4.1 Aborto Williams 2015

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CAPÍTULO 18: Aborto
INTRODUCCIÓN
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La palabra aborto se deriva del latín aboriri, abortar. El aborto se define como la interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de la
viabilidad fetal. En inglés existen dos términos para referirse al aborto, miscarriage y abortion, que son sinónimos. Sin embargo, en general el término
abortion se utiliza para referirse a la interrupción inducida del embarazo, por lo que se prefiere utilizar miscarriage para referirse a la expulsión
espontánea del feto. Existen términos nuevos generados por el uso extendido de la ecografía y las concentraciones de gonadotropina coriónica
humana que permiten identificar a los embarazos incipientes e incluyen el aborto del primer trimestre y falla al inicio del embarazo. En este libro se
utilizan indistintamente.
NOMENCLATURA
La terminología utilizada para definir la viabilidad fetal y por lo tanto el aborto, tiene gran importancia médica, legal y social. La viabilidad yace entre
las líneas que separan al aborto del parto de pretérmino. Por lo general, se define por la duración del embarazo y el peso del feto para fines
estadísticos y legales (pág. 2). Esto ha provocado incongruencias en las definiciones que establecen diferentes organizaciones acreditadas. Es
importante señalar que el National Center for Health Statistics, los Centers for Disease Control and Prevention y la Organización Mundial de la Salud
definen al aborto como la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de la gestación o con feto que nace con un peso <500 g. Sin embargo,
estos criterios son contradictorios debido a que el peso promedio de un feto de 20 semanas es de 320 g, mientras que 500 g corresponden al peso
promedio entre las 22 y 23 semanas (Moore, 1977). Los criterios establecidos por las leyes estatales que definen al aborto incluso más ampliamente
generan mayor confusión.
Como ya se mencionó, los avances tecnológicos han revolucionado la terminología actual del aborto. Para identificar a los embarazos incipientes y a
los ectópicos se utilizan la ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) y la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic
gonadotropin) sérica. El uso extendido de estas prácticas permite distinguir entre un embarazo químico y uno clínico. Un grupo internacional de
consenso formado a propósito propuso el término embarazo deubicación desconocida (PUL, pregnancy of unknown location) para identificar y
resolver lo más pronto posible el embarazo ectópico (Barnhart, 2011; Doubilet, 2013). En el capítulo 19 (pág. 384) se describen las diversas conductas
diagnóstico-terapéuticas para el embarazo ectópico. Los embarazos intrauterinos que terminan en aborto espontáneo también se llaman
interrupción precoz del embarazo o falla temprana del embarazo.
Los términos que se han utilizado en la clínica durante muchos decenios por lo general se utilizan para describir a los abortos más tardíos. Éstos
comprenden:
1. Aborto espontáneo: esta categoría incluye a la amenaza de aborto, el aborto inevitable, el incompleto o completo y el aborto retenido (diferido). El
término aborto séptico se utiliza para referirse a cualesquiera de los anteriores que además se complican por una infección.
2. Aborto recurrente: este término tiene definiciones variables, pero tiene la intención de identificar a mujeres con abortos espontáneos repetidos
para corregir cualquier factor de fondo y así obtener un recién nacido viable.
3. Aborto inducido: este término se utiliza para describir a la interrupción quirúrgica o médica de un feto vivo que no ha alcanzado la viabilidad.
ABORTO ESPONTÁNEO DEL PRIMER TRIMESTRE

Patogenia
Más de 80% de los abortos espontáneos ocurre en las primeras 12 semanas de la gestación. En los abortos del primer trimestre, el embrión o feto casi
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siempre muere
CAPÍTULO 18:antes de su expulsión espontánea. La muerte por lo general se acompaña de hemorragia en la decidua basal. A continuación
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la expulsión. El saco gestacional íntegro se encuentra lleno de líquido y
puede contener o no un embrión o feto. Por consiguiente, la clave para establecer la causa de un aborto incipiente es determinar la causa de la muerte
fetal. Por el contrario, en los abortos tardíos el feto no suele morir antes de su expulsión y por lo tanto se deben buscar otras explicaciones.
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ABORTO ESPONTÁNEO DEL PRIMER TRIMESTRE
Patogenia
Más de 80% de los abortos espontáneos ocurre en las primeras 12 semanas de la gestación. En los abortos del primer trimestre, el embrión o feto casi
siempre muere antes de su expulsión espontánea. La muerte por lo general se acompaña de hemorragia en la decidua basal. A continuación se
necrosan los tejidos adyacentes, lo que estimula las contracciones uterinas y la expulsión. El saco gestacional íntegro se encuentra lleno de líquido y
puede contener o no un embrión o feto. Por consiguiente, la clave para establecer la causa de un aborto incipiente es determinar la causa de la muerte
fetal. Por el contrario, en los abortos tardíos el feto no suele morir antes de su expulsión y por lo tanto se deben buscar otras explicaciones.
Frecuencia
Las estadísticas en cuanto a la frecuencia del aborto espontáneo varían según la rapidez con que se hace el diagnóstico. Wilcox et al. (1988) estudiaron
a 221 mujeres sanas durante 707 ciclos menstruales y encontraron que 31% de los embarazos se abortaron después de su implantación. Utilizaron
análisis altamente específicos para detectar concentraciones mínimas de β-hCG sérica materna y observaron que 66% de estos abortos tan
prematuros son silenciosos desde el punto de vista clínico.
En la actualidad, se conocen factores que repercuten en el aborto espontáneo que se manifiesta, pero no se sabe si éstos son los mismos factores que
repercuten en los abortos silenciosos. Por ejemplo, el índice de abortos clínicos casi se duplica cuando cualquiera de los padres tiene más de 40 años
de edad (Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006). No obstante, se desconoce si el aborto silencioso también recibe la influencia de la edad de los padres.
Factores fetales
Como se muestra en el cuadro 18-1, cerca de 50% de los abortos es de tipo anembriónico, esto es, sin elementos embrionarios identificables.
También se puede utilizar el término saco vacío, pero es menos preciso (Silver, 2011). El otro 50% corresponde a abortos embrionarios, que por lo
general exhiben alguna malformación congénita del cigoto, embrión, feto o, en ocasiones, placenta. De los abortos embrionarios, la mitad de éstos –
25% de todos los abortos–, posee anomalías cromosómicas y por lo tanto son abortos aneuploides. Los demás son abortos euploides, esto es, con un
complemento cromosómico normal.
Aborto aneuploide Aumento de más o menos cromosomas
La frecuencia tanto de abortos como de anomalías cromosómicas disminuye conforme avanza la edad gestacional. Como se muestra en la figura 18-
1, 50% de los abortos embrionarios es aneuploide, pero se observan anomalías cromosómicas sólo en 33% de los abortos del segundo trimestre y en
5% de los mortinatos del tercer trimestre. Los abortos aneuploides ocurren a una edad gestacional menor. Kajii et al. (1980) observaron que 75% de
los abortos aneuploides acontece alrededor de las ocho semanas. De éstos, 95% de las anomalías cromosómicas es resultado de errores maternos de
la gametogénesis y 5% de errores paternos (Jacobs, 1980). Algunos de los más frecuentes se enumeran en el cuadro 18-1.
FIGURA 18-1.
Frecuencia de anomalías cromosómicas en abortos y mortinatos durante cada trimestre. Se muestran los porcentajes aproximados para cada grupo.
(Tomada de Eiben, 1990; Fantel, 1980; Warburton, 1980.)
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CUADRO 18-1.
Datos cromosómicos en los abortos del primer trimestre
Estudio cromosómico Rango de frecuencia (%)
Embriónicos ∼50
Euploides
46,XY y 46,XX 45 a 55
Aneuploides
Trisomía autosómica 22 a 32
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Monosomía X (45,X) 5 a 20
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Triploidía 6a8
FIGURA 18-1.
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Frecuencia de anomalías cromosómicas en abortos y mortinatos durante cada trimestre. Se muestran los porcentajes aproximados para cada grupo.
(Tomada de Eiben, 1990; Fantel, 1980; Warburton, 1980.)
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CUADRO 18-1.
Datos cromosómicos en los abortos del primer trimestre
Estudio cromosómico Rango de frecuencia (%)
Embriónicos ∼50
Euploides
46,XY y 46,XX 45 a 55
Aneuploides
Trisomía autosómica 22 a 32
Monosomía X (45,X) 5 a 20
Triploidía 6a8
Tetraploidía 2a4
Anomalías estructurales 2
Anembriónicos ∼50
(huevo muerto retenido)
Tomado de Eiben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.
En los abortos del primer trimestre, la anomalía cromosómica que se identifica con más frecuencia es la trisomía autosómica. Si bien la mayor parte de
las trisomías es resultado de una no disyunción aislada, en 2 a 4% de las parejas con abortos recurrentes se detectan reordenamientos cromosómicos
estructurales equilibrados en uno de los cónyuges. Se han identificado trisomías en los abortos para todos los cromosomas con excepción del
cromosoma 1, y los más frecuentes son de los cromosomas 13, 16, 18, 21 y 22. El aborto previo eleva el riesgo basal de aneuploidía para el siguiente
feto de 1.4 a 1.7% (Bianco, 2006). Con dos o tres abortos previos, el riesgo se eleva a 1.8 y 2.2%, respectivamente.
La monosomía X (45, X) es la anomalía cromosómica aislada más frecuente. Corresponde al síndrome de Turner, que por lo general termina en aborto,
pero también existen mujeres nacidas vivas (cap. 13, pág. 264). Por el contrario, la monosomía autosómica es rara e incompatible con la vida.
La triploidía a menudo se acompaña de degeneración placentaria hidrópica o molar (cap. 20, pág. 398). El feto en una mola hidatiforme parcial casi
siempre se aborta de inmediato y los pocos que permanecen durante un tiempo más prolongado padecen deformaciones manifiestas. La edad
materna o paterna avanzada no aumenta la frecuencia de triploidía. Los fetos con tetraploidías también se abortan desde las primeras etapas de la
gestación y rara vez nacen vivos. Por último, las anomalías cromosómicas estructurales rara vez provocan abortos.
Según el número de conjuntos de cromosomas, el genoma euploide se puede clasificar como
Aborto euploide monoploides, diploides y poliploides. Los monoploides (n) consisten en un solo conjunto de
cromosomas, mientras que los diploides (n) consisten en dos conjuntos de cromosomas.
Los fetos sin anomalías cromosómicas se abortan en etapas más avanzadas que los aneuploides. Específicamente, la frecuencia de abortos euploides
alcanza su punto máximo aproximadamente a las 13 semanas (Kajii, 1980). Además, la frecuencia de abortos euploides se eleva de manera dramática
cuando la edad de la madre rebasa los 35 años (Stein, 1980).
Factores maternos
Las causas de los abortos euploides se conocen poco, pero se han atribuido a diversas enfermedades, alteraciones ambientales y anomalías
congénitas. Un ejemplo es la influencia conocida de la edad materna antes descrita.
CAPÍTULO
Infecciones18: Aborto, Page 3 / 46
Muchos virus, bacterias y otros microorganismos frecuentes que invaden al ser humano sano pueden provocar abortos. Muchos son generalizados e
infectan a la unidad fetoplacentaria por vía hematológica. Otros provocan una infección circunscrita a través de infección o colonización
cuando la edad de la madre rebasa los 35 años (Stein, 1980). Access Provided by:
Factores maternos
Las causas de los abortos euploides se conocen poco, pero se han atribuido a diversas enfermedades, alteraciones ambientales y anomalías
congénitas. Un ejemplo es la influencia conocida de la edad materna antes descrita.
Infecciones
Muchos virus, bacterias y otros microorganismos frecuentes que invaden al ser humano sano pueden provocar abortos. Muchos son generalizados e
infectan a la unidad fetoplacentaria por vía hematológica. Otros provocan una infección circunscrita a través de infección o colonización
genitourinaria. Sin embargo, pese a las infecciones numerosas que se adquieren durante el embarazo, éstas rara vez provocan abortos al principio de
la gestación. Las infecciones por Brucella abortus, Campylobacter fetus y Toxoplasma gondii inducen abortos en el ganado, pero su función en el
embarazo del ser humano se desconoce (Feldman, 2010; Hide, 2009; Mohammad, 2011; Vilchez, 2014). Al parecer las infecciones por Listeria
monocytogenes, parvovirus, citomegalovirus o virus de herpes simple no son inductoras de abortos (Brown, 1997; Feldman, 2010). Una posible
excepción es la infección por Chlamydia trachomatis, que se detectó en 4% de los abortos frente a <1% de los testigos (Baud, 2011). Otra es la infección
polimicrobiana por la enfermedad periodontal, que se ha vinculado con un riesgo entre dos y cuatro veces mayor (Holbrook, 2004; Moore, 2004; Xiong,
2007).
La información sobre el vínculo entre otras infecciones y la mayor frecuencia de abortos es contradictoria. Algunos ejemplos son Mycoplasma y
Ureaplasma (Quinn, 1983a,b; Temmerman, 1992). Otra es la relación con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Quinn, 1983a,b; van Benthem,
2000). Oakeshott et al. (2002) encontraron cierta relación entre el aborto del segundo trimestre y vaginosis bacteriana, mas no entre el aborto del
primer trimestre y la amenaza de parto pretérmino.
Enfermedades
En general, los abortos del primer trimestre rara vez son secundarios a enfermedades crónicas como tuberculosis o carcinomatosis. Existen unas
cuantas enfermedades que quizá están vinculadas con un mayor número de abortos del primer trimestre. La diabetes mellitus y las enfermedades
tiroideas se describen más adelante. Otro ejemplo es la enfermedad celiaca, que provoca abortos recurrentes y esterilidad masculina y femenina
(Sharshiner, 2013; Sher, 1994). La cardiopatía cianógena sin reparar probablemente aumenta el riesgo de abortar y, en algunos casos, este riesgo
persiste después de la reparación (Canobbio, 1996). Los trastornos alimenticios, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa también se han vinculado con
subfertilidad, parto pretérmino y restricción del crecimiento fetal. Sin embargo, su vínculo con el aborto no ha sido estudiado lo suficiente (Andersen,
2009; Sollid, 2004). La enfermedad inflamatoria intestinal y el lupus eritematoso generalizado probablemente también aumentan el riesgo (Al Arfaj,
2010; Khashan, 2012). Aparentemente la hipertensión crónica no confiere un riesgo significativo (Ankumah, 2013). En las mujeres con antecedente de
abortos recurrentes la frecuencia de retraso del crecimiento fetal es mayor y quizá están relacionadas (Catov, 2008). Otro posible vínculo con las
vasculopatías es que las mujeres con abortos múltiples tienen más probabilidad de padecer más adelante un infarto del miocardio (Kharazmi, 2011).
Fármacos. Muy pocos medicamentos han sido estudiados en cuanto a su función en el aborto del primer trimestre. Los anticonceptivos orales y los
espermicidas utilizados en cremas y jaleas anticonceptivas no tienen relación con la frecuencia de los abortos. Asimismo, los antiinflamatorios no
esteroideos y el ondansetrón tampoco están vinculados (Edwards, 2012; Pasternak, 2013). En el embarazo con un dispositivo intrauterino (IUD,
intrauterine device) el riesgo de aborto es mayor, específicamente de un aborto séptico (pág. 700). Con los IUD más modernos, Moschos y Twickler
(2011) encontraron que solo 6 de 26 embarazos íntegros se abortaron antes de las 20 semanas. Por último, en los estudios no se ha demostrado una
mayor frecuencia de abortos con vacuna de conjugado meningocócico ni vacuna trivalente inactivada de influenza (Irving, 2013; Zheteyeva, 2013).
Cáncer. Las dosis radioterapéuticas indudablemente son abortivas, pero se desconocen las dosis exactas (cap. 46, pág. 930). Según Brent (2009), la
exposición a <5 rads no aumenta el riesgo.
Las mujeres que sobreviven a un cáncer y que recibieron tratamiento previo con radioterapia abdominopélvica, posteriormente tienen mayor riesgo
de sufrir abortos. Wo y Viswanathan (2009) publicaron un riesgo entre dos y ocho veces mayor de padecer abortos, recién nacidos con bajo peso al
nacer y restricción en el crecimiento, parto de pretérmino y mortalidad perinatal en las mujeres que recibieron tratamiento previo con radioterapia.
Hudson (2010) encontró mayor riesgo de padecer abortos en las mujeres que recibieron radioterapia y quimioterapia por un cáncer durante la
infancia.
Los efectos de la quimioterapia como abortivos no han sido definidos (cap. 12, pág. 248). Las más preocupantes son las mujeres con un embarazo que
al principio es normal pero reciben un tratamiento erróneo con metotrexato por un supuesto embarazo ectópico (cap. 19, pág. 384). En una
publicación de ocho casos de este tipo, dos fetos de tamaño viable padecían malformaciones múltiples. En los seis casos restantes, tres sufrieron
aborto espontáneo o inducido (Nurmohamed, 2011).
Diabetes mellitus
Los efectos abortivos de la diabetes no controlada son bien conocidos. La glucemia controlada mitiga gran parte del efecto y se describe en los
capítulos 8 y 57 (págs. 157 y 1128). La frecuencia de aborto espontáneo y malformaciones congénitas mayores es mayor en las mujeres con diabetes
infancia.
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Los efectos de la quimioterapia como abortivos no han sido definidos (cap. 12, pág. 248). Las más preocupantes son las mujeres con un embarazo que
al principio es normal pero reciben un tratamiento erróneo con metotrexato por un supuesto embarazo ectópico (cap. 19, pág. 384). En una
publicación de ocho casos de este tipo, dos fetos de tamaño viable padecían malformaciones múltiples. En los seis casos restantes, tres sufrieron
aborto espontáneo o inducido (Nurmohamed, 2011).
Diabetes mellitus
Los efectos abortivos de la diabetes no controlada son bien conocidos. La glucemia controlada mitiga gran parte del efecto y se describe en los
capítulos 8 y 57 (págs. 157 y 1128). La frecuencia de aborto espontáneo y malformaciones congénitas mayores es mayor en las mujeres con diabetes
insulinodependiente. Este riesgo es directamente proporcional a la glucemia cerca del momento de la concepción y el control metabólico.
Enfermedades tiroideas
Desde hace tiempo se ha sospechado que estas enfermedades provocan abortos en el primer trimestre y otros resultados adversos del embarazo. La
deficiencia grave de yodo, que es rara en los países desarrollados, aumenta la frecuencia de abortos (Castañeda, 2002). Las mujeres con frecuencia
padecen distintos grados de insuficiencia de hormona tiroidea. Aunque el hipotiroidismo manifiesto, el de peor pronóstico, es raro durante el
embarazo, el hipotiroidismo subclínico tiene una frecuencia de 2 a 3% (Casey, 2005; Garber, 2012). Ambos son producidos casi siempre por tiroiditis
de Hashimoto autoinmunitaria, en la que tanto la frecuencia como la gravedad disminuyen con la edad. Pese a esta prevalencia, el riesgo de abortar
por hipotiroidismo aún se desconoce (Krassas, 2010; Negro, 2010). Dicho lo anterior, De Vivo (2010) publicó que la deficiencia subclínica de hormona
tiroidea quizá provoca abortos incipientes en el primer trimestre.
La prevalencia de una concentración sérica anormalmente elevada de anticuerpos peroxidasa tiroidea o tiroglobulina es de aproximadamente 15% en
las embarazadas (Abbassi-Ghanavati, 2010; Haddow, 2011). A pesar de que la mayoría de estas mujeres es eutiroidea, las que padecen hipotiroidismo
clínico tienden a una concentración más elevada de anticuerpos. No obstante, incluso en las mujeres eutiroideas, los anticuerpos constituyen un
indicador de más abortos (Benhadi, 2009; Chen, 2011; Thangaratinam, 2011). Esto ha sido confirmado en dos estudios prospectivos y los datos
preliminares de uno de ellos sugieren que el complemento de tiroxina reduce este riesgo (Männistö, 2009; Negro, 2006). En la página 359 se describen
aún más efectos ligados con las enfermedades tiroideas en las mujeres con abortos recurrentes.
Cirugías
El riesgo de abortar por una cirugía no ha sido bien estudiado. Existe gran interés en el resultado del embarazo después de una cirugía bariátrica
puesto que, como se describe en seguida, la obesidad constituye un factor de riesgo incuestionable para abortar. Sin embargo, en la actualidad no se
sabe si este riesgo se mitiga con la cirugía para bajar de peso (Guelinckx, 2009).
Probablemente las cirugías no complicadas que se realizan al principio del embarazo no aumentan el riesgo de abortar (Mazze, 1989). Por lo general
es posible extraer los tumores ováricos sin provocar un aborto (pág. 1227). Una excepción importante es la extracción del cuerpo amarillo o del ovario
en el que reside. Si se lleva a cabo antes de la décima semana de gestación es necesario administrar progesterona complementaria. Entre las ocho y 10
semanas se administra una sola inyección intramuscular de 150 mg de caproato de 17-hidroxiprogesterona en el momento de la cirugía. Si se realiza
entre las seis y ocho semanas se administran dos inyecciones de 150 mg, una y dos semanas después de la primera dosis. Otros regímenes de
progesterona son: 1) progesterona micronizada oral, 200 o 300 mg al día o 2) gel vaginal de progesterona al 8% por vía intravaginal en forma de un
aplicador diario más 100 o 200 mg de progesterona micronizada oral al día en forma continua hasta las 10 semanas de gestación.
Los traumatismos rara vez provocan abortos durante el primer trimestre y, pese a que el Parkland Hospital es un centro traumatológico importante,
este vínculo es ocasional. Los traumatismos mayores, en especial los abdominales pueden causar aborto, pero éste es más probable conforme el
embarazo avanza (pág. 950).
Alimentación
Los extremos de la nutrición, desnutrición grave y obesidad mórbida, aumentan el riesgo de aborto. La calidad de la alimentación también es
importante, ya que este riesgo es menor en las mujeres que consumen diario frutas y vegetales frescos (Maconochie, 2007).
La carencia aislada de un solo nutriente o la deficiencia moderada de todos ellos al parecer no aumenta el riesgo de abortar. Incluso en los casos
extremos, por ejemplo, hiperemesis gravídica, el aborto es raro (Maconochie, 2007). Otros ejemplos que se describen en la página 352 son la anorexia
y bulimia nerviosas. Es importante señalar que Bulik et al. (2010) publicaron que 50% de los embarazos en las mujeres con anorexia nerviosa eran no
planeados.
La obesidad se acompaña de varios resultados adversos del embarazo (cap. 48, pág. 965). Éstos comprenden menor fertilidad y mayor riesgo de
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(Jarvie, 2010; Lashen, 2004; Satpathy, 2008). En un estudio de 6 500 mujeres que concibieron con fertilización in
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de nacidos vivos
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index) se incrementaba una unidad (Bellver, 2010a). Como ya se mencionó, pese a que los riesgos para muchos resultados adversos al final del
embarazo disminuyen después de la cirugía bariátrica, sus efectos benéficos en relación con el aborto aún se desconocen (Guelinckx, 2009).
La carencia aislada de un solo nutriente o la deficiencia moderada de todos ellos al parecer no aumenta el riesgo de abortar. Incluso en los casos
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extremos, por ejemplo, hiperemesis gravídica, el aborto es raro (Maconochie, 2007). Otros ejemplos que se describen en la página 352 son la anorexia
y bulimia nerviosas. Es importante señalar que Bulik et al. (2010) publicaron que 50% de los embarazos en las mujeres con anorexia nerviosa eran no
planeados.
La obesidad se acompaña de varios resultados adversos del embarazo (cap. 48, pág. 965). Éstos comprenden menor fertilidad y mayor riesgo de
abortar y padecer abortos recurrentes (Jarvie, 2010; Lashen, 2004; Satpathy, 2008). En un estudio de 6 500 mujeres que concibieron con fertilización in
vitro (IVF, in vitro fertilization), la frecuencia de nacidos vivos se redujo de manera progresiva conforme el índice de masa corporal (BMI, body mass
index) se incrementaba una unidad (Bellver, 2010a). Como ya se mencionó, pese a que los riesgos para muchos resultados adversos al final del
embarazo disminuyen después de la cirugía bariátrica, sus efectos benéficos en relación con el aborto aún se desconocen (Guelinckx, 2009).
Factores sociales y conductuales
Los estilos de vida que supuestamente aumentan el riesgo de abortar, probablemente están vinculados con el consumo crónico y especialmente de
sustancias legales. La más frecuente es el alcohol, con sus efectos teratógenos potentes que se describen en la página 245. Dicho esto, el riesgo de
abortar aumenta únicamente cuando el alcohol se consume de forma regular o abundante (Floyd, 1999; Maconochie, 2007). De hecho, el consumo
moderado de alcohol no aumenta de manera significativa el riesgo de abortar (Cavallo, 1995; Kesmodel, 2002).
Cuando menos 15 de las embarazadas admite que fuma (Centers for Disease Control and Prevention, 2013). Afirmar que el cigarrillo provoca abortos
en el primer trimestre a través de diversos mecanismos con efectos adversos al final del embarazo es intuitivo mas no comprobado (Catov, 2008).
El consumo excesivo de cafeína, que aún no se define del todo, se ha vinculado con un mayor riesgo de abortar. Algunas publicaciones afirman que el
consumo de unas cinco tazas de café por día, cerca de 500 mg de cafeína, aumenta ligeramente el riesgo de abortar (Armstrong, 1992; Cnattingus,
2000; Klebanoff, 1999). Los estudios de un consumo “moderado”, menos de 200 mg diarios de cafeína no encontraron que el riesgo aumentara
(Savitz, 2008; Weng, 2008). Actualmente, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) concluyó que el consumo moderado
probablemente no constituye un riesgo importante para abortar pero el riesgo de un consumo más abundante se desconoce. Los efectos adversos de
las drogas ilícitas se describen en el capítulo 12 (pág. 253).
Factores ocupacionales y ambientales
Es instintivo limitar la exposición de una embarazada a cualquier toxina. Dicho esto, si bien algunas toxinas ambientales como el benceno intervienen
en las malformaciones fetales, la información respecto al aborto es menos clara (Lupo, 2011). La razón principal es que es imposible valorar con
precisión las exposiciones ambientales. Existen publicaciones antiguas que atribuyen a ciertas sustancias químicas un mayor riesgo de abortar, como
el arsénico, plomo, formaldehído, benceno y óxido de etileno (Barlow, 1982). Recientemente se ha demostrado que el DDT
(diclorodifeniltricloroetano) aumenta la frecuencia de los abortos (Eskenazi, 2009). De hecho, se ha suspendido el uso de insecticidas con DDT. Sin
embargo, en el año 2006 la Organización Mundial de la Salud (2011) lo promocionó para contener los mosquitos y prevenir el paludismo.
Existen todavía menos estudios sobre exposiciones ocupacionales y riesgo de abortar. En un seguimiento del Nurses Health Study II, Lawson et al.
(2012) publicaron un incremento ligeramente mayor de abortos entre las enfermeras expuestas a antineoplásicos, sustancias esterilizadoras y rayos X.
En algunas se encontró que el contacto con terminales de video o ecografía no aumenta la frecuencia de abortos (Schnorr, 1991; Taskinen, 1990). Por
el contrario, se encontró mayor riesgo de abortar entre las asistentes dentales que tuvieron contacto durante más de tres horas diarias con óxido
nitroso en ausencia de sistemas de evacuación de gases (Boivin, 1997; Rowland, 1995). Las conclusiones a partir de un metaanálisis fueron que existe
un pequeño riesgo de abortar de manera espontánea entre las mujeres que trabajan con antineoplásicos citotóxicos (Dranitsaris, 2005).
Factores inmunitarios
La tolerancia inmunitaria de la madre a la combinación haploide paterna fetal sigue siendo un enigma (Calleja-Agius, 2011; Williams, 2012). Este
fenómeno se describe con mayor detalle en la página 97. Sin embargo, existe mayor riesgo de abortar durante el primer trimestre con algunas
enfermedades inmunitarias. Los más potentes de éstas son los anticuerpos antifosfolípidos dirigidos contra las proteínas transportadoras en el
plasma (Erkan, 2011). Éstos, sumados a los datos clínicos y de laboratorio, proporcionaron los criterios para diagnosticar síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos (APS, antiphospholipid antibody syndrome) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Debido a que los abortos
suelen ser repetitivos, el aborto recurrente por APS se describe en la página 359.
Trombofilias hereditarias
Inicialmente las trombofilias se vincularon con diversos desenlaces del embarazo, pero la mayor parte de estas relaciones ha sido refutada.
Actualmente, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a), opina que no existe un vínculo causal definitivo entre estas trombofilias
y los resultados
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2021927 del embarazo
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Diversos defectos uterinos, tanto hereditarios como adquiridos, provocan abortos tanto del primer como del segundo trimestre; ambos se describen
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Trombofilias hereditarias
Inicialmente las trombofilias se vincularon con diversos desenlaces del embarazo, pero la mayor parte de estas relaciones ha sido refutada.
Actualmente, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a), opina que no existe un vínculo causal definitivo entre estas trombofilias
y los resultados adversos del embarazo en general y del aborto en particular.
Defectos uterinos
Diversos defectos uterinos, tanto hereditarios como adquiridos, provocan abortos tanto del primer como del segundo trimestre; ambos se describen
en la página 358.
Factores paternos
Estos factores en la génesis del aborto no han sido bien estudiados. Supuestamente las anomalías cromosómicas de los espermatozoides aumentan
el riesgo de abortar (Carrell, 2003). En el Jerusalem Perinatal Study (Kleinhaus, 2006) se observó que a mayor edad paterna mayor riesgo de abortar.
Este riesgo es menor antes de los 25 años de edad, después de lo cual se eleva de manera progresiva a intervalos de cinco años.
Clasificación clínica del aborto espontáneo
Amenaza de aborto
El diagnóstico clínico de amenaza de aborto se sospecha ante la presencia de secreción vaginal hemática o hemorragia vaginal a través del orificio
cervical cerrado durante las primeras 20 semanas del embarazo (Hasan, 2009). Es necesario distinguir la hemorragia al principio del embarazo de una
hemorragia por implantación, que aparece en algunas mujeres cuando esperan la menstruación (pág. 90). Casi 25% de las mujeres manifiesta
hemorragia importante desde el punto de vista médico al principio del embarazo que en ocasiones persiste durante varios días o semanas. Con el
aborto, la hemorragia casi siempre precede a los cólicos durante varias horas o días. Puede haber cólicos rítmicos en la línea media, lumbalgia
persistente con presión pélvica o un dolor sordo suprapúbico en la línea media. Por mucho, la hemorragia constituye el factor de riesgo más
predictivo de aborto (Eddleman, 2006). En general, casi 50% de las mujeres aborta, pero este riesgo es mucho menor cuando existe actividad cardiaca
fetal (Tongsong, 1995).
Incluso en ausencia de aborto después de una hemorragia en el primer trimestre, el riesgo de un desenlace adverso ulterior es mayor, como se
muestra en el cuadro 18-2. En el estudio de casi 1.8 millones de embarazos del Danish National Patient Registry se observó un riesgo tres veces mayor
para muchas de estas complicaciones.
CUADRO 18-2.
Resultados adversos que aumentan en las mujeres con amenaza de aborto
Maternas Perinatal
Placenta previa Rotura prematura de membranas
Desprendimiento de placenta Nacimiento de pretérmino
Extracción manual de la placenta Lactante de bajo peso al nacer
Cesárea Restricción del crecimiento fetal

Muerte fetal y neonatal
Tomado de Johns, 2006; Lykke, 2010; Saraswat, 2010; Wijesiriwardana, 2006.
Amenaza de aborto comparada con embarazo ectópico. Toda mujer con un embarazo del primer trimestre, hemorragia vaginal y dolor debe
ser valorada. La meta principal es diagnosticar lo más pronto posible un embarazo ectópico. Como se describe en la página 381 se utilizan mediciones
seriadas de β-hCG sérica y concentración de progesterona, además de ecografía transvaginal para establecer si existe un feto vivo intrauterino. Estos
estudios no son 100% precisos para confirmar muerte o ubicación del feto en un embarazo incipiente, por lo que a menudo es necesario repetirlos. En
la figura 18-2 y el cuadro 19-1 se muestran las concentraciones séricas de hCG en las mujeres con hemorragia que sufrieron un aborto en el primer
trimestre. En la
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CAPÍTULO 18: Aborto, Page
descrito diversos modelos predictivos (Barnhart, 2010; Condous, 2007; Connolly, 2013). Con un embarazo saludable, la concentración sérica 7 / 46
de β-hCG
debe elevarse cuando menos 53 a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004a; Kadar, 1982). La concentración sérica de progesterona <5 ng/ml sugiere que el feto
está muriendo, mientras que una concentración >20 ng/ml confirma el diagnóstico de un embarazo saludable.
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Amenaza de aborto comparada con embarazo ectópico. Toda mujer con un embarazo del primer trimestre, hemorragia vaginal y dolor debe
ser valorada. La meta principal es diagnosticar lo más pronto posible un embarazo ectópico. Como se describe en la página 381 se utilizan mediciones
seriadas de β-hCG sérica y concentración de progesterona, además de ecografía transvaginal para establecer si existe un feto vivo intrauterino. Estos
estudios no son 100% precisos para confirmar muerte o ubicación del feto en un embarazo incipiente, por lo que a menudo es necesario repetirlos. En
la figura 18-2 y el cuadro 19-1 se muestran las concentraciones séricas de hCG en las mujeres con hemorragia que sufrieron un aborto en el primer
trimestre. En la figura 18-3 se muestran las cifras para mujeres con hemorragia del primer trimestre que tuvieron un embarazo normal. Se han
descrito diversos modelos predictivos (Barnhart, 2010; Condous, 2007; Connolly, 2013). Con un embarazo saludable, la concentración sérica de β-hCG
debe elevarse cuando menos 53 a 66% cada 48 h (Barnhart, 2004a; Kadar, 1982). La concentración sérica de progesterona <5 ng/ml sugiere que el feto
está muriendo, mientras que una concentración >20 ng/ml confirma el diagnóstico de un embarazo saludable.
FIGURA 18-2.
Curva compuesta que describe el descenso de la gonadotropina coriónica humana (hCG) empezando en 2 000 mIU/ml poco después de un aborto
espontáneo. La línea punteada es la curva pronosticada con base en el resumen de la información de todas las mujeres. El área de color dentro de las
líneas punteadas representa los intervalos de confianza de 95%. (Datos de Barnhart, 2004a.)
image
Para localizar el embarazo y establecer si el feto se halla vivo se usa una ecografía transvaginal. Si esto no puede hacerse, se diagnostica un embarazo
de ubicación incierta (cap. 19, pág. 381). El saco gestacional, líquido anecoico acumulado que representa la cavidad exocelómica, se observa hacia las
4.5 semanas (fig. 9-3). Al mismo tiempo, la concentración de β-hCG es de 1 500 a 2 000 mIU/ml (Barnhart, 1994; Timor-Tritsch, 1988). Connolly et al.
(2013) observaron que esta cifra puede ser tan baja como 390 mIU/ml, pero también observaron que en 99% de los casos se necesitan cuando menos 3
500 mIU/ml para identificar el saco gestacional.
FIGURA 18-3.
Curva compuesta de la concentración ascendente de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) en mujeres con hemorragia del primer trimestre y
embarazo ulterior normal. (Datos de Barnhart, 2004b.)
image
FIGURA 18-4.
Ecografía transvaginal que muestra un gran saco anecoico que concuerda con un embarazo anembriónico. El calibrador mide la longitud del útero y el
espesor anteroposterior en plano sagital.
image
Otro inconveniente es que a veces el saco gestacional es similar a otros líquidos acumulados dentro del útero (el llamado saco seudogestacional) (fig.
19-5). Este seudosaco se observa con el embarazo ectópico y es más fácil de excluir una vez que se observa el saco vitelino. Este último se observa a las
5.5 semanas y con un diámetro promedio de 10 mm. Por lo tanto, el diagnóstico de embarazo intrauterino se debe hacer con cautela cuando todavía
no se observa el saco vitelino (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2011e).
Entre las cinco y seis semanas, se observa el embrión de 1 o 2 mm adyacente al saco vitelino (Daya, 1993). La ausencia de un embrión en el saco cuando
éste tiene un diámetro promedio de 16 a 20 mm sugiere que el feto ha muerto (Levi, 1988; Nyberg, 1987). Por último, la actividad cardiaca se detecta
entre las seis y seis semanas y media con una longitud del embrión de 1 a 5 mm y un diámetro promedio del saco de 13 a 18 mm. El embrión de 5 mm
sin actividad cardiaca probablemente ha muerto (Goldstein, 1992; Levi, 1990).
A partir de estos datos se derivan ciertas conductas diagnóstico-terapéuticas. En el Parkland Hospital, para garantizar que no se interrumpa un
embarazo intrauterino vivo, se define el umbral de muerte fetal con base en dos desviaciones estándar de la media. Por lo tanto, el embarazo
anembriónico se diagnostica cuando el diámetro promedio del saco gestacional es ≥20 mm y no se observa un embrión. También se diagnostica
muerte fetal cuando el embrión que mide ≥10 mm carece de actividad cardiaca.
Tratamiento. Los analgésicos a base de paracetamol ayudan a aliviar los cólicos. Cuando no está indicado evacuar el útero, por lo general se
recomienda reposo en cama pero éste no mejora el resultado. Tampoco el tratamiento con distintos fármacos que incluyen gonadotropina coriónica
(Devaseelan, 2010). Cuando la hemorragia es persistente o abundante, se debe medir el hematócrito. En caso de anemia o hipovolemia considerable
casi siempre está indicado interrumpir el embarazo. Sin embargo, cuando el feto está vivo, muchos prefieren administrar transfusiones y mantener a
la paciente en observación.
Inmunoglobulina
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aborto espontáneo, 2% de las mujeres Rh-D negativo sufrirán aloinmunización si no reciben una
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CAPÍTULO 18: Aborto,
isoinmunización Page 8 / 46
pasiva. Con un aborto inducido, esta cifra se eleva a 5%. El American College of Obstetricians and Gynecologist (2013c) recomienda
administrar inmunoglobulina anti-Rh (D) en forma de inyección intramuscular de 300 μg para todas las edades gestacionales o bien, 50 μg
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intramusculares en los embarazos ≤12 semanas y 300 μg para los ≥13 semanas.
Tratamiento. Los analgésicos a base de paracetamol ayudan a aliviar los cólicos. Cuando no está indicado evacuar el útero, por lo general se
recomienda reposo en cama pero éste no mejora el resultado. Tampoco el tratamiento con distintos fármacos que incluyen gonadotropina coriónica
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(Devaseelan, 2010). Cuando la hemorragia es persistente o abundante, se debe medir el hematócrito. En caso de anemia o hipovolemia considerable
casi siempre está indicado interrumpir el embarazo. Sin embargo, cuando el feto está vivo, muchos prefieren administrar transfusiones y mantener a
la paciente en observación.
Inmunoglobulina anti-D. Durante el aborto espontáneo, 2% de las mujeres Rh-D negativo sufrirán aloinmunización si no reciben una
isoinmunización pasiva. Con un aborto inducido, esta cifra se eleva a 5%. El American College of Obstetricians and Gynecologist (2013c) recomienda
administrar inmunoglobulina anti-Rh0 (D) en forma de inyección intramuscular de 300 μg para todas las edades gestacionales o bien, 50 μg
intramusculares en los embarazos ≤12 semanas y 300 μg para los ≥13 semanas.
En la amenaza de aborto, la profilaxis con inmunoglobulina es controversial puesto que la información es escasa (American College of Obstetricians
and Gynecologist, 2013c; Hannafin, 2006; Weiss, 2002). Dicho lo anterior, algunos médicos prefieren administrar inmunoglobulina anti-D hasta las 12
semanas de gestación para la amenaza de aborto con un feto vivo. En el Parkland Hospital, se administra una dosis de 50 μg a todas las mujeres Rh-D
negativo en la hemorragia del primer trimestre.
Aborto inevitable
Durante el primer trimestre, la rotura de las membranas acompañada de dilatación cervical casi siempre va seguida de contracciones uterinas o
infección. La salida de un chorro de líquido vaginal durante la primera mitad del embarazo por lo general tiene consecuencias graves. No siempre se
acompaña de dolor, fiebre o hemorragia y a veces se ha acumulado líquido previamente entre el amnios y el corion. Cuando éste es el caso, es
razonable prescribir menor actividad y mantener a la paciente bajo observación. Después de 48 h y en ausencia de más líquido amniótico, hemorragia,
cólicos o fiebre, se reinicia la deambulación. En caso de hemorragia, cólicos o fiebre, el aborto se considera inevitable y el útero se evacua.
Aborto incompleto
La hemorragia después de la separación parcial o completa de la placenta y dilatación del orificio cervical se denomina aborto incompleto. Algunas
veces el feto y la placenta permanecen dentro del útero o salen parcialmente a través del orificio dilatado. Antes de las 10 semanas, a menudo se
expulsan juntos, pero más adelante salen por separado. Las opciones terapéuticas del aborto incompleto comprenden legrado, aborto médico, u
observación en las mujeres estables desde el punto de vista clínico como se describe en la página 357. Para el tratamiento quirúrgico muchas veces es
necesario dilatar aún más el cuello uterino antes de realizar el legrado. En otros casos, el tejido placentario retenido yace libre dentro del orificio
cervical y se puede extraer fácilmente con una pinza de anillos.
Aborto completo
En ocasiones, la mujer expulsa el producto de la concepción completo antes de acudir al hospital. A menudo describen hemorragia abundante, cólico
y salida de tejido o de un feto. Es importante señalar que durante la exploración física, el orificio cervical se encuentra cerrado. A estas mujeres se les
pide que traigan el tejido expulsado, que a veces es un embarazo completo, coágulos sanguíneos o molde decidual. La última es una capa de
endometrio con forma de cavidad uterina cuando se descama y su aspecto es el de un saco colapsado (fig. 19-3).
Cuando no se identifica el saco gestacional completo expulsado, se realiza una ecografía para distinguir al aborto completo de una amenaza de aborto
o un embarazo ectópico. Una de las características del aborto completo es el endometrio poco abultado sin saco gestacional. Sin embargo, esto no
garantiza un embarazo uterino reciente. Condous et al. (2005) describieron a 152 mujeres con hemorragia abundante, un útero vacío con espesor
endometrial <15 mm y diagnóstico de aborto completo. En 6% se comprobó más adelante un embarazo ectópico. Por consiguiente, a menos que se
observen productos de la concepción o la ecografía demuestre claramente primero un embarazo intrauterino y luego una cavidad vacía, no es posible
diagnosticar con certeza un aborto completo. En los casos inciertos, la cuantificación seriada de hCG sérica ayuda a esclarecerlo. En el aborto
completo estas cifras descienden rápidamente (Connolly, 2013).
Aborto diferido
También llamado aborto fallido o pérdida, el aborto diferido, que es su término original, actualmente se utiliza para referirse a una circunstancia
distinta a la que significaba hace muchos años. Al principio, el término se utilizaba para describir a los productos muertos de la concepción que se
retenían durante varios días, semanas o incluso meses dentro del útero con un orificio cervical cerrado. Al principio el embarazo era normal con
amenorrea, náusea y vómito, cambios mamarios y crecimiento uterino. Puesto que no era posible confirmar la muerte fetal, la única opción era el
tratamiento expectante; finalmente sobrevenía un aborto espontáneo. Además, ante la imposibilidad de establecer por medio de la clínica el
momento de la muerte fetal, la duración del embarazo, y por lo tanto la edad del feto, se calculaba en forma errónea a partir de la última
menstruación. Para aclarar estas diferencias, Streeter (1930) estudió a los fetos abortados y publicó que el intervalo promedio entre la muerte y el
aborto era de unas seis semanas.
Esta descripción histórica del aborto diferido contrasta con la definición actual basada en los resultados de la β-hCG sérica seriada y la ecografía
transvaginal (fig. 18-4). Al confirmar rápidamente la muerte fetal o embrionaria, muchas mujeres eligen la evacuación uterina. Aunque muchos
médicos clasifican a éste como aborto diferido, el término se utiliza en forma indistinta con aborto del primer trimestre o fallido del primer trimestre
retenían durante varios días, semanas o incluso meses dentro del útero con un orificio cervical cerrado. Al principio el embarazo era normal con
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amenorrea, náusea y vómito, cambios mamarios y crecimiento uterino. Puesto que no era posible confirmar la muerte fetal, la única opción era el
tratamiento expectante; finalmente sobrevenía un aborto espontáneo. Además, ante la imposibilidad de establecer por medio de la clínica el
momento de la muerte fetal, la duración del embarazo, y por lo tanto la edad del feto, se calculaba en forma errónea a partir de la última
menstruación. Para aclarar estas diferencias, Streeter (1930) estudió a los fetos abortados y publicó que el intervalo promedio entre la muerte y el
aborto era de unas seis semanas.
Esta descripción histórica del aborto diferido contrasta con la definición actual basada en los resultados de la β-hCG sérica seriada y la ecografía
transvaginal (fig. 18-4). Al confirmar rápidamente la muerte fetal o embrionaria, muchas mujeres eligen la evacuación uterina. Aunque muchos
médicos clasifican a éste como aborto diferido, el término se utiliza en forma indistinta con aborto del primer trimestre o fallido del primer trimestre
(Silver, 2011).
Aborto séptico
Gracias a la legalización del aborto, ya se observan muy pocas infecciones graves y muertes maternas por abortos sépticos criminales. De cualquier
forma, quizá entre 1 y 2% de las mujeres con amenaza de aborto o aborto incompleto padece una infección pélvica y síndrome de septicemia. El
aborto electivo, ya sea quirúrgico o médico, también se acompaña en ocasiones de infecciones graves o incluso letales (Barrett, 2002; Ho, 2009). Las
bacterias penetran en la cavidad uterina e infectan a los productos de la concepción. Los microorganismos invaden el tejido miometrial y se extienden
hasta generar parametritis, peritonitis, septicemia y, en raras ocasiones, endocarditis (Vartian, 1991). Las más preocupantes son las infecciones
necrosantes y el síndrome de choque septicémico producido por estreptococo del grupo A, S. pyogenes (Daif, 2009).
En los últimos años, algunos abortos farmacológicos se han complicado con infecciones graves por microorganismos poco virulentos. Incluso se han
publicado unas cuantas muertes por síndrome de choque tóxico por Clostridium perfringens (Centers for Disease Control and Prevention, 2005).
Otras infecciones similares se producen por Clostridium sordellii y provocan manifestaciones clínicas que empiezan unos cuantos días después del
aborto. Muchas veces la mujer ha permanecido afebril hasta la primera consulta, a la cual acude con lesión endotelial, fuga capilar,
hemoconcentración, hipotensión y leucocitosis grave (Cohen, 2007; Fischer, 2005; Ho, 2009). Las muertes fetales por estas infecciones son de
aproximadamente 0.58 por 100 000 abortos médicos (Meites, 2010).
El tratamiento de la infección clínica incluye la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro como se describe en la página 685. En caso
de existir productos retenidos o fragmentos también se lleva a cabo un legrado. La mayoría de las mujeres responde a este tratamiento en uno o dos
días y se dan de alta una vez que permanecen afebriles. No suele ser necesario administrar tratamiento con antibióticos por vía oral (Savaris, 2011). En
unos cuantos casos, el síndrome de septicemia provoca síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, nefropatía aguda o coagulopatía intravascular
diseminada. En estos casos es fundamental proporcionar cuidados paliativos intensivos (pág. 940).
Para prevenir una septicemia después del aborto, se administran antibióticos en el momento del aborto inducido o espontáneo que requiere de
acciones médicas o quirúrgicas. El American College of Obstetricians and Gynecologist (2011b) recomienda la doxiciclina a dosis de 100 mg por vía oral
una hora antes y 2 mg por vía oral después de la evacuación quirúrgica. En las clínicas de planificación familiar, se administran 100 mg de doxiciclina al
día por vía oral durante siete días empezando en el momento en el que se administre el abortivo (Fjerstad, 2009b).
Tratamiento del aborto espontáneo
Ahora que ya es posible verificar la muerte embrionaria o fetal con la tecnología ecográfica moderna, el tratamiento se puede individualizar mejor. A
menos que exista una hemorragia abundante o una infección grave con un aborto incompleto, existen tres opciones que son razonables: el
tratamiento expectante, farmacológico o quirúrgico. Cada uno conlleva sus propios peligros y beneficios, por ejemplo, los primeros dos se
acompañan con hemorragia impredecible y muchas mujeres deben someterse a un legrado no programado. Asimismo, el éxito de cualquier método
depende de la presencia de un aborto incompleto o retenido. Algunos de los riesgos y beneficios se resumen a continuación:
1. El tratamiento expectante del aborto incompleto espontáneo tiene un índice de fracasos hasta de 50%.
2. El tratamiento farmacológico con prostaglandina E1 (PGE1) tiene un índice de fracaso de 5 a 40%. En 1 100 mujeres con sospecha de aborto del
primer trimestre, 81% tuvo resolución espontánea (Louise, 2002).
3. El legrado casi siempre permite una resolución inmediata que tiene éxito en 95 a 100% de los casos. Sin embargo, es un procedimiento penetrante
y no es necesario en todos los casos.
Es posible que las pacientes y los médicos opten por algún método quirúrgico cuando no existe un protocolo estricto para el tratamiento médico
(Kollitz, 2011).
Neilson (2010)2021927
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citados para18:
CAPÍTULO las comparaciones
Aborto, entre los estudios fue la variedad de criterios de inclusión y técnicas. Por ejemplo, en los estudios que incluyen
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con hemorragia vaginalReserved.
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con tratamiento médico• Accessibility
que los estudios que excluyeron a estas mujeres (Creinin, 2006).
Con estos inconvenientes en mente, en el cuadro 18-3 se enumeran algunos estudios publicados desde el año 2005. Es importante señalar que Smith
et al. (2009) publicaron que el índice de embarazos ulteriores no difirió con los diversos métodos terapéuticos.
3. El legrado casi siempre permite una resolución inmediata que tiene éxito en 95 a 100% de los casos. Sin embargo, es un procedimiento penetrante
y no es necesario en todos los casos. Access Provided by:
Es posible que las pacientes y los médicos opten por algún método quirúrgico cuando no existe un protocolo estricto para el tratamiento médico
(Kollitz, 2011).
Neilson (2010) revisó varios estudios con asignación al azar que comparaban estos regímenes terapéuticos. Uno de los principales inconvenientes
citados para las comparaciones entre los estudios fue la variedad de criterios de inclusión y técnicas. Por ejemplo, en los estudios que incluyen
mujeres con hemorragia vaginal encontraron un mayor éxito con tratamiento médico que los estudios que excluyeron a estas mujeres (Creinin, 2006).
Con estos inconvenientes en mente, en el cuadro 18-3 se enumeran algunos estudios publicados desde el año 2005. Es importante señalar que Smith
et al. (2009) publicaron que el índice de embarazos ulteriores no difirió con los diversos métodos terapéuticos.
CUADRO 18-3.
Estudios comparativos con asignación al azar para el tratamiento de diversos abortos del primer trimestre
Criterios de
Estudio Número Ramas de tratamiento Resultados
inclusión
Nguyen (2005) SAB incompleto 149 1) PGE1, 600 μg por vía oral 60% se completó a los 3 días
2) PGE1, 600 μg por vía oral al principio y a las 4 h 95% a los 7 días; 3% de
legrados
Zhang (2005) Huevo muerto 652 1) PGE1, 800 μg intravaginal 71% se completó a los 3 días;
retenidob fracasó 16%
2) Aspiración con succión 97% de éxito
Trinder (2006) SAB incompleto; AB 1 200 1) Expectante 50% legrado

(Estudio MIST) diferido 2) PGE1, 800 μg intravaginal + 200 mg de mifepristona 38% legrado
3) Legrado por succión 5% repetir el legrado
Dao (2007) SAB incompleto 447 1) PGE1, 600 μg por vía oral 95% completado
2) Aspiración por succión 100% legrado
Torre (2012) Aborto del primer 174 1) Inmediatamente, PGE1, 200 μg por vía oral; 400 μg 81% completado
trimestreb intravaginal en el día 2 19% legrado
2) Tardío, sin tratamiento; TVS los días 7 y 14 57% completado

43% legrado
a Incluye los embarazos anembriónicos, muerte embrionaria o fetal, sin signos de SAB incompleto.
b Incluye embarazos anembriónicos, muerte embrionaria o fetal o SAB incompleto o inevitable.
SAB = aborto espontáneo, PGE1 = prostaglandina E1, TVS = ecografía transvaginal .
ABORTO RECURRENTE
Otros términos que se han utilizado para describir al aborto espontáneo repetitivo del primer trimestre son aborto espontáneo recurrente, pérdida
recurrente del embarazo y aborto habitual. Por lo general, se acepta que cerca de 1% de las parejas fértiles tiene abortos recurrentes, definidos como
tres o más abortos consecutivos ≤20 semanas de edad gestacional o con peso fetal <500 g. La mayor parte es embriónico o aborto del primer trimestre
y el resto corresponde a anembriónicos o sucede después de las 14 semanas. Es difícil completar los estudios por la ausencia de definiciones no
normalizadas. Por ejemplo, algunos investigadores incluyen a mujeres con dos en lugar de tres abortos consecutivos, mientras que otros incluyen a
mujeres con18:
CAPÍTULO abortos no consecutivos. La documentación del embarazo con concentración de β-hCG, ecografía y examen patológico también
tresAborto, Page 11 varía
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Cuando menos, es necesario distinguir al aborto recurrente del aborto esporádico, que implica embarazos intermedios que llegaron a ser viables.
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Otros términos que se han utilizado para describir al aborto espontáneo repetitivo del primer trimestre son aborto espontáneo recurrente, pérdida
recurrente del embarazo y aborto habitual. Por lo general, se acepta que cerca de 1% de las parejas fértiles tiene abortos recurrentes, definidos como
tres o más abortos consecutivos ≤20 semanas de edad gestacional o con peso fetal <500 g. La mayor parte es embriónico o aborto del primer trimestre
y el resto corresponde a anembriónicos o sucede después de las 14 semanas. Es difícil completar los estudios por la ausencia de definiciones no
normalizadas. Por ejemplo, algunos investigadores incluyen a mujeres con dos en lugar de tres abortos consecutivos, mientras que otros incluyen a
mujeres con tres abortos no consecutivos. La documentación del embarazo con concentración de β-hCG, ecografía y examen patológico también varía
mucho.
Cuando menos, es necesario distinguir al aborto recurrente del aborto esporádico, que implica embarazos intermedios que llegaron a ser viables.
Aunque se pensaba que las mujeres de esta última categoría tenían un riesgo mucho menor de padecer otro aborto, existen publicaciones como la
que se muestra en el cuadro 18-4 que cuestionan esta suposición. En dos estudios, el riesgo de tener un aborto ulterior es similar después de dos o
tres abortos. Resulta notable observar que la probabilidad de tener un embarazo exitoso es >50% incluso después de cinco abortos (Brigham, 1999).
CUADRO 18-4.
Frecuencia pronosticada de abortos en mujeres escocesas en su siguiente embarazo de acuerdo con el número de abortos previosa
Número de abortos previos
0 1 2 3
Primer embarazo con aborto (n) 143 595 6 577 700 115
Riesgo ulterior de abortos 7% 14% 26% 28%
a Los abortos no consecutivos mostraron el mismo patrón de riesgo que los embarazos consecutivos.
Tomado de Bhattacharya, 2010.
La American Society for Reproductive Medicine (2008) propone definir al aborto recurrente como el fracaso de dos o más embarazos clínicos
confirmados por medio de ecografía o examen histopatológico. Después de tres abortos ciertamente se requiere de una valoración minuciosa y el
tratamiento se instituye antes en las parejas con subfertilidad concomitante (Jaslow, 2010; Reddy, 2007). Las consideraciones terapéuticas rebasan el
ámbito de este libro. Se refiere al lector a los capítulos 6 y 20 en la segunda edición del libro Williams. Ginecología (Cunningham, 2012; Doody, 2012).
Causa
Existen numerosas supuestas causas de aborto recurrente, pero sólo tres se aceptan en forma definitiva: anomalías cromosómicas en los padres,
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y un subgrupo de anomalías uterinas. Otras causas sospechadas, mas no comprobadas, son aloinmunidad,
endocrinopatías, toxinas ambientales y diversas infecciones. Las infecciones rara vez provocan incluso abortos esporádicos. Por lo tanto, es poco
probable que la mayoría provoque abortos recurrentes, en especial una vez que se han formado anticuerpos maternos. Durante muchos años se
sospechó de diversas mutaciones hereditarias de trombofilia que incluyen al factor V de Leiden, protrombina G20210A, deficiencia de proteínas C y S y
deficiencia de antitrombina. No obstante, como se describe en la página 1029, los estudios grandes han rechazado cualquier relación entre el mayor
número de abortos y estas trombofilias (American College of Obstetricians and Gynecologist, 2013a).
Existe cierta evidencia que apoya la participación de diversos polimorfismos de expresiones génicas en los abortos. Algunos ejemplos son los
polimorfismos que alteran la expresión de VEGF-A, los que exageran la agregación plaquetaria y los que tienen un tipo materno específico de
respuesta inmunitaria Th1 y Th2 (Calleja-Agius, 2011; Corardetti, 2013; Eller, 2011; Flood, 2010).
La cronología de los abortos recurrentes ofrece algunas claves y en unas cuantas mujeres cada aborto se produce cerca de la misma edad gestacional
(Heuser, 2010). Los factores genéticos por lo general provocan abortos en etapas iniciales del embarazo, mientras que las anomalías autoinmunitarias
o anatómicas del útero suelen provocar abortos en el segundo trimestre (Schust, 2002). Como ya se mencionó, los abortos recurrentes del primer
trimestre tienen una frecuencia mucho menor de anomalías genéticas que los abortos esporádicos (25 frente a 50%) (Sullivan, 2004). Dicho esto, la
valoración cromosómica sistemática de los abortos es costosa y no refleja con precisión el cariotipo del feto.
Anomalías cromosómicas de los padres
Pese a que éstas

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parte fundamental Page 12 / 46
de la valoración. En un estudio preliminar, 50% de las anomalías cromosómicas correspondió a translocaciones recíprocas
equilibradas, translocaciones robertsonianas en 25% y mosaicismo del cromosoma X (47,XXY o síndrome de Klinefelter), en 12% (Therapel, 1985).
Estas anomalías cromosómicas se repiten en los abortos consecutivos (van den Boogaard, 2010). En el capítulo 13 (pág. 266) se describe con detalle la
herencia de los síndromes de translocación y sus secuelas.
o anatómicas del útero suelen provocar abortos en el segundo trimestre (Schust, 2002). Como ya se mencionó, los abortos recurrentes del primer
trimestre tienen una frecuencia mucho menor de anomalías genéticas que los abortos esporádicos (25 frente a 50%) (Sullivan, 2004). Dicho esto,
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Provided
valoración cromosómica sistemática de los abortos es costosa y no refleja con precisión el cariotipo del feto.
Anomalías cromosómicas de los padres
Pese a que éstas causan sólo 2 a 4% de los abortos recurrentes, muchos médicos consideran que la valoración cariotípica de ambos padres es una
parte fundamental de la valoración. En un estudio preliminar, 50% de las anomalías cromosómicas correspondió a translocaciones recíprocas
equilibradas, translocaciones robertsonianas en 25% y mosaicismo del cromosoma X (47,XXY o síndrome de Klinefelter), en 12% (Therapel, 1985).
Estas anomalías cromosómicas se repiten en los abortos consecutivos (van den Boogaard, 2010). En el capítulo 13 (pág. 266) se describe con detalle la
herencia de los síndromes de translocación y sus secuelas.
Después de un asesoramiento genético detallado, las parejas con un cariotipo anormal por lo general se pueden tratar por medio de IVF seguido de un
diagnóstico genético antes de la implantación. Estas técnicas se describen con detalle en el capítulo 20 del libro Williams. Ginecología (Doody, 2012).
Factores anatómicos
Diversas anomalías del aparato genital han sido implicadas en los abortos recurrentes y otros desenlaces adversos del embarazo, pero no en la
infertilidad (Reichman, 2010). Según Devi Wold et al. (2006), 15% de las mujeres con tres o más abortos consecutivos tiene alguna anomalía uterina
congénita o adquirida.
De las anomalías adquiridas, las sinequias uterinas (síndrome de Asherman) por lo general son resultado de la destrucción de grandes áreas de
endometrio. Este fenómeno es secundario a un legrado o una ablación. En la histerosalpingografía o ecografía con solución salina, se observan
múltiples defectos característicos de llenado. El tratamiento se lleva a cabo por medio de lisis histeroscópica dirigida de las adherencias. En muchas
mujeres esta medida reduce la frecuencia de los abortos y mejora el índice “exitoso” de embarazos (Al-Inany, 2001; Goldenberg, 1995).
En gran proporción de las mujeres maduras se detectan leiomiomas uterinos y éstos pueden provocar abortos, especialmente cuando se ubican cerca
de la implantación placentaria. Sin embargo, los datos que indican que éstos constituyen una causa significativa de abortos recurrentes no son
convincentes (Saravelos, 2011). Al parecer la distorsión de la cavidad uterina no es requisito para tener un resultado adverso (Sunkara, 2010). No
obstante, en las mujeres que se someten a IVF, los leiomiomas submucosos, repercutieron en forma adversa sobre el embarazo, no así los subserosos
ni intramurales (Jun, 2001; Ramzy, 1998). Como se describe en la página 1226, la mayoría concuerda que es necesario extirpar los leiomiomas
submucosos e intracavitarios en las mujeres con abortos recurrentes. Lo irónico es que las mujeres sometidas a embolización de la arteria uterina que
irriga a los miomas tuvieron más probabilidades de sufrir un aborto en el siguiente embarazo (Homer, 2010).
Por otro lado, las anomalías congénitas del aparato genital a menudo se originan a partir de una formación anormal de los conductos de Müller o una
fusión anormal. Estas anomalías tienen una frecuencia global aproximada de 1 por cada 200 mujeres (Nahum, 1998). En el cuadro 18-5 aparece la
distribución de las anomalías y el índice vinculado de abortos. Con base en la anatomía, algunas incrementan el riesgo de padecer abortos del primer
trimestre, mientras que otras provocan abortos del segundo trimestre o partos pretérmino. El útero unicorne, bicorne y tabicado se acompaña de
estas tres complicaciones (Reichman, 2010). Visto de otra forma, se encontraron anomalías uterinas congénitas aproximadamente en 20% de las
mujeres con abortos recurrentes, frente a sólo 7% de las testigos (Salim, 2003).
CUADRO 18-5.
Prevalencia calculada y frecuencia de abortos para ciertas malformaciones uterinas congénitas
Anomalía uterinaa Proporción de todas las anomalías (%) Frecuencia de abortos (%)b
Bicorne 39 40–70
Tabicado o unicorne 14–24 34–88
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b Incluye abortos del primer y segundo trimestres .
Datos de Bradshaw, 2012; Buttran, 1979; Nahum, 1998; Reddy, 2007; Valli, 2001.
distribución de las anomalías y el índice vinculado de abortos. Con base en la anatomía, algunas incrementan el riesgo de padecer abortos del Provided
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trimestre, mientras que otras provocan abortos del segundo trimestre o partos pretérmino. El útero unicorne, bicorne y tabicado se acompaña de
estas tres complicaciones (Reichman, 2010). Visto de otra forma, se encontraron anomalías uterinas congénitas aproximadamente en 20% de las
mujeres con abortos recurrentes, frente a sólo 7% de las testigos (Salim, 2003).
CUADRO 18-5.
Prevalencia calculada y frecuencia de abortos para ciertas malformaciones uterinas congénitas
Anomalía uterinaa Proporción de todas las anomalías (%) Frecuencia de abortos (%)b
Bicorne 39 40–70
Tabicado o unicorne 14–24 34–88
Didelfo 11 40
Arcuato 7
Hipo o aplásico 4
a Frecuencia global aproximada de 1:200 mujeres.
b Incluye abortos del primer y segundo trimestres .
Datos de Bradshaw, 2012; Buttran, 1979; Nahum, 1998; Reddy, 2007; Valli, 2001.
Ha sido difícil demostrar que la corrección de las anomalías uterinas mejora el resultado de la primera parte del embarazo. En el capítulo 3 (pág. 38) así
como en el capítulo 18 del libro Williams. Ginecología (Bradshaw, 2012), se describe con más detalle la frecuencia, repercusión clínica y tratamiento de
las anomalías anatómicas.
Factores inmunitarios
En su análisis de los estudios publicados, Yetman y Kutteh (1996) establecieron que 15% de más de 1 000 mujeres con abortos recurrentes padecía
factores autoinmunitarios reconocidos. Dos modelos fisiopatológicos primarios son la teoría autoinmunitaria (inmunidad dirigida contra sí mismo) y
la teoría aloinmunitaria (inmunidad contra otra persona).
Como se describe en la página 352, los abortos son más frecuentes en las mujeres con lupus eritematoso generalizado, una enfermedad
autoinmunitaria (Clowse, 2008; Warren, 2004). En muchas de estas mujeres se encontraron anticuerpos antifosfolípidos, una familia de
autoanticuerpos que se adhieren a las proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos (Erkan, 2011). Las mujeres con abortos espontáneos
recurrentes tienen con mayor frecuencia estos anticuerpos frente a las testigos sanas (5 a 15% frente a 2 a 5%, respectivamente) (Branch, 2010). El
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS, antifosfolipid antibody syndrome) se define por estos anticuerpos además de diversos tipos de
abortos y mayor riesgo de padecer tromboembolias venosas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011d, 2013a). En el capítulo 59
(pág. 1173) se describen los mecanismos que provocan abortos.
Respecto de la aloinmunidad, una teoría estimulante sugiere que el embarazo normal necesita la formación de factores bloqueadores que previenen
el rechazo materno de los antígenos fetales extraños derivados del padre (cap. 5, pág. 98). Algunos de los factores que se dice previenen esto son la
similitud del antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) con el padre, la actividad alterada de los citolíticos naturales, el estímulo
regulador de las células T y las mutaciones del gen HLA-G (Berger, 2010; Williams, 2012). Las diversas pruebas y opciones terapéuticas propuestas para
abordar este tema no han resistido el escrutinio riguroso y en la actualidad están bajo investigación (Reddy, 2007). Los tratamiento propuestos con
vacunas de leucocitos paternos o de una tercera persona, o bien con inmuno-globulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin) no han
ofrecido beneficios a las mujeres con abortos idiopáticos (American Society for Reproductive Medicine, 2006; Stephenson, 2010).
Factores endocrinos
Según Arredondo y Noble (2006), entre 8 y 12% de los abortos recurrentes se originan por factores endocrinos. Los estudios para valorar este
fenómeno son infundados y no tienen el poder estadístico adecuado. Dos ejemplos, ambos controversiales, son la deficiencia de progesterona por
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insuficiencia luteínica 4:25 P Your
y síndrome IP is 187.135.223.5
de ovarios poliquísticos (Bukulmez, 2004; Cocksedge, 2008; Nawaz, 2010).
Por el contrario, en el capítulo 57 se describen con detalle los efectos abortivos conocidos de la diabetes no estabilizada. La estabilización de la
glucemia antes de la concepción mitiga gran parte de estas pérdidas.
ofrecido beneficios a las mujeres con abortos idiopáticos (American Society for Reproductive Medicine, 2006; Stephenson, 2010). Access Provided by:
Factores endocrinos
Según Arredondo y Noble (2006), entre 8 y 12% de los abortos recurrentes se originan por factores endocrinos. Los estudios para valorar este
fenómeno son infundados y no tienen el poder estadístico adecuado. Dos ejemplos, ambos controversiales, son la deficiencia de progesterona por
insuficiencia luteínica y síndrome de ovarios poliquísticos (Bukulmez, 2004; Cocksedge, 2008; Nawaz, 2010).
Por el contrario, en el capítulo 57 se describen con detalle los efectos abortivos conocidos de la diabetes no estabilizada. La estabilización de la
glucemia antes de la concepción mitiga gran parte de estas pérdidas.
Asimismo, los efectos que tiene sobre los abortos el hipotiroidismo y la deficiencia grave de yodo son bien conocidos y se describen en la página 353.
La corrección con complementos invierte estos efectos. De igual forma, los efectos del hipotiroidismo subclínico y los anticuerpos antitiroideos son
esporádicos y por lo tanto cualquier repercusión sobre la frecuencia de abortos recurrentes ha sido sujeto de debate (Garber, 2012). Sin embargo,
existen dos metaanálisis recientes que publicaron una relación positiva convincente entre estos anticuerpos y el mayor riesgo de padecer abortos
esporádicos y recurrentes (Chen, 2011; Thangaratinam, 2011). Los resultados preliminares sobre el tratamiento con hormona tiroidea para las
mujeres con anticuerpos positivos son menos convincentes.
ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE

El intervalo que define al aborto del segundo trimestre se extiende desde el final del primer trimestre hasta que el feto pesa ≥500 g o la edad
gestacional alcanza las 20 semanas. Por las razones que se describen en la página 350, es más preciso tomar en cuenta una edad gestacional de 22 a 23
semanas. Es importante señalar que en muchos de estos abortos es posible encontrar una causa al llevar a cabo una valoración detallada.
Frecuencia y causas
El aborto es mucho menos frecuente al final del primer trimestre y su frecuencia desciende de manera sucesiva de ahí en adelante. En general, se
calcula que la frecuencia del aborto espontáneo durante el segundo trimestre es de 1.5 a 3% y después de las 16 semanas es de solo 1% (Simpson,
2007; Wyatt, 2005). La hemorragia durante el primer trimestre es dos veces más frecuente que el aborto del segundo trimestre (Hasan, 2009; Velez
Edwards, 2012). A diferencia de los abortos del primer trimestre que a menudo son causados por aneuploidías cromosómicas, estos abortos son
secundarios a diversas causas y reflejan mejor las que se describen en la sección sobre aborto recurrente (p. 358). No existe información para calcular
con precisión la frecuencia de estas causas, pero algunas de las más frecuentes se enumeran en el cuadro 18-6. Un factor que a menudo se pasa por
alto es que muchos abortos del segundo trimestre son inducidos por anomalías fetales detectadas en los programas de detección prenatal para
trisomías cromosómicas y defectos estructurales.
CUADRO 18-6.
Algunas causas de aborto espontáneo del segundo trimestre
Anomalías fetales
Cromosómicas
Estructurales
Defectos uterinos
Congénitos
Leiomiomas
Insuficiencia cervical
Causas placentarias
Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa
Transformación defectuosa de la arteria espiral
Corioamnionitis
Enfermedades maternas
Autoinmunitarias
Infecciones
Metabólicas
Tomado de Allanson, 2010; Dukhovny, 2009; Joo, 2009; Romero, 2011; Saravelos, 2011; Stout, 2010.
CAPÍTULO
Los factores 18: Aborto,
de riesgo
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para el aborto del segundo trimestre son raza, origen étnico, desenlace obstétrico negativo previo y extremos de la edad
materna. Antes, se decía que la hemorragia del primer trimestre era un factor de riesgo poderoso (Hasan, 2009). Edlow et al. (2007) observaron que
27% de las mujeres con este tipo de aborto en el índice de embarazo tiene otro aborto del segundo trimestre en el siguiente embarazo. Además, 33%
secundarios a diversas causas y reflejan mejor las que se describen en la sección sobre aborto recurrente (p. 358). No existe información para
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con precisión la frecuencia de estas causas, pero algunas de las más frecuentes se enumeran en el cuadro 18-6. Un factor que a menudo se pasa por
alto es que muchos abortos del segundo trimestre son inducidos por anomalías fetales detectadas en los programas de detección prenatal para
trisomías cromosómicas y defectos estructurales.
CUADRO 18-6.
Algunas causas de aborto espontáneo del segundo trimestre
Anomalías fetales
Cromosómicas
Estructurales
Defectos uterinos
Congénitos
Leiomiomas
Causas placentarias
Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa
Transformación defectuosa de la arteria espiral
Corioamnionitis
Enfermedades maternas
Autoinmunitarias
Infecciones
Metabólicas
Tomado de Allanson, 2010; Dukhovny, 2009; Joo, 2009; Romero, 2011; Saravelos, 2011; Stout, 2010.
Los factores de riesgo para el aborto del segundo trimestre son raza, origen étnico, desenlace obstétrico negativo previo y extremos de la edad
materna. Antes, se decía que la hemorragia del primer trimestre era un factor de riesgo poderoso (Hasan, 2009). Edlow et al. (2007) observaron que
27% de las mujeres con este tipo de aborto en el índice de embarazo tiene otro aborto del segundo trimestre en el siguiente embarazo. Además, 33%
de esas mujeres tuvo un hijo de pretérmino más adelante.
Valoración fetal y placentaria
Puesto que la causa está ligada al riesgo de recurrencias, es necesario realizar una valoración minuciosa de los datos obstétricos y perinatales. Es
fundamental el examen patológico del feto y la placenta (Dukhovny, 2009). En las mujeres mayores de 35 años de edad, 80% de las recurrencias se
explica por anomalías cromosómicas (Marguard, 2010). En un estudio de 486 mujeres de todas las edades con abortos del segundo trimestre se
identificaron malformaciones fetales en 13% (Joo, 2009). En otro, 33% de los fetos sanos padecía corioamnionitis concomitante que precedía al
trabajo de parto (Allanson, 2010). De hecho, según Srinivas et al. (2008), 95% de las placentas en los abortos del segundo trimestre son anormales.
Otras anomalías son trombosis vasculares e infartos.
Tratamiento
Los abortos del segundo trimestre se clasifican de manera similar a los del primer trimestre. El tratamiento también es similar en muchos aspectos y
los esquemas que se muestran en el cuadro 18-3 a menudo son satisfactorios con un feto muerto o un aborto incompleto del segundo trimestre. Una
excepción es que a esta edad gestacional, la oxitocina en dosis concentradas es muy efectiva para inducir o conducir el trabajo de parto. Como se
describirá en la página 366, el aborto quirúrgico del segundo trimestre es más difícil desde el punto de vista técnico. La morbilidad con la interrupción
médica o quirúrgica de un embarazo del segundo trimestre es a veces considerable. Sin embargo, en general, la información existente sugiere que la
interrupción quirúrgica por medio de dilatación y legrado tiene menos complicaciones que la inducción del trabajo de parto (Bryant, 2011; Edlow,
2011).
También conocida como incompetencia cervical, se trata de una entidad obstétrica definida caracterizada por dilatación cervical indolora en el
segundo trimestre. Puede seguirse de prolapso con abombamiento de las membranas en la vagina y, finalmente, la expulsión del feto inmaduro. A
menos que se trate en forma efectiva, esta secuencia se puede repetir en los embarazos ulteriores. Muchas de estas mujeres tienen antecedentes y
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insuficiencia cervical clásica. Por ejemplo, en un estudio con asignación al azar de casi 1 300 mujeres con
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atípicos, se encontró que el cerclaje un•éxito
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(MacNaughton, 1993). Parece ser que muchas de estas mujeres con antecedentes no clásicos tuvieron un trabajo de parto pretérmino en lugar de
insuficiencia cervical clásica. En este estudio, por cada 25 cerclajes sólo se previno un nacimiento antes de las 33 semanas. No obstante, en una
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También conocida como incompetencia cervical, se trata de una entidad obstétrica definida caracterizada por dilatación cervical indolora en el
segundo trimestre. Puede seguirse de prolapso con abombamiento de las membranas en la vagina y, finalmente, la expulsión del feto inmaduro. A
menos que se trate en forma efectiva, esta secuencia se puede repetir en los embarazos ulteriores. Muchas de estas mujeres tienen antecedentes y
datos clínicos que dificultan comprobar una insuficiencia cervical clásica. Por ejemplo, en un estudio con asignación al azar de casi 1 300 mujeres con
antecedentes atípicos, se encontró que el cerclaje tenía un éxito marginal (13 frente a 17%) para prolongar el embarazo después de las 33 semanas
(MacNaughton, 1993). Parece ser que muchas de estas mujeres con antecedentes no clásicos tuvieron un trabajo de parto pretérmino en lugar de
insuficiencia cervical clásica. En este estudio, por cada 25 cerclajes sólo se previno un nacimiento antes de las 33 semanas. No obstante, en una
revisión sistemática de mujeres similares, los cerclajes indicados por los datos de la exploración física proporcionaron desenlaces perinatales
superiores a los del tratamiento expectante (Ehsanipoor, 2013).
En vista de estas dificultades para identificar a la insuficiencia cervical clásica, la atención se ha centrado en el valor predictivo de la ecografía
transvaginal. Algunos de los datos que se valoran son la longitud del cuello uterino, la presencia de un embudo, que es el abombamiento de las
membranas en el orificio interno dilatado pero con un orificio externo cerrado (Owen, 2003). En las mujeres con estos problemas, los estudios con
asignación al azar preliminares resultaron ser inconclusos para comprobar la importancia clínica del cerclaje para prevenir los nacimientos de
pretérmino (Rust, 2001; To, 2004). Un estudio con asignación al azar multicéntrico de 302 mujeres de alto riesgo con una longitud cervical menor de 25
mm publicó que el cerclaje previene el nacimiento antes de la viabilidad pero no antes de las 34 semanas (Owen, 2009). Sin embargo, posteriormente
Berghella et al. (2011) incluyeron cinco estudios clínicos en un metaanálisis y mostraron que el cerclaje para estas mujeres de alto riesgo reduce de
manera significativa los nacimientos prematuros antes de las 24, 28, 32, 35 y 37 semanas. Otro análisis retrospectivo no encontró que el desenlace
mejorara para los embarazos gemelares en mujeres con una longitud cervical ≤25 mm (Stoval, 2013).
Factores de riesgo
Si bien la causa precisa de la insuficiencia se desconoce, se han implicado los traumatismos cervicales previos como dilatación y legrado, conización,
cauterización o amputación. En un estudio noruego de grupos que comprendió a más de 15 000 mujeres con conización cervical previa, se observó un
riesgo cuatro veces mayor de padecer abortos antes de las 24 semanas (Albrechtsen, 2008). Pese a que la dilatación y legrado (D&E) previos tuvo una
frecuencia de lesión cervical de 5%, ni ésta ni la dilatación y extracción (D&X) después de las 20 semanas aumentó la probabilidad de insuficiencia
cervical (Chasen, 2005). En otros casos quizá participa una embriología cervical anormal, incluida la que es secundaria a la exposición uterina al
dietilestilbestrol (DES, diethylstilbestrol) (Hoover, 2011). Esto se describe con mayor detalle en el capítulo 3 (pág. 42).
Valoración y tratamiento
Se lleva a cabo una ecografía para confirmar que el feto vive y carece de anomalías importantes. En las secreciones cervicales se busca infección por
gonorrea y clamidia. Éstas y otras infecciones se tratan. Cuando menos durante una semana después de la cirugía la paciente debe evitar el coito.
El tratamiento de la insuficiencia cervical clásica es quirúrgico con cerclaje, que refuerza el cuello uterino débil con una sutura de jareta. Las
contraindicaciones del cerclaje incluyen hemorragia, contracciones uterinas o rotura de membranas. Ante la rotura de membranas y la hemorragia o
contracciones o ambas, la probabilidad de fracaso es mucho mayor. Por lo tanto, se prefiere realizar el cerclaje antes de que haya dilatación. En
ocasiones esto es imposible y se lleva a cabo un cerclaje de rescate después de detectar dilatación, borramiento, o ambos en el cuello uterino. En
algunas o incluso muchas de estas mujeres, el cerclaje se utiliza incorrectamente como tratamiento de un trabajo de parto de pretérmino con
dilatación cervical en lugar de hacerlo por una insuficiencia cervical.
El momento en que se realiza la cirugía depende de las circunstancias clínicas. En las mujeres con insuficiencia cervical basada en sus resultados
obstétricos previos, el cerclaje electivo se lleva a cabo entre las 12 y 14 semanas de la gestación. Cuando el diagnóstico se establece en una mujer de
alto riesgo por medio de ecografía transvaginal para demostrar acortamiento cervical <25 mm, el cerclaje se realiza en ese momento. Para los demás
casos de cerclaje de rescate urgente existe debate en cuanto al momento en que se debe llevar a cabo. El enigma es que mientras más avanza el
embarazo, mayor es el riesgo de que la cirugía estimule un trabajo de parto de pretérmino o rompa las membranas. Aunque esta medida no se basa en
evidencias, los médicos del Parkland Hospital no realizan un cerclaje después de las 23 semanas. Sin embargo, otros médicos recomiendan hacerlo
incluso después (Caruso, 2000; Terkildsen, 2003).
Cuando se valoran los resultados del cerclaje es necesario comparar a mujeres con cuadros clínicos similares. Por ejemplo, en el estudio sobre
cerclaje electivo de Owen et al. (2009), cerca de 33% de las mujeres parió antes de las 35 semanas y hubo muy pocas complicaciones con la cirugía. Por
el contrario, en una revisión a 10 años de 75 mujeres sometidas a cerclajes de urgencia, Chasen y Silverman (1998) publicaron que sólo 50% parió
después de las 36 semanas. Es importante señalar que sólo 44% de las que tenían membranas abultadas en el momento del cerclaje alcanzaron las 28
semanas. Terkildsen et al. (2003) tuvieron experiencias similares. Caruso et al. (2000) describieron cerclajes de urgencia en 23 mujeres entre las 17 y 27
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membranas abultadas. Se obtuvieron 11 nacidos vivos y estos investigadores concluyeron que el éxito es
impredecible. La experiencia en el Parkland Hospital es que el cerclaje de rescate tiene un índice elevado de fallas y se les explica esto a las mujeres.
Si la indicación clínica para el cerclaje es cuestionable, estas mujeres deben disminuir su actividad física y evitar el coito. La mayoría se somete a
exploraciones cervicales cada una o dos semanas para buscar borramiento y dilatación. Por desgracia, es posible que haya borramiento y dilatación
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Cuando se valoran los resultados del cerclaje es necesario comparar a mujeres con cuadros clínicos similares. Por ejemplo, en el estudio sobre
cerclaje electivo de Owen et al. (2009), cerca de 33% de las mujeres parió antes de las 35 semanas y hubo muy pocas complicaciones con la cirugía. Por
el contrario, en una revisión a 10 años de 75 mujeres sometidas a cerclajes de urgencia, Chasen y Silverman (1998) publicaron que sólo 50% parió
después de las 36 semanas. Es importante señalar que sólo 44% de las que tenían membranas abultadas en el momento del cerclaje alcanzaron las 28
semanas. Terkildsen et al. (2003) tuvieron experiencias similares. Caruso et al. (2000) describieron cerclajes de urgencia en 23 mujeres entre las 17 y 27
semanas con cuello cervical dilatado y membranas abultadas. Se obtuvieron 11 nacidos vivos y estos investigadores concluyeron que el éxito es
impredecible. La experiencia en el Parkland Hospital es que el cerclaje de rescate tiene un índice elevado de fallas y se les explica esto a las mujeres.
Si la indicación clínica para el cerclaje es cuestionable, estas mujeres deben disminuir su actividad física y evitar el coito. La mayoría se somete a
exploraciones cervicales cada una o dos semanas para buscar borramiento y dilatación. Por desgracia, es posible que haya borramiento y dilatación
acelerados a pesar de estas precauciones (Witter, 1984).
Técnicas de cerclaje
De las dos técnicas vaginales para cerclaje, la mayoría utiliza la más sencilla diseñada por McDonald (1963) que se muestra en la figura 18-5. La
técnica más complicada es una modificación del método descrito por Shirodkar (1955) y se muestra en la figura 18-6. Cuando cualquiera de estas
técnicas se realiza de manera profiláctica, las mujeres con antecedente clásico de insuficiencia cervical tienen resultados excelentes (Caspi, 1990;
Kuhn, 1977). Como lo subrayan Karl y Katz (2012), es importante colocar los puntos lo más alto posible y en el estroma cervical denso. La evidencia
demuestra que dos suturas de cerclaje no son más efectivas que una sola (Giraldo-saza, 2013). Para el cerclaje ya sea vaginal o abdominal, no existe
suficiente evidencia como para recomendar la profilaxis con antibióticos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011f, 2014).
FIGURA 18-5.
Técnica de McDonald para el cerclaje de una insuficiencia cervical. A . El procedimiento comienza colocando puntos con monofilamento #2 en el
cuerpo del cuello uterino muy cerca del orificio interno B . Se colocan más puntos en el cuerpo del cuello rodeando el orificio. C . Concluye esa sutura.
D . Los puntos se aprietan alrededor del conducto cervical lo suficiente como para reducir el diámetro del canal a 5-10 mm y posteriormente se amarra.
Es evidente el efecto que tiene esta sutura en el conducto cervical. Si los primeros puntos no se colocan muy cerca del orificio interno, se pueden
realizar otros puntos más altos.
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FIGURA 18-6.
Técnica modificada de Shirodkar para el cerclaje de una insuficiencia cervical. A . Se hace una incisión transversal en la mucosa que cubre la cara
anterior del cuello uterino y la vejiga se empuja en dirección cefálica. B . Una cinta de Mersilene de 5 mm en una aguja de Mayo se pasa de delante hacia
atrás. C . Luego la cinta se dirige de atrás hacia adelante en el otro lado del cuello uterino. Con una pinza de Allis se toma el tejido cervical, lo que
reduce la distancia que la aguja debe viajar en la submucosa y ayuda a colocar la cinta. D . La cinta se amarra en la cara anterior dejándola apretada,
después de cerciorarse de que no quede nada suelto. Luego la mucosa cervical se cierra con puntos continuos de material crómico para enterrar el
nudo anterior.
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Desde luego, el cerclaje de urgencia o de rescate es más difícil de practicar. Si el saco amniótico prolapsado se coloca de nuevo dentro del útero se
facilita la sutura (Locatelli, 1999). A veces esto se simplifica al inclinar la mesa con la cabeza hacia abajo y llenar la vejiga con 600 ml de solución salina a
través de una sonda de Foley. Aunque esto ayuda a reducir las membranas prolapsadas, también dirige al cuello uterino en dirección cefálica y lo aleja
del campo quirúrgico. Algunos médicos recomiendan colocar una sonda de Foley a través del cuello uterino inflando el balón con 30 ml de solución
para desviar al saco amniótico en dirección cefálica. El globo se desinfla gradualmente conforme se aprietan los puntos del cerclaje alrededor de la
sonda. En algunas mujeres con membranas abultadas es útil realizar una aspiración transabdominal del líquido amniótico. En caso de hacerlo, el
líquido se debe someter a un cultivo bacteriano.
Cuando existen defectos anatómicos cervicales graves o cuando han fracasado los intentos previos de cerclaje transvaginal, se puede recurrir al
cerclaje transabdominal colocando los puntos en el istmo uterino (Cammarano, 1995; Gibb, 1995). Zaveri et al. (2002) revisaron 14 estudios
observacionales en los que el cerclaje transvaginal previo no había logrado evitar el parto de pretérmino. El riesgo de muerte perinatal o trabajo de
parto antes de la semana 24 fue ligeramente inferior después del cerclaje transabdominal frente al riesgo después del cerclaje transvaginal reiterado
(6 frente a 13%, respectivamente). Es importante señalar que 3% de las mujeres sometidas a cerclaje transabdominal sufrieron complicaciones
quirúrgicas graves, mientras que en el grupo transvaginal ninguna tuvo problemas. Whittle et al. (2009) describieron a 31 mujeres a quienes se realizó
cerclaje cervicoístmico transabdominal por vía laparoscópica entre las semanas 10 y 16 de gestación. El procedimiento se convirtió en laparotomía en
25% y hubo cuatro
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Complicaciones.
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combinación de éstas. Todas son poco frecuentes con el cerclaje profiláctico. En el estudio multicéntrico de Owen et al. (2009), de 138 procedimientos,
hubo un caso de rotura de membranas y otro de hemorragia. En el estudio clínico de MacNaughton et al. (1993) sólo uno de más de 600
observacionales en los que el cerclaje transvaginal previo no había logrado evitar el parto de pretérmino. El riesgo de muerte perinatal o trabajo de
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parto antes de la semana 24 fue ligeramente inferior después del cerclaje transabdominal frente al riesgo después del cerclaje transvaginal reiterado
(6 frente a 13%, respectivamente). Es importante señalar que 3% de las mujeres sometidas a cerclaje transabdominal sufrieron complicaciones
quirúrgicas graves, mientras que en el grupo transvaginal ninguna tuvo problemas. Whittle et al. (2009) describieron a 31 mujeres a quienes se realizó
cerclaje cervicoístmico transabdominal por vía laparoscópica entre las semanas 10 y 16 de gestación. El procedimiento se convirtió en laparotomía en
25% y hubo cuatro fracasos por corioamnionitis. En general, la supervivencia fetal fue cercana a 80%.
Complicaciones. Las principales complicaciones del cerclaje son rotura de membranas, trabajo de parto pretérmino, hemorragia, infección o una
combinación de éstas. Todas son poco frecuentes con el cerclaje profiláctico. En el estudio multicéntrico de Owen et al. (2009), de 138 procedimientos,
hubo un caso de rotura de membranas y otro de hemorragia. En el estudio clínico de MacNaughton et al. (1993) sólo uno de más de 600
procedimientos realizados antes de la semana 19 de la gestación se complicó con rotura de membranas. Thomason et al. (1982) encontraron que la
profilaxis periquirúrgica con antibióticos no evitó la mayor parte de las infecciones y los tocolíticos no detuvieron la mayoría de los trabajos de parto.
Los médicos del Parkland Hospital consideran que la infección clínica obliga a extraer de inmediato los puntos e inducir o conducir el trabajo de parto.
Asimismo, ante un aborto o parto inminentes, los puntos se deben retirar de inmediato puesto que las contracciones uterinas pueden lacerar el útero
o cuello uterino.
Algunos médicos consideran que la rotura de membranas durante la colocación de la sutura o en las primeras 48 h después de la cirugía es indicación
de retirar el cerclaje por la probabilidad de una infección fetal o materna grave (Kuhn, 1977). Dicho esto, la variedad de conductas diagnóstico-
terapéuticas comprende observación, retiro del cerclaje y observación, o retiro del cerclaje e inducción del trabajo de parto (Barth, 1995; O’Connor,
1999).
Cuando se detecta borramiento cervical ulterior por medio de la valoración ecográfica algunos médicos realizan un cerclaje de refuerzo. En un estudio
retrospectivo, los puntos de refuerzo para el cerclaje no prolongaron el embarazo en forma considerable (Woo, 2013).
ABORTO INDUCIDO
El término aborto inducido se define como la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal. Las definiciones usadas para
describir su frecuencia son: 1) índice de abortos (número de abortos por 1 000 nacidos vivos) y 2) tasa de abortos (número de abortos por 1 000
mujeres de 15 a 44 años de edad).
En Estados Unidos probablemente las estadísticas del aborto no se notifican de forma completa. La razón es que las clínicas no proporcionan
constantemente información sobre los abortos inducidos. Por ejemplo, el Instituto Guttmacher (2011) encontró que se realizaron 1.2 millones de
procedimientos anuales desde 2005 hasta 2008. Sin embargo, en el año 2010 se notificaron únicamente 765 650 abortos electivos a los Centers for
Disease Control and Prevention (Pazol, 2013). El índice de abortos fue de 227 por 1 000 nacidos vivos y la tasa de abortos fue de 15.1 por 1 000 mujeres
de 15 a 44 años de edad. Para el mismo año, 58% de los abortos correspondió a mujeres de 20 a 29 años de edad y en ellas el índice de abortos fue
mayor. Las afroamericanas tuvieron una proporción de abortos de 477 por 1 000 nacidos vivos, las caucásicas tuvieron 140 por 1 000 y las hispanas de
195 por 1 000. En el año 2009, 64% de los abortos se realizó antes de la semana 8; 92% antes de la semana 13; 7% entre las semanas 14 a 20 y sólo 1.3%
después de 21 semanas. La Organización Mundial de la Salud elabora las estadísticas globales sobre la frecuencia del aborto. Según su último
informe, en el año 2008 se abortó en el mundo 1 de cada 5 embarazos (Sedgh, 2012). Tristemente, casi 50% de estos abortos se consideró arriesgado.
Clasificación
Aborto terapéutico
Existen diferentes enfermedades que constituyen indicaciones para interrumpir el embarazo. Algunos ejemplos son la descompensación cardiaca
persistente, especialmente con hipertensión pulmonar fija; vasculopatía hipertensiva grave o la diabetes y el cáncer. En los casos de violación o
incesto, la mayoría considera razonable la interrupción del embarazo. En la actualidad la indicación más frecuente es prevenir el nacimiento de un feto
con alguna deformidad anatómica, metabólica o mental importante. La gravedad de las deformidades fetales es variable y por lo general desafía una
clasificación social, legal o política.
Aborto electivo o voluntario
La interrupción del embarazo antes de la viabilidad del feto a petición de la mujer, pero no por razones médicas, se denomina aborto electivo o
voluntario. No obstante la terminología, en Estados Unidos está estigmatizado (Harris, 2012). La mayor parte de los abortos que se realiza ahora es de
tipo electivo y, por lo tanto, constituye uno de los procedimientos médicos más frecuentes. La mortalidad ligada al embarazo es 14 veces mayor que la
mortalidad ligada al aborto (8 frente a 0.6 muertes por 100 000) (Raymond, 2012). En el Instituto Guttmacher, Jones y Kavanaugh (2011) calculan que
33% de las mujeres estadounidenses se someterá cuando menos a un aborto electivo antes de los 45 años de edad. La mesa directiva del American
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apoya el derecho legal que tiene la mujer para obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y
considera que se trata de un asunto entre la mujer y su médico.
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El aborto en Estados Unidos
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La interrupción del embarazo antes de la viabilidad del feto a petición de la mujer, pero no por razones médicas, se denomina aborto electivo o
voluntario. No obstante la terminología, en Estados Unidos está estigmatizado (Harris, 2012). La mayor parte de los abortos que se realiza ahora es de
tipo electivo y, por lo tanto, constituye uno de los procedimientos médicos más frecuentes. La mortalidad ligada al embarazo es 14 veces mayor que la
mortalidad ligada al aborto (8 frente a 0.6 muertes por 100 000) (Raymond, 2012). En el Instituto Guttmacher, Jones y Kavanaugh (2011) calculan que
33% de las mujeres estadounidenses se someterá cuando menos a un aborto electivo antes de los 45 años de edad. La mesa directiva del American
College of Obstetricians and Gynecologists (2013d) apoya el derecho legal que tiene la mujer para obtener un aborto antes de la viabilidad fetal y
considera que se trata de un asunto entre la mujer y su médico.
El aborto en Estados Unidos
La legalidad del aborto electivo fue establecida por la Suprema Corte de Estados Unidos en el caso Roe vs. Wade. La corte definió el alcance de la
regulación estatal del aborto y estableció que los procedimientos del primer trimestre dependerán del criterio médico. Después de esta etapa, el
estado regula los abortos en forma coherente con la salud materna. Por último, en relación con la viabilidad, el estado puede enfocar su atención
hacia el potencial de la vida humana y regular y aun prohibir el aborto, excepto para conservar la vida o la salud de la madre.
Poco después aparecieron otras leyes. En 1976 la enmienda de Hyde prohibió el uso de fondos federales para ofrecer servicios de aborto, excepto en
caso de violación, incesto o circunstancias que ponen en peligro la vida. La Suprema Corte en 1992 revisó Planned Parenthood vs. Casey y apoyó el
derecho fundamental al aborto, pero estableció que las normas antes de la viabilidad del producto son constitucionales en tanto que no impongan
una “carga excesiva” a la mujer. Posteriormente, varios estados aprobaron las leyes que imponen requisitos de asesoramiento, periodos de espera,
consentimiento de los padres o notificación para menores, requisitos de las instituciones o limitaciones para el financiamiento. Una decisión
importante que limitó las opciones fue la de la Suprema Corte en el 2007, en la cual se revisó el caso de Gonzales vs. Carhart y se aprobó el acta de
prohibición, la Partial Birth Abortion Ban Act del 2003. Esto fue problemático puesto que no existía una definición aprobada por los médicos del
aborto parcial de acuerdo con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011a). Según el Instituto Guttmacher, 41 estados en ese país
establecieron límites nuevos para el aborto durante los años 2011 y 2012 (Tanner, 2012).
Capacitación en técnicas de aborto durante la residencia
Por sus aspectos controversiales inherentes, la capacitación de los residentes en el aborto ha sido tanto defendida como atacada. El American College
of Obstetricians and Gynecologists (2009a) apoya el entrenamiento en el aborto y el Accreditation Council for Graduate Medical Education estableció
en 1996 que la residencia en Ginecología y Obstetricia debe incluir experiencia en aborto inducido. En 1999 se estableció el Kenneth J. Ryan Residency
Training Program en la Universidad de California en San Francisco para trabajar con los programas de residencia y mejorar el entrenamiento en
aborto en planificación familiar. Hacia el año 2013 ya habían empezado 59 programas Ryan en Estados Unidos y Canadá (Heartwell, 2013). Estos
programas ofrecen didáctica muy completa y entrenamiento médico basado en evidencia y autónomo en todos los métodos para interrumpir el
embarazo y métodos anticonceptivos.
Otros programas son menos regulados, pero enseñan a los residentes los aspectos técnicos durante el entrenamiento en el aborto incompleto y
retenido, así como en interrupción del embarazo por muerte fetal, anomalías fetales graves y enfermedades que ponen en peligro la vida. Freedman et
al. (2010) subrayan de manera legítima que algunos de los temas que se deben tomar en consideración en cuanto al adiestramiento en abortos son
aspectos sociales, morales y éticos.
Se han diseñado programas de entrenamiento en aborto y técnicas anticonceptivas después de la residencia. La especialidad formal en planificación
familiar es un programa de dos años que, hacia el 2010, ya se encontraba en 22 departamentos de Ginecología y Obstetricia en diversos centros
académicos de Estados Unidos. La capacitación incluye experiencia con investigación de alto nivel y con todos los métodos para prevenir e interrumpir
el embarazo.
Proveedores de abortos
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013d) respeta la necesidad y responsabilidad de los prestadores de servicios médicos para
establecer su posición en cuanto al aborto inducido. También subraya la necesidad de ofrecer asesoramiento sobre asistencia médica tradicional y el
momento oportuno para diferir a la paciente cuando el prestador tiene creencias que le impiden interrumpir el embarazo. A partir de una encuesta
por correo de 1 800 ginecoobstetras, 97% se había topado con alguna mujer que deseaba un aborto, pero sólo 14% lo realizó (Stulberg, 2011). Aun así,
la mayoría de los médicos ayuda a la mujer a encontrar a alguien que le realice el aborto (Harris, 2011) y cuando menos para los procedimientos del
segundo trimestre, los especialistas en medicina maternofetal ofrecen algunos servicios (Kerns, 2012). En cualquier caso, es imperativo que cualquier
médico que atiende mujeres deba conocer diversas técnicas del aborto para poder hacer frente a las complicaciones o referir a la paciente para su
atención adecuada (Steinauer, 2005a,b).
Asesoramiento
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un aborto: 1) continuar el embarazo con los riesgos y
responsabilidades que conlleva; 2) continuar el embarazo y programar una adopción, o 3) interrumpir el embarazo con sus propios riesgos. Un asesor
informado y compasivo debe describir de manera objetiva y ofrecer información sobre estas opciones para que la mujer o la pareja pueda tomar su
la mayoría de los médicos ayuda a la mujer a encontrar a alguien que le realice el aborto (Harris, 2011) y cuando menos para los procedimientos del by:
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segundo trimestre, los especialistas en medicina maternofetal ofrecen algunos servicios (Kerns, 2012). En cualquier caso, es imperativo que cualquier
médico que atiende mujeres deba conocer diversas técnicas del aborto para poder hacer frente a las complicaciones o referir a la paciente para su
atención adecuada (Steinauer, 2005a,b).
Asesoramiento antes de realizar el aborto electivo
Existen tres opciones básicas que una mujer debe considerar antes de realizar un aborto: 1) continuar el embarazo con los riesgos y
responsabilidades que conlleva; 2) continuar el embarazo y programar una adopción, o 3) interrumpir el embarazo con sus propios riesgos. Un asesor
informado y compasivo debe describir de manera objetiva y ofrecer información sobre estas opciones para que la mujer o la pareja pueda tomar su
propia decisión informada (Baker, 2009; Templeton, 2011).
TÉCNICAS PARA EL ABORTO

En ausencia de una enfermedad importante en la madre, el aborto no requiere de hospitalización. Sin embargo, para uno ambulatorio se debe contar
con el equipo necesario para una reanimación cardiovascular y para el traslado inmediato a un hospital en caso de ser necesario.
Los abortos del primer trimestre pueden ser farmacológicos o quirúrgicos y existen varios métodos enumerados en el cuadro 18-7. Los resultados
son similares a los de los métodos del aborto espontáneo descritos antes en la página 357 y se muestran en el cuadro 18-3. El índice de éxito es
elevado (95% con las técnicas médicas y 99% con las quirúrgicas). En el cuadro 18-8 se muestra una comparación de los métodos médicos y
quirúrgicos. Los inconvenientes del tratamiento médico incluyen más tiempo; el resultado es impredecible y puede ser de varios días o hasta semanas;
la hemorragia es más abundante e impredecible (Ninimaki, 2009; Robson, 2009). Probablemente por estas razones sólo 10% de los abortos en Estados
Unidos se lleva a cabo con métodos farmacológicos (Templeton, 2011).
CUADRO 18-7.
Algunas técnicas utilizadas para el aborto del primer trimestrea
Quirúrgicas
Dilatación y legrado
Aspiración por succión
Aspiración menstrual
Médicas
Prostaglandinas E2, F2α, E1 y análogos
Inserción vaginal
Inyección parenteral
Ingestión oral
Sublingual
Antiprogesterona, RU486 (mifepristona) y epostano
Metotrexato, intramuscular y oral
Combinaciones de los anteriores
a Todos los procedimientos se facilitan utilizando antes dilatadores cervicales higroscópicos.
CUADRO 18-8.
Comparaciones de algunas ventajas e inconvenientes de los abortos médico y quirúrgico
Factor Médico Quirúrgico
Cruento Por lo general no Sí
Dolor Mayor Menos
Hemorragia vaginal Prolongada, impredecible Poco abundante, impredecible

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McGrawincompleto Más frecuente
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Fracasos 2 a 5% 1%
Metotrexato, intramuscular y oral
Combinaciones de los anteriores Access Provided by:
a Todos los procedimientos se facilitan utilizando antes dilatadores cervicales higroscópicos.
CUADRO 18-8.
Comparaciones de algunas ventajas e inconvenientes de los abortos médico y quirúrgico
Factor Médico Quirúrgico
Cruento Por lo general no Sí
Dolor Mayor Menos
Hemorragia vaginal Prolongada, impredecible Poco abundante, impredecible
Aborto incompleto Más frecuente Poco frecuente
Fracasos 2 a 5% 1%
Hemorragia abundante 0.1% 0.1%
Infecciones Escasas Escasas
Anestesia Por lo general no Sí
Tiempo Consultas múltiples, exploración de seguimiento Por lo general una consulta sin exploración de seguimiento
Preparación cervical
Existen varios métodos que reblandecen y dilatan lentamente el cuello uterino para reducir al mínimo el traumatismo de la dilatación mecánica
(Newman, 2014). En una revisión de Cochrane se confirmó que los dilatadores higroscópicos y los medicamentos para reblandecer el cuello uterino
son igual de eficaces para acortar la duración de los procedimientos del primer trimestre (Kapp, 2010).
De éstos, los dilatadores higroscópicos son dispositivos que extraen agua del tejido cervical y se expanden hasta dilatar de manera gradual el cuello
uterino. Una variedad se deriva de distintas especies de algas Laminaria que se cultivan en el fondo del océano (figs. 18-7 y 18-8). Otra es el Dilapan-
S, compuesto a base de un gel de acrílico.
FIGURA 18-7.
Inserción del tallo de laminaria antes de la dilatación y legrado. A . La laminaria inmediatamente después de haber sido colocada con su extremo
superior atravesando el orificio interno. B . Algunas horas después la laminaria se ha hinchado y el cuello uterino se ha dilatado y reblandecido. C .
Cuando la laminaria se introduce demasiado puede romper las membranas.
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FIGURA 18-8.
Dilatadores higroscópicos. Con cada variedad, la unidad seca (izquierda) se expande en forma exponencial al tener contacto con agua (derecha), como
sucede en el conducto endocervical. A . Laminaria B . Dilapan-S.
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Schneider et al. (1991) describieron 21 casos en los que se colocaron dilatadores higroscópicos y las mujeres cambiaron de parecer. De las 17 que
decidieron continuar con su embarazo, hubo 14 partos de término, dos de pretérmino y un aborto dos semanas después. Ninguna tuvo morbilidad
por infecciones, incluidas tres mujeres sin tratamiento con cultivo cervical positivo para Chlamydia trachomatis,
A diferencia de estos dispositivos, existen fármacos utilizados para preparaciones cervicales. El más frecuente es el misoprostol que se utiliza fuera de
lo indicado y a la paciente se le explica en forma correspondiente (Tang, 2013). La dosis es de
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fondo de saco vaginal posterior. En un estudio clínico multicéntrico con asignación al azar, Meirik et al. (2012) inscribieron a casi 4 900 mujeres que se
iban a someter a un aborto electivo del primer trimestre. La mitad recibió dos tabletas de 200 μg por vía oral tres horas antes del procedimiento y el
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Schneider et al. (1991) describieron 21 casos en los que se colocaron dilatadores higroscópicos y las mujeres cambiaron de parecer. De las 17 que
decidieron continuar con su embarazo, hubo 14 partos de término, dos de pretérmino y un aborto dos semanas después. Ninguna tuvo morbilidad
por infecciones, incluidas tres mujeres sin tratamiento con cultivo cervical positivo para Chlamydia trachomatis,
A diferencia de estos dispositivos, existen fármacos utilizados para preparaciones cervicales. El más frecuente es el misoprostol que se utiliza fuera de
lo indicado y a la paciente se le explica en forma correspondiente (Tang, 2013). La dosis es de 400 a 600 μg por vía oral, sublingual o colocada en el
fondo de saco vaginal posterior. En un estudio clínico multicéntrico con asignación al azar, Meirik et al. (2012) inscribieron a casi 4 900 mujeres que se
iban a someter a un aborto electivo del primer trimestre. La mitad recibió dos tabletas de 200 μg por vía oral tres horas antes del procedimiento y el
otro grupo recibió placebo. Los beneficios mínimos adscritos al misoprostol fueron una dilatación cervical más fácil y menor índice de
complicaciones. Otra sustancia efectiva para reblandecer el cuello uterino es el antagonista de la progesterona mifepristona. Se administran entre 200
y 600 μg por vía oral. Otras opciones son presentaciones de prostaglandinas E2 y F2a, cuyos efectos secundarios son desagradables y por lo general se
reservan como fármacos de segunda línea (Kapp, 2010).
Aborto quirúrgico
La interrupción quirúrgica del embarazo se realiza por vía transvaginal a través del cuello uterino dilatado o, en raras ocasiones, por medio de una
laparotomía con histerotomía o histerectomía. Para la evacuación transvaginal conviene reblandecer antes el cuello uterino y esta técnica se
acompaña de menos dolor, es más sencilla y el tiempo quirúrgico es menor (Kapp, 2010). Para el legrado casi siempre se necesita algún sedante o
analgésico por vía intravenosa u oral y algunos médicos utilizan un bloqueo paracervical con xilocaína (Allen, 2009; Cansino, 2009; Renner, 2012). En la
página 357 se describe la profilaxis con antibióticos. No existen recomendaciones específicas en cuanto a la profilaxis para prevenir tromboembolias
venosas (VTE, venous thromboembolism) con un legrado en las embarazadas de bajo riesgo. El American College of Chest Physicians (Bates, 2012)
recomienda únicamente deambulación precoz para la cesárea en las pacientes que no tienen factores de riesgo y en el Parkland Hospital también se
aplica al legrado, que es menos agresivo.
La técnica transcervical para realizar el legrado uterino quirúrgico requiere inicialmente de dilatación cervical y luego de evacuación de los productos
de la concepción raspando en forma mecánica el contenido, con legra o con succión, aspiración, curetaje o ambas. La aspiración por succión es la
variedad más común del legrado por succión y requiere de una cánula rígida sujeta a un aparato de succión eléctrico o a una jeringa manual para
realizar la succión (Goldberg, 2004; MacIsaac, 2000; Masch, 2005).
El legrado, ya sea con un instrumento cortante o por succión, se recomienda para los embarazos ≤15 semanas. Las complicaciones aumentan después
del primer trimestre. Algunas de éstas son perforación, laceración cervical, hemorragia, extracción incompleta de los tejidos fetales o placentarios o
infección posoperatoria. Niinimäki et al. (2009) publicaron los resultados de más de 20 000 mujeres finlandesas sometidas a la interrupción quirúrgica
del embarazo antes de 63 días. El índice de 5.6% de complicaciones constaba por igual de hemorragia, retención de restos e infección. Un segundo
legrado fue necesario en 2% de las pacientes. Como se describirá con mayor detalle en la página 368, hubo un índice de complicaciones de 20% en las
más de 22 000 mujeres sometidas a una interrupción médica del embarazo.
Técnica. Después de llevar a cabo una exploración bimanual para determinar el tamaño y la orientación del útero, se coloca un espéculo vaginal y el
cuello uterino se limpia con yodopovidona o alguna solución equivalente. El labio anterior del cuello uterino se sujeta con una pinza con dientes. El
cuello uterino, la vagina y el útero reciben su inervación del plexo de Frankenhäuser, que yace dentro del tejido conjuntivo a un lado de los ligamentos
uterosacros y cardinales. Por lo tanto, el dolor desaparece con un bloqueo paracervical (Renner, 2012). La anestesia local, como 5 ml de xilocaína al 1 o
2%, es más efectiva si se aplica inmediatamente a un lado de la inserción de los ligamentos uterosacros en el útero a las 4:00 y 8:00 del reloj. El bloqueo
intracervical con alícuotas de 5 ml de xilocaína al 1% a las 12, 3, 6 y 9 del reloj es igual de efectiva (Mankowski, 2009). Se puede agregar vasopresina
diluida al anestésico local para reducir la hemorragia (Keder, 2003).
Con un histerómetro se miden la profundidad e inclinación de la cavidad antes de introducir otros instrumentos. En caso necesario, el cuello uterino
se dilata aún más con dilatadores de Hegar, Hank o Pratt hasta poder introducir la cánula de succión del diámetro correspondiente. Las cánulas
pequeñas conllevan el riesgo de dejar tejido intrauterino, mientras que el riesgo de las cánulas más grandes es lesionar el cuello uterino lo cual
provoca más molestias. El cuarto y quinto dedos de la mano que introducen el dilatador deben descansar sobre el perineo y los glúteos conforme se
introduce el dilatador a través del orificio interno (fig. 18-9). Con esta técnica se reduce al mínimo la dilatación forzada, lo cual protege al mismo
tiempo de una perforación uterina. La cánula de succión se mueve hacia arriba en el fondo y luego hacia atrás hacia el orificio y se gira para formar una
circunferencia y abarcar toda la superficie de la cavidad uterina (fig. 18-10). Cuando ya no se aspira más tejido, se termina con una legra cortante para
eliminar los fragmentos placentarios o fetales restantes (fig. 18-11).
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FIGURA 18-9. 2021927 4:25 P Your IP is 187.135.223.5
Dilatación del cuello uterino con un dilatador de Hegar. Observe que el cuarto y quinto dedos descansan sobre el perineo y los glúteos, a un lado de la
vagina. Esta maniobra constituye una medida importante de seguridad puesto que el cuello uterino se relaja repentinamente y los dedos impiden la
provoca más molestias. El cuarto y quinto dedos de la mano que introducen el dilatador deben descansar sobre el perineo y los glúteos conforme se
introduce el dilatador a través del orificio interno (fig. 18-9). Con esta técnica se reduce al mínimo la dilatación forzada, lo cual protege alAccess
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tiempo de una perforación uterina. La cánula de succión se mueve hacia arriba en el fondo y luego hacia atrás hacia el orificio y se gira para formar una
circunferencia y abarcar toda la superficie de la cavidad uterina (fig. 18-10). Cuando ya no se aspira más tejido, se termina con una legra cortante para
eliminar los fragmentos placentarios o fetales restantes (fig. 18-11).
FIGURA 18-9.
Dilatación del cuello uterino con un dilatador de Hegar. Observe que el cuarto y quinto dedos descansan sobre el perineo y los glúteos, a un lado de la
vagina. Esta maniobra constituye una medida importante de seguridad puesto que el cuello uterino se relaja repentinamente y los dedos impiden la
penetración precipitada y súbita del dilatador, que es una causa frecuente de perforación uterina.
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FIGURA 18-10.
Se ha introducido una legra con succión a través del cuello uterino en el útero. La figura muestra la rotación utilizada para aspirar el contenido.
(Tomada de Word, 2012, con autorización.)
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FIGURA 18-11.
Una legra cortante se introduce en la cavidad uterina mientras se sostiene con el pulgar y el índice como se muestra en la figura 18-9. En el movimiento
de la legra sólo se debe utilizar la fuerza de estos dos dedos. (Tomada de Word, 2012, con autorización.)
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El útero se perfora al introducir cualquiera de estos instrumentos, por lo que las manipulaciones se deben realizar únicamente con el pulgar y el dedo
índice (fig. 18-9). Para los embarazos mayores de 16 semanas, el feto se extrae, casi siempre por partes, con unas pinzas de Sopher y otros
instrumentos destructivos. Sus riesgos inherentes son perforación uterina, laceración cervical y hemorragia uterina por el feto y la placenta de mayor
tamaño y las paredes uterinas delgadas. La morbilidad se reduce si se llevan a cabo con cuidado los pasos antes descritos.
Complicaciones. La frecuencia de perforación uterina en el aborto electivo es variable y dos factores determinantes son la habilidad del médico y la
posición del útero. La perforación es más frecuente con el útero en retroversión y se reconoce cuando el instrumento se introduce profundamente en
la pelvis sin resistencia. Cuando la perforación uterina es pequeña, como sucede al introducir un histerómetro o un dilatador delgado, basta con
mantener a la paciente bajo observación. También es posible perforar a través de las incisiones de cesáreas o miomectomías previas, pero Chen et al.
(2008) no encontraron publicaciones con perforación a través de este tipo de cicatrices en 78 mujeres sometidas a abortos farmacológicos o
quirúrgicos.
Cuando ciertos instrumentos, especialmente los de succión y las legras cortantes, pasan a través de un defecto uterino hasta la cavidad peritoneal, el
daño intraabdominal es considerable (Keegan, 1982). En estas mujeres, la conducta ideal es realizar una laparotomía o laparoscopia para examinar el
abdomen. Las lesiones intestinales provocan peritonitis grave y septicemia (Kambiss, 2000). Una complicación rara del legrado en un embarazo más
avanzado es la coagulopatía de consumo repentina y grave.
Cuando se administran antibióticos profilácticos, la infección pélvica se reduce entre 40 y 90%, lo que depende del tipo de procedimiento, quirúrgico o
farmacológico. La mayor parte de las infecciones responde fácilmente a los antibióticos adecuados (cap. 37, pág. 685). Ocasionalmente surgen otras
infecciones como endocarditis bacteriana, pero algunas veces son letales (Jeppson, 2008). Otras complicaciones raras a largo plazo del legrado
incluyen insuficiencia cervical o sinequias uterinas.
Dilatación y evacuación
A partir de las 16 semanas, el tamaño y la estructura fetales obligan a recurrir a esta técnica. Antes de la destrucción mecánica y evacuación de las
partes fetales, es necesario dilatar ampliamente el cuello uterino, lo que se logra con dilatadores de metal o higrópicos. Una vez que se extrae el feto
completo, se utiliza una legra grande con succión para extraer la placenta y el tejido restante. Durante este paso conviene utilizar imágenes ecográficas
transoperatorias.
Dilatación y extracción
Esta técnica es similar a la dilatación y evacuación, pero aquí se utiliza una cánula con succión para evacuar el contenido intracraneal después del
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parto del cuerpo 4:25 P
fetal a través delYour IPuterino
cuello is 187.135.223.5
dilatado. Esta medida ayuda a la extracción y reduce al mínimo las lesiones uterinas o cervicales
causadas por los instrumentos o los huesos fetales. En el lenguaje político, este procedimiento se denomina aborto por nacimiento parcial.
completo, se utiliza una legra grande con succión para extraer la placenta y el tejido restante. Durante este paso conviene utilizar imágenes ecográficas
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transoperatorias.
Esta técnica es similar a la dilatación y evacuación, pero aquí se utiliza una cánula con succión para evacuar el contenido intracraneal después del
parto del cuerpo fetal a través del cuello uterino dilatado. Esta medida ayuda a la extracción y reduce al mínimo las lesiones uterinas o cervicales
causadas por los instrumentos o los huesos fetales. En el lenguaje político, este procedimiento se denomina aborto por nacimiento parcial.
Ésta se realiza en las primeras tres semanas después de la fecha de última menstruación y con una prueba positiva de embarazo sérica o urinaria. Se
realiza con una cánula de Karman flexible de 5 o 6 mm conectada a una jeringa. Esta técnica también se ha llamado extracción menstrual, inducción
menstrual, menstruación instantánea, aborto traumático y miniaborto. Un inconveniente es que el embarazo es tan pequeño que la legra no siempre
extrae el cigoto implantado o no se diagnostica un embarazo ectópico. Para identificar placenta en el material aspirado, MacIsaac y Darney (2000)
recomiendan enjuagar el contenido de la jeringa con un colador para eliminar la sangre y luego colocarlo en una bolsa de plástico con solución salina
para examinarlo a contraluz. El aspecto macroscópico del tejido placentario es terso, esponjoso y delicado. Se observa mejor con una lupa,
colposcopio o microscopio. Pese a la posibilidad de pasar por alto un producto de la concepción, Paul et al. (2002) publicaron un índice de éxito de
98% con más de 1 000 procedimientos de este tipo.
Aspiración manual
Este procedimiento es similar a la aspiración menstrual, pero se utiliza en abortos del primer trimestre o interrupción electiva antes de las 12 semanas.
Algunos recomiendan realizar esta técnica en el consultorio antes de las 10 semanas puesto que la hemorragia aumenta considerablemente entre las
10 y 12 semanas (Masch, 2005; Westfall, 1998). Para los embarazos ≤8 semanas, no suele ser necesario reblandecer el cuello uterino antes. Después de
esta edad gestacional, algunos médicos recomiendan colocar dilatadores osmóticos el día anterior o administrar misoprostol entre 2 y 4 h antes del
procedimiento. Se utiliza un bloqueo paracervical con o sin sedación. En esta técnica se utiliza una jeringa de 60 ml y una cánula. La jeringa succiona a
través de la cánula, que se introduce por vía transcervical en el útero. El efecto de aspiración produce hasta 60 mmHg de succión. Las complicaciones
son similares a las de otros métodos quirúrgicos (Goldberg, 2004).
Histerotomía o histerectomía
En algunas mujeres con embarazos del segundo trimestre que desean una salpingoclasia, ésta se puede combinar con histerotomía. En caso de
encontrar problemas uterinos importantes, la histerectomía constituye el tratamiento ideal. En ciertos casos de inducción médica fallida del segundo
trimestre se puede considerar cualquiera de éstos.
Aborto médico
Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011c), el aborto médico ambulatorio constituye una alternativa aceptable de la
interrupción quirúrgica del embarazo en ciertas mujeres con una edad gestacional menor de 49 días según la fecha de última menstruación. Después
de este lapso, la información disponible hasta ahora (aunque no es tan abundante) favorece al aborto quirúrgico. A lo largo de la historia, se han
utilizado numerosas sustancias naturales por sus efectos abortivos. Muchas de éstas han provocado enfermedades graves e incluso la muerte. En la
actualidad sólo existen tres medicamentos que se han estudiado ampliamente para el aborto médico. Éstos se utilizan solos o combinados y son: 1) el
antiprogestágeno mifepristona; 2) el antimetabolito metotrexato, y 3) la prostaglandina misoprostol. La mifepristona y el metotrexato aumentan las
contracciones uterinas al invertir la inhibición producida por la progesterona, mientras que el misoprostol estimula directamente al miometrio. Clark
et al. (2006) publicaron que la mifepristona provoca degradación del colágeno cervical, quizá al aumentar la expresión de metaloproteasa 2 de la
matriz (MMP-2). Tanto el metotrexato como el misoprostol son teratógenos. Por lo tanto, una vez que se administran el aborto se debe consumar.
Con estos tres fármacos, han sido efectivos varios regímenes posológicos y algunos se muestran en el cuadro 18-9. De los tres, inicialmente se
administra misoprostol. Se usa solo o combinado con metotrexato o mifepristona. En cualquier caso, va seguido de otras dosis variables de
misoprostol. Como se muestra en el cuadro 18-3, cualquier régimen utilizado para el “aborto del primer trimestre” seguramente tendrá éxito en la
interrupción electiva del embarazo. Para la interrupción electiva ≤63 días de gestación, los estudios con asignación al azar de von Hertzen (2009, 2010)
y Winikoff (2008) et al., demuestran una eficacia de 92 y 96% al utilizar uno de los regímenes a base de mifepristona/misoprostol. En 10 clínicas
urbanas grandes de planificación familiar los resultados fueron similares (Fjerstad, 2009a). En este último estudio los regímenes orales a base de
misoprostol o mifepristona tuvieron un éxito de 87 y 98% para inducir el aborto con embarazos menores de 10 semanas de gestación y este índice
disminuyó al avanzar la edad gestacional. En otro estudio de 122 mujeres con embarazos de nueve a 12 semanas el éxito fue de aproximadamente 80%
(Dalenda, 2010).
CUADRO 18-9. Page 25 / 46
Regímenes para el aborto médico del primer trimestre
interrupción electiva del embarazo. Para la interrupción electiva ≤63 días de gestación, los estudios con asignación al azar de von Hertzen (2009, 2010)
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y Winikoff (2008) et al., demuestran una eficacia de 92 y 96% al utilizar uno de los regímenes a base de mifepristona/misoprostol. En 10 clínicas
urbanas grandes de planificación familiar los resultados fueron similares (Fjerstad, 2009a). En este último estudio los regímenes orales a base de
misoprostol o mifepristona tuvieron un éxito de 87 y 98% para inducir el aborto con embarazos menores de 10 semanas de gestación y este índice
disminuyó al avanzar la edad gestacional. En otro estudio de 122 mujeres con embarazos de nueve a 12 semanas el éxito fue de aproximadamente 80%
(Dalenda, 2010).
CUADRO 18-9.
Regímenes para el aborto médico del primer trimestre
Mifepristona/misoprostol
a Mifepristona, 100-600 mg por vía oral, seguida de:
b Misoprostol, 200-600 μg por vía oral o 400-800 μg por vía vaginal, bucal o sublingual inmediatamente o hasta 72 h después
Metotrexato/misoprostol
c Metotrexato, 50 mg/m2 de BSA por vía intramuscular u oral seguido de:
d Misoprostol, 800 μg por vía vaginal en 3 a 7 días. Repetir si es necesario una semana después del metotrexato inicial
Misoprostol solo
e 800 μg por vía vaginal o sublingual. Repetir hasta 3 dosis.
a Las dosis de 200 y 600 mg son igual de efectivas.
b La dosis oral no es tan efectiva y se acompaña de más náusea y diarrea. La vía sublingual tiene más efectos colaterales que la vaginal. Los intervalos cortos (6 h)
con misoprostol son menos efectivos cuando se administran a intervalos de más de 36 h.
c Su eficacia es similar en cualquier vía de administración.
d Su eficacia es similar cuando se administra el tercer día o el quinto.
e Intervalos de 3 a 12 h por vía vaginal; de 3 a 4 h por vía sublingual.
BSA = superficie corporal.
Datos del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011c, 2013e; Borgatta, 2001; Coyaji, 2007; Creinin, 2001, 2007; Fekih, 2010; Fjerstad, 2009a; Guest,
2007; Hamoda, 2005; Honkanen, 2004; Jain, 2002; Pymar, 2001; Raghavan, 2009; Schaff, 2000; Shannon, 2006; von Hertzen, 2003, 2007, 2009, 2010; Winikoff, 2008.
Contraindicaciones
En muchos casos, las contraindicaciones para el aborto médico surgieron a partir de los criterios de exclusión utilizados en los primeros estudios
clínicos. Por lo tanto, algunas son contraindicaciones relativas: dispositivo intrauterino, anemia pronunciada, coagulopatía o empleo de
anticoagulantes, y enfermedades graves como hepatopatía activa, enfermedades cardiovasculares o convulsiones descontroladas. El misoprostol
reduce la actividad de los glucocorticoides, por lo que se suelen excluir las mujeres con enfermedades que requieren de este tratamiento (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2009b). En las mujeres con insuficiencia renal es necesario modificar la dosis de metotrexato, que se
administra con cautela o, de preferencia, se debe optar por otro régimen (Kelly, 2006).
Administración
En el régimen de mifepristona/misoprostol, primero se administra mifepristona y luego misoprostol a la misma hora o hasta 72 h después como se
muestra en el cuadro 18-9. Algunos médicos prefieren administrar misoprostol en el consultorio, después de lo cual la mujer permanece en
observación unas
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2021927 horas.P Con cierta
Your IP isfrecuencia manifiestan síntomas en las primeras tres horas que comprenden dolor abdominal, vómito,
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diarrea, fiebre
CAPÍTULO 18:y Aborto,
escalofríos. En las primeras horas después de administrar el misoprostol, si al parecer se ha expulsado el producto de la concepción,
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©2021 McGraw
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pélvica Terms ofDeUse
para confirmarlo. • PrivacyyPolicy
lo contrario • Notice •aún
si el embarazo Accessibility
queda en su sitio, la mujer se da de alta y se le cita de nuevo
una o dos semanas después. Muchos médicos repiten la dosis de prostaglandina (Dickinson, 2014). Por el contrario, si el aborto fue incompleto en la
valoración clínica o ecográfica, se recomienda realizar un legrado por succión. Otras complicaciones son hemorragia o infección (Niinimäki, 2009; von
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Administración
En el régimen de mifepristona/misoprostol, primero se administra mifepristona y luego misoprostol a la misma hora o hasta 72 h después como se
muestra en el cuadro 18-9. Algunos médicos prefieren administrar misoprostol en el consultorio, después de lo cual la mujer permanece en
observación unas cuatro horas. Con cierta frecuencia manifiestan síntomas en las primeras tres horas que comprenden dolor abdominal, vómito,
diarrea, fiebre y escalofríos. En las primeras horas después de administrar el misoprostol, si al parecer se ha expulsado el producto de la concepción,
se realiza una exploración pélvica para confirmarlo. De lo contrario y si el embarazo aún queda en su sitio, la mujer se da de alta y se le cita de nuevo
una o dos semanas después. Muchos médicos repiten la dosis de prostaglandina (Dickinson, 2014). Por el contrario, si el aborto fue incompleto en la
valoración clínica o ecográfica, se recomienda realizar un legrado por succión. Otras complicaciones son hemorragia o infección (Niinimäki, 2009; von
Hertzen, 2010).
Con los regímenes a base de metotrexato, el misoprostol se administra entre tres y seis días después y las mujeres se citan de nuevo cuando menos 24
h después del misoprostol. Luego se citan siete días después del metotrexato y se realiza un examen ecográfico. Si el embarazo sigue íntegro, se
administra otra dosis de misoprostol. A continuación, se citan una semana después en caso de haber actividad cardiaca fetal o cuatro semanas
después en ausencia de movimientos cardiacos. Cuando no se ha logrado el aborto para la segunda consulta se realiza por medio de legrado y
succión.
Complicaciones
En una revisión de dos años de más de 233 000 abortos farmacológicos realizados en clínicas de planificación familiar, se observaron 1 530 (0.65%)
eventos adversos importantes. La mayor parte correspondió a embarazos persistentes (Cleland, 2013). La hemorragia y los cólicos que acompañan al
aborto son mucho mayores que los cólicos menstruales. Por lo tanto, se debe proporcionar una analgesia adecuada que a menudo incluye narcóticos.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011c) recomienda en caso de hemorragia lo suficientemente abundante como para empapar
dos o más toallas por hora al menos durante dos horas, la mujer deberá comunicarse con su médico para determinar si es necesaria una consulta.
Es posible evitar una cirugía innecesaria en las mujeres que se someten a un aborto médico si los resultados de la ecografía de seguimiento se
interpretan en forma adecuada. Específicamente, en ausencia de un saco gestacional y de hemorragia abundante no es necesario recurrir a otra
intervención. Esto resulta verdadero incluso cuando, como es frecuente, el útero contiene restos que se observan en la ecografía. Otro estudio publicó
que el patrón ecográfico en varias capas indica un aborto exitoso (Tzeng, 2013). Clark et al. (2010) proporcionaron información sobre lo innecesario de
realizar un examen ecográfico de rutina después de un aborto. Ellos recomiendan valorar la evolución clínica y realizar un examen pélvico bimanual.
En otras investigaciones preliminares, la concentración sérica seriada de β-hCG es prometedora (Dayananda, 2013).
Aborto del segundo trimestre
A lo largo de la historia se han intentado métodos cruentos para el aborto quirúrgico del segundo trimestre como se muestra en el cuadro 18-10 y se
describe en la página 367. En los últimos 25 años también han evolucionado métodos médicos que permiten realizar un aborto del segundo trimestre
en forma segura y efectiva. Los riesgos y beneficios del aborto farmacológico y quirúrgico del segundo trimestre son similares a los que se muestran
en el cuadro 18-8 (Bryant, 2011; Edlow, 2011; Kelly, 2010; Mentula, 2011). Uno de los principales métodos no cruentos es la administración intravenosa
de dosis elevadas de oxitocina. Otros son diversos análogos de la prostaglandina que se administran por vía oral, vaginal o parenteral.
Independientemente del método, los dilatadores higroscópicos como los que se muestran en las figuras 18-7 y 18-8 acortan la duración del
procedimiento (Goldberg, 2005).
CUADRO 18-10.
Algunas técnicas utilizadas para el aborto del segundo trimestrea
Quirúrgicas
Laparotomía
Histerotomía
Histerectomía
Farmacológicas
Oxitocina intravenosa
Líquido hiperosmótico intraamniótico
SoluciónHill.
©2021 McGraw fisiológica al 20%Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
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Urea al 30%
Prostaglandinas E2, F2α, E1
en el cuadro 18-8 (Bryant, 2011; Edlow, 2011; Kelly, 2010; Mentula, 2011). Uno de los principales métodos no cruentos es la administraciónAccess
intravenosa
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de dosis elevadas de oxitocina. Otros son diversos análogos de la prostaglandina que se administran por vía oral, vaginal o parenteral.
Independientemente del método, los dilatadores higroscópicos como los que se muestran en las figuras 18-7 y 18-8 acortan la duración del
procedimiento (Goldberg, 2005).
CUADRO 18-10.
Algunas técnicas utilizadas para el aborto del segundo trimestrea
Quirúrgicas
Laparotomía
Histerotomía
Histerectomía
Farmacológicas
Oxitocina intravenosa
Líquido hiperosmótico intraamniótico
Solución fisiológica al 20%
Urea al 30%
Prostaglandinas E2, F2α, E1
Inyección intraamniótica
Inyección extraovular
Inserción vaginal
Inyección parenteral
Ingestión oral
a Todos los procedimientos se facilitan utilizando dilatadores cervicales higroscópicos previamente.
Oxitocina
Si se administra en forma aislada y en dosis elevadas, la oxitocina provoca abortos del segundo trimestre en 80 a 90% de los casos. Se administra en
solución isotónica. Por consiguiente, al evitar la administración excesiva de soluciones intravenosas diluidas es raro observar hiponatremia o
intoxicación hídrica. En el cuadro 18-11 se muestra un régimen.
CUADRO 18-11.
Protocolo con oxitocina concentrada para el aborto del segundo trimestre
50 unidades de oxitocina en 500 ml de solución fisiológica a lo largo de 3 h; posteriormente diuresis durante una hora (sin oxitocina)
Modificado de Ramsey, 2000.
Prostaglandinas E2 (PGE2 ) y E1 (PGE1 )
Un método efectivo para inducir un aborto durante el segundo trimestre es la colocación de un supositorio de 20 mg de prostaglandina E2 en el fondo
de saco posterior.
CAPÍTULO No es más efectivo que las dosis elevadas de oxitocina y provoca más efectos colaterales como náusea, vómito, fiebre yPage
18: Aborto, diarrea
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(Owen, McGraw
©2021 1992). En Hill.
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PGE2 es necesario
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Policy • Notice antiemético como metoclopramida, un antipirético como
• Accessibility
paracetamol y algún antidiarreico como difenoxilato/atropina para evitar o corregir los síntomas.
Modificado de Ramsey, 2000. Access Provided by:
Prostaglandinas E2 (PGE2 ) y E1 (PGE1 )
Un método efectivo para inducir un aborto durante el segundo trimestre es la colocación de un supositorio de 20 mg de prostaglandina E2 en el fondo
de saco posterior. No es más efectivo que las dosis elevadas de oxitocina y provoca más efectos colaterales como náusea, vómito, fiebre y diarrea
(Owen, 1992). En caso de utilizar PGE2 es necesario administrar simultáneamente algún antiemético como metoclopramida, un antipirético como
paracetamol y algún antidiarreico como difenoxilato/atropina para evitar o corregir los síntomas.
El misoprostol solo también es un método sencillo y efectivo para interrumpir un embarazo del segundo trimestre. En un estudio con asignación al
azar, se administraron 600 μg de misoprostol por vía vaginal, seguidos de 400 μg cada cuatro horas (Ramsey, 2004). Con este régimen se logró el
aborto con mayor rapidez que con oxitocina concentrada y con PGE2, intervalo promedio hasta el aborto de 12 frente a 17 h, respectivamente. A las 24
h, 95% de las mujeres que recibió misoprostol había abortado, frente a 85% en el grupo que recibió oxitocina-PGE2. Dos por ciento de las mujeres del
grupo de misoprostol necesitó un legrado por retención de restos placentarios frente a 15% en el grupo de oxitocina-PGE2. En otro estudio, la
administración de 200 mg de mifepristona por vía oral un día antes del misoprostol redujo el intervalo promedio hasta la expulsión de 10.6 a 8.1 h
(Ngoc, 2011).
Los resultados del aborto farmacológico inducido del segundo trimestre en las mujeres con una cesárea previa al principio eran desalentadores, pero
la evidencia más reciente es menos pesimista. En dos revisiones sistemáticas, el riesgo de rotura uterina en estas mujeres fue de 0.3 a 0.4% (Berghella,
2009; Goyal, 2009).
CONSECUENCIAS DEL ABORTO ELECTIVO

Mortalidad materna
La mayor parte de las estadísticas sobre aborto corresponde a procedimientos electivos puesto que son más comunes, regulados y notificables. Sin
embargo, probablemente se notifican menos muertes por abortos de las que en realidad se producen (Horon, 2005). Con esta información en mente,
el aborto legal inducido realizado por un ginecólogo preparado durante los primeros dos meses del embarazo tiene una mortalidad menor de 1 por
100 000 procedimientos (Pazol, 2011). En una publicación finlandesa que comprendió casi 43 000 abortos realizados antes de los 63 días de la
gestación sólo se observó una muerte relacionada con el procedimiento (Niinimaki, 2009). Los abortos del primer trimestre son más seguros y el
riesgo relativo de mortalidad por aborto casi se duplica cada dos semanas después de las ocho semanas de gestación. Los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) identificaron 12 muertes por abortos en Estados Unidos en el año 2008 (Pazol, 2012). Como lo subrayan Raymond y Grimes
(2012), la mortalidad es 14 veces mayor para los embarazos que persisten.
Salud y embarazos futuros
La información sobre los abortos y la salud materna global o embarazos futuros es limitada. En los estudios realizados hasta la fecha no existe
evidencia sobre la existencia de trastornos mentales excesivos (Munk-Olsen, 2011; Steinberg, 2014). La información sobre la salud reproductiva
ulterior también es escasa, aunque los índices de infertilidad o embarazo ectópico no aumentan. Hay excepciones en caso de infecciones,
principalmente por Chlamydia. Otros datos indican que ciertos resultados adversos del embarazo son más frecuentes en las mujeres que han tenido
un aborto inducido (Maconochie, 2007). De manera específica, en diversos estudios se advierte una frecuencia 1.5 veces mayor de parto de pretérmino
(22 a 32 semanas) (Hardy, 2013; Moreau, 2005; Swingle, 2009). Los legrados múltiples con legra cortante aumentan el riesgo de placenta previa ulterior
al contrario del método por succión (Johnson, 2003).
Al parecer los resultados de los embarazos futuros son similares en el aborto inducido farmacológico o quirúrgico. En una publicación de 30 349
procedimientos del Danish Abortion Registry, hubo 16 883 mujeres que tuvieron embarazos ulteriores (Virk, 2007). La frecuencia de embarazo
ectópico, aborto y parto de pretérmino fue similar con abortos quirúrgicos o farmacológicos.
ANTICONCEPCIÓN DESPUÉS DE UN ABORTO

La ovulación se restablece desde dos semanas después de un aborto del primer trimestre. Lahteenmaki y Luukkainen (1978) detectaron picos de
hormona luteinizante (LH) entre 16 y 22 días después de un aborto en 15 de 18 mujeres estudiadas. La concentración plasmática de progesterona, que
se ha desplomado de progesterona, se elevó poco después del pico de LH. Estos cambios hormonales concuerdan con los cambios histológicos que
observaron Boyd y Holmstrom (1972) en las biopsias de endometrio.
Por lo tanto,18:
CAPÍTULO es importante
Aborto, instituir algún método anticonceptivo poco después del aborto a menos que se desee otro embarazo de inmediato. No/ 46
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existe razón para diferir la anticoncepción y de hecho se puede colocar un dispositivo intrauterino
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility poco después del aborto (Bednarek, 2011; Shimoni,
2011). Otra opción es instituir cualquier anticonceptivo hormonal en este momento (Madden, 2009; Reeves, 2007). Para las mujeres que desean otro
embarazo es mejor más pronto que tarde. De manera específica, Love et al. (2010) analizaron los resultados del siguiente embarazo en casi 31 000
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La ovulación se restablece desde dos semanas después de un aborto del primer trimestre. Lahteenmaki y Luukkainen (1978) detectaron picos de
hormona luteinizante (LH) entre 16 y 22 días después de un aborto en 15 de 18 mujeres estudiadas. La concentración plasmática de progesterona, que
se ha desplomado de progesterona, se elevó poco después del pico de LH. Estos cambios hormonales concuerdan con los cambios histológicos que
observaron Boyd y Holmstrom (1972) en las biopsias de endometrio.
Por lo tanto, es importante instituir algún método anticonceptivo poco después del aborto a menos que se desee otro embarazo de inmediato. No
existe razón para diferir la anticoncepción y de hecho se puede colocar un dispositivo intrauterino poco después del aborto (Bednarek, 2011; Shimoni,
2011). Otra opción es instituir cualquier anticonceptivo hormonal en este momento (Madden, 2009; Reeves, 2007). Para las mujeres que desean otro
embarazo es mejor más pronto que tarde. De manera específica, Love et al. (2010) analizaron los resultados del siguiente embarazo en casi 31 000
mujeres después de un aborto y encontraron que el producto de la concepción después de seis meses del aborto tenía mejores resultados que el de
los embarazos concebidos después de seis meses.
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Williams. Obstetricia, 24e

CAPÍTULO 18: Aborto

ABORTO ESPONTÁNEO DEL PRIMER TRIMESTRE

Aborto aneuploide Aumento de más o menos cromosomas

Datos cromosómicos en los abortos del primer trimestre

Estudio cromosómico Rango de frecuencia (%)

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Datos cromosómicos en los abortos del primer trimestre

Estudio cromosómico Rango de frecuencia (%)

Tomado de Eiben, 1990; Kajii, 1980; Simpson, 1980, 2007.

Factores sociales y conductuales

Factores ocupacionales y ambientales

Clasificación clínica del aborto espontáneo

Resultados adversos que aumentan en las mujeres con amenaza de aborto

Placenta previa Rotura prematura de membranas

Desprendimiento de placenta Nacimiento de pretérmino

Extracción manual de la placenta Lactante de bajo peso al nacer

Cesárea Restricción del crecimiento fetal

Tomado de Johns, 2006; Lykke, 2010; Saraswat, 2010; Wijesiriwardana, 2006.

Tratamiento del aborto espontáneo

retenidob fracasó 16%

2) Aspiración con succión 97% de éxito

Trinder (2006) SAB incompleto; AB 1 200 1) Expectante 50% legrado

2) Aspiración por succión 100% legrado

trimestreb intravaginal en el día 2 19% legrado

2) Tardío, sin tratamiento; TVS los días 7 y 14 57% completado

b Incluye embarazos anembriónicos, muerte embrionaria o fetal o SAB incompleto o inevitable.

SAB = aborto espontáneo, PGE1 = prostaglandina E1, TVS = ecografía transvaginal .

Número de abortos previos

Riesgo ulterior de abortos 7% 14% 26% 28%

Tomado de Bhattacharya, 2010.

Anomalías cromosómicas de los padres

Pese a que éstas

Anomalías cromosómicas de los padres

Prevalencia calculada y frecuencia de abortos para ciertas malformaciones uterinas congénitas

Tabicado o unicorne 14–24 34–88

Prevalencia calculada y frecuencia de abortos para ciertas malformaciones uterinas congénitas

Tabicado o unicorne 14–24 34–88

a Frecuencia global aproximada de 1:200 mujeres.

b Incluye abortos del primer y segundo trimestres .

ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Algunas causas de aborto espontáneo del segundo trimestre

Algunas causas de aborto espontáneo del segundo trimestre

Valoración fetal y placentaria

Aborto electivo o voluntario

El aborto en Estados Unidos

Capacitación en técnicas de aborto durante la residencia

Asesoramiento antes de realizar el aborto electivo

TÉCNICAS PARA EL ABORTO

Algunas técnicas utilizadas para el aborto del primer trimestrea

a Todos los procedimientos se facilitan utilizando antes dilatadores cervicales higroscópicos.

Comparaciones de algunas ventajas e inconvenientes de los abortos médico y quirúrgico

Factor Médico Quirúrgico

Cruento Por lo general no Sí

Dolor Mayor Menos

Hemorragia vaginal Prolongada, impredecible Poco abundante, impredecible

a Todos los procedimientos se facilitan utilizando antes dilatadores cervicales higroscópicos.

Comparaciones de algunas ventajas e inconvenientes de los abortos médico y quirúrgico

Factor Médico Quirúrgico

Cruento Por lo general no Sí

Dolor Mayor Menos

Hemorragia vaginal Prolongada, impredecible Poco abundante, impredecible

Aborto incompleto Más frecuente Poco frecuente

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