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FORMATO DE PLAN DE ATENCION DOMICILIARIA

DATOS PERSONALES
FECHA
NOMBRE
IDENTIFICACION
EDAD
ASEGURADOR
CIUDAD DE PHD
DIRECCION DE
RESIDENCIA DE PHD
FAMILIAR
CONTACTO FAMILIAR

MEDICAMENTOS
FRECUENCIA DE DURACION DEL
NOMBRE GENERICO PRESENTACION DOSIS
ADMINISTRACION TRATAMIENTO

OXIGENO
TIEMPO DE
FLUJO X TIEMPO DE HORAS
OXIGENO NECESIDAD
MINUTO AL DIA
REQUERIDA
CANULA NASAL NO
TRAQUEOSTOMIA NO
GASTROSTOMIA NO

MARQUE CON
TERAPIAS OBSERVACIONES
UNA X FRECUENCIA
SS TERAPIA FISICA DOMICILIARIAS 3
SI 3
FISICA VECES POR SEMANA POR 3 MESES
SS TERAPIA RESPIRATORIA
SI 1 DOMICILIARIAS 1 VEZ POR SEMANA POR
RESPIRATORIA 3 MESES
FONOAUDIOLOGICA NO
TERAPIA SS TERAPIA OCUPACIONAL PARA 2
SI 2
OCUPACIONAL MESES

VISITA MEDICA MARQUE CON


OBSERVACIONES
DOMICILIARIA UNA X FRECUENCIA
2 VECES AL
X
MEDICO GENERAL MES
MEDICO ESPECIALISTA
CLINICA DE HERIDAS

EXAMENES MARQUE CON


OBSERVACIONES
PARACLINICOS UNA X FRECUENCIA
LABORATORIOS
RADIOLOGIA

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