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Sexualidad

1. Introducción
2. Conceptos básicos
3. Diferenciación sexual
4. Alteraciones en la diferenciación sexual
5. Transexualidad
6. Respuesta sexual humana
7. Disfunciones psicosexuales
8. Parafilias

1. Introducción
La conducta sexual humana es un fenómeno complejo fruto de la interacción de una
serie de factores de diversa índole. El abordaje de la patología sexual se complica todavía
más por la escasa utilidad que tiene en la clínica el concepto de normalidad, que, por otra
parte, es extremadamente difícil de definir en este tipo de conducta. Además, en la historia
clínica del paciente se omiten las preguntas de esta índole. Bajo la afirmación de que se trata
de un tema poco relevante, a menudo se esconde una incomodidad o simplemente una
ignorancia por parte del profesional.

2. Conceptos básicos

Dado que existe una gran diversidad de terminología dentro de este ámbito,
comenzaremos por abordar los distintos conceptos.
- Diversidad de género: Cuando se muestran unas preferencias en la construcción del
género que no son atribuidas cultural y socialmente a su sexo de asignación. En muchos
casos, existe también una afirmación de no pertenencia a ese sexo y una identificación con el
otro género.
- Sexo biológico: Es la suma de todos los elementos sexuados del organismo.
Principalmente, son el sexo cromosómico (XX para hembras y XY para varones), sexo
gonadal (ovarios para el sexo femenino y testículos para el masculino), sexo genital (vulva
para las hembras y pene y escroto para los varones) y hormonas sexuales (andrógenos y
estrógenos que dan características masculinas y estrógenos y progesterona que dan
características femeninas). Hay que tener en cuenta que alrededor de un 1% de la población
pueden ser personas intersexuales. Además, hoy en día se pone en entredicho esta
perspectiva biologicista y de separación respecto a la cultura. En diferentes culturas no
existen solo dos opciones de sexo.
- Identidad de género: Alude a la percepción subjetiva que un individuo tiene sobre sí
mismo en cuanto a su propio género, que podría o no coincidir con sus características
sexuales; este, puede considerarse como el sexo psicológico o psíquico. Si se identifica con el
sexo asignado será una persona cis, si no lo hace será trans. Se puede entender la identidad
de género, además, como una actitud de una persona frente a las normas y constructos de
género, que promueve la identificación como hombres y mujeres. Genera una auto-
identificación y un reconocimiento de pertenecer a un grupo social determinado, partiendo de
creencias y sentimientos que tienen un impacto subjetivo ya que al adscribirse al grupo esto
supone un proceso de reconocimiento.
- Expresión de género (sexo fenotípico): Los elementos visibles del sexo biológico
(genitales, forma que toma el cuerpo, vello, voz, etc.) y los elementos asociados socialmente
a cada género (forma de vestir, forma de moverse, etc.) construyen el sexo fenotípico, que
es aquello por lo que los demás nos clasifican en un género u otro.
- Orientación sexual: Es el apego afectivo y sexual duradero hacia otros del mismo,
diferente género o con independencia de este. Se empieza a hacer visible en la
pubertad/adolescencia, a una edad mucho más tardía que la identidad de género. No tiene
por qué estar relacionada ni con la identidad ni con la expresión de género.
- Sexo de asignación: Es el sexo que se le da al recién nacido, normalmente se
asigna por la observación de los genitales externos. Solamente en el caso de que la
apariencia de los genitales pueda parecer ambigua se realizan otro tipo de pruebas. No
siempre esta asignación corresponde con la identidad de género de la persona
- Sexo de crianza: A partir del sexo de asignación, al niño o niña se le educa en la
sociedad en relación a la construcción de género que cada cultura tiene asignada a un sexo o
a otro.

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- Transexualidad: Sensación persistente, insistente y consistente de no pertenencia
al sexo de asignación y de identificación con otro género o no. En su conjunto, la
transexualidad se define mucho más como un impulso que siente las personas a alejarse de
una norma socialmente impuesta que implica un punto de partido no elegido, mucho más
que tener que tomar una trayectoria determinada.
- Transgénero: Se refiere a aquellas personas que se identifican y desean pertenecer
al sexo opuesto pero todavía no se han sometido a una reasignación de sexo. No obstante,
no todos los individuos transgénero se someterán a dicho cambio de sexo. Del mismo modo,
su orientación sexual es indiferente del sexo al que desean pertenecer o se sienten parte.
- Disforia de género: Malestar, angustia causada por una discrepancia entre la
identidad de una persona y su sexo asignado al nacer. Debido a la transfobia social estas
personas son propensas a experimentar malestar significativo y descontento con sus
genitales.
- Género no dicotómico: En los conceptos anteriormente explicados se ha hecho
referencia a dos únicas posibilidades en la construcción del sexo y el género: la de hombre y
mujer. No obstante, existen personas que no se identifican con ninguna de estas dos figuras
y buscan nuevas formas de construcciones sociales con las que se puedan sentir
identificadas. Los términos dados pueden ser múltiples y se van construyendo día a día,
algunos relacionados son: intragénero, tercer sexo, transeúnte del género, queer, etc.

3. Diferenciación sexual

La diferenciación sexual está determinada, en el momento de la concepción, por los


cromosomas (XX en la mujer y XY en el varón). Sin embargo, suceden después una serie de
estadios cuyo paso podrá modificar y hasta invertir el legado genético.
En un desarrollo normal, hacia la sexta semana de gestación, las gónadas primarias
empiezan a organizarse, pero aún son bipotenciales, es decir, pueden dar lugar a testículos u
ovarios. La presencia del cromosoma Y y concretamente del antígeno H-Y determina que se
diferencien en testículos alrededor de la octava semana, época en la que ya se ha podido
detectar secreción de testosterona. En ausencia del cromosoma Y, las gónadas se
convertirán en ovarios, pero no antes de la duodécima semana aproximadamente.
La ulterior formación de los genitales masculinos, internos y externos, depende de
los andrógenos circulantes (testosterona y dihidrotestosterona). Si se hallan en cantidad
insuficiente, el feto desarrolla unos genitales femeninos, aunque el modelo cromosómico sea
XY.
En el caso de las hembras, en cambio, para que se formen los genitales femeninos,
las hormonas ováricas son irrelevantes, es suficiente con que no existan andrógenos. Así
pues, si el cromosoma Y fue lo que determinó en su momento que las gónadas se
convirtieran en testículos u ovarios, ahora es el andrógeno fetal el que regula la
diferenciación sexual, ya que, en su ausencia, todos los embriones se desarrollarían genitales
externos femeninos, aun en el caso de poseer testículos.

4. Alteraciones de la diferenciación sexual


En lo que respecta a los cromosomas, puede haber pérdidas o adiciones y también
deformaciones o roturas. Entre los casos mejor estudiados destacan el síndrome de Turner
con el cariotipo 45 X y el síndrome de Klinefelter con el cariotipo XXY. Otras veces, sin existir
irregularidades cromosómicas, la diferenciación sexual es anómala debido a alteraciones
hormonales, que producen diversas discrepancias entre los genitales externos y los internos.
El ejemplo paradigmático está representado por el síndrome de feminización testicular
(síndrome de insensibilidad a los andrógenos, Síndrome de Morris o Feminización testicular),
en el que, a pesar de existir cromosomas XY, carecen de la capacidad celular de responder a
las órdenes de las hormonas masculinas, por lo que su cuerpo no se desarrolla en sentido
masculino. Estas hormonas son producidas, al igual que en un hombre sano, en los testículos
que se encuentran en la zona del abdomen y nunca llegan a descender. El feto desarrolla
genitales externos femeninos. La causa de este fenómeno radica en la aparición espontánea
de una insensibilidad celular a los andrógenos testiculares, probablemente de origen
enzimático.
Existen, además, otros casos no tan extremos, en los que se produce una
masculinización incompleta del feto genéticamente varón, constituyendo los diversos tipos de
intersexualidad. Cuando, en la corteza suprarrenal, la síntesis de cortisol está alterada por
un defecto enzimático de origen genético, se segregan grandes cantidades de otras
hormonas suprarrenales, que son, por lo general, de naturaleza androgénica. Si este
síndrome, llamado adrenogenital, ocurre en un feto hembra, se producirá una

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masculinización más o menos marcada, dando lugar a la aparición de unos genitales
externos ambiguos o claramente masculinos, y manteniéndose los órganos genitales internos
normales. Ciertos tumores maternos productores de andrógenos o la administración de
progesterona sintética con fines antiabortivos pueden ocasionar casos semejantes de
intersexualidad en fetos hembras.
La aplicación de los conocimientos sobre el proceso de diferenciación sexual ha
permitido un enfoque más adecuado en el tratamiento de los casos de intersexualidad.

5. De la transexualidad a la disforia de género (DSMV) y la retirada como


trastorno en la CIE-11

Conceptos e historia

En individuos que no presentan ningún estado intersexual físico, puede darse una
preferencia persistente por el status y el rol del sexo opuesto. Cuando esta preferencia se
atañe a la identidad de género como incongruente a la asignada biológicamente se conoce
como transexualidad. Este fenómeno, puede ir acompañado de malestar (disforia de género)
y se manifiesta a distintos niveles de gravedad. En distintas investigaciones se ha
evidenciado que esta disforia de género es consecuencia, en gran parte, del contexto
sociocultural donde se desarrolle esta persona. Por lo tanto, a más transfobia más disforia de
género. Así, para hacer un símil con la homosexualidad en los años 70-80 cuando existían en
España terapias de reconversión (con electroshock), también algunas personas
homosexuales percibían esta disforia por orientación sexual. Hay que entender ambas
“disforias” como una reacción adaptativa al contexto.

En el DSM-III los trastornos de la identidad sexual se incluyeron dentro de los


trastornos psicosexuales, junto con las disfunciones sexuales y las parafilias, y se dividieron
en dos categorías específicas: el transexualismo y el trastorno sexual en la infancia. En el
DSM-III-R se situaron en el apartado de los trastornos que suelen aparecer en la niñez, la
infancia o la adolescencia, a la vez que se añadió una tercera categoría, el trastorno de
identidad sexual en la adolescencia o la edad adulta, no de tipo transexual. En el DSM-IV, al
igual que en el DSM V, ha cambiado el enfoque y agrupa todos estos trastornos en una sola
categoría para todas las edades («Trastornos de la identidad sexual») (TIS) al mismo nivel
que otros trastornos mayores. En cuanto a la CIE-10 (1990), esta sitúa este tipo de
alteraciones en la sección de trastornos de la personalidad y conducta adultas, y distingue
tres categorías principales: transexualismo, trasvestismo no fetichista y trastornos de
identidad sexual de la infancia. Sin embargo con la llegada de la nueva CIE-11 (2018) existe
un cambio de paradigma ya que la transexualidad no se considera un trastorno y estaría
englobado en los códigos Z, es decir, como factores que influyen el estado de salud (Gender
incongruence of adolescence or adulthood). Como curiosidad, en la CIE-10 fue cuando se
dejó de considerar la homosexualidad un trastorno.

**** Criterios diagnósticos DSM V “Disforia de género en adolescentes y adultos”

Una marcada incongruencia entre el sexo que se siente o expresa y el biológico, de


una duración mínima de seis meses. Se deben presentar al menos dos de las siguientes
características:

Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y sus caracteres
sexuales primarios o secundarios.
Un fuerte deseo por desprenderse de los caracteres sexuales propios primarios o
secundarios, a causa de una marcada incongruencia con el sexo que se siente o expresa.
Un fuerte deseo de por poseer los caracteres sexuales primarios y secundarios del
sexo opuesto.
Un fuerte deseo de ser del otro sexo.
Un fuerte deseo de ser tratado como del otro sexo.
Una fuerte convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos del otro
sexo.
El problema va asociado a un fuerte malestar clínicamente significativo o a deterioro
en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

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Igual que en la Disforia infantil, hay que especificar si presenta un trastorno del
desarrollo sexual. Igualmente se debe especificar el estado de postransición: Si hace una
vida completa al sexo deseado, si se ha sometido o espera un tratamiento médico o
intervención quirúrgica (penectomía, vaginoplastia, mastectomía, o faloplastia).

**** Criterios CIE 11


Gender incongruence of adolescence and adulthood is characterized by a marked and
persistent incongruence between an individual´s experienced gender and the assigned sex,
as manifested by at least two of the following: 1) a strong dislike or discomfort with the
one’s primary or secondary sex characteristics (in adolescents, anticipated secondary sex
characteristics) due to their incongruity with the experienced gender; 2) a strong desire to
be rid of some or all of one’s primary and/or secondary sex characteristics (in adolescents,
anticipated secondary sex characteristics) due to their incongruity with the experienced
gender; 3) a strong desire to have the primary and/or secondary sex characteristics of the
experienced gender. The individual experiences a strong desire to be treated (to live and be
accepted) as a person of the experienced gender. The experienced gender incongruence
must have been continuously present for at least several months. The diagnosis cannot be
assigned prior the onset of puberty. Gender variant behaviour and preferences alone are not
a basis for assigning the diagnosis. Exclusions: Paraphilif disorders.

Prevalencia

Es difícil precisar la prevalencia de la transexualidad tanto en la infancia como en la


edad adulta. En la infancia los distintos estudios barajan cifras desde 1/1000, 1/1250,
1/1330. Aunque puede presentarse en cualquier edad, suelen ser llevados a consulta por los
padres alrededor de los 3 años. La construcción de la identidad de género es más precoz que
la de orientación sexual, como vimos anteriormente, y sobre los 3-5 años ya está
establecida.
Entre las personas adultas, se manejan cifras de 4,6 en cada 100.000 individuos,
siendo 6,8 en el caso de mujeres transexuales y 2,6 en los hombres transexuales.

Etiología
La etiología de la transexualidad ha sido una materia en continuo debate y hay
acérrimos defensores de diferentes aproximaciones, desde los que buscan causas biológicas
o cerebrales, hasta los que sólo atribuyen a este fenómeno causas culturales o sociales.
Aunque hay actualmente un consenso general en referencia a que nada concreto se puede
decir con total rotundidad.
Las teorías endocrinas apuntan a una alteración en la diferenciación hipotalámica
prenatal o a unos niveles plasmáticos disminuidos de testosterona. Sin embargo, los estudios
son escasos y, a menudo, contradictorios. Tampoco se ha podido comprobar que fuera
debido a determinados tumores cerebrales o a alteraciones cromosómicas. Poco
convincentes resultan, por su parte, las teorías psicológicas que basan el trastorno en el
trato dispensado por los padres o en el refuerzo por parte de éstos ante actitudes propias del
otro sexo durante la infancia.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del transexualismo con la esquizofrenia no ofrece grandes
dificultades, pues, si bien es cierto que en esta última puede haber ideas delirantes de
pertenecer al otro sexo, el primero no presenta en absoluto el conjunto de síntomas y signos
que caracterizan a esta grave enfermedad. En cambio, el intento de diferenciar entre
transexualismo y otras conductas sexuales, como puede ser el transvestismo, a veces resulta
bastante complejo si no se tiene buena formación en diversidad de género.

Tratamiento y pronóstico
El abordaje, mejor que tratamiento, inicial ha de ser puramente de acompañamiento
en la transición. Desde un enfoque de psicología positiva, sin tener que ser un
psicólogo/psiquiatra. Así, en el caso de que precisen tratamiento hormonal o quirúrgico ya se
iniciaría la derivación a endocrinología y cirugía. Una perspectiva pobre en diversidad de
género contemplaría como fin último la cirugía reconstructiva. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que la identidad de género es una construcción personal en dialéctica con el

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contexto sociocultural, por lo tanto, es independiente de una transición de aparato sexual
masculino a femenino o viceversa para alcanzar dicha identidad.
En este momento se ha admitido una iniciativa de propuesta de ley. Con esta ley se
pretende modificar dos artículos de la Ley 3/2007 reguladora de la rectificación registral de
la mención relativa al sexo de las personas. Por un lado, se reformará el artículo 1 con las
siguientes novedades: las personas mayores de 16 años podrán efectuar la solicitud por sí
mismas, como también los menores e incapacitados legalmente a través de sus progenitores
o representantes legales, y si uno o ambos progenitores se opusieran, los menores podrían
efectuarla a través del Ministerio Fiscal. Por otra parte, se cambiará el artículo 4, que
actualmente conceptúa la identidad sexual y/o la expresión de género como enfermedad,
trastorno y un problema individual. De hecho, la ley establece un periodo obligatorio
de tratamiento médico durante dos años que debe concluir con un informe médico en el que
se certifique "disforia de género". A partir de ese momento, ya es posible ir al Registro Civil a
solicitar el cambio de nombre y sexo.

6. Respuesta sexual humana


Antes de la década de los años sesenta se conocía muy poco sobre los cambios
anatómicos y fisiológicos que se producen durante la respuesta sexual (RS). Masters y
Johnson, mediante observaciones realizadas en laboratorio, aportaron datos de innegable
interés para la futura sexología. A fin de sistematizar toda la información, consideraron que
el ciclo de RS constaba de cuatro fases distintas, aunque en la práctica estas no siempre
queden bien delimitadas y puedan variar de un individuo a otro e incluso de un ciclo a otro.
Las reacciones fisiológicas básicas que se dan a lo largo de la RS son un aumento de la
vasocongestión y de la miotonía y su liberación consiguiente tras el orgasmo.

Fases de la respuesta sexual humana


- Fase de excitación: En la mujer, durante esta fase, los cambios más importantes
son: lubricación vaginal, expansión de los dos tercios internos de la vagina, elevación del
cuello y cuerpo del útero, alisamiento y elevación de los labios mayores, aumento de tamaño
del clítoris y erección de los pezones. En el varón, los cambios son: erección del pene,
alisamiento de la piel del escroto, elevación parcial de los testículos y, en algunos casos,
erección de los pezones. Esta fase puede variar en cuanto a su duración y los cambios
mencionados pueden disminuir e incluso desaparecer.
- Fase de meseta: En la mujer: vasodilatación del tercio externo vaginal para formar
la plataforma orgásmica, estrechamiento de la luz vaginal como resultado de dicha
vasodilatación, continuación de la expansión de los dos tercios internos vaginales y de la
elevación del útero, retracción del clítoris contra la sínfisis del pubis, tumescencia areolar
(que puede enmascarar la erección del pezón) y, finalmente, aumento del tamaño de las
mamas, en las mujeres que no han amamantado. En el varón: pequeño aumento del
diámetro de la porción proximal del pene, cambio de color en esta zona (más oscuro),
incremento de tamaño, elevación y rotación anterior de los testículos y, en ocasiones,
secreción de las glándulas de Cowper, que pueden contener espermatozoides vivos. Existen
también cambios comunes a la mujer y al varón, como son miotonía generalizada,
contracción voluntaria del esfínter rectal (no siempre), taquicardia, hiperventilación, aumento
de la presión arterial y eritema cutáneo a modo de «sarpullido».
- Fase orgásmica: En la mujer: contracciones rítmicas y simultáneas de la plataforma
orgásmica, el útero y el esfínter rectal. En el varón: contracciones de los órganos sexuales
accesorios (próstata, vesículas seminales y conductos deferentes), que llevan el líquido
seminal a la uretra prostática y contracciones expulsivas de la uretra y el pene. Entre los
cambios comunes: hiperventilación, taquicardia e hipertensión.
- Fase de resolución: En la mujer: desaparición de la plataforma orgásmica, regreso
del útero a la pelvis auténtica, acortamiento de la vagina y vuelta del clítoris a su posición
normal. En el varón: disminución de la erección en dos etapas (la primera más corta), vuelta
de los testículos a su tamaño y posición habituales, y aparición de un período refractario,
durante el cual no es posible otra eyaculación (puede durar desde minutos a varias horas, y
suele hacerse más largo con la edad). En ambos sexos se produce una progresiva vuelta a la
normalidad, que se retrasará si, después de una excitación intensa, no se ha producido el
orgasmo.

Factores neuroendocrinos y neurotransmisores


Numerosos experimentos han demostrado que el principal centro regulador de la
conducta sexual (CS) es el hipotálamo, que controla la secreción de hormonas LH y FSH y
que estas a su vez controlan la secreción de las hormonas esteroideas gonadales

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(testosterona, estrógenos y progesterona). Dichas estructuras constituyen el eje H-H-G, el
cual está asistido por sistemas de retroalimentación negativa.
La principal hormona sexual, ambos sexos, es la testosterona. En el caso del varón,
se sabe que son precisos niveles adecuados de testosterona para que exista un interés
sexual y se produzca la eyaculación. En cambio, su influencia en el mecanismo de la erección
no está tan clara. Las erecciones que tienen lugar durante el sueño parecen ser andrógeno-
dependientes, a diferencia de lo que ocurre en las que se producen en estado de vigilia, en
respuesta a un estímulo sexual.
El papel de las hormonas, en el caso de la mujer, es aún más confuso debido a los
cambios que éstas experimentan a lo largo del ciclo menstrual. Aunque algunas
investigaciones apuntan a un incremento del interés sexual hacia la mitad del ciclo,
coincidiendo con niveles altos de testosterona, en otros trabajos aparecen resultados
contradictorios. Igualmente confusos son los resultados de los estudios sobre el efecto de los
anticonceptivos orales en el impulso sexual, si bien la mayoría de ellos no encuentran
cambios significativos.
En cuanto a los estrógenos, no se ha demostrado que ejerzan un papel relevante en
la sexualidad femenina. En el varón, en cambio, un exceso de estas hormonas puede
ocasionar inapetencia sexual y dificultades en la erección.
En cuanto a neurotransmisores existen indicios de que la dopamina tiene una acción
estimuladora, mientras que la serotonina ejercería el efecto contrario. Ambas acciones, sin
embargo, no son independientes, sino que vendrían reguladas por el valor del coeficiente
dopamina/serotonina.

7. Disfunciones psicosexuales

Clásicamente se habían enfocado las disfunciones psicosexuales (DP) en función de


las posibles alteraciones que podían presentarse en cada una de las etapas de la RSH. Sin
embargo, la experiencia clínica de estos últimos años ha demostrado que el mayor
porcentaje de trastornos se sitúa en la fase de excitación y en la orgásmica, o son debidos a
la falta de deseo sexual.
- Deseo sexual hipoactivo
- Trastorno por aversión al sexo
- Trastorno por excitación sexual en la mujer
- Trastorno de la erección en el varón
- Trastorno orgásmico femenino
- Trastornos orgásmico masculino
- Eyaculación precoz
- Dispareunia: coito doloroso, que puede ir (por ejemplo en el caso femenino)
desde una irritación vaginal postcoital hasta un profundo dolor.
- Vaginismo: Contracción involuntaria de los músculos del suelo pélvico que rodean
la vagina.

Epidemiología
Desde el informe Kinsey, en 1948, se sabe que un alto porcentaje de la población
padece algún tipo de DP, pero ha sido en los años recientes cuando han aumentado de forma
vertiginosa las demandas de tratamientos. El progreso de la sexología y los medios de
información han contribuido indudablemente a que las personas se preocupen por su
funcionamiento sexual. Los motivos actuales más frecuentes de consulta en el varón son los
problemas en la erección y la falta de control en la eyaculación. Las quejas que presentan las
mujeres, en cambio, suelen ser la falta de interés y de placer.

Etiología
Se suele decir, de forma un tanto esquemática, que las DP pueden ser producidas
por factores psicológicos, orgánicos o la interacción de ambos. Sin embargo, todas ellas
tienen una característica en común: la ansiedad que provocan en el individuo que las padece
y/o en su pareja. La ansiedad puede actuar como desencadenante de la disfunción o como el
motor que la mantiene, una vez instaurada. Tanto es así que, incluso en las disfunciones con
causa orgánica conocida, es muy difícil evaluar la influencia del componente psicológico.
No es infrecuente el caso de disfunciones orgánicas que perduran después de haber sido
resuelta la causa que las producía.

A) Causas psicológicas

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Unas de las más importantes son la falta de información adecuada y, en su lugar, la
divulgación de un sinfín de ideas erróneas, como pueden ser la concepción del sexo como
algo sucio si no conduce a la reproducción, la creencia de que la mujer «debe» alcanzar el
orgasmo por el coito vaginal o éste debe ocurrir simultáneamente al del varón, la
importancia otorgada al tamaño del pene, el pensar que el varón tiene más «necesidades»
sexuales que la mujer, el temor a tener menos relaciones sexuales que los demás y un largo
etcétera. Con relativa frecuencia, la disfunción aparece en el contexto de una mala relación
de pareja o de falta de comunicación. Finalmente, las DP pueden ser debidas a una situación
de estrés, a experiencias sexuales traumáticas (especialmente en las mujeres) o a
determinados rasgos de personalidad (control excesivo, baja autoestima, etc.).

B) Causas orgánicas
El porcentaje de DP por causa orgánica se sitúa entre un 3 y un 20%, según Kaplan.
En realidad, no existe unanimidad en las cifras, ya que las muestras utilizadas en las
investigaciones tienen distintas procedencias (consultas urológicas, ginecológicas,
psiquiátricas, endocrinológicas, etc.).
Las DP pueden ser secundarias a procesos sistémicos, enfermedades infecciosas de
los órganos genitales o la pelvis, intervenciones quirúrgicas que lesionan los genitales o
alteran su vascularización o inervación, alteraciones neurológicas, trastornos endocrinos o
alteraciones congénitas. Por ejemplo la diabetes, se suele aceptar que uno de cada 2
varones diabéticos la presentan, sobre todo a partir de los 50 años. Tanto en el varón como
en la mujer diabéticos, la neuropatía y la microangiopatía parecen ser la causa del trastorno
sexual. Asimismo, a partir de los trabajos de Michal y otros se reconoce la importancia de la
enfermedad vascular arteriosclerótica en la aparición de la impotencia, sobre todo en los
varones de más de 35 años.
C) Fármacos
Salvo algunas excepciones, se desconocen los procesos a través de los cuales los fármacos
producen tales efectos. Los antihipertensivos (metildopa, clonidina, tiacidas,
espironolactona…), los psicofármacos, los tratamientos a base de hormonas, los
anorexígenos, los fármacos utilizados en quimioterapia y los antibióticos, entre otros, pueden
influir de alguna forma en la función sexual.
D) Drogas
La heroína ejerce un efecto inhibidor sobre la conducta sexual. Tanto en varones
como en mujeres, se ha descrito disminución del deseo y placer sexuales durante los
períodos de adicción. Se dice, en cambio, que la marihuana intensifica las sensaciones
sexuales y prolonga el orgasmo, y, de hecho, muchas personas la consumen habitualmente
con estos propósitos. La cocaína se considera una droga que incrementa el deseo sexual y
mejora el rendimiento, si bien ambas cosas son difíciles de medir de forma objetiva. Aunque
no se conocen científicamente sus efectos sexuales, lo más frecuente es que el entusiasmo y
actividad sexual que algunos experimentan al principio acaben en franca disfunción.

Tratamiento
Una historia clínica bien establecida suele ser suficiente para orientar el tratamiento
de una DP. No obstante, ante la menor duda, hay que realizar las pruebas que se consideren
necesarias (hemograma completo, análisis de orina, glucosa, pruebas hepáticas y renales,
exámenes ginecológicos y urológicos, análisis hormonales, etc.).
En casos determinados hay que efectuar pletismografía nocturna peneana, Doppler,
angiografía, inyección intracavernosa de papaverina, etc. Si se confirma la organicidad del
trastorno o se detecta la coexistencia de factores psicológicos y orgánicos, pueden ser de
utilidad en algunos casos los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos.
Desde los albores de la humanidad se han buscado sustancias afrodisíacas, capaces
de aumentar la capacidad sexual, baste citar el caso del ginseng, al que se le atribuyen
cualidades androgénicas.
Desde la aparición del sildenafilo ha cambiado el panorama del tratamiento
farmacológico de la disfunción eréctil. Se trata de un fármaco seguro, de fácil administración,
que ha demostrado ser eficaz en el 70-90% de los pacientes con disfunción eréctil sea de
causa orgánica, psicógena o mixta, siempre que no exista una falta de deseo. El sildenafilo
citrato es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 del guanosín
monofosfato cíclico que se encuentra en concentraciones relativamente elevadas en el tejido
de los cuerpos cavernosos humano y en las plaquetas. Se administra por vía oral
aproximadamente una hora antes de iniciar la actividad sexual. Lo más frecuente es que con
50mg se consiga la erección deseada, aunque en ocasiones puede ser suficiente con 25mg o,
por contra, deba aumentarse hasta 100mg. El sildenafilo está contraindicado en aquellos

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pacientes que estén tomando nitratos o fármacos donadores de óxido nítrico en cualquier
forma. En determinados casos, debido a que existe un cierto grado de riesgo cardíaco
asociado a la actividad sexual, puede ser recomendable un examen del estado cardiovascular
del paciente.
Después del sildenafilo han aparecido otros fármacos también orales para la
disfunción eréctil como son el tadalafilo, el vardenafilo y el clorhidrato de apomorfina. Se han
utilizado también otros tratamientos a base de inyecciones de sustancias
vasoactivas en los cuerpos cavernosos (papaverina, fentolamina, fenoxibenzamina,
polipéptido intestinal vasoactivo o prostaglandina E). Sin embargo, sus efectos secundarios y
la aparición de fármacos por vía oral han hecho que su uso sea cada vez más restringido. Por
último, los ansiolíticos pueden ser eficaces para reducir la tensión o la ansiedad y, en
ocasiones, se han aconsejado algunos antidepresivos o antipsicóticos a dosis bajas a fin de
retrasar la eyaculación.
También se puede manejar desde un enfoque quirúrgico. Lo que tiene más éxito son
las prótesis que se implantan en el pene, produciendo una semierección permanente. El
sistema a base de un dispositivo hinchable para obtener la erección en el momento deseado
es mucho más sofisticado y presenta más dificultades técnicas. Hay que puntualizar, no
obstante, que los métodos quirúrgicos sólo se deben aplicar en los casos resistentes a todo
tratamiento, previo examen minucioso del estado físico y psíquico del individuo. Se ha
propuesto también una técnica basada en estimulación eléctrica de la base del pene, pero
sus resultados son aún poco convincentes.
Desde el punto de vista psicológico se han propuesto distintas técnicas (grupales,
conductistas, hipnoterapia, etc.). Tampoco faltan los que preconizan terapias individuales de
orientación dinámica. Sin embargo, las más utilizadas y que mejores resultados ofrecen son
las que fueron diseñadas y desarrolladas por Masters y Johnson, basadas en el tratamiento
de ambos miembros de la pareja. Los principios básicos del tratamiento son reducir la
ansiedad que provoca el miedo al fracaso y proporcionar una información y un reaprendizaje,
cuando se requiera. Aparte de esto, es preciso valorar la relación de pareja, la posible
existencia de una disfunción doble y el grado de motivación tanto del paciente como del
compañero/a sexual.

8. Parafilias
En su acepción más extendida, la parafilia se asocia al hecho de obtener una
excitación sexual a través de estímulos que no se consideran «normales». Como ya se ha
dicho, definir qué se entiende por normalidad en materia sexual es sumamente complejo, a
no ser que nos limitemos a la normalidad estadística, con todas las limitaciones que ésta
comporta. A pesar de ello, se ha considerado desde siempre que existen unas conductas
sexuales «anormales», a las que se les ha dado distintos calificativos en función de las
ideologías imperantes en cada época: perversiones, aberraciones, desviaciones, vicios,
conductas degeneradas, etc.
Modernamente, sea porque no se ha podido demostrar la existencia de ninguna
alteración orgánica o psicológica que cause estas conductas, sea porque existe una mayor
concienciación de lo relativo que es el concepto de normalidad, los términos clásicos se han
ido sustituyendo por otros que intentan ser más neutros, desprovistos de cualquier
enjuiciamiento. Así, se habla de variantes de la conducta sexual, otras preferencias sexuales,
parafilias, etc.
- Trastorno exhibicionista: exposición de los propios genitales a un extraño que no
lo espera.
- Trastornos voyeurista: acto de observar ocultamente a personas desnudas, que
se están desnudando o que se encuentran en plena actividad sexual.
- Trastorno pedofílico: utilización de niños o prepúberes
- Sadismo sexual: actos en los que el sufrimiento psicológico o físico de la víctima
es sexualmente excitante.
- Trastorno froteurista: tocamiento y frotamiento contra una persona que no
consiente
- Otras parafilias que no cumplen los criterios para ninguna de las categorías
anteriores: Necrofilia (cadáveres), Zoofilia (animales), Coprofilia (heces),
Klismafilia (enemas), Urofilia (orina).

Epidemiología y etiología
En realidad se sabe muy poco sobre estas conductas. Las estadísticas clínicas son
poco fiables, por cuanto únicamente se suele acudir a las consultas por motivos legales o por
presiones de la pareja. En lo que respecta a la distribución por sexos, salvo casos muy

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aislados, no suelen diagnosticarse entre las mujeres. En las consultas especializadas las
parafilias que se ven con más frecuencia son la paidofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo.
Se han argumentado distintas etiologías, sin que ninguna de ellas haya podido ser
confirmada.

Tratamiento
De todo lo dicho, es fácil desprender que el tratamiento del parafílico es
especialmente difícil y poco gratificante para el clínico, ya que, aparte la escasez de técnicas
adecuadas, hay que contar con la falta de colaboración del paciente. Se han intentado
distintos procedimientos de tipo orgánico, psicológico o una combinación de ambos. En un
intento de reducir el impulso sexual, se han usado sustancias antiandrogénicas, por ejemplo
en la castración química que se aplica en algunos países.

Anexo