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Zahra, pasante de medicina 2018,

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8:4 DOI:10.4172/2165-8048.1000286

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ss Medicina Interna: Acceso Abierto

ISSN: 2165-8048

Reporte de un caso Acceso abierto

Anemia: un dilema diagnóstico

Fátima Tuz Zahra*

Hospital de Laboratorios de Investigación Khan, Islamabad, Pakistán

*Autor correspondiente:Zahra FT, Khan Research Laboratories Hospital, Islamabad, Pakistán, Tel: +972 4 777 2648; Correo electrónico: fatima.tuz.zahra4@outlook.com Fecha de recepción:

17 de agosto de 2018;Fecha de aceptación:27 de agosto de 2018;Fecha de Publicación:05 de septiembre de 2018

Derechos de autor:©2018 Zahra FT. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative Commons, que permite el uso, distribución y
reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor y la fuente originales.

Abstracto

Este informe de caso describe una historia de cuatro décadas de anemia por deficiencia de hierro en una mujer. La anemia por
deficiencia de hierro es uno de los síntomas más comunes en la población femenina y, a pesar de un diagnóstico sencillo, puede
prolongarse si se pierde el seguimiento, no hay disponibilidad de equipos avanzados para evaluar todo el tracto gastrointestinal y si el
médico no excluye todos los síntomas. posible causa si los síntomas persisten. Este caso resalta la importancia de examinar todo el
tracto gastrointestinal mediante endoscopias complementadas con radiografías. Al mismo tiempo, es importante no mantener la
mente abierta a la posibilidad de que exista más de una causa de anemia en un solo paciente como se vio en este caso.

Palabras clave:Anemia; Deficiencia de hierro; Crohn; Celíaco; ulcerativo;
yeyunitis
Introducción
La enteritis ulcerosa crónica fue descrita por primera vez por Nyman en 1949.
[1]. Se caracteriza por múltiples ulceraciones del intestino delgado,
principalmente del yeyuno; resultando en dolor abdominal, diarrea y
malabsorción [2], incluyendo deficiencia de hierro. Puede presentarse de
forma aguda como una emergencia quirúrgica o con síntomas crónicos. Sigue
siendo un diagnóstico de exclusión y debe considerarse cuando un paciente
presenta cualquiera de los síntomas anteriores que no se ajustan a un
diagnóstico convencional. Puede surgir de forma aislada o en el contexto de
una enfermedad crónica como la enfermedad celíaca [3].
Reporte de un caso
la causa de su anemia y se sometió a una hemorroidectomía en 2003.
Aunque el sangrado reciente por recto se calmó, volvió a desarrollar
anemia por deficiencia de hierro al cabo de un año. Fue manejada con
reposición de hierro parenteral y oral. A pesar de cumplir con la terapia
de reemplazo, continuó anémica. Se sometió a una histerectomía por
fibromas en 2004 porque se sospechaba que la menorragia era la causa
de su anemia persistente.
Ella; sin embargo, continuó teniendo niveles bajos de hemoglobina y tuvo su
lectura más baja de 4 mg/dl en 2007. Esta vez se realizó un estudio completo. La
electroforesis de hemoglobina fue normal, había deficiencia de hierro documentada
y una de sus muestras de heces para detectar sangre oculta fue positiva. La
ecografía del abdomen no presentaba nada especial. Los perfiles autoinmunes y
tiroideos eran normales. Luego se le realizó una endoscopia gastrointestinal
superior e inferior en 2008; ambos resultaron ser normales. A esto le siguieron
estudios de sangrado del tracto gastrointestinal etiquetados como RBC; el estudio
fue negativo para sangrado gastrointestinal activo. Nuevamente fue manejada

Una mujer de 61 años sin comorbilidades tenía una larga historia de sintomáticamente con transfusiones y reposición de hierro.

anemia por deficiencia de hierro. Inicialmente presentó durante su primer
embarazo cuando tenía 23 años. En ese momento su hemoglobina era de 8,0
mg/dl y se le transfundió medio litro de concentrado de glóbulos rojos. Su
anemia se atribuyó al embarazo y a una deficiencia dietética. Luego, durante
su tercer y cuarto embarazo en los siguientes 10 años, tuvo diarrea crónica en
cada uno de sus últimos trimestres. Ella fue tratada sintomáticamente cada
vez, pero con un alivio deficiente de los síntomas y no se logró un diagnóstico
definitivo. Después del parto, sus síntomas desaparecieron por sí solos.
Su siguiente visita al hospital fue tres años después de su cuarto y último
embarazo en 1991. Esta vez volvió a tener movimientos acuosos intensos. La
microscopía de heces reveló una infección por anquilostomas y esta vez le
transfundieron dos pintas de concentrado de glóbulos rojos junto con una
terapia antihelmíntica.
Estuvo bien durante algún tiempo, pero luego, 5 o 6 años después, desarrolló
dificultad para respirar por el esfuerzo y tenía anemia documentada que requirió
múltiples transfusiones. Por esta época también había desarrollado hemorroides de
segundo y tercer grado. Esto fue considerado como
Poco después ella también comenzó a tener dolor abdominal intermitente.
Era inespecífico; no relacionado con la ingesta de alimentos, sin factores
particulares de alivio o exacerbación. Tuvo seguimientos irregulares en
consulta externa médica y no se llegó a un diagnóstico concluyente. Comenzó
a tomar antiespasmódicos con regularidad y continuó con el reemplazo oral.
También comenzó a tomar medicamentos homeopáticos y hakeémicos
durante algunos meses en un intento de curar su anemia crónica. Durante
este intervalo, requirió múltiples reemplazos de hierro parenteral cada vez
que presentaba síntomas.
En diciembre de 2016, su dolor abdominal se volvió más intenso y se le
realizó nuevamente una endoscopia gastrointestinal superior e inferior. Esta
vez una inspección más detallada no reveló ninguna anomalía. Sin embargo,
la microscopía mostró inflamación en la mucosa antral y gastritis distal leve;
Arquitectura vellosa intacta con aumento de linfocitos intraepiteliales en
muestras tomadas del duodeno distal. No se observó displasia, malignidad o
giardiasis. La tinción inmunohistoquímica con CD3 destacó un aumento de
linfocitos intraepiteliales.

Intern Med, revista de acceso abierto Volumen 8 • Número 4 • 1000286

ISSN: 2165-8048
Citación: Zahra FT (2018) Anemia: un dilema diagnóstico. Interno Medicina 8: 286.doi:10.4172/2165-8048.1000286

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Figura 1:Unión GE normal: estructura 36

Dado que el intestino ya estaba preparado y las endoscopias de vigilancia no
mostraron ningún hallazgo macroscópico que contraviniera las expectativas del
médico, se decidió realizar una cápsula endoscópica (Imagen 1, 6, 7 y 22: fotografías
seleccionadas aquí de la colección de imágenes capturadas durante la cápsula).
tránsito dentro del intestino delgado) mientras se espera el informe de la biopsia,
especialmente antes de que el paciente pierda el seguimiento nuevamente por más
tiempo. Esta vez se identificaron ulceraciones que afectaban áreas extensas de
yeyuno e íleon.
dieta. La serología celíaca fue negativa; El perfil tiroideo estaba dentro del
límite normal. El plan era una prueba de tres meses; sin embargo, al cabo de
dos meses el paciente empezó a quejarse de debilidad generalizada, fatiga y
dolor abdominal persistente. Se le realizó un análisis sanguíneo completo que
reveló una caída en el nivel de hemoglobina a 7,5 mg/dl desde 10,1 mg/dl que
estaba al comienzo del período de prueba. Su juicio fue interrumpido
prematuramente.

Según los resultados de las investigaciones anteriores, la enfermedad celíaca fue el

principal diagnóstico diferencial. Se recomendó al paciente una prueba de dieta sin gluten.

Figura 2:Úlceras profundas y apáticas yeyuno–Cuadro 8858

El paciente nuevamente perdió el seguimiento debido a la mala respuesta al También se envió calprotectina que aumentó (119,1 ug/g; normal
tratamiento y la dificultad para llegar a un diagnóstico definitivo. Durante el año 2017 se <43,2 ug/g).
mantuvo en reposición de hierro oral y parenteral. En este momento taburete para

Figura 3:Úlceras profundas y apáticas yeyuno - Cuadro 9076

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Citación: Zahra FT (2018) Anemia: un dilema diagnóstico. Interno Medicina 8: 286.doi:10.4172/2165-8048.1000286
Después de episodios recurrentes de reacciones en el lugar de la inyección
durante transfusiones de hierro sacarosa y empeoramiento del dolor abdominal; La
paciente visitó a su médico nuevamente en 2018 y se le recomendó una
enteroscopia de doble balón para realizar una biopsia de las lesiones observadas en
la cápsula endoscópica. Ella cedió. Durante el procedimiento se encontró una
estenosis en desarrollo en el íleon terminal; se dilató y se tomaron muestras de
biopsia de los sitios de ulceración. La microscopía y el análisis histoquímico no
revelaron ninguna evidencia de patología significativa, descartando cualquier
displasia o malignidad e infecciones crónicas como la tuberculosis. No hubo criptitis,
absceso de cripta, plasmocitosis basal. También se realizó enteroscopia por
resonancia magnética para evaluar la anatomía del resto del intestino. Se reveló
afectación multifocal del íleon distal y ileocecal.
Figura 4:Úlcera apática íleon-Marco 11168
Figura 5 (anuncio):Enteroscopia por resonancia magnética
Discusión
La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas hematológicos más comunes que
se enfrentan en la práctica clínica [4].
También es uno de los casos más sencillos desde el punto de vista diagnóstico y, por lo
general, los pacientes responden al tratamiento de forma rápida y eficaz. Sin embargo, en
raras ocasiones el escenario clínico no se ajusta a los diagnósticos convencionales,
exponiendo al paciente y al médico a situaciones nuevas y difíciles de tratar.
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válvulas que muestran engrosamiento de la pared y edema con áreas saltadas y
cordones mesentéricos.
Había un segmento estenótico focal leve que involucraba un segmento de 2,5
cm en el íleon sin ninguna dilatación preestenótica (Figuras 1-4).
Tras el informe de la biopsia se realizó el diagnóstico de yeyunoilitis crónica
idiopática. Comenzó con esteroides en dosis altas y azatipurina (Figura 5). Después
de dos meses, se redujeron sus esteroides, se aumentó la dosis de azatipurina y se
le recomendó que realizara un seguimiento con un análisis sanguíneo completo. El
paciente actualmente mejora; su hemoglobina está en un nivel estable. Su
respuesta al tratamiento se está evaluando mediante la tendencia de la
hemoglobina y pruebas periódicas de la función hepática.
condiciones. Con los avances en los enfoques de diagnóstico, hay un aumento en este tipo
de situaciones.
La enteritis ulcerosa idiopática es una de esas afecciones (una entidad poco
común y actualmente es un diagnóstico de exclusión) con una fisiopatología poco
conocida y sin pautas de tratamiento. Suele sospecharse cuando un paciente con un
cuadro clínico sugestivo de enfermedad celíaca no responde a una dieta sin gluten.
Se define por ulceraciones en el intestino delgado tras excluir causas infecciosas,
inflamatorias, metabólicas y medicinales. Está presente con diferentes nombres en
la literatura, por ejemplo, yeyunoileitis ulcerosa, yeyunoileitis ulcerosa, yeyunoileitis
ulcerosa no granulomatosa [2]. Se presenta de manera similar a la enfermedad
celíaca: con pérdida de sangre, malabsorción y dolor abdominal además de
ulceraciones [5]. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad celíaca, los pacientes
son refractarios a una dieta sin gluten y con frecuencia requieren intervención
quirúrgica por estenosis y perforaciones. El yeyuno o el íleon y/o ambos se ven
afectados por ulceraciones que provocan pérdida de sangre, formación de
estenosis y perforaciones; estas últimas debido a ulceraciones que afectan todo el
espesor de la pared intestinal. La malabsorción se debe a atrofia de la mucosa junto
con ulceraciones. Además de las características de malabsorción, los pacientes
pueden presentar dolor debido a la formación de estenosis, inicialmente leve pero
luego puede volverse cólico debido al avance de la obstrucción.
Debido a su variada presentación y hallazgos patológicos, algunos estudios lo
han clasificado en cuatro divisiones: aquellos con enfermedad celíaca establecida,
aquellos que no responden a una dieta sin gluten a pesar de tener atrofia de las
vellosidades, aquellos con mucosa intestinal normal, morfológica e
histológicamente, y por último aquellos con histiocitosis maligna [6].
Según los criterios patológicos quirúrgicos de Stanford Medicine se diagnostica
cuando existen múltiples ulceraciones ubicadas transversalmente y de diversa
profundidad que involucran el yeyuno y/o íleon; presencia de infiltrado celular
heterogéneo, ausencia de granulomas, formación de estenosis y atrofia de las
vellosidades. Se sospecha cuando un paciente etiquetado como
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La enfermedad celíaca no responde a una dieta sin gluten; y puede presagiar la aparición
de un linfoma de células T [7].
No existe un tratamiento establecido para esta afección [6]. Se realiza una
prueba de dieta sin gluten, pero la respuesta al tratamiento es variable.
Además, se han probado dietas elementales. Se administran antibióticos si
hay evidencia de sobrecarga bacteriana. La respuesta a los esteroides
nuevamente es mixta. En presencia de estenosis y perforación, la intervención
quirúrgica es inevitable. Se han realizado ensayos con éxito variable para
nuevas terapias, incluido Infliximab [8], pero hasta ahora no se ha propuesto
ningún tratamiento definitivo para esta entidad.
El paciente del informe de caso anterior había presentado repetidamente
anemia por deficiencia de hierro, cada vez atribuida a alguna otra causa
coexistente. Sin embargo, a pesar de corregir todas las causas obvias, el paciente
permaneció sintomático, lo que sugiere una causa oculta concurrente. Tras
descartar cualquier causa evidente de anemia, la celiaquía y la enfermedad de
Crohn fueron los principales diagnósticos en disputa. Se decidió realizar una prueba
de dieta sin gluten en 2016 después de su segunda endoscopia gastrointestinal
superior ya que el informe de la biopsia favorecía este diagnóstico y la celiaquía es
más común que la enfermedad de Crohn por un factor de 100 [9]. Después del
fracaso del ensayo sin gluten, la enfermedad de Crohn fue el principal diferencial
[10,11]. Durante la enteroscopía con doble balón en 2018, la estenosis planteó la
posibilidad de malignidad y también de tuberculosis; ambas eran menos probables,
aunque se basaban en la cronicidad de los síntomas y la condición relativamente
estable del paciente a lo largo de los años. Sin embargo, el informe de la biopsia no
concluyente finalmente impulsó el diagnóstico a favor de enteritis ulcerosa
idiopática. Basado en el historial del paciente de medicamentos homeopáticos y
hakeémicos, también se consideró un caso de enteritis ulcerosa inducida por
fármacos [12]. Sin embargo, la aparición de síntomas precedió a la ingesta de estos
medicamentos y en el último año previo a la enteroscopia de doble balón, ella
también los había abandonado debido a la falta de mejoría en su condición, lo que
descartó esta posibilidad. Dado que el paciente no tenía ninguna hemorragia
evidente o perforación, el plan fue tratarlo con esteroides e inmunosupresores en
lugar de cirugía, lo que generalmente se considera de primera línea en esta
afección [13]. Su formación de estenosis se encontraba en las fases iniciales y se
dilató con éxito durante la endoscopia. No se instauró infliximab porque había
demostrado eficacia en la enfermedad fistulosa que el paciente no tenía y en vista
del alto costo se decidió probar primero la terapia oral.
El retraso en el diagnóstico en este caso se debió a la afectación de la parte
del intestino delgado a la que no se accede con los endoscopios estándar. Sin
la disponibilidad de cápsula endoscópica y enteroscopia de doble balón, este
paciente probablemente habría quedado sin diagnóstico [14]. Este informe de
caso destaca no sólo la importancia de investigar el intestino delgado en
casos difíciles de diagnosticar, sino también mantener la mente abierta a
patologías nuevas y desconocidas.
Intern Med, revista de acceso abierto
ISSN: 2165-8048
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Divulgación
Toda la información relacionada con el paciente proporcionada en este artículo se
mencionó después de obtener el consentimiento y explicar las implicaciones de este
artículo.
Referencias
1. Nyman E (1949) Yeyuno-ileítis ulcerosa con esprúe sintomático. Acta
Med Scand. 134: 275-283.
2. Biagi F, Lorenzini P, Corazza GR (2000) Revisión de la literatura sobre la
relación clínica entre yeyunoileítis ulcerosa, enfermedad celíaca y linfoma de
células T asociado a enteropatía. Scand J Gastroenterol 35: 785– 790.
3. O'Mahony S, Howdle PD, Losowsky MS (1996) Artículo de revisión:
Manejo de pacientes con enfermedad celíaca que no responde. Aliment
Pharmacol Ther 10: 671-680.
4. López A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L (2015) Anemia por
deficiencia de hierro Lancet 387: 907-916.
5. Kane SP, Parkins RA (1979) Yeyunitis ulcerosa crónica sin síntomas.
Postgrado Med J 55: 215-7.
6. Jewell DP (1983) Enteritis ulcerosa Br Med J (Clin Res Ed) 287:
1740-1741.
7. Criterios patológicos quirúrgicos (2009) Stanford Medicine. Yeyunoileítis
ulcerosa.
8. Seven G, Assaad A, Biehl T, Kozarek RA (2012) Uso de anticuerpo monoclonal
antifactor de necrosis tumoral alfa para la yeyunoileítis ulcerosa. Mundo J
Gastroenterol. 18: 5135-5137.
9. Virginia P, Romina DC, Natalia LP, Andrés B, Luz MM, et al. (2014) Enfermedad
inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca: superposiciones y diferencias.
Mundo J Gastroenterol 20: 4846–4856.
10. Hapke RJ, Corless C, Katon RM (1997) Enfermedad de Crohn yeyunal aislada en
una mujer joven que presenta síndrome de malabsorción y dolor abdominal.
Soy J Gastroenterol 2: 1916-1919.
11. Lonardo A, Tondelli E, Selmi I, Bagni I, Della Casa G, et al. (1998) Enfermedad de
Crohn yeyunal aislada en un adulto joven que se presenta como fiebre de
origen desconocido. Am J Gastroenterol 93: 2285-2287.
12. Sutton CD, White SA, Marshall LJ, Dennison AR, Thomas WM (2002) Enteritis
ulcerosa crónica idiopática: el papel de la resección quirúrgica radical.
Excavación quirúrgica 19: 406–408.
13. Chen Y, Ma WQ, Chen JM, Cai JT (2010) Úlcera crónica múltiple no
específica del intestino delgado caracterizada por anemia e
hipoalbuminemia. Mundo J Gastroenterol 16: 782–784.
14. Zhi FC, Yue H, Jiang B, Xu ZM, Bai Y, et al. (2007) Valor diagnóstico de la enteroscopia de
doble balón para la enfermedad del intestino delgado: experiencia de China.
Gastrointest Endosc 66: T19 – S21.
Volumen 8 • Número 4 • 1000286