Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/01/2013.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Insulinoterapia en situaciones especiales.

Diabetes y cirugía
A. Hernández López, A. Lomas Meneses, R.P. Quílez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes mellitus La cirugía en los pacientes diabéticos presenta algunas peculiaridades propias de la diabetes me-
- Hiperglucemia llitus y sus complicaciones. Además de controlar el trastorno metabólico, es importante prevenir
- Cirugía las posibles complicaciones renales y cardiovasculares que pueden necesitar tratamiento especí-
fico, con una adecuada evaluación preoperatoria. Los cambios neuroendocrinos propios de la ci-
- Tratamiento
rugía favorecen la hiperglucemia, que a su vez condiciona un aumento de la estancia media y ma-
- Insulina yor comorbilidad y mortalidad. Tan importante como controlar la hiperglucemia es la prevención de
la hipoglucemia. Los objetivos de control recomendados en diferentes guías clínicas están basa-
dos de forma indirecta en estudios realizados en unidades de críticos. Se revisan diversas estrate-
gias, más o menos agresivas, basadas en la administración de insulina subcutánea o endovenosa,
que deben incluir instrucciones para la actuación en caso de hiperglucemia e hipoglucemia. Algu-
nas son laboriosas, complejas e incluso difíciles de implantar en algunos hospitales. Estas estrate-
gias deben ser dinámicas para adaptarse a situaciones clínicas impredecibles. La decisión de
adoptar una u otra estrategia depende de las características del paciente y el juicio clínico.
Keywords:
- Diabetes mellitus
- Hyperglycemia Abstract
- Surgery Insulin therapy in special situations. Diabetes and surgery
- Therapy
Surgery in diabetic patients has some peculiarities of diabetes mellitus and its complications.
- Insulin
In addition to controlling metabolic disorder, it is important to prevent renal and cardiovascular
complications that may require specific treatment with an adequate preoperative evaluation.
Neuroendocrine changes characteristic of surgery favor hyperglycemia, which in turn determines
longer hospital length of stay increased and increased comorbidity and mortality. It’s as important
to control hyperglycemia as hypoglycemia prevention. Recommended control objectives in
different clinical guidelines are based indirectly in studies in intensive care units. We review
various strategies, more or less aggressive based on the administration of insulin subcutaneously
or intravenously, which should include instructions for action in case of hyperglycemia and
hypoglycemia. Some are laborious, complex and even difficult to implement in some hospitals.
These strategies should be dynamic to adapt to unpredictable clinical situations. Decisions of wich
strategies to utilize depends upon patient characteristics and clinical judgment.

1106 Medicine. 2012;11(18):1106-11

07 PROT2 (1106-1111).indd 1106 21/09/12 14:20

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
INSULINOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES. DIABETES Y CIRUGÍA
Introducción
Como consecuencia del aumento de la prevalencia de la diabe-
tes mellitus, de la comorbilidad asociada a la misma, especial-
mente cardiovascular, y la práctica de procedimientos diagnós-
ticos y terapéuticos que requieren hospitalización, los pacientes
con diabetes constituyen un 30-40% de los pacientes atendi-
dos en los Servicios de Urgencias hospitalarios, y hasta un
25% de los hospitalizados, tanto en áreas médicas como qui-
rúrgicas. Además, la estancia media es mayor, presentan mayor
riesgo de infección perioperatoria, morbilidad cardiovascular,
mortalidad postoperatoria, y los pacientes con hiperglucemia
al ingreso es más probable que requieran ingreso en unidades
de críticos. Mantener el control glucémico suele ser complejo
en pacientes diabéticos sometidos a intervenciones quirúrgi-
cas, como consecuencia de la propia cirugía, la anestesia, otros
factores perioperatorios como las infecciones, la alteración de
los horarios de las comidas, el soporte nutricional artificial y la
emesis. La implantación de protocolos de actuación puede fa-
cilitar la anticipación a las fluctuaciones en la glucemia, mejo-
rando el control glucémico perioperatorio.
Efecto de la cirugía en la
homeostasis de la glucosa
La cirugía y la anestesia general causan una respuesta de es-
trés neuroendocrino con la liberación de hormonas contra-
rreguladoras (adrenalina, glucagón, cortisol y hormona del
crecimiento) y de citoquinas inflamatorias como la interleu-
cina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. Estos cambios
neurohormonales condicionan un aumento de la resistencia a
la acción de la insulina, alteración de la secreción de insulina,
disminución de la utilización periférica de glucosa e incre-
mento de la producción hepática de glucosa, con un in-
cremento de la lipólisis y el catabolismo de las proteínas, dan-
do lugar a hiperglucemia e incluso cetosis en algunos casos.
La magnitud de la liberación de hormonas contrarregu-
ladoras es variable, y está influenciada por el tipo de anestesia
(la anestesia general se asocia con alteraciones metabólicas
más pronunciadas en comparación con la anestesia epidural),
la extensión de la cirugía (la cirugía mayor condiciona un
grado significativamente mayor de resistencia a la insulina),
la depleción de volumen y otros factores postoperatorios
como la sepsis, la nutrición enteral o parenteral y el uso de
esteroides. El efecto hiperglucemiante global de estos facto-
res es balanceado por la falta de ingesta de calorías durante e
inmediatamente después de la cirugía, por lo que el estado
final de la glucemia es difícil de predecir.
Evaluación preoperatoria
En los procedimientos quirúrgicos electivos se deben identi-
ficar los problemas potenciales que se pueden presentar, co-
rregirlos y/o estabilizarlos antes de la operación. Los pacien-
tes con diabetes mellitus requieren una evaluación clínica
que incluya:
07 PROT2 (1106-1111).indd 1107
1. Determinación del tipo de diabetes mellitus, especial-
mente tipo 1 por su mayor riesgo de cetoacidosis diabética.
2. Información detallada del tratamiento previo, inclu-
yendo fármacos y posología, insulina, dosis y tiempo de ad-
ministración.
3. Presencia de complicaciones microangiopáticas (espe-
cialmente nefropatía y neuropatía autonómica cardiaca, por
el mayor riesgo de fracaso renal agudo e hipotensión perio-
peratoria) y macroangiopáticas (tanto enfermedad vascular
coronaria como periférica) e hipertensión arterial.
4. Evaluación del control metabólico, considerando valo-
res de hemoglobina glucosilada (HbA1c) previos y los con-
troles medios de glucemia capilar.
5. Evaluación de las hipoglucemias, incluyendo la pre-
sencia de síntomas de alarma, frecuencia y gravedad.
6. Características de la cirugía (tipo de cirugía, horario,
duración y previsión de horas de ayuno).
La evaluación preoperatoria debe incluir la glucemia ba-
sal y una determinación de HbA1c que nos orientarán sobre
las necesidades de insulina, evaluación de la función renal y
un electrocardiograma.
Objetivos generales del control
glucémico
Los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus durante
el período perioperatorio (antes, durante y tras la cirugía)
incluyen:
1. Evitar la hiperglucemia marcada.
2. Prevenir la aparición de hipoglucemias.
3. Mantenimiento del equilibrio de líquidos y electroli-
tos.
4. Prevenir la aparición de cetoacidosis.
En pacientes con diabetes mellitus, la hiperglucemia ex-
trema favorece la diuresis osmótica y predispone a la apari-
ción de cetoacidosis diabética o situación hiperosmolar no
cetósica. Un grave error es tratar a los pacientes con diabetes
tipo 1 de forma similar a aquellos con diabetes tipo 2, siendo
preciso en aquellos asegurar el tratamiento continuo con in-
sulina. La hiperglucemia, además de pérdida de volumen,
condiciona alteraciones hidroelectrolíticas, y constituye un
mayor riesgo de infección postoperatoria por descenso de la
función del complemento, aumento de la expresión de molé-
culas de adhesión del endotelio y alteración de la quimiotaxis
de neutrófilos y de la fagocitosis. La hipoglucemia puede ser
potencialmente mortal y difícil de detectar clínicamente en
pacientes sedados. El aumento de la frecuencia de hipogluce-
mias en estudios con umbrales bajos de glucemia (80-110 mg/
dl) realizados en unidades de críticos o en paciente con ciru-
gía cardiaca ha llevado a replantarse los objetivos de glucemia.
La American Diabetes Association y otras sociedades cien-
tíficas recomiendan para los pacientes hospitalizados, en
general, mantener los niveles de glucemia antes de las comi-
das inferiores a 140 mg/dl, evitando glucemias al azar mayo-
res de 180 mg/dl. En pacientes con expectativa de vida limi-
tada o riesgo grave de hipoglucemia, un objetivo menor de
200 mg/dl puede ser razonable. Se considera hipoglucemia
niveles de glucemia menores de 70 mg/dl e hipogluce-
Medicine. 2012;11(18):1106-11 1107
21/09/12 14:20
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
mias graves si son menores de 40 mg/dl. Para evitar la hipo-
glucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles
de glucosa son inferiores a 100 mg/dl, por lo que es reco-
mendable disponer de protocolos de actuación en casos de
hipoglucemia.
Estrategias para el control
perioperatorio de la hiperglucemia
Es importante que el cirujano asuma que el control metabó-
lico de estos pacientes puede ser difícil, siendo recomendable
que se programen tan temprano como sea posible para evitar
largos periodos de ayuno e interrupciones prolongadas de su
tratamiento hipoglucemiante habitual.
Existen varias estrategias para mantener los niveles de
glucosa dentro de los objetivos recomendados, aunque no
está claramente establecida cuál es la óptima. En pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que sólo se controlan con medi-
das dietéticas o dosis bajas de hipoglucemiantes orales y que
tienen buen control (niveles de glucemia en sangre en ayunas
menores de 140 mg/dl), no precisan insulina si la operación
y el ayuno postoperatorio no son prolongados.
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos
con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo el pobre control me-
tabólico “crónico” o procedimientos quirúrgicos complica-
dos, requieren insulina antes, durante y probablemente des-
pués de la cirugía para mantener su control glucémico.
Aunque el mejor método para suministrar insulina sea
debatible, cualquiera de ellos debe mantener un control es-
table para evitar hiperglucemia e hipoglucemias, prevenir
otros trastornos hidroelectrolíticos y que sea aplicable en di-
versos ámbitos (quirófanos, salas de reanimación y plantas de
hospitalización). Además se deben proporcionar de 3,75 a
6,25 g/hora de glucosa para los requerimientos de energía
basal y para prevenir la hipoglucemia, la cetosis y el catabo-
lismo proteico exagerado durante la operación. La selección
de la concentración de dextrosa para los fluidos intravenosos
está basada en el tipo de cirugía y el tiempo de la operación.
Como la insulina estimula la entrada de potasio en la célula,
si la función renal y los niveles de potasio sérico son nor-
males se añadirán de 10-20 mmol de potasio por cada litro
de solución de dextrosa.
Escalas de insulina regular subcutánea
Las populares y extendidas “escalas de insulina”, sliding-scale
o “pautas móviles” de insulina regular subcutánea cada 6-8
horas tienen su origen en el antiguo manejo de la hiperglu-
cemia en los pacientes hospitalizados en función de la gluco-
suria. En estos “protocolos”, perpetuados por el boca a boca,
el paciente no recibe insulina hasta que la glucemia no se
eleva, habitualmente por encima de 150 mg/dl, administrán-
dose una dosis que disminuye la glucemia por debajo de di-
cho umbral, con amplias oscilaciones de la glucemia que si-
mulan una “montaña rusa”. Además, no suelen valorar el tipo
de diabetes, tratamiento previo y dosis de insulina. Se ha de-
mostrado ampliamente que con este tipo de escalas no sólo
1108 Medicine. 2012;11(18):1106-11
07 PROT2 (1106-1111).indd 1108
se consigue un peor control metabólico, sino que es mayor el
riesgo de hipoglucemias, el riesgo de complicaciones cardio-
vasculares o muerte, sepsis o ingreso en unidades de críticos.
En diabetes mellitus tipo 1, además, implica el riesgo de ce-
toacidosis si se omite una dosis de insulina.
Regímenes de insulina de acción prolongada
más insulina de acción rápida
Popularmente conocidas como pautas bolo-basal, han demos-
trado claramente su superioridad frente a las escalas móviles
de insulina. Se ha recomendado su uso por numerosos exper-
tos y sociedades para el manejo del paciente hospitalizado con
diabetes mellitus tipo 2. Se calcula una dosis total de insulina
de 0,2-0,6 UI/kg de peso corporal, la mitad como insulina de
acción basal (una dosis de glargina o detemir, o dos dosis de
detemir o NPH), y la otra mitad como insulina de acción rá-
pida o prandial dividida en tres dosis iguales antes de las in-
gestas principales. Esta prescripción de la insulina se acompa-
ña de una escala de dosis suplementaria, y dosis correctora de
la insulina de acción rápida para corregir la hiperglucemia an-
tes de las ingestas. El componente basal y corrector de este
esquema puede ser utilizado en el manejo perioperatorio
cuando el ayuno se estima de larga duración (tabla 1).
Perfusión intravenosa de insulina y glucosa
en soluciones independientes
La seguridad de la perfusión intravenosa de insulina se ha
demostrado en múltiples estudios, con una marcada dismi-
nución de la variabilidad de la glucemia comparada con la
administración subcutánea, aunque precisa una estrecha vigi-
lancia de la glucemia y personal bien entrenado. Es el méto-
do más efectivo en el manejo perioperatorio del diabético, y
ofrece la posibilidad de modificar de manera rápida el ritmo
de perfusión para mantener un control glucémico adecuado.
Se administra glucosa en forma de dextrosa, 5 a 10 g/hora,
utilizando soluciones glucosadas al 5%, 10% o incluso 50%
en función del volumen extracelular o soluciones mixtas glu-
cosalinas (por ejemplo, suero glucosado 5% o glucosalino
1/5 a 100 ml/hora). El potasio se añade a la solución de dex-
trosa a razón de 10-20 mmol/l. Por separado se administra
insulina regular en diluciones 1:1, por ejemplo, 100 UI de
insulina regular en 100 ml de suero salino 0,9%. Una regla
muy sencilla es iniciar la perfusión a un ritmo que resulta de
dividir la glucemia basal (mg/dl) por 100 y redondeando a la
baja en UI/hora (por ejemplo, glucemia de 237 mg/dl, divi-
dido por 100 = 2,37, iniciar a 2 UI/hora). En pacientes con
diabetes mellitus tipo 1, la perfusión de insulina de manteni-
miento oscila entre 1-1,5 UI/hora. En pacientes con pobre
control, resistencia a la insulina, tratamiento con corticoides,
etc., el ritmo suele ser más alto, 2-3 UI/hora. El ritmo de
perfusión es ajustado cada 1-2 horas de acuerdo a un algorit-
mo basado en las características del sujeto y los niveles de
glucemia capilar. El objetivo es mantener los niveles de glu-
cemia dentro de un rango preestablecido (por ejemplo, 150 a
180 mg/dl) durante todo el periodo perioperatorio (tabla 2).
21/09/12 14:20
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

INSULINOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES. DIABETES Y CIRUGÍA

TABLA 1
Ejemplo de un esquema de insulina basal más preprandial más suplementaria/correctora para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
hospitalizados no criticos

A. Prescripción de insulina
Suspender antidiabéticos orales, salvo casos puntuales
Determinar glucemia al ingreso y HbA1c si no se dispone en los últimos 2-3 meses
Cálculo de la dosis total de insulina
0,2 a 0,3 UI/kg peso corporal si > 70 años o filtrado glomerular menor de 60 ml/minutos
0,4 UI/kg peso corporal si la glucemia al ingreso está entre 150-200 mg/dl
0,5 a 0,6 UI UI/kg peso corporal si la glucemia al ingreso es mayor de 200 mg/dl
Distribuir la dosis total calculada
50% de la dosis total como insulina de acción basal, una (glargina/detemir) o dos (detemir/NPH) veces al día, cada 12-24 horas siempre a la misma hora
 50% de la dosis total como insulina de acción prandial (regular, aspart, lispro o glulisina) repartida en tres dosis iguales antes de desayuno, comida y cena. Suspender si el paciente no
come
Ajustar dosis de insulina prandial según controles de glucemia capilar preingesta con pauta suplementaria
Ajustar dosis de insulina de acción basal según el control de glucemia capilar basal (aumentar 10-20% si la glucemia basal es mayor de 180 mg/dl, o añadir 50% de la dosis de insulina
suplementaria del día previo)
B. Pauta suplementaria de insulina regular o análogos de acción rápida según sensibilidad (dosis total de insulina) en pacientes con ingesta conservada

Glucemia preingesta (mg/dl) < 30 UI/día 30-60 UI/día > 60 UI/día

150-200 1 2 3
200-250 2 4 6
250-300 3 6 9
300-350 4 8 12
> 350 5 10 15
C. Pauta correctora de insulina regular (cada 6 horas) o análogos de acción rápida (cada 4-6 horas) en función de la glucemia en pacientes sin ingesta
Glucemia (mg/dl) Unidades de insulina (UI)
< 150 0
150-200 4
200-250 6
250-300 8
300-350 12
> 350 16
D. Planificación del alta hospitalaria (tratamiento previo: hipoglucemiantes orales, insulina subcutánea con mezclas comerciales o pautas multidosis bolo-basal). Reforzar educación
diabetológica (dieta, autoanálisis, técnica de inyección, hipoglucemias)

Varios protocolos también incluyen un algoritmo para el
ajuste de la infusión de glucosa según la magnitud del incre-
mento o decremento de la glucemia, incluido el manejo de la
hipoglucemia. En general, los niveles de glucosa en sangre
por encima de 200 mg/dl o por debajo de 100 mg/dl se de-
ben evitar para disminuir los riesgos asociados con la hiper-
glucemia o la hipoglucemia.
Perfusión de glucosa-insulina-potasio
Se perfunde una mezcla de glucosa, insulina regular y potasio
(GIP), usualmente 500 ml de suero glucosado al 5%, 10
mmol de cloruro potásico y 5 a 15 UI de insulina regular a
un ritmo de 84-100 ml/hora (esto es, de 1 a 3 UI/hora de
insulina según estimaciones de las necesidades de la misma).
Es seguro porque se administra insulina y glucosa, pero pue-
de requerir cambios frecuentes de la mezcla y aparecer osci-
laciones amplias en los niveles de glucemia, y si la perfusión
se detiene, riesgo de cetosis en diabetes mellitus tipo 1. La
composición de la mezcla puede ser modificada midiendo la
glucemia cada 2 horas, añadiendo insulina para modificar
la concentración de insulina de la mezcla o, en su defecto,
cambiando la mezcla preparada a otra con mayor concentra-
ción de insulina (tabla 2).
Manejo perioperatorio
de la hiperglucemia
La estrategia para conseguir el control de la glucemia depen-
derá del tipo de diabetes, del tratamiento previo y de las ho-
ras que se prevean de ayuno. Cono norma general, si el pro-
cedimiento es de corta duración, se realiza a primera hora de
la mañana y no implica ayuno prolongado, se puede omitir el
tratamiento de la mañana e reintroducirlo en un desayuno
“retrasado” o con la comida. Dependiendo del tipo de pa-
ciente, nos podemos encontrar ante 3 situaciones.
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con
dieta o metformina sola o en combinación con
inhibidores de DPP-IV o análogos de GLP-1
Estos pacientes no suelen requerir tratamiento si están esta-
bles, sin estrés metabólico y glucemia basal menor de 150

Medicine. 2012;11(18):1106-11 1109

07 PROT2 (1106-1111).indd 1109 21/09/12 14:20

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

TABLA 2
Estrategias basadas en la perfusión de insulina

Perfusión de insulina endovenosa Perfusión glucosa-insulina-potasio:

Glucosalino 1/5 o glucosado 5% 500 cc + cloruro potásico 10 mmol Glucosalino 1/5 500 cc + cloruro potásico 10 mmol + insulina regular en función de la
glucemia y situación clínica
Ritmo de perfusión 100 ml/hora (duración 6 horas)
Ritmo de perfusión 84 ml/hora (durante 6 horas)
Salino fisiológico 0,9% 100 ml + 100 UI de insulina
Ajustes cada 2-4 horas
DM tipo 1, DM tipo 2 con DM tipo 2 en tratamiento
> 30 UI/día de insulina con ADO o < 30 UI/día de Dosis de insulina regular (UI)

Glucemia o glucocorticoides insulina

Glucemia (mg/dl) DM tipo 1, DM tipo 2 con DM tipo 2 en tratamiento
(mg/dl) Ritmo de infusión Ritmo de infusión > 30 UI/día de insulina con ADO o < 30 UI/día
(1 ml = 1 UI, UI/hora) (1 ml = 1UI, UI/hora) o glucocorticoides de insulina
< 80 0 0 < 80 Aplicar protocolo de hipoglucemia
80-120 0,5 0 80-120   3   0
20-150 1 0,5 120-150   6   3
150-180 1,5 1 150-180   9   6
180-210 2 1,5 180- 210 12   9
210-240 2,5 2 210-240 15 12
240-270 3 2,5 240-270 18 15
270-300 4 3 270-300 24 18
300-350 5 4 300-350 30 21
350-400 6 5 350-400 36 24
> 400 7 6 > 400 Valorar perfusión de insulina regular endovenosa

Objetivo: mantener la glucemia capilar entre 150-180 mg/dl
Control glucemia capilar cada hora. Espaciar controles cada 2 horas si las dos
previas están dentro del objetivo, e ir espaciando los controles de forma sucesiva
cada 4 y posteriormente cada 6 horas
Mantener el ritmo de perfusión inicial hasta que la glucemia sea < 200 mg/dl, bajando
entonces el ritmo de perfusión a la mitad
Si la glucemia inicial > 250 mg/dl y no disminuye entre 40-80 mg/dl en la primera hora,
aumentar el ritmo de perfusión en 0,5 UI/hora. Si la glucemia disminuye < 20 mg/dl o
aumenta, aumentar el ritmo de perfusión en 1 UI/hora
ADO: antidiabéticos orales; DM: diabetes mellitus.
Si la glucemia capilar está entre 60-80 mg/dl, suspender GIP y administrar suero
glucosado al 5% 100 ml/hora hasta glucemia capilar > 80 mg/dl, desechar mezcla y
reanudar GIP disminuyendo la dosis de insulina 3 UI en cada rango
Si fuera < 60 mg/dl, suspender GIP y administrar primero 10-20 g de glucosa
intravenosa (100-200 ml de glucosado al 10%) y repetir en 20-30 minutos, hasta
glucemia capilar > 80 mg/dl, desechar mezcla y reanudar GIP disminuyendo la dosis
de insulina 3 UI en cada rango
Con glucemia capilar inicial > 250 mg/dl, si la glucemia a las 2 horas no ha disminuido
40-80 mg/dl, se añadirán 4 UI de insulina a la dilución restante
Si glucemia capilar a las 6 horas aumenta 60 mg/dl o más respecto a la previa,
aumentar la concentración de la perfusión añadiendo 3 UI de insulina en cada rango
de glucemia
En caso de cardiopatía o de insuficiencia renal crónica valorar el uso de glucosado al
10% a un ritmo adecuado de perfusión

mg/dl. Si se realiza un procedimiento diagnóstico o cirugía
menor de corta duración, mantener su tratamiento hasta la
noche anterior, no administrar hipoglucemiantes por la ma-
ñana y reintroducirlos con la primera ingesta. Si la glucemia
basal es mayor a 150 mg/dl, corregir con insulina correctora
cada 4-6 horas si se utilizan análogos de acción rápida o cada
6 horas si se utiliza insulina regular (dosis correctora, tabla 1).
Si la glucemia capilar fuese mayor de 150 mg/dl en 3 o más
mediciones podría considerarse comenzar con perfusión GIP.
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento
con sulfonilureas, terapia combinada con
sulfonilureas, tratamiento con menos
de 30 UI/día de insulina o glucemia inicial
mayor de 150 mg/dl
También pueden no requerir insulina basal ni antidiabéticos
orales (ADO) si están estables, sin estrés metabólico, gluce-
mia basal menor de 150 mg/dl, bajos requerimientos de in-
sulina previa (menos de 30 U/día) y ayuno corto. Se puede
administrar su insulina o sulfonilurea la noche anterior, omi-
tiendo la dosis matutina, corrigiendo con insulina de acción
rápida cada 4-6 horas si la glucemia basal es mayor de 150
mg/dl, (dosis correctora, tabla 1). Si la cirugía conlleva un
periodo de ayuno mayor de 8-12 horas y/o altos requeri-
mientos de insulina (30-60 U/día), es preferible una perfu-
sión de insulina endovenosa y glucosa o, en su defecto, solu-
ción glucosa-insulina-potasio (GIP) según tabla 2.
Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus
tipo 2 con más de 40 U/día de insulina o
tratamiento con glucocorticoides
Si el ayuno es corto (menos de 8-12 horas), pueden continuar
con insulina subcutánea, administrando su insulina de acción
basal habitual o reducir un 20% y omitiendo la insulina pre-
prandial. También se puede calcular la dosis total diaria de
insulina, y administrar el 50% como insulina glargina o de-
temir. Si las glucemias son mayores de 150 mg/dl se puede
corregir con insulina correctora cada 4-6 horas, según tabla 1.
Para procedimientos complejos con periodos de ayuno ma-
yores de 8-12 horas, es preferible una perfusión de insulina
endovenosa y glucosa o, en su defecto, solución glucosa-in-
sulina-potasio (GIP).

1110 Medicine. 2012;11(18):1106-11

07 PROT2 (1106-1111).indd 1110 21/09/12 14:20

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
INSULINOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES. DIABETES Y CIRUGÍA
Reintroducción del tratamiento previo
a la cirugía
En general, tras la cirugía se reintroduce el tratamiento am-
bulatorio una vez que el paciente esté comiendo. Sin embar-
go, deben tomarse en consideración algunas precauciones.
La metformina, por ejemplo, está contraindicada en insufi-
ciencia cardiaca, hepática y renal, pero especialmente hay
que valorar el riesgo agravado de fracaso renal agudo en pa-
cientes con depleción de volumen o uso de contrastes ioda-
dos. Las sulfonilureas producen hipoglucemias si la ingesta
es baja y deberían retrasarse hasta que se alcance una inges-
ta calórica completa. Las glitazonas, cada vez menos usadas,
conllevan riesgo de insuficiencia cardiaca, pero dado su me-
canismo de acción a largo plazo, no es preciso reintroducir-
las de forma precoz.
En los pacientes con insulina subcutánea previa, si se
mantuvo la insulina basal subcutánea, se debe conservar una
perfusión de glucosa hasta que el paciente tome sólidos y se
reintroducirá la insulina prandial, volviendo a su esquema
habitual. Si se ha utilizado una perfusión de insulina, esta se
mantendrá hasta que el paciente vuelva a comer. Cuando se
prescriba una dieta completa, se reintroducirá la insulina
subcutánea y 1 hora después se suspenderá la perfusión de
insulina.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses,
07 PROT2 (1106-1111).indd 1111
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔ •theInzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in
hospital setting. N Engl J Med. 2006;355:1903-11.
✔ •evidence-based
Lipshutz AKM, Gropper MA. Perioperative glycemic control: an
review. Anesthesiology. 2009;110:408-21.
✔ Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association
of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consen-
sus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009;32:1119-
31.
✔ Murad MH, Coburn JA, Coto-Yglesias F, Dzyubak S, Hazem A, Lane
MA, et al. Clinical review: glycemic control in non-critically ill hospital-
ized patients: a systematic review and meta-analysis. JCEM. 2012;97:49-
58.
✔ Pérez A, Conthe P, Aguilar M, Bertomeu V, Galdós P, et al. Tratamiento
de la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc). 2009;132:465-75.
✔ ��������������������������������������������������������������
Pichrado-Lowden AR, Yan C, Gabbay RA. Management of hyperglyc-
emia in the non-intensive care patient: featuring subcutaneous insulin
protocols. Endocr Pract. 2011;17:249-60.
✔ Smiley D, Umpierrez GE. Inpatient insulin therapy. Insulin. 2008;3:152-
63.
✔• The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus con-
ventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
2009;360:1283-97.
✔ •• Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M,
Maynard GA, Montori VM, et al. Clinical Practice guideline: man-
agement of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical
care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
JCEM. 2012;97:16-38.
✔ Umpierrez Ge, Smiley D, Jacobs S, Peng L, Temponi A, Mulligan P, et al.
Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient man-
agement of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery
(RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care. 2011;34:256-61.
Medicine. 2012;11(18):1106-11 1111
21/09/12 14:20