ANAMNESIS

I ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Sexo: ____________________
Edad Actual
Celular

IV ANTECEDENTES FAMILIARES

Núcleo familiar (quienes viven en su casa):

___________________________________________________________

Situación Familiar: Casados: __________ Separados: __________ Convivientes: _______

Tiene hijos: SI …. / NO….

Cuantos hijos tiene:

Hijo 1 (el mayor), edad:

Hijo 2 edad:

Hijo 3 edad

Hijo 4 edad

Hijo 5 edad

Hijo 6 edad:

……

Números de hermanos: 1 2 3 4 5

Lugar que ocupa: 1 2 3 4 5

Relación familiar: Buena: _________ Regular: _________ Mala: _______ VIF: ________

Madre casada nuevamente Si_________________________ No_____________________

Padre casado nuevamente Si__________________________ No_____________________

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR (INCLUYA EL PERSONAL DE
SERVICIO)

NOMBRE PARENTESCO EDAD NIVEL DE PROFESIÓN

ESTUDIO

FRECUENTES POCO SATISFACTORIAS POCO

FRECUENTES SATISFACTORIAS
PADRE - HIJO
MADRE - HIJO
NIÑO/A -
HERMANO/A
PADRE - MADRE

CONSIDERA QUE LAS RELACIONES FAMILIARES SON:

¿Cuántas horas comparte con su hijo diariamente?

MADRE: _________________________ PADRE: ________________________________

Antecedentes familiares o psiquiátricos por interconsulta o tratamiento_________________

________________________________________________________________________________
__________________________________________

HÁBITOS DE DESCANSO

¿Cómo duerme?

Tranquilo ______________ Intranquilo ______________ Pesadillas _______________

Otros_____________________________________________________________________

Duerme acompañado____________ ¿Por quién? ________________________________

Cuántas horas duerme_____________________________ Duerme siesta ______________