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Conducta y patología sexual
A. Otero
P untos cla v e
• En la diferenciación sexual se suceden cronológicamente pertenecer a un sexo biológico determinado,
cromosomas, hormonas gonadales y ambiente. acompañados por el deseo de cambiar de anatomía
• En individuos normales, es decir, que no presentan sexual y vivir como miembro del sexo biológico
ningún estado intersexual físico, puede darse una contrario.
preferencia persistente por el estatus y el rol del sexo • Las disfunciones psicosexuales pueden ser producidas
opuesto. Este fenómeno, que suele ir acompañado de por factores psicológicos, orgánicos o por la interacción
malestar (disforia sexual), se manifiesta en distintos de ambos. Sin embargo, todas ellas tienen una
niveles de gravedad, siendo el transexualismo su forma característica común: la ansiedad que provocan en el
más extrema. individuo que las padece y/o en su pareja.
• El transexualismo se suele definir como un estado, • En su acepción más extendida, la parafilia se asocia
que se da raras veces, a tenor del cual el individuo al hecho de obtener una excitación sexual a través de
experimenta gran malestar e inadecuación por estímulos que no se consideran «normales».
En un desarrollo normal, hacia la sexta semana de tendrá una actividad cíclica. Por el contrario, si la estimu-
gestación, las gónadas primarias empiezan a organizarse, lación androgénica es elevada, en el futuro este eje no
pero aún son bipotenciales, es decir, pueden dar lugar a presentará ciclos. En los humanos, el período crítico abar-
testículos u ovarios. La presencia del cromosoma Y y ca desde el cuarto al séptimo mes de la vida intrauterina.
concretamente del antígeno H-Y determina que se dife- El proceso de diferenciación sexual, no obstante, no se
rencien en testículos alrededor de la octava semana, épo- completa durante la gestación, sino que sigue después del
ca en la que ya se ha podido detectar secreción de testos- nacimiento, especialmente en los primeros años. La respon-
terona. En ausencia del cromosoma Y, las gónadas se sabilidad en esta última etapa ya no pertenece a los factores
convertirán en ovarios, pero no antes de la duodécima biológicos, sino que recae sobre el ambiente, hasta tal pun-
semana aproximadamente. to que la forma como éste empiece a tratar al recién nacido
La ulterior formación de los genitales masculinos, inter- va a ser determinante en su futura identidad sexual.
nos y externos, depende de los andrógenos circulantes (tes- Así pues, tal como ha sugerido Money, la diferencia-
tosterona y dihidrotestosterona). Si se hallan en cantidad ción sexual tiene lugar de modo semejante a lo que ocu-
insuficiente, el feto desarrolla unos genitales femeninos, aun- rre en una carrera de relevos, en la que se sucederán
que el modelo cromosómico sea XY. En el caso de las hem- cronológicamente cromosomas, hormonas gonadales y
bras, en cambio, para que se formen los genitales femeninos, ambiente.
las hormonas ováricas son irrelevantes, es suficiente con que
no existan andrógenos. Así pues, si el cromosoma Y fue lo
Alteraciones de la diferenciación sexual
que determinó en su momento que las gónadas se convirtie-
ran en testículos u ovarios, ahora es el andrógeno fetal el Como ya se ha apuntado, el proceso de diferenciación
que regula la diferenciación sexual, ya que, en su ausencia, sexual puede verse alterado y no seguir el programa pre-
todos los embriones desarrollarían genitales externos feme- ferido por la naturaleza. En animales inferiores, mediante
ninos, aun en el caso de poseer testículos (tabla 49-1). manipulación del medio ambiente, se puede llegar a in-
Sin embargo, la función de los andrógenos en la dife- vertir el patrón cromosómico. Mikamo y Witschi, en
renciación sexual no se acaba aquí, sino que además se 1963, trasplantando un testículo a larvas femeninas de la
sabe que actúan en el cerebro, concretamente en el hipo- rana Xenopus laevis, consiguieron que éstas evoluciona-
tálamo. Pfeiffer, en 1936, trabajando con ratas, observó ran como machos. Del mismo modo, añadiendo estróge-
que, independientemente del sexo genético, la falta de no al agua en que había larvas masculinas, obtuvieron
testículos, en una etapa crítica del desarrollo embriona- ranas hembras. En ambos casos se produjo una auténtica
rio, determinaba una ulterior secreción cíclica (femenina) inversión de sexo. Luego, al entrecruzar los animales al-
de las gonadotropinas hipofisarias, mientras que la pre- terados, obtuvieron un genotipo nuevo, desconocido en
sencia de testículos daba lugar a una secreción continua condiciones naturales.
o tónica (masculina) de las mismas. Por su parte, Yamamoto y cols. (1955, 1962) llegaron
Estudios posteriores, realizados por diversos investiga- a resultados parecidos con un pez de la especie Oryzias
dores, han confirmado este hallazgo y todo parece indicar latipes. Sin embargo, estos últimos fueron más allá y se
que, también en los humanos, la estimulación androgéni- dedicaron a estudiar el comportamiento de los nuevos
ca cerebral es fundamental para la diferenciación sexual. genotipos obtenidos (YY). Comparados con los machos
Sin los niveles adecuados de andrógenos durante el perío- normales (XY), aquéllos realizaban más contactos sexua-
do crítico, el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (H-H-G) les con hembras y defendían su predominio en el aparea-
miento con mayor agresividad.
En los mamíferos, a pesar de que la manipulación del
Tab l a 49- 1 Equivalencia de los órganos
ambiente hormonal del embrión es más difícil, se han
sexuales*
obtenido también inversiones parciales de sexo. No obs-
Varón Mujer tante, los individuos resultantes no son capaces de re-
producirse.
Testículos Ovarios
En los humanos, en quienes la experimentación a estos
Glande del pene Glande del clítoris niveles no es posible, por razones obvias, se pueden ob-
Cuerpo del pene Cuerpo del clítoris servar, sin embargo, alteraciones cuyo estudio es de sumo
Prepucio Capuchón del clítoris interés para una mejor comprensión de la diferenciación
sexual. En lo que respecta a los cromosomas, puede ha-
Escroto Labios mayores
ber pérdidas o adiciones y también deformaciones o ro-
Parte inferior del cuerpo del pene Labios menores turas. Entre los casos mejor estudiados destacan el sín-
Glándulas de Cowper Glándulas de Bartholin drome de Turner con el cariotipo 45,X y el síndrome de
Klinefelter con el cariotipo XXY.
*
Se entiende por órganos homólogos o equiparables aquellos que se forman
a partir del mismo tejido embrionario. Otras veces, sin existir irregularidades cromosómicas,
De Masters, W. H., Johnson, V. E., y Kolodny, R. C.: La sexualidad humana. la diferenciación sexual es anómala debido a alteraciones
Grijalbo, Barcelona, 1987. hormonales, que producen diversas discrepancias entre
Capítulo 49 Conducta y patología sexual e-763
los genitales externos y los internos. El ejemplo paradig- sexual que se dan en la infancia y los que se observan en
mático está representado por el síndrome de feminización la vida adulta es poco conocida; éste es uno de los moti-
testicular, en el que, a pesar de existir cromosomas XY, el vos por los que su ubicación nosológica es algo proble-
feto desarrolla genitales externos femeninos. La causa de mática, como puede constatarse por las modificaciones
este fenómeno radica en la aparición espontánea de una que aparecen en las sucesivas revisiones de los manuales
insensibilidad celular a los andrógenos testiculares, pro- diagnósticos. En el DSM-III los trastornos de la identidad
bablemente de origen enzimático. En este síndrome, los sexual se incluyeron dentro de los trastornos psicosexua-
genitales internos no se desarrollan en sentido femenino, les, junto con las disfunciones sexuales y las parafilias, y
debido a que los testículos funcionantes segregan con se dividieron en dos categorías específicas: el transexua-
normalidad la sustancia inhibidora de los conductos de lismo y el trastorno sexual en la infancia. En el DSM-
Müller. III-R se situaron en el apartado de los trastornos que
Existen, además, otros casos no tan extremos, en los suelen aparecer en la niñez, la infancia o la adolescencia,
que se produce una masculinización incompleta del feto a la vez que se añadió una tercera categoría, el trastorno
genéticamente varón, constituyendo los diversos tipos de de identidad sexual en la adolescencia o la edad adulta,
hermafroditismo. Cuando, en la corteza suprarrenal, la no de tipo transexual. Finalmente, el DSM-IV ha cambia-
síntesis de cortisol está alterada por un defecto enzimáti- do el enfoque y agrupa todos estos trastornos en una sola
co de origen genético, se segregan grandes cantidades de categoría para todas las edades («Trastornos de la identi-
otras hormonas suprarrenales, que son, por lo general, de dad sexual») (TIS) al mismo nivel que otros trastornos
naturaleza androgénica. Si este síndrome, llamado adre- mayores (tabla 49-2). La CIE-10 sitúa este tipo de altera-
nogenital, ocurre en un feto hembra, se producirá una ciones en la sección de trastornos de la personalidad y
masculinización más o menos marcada, dando lugar a la conducta adultas, y distingue tres categorías principales:
aparición de unos genitales externos ambiguos o clara- transexualismo, transvestismo no fetichista y trastornos
mente masculinos, y manteniéndose los órganos genitales de identidad sexual de la infancia.
internos normales. Es difícil precisar la prevalencia de este trastorno en la
Ciertos tumores maternos productores de andrógenos infancia; las cifras que se barajan son del 3% en los niños
o la administración de progesterona sintética con fines y menos del 1% en las niñas. Aunque puede presentarse
antiabortivos pueden ocasionar casos semejantes de her- en cualquier edad, suelen ser llevados a consulta por los
mafroditismo en fetos hembras. padres alrededor de los 3 años. Entre las personas adultas
La aplicación de los conocimientos sobre el proceso se considera que es dos veces más frecuente en los varo-
de diferenciación sexual ha permitido un enfoque más nes, pero no se dispone de información suficiente para
adecuado en el tratamiento de los casos de hermafrodi- establecer la prevalencia.
tismo. A partir de los trabajos de Money y otros se acep- Al parecer, sólo un número muy reducido de niños con
ta que es fundamental la asignación de un sexo determi- TIS lo siguen presentando en la adolescencia o la vida
nado en el momento de nacer, ya que el descubrimiento adulta; con el paso del tiempo, unas tres cuartas partes de
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futuro de no pertenecer al sexo según el cual uno ha cre- ellos afirman tener una orientación homosexual o bise-
cido puede resultar trágico para el individuo. xual, pero sin ningún trastorno de identidad. El resto son
La asignación de un sexo comporta, además, recons- heterosexuales normales.
trucción quirúrgica de los genitales y tratamientos hor- Múltiples teorías han intentado explicar la etiología
monales en el momento de la pubertad. Por razones téc- de este trastorno sin que ninguna haya sido demostrada
nicas se suele recomendar la construcción de una vulva y de forma fehaciente. Además de las dificultades que en-
una vagina, dadas las dificultades que comporta la for- traña la valoración del TIS en la infancia, en la edad
mación de un pene. adulta se ha visto que, entre los varones con TIS, unos
Los estudios de seguimiento realizados en casos de son homosexuales, otros tienen una orientación hetero-
hermafroditas operados y educados de acuerdo con el sexual y también los hay que se sienten atraídos por am-
sexo asignado muestran unos individuos con una exis- bos sexos o no sienten atracción alguna. Es probable que
tencia aceptable. confluyan diversas causas e incluso que éstas sean distin-
tas en función del subtipo de trastorno.
El tratamiento del TIS en la infancia se ha abordado
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD desde distintas perspectivas, entre ellas el psicoanálisis, la
SEXUAL terapia de familia, la psicoterapia individual y las técni-
En individuos normales, es decir, que no presentan nin- cas de modificación de conducta. Aunque a corto término
gún estado intersexual físico, puede darse una preferencia se pueden conseguir algunos cambios positivos en lo re-
persistente por el status y el rol del sexo opuesto. Este ferente a una mejor adaptación al sexo biológico, se ig-
fenómeno, que suele ir acompañado de malestar (disforia nora en gran medida el efecto que estos tratamientos
sexual), se manifiesta a distintos niveles de gravedad, pueden tener en la sexualidad adulta.
siendo el transexualismo su forma más extrema. La rela- En el tratamiento de este trastorno en la vida adulta,
ción que pueda haber entre los trastornos de la identidad ningún fármaco ha demostrado ser eficaz, por lo que las
e-764 Capítulo 49 Conducta y patología sexual
A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres
culturales)
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo
2. En los niños, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa
masculina
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los testículos
son horribles o van a desaparecer y de que sería mejor no tener pene, o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos
y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un
pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina
En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales
primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales
y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Codificar según la edad actual:
Trastorno de la identidad sexual en los niños
Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos
Codificar si (para individuos sexualmente maduros):
Con atracción sexual por los varones
Con atracción sexual por las mujeres
Con atracción sexual por ambos sexos
Sin atracción sexual por ninguno
intervenciones deben ser necesariamente de tipo psicoló- los estudios son escasos y, a menudo, contradictorios.
gico, a pesar de que no se ha podido establecer la supe- Tampoco se ha podido comprobar que fuera debido a
rioridad de ninguna de ellas en especial. Hay que tener en determinados tumores cerebrales o a alteraciones cromo-
cuenta que las demandas de los pacientes no son siempre sómicas.
iguales y, en los casos extremos de transexualismo, la Poco convincentes resultan, por su parte, las teorías
mejor opción es el tratamiento médico-quirúrgico. psicológicas que basan el trastorno en el trato dispensado
por los padres o en el refuerzo por parte de éstos ante
actitudes propias del otro sexo durante la infancia.
Transexualismo Autores como Green y otros consideran que el transe-
El transexualismo se suele definir como un estado, que se xualismo es poco frecuente en la niñez y aquellos que lo
da raras veces, a tenor del cual el individuo experimenta presentan suelen evolucionar hacia una entidad homose-
gran malestar e inadecuación por pertenecer a un sexo xual. Sin embargo, no descartan que, para algunos tran-
biológico determinado, acompañados por el deseo de sexuales, el trastorno se haya iniciado realmente en los
cambiar de anatomía sexual y vivir como miembro del primeros años de la vida.
sexo biológico contrario (Masters y cols.). Otros autores piensan que el transexual adopta esta
El término fue usado por primera vez por Cauldwell, opción con el fin de poder relacionarse sexualmente con
en 1949, y, a pesar de que en los últimos años ha sido personas de su mismo sexo, sin tener que aceptar su
objeto de un creciente interés, persisten todavía muchos condición de homosexual que le desagrada. Al parecer,
aspectos oscuros que dificultan la comprensión de este este mecanismo es más frecuente en la mujer transexual
trastorno que, en el DSM-IV, ya no aparece como una que en el varón. Entre las características que distinguen
categoría diagnóstica. a la mujer transexual figura la mayor frecuencia con
Etiología. Al hablar de la etiología del transexualismo que establece relaciones afectivas estables. Éste es un
nos tenemos que mover en el terreno de las conjeturas, ya dato a tener en cuenta, ya que el papel de la pareja pue-
que no se dispone de explicaciones convincentes y ni si- de resultar decisivo en el deseo de cambiar de sexo; en
quiera de hipótesis seriamente formuladas. algunos casos, es posible que la mujer transexual se so-
Las teorías endocrinas apuntan a una alteración en la meta a tratamiento quirúrgico a requerimiento de su
diferenciación hipotalámica prenatal o a unos niveles compañera, que intenta, de esta forma, no sentirse ho-
plasmáticos disminuidos de testosterona. Sin embargo, mosexual.
Capítulo 49 Conducta y patología sexual e-765
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial del Asimismo, se acostumbra extirpar las mamas. Antes y
transexualismo con la esquizofrenia no ofrece grandes difi- después de la intervención quirúrgica, es preciso realizar
cultades, pues, si bien es cierto que en esta última puede una terapia hormonal a base de estrógenos (generalmente
haber ideas delirantes de pertenecer al otro sexo, el primero combinados con progestágenos), en el caso del transexual
no presenta en absoluto el conjunto de síntomas y signos que desea convertirse en mujer, y andrógenos para las
que caracterizan a esta grave enfermedad. En cambio, el mujeres que desean convertirse en varones. Sin embargo,
intento de diferenciar entre transexualismo y otras conduc- estas hormonas, aparte sus efectos feminizantes o mascu-
tas sexuales, como puede ser el transvestismo, a veces resul- linizantes, pueden tener consecuencias indeseables, por lo
ta bastante complejo, ya que ambos suelen tener en común que su uso debe hacerse bajo control.
el hecho de vestirse con las ropas del sexo opuesto. Para los cambios de varón a mujer, en concreto, Prior
Bancroft distingue cuatro tipos de transvestista, de los y otros han propuesto la administración conjunta de es-
que sólo uno corresponde al transexual: trógenos y espironolactona (un antihipertensivo que se
1. El transvestista fetichista. Se trata de una persona (ge- comporta como un auténtico antiandrógeno) a fin de
neralmente varón) que obtiene una excitación sexual evitar dosis demasiado elevadas de aquéllos. Otras alter-
por el hecho de ponerse vestidos del otro sexo. nativas, menos documentadas, son el acetato de ciprote-
2. El transvestista con un doble rol. Suele ser también un rona o la medroxiprogesterona.
varón, que normalmente viste con las ropas propias En un 7% de los casos se han descrito complicacio-
de su sexo y tiene una conducta heterosexual, pero nes psiquiátricas después de la intervención quirúrgi
que, de vez en cuando, cambia de indumentaria, para ca, especialmente en varones que han pasado a mujer
hacerse pasar por una mujer. Es el tipo que más se (Lothstein, 1982, y Abramowitz, 1986). Éstas se han
parecería al transvestista transexual. intentado explicar como una reacción ante el cúmulo de
3. El transvestista homosexual. Aquí se trata de un varón acontecimientos estresantes por los que ha tenido que
o una mujer homosexuales que se visten con ropas del pasar el paciente. Existen, no obstante, informes de cua-
otro sexo, a menudo con una intención más exhibicio- dros postoperatorios tan parecidos a las psicosis pos-
nista que propiamente sexual. parto, que autores como Mallett y otros apuntan la
4. El transvestista transexual. A diferencia de todos los posibilidad de que se trate de una consecuencia de haber
anteriores, este individuo, varón o mujer, usa el atuen- suspendido bruscamente los estrógenos poco antes de la
do del sexo opuesto como una forma más de expresar operación. Esta hipótesis no parece carente de sentido,
su profundo deseo de cambiar una apariencia que le sobre todo si se tiene en cuenta que estos pacientes, a
resulta insoportable. Se ha dicho que el transexual pesar de las recomendaciones médicas, suelen abusar de
tiene la sensación de estar «atrapado en un cuerpo los estrógenos en un afán de conseguir más rápidamente
erróneo». sus objetivos.
Tratamiento y pronóstico. El abordaje únicamente Se han realizado diversos estudios de seguimiento
psicológico parece estar abocado al fracaso, a pesar de de transexuales operados, a fin de valorar el nivel de
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que existen algunos informes que se muestran entusiastas. adaptación psicológica. Aunque existen algunos resul-
El motivo radica en que el transexual no desea cambiar tados contradictorios, en una extensa revisión realiza-
sus sentimientos o tendencias; su única aspiración es dejar da por Lundstrom puede verse que la mayoría de auto-
de pertenecer a su sexo y convertirse en una persona del res coinciden en que se produce una marcada mejoría.
sexo opuesto. Llevado por este anhelo, cuando va en La aparición de psicopatología postoperatoria parece
busca de ayuda, está pensando en técnicas quirúrgicas y depender en gran medida de los resultados quirúrgicos,
sustituciones hormonales. Sin embargo, el tratamiento de sin descartar el soporte social y la reacción familiar
estos pacientes ha de ser, necesariamente, mucho más (Ross, 1989).
complejo que el mero cambio de apariencia física, y así lo
entienden los modernos centros que trabajan en este tema.
RESPUESTA SEXUAL HUMANA
Ante todo, es preciso asegurar que existe una voluntad
Y DISFUNCIONES PSICOSEXUALES
decidida y persistente de cambio. Después se somete al
paciente a un período de prueba durante el cual se le Para una mejor comprensión de las disfunciones psicose-
«enseña» a comportarse en su nuevo rol y se valora, xuales es conveniente recordar lo que se conoce actual-
además, si, una vez operado, va a ser capaz de adaptarse mente acerca de la respuesta sexual humana (RSH), así
a su nuevo estilo de vida, a nivel social, laboral, familiar, como los factores neuroendocrinos que regulan la con-
etc. En el caso del transexual masculino que debe ser ducta sexual.
convertido en mujer, la técnica quirúrgica más frecuente
consiste en la extirpación de testículos y cuerpo esponjoso
Respuesta sexual humana
del pene, preservando la piel para construir los labios y la
vagina, aunque existen otras variantes. En el caso opuesto, Antes de la década de los años sesenta se conocía muy
la construcción de un pene no suele tener éxito, por lo que poco sobre los cambios anatómicos y fisiológicos que se
frecuentemente se limita a la histerectomía y ovariectomía. producen durante la respuesta sexual (RS). Masters y
e-766 Capítulo 49 Conducta y patología sexual
Johnson, mediante observaciones realizadas en laborato- normalidad, que se retrasará si, después de una excitación
rio, aportaron datos de innegable interés para la futura intensa, no se ha producido el orgasmo.
sexología. A fin de sistematizar toda la información, con-
sideraron que el ciclo de RS constaba de cuatro fases
Factores neuroendocrinos de la conducta
distintas, aunque en la práctica éstas no siempre queden
sexual
bien delimitadas y puedan variar de un individuo a otro
e incluso de un ciclo a otro. Las reacciones fisiológicas Numerosos experimentos han demostrado que el princi-
básicas que se dan a lo largo de la RS son un aumento de pal centro regulador de la conducta sexual (CS) es el hi-
la vasocongestión y de la miotonía y su liberación consi- potálamo. En la región preóptica hipotalámica se produce
guiente tras el orgasmo. un decapéptido, la GRH (hormona liberadora de gonado-
Fase de excitación. En la mujer, durante esta fase, los tropinas), que actúa sobre la hipófisis anterior controlan-
cambios más importantes son: lubricación vaginal, ex- do la secreción de LH (hormona luteinizante) y FSH (hor-
pansión de los dos tercios internos de la vagina, elevación mona estimuladora de los folículos). Estas hormonas
del cuello y cuerpo del útero, alisamiento y elevación de hipofisarias, a su vez, controlan la secreción de las hormo-
los labios mayores, aumento de tamaño del clítoris nas esteroideas gonadales (testosterona, estrógenos y pro-
y erección de los pezones. En el varón, los cambios son: gesterona). Dichas estructuras constituyen el eje H-H-G,
erección del pene, alisamiento de la piel del escroto, ele- el cual está asistido por sistemas de retroalimentación
vación parcial de los testículos y, en algunos casos, erec- negativa.
ción de los pezones. Esta fase puede variar en cuanto a su Por otra parte, la GRH, a través de las neuronas tube-
duración y los cambios mencionados pueden disminuir e roinfundibulares, actúa también en otras áreas, dentro y
incluso desaparecer. fuera del hipotálamo, donde, a través del sistema aminér-
Fase de meseta. En la mujer: vasodilatación del tercio gico, podría modular los rendimientos sexuales directa o
externo vaginal para formar la plataforma orgásmica, es- indirectamente.
trechamiento de la luz vaginal como resultado de dicha Se ha postulado que el paleocircuito, formado por área
vasodilatación, continuación de la expansión de los dos septal, amígdala, hipocampo e hipotálamo, y el neocircui-
tercios internos vaginales y de la elevación del útero, re- to, formado por núcleos talámicos anteriores que conec-
tracción del clítoris contra la sínfisis del pubis, tumescencia tan, por una parte, con el cíngulo y el hipotálamo, y, por
areolar (que puede enmascarar la erección del pezón) y, fi- otra, con el núcleo dorsomedial del tálamo y, desde aquí,
nalmente, aumento del tamaño de las mamas, en las muje- con el córtex orbitofrontal y prefrontal (MacLean, 1949),
res que no han amamantado. En el varón: pequeño au- podrían estar implicados en la regulación de la CS. Ambos
mento del diámetro de la porción proximal del pene, circuitos, a su vez, están estrechamente conectados entre
cambio de color en esta zona (más oscuro), incremento de sí, a través del fascículo precerebral medio, que incluye los
tamaño, elevación y rotación anterior de los testículos y, en principales centros responsables de los sistemas cerebrales
ocasiones, secreción de las glándulas de Cowper, que pue- de recompensa y castigo (Olds y Milner, 1954). Así pues,
den contener espermatozoides vivos. Existen también cam- con el avance de las investigaciones neurofisiológicas se
bios comunes a la mujer y al varón, como son miotonía ha visto que el hipotálamo está integrado en un sistema
generalizada, contracción voluntaria del esfínter rectal (no mucho más complejo, en el que intervienen las aminas y
siempre), taquicardia, hiperventilación, aumento de la pre- una extensa red de interacciones neuronales.
sión arterial y eritema cutáneo a modo de «sarpullido». La principal hormona sexual, en ambos sexos, es la
Fase orgásmica. En la mujer: contracciones rítmicas y testosterona. En el caso del varón, se sabe que son preci-
simultáneas de la plataforma orgásmica, el útero y el es- sos niveles adecuados de testosterona para que exista un
fínter rectal. En el varón: contracciones de los órganos interés sexual y se produzca la eyaculación. En cambio,
sexuales accesorios (próstata, vesículas seminales y con- su influencia en el mecanismo de la erección no está tan
ductos deferentes), que llevan el líquido seminal a la ure- clara. Las erecciones que tienen lugar durante el sueño
tra prostática y contracciones expulsivas de la uretra y el parecen ser andrógeno-dependientes, a diferencia de lo
pene. Entre los cambios comunes: hiperventilación, ta- que ocurre en las que se producen en estado de vigilia, en
quicardia e hipertensión. respuesta a un estímulo sexual.
Fase de resolución. En la mujer: desaparición de la El papel de las hormonas, en el caso de la mujer, es aún
plataforma orgásmica, regreso del útero a la pelvis más confuso debido a los cambios que éstas experimen-
auténtica, acortamiento de la vagina y vuelta del clítoris tan a lo largo del ciclo menstrual. Aunque algunas inves-
a su posición normal. En el varón: disminución de la tigaciones apuntan a un incremento del interés sexual
erección en dos etapas (la primera más corta), vuelta de hacia la mitad del ciclo, coincidiendo con niveles altos de
los testículos a su tamaño y posición habituales, y testosterona, en otros trabajos aparecen resultados con-
aparición de un período refractario, durante el cual no es tradictorios. Igualmente confusos son los resultados de
posible otra eyaculación (puede durar desde minutos a los estudios sobre el efecto de los anticonceptivos orales
varias horas, y suele hacerse más largo con la edad). En en el impulso sexual, si bien la mayoría de ellos no en-
ambos sexos se produce una progresiva vuelta a la cuentran cambios significativos.
Capítulo 49 Conducta y patología sexual e-767
Situacional
miento sexual después del tratamiento con levodopa
Especificar:
(Duvoisin y Yahr, 1972) y, en algunos casos, los niveles
Debido a factores psicológicos
elevados de este fármaco coinciden con la aparición de
Debido a factores combinados
hipersexualidad.
Por su parte, la paraclorofenilalanina, que inhibe la Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
síntesis de serotonina, aumenta el impulso sexual. Asi- por aversión al sexo:
mismo se ha dicho que determinados alimentos que dis- A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia,
y con evitación de todos (o prácticamente todos) los con-
minuyen la tasa de triptófano (precursor de la serotoni-
tactos sexuales genitales con una pareja sexual.
na) pueden tener efectos afrodisíacos.
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades
La acetilcolina, debido a su amplia distribución en el
en las relaciones interpersonales.
SNC, es posible que también influya en la CS. Las escasas
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presen-
investigaciones existentes apuntan a un papel facilitador.
cia de otro trastorno del Eje I (excepto otro trastorno
Por otra parte, se ha intentado relacionar la impotencia
sexual).
inducida en algunos pacientes por las fenotiacinas con el
Especificar tipo:
efecto atropínico de estos fármacos.
De toda la vida
En cuanto a los péptidos opiáceos, existen datos a fa-
Adquirido
vor de que inhiben la CS, tanto en el varón como en la
Especificar tipo:
mujer. Otras sustancias en investigación son el GABA, la
General
ACTH y la CRH, la GRH, etc.
Situacional
Lo más probable es que la regulación de la CS se pro-
Especificar:
duzca a través de complejas interacciones entre los NT,
Debido a factores psicológicos
por lo que habrá que esperar que las investigaciones fu-
Debido a factores combinados
turas aporten nuevos datos.
e-768 Capítulo 49 Conducta y patología sexual
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la pre-
de la excitación sexual en la mujer: sencia de otro trastorno del Eje I (excepto otro tras-
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o torno sexual) y no es debido exclusivamente a los
mantener la respuesta de lubricación propia de la fase efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
de excitación, hasta la terminación de la actividad se- drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.
xual. Especificar tipo:
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades De toda la vida
en las relaciones interpersonales. Adquirido
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presen- Especificar tipo:
cia de otro trastorno del Eje I (excepto otro trastorno General
sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fi- Situacional
siológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o Especificar:
fármacos) o a una enfermedad médica. Debido a factores psicológicos
Especificar tipo: Debido a factores combinados
De toda la vida Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
Adquirido orgásmico masculino:
Especificar tipo: A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgas-
General mo, tras una fase de excitación sexual normal, en el
Situacional transcurso de una relación sexual que el clínico, te-
Especificar: niendo en cuenta la edad del individuo, considera
Debido a factores psicológicos adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad
Debido a factores combinados y duración.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades
de la erección en el varón: en las relaciones interpersonales.
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la pre-
mantener una erección apropiada hasta el final de la sencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfun-
actividad sexual. ción sexual) y no es debido exclusivamente a los efec-
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades tos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas
de relación interpersonal. o fármacos) o a una enfermedad médica.
C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presen- Especificar tipo:
cia de otro trastorno del Eje I (que no sea disfunción De toda la vida
sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fi- Adquirido
siológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o Especificar tipo:
fármacos) o a una enfermedad médica. General
Especificar tipo: Situacional
De toda la vida Especificar:
Adquirido Debido a factores psicológicos
Especificar tipo: Debido a factores combinados
General Criterios DSM-IV para el diagnóstico de eyacula-
Situacional ción precoz:
Especificar: A. Eyaculación persistente o recurrente en una respues-
Debido a factores psicológicos ta a una estimulación sexual mínima antes, durante
Debido a factores combinados o poco tiempo después de la penetración, y antes de
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno que la persona lo desee. El clínico debe tener en
orgásmico femenino: cuenta factores que influyen en la duración de la fase
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgas- de excitación, como son la edad, la novedad de la
mo tras una fase de excitación normal. Las mujeres pareja o la situación y la frecuencia de la actividad
muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensi- sexual.
dad de la estimulación que desencadena el orgasmo. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades
El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe en las relaciones interpersonales.
efectuarse cuando la opinión médica considera que la C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a
capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que los efectos directos de una sustancia (p. ej., abstinencia
correspondería por edad, experiencia sexual y estimu- de opiáceos).
lación sexual recibida. Especificar tipo:
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades De toda la vida
en las relaciones interpersonales. Adquirido
Capítulo 49 Conducta y patología sexual e-769
ción) y no es debido exclusivamente a los efectos fisio- El carácter psicosomático de la sexualidad puede re-
lógicos directos de una enfermedad médica. presentarse gráficamente en forma de un círculo (fig. 49-1),
Especificar tipo: en el que factores cognitivos y sensoriales (táctiles) afec-
De toda la vida tan el sustrato límbico y medular. Dicho sustrato, a su vez,
Adquirido es el responsable de los cambios corporales que vienen a
Especificar tipo: continuación. La percepción de estos cambios acaba de
General completar el círculo. Lo más interesante, no obstante, es
Situacional que, en cada uno de los elementos descritos, actúan meca-
Especificar: nismos excitadores e inhibidores, de tal forma que se
Debido a factores psicológicos puede producir una «reverberación» tanto en sentido
Debido a factores combinados positivo como en negativo. Esto significa que, para enten-
Epidemiología. Desde el informe Kinsey, en 1948, se der el efecto de los factores que actúan en cada uno de los
sabe que un alto porcentaje de la población padece puntos (orgánicos o psicológicos), es necesario valorar el
algún tipo de DP, pero ha sido en los años recientes impacto que producen en el conjunto del circuito.
cuando han aumentado de forma vertiginosa las de- Causas psicológicas. Unas de las más importantes
mandas de tratamientos. El progreso de la sexología y son la falta de información adecuada y, en su lugar, la
los medios de información han contribuido induda- divulgación de un sinfín de ideas erróneas, como pueden
blemente a que las personas se preocupen por su fun- ser la concepción del sexo como algo sucio si no conduce
cionamiento sexual. Los motivos actuales más fre- a la reproducción, la creencia de que la mujer «debe»
cuentes de consulta en el varón son los problemas en alcanzar el orgasmo por el coito vaginal o éste debe ocurrir
la erección y la falta de control en la eyaculación. Las simultáneamente al del varón, la importancia otorgada
quejas que presentan las mujeres, en cambio, suelen al tamaño del pene, el pensar que el varón tiene más
e-770 Capítulo 49 Conducta y patología sexual
«necesidades» sexuales que la mujer, el temor a tener menos que su relación con la impotencia es conocida desde hace
relaciones sexuales que los demás y un largo etcétera. más de 2 siglos. Se suele aceptar que uno de cada 2 varo-
Con relativa frecuencia, la disfunción aparece en el nes diabéticos la presentan, sobre todo a partir de los 50
contexto de una mala relación de pareja o de falta de años. Algunos trabajos (Rowland y cols., 1989), mediante
comunicación. Sin embargo, hay que decir que, en mu- sofisticadas técnicas de estimulación eléctrica y vibrotác-
chas ocasiones, los problemas se generan, precisamente, til, hallan en estos pacientes un aumento del umbral sen-
a raíz de unas relaciones sexuales conflictivas. sorial del pene. Las investigaciones sobre la sexualidad de
Finalmente, las DP pueden ser debidas a una situación la mujer diabética son muy recientes, pero también mues-
de estrés, a experiencias sexuales traumáticas (especial- tran una mayor incidencia de anorgasmia secundaria, así
mente en las mujeres) o a determinados rasgos de perso- como mayor tendencia a las infecciones. Tanto en el varón
nalidad (control excesivo, baja autoestima, etc.). como en la mujer diabéticos, la neuropatía y la microan-
Causas orgánicas. El porcentaje de DP por causa giopatía parecen ser la causa del trastorno sexual.
orgánica se sitúa entre un 3 y un 20%, según Kaplan. En Asimismo, a partir de los trabajos de Michal y otros se
realidad, no existe unanimidad en las cifras, ya que las reconoce la importancia de la enfermedad vascular arte-
muestras utilizadas en las investigaciones tienen distintas riosclerótica en la aparición de la impotencia, sobre todo
procedencias (consultas urológicas, ginecológicas, en los varones de más de 35 años. En nuestro país, Oller
psiquiátricas, endocrinológicas, etc.). ha realizado un estudio, mediante la técnica Doppler y
Las DP pueden ser secundarias a procesos sistémicos, utilizando también el índice pene/brazo, en el que, entre
enfermedades infecciosas de los órganos genitales o la otras cosas, encuentra que el tabaquismo de grado 3, la
pelvis, intervenciones quirúrgicas que lesionan los genita- diabetes de tipo 2, la dislipemia de tipos IIa y IIb, y la
les o alteran su vascularización o inervación, alteraciones hipertensión arterial se correlacionan estadísticamente
neurológicas, trastornos endocrinos o alteraciones congé- con una disminución de la vascularización peniana en los
nitas. La diabetes ha sido objeto de múltiples estudios, ya enfermos impotentes.
Capítulo 49 Conducta y patología sexual e-771
La insuficiencia renal crónica produce casi siempre un intervienen al menos dos neurotransmisores clave
marcado deterioro en la función sexual. Al ser sometidos (acetilcolina y óxido nítrico) y, finalmente, el orgasmo
a diálisis, estos pacientes pueden presentar un empeora- implica tanto un input serotoninérgico inhibidor como
miento en su impotencia (Levy, 1973; Oller-Ariño, 1987), un input noradrenérgico excitador. Sin embargo, aunque
acompañado, a veces, de un incremento del impulso, con ha habido algunos progresos, existen dos circunstancias
lo cual se agrava el problema. que suponen un escollo para la investigación e impiden
Es sabido que el alcoholismo crónico afecta de forma aceptar los resultados como definitivos: a) la implicación
notable el rendimiento sexual. Según los estudios, un de otros sistemas de neurotransmisión aún mal conocidos,
50% de los varones y un 25% de las mujeres experimen- y b) la subjetividad del paciente en la interpretación del
tan trastornos y estas cifras son aún más elevadas cuando trastorno.
existe patología hepática importante. Los trastornos en- Antipsicóticos. Estos fármacos tienen por lo general
docrinos (descenso de la testosterona), la neuropatía pe- un efecto inhibidor que podría atribuirse a su acción
riférica y los trastornos inmunitarios (Van Thiel y cols., sobre el eje H-H-G y al bloqueo de los receptores
1977) figuran entre las causas más probables de la altera- dopaminérgicos. En las mujeres producen dificultades
ción sexual, tanto en lo que respecta a la potencia como sexuales en un 30% de los casos (Gharidian y cols.,
al deseo. 1982). Entre los varones, el trastorno más común es el
Fármacos. Las investigaciones sobre los efectos de los retraso en la eyaculación, aunque también son frecuentes
fármacos en la función sexual no son muy abundantes las quejas de dificultades en la erección e impotencia.
y, a menudo, sus resultados son discrepantes. Salvo Esporádicamente se han descrito casos de priapismo. La
algunas excepciones, se desconocen los procesos a través tioridacina puede producir, como efecto secundario, una
de los cuales los fármacos producen tales efectos, cosa eyaculación retrógrada, que, según se supone, es debida
nada extraña, si tenemos en cuenta la complejidad que al bloqueo adrenérgico que interfiere en los conductos
caracteriza los mecanismos reguladores de la CS. Además, deferentes, vesículas seminales, conductos eyaculadores
es probable que intervengan factores tales como la propia y cuello de la vejiga. La reducción de las contracciones
enfermedad, la variabilidad interpersonal y la sugestión. del músculo detrusor de la vejiga, por un lado, y las
Con todo, conviene que el clínico conozca las posibles contracciones del esfínter externo de la uretra (que no es
repercusiones sexuales de los fármacos que prescribe, ya afectado por el bloqueo adrenérgico), por otro, provocan
que, en ocasiones, éstas pueden ser motivo de abandono un retroceso del semen que será vertido en la vejiga, en
del tratamiento. lugar de ser expulsado al exterior. Este trastorno también
Los antihipertensivos, los psicofármacos, los trata- se puede observar en diabéticos o como consecuencia
mientos a base de hormonas, los anorexígenos, los fár- de intervenciones quirúrgicas de próstata o de vejiga.
macos utilizados en quimioterapia y los antibióticos, en- La imipramina ha resultado eficaz en el tratamiento de
tre otros, pueden influir de alguna forma en la función algunos casos de eyaculación retrógrada en diabéticos
sexual. (Brooks y cols., 1980), probablemente por ser un
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que estos efectos se consideran debidos al aumento de los organicidad del trastorno o se detecta la coexistencia de
niveles de serotonina, se han propuesto algunos trata- factores psicológicos y orgánicos, pueden ser de utilidad
mientos para paliarlos, entre ellos la ciproheptadina y el en algunos casos los tratamientos farmacológicos o qui-
metilfenidato. rúrgicos.
Hay que destacar, sin embargo, que los efectos secun- Tratamientos farmacológicos. Uno de los sueños más
darios de los antidepresivos sobre la función sexual se viejos de la humanidad es hallar sustancias afrodisíacas,
acaban al dejar la medicación y, en algunos casos, desa- es decir, capaces de aumentar la capacidad sexual. A
parecen aun tomándola. Algunos autores consideran que nivel popular existe una lista casi interminable de dichas
la aparición de la anorgasmia podría constituir un buen sustancias. Baste con citar, a título de ejemplo, el caso del
marcador clínico de la respuesta farmacológica. ginseng, al que se le atribuyen cualidades androgénicas.
Drogas. Los efectos de las drogas sobre la función Hace unas décadas, algunos estudios poco controlados
sexual no son fáciles de valorar. Variables como la informaron sobre resultados espectaculares con un
duración de la adicción, la concentración del producto, bloqueante alfaadrenérgico (yohimbina) en el tratamiento
el hecho de consumir varias drogas a la vez, etc., hacen de la impotencia orgánica. Investigaciones más rigurosas
que los estudios sean difícilmente comparables. realizadas después, sin obtener los éxitos anteriores,
La heroína ejerce un efecto inhibidor sobre la con- han permitido mantener algunas esperanzas y, al mismo
ducta sexual. Tanto en varones como en mujeres, se ha tiempo, han contribuido al conocimiento del papel de los
descrito disminución del deseo y placer sexuales durante NT en la respuesta sexual (Morales y cols., 1982).
los períodos de adicción. Mendelson y cols. (1974) han La reciente aparición del sildenafilo ha cambiado el
observado un descenso de la testosterona en plasma. Se panorama del tratamiento farmacológico de la disfun-
dice, en cambio, que la marihuana intensifica las sensa- ción eréctil. Se trata de un fármaco seguro, de fácil admi-
ciones sexuales y prolonga el orgasmo, y, de hecho, mu- nistración, que ha demostrado ser eficaz en el 70-90% de
chas personas la consumen habitualmente con estos los pacientes con disfunción eréctil sea de causa orgánica,
propósitos. En un estudio realizado con 1.000 personas psicógena o mixta, siempre que no exista una falta de
entre 18 y 35 años, el 83% de los varones y el 81% de deseo. El sildenafilo citrato es un inhibidor potente y se-
las mujeres afirmaron que la marihuana mejoraba su lectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 del guanosín mono-
experiencia sexual. Al preguntarles en qué consistían las fosfato cíclico que se encuentra en concentraciones rela-
ventajas, mencionaron el aumento de la sensibilidad tivamente elevadas en el tejido de los cuerpos cavernosos
táctil en todo el cuerpo, una mayor relajación y más humano y en las plaquetas. Se administra por vía oral
compenetración con la pareja (Kolodny, Masters y John- aproximadamente una hora antes de iniciar la actividad
son, 1983). Por otra parte, parece que el tetrahidrocan- sexual. Lo más frecuente es que con 50 mg se consiga la
nabinol produce una distorsión en la percepción del erección deseada, aunque en ocasiones puede ser sufi-
tiempo, que bien podría explicar la sensación de orgas- ciente con 25 mg o, por contra, deba aumentarse hasta
mo más prolongado. Existen algunos trabajos que en- 100 mg. El sildenafilo está contraindicado en aquellos
cuentran un descenso de testosterona en los fumadores pacientes que estén tomando nitratos o fármacos dona-
de marihuana. dores de óxido nítrico en cualquier forma. En determina-
La cocaína se considera una droga que incrementa el dos casos, debido a que existe un cierto grado de riesgo
deseo sexual y mejora el rendimiento, si bien ambas cosas cardíaco asociado a la actividad sexual, puede ser reco-
son difíciles de medir de forma objetiva. Aunque no se mendable un examen del estado cardiovascular del pa-
conocen científicamente sus efectos sexuales, lo más fre- ciente.
cuente es que el entusiasmo y actividad sexual que algu- Después del sildenafilo han aparecido otros fármacos
nos experimentan al principio acaben en franca disfun- también orales para la disfunción eréctil como son el ta-
ción. dalafilo, el vardenafilo y el clorhidrato de apomorfina.
Existen otras muchas drogas a las que se les atribuyen Se han utilizado también otros tratamientos a base de
efectos estimulantes sobre la conducta sexual (anfetami- inyecciones de sustancias vasoactivas en los cuerpos ca-
na, metilfenidato, nitrito de amilo, alucinógenos, meta- vernosos (papaverina, fentolamina, fenoxibenzamina,
qualona, etc.), algunas de ellas con efectos secundarios polipéptido intestinal vasoactivo o prostaglandina E). Sin
muy peligrosos. embargo, sus efectos secundarios y la aparición de fár-
Tratamiento. Una historia clínica bien establecida suele macos por vía oral han hecho que su uso sea cada vez
ser suficiente para orientar el tratamiento de una DP. No más restringido.
obstante, ante la menor duda, hay que realizar las prue- Por último, los ansiolíticos pueden ser eficaces para
bas que se consideren necesarias (hemograma completo, reducir la tensión o la ansiedad y, en ocasiones, se han
análisis de orina, glucosa, pruebas hepáticas y renales, aconsejado algunos antidepresivos o antipsicóticos a
exámenes ginecológicos y urológicos, análisis hormona- dosis bajas a fin de retrasar la eyaculación.
les, etc.). En casos determinados hay que efectuar pletis- Como norma general, no obstante, antes de recomen-
mografía nocturna peneana, Doppler, angiografía, inyec- dar cualquier tipo de fármaco, es preciso realizar una
ción intracavernosa de papaverina, etc. Si se confirma la historia clínica completa y valorar si el paciente es can
Capítulo 49 Conducta y patología sexual e-773
didato a otro tipo de tratamiento como puede ser el psico crispaciones. Sea cual fuere la DP, pero especialmente
lógico. cuando hay una falta de deseo, el principio del tratamien-
Tratamientos hormonales. Al hablar de las hormonas, to consiste en que la pareja se habitúe a tener con fre-
ya se ha hecho referencia a sus escasos efectos sobre la cuencia un contacto físico, sin connotaciones sexuales.
función sexual. Baste recordar que la testosterona (inyectada, Mientras no sean capaces de realizar esto de forma tran-
oral o transdérmica) sólo resulta eficaz en algunos casos quila y relajada, el paso a la segunda etapa está condena-
de falta de deseo o de impotencia, en los que se pueda do al fracaso. De ahí que sea preciso no dejarse llevar por
demostrar un déficit importante de esta hormona, aunque las prisas (a menudo de los propios pacientes) y dedicarle
se da la circunstancia de que la mayoría de estos pacientes todo el tiempo necesario.
presentan niveles normales. En cambio, en las mujeres, los A continuación, se empieza a plantear la técnica de
estrógenos pueden ser de utilidad para contrarrestar la falta focalización sensorial (FS) preconizada por Masters y
de lubricación vaginal que se da en la posmenopausia. Johnson. Esta técnica implica una mayor comunicación
Tratamientos quirúrgicos. Los tratamientos física y verbal, a fin de descubrir cuáles son las zonas o el
quirúrgicos son relativamente modernos. La cirugía tipo de estimulación preferidos. En todo momento es
vascular se ha propuesto para aquellos casos en que preciso recordarles que no se trata de obtener una excita-
existe una oclusión o un escape en los vasos penianos, ción o un orgasmo, sino de avanzar en el conocimiento
pero los resultados son discutibles. Más éxito tienen sexual mutuo.
las prótesis que se implantan en el pene, produciendo A medida que se progresa en la FS, se permite la esti-
una semierección permanente. El sistema a base de un mulación directa de los genitales, sin intentar aún la pe-
dispositivo hinchable para obtener la erección en el netración. En esta etapa del tratamiento, el hecho de co-
momento deseado es mucho más sofisticado y presenta mentar con naturalidad algunas técnicas sexuales, como
más dificultades técnicas. Hay que puntualizar, no la estimulación oral de los genitales, puede resultar infor-
obstante, que los métodos quirúrgicos sólo se deben mativo en unos casos y desangustiante en otros.
aplicar en los casos resistentes a todo tratamiento, En los casos de falta de deseo o disfunción orgásmica
previo examen minucioso del estado físico y psíquico del femenina, se recomienda paralelamente la autoexplora-
individuo. Se ha propuesto también una técnica basada ción de los genitales y la automasturbación. Una vez
en estimulación eléctrica de la base del pene, pero sus conseguido el orgasmo de esta forma, puede intentarlo la
resultados son aún poco convincentes. pareja, siguiendo las directrices que la mujer vaya dando.
Tratamientos psicológicos. Desde el punto de vista Cuando ya se ha alcanzado el orgasmo por heteromas-
psicológico se han propuesto distintas técnicas (grupales, turbación, se autoriza el coito. Llegado este momento, es
conductistas, hipnoterapia, etc.). Tampoco faltan los que de suma importancia recordarles que, para la mujer, el
preconizan terapias individuales de orientación dinámica. coito no es el mejor sistema para conseguir el orgasmo, a
Sin embargo, las más utilizadas y que mejores resultados diferencia de lo que ocurre en el varón. En ocasiones
ofrecen son las que fueron diseñadas y desarrolladas por puede ser de utilidad la realización de los ejercicios de
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Masters y Johnson, basadas en el tratamiento de ambos Kegel para fortalecer la musculatura pubococcígea.
miembros de la pareja. En el caso de la impotencia, durante la FS los pacientes
Los principios básicos del tratamiento son reducir la muestran tendencia a intentar el coito en el momento en
ansiedad que provoca el miedo al fracaso y proporcionar que se presenta la erección, por temor a que ésta desapa-
una información y un reaprendizaje, cuando se requiera. rezca rápidamente. Tal procedimiento no es en absoluto
Aparte de esto, es preciso valorar la relación de pareja, la recomendable, por lo que es necesario advertir a los 2
posible existencia de una disfunción doble y el grado de miembros de la pareja que se abstengan de hacerlo. Por
motivación tanto del paciente como del compañero/a el contrario, hay que instruirles para que actúen sin prisa
sexual. Es importante valorar el estado psíquico del pa- y, en ocasiones, puede ser útil aconsejar a la pareja que
ciente, especialmente en el caso de que haya algún tras- deje de estimular el pene, justamente para que el varón se
torno de personalidad o sintomatología depresiva. Una percate de que puede perder la erección y recuperarla
impotencia, una anorgasmia o una disminución del deseo nuevamente.
pueden producir un estado de desmoralización en el pa- La eyaculación precoz (EP) se trata con la técnica de
ciente. Por otra parte, existen numerosas investigaciones «parada y arranque», propuesta por Semans, en 1956, o
que demuestran una disminución del impulso y el rendi- la de «compresión», preconizada por Masters y Johnson,
miento sexual en los enfermos depresivos. Thase y cols. en 1970. En ambos casos se realiza una estimulación ma-
(1988) han hallado una reducción de la tumescencia pe- nual del pene, advirtiendo al varón que no esté pendiente
niana nocturna en estos pacientes. Se requiere, pues, una de su orgasmo, sino de las sensaciones que le proporciona
exploración cuidadosa para orientar el tratamiento de la pareja. Cuando siente deseos de eyacular, debe avisar
forma correcta. para que ésta detenga la estimulación o realice una com-
Las primeras entrevistas se dedican a plantear el caso, presión fuerte sobre el pene, según se trate de una técnica
con lo cual se empieza a propiciar que el paciente y su u otra. Para la compresión se recomienda rodear el pene,
pareja hablen del problema de forma distendida y sin colocando el dedo pulgar en el frenillo del prepucio y el
e-774 Capítulo 49 Conducta y patología sexual
Tab l a 49- 4 Conductas parafílicas del complejo de castración en la fase edípica. Otros enfo-
ques sugieren que la falta de habilidades sociales y de
Exhibicionismo: exposición de los propios genitales a un extraño que asertividad podrían predisponer a la parafilia. Entre los
no lo espera parafílicos de tipo agresivo, el trastorno de personalidad
Fetichismo: uso de objetos inanimados que con más frecuencia se diagnostica es el antisocial.