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Observaciones teórico - clínicas (1) | Introducción al Psicoanálisis - ElSigma

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Dos observaciones introductorias

La primera se refiere a un hecho llamativo y frecuente entre los dictadores de naciones diversas
cuando aluden a las intervenciones médicas como metáfora del anuncio de sus medidas de
gobierno. [1] A partir de un diagnóstico funesto,
afirman que el país está enfermo y anuncian que hay que intervenirlo quirúrgicamente para
extirparle sus males. Recuerdo el ejemplo más reciente y dramático en la historia de nuestro país,
enunciado por un presidente dos veces elegido mayoritariamente: “cirugía mayor sin anestesia”.
Esta aberración conceptual, en tanto abiertamente desestimaba uno de los logros médicos
mayores, la posibilidad de alivio del dolor físico, ha tenido consecuencias sociales trágicas para la
Argentina. La experiencia política, iniciada en los ’90 del siglo pasado, se instaló omitiendo la
existencia real de los sujetos concretos que, obligadamente, cayeron del mapa del mundo
productivo, sin tenderse una red social de contención para los más débiles.
En contraposición con este hecho, y simultáneamente, una gran cantidad de profesionales,
muchos de ellos pagando por trabajar, vienen sosteniendo, desde hace mucho tiempo, los
servicios de salud mental tratando de contener el sufrimiento en territorio médico. [2]

La segunda observación se basa en la ponencia que expusiera el actual Rector de la Universidad

de Buenos Aires, en un acto reciente realizado en la Academia Nacional de Medicina. [3] El Dr.
Guillermo Jaime Etcheverry introdujo allí la novedosa
noción de desastre genealógico, cual problema singular de la Argentina y consecuencia de la
aplicación a rajatabla de las políticas neoliberales, como la tan mentada “cirugía mayor sin
anestesia”. Así, drásticamente, se erradicó el contrato social y educativo del Estado con la
comunidad, en función de sostener solamente lo redituable económicamente. Ese desastre
genealógico, consiste en la ruptura de los vínculos intergeneracionales, particularmente el corte de
la cadena de transmisión de conocimientos y experiencias fundantes y positivas, de una
generación anterior a la siguiente, vía la educación y el lazo social. Destacaba finalmente
Etcheverry, la dificultad de [re]socializar un país que ha generado tantos elementos antisociales en
estos últimos 10 años.
En mi opinión, esta Jornada que reinscribe la experiencia fundante de algunos de los que hemos
sido pioneros en la tarea de asistencia psicológica en territorio médico, puede ser que permita
enhebrar los hilos de diferentes experiencias que, pese a no haber podido mantener su adecuada
y necesaria continuidad, permanecen como hitos de una cadena de experiencias a reunir y
consolidar.
Desde mi experiencia en terapia intensiva (TI), iniciada en 1977, recortaré una situación clínica
que considero de interés justamente, para su transmisión y debate.
En las salas de TI se ha entronizado, de un modo particular, la utilización de los cada vez más
perfeccionados elementos producidos por la tecnomedicina. Su utilidad y eficiencia son innegables.
Pero sabemos que toda ganancia puede implicar una pérdida, en este caso particular, de la
relación médico paciente y, en general, produciendo la omisión de la subjetividad del paciente
como tal, que se convierte así, en un objeto manipulable y el médico en un ingeniero de averías.
[4]
Un hecho observable con cierta frecuencia, es la presencia de pacientes internados en TI por la
aparición de complicaciones intra o post operatorias. Pero también son derivados los pacientes que
presentan serias dificultades para conseguir un logro terapeútico, los caños en la jerga médica,
aprovechando un momento de descuido del personal de TI, un horario nocturno... Derivar sin
sentido a este servicio es también poder asegurarse una buena estadística dibujada con menor
cantidad de óbitos. [5]

José I., paciente de 43 años, fue ingresado en TI a causa de una sepsis desencadenada luego de
una operación intra-abdominal que había cursado un post operatorio muy complicado. Internado
de urgencia, sin ninguna preparación ni acompañamiento psicológico alguno durante la breve
estadía en Cirugía, es arrojado del mismo modo a TI. Esto sucedió en 1978 y, por entonces,
despertar en una sala poblada de médicos devenidos en robots supereficientes y muy
entusiasmados con los nuevos artefactos creados por la Ciencia, donde todo es rápido y limpio
pero oliendo a muerte, no es el mejor de los mundos. El imaginario que se correspondía con estas
nuevas salas de internación, por entonces y aún hoy, era el de llegar a la antesala de la Muerte o
el del arribo al Infierno.
El primer trabajo con este paciente fue el de restablecer un orden significante para poder
orientarlo en espacio y tiempo, dado que la crisis padecida, como cuadro de peritonitis aguda,
tuvo el efecto subjetivo semejante al de un accidente imprevisto: amnesia total a partir del
momento de más agudo dolor. Por lo tanto, el momento previo a la anestesia total en Cirugía, el
breve post operatorio allí y el brusco ingreso a TI, habían quedado como un agujero vivenciado
con gran angustia.
En cuanto el paciente José I. pudo comprender dónde y por qué estaba en TI se serenó. Sin
embargo, su organismo no dejaba de presentar diversas complicaciones. Desde el punto de vista
médico, la asistencia de este paciente fue un constante desafío tanto para las intervenciones
técnicas específicas como para los distintos antibióticos que, así como ingresaban en su
organismo, terminaban vencidos en una batalla que se hizo interminable a lo largo de los fatigosos
47 días que duró su internación.
La vida de este paciente entraba en los cánones simples de una historia de barrio: casado con dos
hijos, sostenía con su trabajo y el de algunos ayudantes un taller mecánico sin demasiadas
complicaciones. A partir de las visitas que aparecieron en la sala y uniendo los datos que
aportaron las enfermeras del servicio, la historia de José I. ingresó en las generales de la
degradación de la vida erótica: una mujer muy atractiva lo visitaba furtivamente cuando su familia
oficial no venía.

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En las entrevistas conmigo hacía referencia a una falta que no lo dejaba dormir y, al interrogarlo al
respecto, contestaba con una deuda que tenía con amigos a los que no lograba devolverles lo
prestado. Sin duda algo fuerte, del orden de la culpa y el castigo, se debía estar jugando como
conflicto que no podía articularse en un discurso franco y catártico. En todo momento, trató de
sostener ante mí una imagen de buen marido y de preocupación por el futuro de los suyos, dado
el impedimento para trabajar y, especialmente, cuando comenzó el período de deterioro final. En
ningún momento apareció la posición subjetiva del típico fanfarrón porteño tipo: “sabe, la mina
que viene a la tarde es un fato que tengo hace tiempo”. Confesión infatuada que pude escuchar
varias veces de distintos pacientes, como dato real o como restitución narcisista inventada en
medio del terror padecido en la internación.
Llamativamente, uno de los médicos se mostró angustiado cuando observó que los genitales del
paciente se habían retraído de tal manera que parecían totalmente inexistentes. ¿Fue esto una
automutilación como castigo por lo no puesto en palabras y por eso mismo padecido como
necesidad de retaliación? ¿Pudo lo autopunitivo más que los diferentes recursos desplegados por
los médicos?
Finalmente, José I. falleció un día antes del fatídico día 48.
Sabemos que en este ámbito de la subjetividad nos quedamos en el marco de lo conjetural, y este
caso es uno de los que más puntos de intriga me ha dejado tanto a mí como a los integrantes del
equipo de TI.
Un aspecto que quiero destacar para la transmisión es la comprobación en carne propia, de la
existencia del fenómeno de mi identificación casi mimética [6] con el cuerpo del paciente.
A poco de comenzar con la tarea asistencial de José I., empecé a padecer un herpes zoster, la tan
torturante y temida culebrilla por sus connotaciones imaginarias, dado que se supone que el
círculo es mortal una vez completado como tal. Les recuerdo que hacía apenas un año que
comenzaba mi práctica en esta segunda sala de terapia intensiva recién inaugurada en el Hospital
Israelita.
En mi análisis pude relacionar lo que pasaba alrededor de mi abdomen, como respuesta especular
a lo que sucedía en el cuerpo del paciente, quien en ese momento capturaba en enorme medida
mi atención y la del equipo de TI. No olviden que fueron 47 días de internación continuada. A
partir de encontrar una significación coherente a lo que pasaba en mi cuerpo, hecho sumado al
tratamiento con medicamentos y con el recurso indicado por una curandera, pude escribir en mi
cintura y con tinta china negra, las marcas de un horror que trataba de procesar...

Sobre la subjetividad del profesional psi

De esto no se habla o se habla muy poco. Considero que también es fundamental trabajar sobre
lo que le pasa subjetiva y corporalmente al asistente psi en territorio médico. Para lograr esto
debemos eliminar la barrera de un falso pudor sobre las propias dificultades. También se trata de
analizar determinados impedimentos que funcionan a la manera de ciertos escotomas que pueden
producir cegueras o impasses en las posibles intervenciones en este campo. Sin llegar a los
extremos de la situación de desgaste, como burnout, son muchas y frecuentes las manifestaciones
sintomáticas en el propio organismo como resonancia del encuentro con el sufrimiento del
paciente internado.
¿Cómo preparar y acompañar subjetivamente a un paciente ante una situación necesariamente
dramática como lo es la del ingreso a un quirófano, si el mismo profesional a cargo de dicha tarea
no tiene cómo procesar lo que en él también sucede?
Bleger sostuvo la necesidad de una disociación instrumental, pero no es cuestión de impostarse
como supuestamente disociados. Sabemos que lo reprimido vuelve y de la peor manera. Este es
justamente el punto difícil: cómo dejarnos penetrar por el drama subjetivo del paciente y sostener
una dirección en nuestras intervenciones sin quedar demasiado sacudidos por nuestros propios
obstáculos. Lacan señala con lucidez que no se trata de no desear tirar al paciente insoportable
por la ventana sino que pese a sentir las ganas de hacerlo, pensar en por qué nos puede estar
provocando esa respuesta subjetiva y no perder el hilo de la dirección de la cura. Es esta posición
subjetiva tan difícil la que define como “deseo del analista”. [7]
Por otra parte, no se trata tampoco de creernos capaces de llegar a un punto tal de sentirnos
curtidos como para afrontar lo peor porque, en ese caso, lo más probable es que nos haya
alcanzado la rutina.
Sostener una postura asistencial no es sin dificultades y menos aún en territorio médico donde se
deben sumar los complicados ejes de las cuestiones institucionales, intraservicios e intergrupales.
Y recordar que la jugamos de visitantes en campo médico. Además, así como a los médicos les
cuesta aceptar un par trabajando con él y a la par de él, también es complicado para nosotros
poder evitar tanto la caída en el psicologismo, como el dejar de sostener la creencia omnipotente
de nuestro pensamiento.
La única herramienta que conozco para evitar esto es el propio análisis y la supervisión de la tarea
clínica. De lo contrario, se dará una reiterada cadena de errores, intervenciones iatrogénicas y,
finalmente, la deserción voluntaria o forzada de la tarea.

Algunas cuestiones teóricas en territorio médico

Es obvio que en territorio médico impera el discurso científico. En el caso

del cirujano, su accionar responde, generalmente, y de modo exacto, al origen etimológico de
cirugía (chirurgia en latín que deriva de las palabras griegas Kheir: obra y Ergon: mano). Es
decir, la mano que obra. Por esta razón, necesariamente, queda excluído del acto quirúrgico el
sujeto como referencia de lo singular. Sin embargo, esta tendencia a tratar de generalizar y excluir
lo particular, puede aparecer también en determinadas teorizaciones de la práctica psicológica en
territorio médico, que por este motivo he preferido denominar clínica de la subjetividad. Considero
que la clínica como tal, debe conservar su carácter de acercamiento al que yace y de respeto de su

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singularidad como sujeto, valorando tanto sus potencialidades como sus impedimentos. En la
clínica, el hecho de manejarnos con preconceptos puede ser iatrogénico porque, es preciso
aclararlo, no solamente los médicos pueden dañar.
Con relación a la ansiedad y al carácter supuestamente traumático de la
cirugía me parece importante destacar algunas precisiones.
Se conocen diversas investigaciones y escalas para medir la ansiedad pre
y post operatoria suponiendo de antemano una peligrosidad posible para la recuperación. De
hecho, es observable la incomodidad que demuestra el cirujano y su equipo ante un paciente no
silencioso. En general, la demanda al psi aparece en función de esos desniveles. Sin embargo, los
estudios sobre la ansiedad de Janis (1958), realizados sobre la base de pacientes quirúrgicos y
estudiantes, aportan un dato sumamente interesante y bastante olvidado. La ansiedad, sostiene
Janis, cumple una función preoperatoria, ya que el paciente se implica en una actividad mental
preparatoria: “el trabajo de preocuparse”. [8]
Considero que es una forma de aceptar, dentro de la comunidad científica
de esa época [9], el
concepto de señal de alarma freudiano como un motor necesario para
generar defensas ante determinadas situaciones. En este sentido, creo que es muy importante
también el criterio de quien evalúa desde el punto de vista psicológico, su plasticidad y sentido
común, porque no es cuestión de pretender un paciente tipo con ausencia de ansiedad o de
defensas sino de poder ponderar cuánto hay en menos o en exceso.
Mardarás Platas supone que todo acto quirúrgico imprevisto es siempre
traumático y otros aseguran que aparece un trauma específico a la salida del quirófano [10] y
[11].
ilberkasten sostiene que “psicológicamente, el momento traumático es el
de la información, no el de la operación” [12]. En este punto, considero necesario diferenciar el
concepto de trauma o traumatismo como términos ya utilizados, antiguamente, en medicina y,
particularmente, en cirugía del que usamos en psicoanálisis.

Discurso Médico

TRAUMA
TRAUMATISMO
Herida: Deriva de perforar
Fractura
Consecuencias sobre el conjunto del organismo
De una violencia externa.
Traumatología.

Discurso Psicoanalítico

Acontecimiento externo
SUBJETIVIDAD
Fantasma
Tres registros (Real Simbólico Imaginario)

Primera Escena Segunda Escena

Excitación de origen endógeno.

Trauma deriva del griego con el sentido de herida y deriva de perforar,

designando también una herida por fractura (traumatología). Freud usa el mismo término trauma
pero advierte que es necesaria la doble inscripción para que sí se instale como tal para un
determinado sujeto, o sea que debe producirse un segundo hecho psíquico que, retroactivamente,
remitirá a un primer momento de gran excitación psíquica no metabolizada. [13]
Lacan dice troumatisme para destacar la idea de agujero, agujero negro
que tiene la capacidad de poder atraer hacia él, el suceso nuevo. Si tal movimiento se realiza, sí
es posible decir que ese nuevo hecho es traumático para ese sujeto. [14] Freud había destacado
también, en “Más allá del principio del placer”, que tanto el estado de dolor como la fiebre de la
enfermedad tienen efectos en la redistribución de la libido al punto tal que, paradójicamente, estos
hechos pueden aliviar neurosis traumáticas, depresiones y hasta cuadros psicóticos. En este
sentido es conveniente una apertura mental como para advertir que también se juegan cuestiones
de orden intrapsíquico que pueden llevar al sujeto a buscar, compulsivamente, apetecer del acto
quirúrgico y hasta de la policirugía. Karl Menninger, en una obra notable y con una tesis explícita
desde su título: “El hombre contra sí mismo”, hace una exhaustiva investigación apoyándose en el
reconocimiento de la pulsión de muerte como motor de muchas decisiones y mociones del sujeto.
Lacan advierte también a los médicos sobre la posición subjetiva del paciente que desea,
frecuentemente, preservarse en el lugar de enfermo y quiere ser rotulado como tal. Sabemos que
muchas veces las imposiciones feroces del Super Yo conducen al sujeto a lo peor como castigo
buscado. Quiero asentar, entonces, esta advertencia: también debemos estar atentos a los
pacientes que buscan el acto quirúrgico como sanción de oscuras cuestiones subjetivas. Y no
pocas veces el sujeto encuentra el cirujano que ejecuta lo que su propia mano no hace.
También con relación a Mardarás Platas, quien astutamente oculta hasta
el final de su libro el origen argentino-kleiniano de sus teorizaciones, quiero referirme a su trazado

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hegeliano de tres ansiedades básicas que sigue un curso ordenado desde un caos [15] confusional
hacia un tranquilizante orden depresivo.
Me parece un buen criterio que no incomode al lector, posiblemente
médico, ni lo espante por mostrar explícitamente el sustento teórico psicoanalítico de sus
apreciaciones teórico-prácticas. Además, considero que presenta una serie de descripciones muy
precisas sobre situaciones observables en la clínica, desde una mirada sustentada en la teorización
de Melanie Klein, y que es de gran valor como para poder estar alertas con relación a las
cuestiones de la subjetividad que se despliegan, frecuentemente, en territorio médico. Mi propia
experiencia inicial en TI ha sido posible en gran medida gracias a mi sólida formación
psicoanalítica kleiniana que, pese a ser revalorizada por Lacan, está muy desatendida
actualmente. [16] En mi opinión, es un soporte teórico necesario para poder interpretar lo que se
produce en la subjetividad del paciente con relación a lo que padece en el cuerpo y a su forma de
vivenciar las distintas intervenciones médicas.
El problema se presenta, como con toda teorización, cuando se piensan
las intervenciones desde un planteo esquemático que ciñe la mirada y la escucha del profesional
psi. Es decir, cuando la teoría aparece como filtro anticipado que condiciona la observación. Con
esta salvedad, quiero recomendar también a Dolto, autora a tomar muy en cuenta, por sus
investigaciones referidas a la imagen inconsciente del cuerpo que tratan de articular los tres
registros de Lacan, de modo tal que se constituye en un vector útil para seguir pensando estas
cuestiones de modo crítico. [17] [18]

Conocemos a la psicoprofilaxis como una tarea pre quirúrgica. Mi

experiencia se ha dado también en el momento post quirúrgico, no siempre por reinternación en
TI. Muchas veces fueron pacientes ambulatorios en período de rehabilitación.
Puedo afirmar entonces, que es posible y necesaria la realización de una
tarea a posterori que permita atemperar la angustia, la elaboración de lo vivido como sufrimiento
en exceso, de esclarecimiento por lo no informado a tiempo o no metabolizado, adecuadamente,
por el paciente.
Sin duda es preferible la realización de esta tarea como previa a la
cirugía, pero no siempre es posible. Un ejemplo dramático de esta problemática es un hecho poco
difundido y que considero merece ser tomado en cuenta así como también investigado. Me refiero
a la significativa cantidad de pacientes egresados vivos, luego de practicárseles una cirugía
cardiovascular exitosa, pero que mueren a los pocos días en su casa. Si bien no siempre es posible
hacer una tarea prequirúrgica, sabemos que estas complejas cirugías pueden ser programadas y
del mismo modo su psicoprofilaxis. O, en su defecto, que el paciente pueda contar con una
contención psicológica en el post operatorio. Las urgencias del giro-cama actual bien pueden ser,
entre otros, la causa de estos ominosos resultados.
Pese a que en nuestro país contamos con un impronta singular, que
reconoce la importancia y necesidad de la intervención psi, fruto del denodado esfuerzo de
quienes nos insertamos desde hace varios años y de diversos modos en territorio médico, la tarea
por delante se presenta igualmente como dura y difícil. Por esta razón, postulo también, desde
1997, la necesidad de una posición subjetiva activa de parte del paciente para reclamar la
asistencia que le corresponde y no, solamente, a nivel del organismo.
Pienso que, desde los profesionales del campo de la salud mental, se
trata de analizar y revalorizar las experiencias anteriores, instalando una mirada crítica sobre los
distintos aportes teóricos, manteniendo un alerta constante frente al embate creciente de la
industria farmacológica que pretende taponar el sufrimiento negando así, a los pacientes, la
expresión de su palabra.
[1] Clavreul, Jean: El orden médico, p. 276, España, 1983.
[2] Esta expresión fue acuñada por mí en 1995 (ver Revista Psicoanálisis y el hospital N° 7) y
desplegada conceptualmente con más amplitud en “Clínica de la subjetividad en territorio médico”,
Letra Viva, 2002.
[3] Fue en el acto realizado el 10-6-2003, de entrega del título de Maestros de la medicina a tres
destacados médicos argentinos. El concepto de desastre genealógico se origina en una descripción
del sociólogo francés Christian Laval.
[4] Isräel, Lucien: La decisión médica, p. 14, Emecé, Buenos Aires, 1983.
[5] Ingenioso recurso utilizado por los médicos para desalojar la muerte de su habla cotidiana.

[6] Término importado de lo observable en la naturaleza donde existen diferentes especies de la

fauna y flora que coinciden en sus caracteres externos, en especial colores y formas, de tal
manera que un individuo puede ser asimilado a otro distinto para desaparecer ante la vista del
depredador posible como del ojo humano. En el mimetismo la copia es punto por punto en tanto
que en la identificación existe un efecto reflexivo de la imagen especular (Lamorgia, Oscar:
Herejías del cuerpo, p. 75, Letra Viva, Buenos Aires, 2002).
[7] Lacan, Jacques: Seminario La transferencia.
[8] Simón, Miguel Angel: Psicología de la Salud, p. 27, Madrid, 1993.
[9] Es preciso destacar que antes del DSM IV, el diálogo entre la psiquiatría y el psicoanálisis
había sido bastante fructífero. Un ejemplo impar es el Manual de Psiquiatría de Ajuriaguerra.
[10] Mardarás Platas, Eduardo: Psiprofilaxis quirúrgica, p. 157, Ediciones Rol, Barcelona, 1990.
[11] Vazquez, Griselda y otras: Psiprofilaxis quirúrgica, un aporte a la prevención en salud
mental, Centro Argentino de Psiprofilaxis Quirúrgica, Buenos Aires, 1991.
[12] Silberkasten, Marcelo: Prequirúrgicos: una excusa para lo traumático. Lo traumático: una
excusa para los prequirúrgicos, Cuadernos del niño/s 4, Polemos, Buenos Aires, 1994.
[13] Freud, Sigmund: Nota “III” 1892 [1941] de Estudios sobre la histeria, p. 54, Tomo I,
Biblioteca Nueva, Barcelona, 1981. Véase también Trauma en el Diccionario de Psicoanálisis de
Laplanche y Pontalis. Es de destacar que el concepto de trauma circula actualmente con una
conceptualización prefreudiana.
[14] Es posible que la idea de Winnicott de recurso natural como posibilidad de afrontamiento,
sea una forma paradojal de explicar cómo todo lo terrible o doloroso no es necesariamente
traumático para todos los sujetos. Considero que en esta línea se inscribe también la
popularización del concepto de resiliencia.
[15] Ovidio: Metamorfosis.

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8/5/23, 18:31 La asistencia postquirúrgica desde terapia intensiva. Observaciones teórico - clínicas (1) | Introducción al Psicoanálisis - ElSigma
[16] Mi lectura de Klein es activamente crítica como la que hago con todo autor que me interesa.
Tomo a Klein desde una lógica del No-Todo y coincidendo con Lacan en la aceptación del objeto
como inevitablemente parcial.

[18] Dolto, Françoise: La imagen inconsciente del cuerpo, Paidós, Barcelona, 1994.

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