FORMULARIO D7a CONTRARREFERENCIA

FORMULARIO D7a CONTRARREFERENCIA

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE CONTRARREFIERE (C1)
NOMBRE DEL RED DE
ESTABLECIMIENTO HMBO SERVICIO PEDIATRIA SALUD: SUR
TELEFONO DE 63700943 NIVEL DE
MUNICIPIO FECHA:
:
ANDRES I. CONTACTO 21/10/23 HORA 12:00 EESS: II
IDENTIFICACION DEL PACIENTE (C2)
RN EUCEBIO APELLIDOS
NOMBRES VEDIA C.I. NO TENE
LA GUARDIA, B. 3 DE MAYO
DOMICILIO TEL/ 74636763 EDAD: 3 SEXO F
CEL:
PERSONA CON TIPO DE GRADO DE
DESCAPACIDAD SI: NO: X DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD:
DATOS CLINICOS DE ALTA (C3)
DIAS DE / mmHg F.C. 135 49 99
INTERNACION:
3 PESO: 3.100 G T°:
I.M.C.: 36,8°C P.A. LPM F.R.: CPM %SPO:
DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO: (C4)
a) RNAT 39 SEMANAS AEG CIE – 10
b) HIJO DE MADRE TOXOPLASMOSIS POSITIVO CIE – 10
c) HIJO DE MADRE CHAGAS POSITIVO CIE – 10
DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO SEGÚN CIE - 10: (C5)
a) RNAT 39 SEMANAS AEG CIE – 10
b) HJO DE MADRE TOXOPLASMOSIS POSITIVO CIE – 10
c) HIJO DE MADRE CHAGAS POSITIVO CIE – 10
EVOLUCION, COMPLICACIONES: (C6)
RECIEN NACIDO DE SEXO FEMENINO OBTENIDO POR CESARIA, MOTIVO SUFRIMIENTO FETAL, NACIO EL 25-10-2023, HORA: 14:02,
ANTROPOMETRIA AL NASCER PC:35 CM, PT:34 CM, Pab: 33 CM, PESO: 3325, TALLA: 53, APGAR: 9, 10, BUENA VITALIDAD, AL
MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, CUMPLIENDO LAS
CONDICIONES PARA ALTA HOSPITALARIA.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO (C7)

a) G R U P O S A N G U I N E O O R H + )
b) V D R L = N O R E A C T O R

OTROS EXAMENES E INTERCONSULTAS (C8)

TRATAMIENTOS REALIZADOS (C9)

VITAMINA K 0,1 ML STAT (IM)
PROFILAXIS OCULAR CON GENTAMICINA OFTALMICA 1 GOTA EN CADA OJO
PROFILAXIS DEL CORDON UMBILICAL CON GASAS ESTERILES Y ALCOHOL AL 70%

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE (C10)

LACTANCIA MATERNA A LIBRE DEMANDA
CURACION DIARIA DEL CORDON UMBILICAL
CONTROL PARASITOLOGICO PARA CHAGAS
OTROS ANEXOS O ESTUDIO PENDIENTES (C11)

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES A LA CONTRARREFERENCIA (C12)

SE ORIENTE A LA MADRE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA: FIEBRE, DIARREA, VOMITO Y O CONVULSIONES, LLEVAR AL RN ASU
CENTRO DE SALUD MAS CERCANO

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AL QUE SE REALIZA LA

CONTRARREFERENCIA (C13)

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: C.S ROMULO GOMES MUNICIPIO: A.IBAÑEZ NIVEL EESS: 1

RED DE SALUD: SUR SE CONTACTO AL SI NO
ESTABLECIMIENTO
CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO QUE RECIBE LA CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE DE ACOMPAÑANTE, FAMILIAR Y OTROS: EUCEBIA VEDIA RAMOS

....................... .... ....................... ....

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE SELLO DEL ESTABLECIMIENTO FIRMA Y NOMBRE DEL USUARIO O ACOMPAÑANTE
Nombre:
a) Original, para el establecimiento de salud receptor – Expediente Clínico
b) Copia 1, para el establecimiento de salud receptor – Comité de Referencia y Contrarreferencia
RECUERDE: c) Copia 2, para trámites administrativos del SUS
d) Copia 3, para el establecimiento que realiza la referencia – Expediente Clínico
e) Copia 4, para el establecimiento que realiza la referencia – Comité de referencia