FORMATO

CHECK LIST DE ARNES, LINEA DE VIDA, ESLINGAS Y TAMBOR RETRACTIL

NUMERO : 03-GSSO-FOR-03 VERSION: 04
FECHA : 27/03/2018 PAG. : 1 de 1

PROYECTO FECHA DE INSPECCION

CLIENTE LUGAR DE INSPECCION

CHECK LIST INSPECCION INSPECCION INSPECCION

DE PREUSO INTERNA CRUZADA GERENCIAL

ITEMS A EVALUAR

(COSTURAS EN BUEN ESTADO, NO DEBE ESTAR

(LIBRES DE ABOLLADURAS Y RAJADURAS, PERMITEN UN

CINTA
1

LA
EL EQUIPO SE

1. CONDICIONES DE FIBRA O COSTURAS

CON
7. MANIJA / MOSQUETON DE ANCLAJE
(VERIFIQUE QUE NO HAYA DESGASTE )
ENCUENTRA
OPERATIVO PARA SU

6. AMORTIGUADOR DE IMPACTO

CUENTE
5. GANCHOS / MOSQUETONES
USO FIRMA DEL USUARIO

7. ROTULADO COLOR DEL MES

3. ARGOLLAS / ANILLOS EN D
(LIBRE DE DEFORMACIONES)

(LIBRE DE DEFORMACIONES)

(LIBRE DE DEFORMACIONES)
(Marcar con un "X")

8. CARCAZA DE TAMBOR

CORRESPONDIENTE)
CIERRE ADECUADO)

QUE
5

2. REMACHES

4. HEBILLAS

(VERIFIQUE
ESTIRADO)
SERIE DE EQUIPO /
N° USUARIO TIPO SI NO
CODIGO
ARNES

LINEA DE VIDA
1
ESLINGA

TAMBOR RETRACTIL
ARNES

LINEA DE VIDA
2
ESLINGA

TAMBOR RETRACTIL
ARNES

LINEA DE VIDA
3
ESLINGA

TAMBOR RETRACTIL
ARNES
LINEA DE VIDA
4
ESLINGA

TAMBOR RETRACTIL
ARNES

LINEA DE VIDA
5
ESLINGA

TAMBOR RETRACTIL

VoBo Mantenimiento/ Area de Seguridad

MARCA: 1.- ____________________________ 2.- ____________________________ 3.- ____________________________

Para items a evaluar indique: B: BUENO , M: MALO , NA: NO APLICA

4.- ____________________________ 5.- ____________________________

ELABORADOR FIRMA

LIDER DE EQUIPO FIRMA