SOLICITUD DE SERVICIO DE

SOLIDARIDAD

__________________________, __ de ___________ de 20__

El /la suscribe_________________________________________________________ Socio Nº_________:

Solicita el subsidio y/o premio del fondo de solidaridad por: (marque con una “X” en la casilla correspondiente.

Teléfono línea o Celular:___________________________________________________________________

Cirugía de socio Fallecimiento de Socio Nro

Egreso Nivel Terciario (2 años en adelante) Incapacidad Permanente
Egreso Nivel Universitario (4 años en adelante) Incapacidad Temporal
Fallecimiento de Conyugue Matrimonio
Fallecimiento de Madre Nacimiento por Cesárea
Fallecimiento de Hijo (Menor de 18 años) Nacimiento Normal
Fallecimiento de Padre

De acuerdo al reglamento de solidaridad vigente se adjunta las documentaciones requeridas:

Certificado de defunción Certificado de Acta de Nacimiento Certificado Medico

Certificado de Acta de Matrimonio Certificado de Estudios Diploma o titulo

Giraduría:
_________________________
Fecha de Presentación:
Firma del Solicitante
Recibido por:
CI. Nº: ___________________

Al Comité de Solidaridad informando que: Al Consejo de Administración Informando que:

Posee antigüedad y aporte requerido para el subsidio Corresponde el pago solicitado según RSV.
SI NO SI NO

Se remite la solicitud al comité para su estudio.

Firma por el Consejo de Administración Firmas por el Comité de Solidaridad

Fecha: / / Fecha de aprobación:

Procesar OP Gs.: _____________________________

Fecha: / /