ABORDAJE DE LA CONDUCTA SUICIDA Y AUTOLESIVA BASADA EN LA TERAPIA COGNITIVO

CONDUCTUAL: ACTUALIZACIÓN PARA UNA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA. PARTE 2.

Veredicto del pájaro Do-do:

En el programa de prevención suicidio, se le da énfasis al vínculo terapéutico, se sostiene que el vínculo terapéutico es un
componente del cambio, pero no es lo más importante, ni lo que más suma al cambio. Cuando recién se empezó a estudiar la
metodología con ensayos, muchos midieron la eficacia y se llegó a la conclusión que todos eran eficaces, todas ganan y todas
pierden. Lo más importante, independiente de la técnica, es el vínculo terapéutico.

Por un lado, quienes defienden la existencia del efecto Dodo afirman que casi todas las terapias tienen una efectividad similar
entre sí, no siendo tanto las técnicas específicas de cada corriente teórica sino los elementos comunes subyacentes a todas ellas las
que generan un efecto real en los pacientes. Estos últimos defienden la necesidad de investigar y reforzar dichos elementos
comunes.

La TCC basada en evidencia está de acuerdo en el papel fundamental del vínculo terapéutico, pero discrepan en:

1. No adhieren a la tesis de que todas las intervenciones están a la par: Existen muchas propuestas terapéuticas, casi 500, un
pequeño porcentaje han sido sometidas a ensayos clínicos y han generado meta análisis.
2. La ciencia debería ser humilde porque siempre los resultados pueden estar abiertos a ser refutables, por tanto, hay que
tener cuidado con dar conclusiones tajantes.

Los manuales en psicología nos dicen qué es lo que hay que hacer, hay que validar, pero no nos dicen cómo ser empático, son
ficciones explicativas, como si ponerle un nombre a algo automáticamente explicara el fenómeno. Las etiquetas describen, pero no
explican.

Validar quiere decir validar el sentir y el malestar, no el comportamiento, ni avalar la conducta. Si hay un paciente con ideación
suicida y además un entorno invalidante, eso es una emergencia, porque el entorno va a aumentar la desesperanza y ese individuo
está en riesgo  no juzgar, no minimizar el dolor, mostrarse disponible.
Tenemos una función principalmente de psicoeducación, ya que no prescribimos medicamentos. Existen mitos y muchos prejuicios
en torno a la farmacoterapia ya que se diferencia mucho la salud física de la salud mental, nadie que se quiebra la cadera se le dice
pero “pon de tu parte” para recuperarse, en cambio en la depresión se piensa que llegar a los fármacos fue por falta de voluntad o
por no “echarle ganas”. La psicología debe estar basada en ética y en conocimiento científico, y si como civiles estamos en contra de
los medicamentos, entonces no lo usaremos en nuestra vida privada, pero si como psicólogos estamos desincentivando su uso
estamos en contra del principio de no maleficencia porque podemos dañar a un paciente que realmente lo necesite, sin embargo,
esto no es dogmático y claro que la farmacoterapia puede ser discutible en cuanto a su eficacia, y debe ir actualizándose en sus usos.

Cuando hay planificación suicida, la derivación a urgencias se hace si o si, puede pasar que el paciente rechace si es mayor de edad, y
eso debe quedar registrado en la ficha clínica, no antes de ser persuadido. En los adolescentes debe investigarse bien si hay o no
planificación (día, momento, método, ritual de despedida, por ejemplo). Ir a una urgencia psiquiátrica es bastante tedioso, pero
nosotros no podemos cambiar el sistema de salud, y este es el único lugar donde estará seguro y no podrá quitarse la vida porque
estará vigilado.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

- Conjunto de intervenciones con tres momentos históricos

- Emanan desde una perspectiva filosófica: conductismo radical
- Centrado en la fundamentación experimental de sus supuestos (experimentación de laboratorio, principalmente en
animales)
- Centrado en la justificación de eficacia de la aplicación de sus resultados
- Le da muchísima importancia al ambiente, como variable independiente
- Críticas al modelo  centrado sólo en la conducta dejando de lado otras variables, sin embargo, se estudia conducta
pública y conducta privada considerando emociones y pensamientos, también se le critica que deja afuera a las emociones,
lo cual también es un mito, sólo que se considera emociones, y pensamientos también un tipo de conducta.
Los aspectos filosóficos que se consideran son el principio ontológico, cuando hablamos de ontología hablamos de la realidad, de lo
que se puede conocer y observar.

Dentro de esta filosofía que es el conductismo radical, está el determinismo, aquello que nosotros estamos estudiando se rige por
ciertas leyes universales que ocurren siempre, ya que la psicología es una ciencia natural que tiene aplicaciones clínicas, entonces se
rige por los principios de aprendizaje, por ejemplo, el aprendizaje clásico – condicionamiento clásico. Todas las personas somos
estímulos en el ambiente de otra persona, los organismos (no sólo los humanos) aprendemos asociando estímulos, antes de que
conozcamos el estímulo éste tiene un valor neutro, es decir, no provoca alguna respuesta en particular, una vez que se conoce se
asocia a una respuesta de acercamiento o aversiva, y luego ese estímulo neutro toma un valor, esto es aprendizaje clásico. En
terapia, hacemos que estos procesos ocurran a propósito, para modificar una conducta.

Monismo es contrario a dualismo, sólo existe una sustancia que es la materia, se considera el organismo como un todo, no considera
mente.

Filosofía de la ciencia psicológica que sustenta el

Conductismo análisis del comportamiento. Se basa en compartir los
presupuestos del resto de las ciencias naturales de
radical monismo, materialismo y determinismo.

Análisis Ciencia natural de la conducta que estudia la

interacción con el medio de los organismos individuales
experimental del y se encarga de descubrir los procesos básicos del
funcionamiento psicológico
comportamiento

Aplicación tecnológica de los principios descubiertos

Análisis conductual por el análisis del comportamiento, a la solución de
problemas clínicos o educativos de relevancia social
aplicado

¿Qué es lo psicológico?

Intentaremos responder a 3 preguntas desde el conductismo radical:

- ¿Cuál es el objeto de estudio de la psicología? La conducta o el comportamiento

- ¿Son los pensamientos y las emociones formas de comportamiento? Si, bajo este prisma, hay una conducta pública y otra
privada
- ¿Dónde está la conducta? La conducta no está en ningún lugar, porque no tiene materia, sólo existe cuando un organismo
está interactuando con un ambiente, por eso se les enseña a los consultantes a modificar el ambiente para modificar una
conducta.

Lo psicológico es aquello que ocurre en la interacción, no lo tenemos dentro y cuando pensamos y nos emocionamos ocurre lo
mismo, un estímulo del ambiente los gatilla.

Hay 3 olas o momentos en la terapia cognitiva conductual:

1. Primera ola fue la terapia de conducta representada por Skinner, quien fue el impulsor del conductismo radical, su
aplicación principal fue en terapia con fobias.
2. Segunda ola con Aaron Beck, él impulsó la TCC, en conjunto con Allice que impulsó la terapia emotiva conductual, que le
dan mucho énfasis a los pensamientos y creencias.
3. La tercera ola está a cargo de Steven Hayes, el único que aún vive, que impulsó la terapia de aceptación y compromiso que
es una terapia contextual, de tercera generación.

Práctica basada en evidencia

Aquellas intervenciones que han sido sometidas a diferentes ensayos clínicos, que cuentan con un grupo control y otro
experimental, y una muestra significativa de la realidad para poder extrapolar los datos, se utilizan ciertas técnicas para evitar
sesgos como el ciego o doble ciego, el ciego es cuando los participantes se dividen al azar y le puede tocar ser del grupo
experimental, que es el grupo al que se le va a aplicar la intervención o el control es a quien no se le aplica o se le aplica un
placebo. El doble ciego es cuando ni el investigador ni la muestra sabe a qué grupo pertenece, pero siempre hay uno que sabe.

**

La división 12 de la APA, evalúa la práctica clínica y divide en 3 categorías, según evidencia:

Chambless & Hollon 1998

1. Fuerte: Si están bien fundamentados. Habitualmente la TCC está en este nivel, pero no para cualquier cosa porque hay que
considerar las características individuales del paciente.
 2. Modestamente
3. Controversial

Actualmente se usan los criterios de Tolin et al, 2015:

1. Muy fuerte:
2. Fuerte
3. Débiles
4. Con evidencia insuficiente
 **

En la recogida de datos, si el paciente miente no tenemos cómo saberlo, ese es nuestro límite y no podemos controlarlo, sólo
persuadir de que diga la verdad, aproximadamente esto ocurre en 4 sesiones.

No todas las TCC se basan en el análisis funcional, este se deriva del conductismo radical de Skinner.

Particularidades en la población adolescente

La mayoría de intervenciones que tienen alta evidencia, está enfocada en entregar herramientas a los padres