Inclusion 62014164 61745855 1690238472312

Póliza : 62014164
Fecha : 24/07/2023
CONSTRUCTORA H & A WASICHAKUY S.A.C.
1 1
Endoso de Inclusión N° 62014164 de Fecha 24/07/2023
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda modificada de acuerdo al siguiente detalle:
Póliza N° : 62014164 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 24/07/2023 Hasta : 17/08/2023
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : CONSTRUCTORA H & A WASICHAKUY S.A.C.
Dirección : MZA. I LOTE. 9 A.H. ADITA SANIER DE MURGIA
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
24/07/2023 al 17/08/2023, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL CONSTRUCCION ALTO RIESGO 3 4,900.00 1.40 % 7 2023
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 73.60
Prima Comercial + IGV : S/ 86.85
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
1
Envelope ID: ac19efcb-694c-41b4-9239-189c6d5942b3

2 2
MIRAFLORES, 24 de Julio del 2023
_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora

Póliza : 62014164
Fecha : 24/07/2023
3
Anexo a la Póliza N° 62014164

Vigencia desde: 24/07/2023 Hasta: 17/08/2023
Detalle Actividad: CONSTRUCCION DE EDIFICIOS COMPLETOS Y DE PARTES DE EDIFICIOS; OBRAS DE INGENIERIA
CIVIL
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 WILFREDO AHUITE SILVA 00122065
2 WILMER LAZARO CANTEÑO 80225580
3 HUGO ROBERTO OSCO CHURA 40399842
T.61745855/DARCALDERON
3
5
Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 303362094 Emisión : 24/07/2023
R.U.C.: : 20604081948 Nro. Trámite : 61745855
DATOS DEL RECIBO

Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Póliza Nro : 62014164 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 24/07/2023 Hasta : 17/08/2023
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : MZA. I LOTE. 9 A.H. ADITA SANIER DE
Distrito : SALAVERRY (LA LIBERTAD) Localidad : TRUJILLO
Teléfonos : 932937407 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Gestor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 68.60
Costos de Emision S/ 5.00
Impuesto General a las Ventas S/ 13.25
Prima Comercial + IGV S/ 86.85
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
5
7
Proforma de Cobertura (Cobro)

R.U.C.: : 20604081948 Nro. Trámite : 61745855
DATOS DEL RECIBO

Póliza Nro : 62014164 Ramo : SCTR PENSION
Teléfonos : 932937407 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Gestor : DIRECTOS
Sobrevivencia S/ 68.60
Costos de Emision S/ 5.00
Prima Comercial + IGV S/ 86.85
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
GESTOR
7
Contrato : 1711449
Fecha : 24/07/2023
9
9
Endoso de Inclusión N° 1711449 de Fecha 24/07/2023
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda modificado de acuerdo al siguiente detalle:
Contrato No. : 1711449 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 24/07/2023 Hasta: 17/08/2023
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
24/07/2023 al 17/08/2023, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
PRINCIPAL 2285 CONSTRUCCION ALTO RIESGO 3 4,900.00 1.40 7 2023
Prima Neta : S/ 68.60
I.G.V. : S/ 12.35
Total : S/ 80.95
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.
MIRAFLORES, 24 de Julio del 2023
____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe

Contrato : 1711449
Fecha : 24/07/2023
11
11
Anexo a el Contrato N° 1711449

Vigencia desde: 24/07/2023 Hasta: 17/08/2023
Detalle Actividad: CONSTRUCCION DE EDIFICIOS COMPLETOS Y DE PARTES DE EDIFICIOS; OBRAS DE INGENIERIA
CIVIL
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 WILFREDO AHUITE SILVA 00122065
2 WILMER LAZARO CANTEÑO 80225580
3 HUGO ROBERTO OSCO CHURA 40399842
T.61745856/ DARCALDERON


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PROFORMA DE PAGO
R.U.C.: : 20604081948 Nro. Trámite : 61745856
DATOS DEL RECIBO

Contrato Nro : 1711449 Ramo : SCTR Salud
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Gestor : DIRECTOS
SCTR SALUD S/ 68.60
Prima Total S/ 80.95
Referencia:
Vencimiento: 17/08/2023
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE


15
PROFORMA DE PAGO
R.U.C.: : 20604081948 Nro. Trámite : 61745856
DATOS DEL RECIBO

Contrato Nro : 1711449 Ramo : SCTR Salud
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Gestor : DIRECTOS
SCTR SALUD S/ 68.60
Prima Total S/ 80.95
Referencia:
Vencimiento: 17/08/2023
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
GESTOR



Inclusion 62014164 61745855 1690238472312

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Póliza : 62014164

Endoso de Inclusión N° 62014164 de Fecha 24/07/2023

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

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MIRAFLORES, 24 de Julio del 2023

Envelope ID: ac19efcb-694c-41b4-9239-189c6d5942b3

Anexo a la Póliza N° 62014164

Proforma de Cobertura (Cobro)

DATOS DEL RECIBO

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

Proforma de Cobertura (Cobro)

DATOS DEL RECIBO

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

Endoso de Inclusión N° 1711449 de Fecha 24/07/2023

Contrato No. : 1711449 Ramo: SCTR SALUD

MIRAFLORES, 24 de Julio del 2023

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Envelope ID: ac19efcb-694c-41b4-9239-189c6d5942b3

Anexo a el Contrato N° 1711449

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Envelope ID: ac19efcb-694c-41b4-9239-189c6d5942b3

DATOS DEL RECIBO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Envelope ID: ac19efcb-694c-41b4-9239-189c6d5942b3

DATOS DEL RECIBO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Envelope ID: ac19efcb-694c-41b4-9239-189c6d5942b3

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