FORMATO VISITA DOMICILIARIA

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Fecha: __________________
Cargo al que aspira: _________________________________________

DATOS DEL ASPIRANTE

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Edad:
F M
Dirección: Barrio:
Estrato Socio Económico: Teléfono:
Celular: Estado Civil:
Nivel de Escolaridad:
Miembros de la Familia que acompaña la visita:

ASPECTOS DE LA VIVIENDA
En qué sector se encuentra ubicada la vivienda
Residencial: Industrial: Comercial:
Tipo de Vivienda
Casa: Lote: Casa-lote: Apartamento: Habitación:
Tendencia de la vivienda:
Propio: Arriendo: Financiación: Familiar: Otro ¿Cuál?:
Nombre del arrendador:
N° de pisos: N° de familias que habitan en la vivienda:
N° de personas que conforman el núcleo familiar:
La vivienda cuenta con:
Acueducto: Luz: Teléfono: Gas:
Cuanto equivalen los servicios mensualmente:
Quien Asume estos Gastos:
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COMPOSICIÓN FAMILIAR

Nombre Edad Estado Parentesco Nivel Ocupación Ingresos

Civil Académico

Tipo de familia:
Nuclear: Extensa: Monoparental: Mixta: Homoparental: Sin Hijos:
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Características Observaciones
Familiares
Proyectos Familiares

Valores

Utilización del Tiempo

libre en familia y del
candidato

Manejo de Autoridad

Manejo de Conflictos

EVALUACIÓN FAMILIAR:

¿Qué opinión tiene respecto al candidato? (Fortalezas y debilidades):

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¿Cuáles considera usted que son los principales logros obtenidos por el candidato?:

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SITUACIÓN ECONÓMICA
EGRESOS
INGRESOS
Total $ Total $
Nombre Aportes $ S P A H O Concepto

Vivienda

Alimentación

Servicios:

Transporte

Estudios

Otros:
(Cuotas créditos,
deudas, ahorros y
otros)

Propiedades (a nombre de quien esta, metros cuadrados, avaluado, Deudas (personas particulares):
vehículos marcas y modelo, avaluado): A quien se solicitó, monto, en que se empleo, cual
es el valor de la cuota actual

Ahorros(a nombre de quien esta, entidad en la que se encuentra Créditos(entidades financieras):

consignado, monto) A entidad se solicitó, monto, en que se empleo,
cual es el valor de la cuota actual
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Otros (recreación, vestuario, celulares, empleada los servicios, etc.):

Tipo de ingresos: salario (S) Pensión (P) Ahorro (A) Honorarios (H) Otros (O)

SEGURIDAD Y SALUD
Cuenta con servicio médico:
Si: No: Cual:
Enfermedades Importantes en la Familia:

Si: No: Cual:

El candidato padece o a sufrido de alguna enfermedad:

Si: No: Cual:

No. FECHA DE INICIO - FECHA DE FINALIZACIÓN Empresa (empresa temporal o

(mes – año) cooperativa de trabajo asociado) – Cargo
– Motivo de Retiro.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
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REFERENCIACIÓN DE VECINDAD

Vecino 1 Nombre_____________________________________________
Relación ___________________________________________
Tiempo de Conocer al Candidato_________________________
Concepto del Candidato________________________________
Frecuencia de Contacto________________________________
Actividades que comparten_____________________________

Vecino 2 Nombre_____________________________________________
Relación ____________________________________________
Tiempo de Conocer al Candidato_________________________
Concepto del Candidato________________________________
Frecuencia de Contacto________________________________
Actividades que comparten_____________________________

ESPACIO PARA FOTOGRAFÍAS

FOTOGRAFIA FAMILIAR
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Observaciones:

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Fecha de la aplicación:
Nombre del Entrevistador:
Firma de quien aprueba: