CODIGO TA-SST-F-011

VERSION 1
GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO REVISION 1
FECHA 8/15/2016
PAGINA 1
No DE REGISTRO INSPECCION DE EXTINTORES
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONOMICA No. DE TRABAJADORES FECHA DE INSPECCION

TEXTILES ATE S.A.C. 20601146046 CALLE ESTRADA MARTHNEY 191 – SANTA ANITA

ACCESIBILIDAD

ESTADO DE PRECINTO

DE

TOBERA

ESTADO DE MANIJA

DE

DE
DE

DE
PRUEBA

LIMPIEZA DE GABINETE
HIDROSTATICA

BUENA ESTADO DE PINTURA

ZONA Y EXTINTOR

DE USO Y CLASE
CAPACIDAD ( PESO KGS O LBS)

OPERATIVIDAD
DEL EXTINTOR

VENCIMIENTO
BUENO ABRAZADERA
PICTOGRAMA

MANOMETRO
NUMERADOS

SEGURIDAD

Y EXTINTOR
ESTADO DE

MANGUERA
ILEGIBLE DE FUEGO

ETIQUETA
RECARGA

PISTOLA
PROXIMA

ESTADO

ESTADO

ESTADO
ESTADO
AGENT

FECHA
N° N° AREA ULTIMA PRUEBA

BUENA PITON
E
EXT SERIE UBICACIÓN PRUEBA HIDROS-
/TIPO

DE

OBSERVACIONES
HIDROST. TATICA

MAL ESTADO

MALO

MALOGRADO
LEGIBLE

NO TIENE

TIENE

NO TIENE

NO TIENE

DAÑADA

BUENA

DAÑADA

BUENA

DAÑADA

MALA
ADECUADA
PRESION
ESTADO
MES AÑO MES AÑO SI NO SI NO SI NO MES AÑO SI NO

BUEN
1
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6
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FECHA DE CUMPLIMIENTO
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DE EJECUCION FIRMA
F. PROPUESTA F.REAL

NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

ELABORADO POR: REVISADO POR:

FIRMA: FIRMA: