23/09/2023

Diseños básicos de investigación

en epidemiología

Diseños Son “recetas” generales de tipo

procedimental que combinan
epidemiológicos criterios conceptuales, técnicas de
observación y técnicas de análisis
Generalidades de la información.

• Las “recetas” son medios y no fines

• Pueden incorporar variaciones
• Su utilidad depende

 Del propósito del investigador

 Del tipo de problema
La Universidad CES es la propietaria y titular de todos los derechos de propiedad intelectual asociados al presente contenido. La comunicación pública del  De las condiciones en que se realizará el estudio
mismo se realiza, única y exclusivamente, con fines de divulgación e información. Por lo tanto, el material no se podrá usar para propósitos diferentes a los
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necesarias. Las opiniones expresadas por los autores o partícipes no constituyen ni comprometen la posición oficial o institucional de la Universidad CES.

1 2

Los diseños epidemiológicos de investigación Diseños epidemiológicos de investigación

CLASIFICACION
organizan las siguientes decisiones
Criterios Tipos
• ¿Qué se pretende con el estudio?
• ¿Cuántos y cuáles aspectos debo observar? Acción del Observar la variable Observacionales
• ¿Qué mediciones debo hacer? investigador
Manipular la variable De intervención
• ¿En qué condiciones debo observar el evento?
• ¿En un universo definido? Intención del Describir variables Descriptivos
• ¿En una muestra del universo? ¿Cómo obtenerla? Investigador
Relacionar variables Correlacionales
• ¿Cuántos eventos debo observar? Analíticos
• ¿Cuántas veces los debo observar? De Causa a Efecto Hacia adelante
Direccionalidad del
• ¿Cómo debo asegurar la calidad de la observación? análisis
• ¿Qué errores pueden presentarse y cómo pueden De Efecto a Causa Hacia atrás
evitarse? El dato ya existe Retrospectivo
Disponibilidad del
• ¿Cómo debo organizar los datos?
dato
• ¿Cómo debo procesar e interpretar la información? El dato aún no existe Prospectivo

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Diseños epidemiológicos: Clasificación clásica

Observacionales: Descriptivos: el investigador informa, • Estudios de corte transversal

interpreta y comenta detalladamente (Prevalencia)
El investigador planea el estudio, lo observado, en una muestra o la
organiza los sujetos, observa e informa población.
•
•
Reporte de un caso
Reportes o series de casos.
Estudios descriptivos
las características de lo observado • Análisis de situación de salud.
No hay comparación entre grupos
Es la rama de la epidemiología orientada hacia el estudio de uno o
Analíticos: El investigador conforma los • De prevalencia analítica mas eventos epidemiológicos, una enfermedad, la distribución de su
grupos según criterios de inclusión y •
exclusión definidos, los compara y •
Cohortes
Casos y controles
frecuencia en una población, con relación a un lugar y tiempo dados.
analiza asociación de variables.

De intervención:
El investigador organiza los grupos,
define y controla la intervención, mide
los cambios, los analiza e informa los
resultados. Se requiere mayor atención
de los aspectos éticos
Experimentales: la asignación de los • Ensayos clínicos controlados y Proporciona datos de interés para formular hipótesis tendientes a
sujetos a los grupos experimental y
control es aleatoria •
aleatorizados.
Experimentos con animales
aclarar las causas del evento y su relación con oros eventos
• Ensayos de campo o comunitarios epidemiológicos.
Cuasiexperimentales: La asignación no • Estudios antes y después.
es aleatoria o no tienen grupo control. • Con grupo control equivalente

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Aspectos generales Aspectos generales

Los estudios epidemiológicos descriptivos se utilizan generalmente • Formular hipótesis con miras a aclarar mecanismos causales.
para: • Proveer una guía para la administración y planificación de servicios
• Explicar el comportamiento de una enfermedad, o de un evento en de salud y la necesidad de atención medica.
una comunidad o región. • Plantear bases para la investigación clínica y terapéutica.
• Describir la historia natural y social de una enfermedad.
• Contribuir a la clasificación de enfermedades.
• Conocer la distribución de la enfermedad en determinado lugar.

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Las descripciones en epidemiología Propósito de los estudios descriptivos

• Pretenden dar una idea integrada del fenómeno en estudio a partir de sus 1. Medir la frecuencia del evento
propiedades esenciales • Cuantificar la magnitud del evento
• Evaluar la distribución del evento
• Son un componente esencial de toda investigación epidemiológica
2. Describir sus aspectos básicos:
• Son el soporte que permite comprender el ámbito, los alcances y las • ¿Quiénes lo presentan?
limitaciones del estudio (“Tabla 1”) • ¿Dónde ocurre?
• Constituyen el objetivo central de los diseños epidemiológicos descriptivos • ¿Cuándo se produce?
cuyo objetivo es suministrar la mejor idea posible sobre el fenómeno de 3. Formular hipótesis sobre los factores causales y las medidas preventivas
interés
4. Confirmar si las características del evento descritas por otros estudios se presentan en esta
• Deben ser confiables, válidas, y hasta donde sea posible completas y precisas. población

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Ventajas Utilidad

•Permiten estudiar a la vez varios eventos (resultados y/o factores asociados).
•Permiten caracterizar la distribución de un evento respecto a variables de persona, tiempo y
lugar.
•Permiten definir patrones del evento y perfiles de los grupos estudiados
•Son un primer paso en la realización de muchos estudios prospectivos, porque son generadores
de hipótesis.
•Suelen realizarse en un corto periodo de tiempo
•Son relativamente fáciles de ejecutar.
•Son relativamente poco costosos.
•Particularmente útiles en la planificación y administración sanitaria, puesto que identifican el
nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia del daño.
• Amplían el conocimiento acerca de un evento de interés en salud pública que
bien puede ser un resultado o una condición potencialmente relacionada con
el evento
• Ayudan a comprender eventos de causa desconocida, y contribuyen a una
mejor clasificación de las enfermedades.
• Ayudan a comprender el comportamiento del proceso salud- enfermedad y su
determinación.
• Permiten formular hipótesis sobre las leyes generales que explican un evento
de interés para la salud pública y sus posibles causas
• Son la base de los diagnósticos de salud pública y los Análisis de la Situación de
Salud

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Tipos de estudios descriptivos

Reporte de caso
1. Reporte de caso
El reporte de caso es una herramienta investigativa y un mecanismo de
2. Series de casos comunicación de la práctica clínica, se constituye en la forma más eficiente en la
detección de eventos atípicos en el proceso de salud-enfermedad, ya sea por su
3. Estudio de caso novedad o particularidad.

4. Estudios poblacionales
El reporte de caso —entendido como una forma de comunicar lo atípico y
nuevo— aporta de manera sustancial en aspectos en que los estudios
poblacionales a gran escala tienen limitaciones

Pubmed: 2,414,356
En los últimos 10 años 694,008
En los últimos 5 años 362,617
Guardia Rodes. Introducción a la epidemiología y estrategias de diseño en la investigación epidemiológica. 2005.
El reporte de caso: por qué, para qué y cómo hacerlo. Case Report. 2016

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Reporte de caso Preguntas a tener en cuenta

¿Cuál es la observación que quiero comunicar como novedoso o útil para la medicina?

Describe las principales características de un enfermo o de un fenómeno especialmente ¿Qué implicaciones tiene la observación que quiero reportar?
interesante, inusual o ejemplarizante para quienes trabajan el tema.
¿Contradice el conocimiento actual de cierta patología?
El caso de interés frecuentemente se revela de forma imprevisible (no hay diseños previos) pero
solo es reconocido por quien conoce el tema.
¿Amplía lo que actualmente se conoce sobre dicha patología?

El resultado del reporte es dependiente de la información disponible, lo que puede afectar tanto
la validez interna como la validez externa de los resultados. ¿Es algo anómalo, inexplicado o inesperado?

Han sido muy útiles para documentar la presencia de nuevas enfermedades, para generar ¿Ejemplifica e imparte claridad sobre cierta enfermedad?
hipótesis, y para mantener una vigilancia epidemiológica.

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Reporte de caso

Definición Relación exhaustiva y detallada de las características de un

Descripción de un caso sujeto sano o enfermo que se comporta de forma inusual en
relación con un evento

Presentación detallada de un solo caso que se considera nuevo, único Características 1. Observacionales
del diseño 2. Usualmente retrospectivos
o particularmente ilustrativo 3. Descriptivos (No tienen grupo de comparación)
Ejemplos Mediciones 1. Cualitativas
2. Cuantitativas (parámetros individuales)
• Una enfermedad no descrita anteriormente 3. Las medidas de resumen suelen ser poco útiles pero
pueden ilustrar sobre la variabilidad interna
• Un comportamiento inusual del evento Utilidad Falsean evidencias
Permiten formular hipótesis sobre el comportamiento del
• La aparición de un evento de forma inusual o particularmente evento
interesante Tienen un alto valor teórico aunque su valor práctico sea
temporalmente limitado
• Una rara asociación entre eventos Limitaciones No se consideran “representativos” de poblaciones definidas
No son inferibles

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Ejemplo: Ocular toxocariasis caused by toxocara canis in an adult Discusión.

woman. case report Al revisar historial de antecedentes socioeconómicos, la paciente convive con
perros y gatos, por lo que se piensa en toxocariasis ocular.

La toxocariasis es una zoonosis producida por las larvas de los nematodos Toxocara canis y
Toxocara cati, parásitos intestinales de los cánidos y los félidos, respectivamente.
Presentación del caso. Paciente femenino de 22 años de edad, procedente de Caquetá, Colombia,
con un cuadro de 3 meses de evolución con pérdida de visión en ojo izquierdo, acompañada de
dolor ocular, diplopía, fotofobia y ojo rojo bilateral, quien presenta desprendimiento de retina en
ojo izquierdo diagnosticado por ecografía.
En el cuadro hemático se observa ligera leucocitosis y linfocitosis, sin
eosinofilia. La determinación de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii y anti-
cisticerco de Taenia solium resultaron negativas, al igual que el VDRL. El test
de ELISA para T. canis fue positivo, con unos títulos IgG de 1:64 (positivo
≥1:32, especificidad >90%).

La mujer asiste a oftalmología, donde se hace diagnóstico diferencial con retinoblastoma y pars
planitis. Se inicia manejo sintomático con corticoides orales y tópicos, con mejoría de la
sintomatología, pero persistencia de pérdida de la agudeza visual.

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Discusión.

Se inicia manejo con corticoide oftálmico, sistémico, albendazol y vitrectomía.

Con la intervención quirúrgica se libera banda vítrea, logrando la desaparición

de la diplopía, pero persiste granuloma periférico residual, el cual será
Serie de caso s
intervenido por oftalmología.

Conclusión: Grupo de sujetos con un evento

relativamente raro o poco conocido

Dada la posibilidad de ser confundida con un retinoblastoma —una neoplasia

maligna que puede requerir la enucleación del ojo—, el conocimiento de esta
forma de presentación de la toxocariasis es de suma importancia para los
clínicos.

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Descripción de una serie de casos Ejemplos de series de casos

•Presentación detallada de un pequeño número de casos nuevos, o Neumonía por Pneumocystis carinii y candidiasis de la mucosa en hombres homosexuales
previamente sanos: evidencia de una nueva inmunodeficiencia celular adquirida.
particularmente ilustrativos
•Describe casos poco conocidos Entre octubre de 1980 y mayo 1981, cuatro jóvenes, todos homosexuales activos, fueron tratados
por neumonía debida a Pneumocystis carinii en tres hospitales distintos en Los Angeles,
•Describe el evento con un nuevo método California. Dos de los pacientes fallecieron. Los cuatro pacientes habían confirmado en laboratorio
•Los casos pueden ser identificados a partir de una o varias fuentes citomegalovirus anterior o actual (CMV) e infección candidiásica mucosa. Fueron los primeros
casos de SIDA diagnosticados.
•Puede ser un diseño realista para enfermedades raras

Pubmed: 118,582
En los últimos 10 años 74,346
En los últimos 5 años 35,729
Gottlieb Gottlieb (1981) 'Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired
cellular immunodeficiency' Am J Public Health. 2006 June; 96(6): 980–981.
.

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Serie de casos
Definición Descripción exhaustiva de las diferentes características de un
grupo de sujetos que comparten un propiedad considerada
Ventajas
especialmente interesante
Características 1. Observacionales • Resultan atractivas para los clínicos porque a menudo reiteran la
del diseño 2. Usualmente retrospectivos experiencia clínica de la vida real que los guía en el manejo de sus pacientes
3. Descriptivos (No tienen grupo de comparación)
• La ejecución de análisis de datos y la interpretación de los desenlaces
Mediciones 1. Cualitativas
2. Cuantitativas (parámetros individuales) resulta fácil
3. Las medidas de resumen suelen ser poco útiles pero • Provee datos preliminares sobre nuevas intervenciones para diseñar
pueden ilustrar sobre la variabilidad en el grupo
estudios prospectivos
Utilidad Permiten formular hipótesis sobre el comportamiento del
evento • Permite hacer un fondo común de datos de casos, a partir de múltiples
Abren la frontera del conocimiento centros de afecciones menos comunes
Limitaciones No se consideran “representativos” de poblaciones definidas
No son inferibles, pero son muy didácticos y útiles para la • Tiene impacto significativo en literatura médica
ciencia

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Para concluir
Desventajas Es importante destacar que el adecuado y completo estudio de un paciente debe partir de un acto
médico ético, humano y científico, y que el reporte de un caso clínico es un ejercicio intelectual
• No permiten realizar asociaciones estadísticas por la ausencia de un grupo adicional y que en un futuro podría enriquecer al aspecto asistencial.
de comparación.
• Los reportes de caso son el “más bajo” y “más débil” nivel de evidencia
para establecer causalidad, sin embargo, son el primer nivel de evidencia
de lo que actualmente sucede, es donde todo empieza.
• Han perdido un lugar en un mayor número de revistas por: su bajo rigor
científico, por su bajo nivel de aplicación general en la práctica médica,
porque son realizados para dar volumen a un currículo vitae personales.

Reporte de caso y serie de casos: una aproximaciónpara el pregrado

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Estudio de caso

Proceso sistemático de obtención, procesamiento, valoración e interpretación de información

acerca de una situación compleja que se pretende conocer de manera integral.

Desarrollado desde las ciencias sociales para estudiar fenómenos complejos, se basa en el
entendimiento comprensivo una situación delimitada por el investigador en el tiempo y el espacio.
LOS ESTUDIOS DE CASO Especialmente útiles en:
• Políticas, ciencias políticas e investigación en administración pública.
• Psicología social y sociología.
“Una mirada profunda y detallada • Estudios organizacionales y de administración.
de un evento complejo”
• Investigación para la planificación urbana y regional, como planes de estudio,
• Comunidades u organismos públicos.

Yin, R. Investigación con Estudios de Caso. Diseño y Métodos. Applied Social Research Methods Series Volume 5. Sage Publications
International Educational and Professional Publisher Thousand Oaks, Londres, Nueva Delhi
Morra L, Friedlander A. Evaluación mediante Estudios de caso. Banco Mundial. Washington. 2001. www.worldbank.org/html/oed

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Tipos de estudio de Caso

Dimensiones del estudio de Caso
TIPO VARIANTES PROPOSITO

Descriptivos Ilustrativos Pretende detectar ejemplos que ilustren y “den Son muy variadas
realismo” al caso analizado

Exploratorio Pretende obtener información para formular  Un área geográfica

hipótesis  Un grupo poblacional
 Una política
Situación crítica Examina una situación de interés único que sirva
como prueba crítica de una aseveración sobre el  Un proyecto o programa
fenómeno  Una institución
Explicativos Descripción del Dan cuenta de las características predominantes  Un evento de interés
proceso del fenómeno  Una unidad dentro de un fenómeno más complejo
Descripción de Pretenden relacionar efectos con antecedentes o
resultados intervenciones

Combinados Acumulativos Reúnen hallazgos de varios estudios de caso para De cualquier manera, el caso debe ser de interés
describir distintas facetas de un mismo fenómeno
para quienes trabajan en campos semejantes

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Métodos y técnicas de los estudios de caso Métodos y técnicas de los estudios de caso

Obtención de la información Análisis de la información

Suele requerir la combinación de enfoques y técnicas:
• Revisión de registros y bases de datos
• Visitas de campo
• Encuestas
• Entrevistas (semiestructuradas, entrevistas en profundidad)
• Grupos Focales
• Grupos Delphi
• Autopsias verbales (proceso de muerte)
• Autopsias psicológicas (personalidad previa)
• Relaciona entre sí los diferentes aspectos del fenómeno
(algunos consideran que por esta razón deben considerarse
analíticos)
• El análisis debe ser extensivo y suele requerir la combinación
de técnicas (cuali y cuantitativas)
• Descripción crítica de la fuente
• Análisis estadístico si es pertinente
• Triangulación de información
• Descripción cronológica de los eventos
• Descripción detallada de los aspectos relevantes encontrados
• Eliminación sistemática (descarte) de explicaciones insuficientes

33 34

Seleccionando las fuentes

La selección de las fuentes responde a tres

criterios independientes pero
complementarios
Diagnósticos poblacionales
http://www.conestadistica.com/Portals/0/Fotos/iStoc
k_000001768273XSmall.jpg

• Propósito
• Conveniencia Obtención, organización,
• Disponibilidad interpretación y uso de la
información cuantitativa y
cualitativa disponible…. Para
decidir dónde y cómo actuar!

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Diagnósticos poblacionales
Perfil epidemiológico
Perfil Epidemiológico.
Diagnostico de la situación de salud. Realiza un análisis del aporte, positivo o negativo, de los componentes
individuales y sociales que contribuyen a la salud de los individuos y las
Análisis de la situación de salud. comunidades.

Componentes básicos:
Perfil de morbilidad y mortalidad: causas de enfermar o morir.
Perfil de recursos económicos: recursos para necesidades vitales como educación,
empleo, deporte, arte.
Perfil de recursos de salud: afiliación al sistema de salud, instituciones de salud,
complejidad de la atención.

37 38

Análisis de situación de salud (ASIS)

Diagnostico de la situación de salud
Busca explicar el proceso salud-enfermedad en un grupo poblacional
Busca emitir un juicio de valor mediante el análisis de datos, que abarquen a partir del análisis de las características sociales, económicas,
diferentes aspectos de la realidad.
políticas, demográficas, epidemiológicas y biológicas.

Se puede clasificar en tres componentes:

Fue adoptado por el Ministerio de salud y protección social en el plan
Diagnostico de la morbilidad y mortalidad: causas de enfermar y morir.
decenal de salud pública 2022 -2031
Diagnostico de factores de riesgo: características del ambiente y el individuo que
pueden afectar la salud.
Diagnostico de recursos disponibles: recursos de salud en términos de existencia,
acceso y cobertura y satisfacción.

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Análisis de situación de
salud (ASIS)
El análisis de la situación de salud es una práctica necesaria en la Atención
Primaria de Salud, cuyo propósito es la identificación y el grado de prioridad de
los problemas de salud de la comunidad para desarrollar acciones que
contribuyan a su solución.
Diferencia entre perfil, diagnostico y ASIS
La principal diferencia en la magnitud del grupo poblacional en que se centra:
El perfil y el diagnóstico se pueden realizar en poblaciones numerosas o
pequeñas.
Al ASIS, según la OPS, se realiza en grandes poblaciones.

Tiene como propósito básico entender las causas y consecuencias de los

diferentes problemas de salud en la comunidad, y se concibe como un
tratamiento interdisciplinario y flexible en su aplicación

41 42

Modalidades de estudios epidemiológicos descriptivos. Técnicas de recolección de información

• Encuestas de morbilidad: La recolección de datos se refiere al uso de una gran

• Apreciar la magnitud de la patología en una área.
• Planear servicios de atención en salud, priorizado por grupos.
• Establecer pautas de recursos económicos, materiales y humanos en los
centros asistenciales.
• Observar la tendencia de la patología en un lugar.
diversidad de técnicas y herramientas que pueden ser
utilizadas por el investigador para la obtención de la
información

Recoge directamente los datos de una muestra de la población,

representativa o no de la misma, dando una idea global de la
patología en la población.

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Estudios transversales
Diseños de investigación que observan una población por una sola
vez y en un punto determinado en el tiempo, para medir
simultáneamente diferentes aspectos, tanto exposiciones como
resultados.
Estudios Transversales Puede incluir uno o mas eventos epidemiológicos en un
momento dado.

De corte
De prevalencia
Cross Sectional
Encuentas de
prevalencia

Con una sola medición…

¡No es posible reconocer los casos incidentes!

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Variantes de los estudios transversales

Describen el comportamiento de
DESCRIPTIVOS una o más características de
interés en una población definida
Comparar entre sí las mediciones en
una población, para explicar su
ANALITICOS interacción mutua, sin pretensiones
de establecer causalidad
Descriptivo: Encuestas de prevalencia
Tiene por finalidad la detección de la existencia de un evento en un
momento dado. Centrado en la frecuencia y distribución de eventos
en salud y enfermedad, además es útil para:
• Formulación de hipótesis de causalidad.
• Planeación de servicios médicos.
• Medición de la magnitud de uno o de un conjunto de eventos
epidemiológicos en una comunidad.

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Ventajas de los estudios transversales

Estudios transversales
En este diseño los sujetos son investigados, son entrevistados en un punto preciso en el tiempo y
en dicho momento se obtiene simultáneamente información sobre la exposición, el evento y otras • Relativamente sencillos y económicos
variables importantes.
• Muy útiles en planificación de la salud
No es posible determinar si el supuesto factor de exposición precedió al aparente efecto, esta (Brindan información útil sobre la frecuencia
condición es la que impide establecer causalidad entre exposición y efecto. de enfermedades y exposiciones)

Se utilizan para estudiar enfermedades de alta frecuencia además de estudiar enfermedades de • Pueden ser el primer paso de otros estudios
larga duración o cuyas manifestaciones se desarrollan lentamente, por ejemplo enfermedades
crónicas.

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Desventajas de los estudios transversales Utilidad de los diseños transversales

• No son útiles para estudiar enfermedades raras o de corta
duración por la dificultad de encontrar suficientes eventos.
• No son capaces de controlar los cambios en exposiciones
prolongadas
Estos diseños permiten
• Medir variables cualitativas o cuantitativas en la población observada.
• Relacionar entre sí las mediciones cualitativas o cuantitativas obtenidas para
establecer su mutua influencia.

• Pueden presentar sesgos de información, selección y • Inferir las mediciones a la población de referencia cuando la muestra es
confusión. representativa de ella.

• Por sí mismos no permiten establecer la dinámica temporal de • Formular hipótesis sobre el comportamiento de las variables en el grupo
los eventos estudiado.

• Formular hipótesis sobre el comportamiento de un evento en otros momentos

• No establecen asociaciones causales.
o localidades cuando los hallazgos se comparan con otros estudios.

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Población de interés
La población de interés puede ser
Población de estudio
Se elige convencionalmente según
• Un conjunto completo: Censo del universo condiciones de

• Una muestra del universo • Persona: Adolescentes

• Tiempo: Usuarios registrados en septiembre
• No representativa: Para explorar el fenómeno en el universo. • Lugar: Habitantes del municipio
• Representativa: Para hacer inferencias al universo • Combinación de los anteriores
La población
total
La representatividad
• Se refiere solamente a las variables de interés (ninguna
La población de estudio debe
muestra es representativa para todas las características)
delimitarse apropiadamente en Una muestra
• Implica definir los criterios de la representatividad
términos de sus propiedades representativa
• Puede apoyarse en la selección aleatoria, pero este
cualitativas.
procedimiento no asegura la representatividad

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Fuentes de datos
Fuentes secundarias Errores, sesgos y su control

• Registros institucionales Para la interpretación de un estudio epidemiológico es importante estar alerta

con relación a la presencia de errores, con el fin de evitarlos en el diseño o lograr
• Registros oficiales su control en el análisis.
• Reportes de laboratorio
• Bases de datos institucionales
La presencia de un error puede contribuir a falsear las conclusiones o la inferencia
al terminar una investigación.
Fuentes primarias
Los errores en el análisis de un estudio epidemiológico que afectan la validez de
• Encuestas o cuestionarios las conclusiones (Confiabilidad de los resultados) deben ser controlados.
• Entrevistas.

55 56

Errores sistemáticos: sesgos
“Cualquier error sistemático del diseño, realización o análisis de un
estudio que tiene como resultado una estimación errónea del efecto
de la exposición sobre el riesgo de la enfermedad”
Epidemiología, Leon Gordis. Quinta edición.
57
Sesgos potenciales de los estudios Transversales
De selección:
• La inclusión de participantes se realiza con criterios
diferentes para algunos de ellos
• Los voluntarios no son buenos representantes del resto de la
población
De información:
• Los datos de los sujetos se recolectan con criterios distintos o
en condiciones diferentes
• Sesgo de memoria entre quienes han presentado problemas
graves
Confusión.
• Los sujetos están expuestos de distinta manera a una tercera
variable (confounder) que afecta las asociaciones
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Validez
La validez de los resultados de un estudio epidemiológico dependerá,́ en gran medida, de la
ausencia de error o sesgo y de la capacidad de estimar o predecir el parámetro verdadero en la
población:
Validez interna: se refiere principalmente a los errores cometidos durante el proceso de selección
de la población de estudio, durante las mediciones que se realizan en dicha población o a errores
ocasionados por la falta de comparabilidad de los grupos estudiados.
Validez externa: se refiere a la capacidad del estudio de generalizar los resultados observados en
la población en estudio hacia la población blanco.
Sesgos en estudios epidemiológicos, Mauricio Hernández-Avila, Ph.D.,
Francisco Garrido, M.C., M. en C., Eduardo Salazar-Mar nez, Dr. en C.
58
Mediciones de los estudios transversales
Con fines descriptivos
Variables nominales
• Frecuencias absolutas de casos prevalentes
• Frecuencias relativas: Proporción de Prevalencia
(PP)
Variables continuas
• Medidas de tendencia central y dispersión
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Mediciones de los estudios transversales

Con fines analíticos no causales
Comparaciones de estimadores (prevalencias o medias) observadas en
los subgrupos
• Diferencias entre prevalencias PP1 – PP2
• Razones de proporciones de prevalencia (Prevalencia relativa o
Razón de proporciones de prevalencia RP = PP1 / PP2)
• Diferencia de medias entre los subgrupos Causalidad
Comparaciones basadas en cálculos indirectos
• OR (Razón de Odds)

61 62

Causalidad en Epidemiología Inferencia causal

MacMahon define la asociación causal como “ la asociación existente El modo de inferencia causal al que suele recurrirse en la
entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la epidemiología contemporánea se desarrolló en la segunda mitad del
frecuencia o en la cantidad de uno que sigue a la alteración del otro” siglo XX.

En salud, la causa es identificada comúnmente con las palabras Surge desde filósofos como David Hume (1739). Pero se hace evidente
etiología, patogénesis, o mecanismos. en la controversia sobre la exposición al humo del tabaco y cáncer y
en particular, cáncer de pulmón: ¿era aquélla la causa de éste?
Austin Bradford Hill (1965)

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Estudio del cáncer de pulmón Durante esta controversia, se van recogiendo resultados de los
estudios de cohortes donde se demostraba, con solidez, que entre los
En 1945 comenzó la búsqueda de las causas de una epidemia de cáncer de fumadores había más cáncer de pulmón que entre los no fumadores.
pulmón entre los varones de Occidente.

De tales comparaciones se desprendía la existencia de una asociación

En 1950, los estudios de casos y controles demostraron que los sujetos con
cáncer de pulmón habían fumado con frecuencia mayor que los exentos de
cáncer de pulmón.
La controversia entre epidemiólogos contribuyó al refinamiento y formalización
de los conceptos y métodos epidemiológicos, entre ellos el modo epidemiológico
de efectuar inferencias causales.
estadística entre fumar y cáncer de pulmón.
Los resultados no eran suficientes para establecer conclusiones
firmes: las afirmaciones causales debían basarse en una síntesis de
toda la información disponible (epidemiológica, biológica,
toxicológica, etcétera).

65 66

La descripción del enfoque finalmente utilizado por los

Los criterios de Austin Bradford Hill epidemiólogos para establecer una conexión causal plausible
entre el hábito tabáquico y el cáncer de pulmón se le debe a
“Criterios de causalidad” Austin Bradford Hill (1897-1991).

67 68

Criterios de Hill
1. Fuerza de asociación
Riesgo relativo de la enfermedad asociado a la exposición.
Los estudios epidemiológicos sobre el hábito de fumar mostraron que
la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en los fumadores de
cigarrillos era 9 a 10 veces superior a la tasa de mortalidad observada
en los no fumadores.
La tasa en grandes fumadores era de 20 a 30 veces superior
69
Criterios de Hill (1965)
3. Temporalidad
Una exigencia de toda asociación causal es que “el caballo preceda al
carro”, es decir, la exposición a la causa debe preceder a la aparición
del efecto o desenlace.
Sin embargo, la dirección temporal de la asociación no siempre es
evidente cuando observamos grupos de personas en su vida cotidiana
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Criterios de Hill (1965)
2. Consistencia de la asociación observada
Si personas diferentes en lugares, circunstancias y momentos distintos han
observado repetidamente la asociación, habrá una buena razón para
pensar en una asociación real.
A este respecto, el comité consultor del Director General del Servicio de
Salud Pública de los Estados Unidos halló que se había observado la
asociación Entre fumar y cáncer de pulmón en 36 estudios
epidemiológicos
70
Criterios de Hill (1965)
4. Gradiente biológico (dosis – respuesta)
La magnitud de la enfermedad aumenta con la magnitud de la
exposición a la causa.
Que la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón aumente con el
número de cigarrillos fumados diariamente añade un poderoso
elemento de juicio al mero hecho de que los fumadores manifiesten
una tasa de mortalidad superior a los no fumadores.
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Criterios de Hill (1965)

Criterios de Hill (1965) 6. Coherencia

Ausencia de conflicto con la historia natural y biológica de la enfermedad
5. Plausibilidad

La asociación tiene sentido según el conocimiento biológico (o
científico) del momento.
Es importante que la interpretación causal de una asociación no
choque con los conocimientos biológicos, clínicos y epidemiológicos
establecidos.
El comité consultor del Director General de Salud Pública encontró que la
asociación entre fumar y cáncer de pulmón era coherente con el aumento
temporal que había tenido lugar en las dos variables durante la última
generación; era coherente también con la diferencia entre sexos en las
tasas de mortalidad.
En este caso, el comité se refería a la “coherencia epidemiológica” de la
hipótesis causal y no a su coherencia con los conocimientos biológicos.

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Criterios de Hill (1965)

7. Experimento
La reducción de la exposición a la causa se asocia a una disminución de la Criterios de Hill (1965)
enfermedad.
8. Analogía
Relación causa-efecto ya establecida para un agente-enfermedad
Los conocimientos derivados de ensayos clínicos aleatorizados tienen una similar
gran ventaja sobre los estudios observacionales: en los ensayos con
asignación aleatoria de los tratamientos o exposiciones se comparan
grupos que, al principio del estudio, no presentan diferencias en las 9. Especificidad
características relacionadas con el desarrollo de los efectos.
Una causa lleva a un solo efecto

Sin embargo, por motivos éticos, cuando se trata de la salud humana sólo
se permite el ensayo experimental para causas con un efecto protector
(preventivo o terapéutico).

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Criterios no suficientes Otros criterios de causalidad

• Ninguno de los nueve aspectos de Hill basta para certificar la Criterio de independencia
existencia de causalidad. • Descarte de explicaciones alternativas como los sesgos y la
confusión
• Ninguno, por sí solo, puede ofrecer pruebas indiscutibles a favor o
en contra de la hipótesis causal. Criterio de la evidencia
• Clasificación del diseño del estudio según la calidad de la
evidencia
• Ninguno es necesario, ninguno es condición sine qua non para que
se dé una relación causal, excepto el criterio de la secuencia
temporal.

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Evaluación de la evidencia: Helicobacter Pylori es un agente causal

de ulceras duodenales

1. Relación temporal: Helicobacter Pylori esta claramente

relacionado con la gastritis crónica.
El 11% de los pacientes con gastritis crónicas desarrollan
Ejemplo ulceras duodenales en 10 años

2. Fuerza de asociación:
El 90% de los pacientes con ulcera duodenal tienen
Helicobacter Pylori.

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Evaluación de la evidencia: Helicobacter Pylori es un agente causal Evaluación de la evidencia: Helicobacter Pylori es un agente causal
de ulceras duodenales de ulceras duodenales

3. Relación dosis respuesta: 5. Plausibilidad biológica:

La densidad de Helicobacter Pylori por milímetro cuadrado de Se acepta que el Helicobacter Pylori presenta sitios de unión en
mucosa gástrica es mayor en pacientes con ulcera duodenal las células antrales y puede seguir a estas células hasta
que en aquellos sin ulcera. el duodeno.

4. Replicación de los hallazgos: Helicobacter Pylori tambien induce mediadores de inflamación.

Muchas de las observaciones relativas de Helicobacter Pylori se La mucosa infectada por Helicobacter Pylori se debilita y es
han replicado en varias ocasiones susceptible a los efectos lesivos del acido.

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Evaluación de la evidencia: Helicobacter Pylori es un agente causal Evaluación de la evidencia: Helicobacter Pylori es un agente causal
de ulceras duodenales de ulceras duodenales

7. Interrupción de la exposición:
6. Consideración de explicaciones alternativas: La tasa de curación de las ulceras duodenales es igual con la
erradicación de Helicobacter Pylori que con el uso de
Los datos sugieren que fumar puede aumentar el riesgo de antagonistas del receptor de la histamina.
ulcera duodenal en pacientes infectados con
Helicobacter Pylori, pero no es un factor de riesgo en pacientes
en los que se ha erradico esta bacteria
8. Concordancia con otros conocimientos:
La prevalencia de Helicobacter Pylori es igual en varones y mujeres.
Al igual que incidencia de ulcera duodenal.

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Evaluación de la evidencia: Helicobacter Pylori es un agente causal

de ulceras duodenales

9. Especificidad de la asociación:
La prevalencia de Helicobacter Pylori en pacientes con ulcera
duodenal es del 90 -100%. Si embargo, se ha encontrado en
algunos pacientes con ulceras gástrica e incluso en personas
asintomáticas

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