CERTIFICADO DE AISLAMIENTO ELÈCTRICO

RESPONSABILIDAD INTEGRAL
DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL

ECP-DHS-F- 130 28/07/2010 Versión 1

PLANTA: EQUIPO/CIRCUITO OBJETO OT: PERMISO No: No. 000000

CATEGORÍA SAES: PROPIO BÁSICO OT-N°

APROBADO POR:
CATEGORÍA SAES: MÚLTIPLE
(Para SAES Multiple)

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD OT:

CAMPOS A DILIGENCIAR PARA EL SAES CATEGORIAS : BASICO Y MÚLTIPLE

INSTALACIÓN RETIRO
SUBESTACION Y IDENTIFICACION DE LA
No INSTRUCTIVO Responsable Operaciones Responsable Electricista Responsable Operaciones Responsable Electricista
NOMBRE DEL TABLERO CELDA O CASILLA Fecha Hora Fecha Hora
Firma Registro Firma Registro (dd/mm/aa) (am/pm) Firma Registro Firma Registro (dd/mm/aa) (am/pm)
EMISOR

LISTA DE VERIFICACION PARA SAES CATEGORIA PROPIO

(Diligenciado por el EMISOR)
DIAGRAMA UNIFILAR
(En todos los campo debe ir la afirmación SI, para que aplique esta categoría)

He confirmado que los medios de desconexión son claramente visibles y están bajo el control y responsabilidad del personal
calificado que realizará el trabajo.

Nombre/Firma/Registro o CC: EMISOR

He notificado de la ejecución de esta actividad al representante del área eléctrica:

Nombre Av. / telf.

Nombre/Firma/Registro o CC: EJECUTOR

OBSERVACIONES:
 CERTIFICADO DE AISLAMIENTO ELÈCTRICO

RESPONSABILIDAD INTEGRAL
DIRECCIÓN DE HSE & GESTIÓN SOCIAL

ECP-DHS-F- 130 28/07/2010 Versión 1

PLANTA: EQUIPO/CIRCUITO OBJETO OT: PERMISO No: No. 000000

CATEGORÍA SAES: PROPIO BÁSICO OT-N°

APROBADO POR:
CATEGORÍA SAES: MÚLTIPLE
(Para SAES Multiple)

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD OT:

CAMPOS A DILIGENCIAR PARA EL SAES CATEGORIAS : BASICO Y MÚLTIPLE

INSTALACIÓN RETIRO
SUBESTACION Y IDENTIFICACION DE LA
No INSTRUCTIVO Responsable Operaciones Responsable Electricista Responsable Operaciones Responsable Electricista
NOMBRE DEL TABLERO CELDA O CASILLA Fecha Hora Fecha Hora
Firma Registro Firma Registro (dd/mm/aa) (am/pm) Firma Registro Firma Registro (dd/mm/aa) (am/pm)
EJECUTOR

LISTA DE VERIFICACION PARA SAES CATEGORIA PROPIO

(Diligenciado por el EMISOR)
DIAGRAMA UNIFILAR
(En todos los campo debe ir la afirmación SI, para que aplique esta categoría)

He confirmado que los medios de desconexión son claramente visibles y están bajo el control y responsabilidad del personal
calificado que realizará el trabajo.

Nombre/Firma/Registro o CC: EMISOR

He notificado de la ejecución de esta actividad al representante del área eléctrica:

Nombre Av. / telf.

Nombre/Firma/Registro o CC: EJECUTOR

OBSERVACIONES: