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ACTUALIZACIÓN
Hipoglucemia
en la diabetes,
fisiopatología,
clínica y tratamiento
J. Cabezas-Cerrato
Departamento Universitario de Medicina.
Universidad de Santiago de Compostela.
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Clínico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.
Introducción
En la historia natural de la diabetes mellitus (DM) desde el
momento de su diagnóstico, se distinguen dos etapas distin-
tas, aunque interdependientes. La primera etapa está carac-
terizada por la alteración del metabolismo intermediario
ocasionado por el déficit absoluto de la secreción de insulina
(DM tipo 1) o por su déficit relativo al grado de resistencia
celular a la misma (DM tipo 2), y presidido por la hiperglu-
cemia crónicamente mantenida. La segunda etapa está presi-
dida por las complicaciones microvasculares específicas (re-
tinopatía, nefropatía y neuropatía, como representantes más
caracterizadas) (véase capítulo de Complicaciones). Identifi-
cado el tóxico responsable: la hiperglucemia, la estrategia te-
rapéutica indiscutible de las últimos 25 años ha consistido y
consiste en alcanzar y mantener un nivel de HbA1c menor
del 7%, y aún mejor menor del 6%1, estrategia que se ha
mostrado efectiva en la prevención de las complicaciones ci-
tadas2,3.
Aun estando muy alejado del ideal, el arsenal terapéutico
con el que el médico cuenta a través de su uso intensivo es
suficiente para alcanzar y mantener esos niveles de HbA1c
en ambos tipos de DM (véase la actualización “Tratamiento
no farmacológico y farmacológico de la diabetes mellitus”,
publicado en la Unidad Temática 16 correspondiente a En-
fermedades Endocrinológicas y Metabólicas (IV).
Sin embargo, esa meta que es teóricamente posible, no se
alcanza al menos en el 40% de los diabéticos. Son varios los
factores que lo impiden. Uno de ellos, la hipoglucemia ya-
trógena es, sin duda, el factor limitante principal4. Varios
grupos se han ocupado de describir y analizar los mecanis-
mos conducentes a la facilidad con la que las hipoglucemias,
diurnas y nocturnas, recurren en el diabético, y a la elevada
19
PUNTOS CLAVE
Prevalencia. La hipoglucemia es el principal
factor limitante para alcanzar los objetivos más
exigentes de control glucémico (HbA1c < 6%) en
el diabético, dada la eficacia incuestionable del
arsenal terapéutico disponible hoy día • Su
prevalencia difiere para el tipo 1 y 2 de diabetes
mellitus, ambos en tratamiento intensivo (aunque
tiende a igualarse cuando el diabético tipo 2,
en déficit absoluto de insulina, está bajo
tratamiento intensivo hormonal: DCCT
(62 hipoglucemias graves/100 pacientes/año)
y UKPDs (11,2 hipoglucemias graves/100
pacientes/año).
Fisiopatología. Tres mecanismos han sido
identificados como principales, aunque existen
otros factores de riesgo: la potencia
hipoglucemiante de los fármacos antidiabéticos
(a la cabeza de los mismos, la insulina, seguida
de las sulfonilureas [SU] de larga duración),
la necesidad de un tratamiento intensivo
con el objeto de mantener la HbA1c en
el nivel más arriba indicado, y el fallo en los
mecanismos normales de contrarregulación
glucémica.
Diagnóstico. Se basa en dos elementos
fundamentales: en la identificación de la tríada de
Wipple y en la valoración del contexto adecuado
del paciente.
Prevención. La prevención de las recurrencias se
basa en evitar las hipoglucemias bioquímicas, y la
prevención de su falta de percepción, en la de las
propias recurrencias, esto es: “la hipoglucemia
genera hipoglucemia”.
Tratamiento. Se fundamenta en dos principios
esenciales: en el aporte de glucosa al sistema
nervioso (exógena: por vía oral o intravenosa, y/o
endógena: desde el hígado, inyectando glucagón)
y en la inactividad física para reducir su consumo
muscular • La vía, la cuantía, la duración y el
dónde dependerá de su grado, duración y
concurrencia de factores agravantes y de la
existencia de complicaciones.
frecuencia con la que no son percibidas por el paciente, difi-
cultando su diagnóstico y entorpeciendo un tratamiento pre-
coz y más efectivo.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)
Patogenia
El estudio comparativo con el sujeto no-diabético ha puesto
de manifiesto que los dos elementos diferenciales con él son
la insulinopenia y la alteración de la contrarregulación. Por
eso procede que se analice la respuesta glucorreguladora a la
hipoglucemia en el sujeto sano y en el diabético.
Sujeto sano
Conforme desciende la glucemia, lo hace parejamente la in-
sulina. Inmediatamente después se eleva la secreción de glu-
cagón y se activa el sistema simpático-adrenal, y se libera
adrenalina, hormona del crecimiento (GH) y hormona adre-
nocorticotrópica (ACTH) que estimula la liberación de cor-
tisol (fig. 1).
Todo un conjunto de glucosensores situados en la célu-
la β (probablemente el GLUT-2), en la vena porta (es po-
sible que también el GLUT-2) y en varias áreas cerebrales
(núcleo ventromedial del hipotálamo y áreas adyacentes,
cuyas neuronas también poseen el transportador GLUT-2)
son activados sucesiva o simultáneamente, y coordinados
por áreas hipotalámicas anexas a los centros del hambre y la
sed, con la finalidad de que la glucosa (sustrato oxidable im-
prescindible para el funcionamiento cerebral) llegue a éste
en cantidades apropiadas5-7. La sensación de hambre con-
duce a la ingesta de alimentos en un comportamiento de-
fensivo más.
Es excepcional que en el sujeto no diabético el descenso
glucémico llegue a alcanzar la profundidad y la duración
suficiente como para originar disfunción cognitiva, letar-
gia, coma y convulsiones. El estudio del grupo de Smith y
Amiel8, además de ser el primero realizado con la tomogra-
fía por emisión de positrones (PET), aporta datos muy va-
liosos y diferenciados entre aquellos pacientes que perciben
la hipoglucemia y aquellos que no lo hacen. En los prime-
ros, la captación hipotalámica de fluorodesoxiglucosa (FDG)
durante la hipoglucemia no se modifica, mientras que en los
↑ Glucemia ↓ Glucemia
(2) +
Contrarregulación
(1)
(2)
↓ Insulina ↑ Sensación hambre
Sujeto
sano
P(HR)G
+ ron la hipoglucemia y repitieron el
– estudio al día siguiente observaron
CG-DI
Fig. 1. Regulación y contrarregulación glucémica durante la hipoglucemia en el sujeto sano. Los números in-
dican la secuencia aproximada de eventos según varias fuentes (referencias 4, 8, 9, 21). GH: hormona del cre-
cimiento; P(HR)G: producción hepatorrenal de glucosa; CG-DI: captación de glucosa dependiente de la insu-
lina.
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segundos con un mismo grado de hipoglucemia ésta cae sig-
nificativamente.
Paciente diabético
En el diabético tipo 1, los dos elementos esenciales son el dé-
ficit absoluto o casi absoluto de la secreción de insulina y de
glucagón. De modo que con el descenso glucémico no se
produce el descenso parejo de la secreción de insulina ni res-
ponde la célula α con una mayor secreción de glucagón. Pero
existen otros fallos: la secreción de adrenalina, de GH y cor-
tisol, y los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos clási-
cos tienen lugar a niveles glucémicos inferiores (dintel glu-
cémico [DG] inferior)4.
En esta situación (yatrógena, inherente al tratamiento,
aunque se trate de un efecto no deseado, no corresponde a
un efecto secundario, y fallo en la regulación y contrarregu-
lación glucémica) es fácil comprender que las hipoglucemias
recurrentes sean acompañantes no deseadas del tratamiento
de la diabetes, especialmente si han de alcanzarse los crite-
rios de control glucémico vigentes en los últimos 20 años1;
con una frecuencia tres veces superior de hipoglucemias gra-
ves (definidas como aquellas que precisan de ayuda para su
corrección). La resultante de las hipoglucemias recurrentes
diurnas, o nocturnas, clínicas o subclínicas, es un síndrome
con dos niveles de gravedad: el “fallo autonómico relaciona-
do con la hipoglucemia”4 y las “hipoglucemias no percibi-
das”8,9. En el primer grado, el diabético no percibe los sínto-
mas autonómicos (fig. 2), en el segundo tampoco percibe los
síntomas neuroglucopénicos, la disfunción cognitiva es ma-
yor y son frecuentes la pérdida de conciencia y las convul-
siones.
El primer grado puede ser inducido por un escaso núme-
ro de recurrencias hipoglucémicas, aunque éstas sean subclí-
nicas; el segundo grado necesita probablemente un número
mayor. Uno y otro grado, no obstante, son funcionales y re-
versibles después de unas semanas de evitar las hipogluce-
mias, tanto clínicas como subclínicas, ya fueran diurnas o
nocturnas4.
En el diabético tipo 2 de larga
evolución, Segel et al9, estudiando
un grupo de pacientes próximos a
la completa deficiencia insulínica
↑ Glucagón (2)
↑ Adrenalina (2) (y, por lo mismo, ya tratados con la
↑ GH (3) hormona), valiéndose de la técnica
↑ Cortisol (4)
más habitual del “clamp hiperinsu-
linémico” para inducir hipogluce-
mia, hallaron una respuesta de
glucagón prácticamente ausente,
similar al tipo 1. Y cuando induje-
cómo la respuesta secretora de
adrenalina y los síntomas tenían lu-
gar con un DG más bajo. Esto es,
el diabético tipo 2 en este tramo
evolutivo corre el riesgo, al igual
que el de tipo 1, de desarrollar fallo
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HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES, FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO

para su corrección) por 100 diabéticos del tipo 1/año, some-

tidos a insulinoterapia intensiva. En el UKPDS3, el número
Hipoglucemia de hipoglucemias en diabéticos tipo 2 varió de acuerdo con
el tipo de tratamiento. Así, si fueron tratados con sulfonilu-
Síntomas SNA Síntomas
reas (SU): 3,3/100 pacientes/año; si lo fueron con metformi-
adrenérgicos colinérgicos na: 2,4/100 pacientes/año, y si fue con insulina: 11,2/100 pa-
Temblor de manos Sudoración cientes/año.
Tremor Hipotermia
Taquicardia Hormigueo (lengua,
Más recientemente un estudio británico realizado sobre
Extrasístoles labios y dedos) una cohorte de 215 diabéticos tipo 2 advierte de que las hi-
Palidez Hambre poglucemias en este tipo constituyen también un aspecto im-
Ansiedad
portante a tener en cuenta en su tratamiento11. Treinta y dos
de ellos (15%) presentaron una tasa de 0,28 episodios/pa-
Síntomas SNC Disfunción ciente/año (referido al grupo completo) de hipoglucemias
neuroglucopénicos cognitiva graves. Ciento cincuenta y siete (73%) habían experimenta-
Debilidad Dificultad do hipoglucemias ligeras y 13 (8%) referían una historia de
Cansancio de concentración
Irritabilidad Somnolencia hipoglucemias no percibidas y tuvieron una frecuencia de las
Visión borrosa Confusión mental formas graves 9 veces superior que aquellos que percibían los
Habla Inconsciencia
“símil-disártrica” Amnesia síntomas. Las hipoglucemias en su conjunto, y las graves y
Cefalea no percibidas, guardaron relación directa con la duración de
Convulsiones
la diabetes y el tratamiento insulínico, e inversa con el nivel
de HbA1c.
Fig. 2. Tipificación de los síntomas y signos de hipoglucemia fundamentada,
principalmente, en los datos de Segel et al9. SNA: sistema nervioso autóno-
mo; SNC: sistema nervioso central. Hipoglucemias recurrentes
y no percibidas
autonómico relacionado con la hipoglucemia e inapercep- Los estudios del grupo de Cryer en EE.UU., el de Amiel en
ción de las mismas. Gran Bretaña, el de Bolli en Italia, y algunas otras aportacio-
En ambos tipos de diabetes, por lo tanto, la hipoglucemia nes meritorias aisladas, han desvelado los aspectos de mayor
es el resultado conjunto de la administración de unos fárma- interés práctico que concurren en la hipoglucemia en el
cos de alto poder hipoglucemiante (insulina y β-secretago- diabético. Así, el diabético que percibe los síntomas de hipo-
gos) y de un fallo en la regulación y contrarregulación glu- glucemia, lo hace a niveles glucémicos inferiores que el indi-
cémica. viduo sano (DG inferior). Y aún es inferior el DG para la
contrarregulación en aquellos pacientes que no la perciben.
Son varios los factores de riesgo para las recurrencias de las
hipoglucemias (tabla 1). En una observación12 realizada en
Expresividad clínica diabéticos tipo 1, bastaron dos hipoglucemias discretas (50
de la hipoglucemia mg/dl de 2 horas de duración dos veces por semana durante
1 mes) para que se redujera en un 33% la respuesta secreto-
El grupo de Cryer et al10, en una investigación seminal lleva- ra de adrenalina, así como la percepción de los síntomas
da a cabo en 10 sujetos sanos que fueron estudiados en 4 oca- autonómicos13. En otra experiencia bastó un solo episodio
siones con el clamp euglucémico o hipoglucémico y bloqueo hipoglucémico anterior al estudio para detectar alteraciones
adrenérgico, colinérgico y combinado, fijaron los mecanis- en la contrarregulación14.
mos más elementales implicados en la génesis de los sínto- Particular atención debe prestarse a las hipoglucemias
mas y de los signos de hipoglucemia, de la forma que hemos bioquímicas nocturnas12, si bien es durante el sueño noctur-
resumido en la figura 2.
TABLA 1
Factores de riesgo de recurrencia de hipoglucemias en la diabetes
Prevalencia de las hipoglucemias mellitus
en el diabético El tiempo de evolución de la DM
El grado de déficit secretor de la célula β (p-C [–])
Aunque los datos sean dispares de unos estudios a otros, sir- Edad avanzada
ven para comprender la realidad de que la hipoglucemia es el El tratamiento intensivo (con insulina y/o β-secretagogos)
factor limitante más importante al que el médico se enfrenta La propia recurrencia de las hipoglucemias
para alcanzar y mantener una HbA1c, al menos, inferior La existencia de NACV de grado moderado/grave
al 7%. El tratamiento con bloqueadores beta a dosis plena*
En el DCCT2 se comunicaron 62 hipoglucemias graves *Otros fármacos o toma de productos de parafarmacia, potenciadores de la acción de la
insulina o del estímulo secretagogo de la célula β.
(definidas como aquellas que necesitaron de ayuda externa DM: diabetes mellitus; NACV: neuropatía autonómica cardiovascular.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)

no donde pueden tener lugar los episodios más graves de hi-

poglucemia2, y las hipoglucemias nocturnas asintomáticas
son aún más frecuentes y pueden prolongarse durante varias 4,4-4,7 Insulina 80-85
horas15, al menos en la diabetes tipo 1. El período más críti-
co es el comprendido entre las 2 y las 4 de la madrugada. El
estudio de Jones et al16 mostró que el sueño (tanto en el in-
3,6-3,9 Glucagón y adrenalina Cortisol y GH 65-70

DG mmol/l

Glucemia mg/dl
dividuo sano como en el diabético tipo 1) reduce la respues-
ta contrainsular a la hipoglucemia inducida durante el clamp Síntomas autonómicos
2,8-3,1 y algunos síntomas 50-55
hiperinsulinémico, particularmente la de adrenalina, nora- neuroglucopénicos
drenalina y cortisol (no así la de GH). Y esto tiene su im-
< 2,8 Disfunción cognitiva < 50
pacto posterior, puesto que como demostró el grupo de Cr-
yer et al12 a la mañana siguiente de haber inducido en Letargia < 40
diabéticos tipo 1 una hipoglucemia nocturna subclínica, se
necesitó un DG inferior para evocar la contrarregulación Coma < 30
hormonal, los síntomas autonómicos, neuroglucopénicos y
cognitivos. En otros términos: las hipoglucemias nocturnas
aunque sean subclínicas pueden estar en el origen del “fallo
autonómico relacionado con la hipoglucemia” y con su ina-
percepción. Fig. 3. Dintel glucémico (DG) expresado en mmoles/l y mg/dl, evocador de la
secuencia reguladora y contrarreguladora glucémica según varias fuentes
(referencias 4, 8, 9, 21). GH: hormona del crecimiento.

Hipoglucemia y disfunción cognitiva

Sobre la disfunción cognitiva existe controversia, en el senti-
visual, girus poscentral izquierdo, circunvolución cingulada
do de si aparece pronto o más tardíamente en el curso de la
posterior, girus supramarginal, córtex premotor, córtex pre-
hipoglucemia; si existe sincronía o no en la alteración de to-
central y área motora suplementaria) en un probable intento
das las funciones cognitivas (al menos de las investigadas), y
de limitar la disfunción cognitiva.
sobre qué áreas cerebrales son las que participan en esa dis-
función. Es importante también conocer qué cambios se re-
gistran en el DG bajo el tratamiento intensivo de la diabetes
y en aquellos pacientes que no perciben la existencia de hi-
Diagnóstico
poglucemia. Lo que defienden varios autores17 es que la dis-
La tríada de Wipple (tabla 2) continúa siendo válida para el
función cognitiva sobreviene a un DG más bajo que lo hace
diagnóstico de la hipoglucemia en la DM, en la mayoría de
la contrarregulación y los síntomas autonómicos y neuroglu-
los casos percibidos por el paciente o sus familiares. Sin em-
copénicos menores (como la sensación de hambre, la debili-
bargo, y desde la perspectiva del médico de ordinario au-
dad, etc.); y que, cuando los síntomas autonómicos y neuro-
sente del comienzo de la hipoglucemia, su diagnóstico pue-
glucopénicos mencionados no son percibidos, aún desciende
de entrañar dificultades cuando el paciente llega al servicio
más el DG al que aparece la disfunción cognitiva. Otros au-
de urgencias, inconsciente o no, refiriendo síntomas y con
tores18,19, estudiando diabéticos del tipo 1 en tratamiento
niveles glucémicos recuperados o en trance de recupe-
convencional e intensivo, sometidos a hipoglucemia contro-
ración.
lada y utilizando la prueba de función cerebral más sensible
Es importante para el diagnóstico la valoración adecuada
(tiempo de reacción a la elección de 4 posibilidades distin-
del contexto, lo que no siempre es fácil (incluso imposible
tas), observan que en los diabéticos en tratamiento intensivo
si el paciente está confuso o inconsciente, o sin familiares
los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos menores y
que lo acompañen). Este contexto lo integran los elemen-
clásicos sobrevienen a un DG más bajo, mientras que la dis-
tos que se exponen en la tabla 3.
función cognitiva lo hace a un DG aproximadamente 1 pun-
to superior (no diferente de los controles o diabéticos en tra-
tamiento convencional) (fig. 3). Estos resultados vienen a
alertarnos de que las hipoglucemias subclínicas (por muy
bien que el diabético parezca sobrellevarlas y encontrarse) no Tratamiento y prevención de
son inocentes, sino que deterioran las funciones cognitivas las hipoglucemias en la diabetes mellitus
superiores.
La resonancia magnética (RM) funcional20 realizada du-
rante la hipoglucemia controlada en sujetos sanos diestros Prevención
mientras respondían a determinados tests cognitivos permi-
tió identificar las áreas cerebrales cuya función se activaba, El exquisito control glucémico, que impida tanto las hipo-
observándose cómo durante la realización del test más com- glucemias clínicas como bioquímicas, permite recuperar el
plejo (el 4CRT: Four-Choice Reaction Time) se reclutaban su- nivel de percepción de las mismas, aunque sólo la recupera-
cesivamente áreas cerebrales muy diversas (cerebelo, córtex ción parcial del “defecto en la contrarregulación”21.

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HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES, FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO

TABLA 2
Tríada diagnóstica de Wipple
Bibliografía
Clínica compatible con hipoglucemia • Importante •• Muy importante
Hipoglucemia bioquímica ✔ Metaanálisis
Corrección con la administración (oral o intravenosa) de glucosa
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
TABLA 3
Contexto, cuya valoración facilitará el diagnóstico de hipoglucemia
✔1. • ADA. Clínicas Practice Recomendations. Diabetes Care 2004;
27:(Suppl 1).
en el diabético ✔2. • The DCCT Research Group. Epidemiology of severe hypogly-
cemia in the Diabetes control and complications trial. Am J Med
1991;90:450-9.
✔
Diabético del tipo 1 en tratamiento intensivo con insulina
3. • UKPDS. Overview of 6 years of therapy of type II diabetes: a
Diabético del tipo 2 de larga duración tratado con insulina, aisladamente o en progressive desease. Diabetes 1995;44:1249-58.
combinación
Diabético del tipo 2 tratado con beta-secretagogos (particularmente con
✔
4. •• Cryer PE. Hypoglycemia: the limiting factor in the glycemic
manogement of type I and type II diabetes. Diabetologia 2002;45:
clorpropramida, glibenclamida o glimepirida) 937-48.
Historia de hipoglucemias recurrentes percibidas o no ✔
5. Burcelin R, Dolci W, Thorens B. Glucose sensing by the hepatoportal
sensor is GLUT-2 dependent: in vivo analysis in GLUT-2- null nice.
Antecedentes de ejercicio físico próximo Diabetes 2000;49:1643-8.
Antecedentes de ingesta excesiva de alcohol* ✔
6. Hevener AL, Bergman RN, Donovan CM. Novel glucosensor for hy-
poglycemiac detection localized to the portal vein. Diabetes 1997;46:
*¡Atención!, el olor a alcohol puede inducir a error en algún caso: achacar al alcohol 1521-5.
tomado en pequeña cantidad, lo que es, en realidad, una hipoglucemia al margen del
mismo. ✔
7. •• Cranston I, Reed LJ, Marsden PK, Amiel SA. Changes in re-
gional brain 18F-fluorodeoxy glucose uptake at hypoglycemia in
type 1 diabetic men associated with hypoglycemia unawareness and
counter-regulatory failure. Diabetes 2001;50:2329-66.
TABLA 4 ✔
8. •• Smith D, Amiel SA. Hypoglycaemia Unawareness and the
brain. Diabetologia 2002;45:949-58.
Pacientes de alto riesgo en los que la hipoglucemia ha de ser evitada
✔
9. •• Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia associated
autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002;51:
Pacientes en insuficiencia cardíaca 724-33.
Pacientes con estenosis intensa de las coronarias, carótidas y arterias cerebrales (y
más si ya hubieran padecido un evento grave: IM o ictus).
✔
10. Towler A, Havidberg A, Craft S, Cryer PE. Mechanism of a wareness of
hypoglycemia perception of neurogenic (predominantly cholinergic) rat-
her than neuroglycopenic symptoms. Diabetes 1993;42:1791-8.
✔
✔
Pacientes en los que existe el peligro de arritmias cardíacas graves
11. • Henderson JN, Allen KV, Deary IJ, Frier BM. Hypoglycemia in
Pacientes con retinopatía proliferante inestable insulin-treated type 2 diabetes: frecuency, syniptoms and impaired
awareness. Diabet Med, 2003;20:1016-21.
✔
Pacientes con epilepsia no controlada
12. Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Terkamp C, Ovalle F, Craft S, et
IM: infarto de miocardio.
al. Impact of nocturnal hypoglycemia on hypoglycemic cognitive dys-
function in type 1 diabetes. Diabetes 1998;47:1920-7.
13. Ovalle F, Fanelli CG, Paramore DS, Hershey T, Crafts, Cryer PE. Brief
twice-weekly episodes of hypoglycemia reduce detection of clinical hy-
¿Pero en qué medida es esto posible? Debemos insistir poglycemia in type 1 diabetes mellitus. Diabetes 1998;47:1920-7.
una vez más en el hecho de que, como evidenciaron los es- ✔
14. Heller SR, Cryer PE. Reduced neuroendocrine and symptomatic res-
ponses to subsequent hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in
tudios DCCT y UKPDS, el principal factor de riesgo de
non diabetic humans. Diabetes 1991;40:223-6.
hipoglucemia en la DM es el tratamiento intensivo con in- ✔
15. Gale GAM, Tattersall RB. Unrecognised nocturnal hypoglycemia in
sulina y/o β-secretagogos orales. Pero el tratamiento inten- insulin treated diabetics. Lancet 1979;1:1049-52.

sivo es la condición sin la cual no es posible alcanzar un ni- ✔

16. •• Jones F, Byrne G, Stick S, Tamborlane WV. Decreased epi-
nephrine responses to hypoglycemia during asleep. N Engl J Med
vel de HbA1c menor del 7%, si se quiere minimizar la 1998;338: 1657-768.
aparición y progresión de las complicaciones microvascula- ✔
17. Fanelli CG, Pampanelli S, Porcellati F, Bolli GB. Shift of glycemic
thresholds for cognitive function in hypoglycemia unawaraness in hu-
res, o menor del 6% si se desea colaborar eficazmente con mans. Diabetologia 1998;41:720-3.
el tratamiento antihipertensivo, antidislipidémico y anti- ✔
18. Maran A, Lomas J, Macdonald LA, Amiel SA. Lack of preservation of
higher brain, function during hypoglycemia in patients with intensively-
trombofílico, en la prevención de la enfermedad cardiovas- treated IDDM. Diabetologia 1995;38:1412-8.
cular (véase la actualización “Tratamiento no farmacológi- ✔
19. •• Amiel SA. Cognitive function testing in studies of acute hy-
poglycemia: rights and wrongs? Diabetologia 1998;41:713-9.
co y farmacológico de la diabetes mellitus”, en la Unidad ✔
20. •• Rosenthal JM, Amiel SA, Yagüez L, Bullmore E, Hopkins D,
Evans M, et al. The effect of acute hypoglycemia on brain function
Temática Enfermedades endocrinológicas y metabólicas and activation. A functional magnetic resonance imagen study. Dia-
(IV). Se trata, pues, de un factor de riesgo no modificable betes 2001;50: 1618-26.
hoy, al igual que otros como la edad, por ejemplo. Afortu- ✔
21. •• Dagogo-Jack S, Rattarasaru C, Cryer PE. Reversal hypoglyce-
mia unawareness, but not defective glucose counteregulation in
nadamente, otros sí que lo son (tabla 1) y deben ser evita- IDDM. Diabetes 1994;43:1426-34.
dos o minimizados.
Existen otros grupos de pacientes en los que las hipoglu-
cemias, tanto clínicas como subclínicas, han de ser evitadas
por otras razones (tabla 4).

23 Medicine 2004; 9(17): 1029-1033 1033