TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA
ALIMENTARIA
(T.C.A.)

.
Dra. Paz Bahamondes M.
 INTRODUCCION
 Durante las últimas tres décadas los Trastornos de la
conducta alimentaria han atacado a los países más
industrializados como una verdadera peste.

 El 3% de las mujeres, en estos países, sufre de un

T. C.A. a lo largo de su vida.

 Los T.C.A. afectan tanto la salud psicológica como

física de los pacientes por lo que el enfoque
terapéutico debe ser global, integral y coordinado.
 Introd. Cont.
 Los TCA se caract. x una severa perturbación
en la conducta alimentaria, asi como una
excesiva preocupación x la forma del cuerpo y
del peso.
 Presentan ideas sobrevaloradas de
perfeccionismo, pureza y ser atractivas. Estos
pensam. son rígidos y van desde ideas
sobrevaloradas hasta francos delirios.
 HISTORIA
 Anorexia = ausencia de apetito
 Porta (1496-1554) describe por primera vez este
trastorno
 Morton (1694) habla de “atrofia nerviosa”
 Laségue (1873) destaca su relación con la histeria
 Janet (1910) describe una forma obsesiva y otra
histérica entre las anorécticas
 Bell (1985) describe la “anorexia santa” como
equivalente
 Historia cont.
La BN fue reconocida en la década de los ´70
y aparece por primera vez en el DSM en 1976.

La palabra BULIMIA viene de BULL en inglés,

sería “ HAMBRE DE TORO “
Trastornos de la Cond. Aliment.
 Los T.C.A. más estudiados en la actualidad
son:

Anorexia Nerviosa (AN)

Bulimia Nerviosa (BN)
T. por Atracón (TPA) (BED)
 Trast. de la Cond. Aliment.
 En los T.C.A. está perturbada la relación con
el cuerpo. Las sensaciones de hambre y
saciedad dejan de ser expresiones vegetativas
naturales para la mente.

 En la AN predomina la razón, en el TPA la

ingesta compulsiva y en la BN puede existir
una mezcla de estos 2 elementos.
 T. C. A.
 En la AN el apetito está trastornado, los
alemanes hablan de ¨Manía de
Enflaquecimiento” (Magersucht) ó ¨Manía de
Hambre”.

 En la BN existe una ¨Manía de hartazgo y

vómito” (Fresskotzsucht)
 AN vs. BN
La paciente con AN no come a pesar de
experimentar hambre
La paciente con BN come a pesar de no
experimentar hambre

“La paciente con AN piensa pero no siente”

“La paciente con BN siente pero no piensa”
 EPIDEMIOLOGIA
 Estudios epidemiológicos son escasos
 Los estudios más recientes en grandes
poblaciones muestran que la prevalencia de AN es:
E.E.U.U. : y 0.3% en H
Escandinavia: 1.2% en M y 0.29% en H
(Bulik et al 2006, Hudson et al 2007)

España: 3 estudios con muestras adecuadas de M

Madrid: (15 a) 0.69%
Navarra: (12-21a) 0.3%
Zaragoza: (12-18a) 0.14%
 EPIDEMIOLOGIA
ARGENTINA:
AN Preval. en Pob. Gral : 0.1%
AN Preval. en Pob. Fem. 15 a 35ª : 0.3 a 3.7%

La mayoría de los autores propone un promedio

de 1%. De este 1% el 40% es AN restrictiva y
60% es AN purgativa
 EPIDEMIOLOGIA
BULIMIA, prevalencia
España:
Madrid (15ª) 1.24%
Navarra (12-21ª) 0.8%
Zaragoza (12-18ª) 0.55%
Argentina:
Pob. Gral : 0.3%
Pob. Fem.15-35ª : 1 a 4.2%
 EPIDEMIOLOGIA
TCANE, prevalencia:
Madrid (15ª) 2.76%
Navarra (12-21ª) 3.1%
Zaragoza (12-18ª) 3.83%
La curva de prevalencia de los TCA tiene un
Peak Bimodal entre 13-14 años y 17-18 años.
La AN prepuberal es más severa y el inicio en la
Adolescencia tiene mejor pronóstico.
 EPIDEMIOLOGÍA
 En Chile la prevalencia ha ido en aumento;

 el 18% de jóvenes escolares, el 15% de estudiantes

universitarias y el 41% de adolescentes que alguna
vez han presentado sobrepeso, se encontraría en
riesgo para desarrollar clínica o subclínicamente
una patología alimentaria como AN o BN (Behar
y cols. 1998).
 Los T.C.A. afectan principalmente a mujeres:

Mujeres Hombres

AN 90% 10%
BN 85% 15%
TPA 60% 40%

Can J Psychiatry, Vol 47, No 3 Apr. 2002

 Epidemiología
 Tradicionalmente la edad de inicio era la
pubertad y principios de la adolescencia.
 Actualmente la distribución se ha modificado y
cada vez hay más casos de mujeres mayores
de 25 años.
 En un principio los T.C.A. se limitaban a
familias acomodadas, pero en la actualidad se
encuentran en todas las clases sociales.
 DEFINICIÓN
 Anorexia Nerviosa (CIE 10)
Trastorno caracterizado por la presencia de una
pérdida deliberada de peso inducida o
mantenida por el mismo enfermo.
 Anorexia Nerviosa Atípica (CIE 10)
Aquellos casos en los que faltan una o más de
las características principales de la anorexia
nerviosa, como amenorrea o pérdida
significativa de peso.
 Definición
Anorexia Nerviosa (DSM-IV)
1) Rechazo a mantener un peso corporal normal
2) Temor intenso a ganar peso ó a ser obesa a pesar de
tener un peso inferior al normal
3) Distorsión en la manera de percibir el peso , la
forma ó el tamaño del cuerpo (imagen corporal )
4) En mujeres post-menárquicas, presencia de
amenorrea (ausencia de por lo menos 3 ciclos
menstruales consecutivos)
 Subtipos de Anorexia (DSM IV)
 Subtipo Restrictivo: durante el episodio de AN
la paciente no presenta ni atracones ni
conductas purgativas (vómitos, uso de
laxantes o diuréticos)

 Subtipo Atracón/purgativo:
durante el episodio de AN la paciente recurre
regularmente a atracones y purgas.
 Bulimia Nerviosa (CIE 10 )
Síndrome caracterizado por episodios
repetidos de ingesta excesiva de alimentos y
preocupación excesiva por el control del peso
corporal, lo que lleva al enfermo a la adopción
de medidas extremas para mitigar el aumento
de peso.
 Bulimia Nerviosa Atípica (CIE 10 )
Aquellos casos en los que faltan una o más de
las características principales de la Bulimia
Nerviosa.
 Bulimia Nerviosa (DSM-IV)
 Episodios recurrentes de atracones de comida, el episodio de
atracón se caracteriza por:
comer en un periodo de dos horas una cantidad de comida que
es definitivamente mayor a la que consume una persona
normal, con el sentimiento de que no puede controlar la
conducta alimentaria durante estos episodios
 Conductas compensatorias recurrentes e inapropiadas para
evitar subir de peso (vómitos autoprovocados, uso de laxantes,
diuréticos o enemas, ayuno o ejercicio excesivo)
 Los atracones y las conductas compensatorias ocurren en
promedio por lo menos 2 veces a la semana en los últimos 3
meses
 Preocupación excesiva y persistente por el peso y la
forma del cuerpo
 Subtipos de Bulimia Nerviosa
 Subtipo Purgativo: vómitos autoprovocados,
uso de laxantes, diuréticos o enemas (80-90%)

 Subtipo No Purgativo: usa otras conductas

compensatorias inapropiadas como: ejercicio
excesivo (vigorexia) ó ayuno, sin presentar
conductas purgativas (10-20%)
 Trastorno por Atracón (DSM-IV)
A) Episodios recurrentes de atracones de comida
El episodio de atracón de caract. x:
1) Comer en un corto período (2 hrs) una gran
cantidad de comida
2) Sensación de pérdida de control sobre el acto
de comer durante el episodio
B) Los episodios se asocian a 3 ó + de los sgtes:
1) comer + rápido q´ lo normal
2) comer hasta sentirse incómodo
 Trast. por Atracón cont.
3) comer grandes cantidades sin hambre
4) comer solo(a) por avergonzarse de la
cantidad q´come
5) sentir asco de sí mismo,triste ó
culpable

C) Marcado distress acerca de los atracones

D) El atracón ocurre x lo < 2 días x sem x 6 m
 Trast. por Atracón cont.
E) El atracón No se asocia con el uso regular
de conductas compensatorias inapropiadas
como: purgas, ayuno, ejercicio excesivo,
y no ocurre durante el curso de una AN
ó de BN
 T.C.A.N.E.
 No cumplen con los criterios de un TCA
específico. Algunos Ej.:
- mujer que no cumple con amenorrea
- criterios de AN pero peso actual es Normal
- criterios de BN pero la frec. de atracones y
conducta compens. Inaprop. es < 2 v/sem
por lo menos por 3 meses
 T.C.A.N.E. Cont.
- conductas compensat. inaprop. en pcte
con peso normal después de ingerir
cantidad normal de comida (3 galletas)

- masticar y escupir repetidamente pero

sin deglutir grandes cantidades de comida
 Historia Natural y Curso
 Si el dg. es precoz la tasa de recuperación mejora.
 Algunos pacientes mejoran sintomáticamente, pero
permanece la distorsión de la imagen corporal.
 El curso de la enfermedad es diverso:

a) incidente único y leve

b) cronificación con crisis frecuentes
c) evolución a la invalidez
d) descenlace mortal ( 15 a 18% mueren por
inanición o por suicidio )
 Revisión de varios estudios con un seguimiento de 4
años post-alta mostró que la respuesta al tto. a nivel
terciario fue:

Buena : 44%
Pobre : 24%
Mala : 27%
Muerte : 5%
Factores de riesgo para Mortalidad

Menor peso al inicio del tto.

Bajo nivel plasmático de albumina
Funcionamiento social pobre
Mayor duración de la enfermedad previo al dg.
Abuso de alcohol severo
Atracones y purgas frecuentes
Comorbilidad (Trast. del ánimo p.ej.)
(Keel et al 2003)
 Características Diferenciales
AN BN
_________________________________________________
E. Inicio Precoz Tardía

Peso Bajo N, ó sobrepeso

Comorbil. Dep. , TOC T. de P. ,consumo de sust.,
cleptomanía
Conducta Ayuno Atracones,vómitos,abuso
Dominante laxantes y diuréticos.

Amenorrea Presente Ocasional

 Caract. Diferenc. Cont.
AN BN
____________________________________________________
Hiperactiv. Presente Ocasional

Factores de Depend. Parental Baja Autoest.

Riesgo Psicol. Dificultad para flia.exigente
independizarse y fría

Tratamiento Peor resp. a AD Mejor resp. AD

Pronóstico Peor si se cronif. Mejor sin comorb.

 SEMIOLOGIA EN AN
Enflaquecida,disminución de almohadillas
adiposas
Estatura puede ser menor a lo normal
Piel color gris amarillenta pálida, deshidratada
Ojos hundidos
Cabello delgado y quebradizo, uñas quebradizas
Piel reseca, hiperqueratosis, lanugo
Extremidades hipotérmicas, edema (20%)
 Semiol AN cont.
 Bradicardia e hipotensión ortostática
 Distensión abdominal con las comidas
 Hiperplasia parotidea benigna
 Caries, gingivitis y glositis
 Falta desarrollo de caracterísiticas sexuales
secundarias, amenorrea
 Hiperactividad motora
 Semiol. AN cont.
 Irritabilidad
 Dificultad para concentrarse
 Insomnio
 Labilidad emocional
 Retraimiento
 Dificultad para tomar decisiones
 Ansiedad
 SEMIOLOGIA EN BN
 Peso puede ser normal, ó sobrepeso
 Menor turgor de piel
 Callosidades en dorso de mano (Signo de
Russell)
 Caries dental (erosion de esmalte )
 Arritmias (hipokalemia)
 Hipertrofia de glándulas Salivales
 Esofagitis
 Reflujo G-E, Hernia hiatal
 Esofago de Barret
 Semiol. BN cont.

 > tasa de pancreatitis (abuso crónico de

laxantes)
 Debilidad muscular, miopatía periférica
 Fatiga, debilidad
 Sindrome Colon Irritable
 Edema periférico
 Caries dental
 Oligomenorrea ó amenorrea (muy ocasional)
 Alteraciones en Ex. De Lab.
Hemograma: anemia (normo, micro ó macroc.)
leucopenia con linfocitosis relat.
trombocitopenia
P. Hepáticas: ocasional alt. de función hepat.
amilasa sérica aumentada (vómito)
Panel Metabo. :hipokalemia
hipomagnesemia
hipofosfatemia
hipoglicemia
hipercolesterolemia
 Alterac. Cont.
P. Tiroideas : T3 disminuida
leve aumento de TSH
(hipotiroidismo)
Hipogonadismo
(los niveles hormonales en gral. se recuperan con
la re-alimentación)
Cortisol plasmático aumentado
 Alterac. Cont.
 Densidad ósea disminuída : osteopenia
osteoporosis
(la densidad ósea tiende a recuperarse con la
re-alimentación, pero la osteopenia persiste)

Altos niveles de Nitrógeno Ureico (pueden

reflejar anormalidades renales por deshidrat.)
 Alterac. Cont.
 ECG: bajo voltaje, bradicardia, inversión de
la curva T, depresión segmento ST,
arritmias (en gral. se normalizan con la
re-alimentación)
QT prolongado y arritmias inducidas
desbalance hidroelect. pueden ser fatal
 Diagnóstico Diferencial
 Un tercio de las pacientes que buscan un Trat.
Especializado NO cumplen con los criterios
para AN ó BN.
 Además de la BN pueden presentarse vómitos
repetidos en:
Trast. Disociativos
Hipocondría
Embarazo
 Diagnóstico Diferencial Cont.

 Enfermedades orgánicas que provocan falta de apetito

y baja de peso :
Enf. de Crohn
Sd. de Malabsorción
Tu Cerebral
Trast. Tracto Digestivo Superior

En AN apetito está conservado

En BN hay indicios de vómitos autoprovocados
 Dg. Diferencial Cont.
 Otras Enf. Psiquiátricas como:

EQZ (idea delirante comida envenenada)

Dep. Mayor (apetito disminuído)
Trastornos Conversivos
 DIAGNOSTICO
 Criterios de Exclusión;
En casos de AN:
Claras dudas de la presencia de distorsión de
la imagen corporal
En casos de BN:
Presencia de ingesta compulsiva (Binge
eating) , sin conductas compensatorias
 ETIOPATOGENIA
 Son cuadros de origen BIOPSICOSOCIAL

Factores Biológicos

Personalidad previa

Factores Sociales
 Factores Biológicos
 Genéticos; mayor riesgo entre hermanas,
grado de concordancia mayor en gemelos mo-
nocigóticos que dizigóticos en BN.
Heredabilidad entre el 31% y 83% en mellizos
con BN. Familiares de primer grado con BN
tienen riesgo relativo mayor que controles.
Estudios de familias de AN muestran un de
riesgo relativo de 11.3 en familiares mujeres
(Strober et al 2000).
 Marcadores biológicos: los TCA comparten
marcadores biológicos con otras Patologías
Psiquiátricas como: Trast. Depresivos,
Trast. de Personalidad, TOC, Descontrol
de Impulsos y Abuso de Sustancias.
 Factores Biol. Cont.
 Bioquímicos: Niveles elevados de vasopresina
podrían jugar un rol en la conducta obsesiva de los
pacientes con T.A.
Pacientes con AN presentan niveles de Serotonina
alterados que persisten después de recuperadas, se
sugiere q´ este neurot. contribuiría al desarrollo
deAN

 Alt. estructurales: TAC cerebral muestra reducción

de sust. gris y dilatación de ventrículos laterales
proporcional a la disminución corporal. Con PET se
ve hipometabolismo global de glucosa cerebral en
pte. con bajo peso. Existiría una anomalía estructural
hipotalámica
 Personalidad Previa
 En gral en AN se trata de personas ambiciosas,
autoexigentes, trabajadoras y sobresalientes en
los estudios. Obsesivas. Gran dificultad para
interpretar y expresar sus emociones. Antes de
la enfermedad son hijos obedientes y muy
dependientes de los padres, el único síntoma
de rebeldía es el rechazo a la comida.
 En el caso de BN lo que predomina es el
descontrol de impulsos (abuso de sust.,
cleptomanía, etc.) y la baja autoestima.

Las familias valoran mucho el éxito social y

la apariencia física.
 Factores Sociales
 Alta presión social para adaptarse a modelos
de delgadez poco realistas. Aceptación general
de la cultura acerca del control del peso. Se
asocia el éxito con el bajo peso.
 Actividades que se focalizan en la apariencia y
el peso como: Bailarina de ballet, gimnasta,
modelo, atleta,patinaje en hielo.
 El 11.7% de las atletas que desempeñan
actividades estéticas (ppalmente bailarinas)
han presentado un TCA

El 5.8% de las demás atletas han presentado

un TCA
 LA ANOREXIA NERVIOSA COMO UN
TRASTORNO MULTIFACTORIAL (Morandé, 2006).
 FACTORES DE
VULNERABILIDAD
 EVALUACION INTEGRAL
La eval de la pcte debe incluir 8 áreas fund. :
1) Perspectiva de la Pcte
2) Actitudes hacia silueta y peso
3) Hábitos alimentarios
4) Métodos de control de peso
5) Psicopatología general
6) Estado físico
7) Evaluación de la Flia
8) Planificación coordinada del manejo por el equipo
 TRATAMIENTO

 El tratamiento tiene 4 vértices necesarios (Asen,

2002; Nardone 2002; Selvini Palazzoli M., 1999; Herscovici, 1995; Eisler,
2005; Rhodes, P., Madden, S, 2005; Surgenor L., Horn J. and Hudson, S.,
2003).

Psicoterapia Familiar
Psicoterapia Individual
Evaluación Psiquiátrica
Evaluación Nutricional
 Tratam. Cont.
 Psicoterapia Familiar:
Incluye a todos los miembros de la familia
bajo el mismo techo, a/v se incluyen otros
miembros
Primeras 6 sesiones semanales, luego
quincenal
Se excluye a la paciente si IMC < 16 y si >
se vuelve a incluir
 Tratam. Cont.
 Psicoterapia Individual:

Posterior a las primeras sesiones de T. Fliar

Frecuencia semanal
Se suspende si el IMC es < 16 y se
reinicia cuando IMC > (criterio de realidad)
 Tratam. Cont.
 Evaluación Psiquiátrica:
Historia Clínica completa y ex. de Lab.
Interconsulta con otras especialidades
Tratamiento farmacológico
Definir si es ambulatorio u hospitalizado
Frecuencia de controles según gravedad del
caso
 Tratam. Cont.
 Evaluación Nutricional:
Mediciones antropométricas
Control de peso (pcte. no debe verlo) e IMC
Régimen personalizado, registro diario
Educación de hábitos alimentarios a pcte. y
familiar a cargo
Frecuencia de control según gravedad
 Tratamiento Farmacológico
AN : Olanzapina (antipsicótico atípico)
dosis bajas ( 2.5 a 5 mgs /dia)
durante la fase de peso bajo

Fluoxetina (antidepresivo ISRS)

dosis entre 20 y 60 mgs/dia
en la fase de mantención
 Tto. Farmac. Cont.
 AN Ansiolíticos en bajas dosis:
Lorazepam ó Clonazepam (antes de las
comidas)

NO usar Citalopram (baja de peso)

NO usar Bupropion (convulsiones)
Evitar uso de Tricíclicos (arritmias)
 Tto. Farmac. Cont.
 BN
Fluoxetina entre 40 y 60 mgs /día (FDA)

Topiramato 100 mgs /día (dosis bajas por

efectos negativos cognitivos)
Ansiolíticos en bajas dosis (antes de las
comidas)
 Criterios Internación nivel hospitalario

Pacientes con AN
 Criterios médicos:
 Desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso
adecuado o IMC menor a 17)
 Grave alteración del equilibrio electrolítico
 Graves alteraciones de los signos vitales o infecciones
recurrentes en pacientes gravemente desnutridos:
F.C. < 40
Pr. Art < 90/60
Glicemia < 60
K+ < 3
 Sintomatología depresiva asociada. Suicidabilidad
 Crit. Intern cont.
Paciente con AN

Criterios Psicológicos:
-Falta de motivación y rechazo al Trat.

-Graves alterac. de la dinámica fliar y ausencia

de red social
- Situación de riesgo social
 Crit. Intern. Cont.
 Paciente con BN :

- Trastornos concurrentes como consumo grave

OH y drogas.
- Suicidabilidad
- Grave descontrol de impulsos
 VIÑETA
 Pcte. sexo fem. 22ª, refiere que hace aprox 5 a
comenzó a ptar gran preocupación por su peso
luego de que un compañero le dijera q´estaba
gorda. Además refiere tener descontrol frente
a la comida, llegando a ptar atracones que le
provocan tal saciedad y sensación de culpa q´
se autoprovoca vómitos.
 Viñeta cont.

 Su madre refiere q´en el colegio era alumna de

promedio 5.1 y en gral ha sido impulsiva y
rebelde. Tiene antecedentes de abuso de OH
Al momento de la entrev. Tiene IMC= 26
 Diagnóstico

AN Purgativa
TPA
BN
 VIÑETA
 Pcte. sexo fem., 18ª refiere q´desde los 13ª
comienza a ptar. preocupación x su peso,
llegando a pensar todo el día en la cant. de
calorías q´ingiereen sus comidas. Es capaz de
pasar días ingiriendo solo agua.
En algunas ocasiones después de comer un de
comida de tamaño normal se autoprovoca
vómitos x sentirse culpable x no
autocontrolarse.
 VIÑETA cont.
Además relata que al verse en el espejo ve “una
vaca”. Al momento de la entrevista IMC= 17.
La madre refiere q´en el colegio era alumna de
6.5, siempre fue obediente en la casa y colegio
y el único problema q´ha ptado. Es negarse a
comer una cantidad razonable de alimentos como
el resto de la flia.
DIAGNOSTICO

AN Restrictiva
BN
AN Purgativa
FIN