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EVALUACION DE CALIDAD DE VIDA

CUESTIONARIO DE SALUD SF-12

Nos interesa saber cómo se ha sentido su hij@ durante las últimas cuatro
semanas. Para ello, a continuación, le haremos una serie de preguntas para
conocer su opinión, respecto a la conducta habitual, estado emocional, condición
física y salud de su hij@. Recuerde que no hay respuestas buenas ni malas, lo
importante es que sea lo más honest@ posible.

1. En general, usted diría que la condición de salud de su hij@ es:

1. Excelente 2. Muy buena 3. Buena 4. Regular 5. Mala

¿Por qué?
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1. Si, l@ 2. Si, l@ 3. No, no

limita limita l@ limita
mucho un poco nada

2. ¿La salud o la condición física actual de su hij@,

l@ limita para hacer esfuerzos moderados, como mover
un objeto o alimentarse?

3. ¿La salud o la condición física actual de su hij@,

l@ limita para subir escaleras, caminar o jugar?
 Si No Algunas
Veces
4. ¿Cree que su hij@ hace menos cosas de las que
le gustaría hacer?

5. ¿Ha observado que su hij@ ha dejado de hacer

algunas cosas que antes si realizaba, debido a su
condición física o estado de salud?

6. ¿Ha notado en su hij@ hace menos cosas de las

que hacia, debido a su estado emocional?

7. ¿Ha notado que su hij@ no realiza sus actividades

cotidianas como de costumbre, por algún problema
emocional?

8. ¿Cree Usted, que algún dolor físico le dificulta a

su hij@ realizar aquellas actividades cotidianas que
son parte de su rutina?

Las siguientes preguntas buscan saber mas en detalle cómo se ha sentido su hij@
anímicamente en estas últimas semanas. Para ello, en cada pregunta responda si
usted cree que…

1. Siempre 2. Casi 3. Algunas 4. Pocas 5. Nunca

Siempre Veces Veces

9. ¿Su hij@ se siente

calmado y tranquilo?

10. ¿Su hij@ tiene mucha

energía y está de buen
ánimo?

11. ¿Su hij@ no tiene

ganas ni interés de hacer
cosas y se siente triste?
 1. Siempre 2. Casi 3. Algunas 4. Pocas 5. Nunca
Siempre Veces Veces
12. ¿Con qué frecuencia
la salud física o el estado de ánimo
le han dificultado a su hij@, realizar
actividades sociales como visitar a
amigos o familiares?

Observación:
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Conclusión:
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