Información general

Nombre: José Alejandro Segundo apellido: Gutiérrez

Primer apellido: Murillo Tipo de documento: Cedula de Ciudadania
Numero de documento: 1015462263 Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 28/05/1996 Edad: 27
Estado civil: Soltero Ocupación: Ingeniero
Escolaridad: Profesional Grupo sanguíneo: A+
Dirección de residencia: Cl. 35 sur # 52-83 Rural o urbana: Urbana
Localidad: Puente Aranda Ciudad actual: Bogotá
Departamento: Bogotá País: Colombia
Teléfono móvil: 3227589393 Ciudad de nacimiento: Bogotá
Email: josealejomurillo@gmail.com Remitido por: José Ancizar Gutierrez
EPS o seguro médico: SURA Nombre del acompañante: KAROL CASTILLO
Teléfono del acompañante: 3058702118 Parentesco del acompañante: ESPOSA

Autorización para el tratamiento de datos personales

José Alejandro Murillo Identificado con tipo de documento de identidad__________
Yo______________________ cc
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número_____________
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Firma_____________________________________

En caso de que su consulta sea por ronquido o apnea del sueño por favor responda las
siguientes preguntas.
ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
¿Qué tan probable es que usted se sienta con sueño o se duerma en las siguientes situaciones?
0= Nunca se queda dormido 1=Escasa probabilidad 2=Moderada probabilidad 3=Alta probabilidad
Sentado leyendo 0 1 2 3
Mirando televisión 0 1 2 3

Sentado e inactivo en un lugar público 0 1 2 3

Como pasajero en un carro durante una hora de marcha continua 0 1 2 3
Acostado, descansando en la tarde 0 1 2 3
Sentado y conversando con alguien 0 1 2 3
Sentado, tranquilo, después de un almuerzo sin alcohol 0 1 2 3
En un carro, mientras se detiene unos minutos en un trancón 0 1 2 3