Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Prueba de detección de deglución junto a la cama de Toronto (TOR-BSST): desarrollo y

Validación de una herramienta de detección de disfagia para pacientes con accidente
cerebrovascular Rosemary Martino, Frank Silver, Robert Teasell, Mark Bayley, Gordon Nicholson, David L.
Streiner y Nicholas E. Diamant

Ataque.2009;40:555-561; publicado originalmente en línea el 12 de diciembre de 2008;

doi: 10.1161/STROKEAHA.107.510370
Ataquees una publicación de la Asociación Estadounidense del Corazón, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2008 American Heart Association, Inc. Todos los derechos reservados.
ISSN impreso: 0039-2499. ISSN en línea: 1524-4628

La versión en línea de este artículo, junto con información y servicios actualizados, se encuentra en el
Web mundial en:
http://stroke.ahajournals.org/content/40/2/555

Permisos:Solicitudes de permiso para reproducir figuras, tablas o partes de artículos publicados originalmente en
Ataquese puede obtener a través de RightsLink, un servicio del Copyright Clearance Center, no de la Oficina Editorial.
Una vez localizada la versión en línea del artículo publicado para el cual se solicita permiso, haga clic en Solicitar
permisos en la columna central de la página web en Servicios. Más información sobre este proceso está disponible en
elPreguntas y respuestas sobre permisos y derechosdocumento.

Reimpresiones:Puede encontrar información sobre reimpresiones en línea en:

http://www.lww.com/reprints

Suscripciones:Información sobre la suscripción aAtaqueestá en línea en:

http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/

Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013

 La prueba de deglución junto a la cama de Toronto
Prueba (TOR-BSST)
Desarrollo y validación de una herramienta de detección de disfagia
para pacientes con accidente cerebrovascular

Romero Martino, PhD; Frank Silver, MD; Robert Teasell, MD; Mark Bayley, MD;
Gordon Nicholson, MHSc; David L. Streiner, PhD; Nicolás E. Diamant, MD

Antecedentes y objetivo—La disfagia ocurre en el 55% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Identificación temprana de la disfagia por
La detección puede conducir a tratamientos más tempranos y así reducir las complicaciones. Diseñamos y validamos una nueva herramienta de detección de disfagia a

pie de cama: la prueba de detección de deglución a pie de cama de Toronto (TOR-BSST) para sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares en entornos agudos y de

rehabilitación.

Métodos—El TOR-BSST inicialmente contenía 5 ítems con alta capacidad predictiva demostrada para la disfagia. Examinadores capacitados
administre y califique el TOR-BSST en menos de 10 minutos. Enfermeros capacitados de 2 centros de cuidados intensivos y 2 de rehabilitación
administraron el TOR-BSST a pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular ingresados consecutivamente. Una prueba positiva
identificó a los pacientes con riesgo de disfagia. Se realizaron exámenes repetidos ciegos dentro de las 24 horas. La confiabilidad test-retest se
estableció con las primeras 50 administraciones en un ICC-0,92 (IC, 0,85 a 0,96). Los ítems se eliminaron si contribuían con un -5% a la puntuación
total y se consideraban clínicamente poco prácticos. El 20% de todos los pacientes inscritos fueron asignados aleatoriamente a una evaluación
videofluoroscópica de la deglución de referencia y los resultados fueron evaluados de forma independiente por 4 expertos ciegos. La validez
adecuada se estableció en una sensibilidad de -90% y un valor predictivo negativo de -90%.
Resultados—Se inscribieron 311 pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular; 103 agudos y 208 rehabilitación. El cribado fue positivo en el 59,2% agudo y
38,5% pacientes en rehabilitación. El ítem sensación faríngea no cumplió con los criterios de inclusión y fue eliminado. El TOR-BSST
demostró una validez excelente con una sensibilidad del 91,3 % (IC, 71,9 a 98,7) y valores predictivos negativos del 93,3 % en situaciones
agudas y del 89,5 % en entornos de rehabilitación.
Conclusión—El TOR-BSST es una herramienta sencilla y precisa para identificar pacientes con accidente cerebrovascular y disfagia, independientemente de su gravedad y
configuración.(Ataque.2009;40:555-561.)

Palabras clave:disfagia - ictus - cribado - escala de evaluación - validación

D La isfagia se presenta en aproximadamente el 55% de todos los pacientes con

accidente cerebrovascular agudo ingresados en el hospital.1La presencia de

disfagia puede por sí sola provocar graves consecuencias. Los pacientes con disfagia,
Cada vez hay más pruebas de que la detección temprana de la disfagia reduce no

sólo las complicaciones pulmonares, sino que también reduce la duración de la

estancia hospitalaria y los costes sanitarios generales de los pacientes agudos.5,6

independientemente de la gravedad o la presencia de aspiración, tienen 3 veces más Las directrices sobre accidentes cerebrovasculares hacen hincapié en la detección temprana de

probabilidades de desarrollar neumonía que los pacientes con accidente cerebrovascular la disfagia mediante herramientas de detección y evaluación validadas. En Canadá,7,8

sin disfagia.1El riesgo de neumonía es aún mayor, aproximadamente 11 veces más los Estados Unidos,9el Reino Unido,10y Australia,11
probable, en aquellos pacientes con disfagia grave marcada por la presencia de aspiración. Las pautas sobre accidentes cerebrovasculares exigen que un médico capacitado examine

De manera similar, la mortalidad es significativamente mayor para los pacientes con a los individuos ingresados con un accidente cerebrovascular o con sospecha de

disfagia, especialmente en los primeros 90 días después del accidente cerebrovascular.2En accidente cerebrovascular para detectar disfagia tan pronto como estén alerta y sean

etapas posteriores de la recuperación, los supervivientes de un accidente cerebrovascular capaces. Se debe utilizar una herramienta estandarizada. Aquellos pacientes con un

siguen teniendo un alto riesgo de sufrir disfagia, y las consecuencias de una disfagia no resultado positivo en la prueba de disfagia deben mantenerse “nada por vía oral” (NPO) y

detectada pueden provocar comorbilidades graves.3,4Afortunadamente, hay seguir con una evaluación completa de la deglución dentro de las 24 horas. La premisa es

que la detección más temprana permite una detección más temprana.

Recibido el 18 de noviembre de 2007; revisión final recibida el 8 de julio de 2008; aceptado el 10 de julio de 2008.
Del Departamento de Patología del Habla y el Lenguaje (RM) y del Departamento de Psiquiatría (DLS) de la Universidad de Toronto; Investigación de resultados
y atención de la salud (RM), Instituto de Investigación Occidental de Toronto; el Programa de Ictus (FS), el Departamento de Patología del Habla y el Lenguaje
(GN) y el Departamento de Gastroenterología (NED), Red Universitaria de Salud; Departamento de Medicina Física y Rehabilitación (RT), St. Joseph's Health Care
London; Programa de Rehabilitación Neurológica (MB), Instituto de Rehabilitación de Toronto; Unidad de Investigación Aplicada Kunin-Lunenfeld (DLS), Baycrest;
Ontario, Canadá.
Correspondencia a Rosemary Martino, PhD, Departamento de Patología del Habla y el Lenguaje, Universidad de Toronto, 160-500 University Ave, Toronto, Ontario, Canadá
M5G 1V7. Correo electrónico romero.martino@utoronto.ca
© 2009 Asociación Estadounidense del Corazón, Inc.

Ataqueestá disponible en http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.510370

Descargado dehttp://stroke.ahajou5r5norte5
als.org/por invitado el 24 de febrero de 2013
556 Ataque febrero de 2009
tratamiento que no sólo acorta el período de recuperación del accidente cerebrovascular,
sino que también reduce los costos generales de rehabilitación.6
Hasta la fecha, la prueba de detección de disfagia de Burke desarrollada
por DePippo y sus colegas12ha sido el instrumento más comúnmente
utilizado para detectar disfagia en entornos clínicos.5Desafortunadamente,
esta herramienta se desarrolló únicamente en el entorno de rehabilitación
con evaluadores no cegados y sin confiabilidad reportada, ambos estándares
psicométricos necesarios para la validación adecuada de la herramienta.13El
propósito del presente estudio fue diseñar y evaluar la confiabilidad y validez
del TOR-BSST (Prueba de detección de deglución en la cabecera de la cama
de Toronto) como instrumento de detección para identificar la disfagia en los
sobrevivientes de un accidente cerebrovascular durante todo el proceso de
atención. El TOR-BSST fue desarrollado para incluir solo elementos con valor
predictivo potencialmente alto6ser simple y ser administrado fácilmente por
personal capacitado que no necesariamente sea experto en disfagia. Para
que el TOR-BSST establezca una alta utilidad clínica, debe tener una alta
sensibilidad (capacidad de detectar personas con disfagia) y un alto valor
predictivo negativo (capacidad de descartar personas sin disfagia) tanto en el
entorno agudo como en el de rehabilitación.14Nuestro estudio fue diseñado
para evaluar estos factores.
Materiales y métodos
Desarrollo
Los ítems del TOR-BSST se derivaron de una extensa revisión sistemática
realizada por Martino y colegas.6,15Este estudio fue el primero en centrarse
sistemáticamente en la generación de ítems para una herramienta de
detección utilizando la mejor evidencia disponible, y el primero en identificar
la combinación de ítems incluidos en el TOR-BSST. En esta revisión, se
identificaron 49 pruebas clínicas individuales, pero se encontró que solo 2
tenían potencial para predecir con precisión la disfagia: disfonía o tos
durante la prueba de 50 ml de agua realizada por Kidd y sus colegas.dieciséisy
alteración de la sensación faríngea.16,17Aunque la capacidad predictiva de
estas pruebas individuales se evaluó únicamente con aspiración en
videofluoroscopia, su buen valor predictivo está respaldado por un buen
diseño del estudio, que incluye definiciones operativas para la
administración y la interpretación.6Otras dos pruebas clínicas, alteración del
movimiento de la lengua y disfonía general, resultaron prometedoras en
cuanto a capacidad predictiva, pero los resultados no fueron consistentes en
los diferentes estudios. La prueba de agua de DePippo de 3 onzas no se
incluyó en el TOR-BSST porque no era un predictor tan preciso como la
prueba de agua de Kidd con índices de probabilidad de 2,5 y 5,0,
respectivamente.6Las pruebas restantes, incluida la tos voluntaria débil sin
ingesta oral y el reflejo nauseoso, tampoco se incluyeron porque no se
consideraron buenos predictores de disfagia debido a los bajos índices de
probabilidad, los amplios intervalos de confianza del 95% o los resultados
inconsistentes de más de un estudio. Sólo las cuatro pruebas clínicas con
mayores índices de probabilidad se llevaron a cabo como elementos de
detección, a saber, la prueba de deglución de agua de Kidd, la sensación
faríngea, el movimiento de la lengua y la disfonía general. La disfonía
general se dividió en 2 ítems, "voz antes" y "voz después", en un intento de
asegurar que el evaluador preste atención a la calidad de la voz durante la
evaluación. Por lo tanto, inicialmente se seleccionaron un total de 5 ítems
para formar el TOR-BSST. Nuestra hipótesis fue que en combinación estos 5
ítems tendrían la mejor capacidad predictiva de un mayor riesgo de disfagia.
La cuadrícula de respuesta y el diseño fueron desarrollados por un grupo
multiprofesional (3 logopedas, 2 gastroenterólogos, 1 enfermera y 1 neurólogo)
que trabaja a tiempo completo con la población de accidentes cerebrovasculares
agudos y que representa a los posibles usuarios e intérpretes de la nueva
herramienta de detección. . Se asignó una respuesta de aprobado/reprobado a
cada ítem, de modo que fallar en cualquier ítem constituya un resultado de
evaluación positivo y, por lo tanto, un mayor riesgo de disfagia. El nuevo formulario
fue probado piloto por logopedas con pacientes recién ingresados con accidente
cerebrovascular agudo. Sus respuestas indicaron calificaciones altas por su
facilidad de administración, puntuación e interpretación. El TOR-BSST completo se
pudo administrar, calificar y colocar en el historial médico en aproximadamente 10
minutos. Porque la administración continúa sólo hasta
Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013
Si falla el primer ítem de TOR-BSST, los pacientes con disfagia grave generalmente
fallan en un ítem temprano, lo que reduce la administración a menos de 10
minutos. El TOR-BSST está diseñado para que lo utilice cualquier profesional de la
salud capacitado en la evaluación clínica de pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular. Está diseñado para que pueda administrarse a pacientes con
accidente cerebrovascular en todos los entornos, incluidos centros agudos, de
rehabilitación y crónicos. El objetivo principal del TOR-BSST es predecir la disfagia
definida por aspiración o cualquier anomalía fisiológica en videofluoroscopia, que
es el estándar de oro aceptado. Más información sobre TOR-BSST está disponible
en http://swallowinglab.uhnres.utoronto.ca/torbsst.html.
Educación
Se desarrolló una sesión didáctica de 4 horas para capacitar a los evaluadores en la
administración e interpretación del TOR-BSST utilizando ejemplos digitalizados de
la vida real de 5 pacientes con accidente cerebrovascular. La capacitación también
incluyó una revisión de la anatomía y fisiología básica de la deglución, así como de
las estrategias a utilizar al administrar el TOR-BSST a pacientes con afasia receptiva
o expresiva. Además, a los evaluadores se les enseñó cómo determinar si los
pacientes cumplen con los criterios para la detección de disfagia. Según las
directrices publicadas,7,8Los pacientes sólo deben ser examinados para detectar
disfagia si están alerta, se les puede ayudar a sentarse erguidos y pueden seguir
instrucciones sencillas. Los pacientes sin estos 3 requisitos no deben ser evaluados
porque se supone que tienen disfagia. En lugar de ello, se indica a los evaluadores
que los deriven directamente para una evaluación de la deglución. A la formación
didáctica le siguió una formación individual en la que las enfermeras administraron
de forma independiente el TOR-BSST a pacientes con accidente cerebrovascular. La
capacitación didáctica e individual fue facilitada por un logopeda con experiencia
en evaluación y manejo de la disfagia post-ictus.
Asignaturas
Cribadores de disfagia
Todas las enfermeras que trabajaban en las unidades de accidentes cerebrovasculares
participantes fueron elegibles para ser evaluadores una vez que completaron con éxito la
capacitación didáctica y 2 administraciones consecutivas supervisadas de TOR-BSST. La
selección de la participación de las enfermeras se negoció con los administradores del
hospital para garantizar la disponibilidad de al menos 1 evaluador de disfagia TOR-BSST
capacitado en todos los turnos.
Pacientes con accidente cerebrovascular
Todos los pacientes consecutivos recién admitidos en el hospital con el diagnóstico confirmado de
accidente cerebrovascular del tronco encefálico o accidente cerebrovascular cerebeloso y todos los
demás pacientes con accidente cerebrovascular con una puntuación de la Escala de Accidentes
Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-SS) mayor o igual a 4 fueron elegibles
y se les acercó para participar. . El accidente cerebrovascular se confirmó a partir de la nota clínica
de un médico o de los hallazgos de una tomografía computarizada o una resonancia magnética.
Nuestro neurólogo de accidentes cerebrovasculares consideró que los pacientes con accidentes
cerebrovasculares no cerebrales y no cerebelosos con puntuaciones bajas en el NIH-SS no tenían
dificultades para tragar; por lo tanto, estos pacientes fueron anotados pero excluidos. También se
excluyeron los pacientes con compromiso respiratorio actual, un régimen de alimentación no oral o
antecedentes de uno o más de los siguientes: trastorno neurológico no relacionado con un
accidente cerebrovascular, cirugía en la cabeza o el cuello, antecedentes de disfagia orofaríngea
previa, demencia o disminución del nivel de conciencia. . Los pacientes fueron reclutados en
unidades de accidentes cerebrovasculares para pacientes hospitalizados en 2 hospitales de
atención terciaria de atención aguda y 2 de rehabilitación en el sur de Ontario.
Procedimiento
Tan pronto como fue posible después del ingreso hospitalario, un asistente de
investigación identificó, dio su consentimiento e inscribió a los pacientes. La
presencia de afasia no excluyó a los pacientes de la participación. Para aquellos
pacientes con problemas de comunicación, el coordinador de la investigación
obtuvo el consentimiento de 1 de 2 maneras: (1) directamente del paciente
utilizando los métodos de conversación asistida para adultos con afasia (SCA)18; o
(2) del tomador de decisiones sustituto en los casos en que la SCA no fuera posible.
Después de la inscripción, 1 de cada 5 fueron asignados al azar para recibir la
evaluación videofluoroscópica de la deglución (VFS), el estándar de referencia. La
lista de aleatorización se generó a priori utilizando el software SPSS y se mantuvo
fuera del sitio con el coordinador central del estudio. Utilizamos un proceso de
aleatorización de 2 pasos para evitar el avance.
 martino et al. TOR-BSST: Validación de una herramienta de detección de disfagia 557

Pacientes no elegibles
Pacientes examinados n=2304
n=2717 Sin accidente cerebrovascular = 1004

NIH < 4 = 380

Demencia = 154
Fuera del período inicial de 24 horas = 133
Disminución del nivel de conciencia = 127
Historial de cirugía en la cabeza o el cuello = 98
Compromiso respiratorio actual = 92
Pacientes elegibles
Historia de disfagia orofaríngea previa = 90
n=413
Trastorno neurológico no relacionado con un accidente cerebrovascular = 39

Régimen de alimentación no oral = 39

Paciente expirado = 50
Otro††= 98

Pacientes que se negaron o no pudieron

para obtener el consentimiento

n=94
Los pacientes dieron su consentimiento

n=319

Pacientes retirados‡‡
n=8

Recibido TOR-BSST©
n=311
1 de cada 5 asignados aleatoriamente a VFSS

TOR-BSST© anormal TOR-BSST© normal

n=141 n=170

Sin VFSS Sin VFSS

n=105 n=138

VFSS VFSS
n=36 n=32

disfagia disfagia disfagia disfagia

Presente Ausente Presente Ausente
n=22 n=14 norte=4 n=28

Cifra.Diagrama de flujo del estudio TOR-BSST.††Ejemplos de “otros”: repatriación al hospital domiciliario, paciente no cooperativo/combativo, paciente que
recibe únicamente medidas de confort/cuidados paliativos.‡‡Motivos del retiro: imposibilidad de completar el estudio durante el SARS (n-2), paciente
obnubilado (n-3), paciente descubierto sin accidente cerebrovascular (n-2), paciente descubierto con disfagia premórbida (n-1).

conocimiento de la asignación de un paciente. A cada paciente inscrito se le asignó un
número de estudio, que luego se relacionó con una cuadrícula de aleatorización en una
página separada. Independientemente de la aleatorización de VFS, dos enfermeras
capacitadas administraron la prueba TOR-BSST a todos los pacientes. Las enfermeras
desconocían los resultados de las pruebas de detección, la información médica del
paciente y la aleatorización de VFS. Como control de seguridad, 1 de cada 5 pacientes
cuyos resultados de la prueba fueron negativos y todos los pacientes cuyos resultados de
la prueba fueron positivos fueron remitidos para una evaluación clínica de la deglución por
parte de un logopeda. Los pacientes a los que no se les pudo administrar el TOR-BSST
fueron anotados y excluidos del análisis. Todas las evaluaciones repetidas de TOR-BSST y
de deglución debían administrarse con un intervalo de 24 horas entre sí. La información
demográfica y sobre accidentes cerebrovasculares del paciente fue recopilada
inmediatamente después de la inscripción por parte del asistente de investigación a partir
de la revisión del historial médico.
Esta investigación se realizó con la aprobación de las juntas de
revisión de ética institucional en cada sitio y se registró en www.clinical-
juicios.gov (ID NCT00141752). Todos los participantes, o los tomadores de decisiones
sustitutos, dieron su consentimiento informado.
Fiabilidad
La confiabilidad entre evaluadores para la administración de la herramienta TOR-
BSST por parte de enfermeras evaluadoras capacitadas se estableció con las
primeras evaluaciones de 50 pacientes. El acuerdo general entre los evaluadores
fue excelente con un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de puntuación total
de -0,92 (IC del 95 %: 0,85 a 0,96), logrando así los estándares publicados para
herramientas que miden el estado individual.19
Reducción de artículo
Los ítems se eliminaron si contribuían por sí solos con un -5% a la puntuación total
de la prueba y se consideraban clínicamente poco prácticos. Se identificaron
elementos clínicamente poco prácticos a partir de juicios independientes de 3 o
más (de 5) logopedas con 5 años de experiencia en disfagia.

Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013

558 Ataque febrero de 2009

Tabla 1. Perfil demográfico y de diagnóstico de todos los pacientes en todos los sitios

Todos los sitios Sitios agudos Sitios de rehabilitación

Variable (n-311) (n-103) (n-208) PAGValor

Edad media (DE), años 68,6 (14,3) 67,7 (13,9) 69,0 (14,5) 0.460
Hombres, n (%) 181 (58,2) 58 (56,3) 123 (59,1) 0.635
Historia de accidente cerebrovascular, n 62 (19,9) 17 (16,5) 45 (21,6) 0,287
(%) Sitio de lesión

Lt cortical, n (%) Rt 104 (33,4) 25 (24,3) 79 (38,0)

cortical, n (%) Tronco 108 (34,7) 35 (34,0) 73 (35,1) 0.023
encefálico, n (%) 51 (16,4) 19 (18,4) 32 (15,4)
Cerebelo, n (%) 25 (8,0) 14 (13,6) 11 (5,3)
Mixto, n (%) 23 (7,4) 10 (9,7) 13 (6,3)
Patología del infarto, n (%) 269 (86,5) 89 (86,4) 180 (86,5) 0.975
Gravedad del ictus

Media (DE) NIH* 7,1 (4,4) 6,8 (5,1) 7,2 (4,1) 0.530
Media (DE) FIM† 78,3 (22,8) 82,5 (27,8) 76,8 (20,6) 0.113
Tiempo medio (DE), días

LSN para la admisión 18,3 (38,5) 1,6 (3,6) 26,6 (44,8) 0.000
LSN a TOR-BSST 23,2 (38,4) 6,1 (6,8) 31,6 (44,4) 0.000
LSN para dar de alta 54,6 (51,0) 15,7 (13,8) 73,8 (51,8) 0.000
Hallazgo positivo de TOR-BSST, n (%) 141 (45,3%) 61 (59,2%) 80 (38,5%) 0.001

* Valores faltantes: 14 pacientes agudos.

†Valores faltantes: 29 pacientes agudos; 2 pacientes de rehabilitación.

Pruebas de referencia de criterios
La disfagia se definió como cualquier fisiología anormal asociada a la
deglución en el tracto aerodigestivo superior, incluida la aspiración, durante
la ingesta de bolos líquidos o sólidos. La presencia de disfagia se juzgó a
partir de los resultados de la prueba de deglución videofluoroscópica (VFS). A
pesar de ser el estándar de oro aceptado, la confiabilidad entre los expertos
sigue siendo baja.20,21Por lo tanto, utilizamos 4 logopedas, cada uno con más
de 5 años de experiencia en disfagia y accidente cerebrovascular, para
realizar juicios independientes y ciegos sobre los hallazgos de VFS utilizando
3 medidas: la Penetration Aspiration Scale (PAS),22la subpuntuación MASA de
disfagia y la subpuntuación MASA de aspiración.23El modelado de clases
latentes se utilizó primero para evaluar la confiabilidad entre los expertos y
segundo para combinar los 3 juicios de cada uno de los 4 expertos para
determinar la presencia o ausencia de disfagia en VFS para cada paciente.
Informamos de estos métodos estadísticos en otros lugares.24
Análisis de los datos
Para la información sobre disfagia, pacientes y accidente cerebrovascular, se
utilizaron estadísticas univariadas para describir los datos, incluidas
frecuencias, porcentajes, rango y media. La precisión del TOR-BSST se probó
utilizando la sensibilidad, la especificidad, los índices de probabilidad y los
valores predictivos para la puntuación general del TOR-BSST y para los
subgrupos de pacientes agudos y en rehabilitación. Debido al mayor riesgo
percibido para los pacientes por la exposición a la radiación, las juntas de
ética de nuestros hospitales exigieron que asignáramos al azar a la
evaluación videofluoroscópica de acuerdo con la práctica clínica estándar.
Una encuesta reciente informó que aproximadamente el 20% de todos los
pacientes con disfagia fueron remitidos a videofluoroscopia.25Calculamos
que un tamaño de muestra de 60 proporcionó poder suficiente para las
estadísticas de validación. La incertidumbre se cuantificó con intervalos de
confianza del 95% para cada estimación. Una muestra total de 300 pacientes
permitió realizar pruebas de validez con un subconjunto de 60 pacientes
(20% del total) con un poder del 80% y una significancia del 5%.
Resultados
Participantes
Se capacitó a 55 enfermeras, 28 de centros de cuidados intensivos y 27
de centros de rehabilitación. De ellos, 41 (75%) estaban certificados.
ficadas como enfermeras registradas y 14 (25%) como enfermeras prácticas
registradas. Un total de 2717 pacientes fueron evaluados para determinar su
elegibilidad para el estudio entre el 28 de octubre de 2002 y el 31 de mayo
de 2006 (Figura). En un esfuerzo por cumplir con las pautas prácticas
publicadas,8El protocolo inicial del estudio requería que los pacientes fueran
evaluados con el TOR-BSST y evaluados utilizando el estándar de oro para la
disfagia dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al hospital. Para el año
3 del estudio, este criterio se eliminó ya que los monitores del estudio
mostraron una gran pérdida (n-133) de pacientes que de otro modo serían
elegibles. La ventana de 24 horas fue suficiente para identificar a los
pacientes y administrar el TOR-BSST, pero no fue práctica para cumplir con
los protocolos de investigación que exigían que a los pacientes se les
permitiera hasta 24 horas para considerar las condiciones del estudio antes
de dar su consentimiento para ser pacientes del estudio. En total, se evaluó a
311 pacientes por disfagia con características demográficas y de accidente
cerebrovascular similares entre los sitios. (Tabla 1) El tiempo medio desde la
última vez que se vio normal hasta el examen TOR-BSST y la evaluación VFS
fue de 6,1 días en los sitios agudos y 31,6 días en los sitios de rehabilitación.
El tiempo medio desde el ingreso hospitalario hasta el cribado fue de 4,6
días en los centros de cuidados intensivos y de 4,9 días en los centros de
rehabilitación, y más de la mitad de estos pacientes fueron examinados en
menos de 3,1 días después del ingreso. La proporción de primeros
exámenes de detección positivos fue del 59,2% en los centros de cuidados
intensivos y del 38,5% en los centros de rehabilitación.
Reducción de artículo
Para identificar los elementos a excluir, los resultados positivos de TOR-BSST
en los cinco elementos originales se compararon con la puntuación total
(Tabla 2) y se juzgaron por su aplicación práctica. Los elementos 2
(movimientos de la lengua) y 4 (tragos de agua) contribuyeron con el 8% y el
25%, respectivamente, a la puntuación positiva total y, por lo tanto,
cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Ítems #1 (voz antes), #3
(sensación faríngea) y #5 (voz después) cada uno

Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013

 martino et al. TOR-BSST: Validación de una herramienta de detección de disfagia 559

Tabla 3. Comparación del perfil demográfico y de diagnóstico de los pacientes

Tabla 2. Comparación de resultados positivos entre ítems y asignados al azar al VFS estándar de oro con todos los demás pacientes del
puntuación total (n-311) estudio

TOR-BSST positivo Diferencia en la puntuación total

Pacientes VFS Pacientes sin VFS
Combinaciones de artículos norte (%) norte (%)
Detalles (n-68) (n-243) PAGValor

Puntuación total (todos los elementos) 141 (45,3) Edad media (DE) 69,2 (13,5) 68,4 (14,6) 0.655
Eliminando solo elemento 139 (44,7) 2 (1) Género
# 1: "Voz antes"
Hombre, n (%) 43 (63,2) 138 (56,8) 0.341
Eliminando solo elemento 129 (41,5) 12 (8)
Antecedentes de ictus, n (%) 8 (11,8) 54 (22,2) 0.056
# 2: “Lengua
Localización del ictus
movimiento"
Lt cortical, n (%) Rt 24 (35,3) 80 (32,9)
Eliminando solo elemento 137 (44,1) 4 (3)
# 3: “faríngea cortical, n (%) Tronco 24 (35,3) 84 (34,6) 0.865
sensación" encefálico, n (%) 12 (17,6) 39 (16,0)
Eliminando solo elemento 106 (34,1) 35 (25) Cerebelo, n (%) 5 (7,4) 20 (8,2)
# 4: "El agua traga"
Mixto, n (%) 3 (4.4) 20 (8,2)
Eliminando solo elemento 141 (45,3) 0
Patología
# 5: "Voz después"
Infarto, n (%) 62 (91,2) 207 (85,2) 0.201
Gravedad del accidente cerebrovascular

contribuyó menos del 5% al puntaje positivo total. De estos, el punto 3 Media (DE) NIH* 7,42 (4,7) 6,97 (4,3) 0,492
no fue respaldado por médicos expertos porque informaron una gran Media (DE) FIM† 74,4 (21,3) 79,5 (23,2) 0.096
dificultad por parte de los evaluadores para diferenciar la sensación Tiempo medio (DE), días
faríngea del reflejo nauseoso. Por lo tanto, el ítem 3 se consideró poco
LSN para la admisión 15,9 (30,9) 19,0 (40,4) 0,498
práctico y no cumplió con los criterios de inclusión clínica. Los médicos
LSN a TOR-BSST 23,8 (31,2) 23,0 (40,2) 0.860
aprobaron unánimemente los ítems 1 y 5 por ser clínicamente
LSN para dar de alta 53,0 (45,0) 55,0 (52,7) 0,759
prácticos y, por lo tanto, cumplían con nuestros criterios de inclusión.
* Valores faltantes: 4 pacientes VFS; 10 pacientes sin VFS.
En resumen, de los 5 ítems originales, sólo el ítem 3 (sensación
†Valores faltantes: 3 pacientes con VFS; 28 pacientes sin VFS.
faríngea) cumplió con nuestros criterios de exclusión y, por lo tanto,
fue eliminado. Los 4 ítems restantes constituyen la versión final del
enfermedades como la disfagia donde el riesgo de pasar desapercibidas
TOR-BSST: voz antes, movimiento de la lengua, deglución de agua y voz
puede tener consecuencias graves de neumonía,1desnutrición26
después.
e incluso la muerte.2De particular importancia, existe la confianza de

Validación que los pacientes con accidente cerebrovascular con un resultado

Las evaluaciones VFS estándar de oro se realizaron en un subconjunto negativo de TOR-BSST no tendrán disfagia, y que el TOR-BSST pasará

aleatorio (n-68; 21,9 %) de todos los pacientes inscritos.24Las por alto a pocos o ningún paciente con disfagia. En aquellos pacientes

características de los pacientes seleccionados al azar para recibir la con resultados negativos se puede evitar la necesidad de evaluaciones

evaluación VFS fueron las mismas que las de todos los demás pacientes más amplias y específicas, y sus costes asociados en tiempo y dinero.

del estudio. (Tabla 3) Nueve pacientes fueron eliminados de las
estadísticas de precisión porque su primera evaluación y las
evaluaciones VFS se administraron con más de 24 horas de diferencia.
Del resto de los pacientes evaluados con VFS, los expertos
consideraron que 36 (61,0%) no tenían disfagia y 23 (39,0%) tenían
disfagia. Se calcularon estadísticas de precisión separadas para todos
los pacientes, el subconjunto de pacientes agudos y el subconjunto de
pacientes en rehabilitación. (Tabla 4) Los valores predictivos dependen
de la prevalencia y, por lo tanto, se calcularon por separado para
pacientes agudos y en rehabilitación. Una buena prueba de detección
debe tener una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo.14El
TOR-BSST cumple estos criterios con una sensibilidad general del 91,3
% (71,9 a 98,7) en todos los entornos y valores predictivos negativos del
93,3 % en pacientes agudos y del 89,5 % en pacientes en rehabilitación.
Discusión
La herramienta de detección TOR-BSST es una herramienta clínica simple, sensible
y predictiva de disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular tanto en
entornos agudos como de rehabilitación. Se ajusta a los estándares publicados
para que las herramientas de detección tengan alta sensibilidad y alto valor
predictivo negativo.14Este ajuste es especialmente importante para
Por lo tanto, el TOR-BSST funciona como un método confiable y válido
mediante el cual clasificar solo a los pacientes con resultados de
detección positivos para una evaluación completa más costosa y
complicada realizada por un logopeda experto en disfagia.
El objetivo principal de una prueba de detección es identificar tantos
casos como sea posible antes de que aparezcan signos clínicos.13,27Por
tanto, es deseable que la sensibilidad sea alta. Para el TOR-BSST, esta
sensibilidad es de suma importancia porque no identificar la disfagia
puede conducir a graves consecuencias de neumonía.5,6y mortalidad.2
Debido a que en cualquier prueba de diagnóstico existe un
compromiso con la especificidad, el resultado es un mayor número de
falsos positivos. Sin embargo, debido a que estos pueden ser
identificados más tarde por un logopeda experimentado antes de
iniciar cualquier intervención, es preferible aumentar la sensibilidad en
la primera etapa, para evitar un número inaceptable de falsos
negativos. Tal es el caso del TOR-BSST.
En el momento en que se inició este estudio, solo había evidencia
emergente de una revisión sistemática de que la detección de disfagia en
pacientes con accidente cerebrovascular tiene beneficios para la salud.6
Específicamente, hubo evidencia en los estudios publicados de la reducción
de los eventos de neumonía y muerte en pacientes que fueron examinados
para detectar disfagia, en comparación con aquellos que no lo fueron. Este

Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013

560 Ataque febrero de 2009

Tabla 4. Comparación de medidas de precisión diagnóstica de TOR-BSST entre grupos de pacientes†

VFS

disfagia Sin disfagia

TOR-BSST, todos los pacientes (n-59)

Disfagia 21 12 PPV-n/a
Sin disfagia 2 24 VPN-n/a
Sensibilidad-91,3% Especificidad-66,7% - LR-2,7 (IC del 95 %, 1,7 a 4,4)

(IC del 95 %, 71,9–98,7) (IC del 95 %, 49,0–81,4) - LR-0,1 (IC del 95 %, 0 a 0,5)
Prevalencia-39,0 %
Falso negativo-8,7% Falso positivo-33,3%

TOR-BSST, pacientes agudos (n-24)

Disfagia 13 4 VPP-76,5%
(IC del 95%, 52,7 a 90,4)

Sin disfagia 0** 7 VPN-93,3%

(IC del 95%, 58,0 a 99,3)

Sensibilidad-96,3% Especificidad-63,6% - LR-2,6 (IC del 95 %, 1,2 a 5,8)

(IC del 95 %, 72,5 a 99,6) (IC del 95 %, 35,4 a 84,8) - LR-0,1 (IC del 95 %, 0 a 0,9)
Prevalencia-54,2 %
Falso negativo: 3,7 % Falso positivo: 36,4 %

TOR-BSST, pacientes en rehabilitación (n-35)

Disfagia 8 8 VPP-50,0%
(IC del 95%, 28,0 a 72,0)

Sin disfagia 2 17 VPN-89,5%

(IC del 95%, 68,6 a 97,1)

Sensibilidad-80,0% Especificidad-68,0% - LR-2,5 (IC del 95 %, 1,3 a 4,8)

(IC del 95 %, 49,0 a 94,3) (IC del 95 %, 48,4 a 82,8) - LR-0,3 (IC del 95 %, 0,1 a 1,0)
Prevalencia: 28,6 %
Falso negativo: 20,0 % Falso positivo: 32,0 %

†Incluyendo solo pacientes con una primera evaluación y evaluaciones VFS con 24 horas de diferencia.

* *Sustituido 0,5 para los cálculos.

La revisión también identificó que la detección se asocia con una
reducción en los costos totales de los pacientes en un 14,6%. Poco
después, una revisión sistemática de la calidad de las herramientas
existentes informó que había pocas herramientas de detección de
disfagia disponibles y, de las publicadas, ninguna se desarrolló con una
metodología de estudio adecuada.28En 1999, la Agencia de Políticas e
Investigación de Atención Médica declaró la necesidad de desarrollar
una herramienta de este tipo.29La herramienta Burke Dysphagia
Screening se desarrolló y estuvo disponible en 1994.12pero no cumplió
con los estándares publicados. Específicamente, se realizó sin
cegamiento de los evaluadores ni evaluación de la confiabilidad. Se
limitó a un entorno de rehabilitación e incluyó una prueba de deglución
de agua de 3 onzas que demostró ser menos efectiva que la prueba de
deglución de agua Kidd de 50 ml incluida en el TOR-BSST.6Más
recientemente, se publicó otra herramienta de detección de la
deglución: la prueba de deglución Gugging.30Esta herramienta fue
validada para su uso con enfermeras evaluadoras con solo 30 pacientes
agudos y se evaluó su precisión para detectar solo la aspiración. Esto
contrasta directamente con la opinión común de que la disfagia es
cualquier fisiología anormal de la deglución orofaríngea
independientemente de la aspiración.31De hecho, ahora tenemos
evidencia de que la disfagia, independientemente de la presencia de
aspiración, aumenta tres veces la probabilidad de neumonía.1
Es importante mencionar que no se evaluó la precisión del TOR-BSST
en pacientes alimentados por sonda o que tenían comorbilidades como
un nivel reducido de alerta o enfermedad pulmonar. Desde una
perspectiva clínica, los pacientes tuberculosos
previamente se ha identificado que tienen disfagia y, por lo tanto, no
requerirían pruebas de detección. Desde una perspectiva de investigación, la
presencia de la sonda de alimentación habría sesgado las calificaciones de
los evaluadores. Del mismo modo, debido a que la deglución requiere un
nivel básico de estado de alerta, se considera clínicamente que los pacientes
con estado de alerta reducido tienen disfagia y, por lo tanto, no requieren
detección. Los pacientes con neumonía fueron excluidos por motivos éticos,
es decir, para reducir cualquier riesgo adicional de aspiración en un sistema
pulmonar que ya estaba gravemente comprometido. Finalmente, en este
estudio sólo se incluyeron pacientes con ictus. La validación del TOR-BSST
con otras etiologías neurológicas se encuentra ahora bajo investigación
separada. Es importante señalar también que este estudio se centró en
evaluar las propiedades psicométricas del TOR-BSST. Trabajos piloto
anteriores ya habían establecido su viabilidad para su utilización en
pacientes inmediatamente después del ingreso hospitalario, tanto en
entornos agudos como de rehabilitación.
A pesar de la ausencia de una herramienta de detección completamente
satisfactoria, se han obtenido más pruebas de los beneficios de la detección
a partir de investigaciones prospectivas más recientes en varios sitios.5Se
identificó una tasa más baja de neumonía en los sitios con un programa
formal de detección de disfagia, independientemente del método de
detección, en comparación con los sitios sin detección. Aunque estos
informes sobre los beneficios de las pruebas de detección fueron el
resultado de herramientas de detección que no estaban estandarizadas, es
lógico suponer que los beneficios serían aún mayores con el uso de una
herramienta de detección de disfagia que se desarrolló sistemáticamente.

Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013

 martino et al.
y probado para estabilidad y precisión. El valor práctico y económico
añadido de una prueba de detección que descarte la disfagia es obvio.
Hasta la fecha y para lograr estos fines, TOR-BSST es la única
herramienta desarrollada de acuerdo con los estándares publicados.
y con una gran población de accidentes cerebrovasculares en todo
13,32
el proceso de atención y con propiedades psicométricas comprobadas.
Resumen
En un esfuerzo por estandarizar la atención a los pacientes con accidente
cerebrovascular en todos los entornos, la Estrategia Canadiense sobre Accidentes
Cerebrovasculares7y la Comisión Conjunta de EE.UU.33se han comprometido a
garantizar que todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de
accidente cerebrovascular sean examinados para detectar disfagia. El TOR-BSST
ofrece un método preciso para identificar a los pacientes con accidente
cerebrovascular y disfagia en el entorno agudo y de rehabilitación con la confianza
de que los pacientes con una prueba de detección negativa no tendrán disfagia. La
identificación positiva temprana de aquellos pacientes con accidente
cerebrovascular y disfagia permitirá una derivación más temprana a expertos en
disfagia para un diagnóstico adecuado y un tratamiento dirigido, y una reducción
de las complicaciones relacionadas con la disfagia, como neumonía, desnutrición y
posiblemente incluso la muerte.
Expresiones de gratitud
Los autores agradecen a las siguientes personas por su invaluable
contribución a la realización rigurosa de este estudio: Beatrix Reichardt,
MHSc; Norine Foley, Maestría en Ciencias; Marla Roth, MHSc; Jamie Bitenski,
MSc; Rhonda McNicoll-Whiteman, enfermera registrada; Sandra Negro, MD;
Martín O'Donnell, MD; y el personal de logopedia de cada uno de los
hospitales participantes. Extendemos un agradecimiento especial al personal
de la Red Universitaria de Salud cuya actitud positiva impulsó con energía
este proyecto.
Recursos de fondos
El apoyo financiero para este proyecto fue proporcionado principalmente por la Red
Canadiense de Accidentes Cerebrovasculares (CSN) y también por el Instituto Canadiense
de Investigación en Salud en forma de un Premio al Nuevo Investigador en Envejecimiento
para RM. Además, la financiación fue proporcionada por el Instituto de Rehabilitación de
Toronto. Ninguna de las fuentes de financiación tuvo influencia en la interpretación de los
datos o las conclusiones finales.
Divulgaciones
Ninguno.
Referencias
1. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Disfagia después de
un accidente cerebrovascular: incidencia, diagnóstico y complicaciones pulmonares.
Ataque. 2005;36:2756 –2763.
2. Sharma JC, Fletcher S, Vassallo M, Ross I. ¿Qué influye en el resultado del accidente
cerebrovascular: pirexia o disfagia?Practica Int J Clin. 2001;55:17–20.
3. Kumlien S, Axelsson K. Pacientes con accidente cerebrovascular en residencias de ancianos: alimentación,
alimentación, nutrición y cuidados relacionados.J Clin Nurs. 2002;11:498 –509.
4. Loeb M, McGeer A, McArthur M, Walter S, Simor AE. Factores de riesgo de neumonía y
otras infecciones del tracto respiratorio inferior en ancianos residentes de centros de
atención a largo plazo.Médico Interno Arch. 1999;159:2058–2064.
5. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S. Los protocolos
formales de detección de disfagia previenen la neumonía.Ataque. 2005;36:
1972–1976.
6. Martino R, Pron G, Diamant NE. Detección de disfagia orofaríngea en accidentes
cerebrovasculares: evidencia insuficiente para las directrices.disfagia. 2000;15:19–30.
Descargado dehttp://stroke.ahajournals.org/por invitado el 24 de febrero de 2013
TOR-BSST: Validación de una herramienta de detección de disfagia 561
7. Estrategia canadiense sobre accidentes cerebrovasculares. Recomendaciones canadienses de mejores prácticas para la atención de
accidentes cerebrovasculares. 2006;112.
8. Fundación para el Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares de Ontario. Mejorar el reconocimiento y el
tratamiento de la disfagia en el accidente cerebrovascular agudo: una visión para Ontario. 2002.
9. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, Katz RC, Lamberty K,
Reker D. Gestión de la atención de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares en
adultos: una guía de práctica clínica.Ataque. 2005;36:e100 – e143.
10. Grupo de Trabajo Intercolegial sobre Accidentes Cerebrovasculares.Guías clínicas nacionales para
accidentes cerebrovasculares.Londres: Real Colegio de Médicos; 2004.
11. Fundación Nacional de Accidentes Cerebrovasculares. Guías clínicas para el manejo del accidente
cerebrovascular agudo. 2007.
12. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. La prueba de detección de disfagia de Burke:
validación de su uso en pacientes con accidente cerebrovascular.Arch Phys Med
Rehabilitación. 1994;75:1284 –1286.
13. Streiner DL. Pruebas diagnósticas: uso y mal uso de las pruebas diagnósticas y
de cribado.J Pers Evaluar. 2003;81:209 –219.
14. Dulces JA. La ciencia de elegir el umbral de decisión correcto en
diagnósticos de alto riesgo.Soy psicol. 1992;47:522–532.
15. Fernie RM, Pron G, Diamant NE. Detección de disfagia orofaríngea en pacientes con
accidente cerebrovascular: evidencia insuficiente para las directrices. Abstracto.
disfagia. 1997;12:115.
16. Kidd D, Lawson J, Nesbitt R, MacMahon J. Aspiración en accidente cerebrovascular
agudo: un estudio clínico con videofluoroscopia.QJ Med. 1993;86:825–829.
17. Horner J, Buoyer FG, Alberts MJ, Helms MJ. Disfagia después de un accidente
cerebrovascular del tronco encefálico.Arco Neurol. 1991;48:1170 –1173.
18. Kagan A, Black SE, Duchan FJ, Simmons-Mackie N, Square P. Capacitación de
voluntarios como compañeros de conversación utilizando “Conversación apoyada
para adultos con afasia” (SCA): un ensayo controlado.J Speech Lang Escuchar Res.
2001;44:624 – 638.
19. Nunnally JC, Bernstein IH.Teoría psicométrica.Toronto: McGraw-Hill, Inc.;
1994.
20. Scott A, Perry A, Bench J. Un estudio de confiabilidad entre evaluadores cuando se
utiliza la videofluoroscopia como evaluación de la deglución.disfagia. 1998;13: 223–
227.
21. Stoeckli SJ, Huisman TA, Seifert B, Martin-Harris BJ. Fiabilidad entre evaluadores de la
evaluación de la deglución videofluoroscópica.disfagia. 2003;18:53–57.
22. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. Una escala de
aspiración de penetración.disfagia. 1996;11:93–98.
23. Grupo GMASA: Evaluación de Mann de la capacidad de deglución.Clifton Park,
Nueva York: Singular; 2002.
24. Kowgier ME, Martino R, Tomlinson G Medición de la concordancia en las calificaciones
videofluoroscópicas de la alteración de la deglución en pacientes con accidente
cerebrovascular utilizando modelos bayesianos de clase latente. 2007.
25. Martino R, Pron G, Diamant NE. Disfagia orofaríngea: encuestando
los patrones de práctica del logopeda.disfagia. 2004; 19:165–176.
26. Dávalos A, Ricart W, González-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, Suner R, Genis D.
Efecto de la desnutrición después de un accidente cerebrovascular agudo en el
resultado clínico.Ataque. 1996;27:1028 –1032.
27. EddyDM. Cómo pensar en la detección. En: Eddy DM, ed.Pruebas de
detección comunes.Filadelfia: Colegio Americano de Médicos 1991;1–21.
28. Perry L. Detección de la función de deglución de pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
Primera parte: Identificación, implementación y evaluación inicial de una herramienta de
detección para uso de enfermeras.J Clin Nurs. 2001;10:463–473.
29. Agencia de Investigación y Políticas de Atención Médica. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la
deglución (disfagia) en pacientes con accidente cerebrovascular en cuidados intensivos.Informe de
evidencia: Evaluación de tecnología (Resumen). 1999;1– 6.
30. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M.
Detección de cabecera de disfagia para pacientes con accidente cerebrovascular
agudo: la pantalla Gugging Swallowing.Ataque. 2007;38:2948 –2952.
31. Logemann JA. Disfagia: evaluación y tratamiento.Logotipo de Folia
Phoniatr. 1995;47:140 –164.
32. Meyer GJ. Directrices para reportar información en estudios de precisión de
pruebas diagnósticas: la iniciativa STARD.J Pers Evaluar. 2003;81:191–193.
33. La Comisión Mixta. Programa de certificación de atención para enfermedades específicas: guía de
implementación de medición del desempeño del accidente cerebrovascular. 2007.