.

cóorco: PLA-SSO.O5

Hil KuNry^tsW^+§l p¡-AN pARA rA BREVtNcIóru CIr FAT¡GA y v§R§iüiu: 01

smfvtN§LEf{e ¡Á TEüHA: a5-05 2ü2?.
C¡\l tllt z Ax¡rtx,t
pÁclzua 13 Dr 23

ANExo 02. FrcHA n¡Éolcn DEL coNDUcroR

Lugar Fecha

Nombre cie la enpresa, l-rs,t,t-lA E{..; O Er,- /¡ Al ü8,_ í¡ (,.1-

Nombre y apellidos: í= Lá; Z¡j ,, )t A ¡4 d./'1 ,1, Er.*al
Lugar cle nacimrento 4y ¡va S li
rz1 Fecha de Nacimiento; o ,i - I f .- 7C:
Ecad r t¿ § Sero fiz/ Estado Civil: :-o4 fi I út Ért ¿T-{
Lugar de resiQencia (Dist, Prov, Dep): ,l ¿l,r t í"f ¡ ,Al O .- L r t-'-7 ¡¡
Dirección completa ll U l-'E:ra'z () 7.-4 [7ti ¡ ¿- i2, ,:- .¡+ f) f,fO 5 O "3
,AJ Ó
Telefono de Casa: Qelular: /) qpl:',.j i7¿, ¿, RPlr/ or'o
Puesto de tabajo qcllal. líJ Al t.'iJ ,: f¿fr_ Tiempo de labor en el puesto:
Peso dei fabajador- alla / í-4. llvlC

Circunferencia del Cuello Glucosa PA

(§
(§ñ
E-_
(uo CALI Fi CACION
oF
q, -§
e6 mjrfr
.5=
'éá utdSc
t§o
=L
6
LLI

. f:. ::

D oÁaÁÉüArümi6ñ clil*cf TRABAIADOR ENE EL PRESENÍE CUABRO

N" *ON$IÜIüNE§ DE §ALUB Catefloria A Categuria B Cateqoria C
Criterio Puntaie Criterio Puntaje Criterio Puntaie
1 lndice de l\lasa Corporal (ll\lC) <28 28a30 >30
2 Evaiuación del paladar 1oZ 3 4
c
Circunferencia del cuello é<40 / ?<35 40-43/ 35-40 é>43 / ?>40
4 Diabetes Mieilitus ( D N4 ) Sano Conl'clado Nc conrolaCa
5 Hipertensión Arterial iH TA) a¡nn Nc conrolada
6 Otas enlernedades crónicas* Sano Confolado No contolada
I Edad <40 40-65 >65
'C o ia g enopatías, Endocrin o pa tÍas y Osteomuscu la res
10 Sub Total de la Evaluación médica

Categoría A Cuando en la evaluación se obbnga Cero (0)

f C;:teg'rr'a H tuanda en [a evaluación se obbnga un punbje de 2 a 4.

Cabgrrh C tuando e* la evaluacién se obbnga un punbje rnyor o igual que 5.

liajo Funtaie Medio Funtaie Alto Pu ntaie

Califcación final

f9¿*l LÉi LJtt tl t.t¡Yl ¡g¿írT)

Nombres y apellidos del nedico Nombres y apellidos de1 Trabajador
[.lo ¡]o l'l\¡1P N de Drrll:
-L
C l}:L 3,-, .,

Firma del médico: Firnu del Trabajador

t
 I

cóorG0: PLA-SSO-05
P¡.Af\J PAHA I.A PftIVE§}JCIÓT* PT FATIGA Y
HilKuNTURWASI vrRsréru: ú1
C,rtttrrz Atriltn,t 50¡\juu§LE¡¡e¡e ñECi"{A: 05-05-2022
pÁe tr'¡a 14 DE 23

ANEXO 03. ESCALA DE IRA AL CONDUCIR

{Adaptación del Deffenbacher 0riving Anger Scale} Versión Corta

lnstrucciones: lmagine que eada situación descrita le está sucediendo actualmente y tiene que
calificar la intensidad del enoj* que estas situaciones le producen"

4)
/.1
: ti
t
2345
(--/
I'iiada Poco Enojo Regular Enojo Moderado Enojo Excesivo Enojo

1. Alguien está conduciendo en zigzag

2, l,Jnvehículo lento en una carretera de montaña (subida) no se pega 7-
a la derecha para dejar que el resto de vehículos pueda adelantarle.
3. Alguien adelante de usted retrocede sin mirar.
4. Alguien se "pasa" un semáforo en rojo o una señal de pare. -3
5, 5e pasa un control de velocidad. 2-
6" Alguien acelera cuando ústed trata de adelantarle 3
7. Alguien se está estabionando muy lentamente y detiene el tránsito .{
8. Usted se gueda "atorado'en el tráfico ?
9. Alguien le hace un gesto obsceno por la forma en que usted maneja -t
10. Alguien le toca elclaxon pr su fornna de condpir L
t X. Alguien en bicicleta va en medio de la calle, poniendo lento el tránsito /
12. Un policía de tránsito te hace la señal para que se detenga a un lado "t
cie la carretera
1,3. Un camión va dejando caer tierra o arena sobre elvehículo que usted
va manejando
m
14. Usted va detrás de un enorme camión y no puede ver para adelantarlo.

Nombr* y apellido: lltt t¡. Í4 É' ,»--:Ét f4/-,4, ; / ;=,' i/,1

Fecha: Ots -oq- ZZ

Flrma y iruelfa
 cóorGo: PLA-SSO.O5

lil KuNrlr^ryW+§l
C,irrr¡t/ ANnt\\
pL,&N pAHA L& pffiflvrruclóru
§üMlzuOLEzuCiA
nr FÁT{$A y vrRslórr¡:
íEC}iJi: a5-a5-2A22
pÁe rt'¡a 1s DE 2B

ANEXO 04. CUESTIONARIO DEL COMPORTAMIENTO DEt CONDUCTOR

A{r¡ürciiin u t¡p*írotlt+ Hiriri Eetwior eurst'ronnr}c
i5, ü¡s ! dá*pt:oán coo*¡aLrto ltJrf'*rr. ¡r. § f¡cflr. Arri.lisi á, §,'rr¡É3 f t lo¡tsErñ.c ar f¡rh¡úo ¡n,'or fantkrts¡¡r É. re C;sd6r, d,
EoEatÉ o trrv& aol SgQ fpr.Ég Srtoyi.r q$drih'rñsir5r. t?gdth úr rx*orogü.Ua'rr.iao 4 p¡. ¡$34.
lRáruaDarltt:lf1{tk¡¡§ruraaBEg€Ior3,tsfrce.Eño;!ron§quÉrltlirE laiviaMc,iid''cloa¡enele,¡stisn¡rio.
t t{'Jn.B . Z: Srjafrec.renca 3: AtÉ frc§Jrncb

t- 3;n ünr:e cJratá FBa l:t " isl,r *r tl¡cer¡ 3s "lfl re,-,dir,-§. qi¿ re f 3 e,J?s!S fn t erit. 4
¿. Ai€lsr!:§')3i ?,:1-'*:¡a & ur v:hífJl) arti:-
7,
3. Fr6u:e d nerrio.rF dc ¿rlel$t B.? qJc r¡yr trút rüpiOo o:c n!5r ! tJft f óú {tc b vh. //
rülrüüollrrt-r ua whb¡b ¡ir crrla o¡cnu qr* á¡c su rvt¡no ¡u hEtdn o: oo¡r i ii
¡¡ql¡¡q¡É!. 2-
t. Of¡irtBr ÉoñÉt*E no acjaer utacionaor el TÉ¡,'eut¡,
4
5. tnceBcr:-n gu€rar rl ;ntrñiittf.a arrane€ ¡o quc ¡r E¡¿ril rrl et frapíaparrorha:, ¿ *.crye¡:¡. I
7. Tsr¡r al El!.Im eyB cxrrsilr ru cr,o¡o lair rg.rirn in ¡E e!ilsl:.¿
B. Ost* c¡Ert! qua r,: ti$c r,m d{¡o ÉEr.náo Éct ant'no por cl qJ4 .:É h! litlds F,a,:t poÉn, mhutor.
I
.t
ü'¡¡ar una htglccián I rltgr rtc ¡¡E{r qJe et rá$áforno * tra pr:*-to ur rojo.
$
/
10. Hü dor:c or€útr ée ¡ prc:trlcir ¡la p€!tor,a: cn¡son¿ro. !t E,r¡r hais ur¡ r¡l! Ésúc sr¡ vis tr.ncip¡t, -/
I:- Etljtr:r scl r IL-:,1 *1 útr* t Jt) I Fc.:l¡,¡i.e FifÉ tác'r{ }g crr i¿ llcrecg 7
11- Egliuora*c ec ¡¡tic¡ en wr árr?b lor ñE rab*r tcits ttr sañlEr.
7
13. Mur:e§ por'uxi¡rl8 o*o *?ercE o -otU¿*
É€l tin:¡t! r!É LrtaÉ-i+€ *ir *n"
7
1.1. ililtlr¡rr-:C:13!¡,ü3qirdF.¡n:rɧí:{ts:ra§UJ*nnn!;ct:t:o-.rt¡qL:yersFre !l:sC.E
tsf?rL^ü 7
l!. lr ltcÉsdo Fom I Foco ñ.1 r§tro É¡1¡¡a rr¡tsit¡cdán hü.,tt quc lc q.rc r.,'rncn ¡t.b4n piru. y dÉrte (!mFo.
7
lÉ l"l g{,:-1:10 f .
: F:r& :fiYsr§ trs ;ir ;nnc;: , !-it*l :f f*l:fr:r8 t!1i) é-1 ¡: c1"Ía; ¡;a r' :1:n qL: !:oÍ¡
S{;fI }1 §L: !$ ds'§r:É fr{l
1
l"j. l,{ar9-1' a1: tr 3t
1E
fi"É ig 3úeC:
idÉ¡' ! rn tro pprt'crÉr.lÉ
ajt}. po. er:¡r! e* ti¡rite a::
t
ca Etc:}¡ú.
I
Ytñüfi¿ ¡¡r¡.r..io úa via y Éerno:trt :..l mdpntir d.t mo{to qLE ¡é!-
1$. ¡
§uhe--Cm¡r r¡er¡¿i¿¡¿ Ott'oe¡:'rrrto q.ra ricra ác ?ren?c !l rEshsr un r(¿sr,Embr¡to.
/
t0. Ir rñsñrrr ri:
! EeFrlr *tse qil nc 5t t'¿b:a uirte.
¿t al ;. mmejBnc,¡ ñlcil un tugar oeterniniá¡,-e
-
fr-nilir
1.1- üreÉ tr:r f 1;i: *t TC falr.-rhÉ t"r in cr-af {!-4 L;t:x:a:* c.,|:a :lerTg §c: :1ir y fli¡r l"
.t_
?J. Suru'rr er ul :¡rr inr:)rrln: §l r1:'1" ¿r rr i¡'l c : nt:';:r:n
,lI
¡,úo ffÉrlr er r.r¡c :ei!l dÉ 'CEúc Él PÉso' l, crEr ! flrnto 6€ t¡ocrr €oa otro trht"rlo qr:c t¿¡h Fúrre¡rcb. '¿'/
rf . t{{ ruür ct rrpcjo rctrruisor at írrorporxlc a lr cim¡usÉ¡. r¡tuiar sr erri¡ Sirr¿ cr.e
/
I§. ilgc€a €§lr:a€ o tQu*: rcn crol car:e:
l?, FfE$§r mt.'f rúpiao cn can'*.*a É:!!ta= o ¡r,t*r,llt !,ift!Ér dÉ trrFantt ura :athr ¡n b rutopkE-
I
¿& HÉ n¡ear Er.:{¡ Ecl úritt cc rtto¡i¡¡tt tn ta qqtnp{rt!
/
ñom¡rñr y tprlli+)i: F*e}lu:

oBoq:z
D /. tt.i ¡-Et l,/rt l/ú/1 t ¿2?7> Frrlnt ! hu{¡tr
 cóoteor PLA.SSO.O5
pL-qilj pAHA {É Fffisvrr,,§cróru nr y
EilKuNrp^+W"4§l FATNGA vnRSión:
ilÉcitA:
01
a5-85,2ü22
C¡\lil)ll Axl¡lx,r 5üftrXr\}$LEF¡e ¡Á
pÁcit\l¿ 16 DE z3

ANEXo os. cuESTroNARto nr gsrxÉs

P-\§ - I0

ws¡ú-olaL
)ñ,13*":5 T l ¡ /-r;-ii/A i,l,yt /ct

L* pwgumr ¡¿ e¡¡¡ r¡crlr hm*n ¡ef¡¡raEi¡ ¡ ¡¡¡ r*trie,i¡stc r y ¡cr.uri*crtcr üm¡re d dri¡¡o ¡¡l: E¡
cada cmo" pcr fit'or iadiqur ron us¡ T" ccerc unnd r* !¡ muiCa o hl pearalo na c¡,i¿ rin¡cr¡.
C¡u Ec *..¡: -{
eg - --- ¡- ,**t J,
mr¡3:
i g.: s: c-:ngc E.El. -;,:s {:.¡d á¡<-¿¡¡:r s* c::á:
e§*;:lü: p:,r alg* qt: hr,r:*nCt i:*;pc-s3;m,a=rn I
1
-
E-
¡Jb.*J-'..L-- &I¡-
--- ;its t-;.s áscu*:ia :¡ b¿ ;*¿:io
,;*ryu C* cc*¡lx' 1¿: c+:i¡i H:)¡;¡'g:rs¡ ¿a ¡u',:rll' t q
3

J. t¡ *L qki*o ¡¡¡r. ;«cn qrrr *rtuo;ia ¡¡ ü¡ ¡¡mdo

,|
¡¡rr*r¡o c *¡üB*dcl 3 .t

.+. Es Ll ali¡¡c rl¡r. ics qB{ &¡cr¡rsÉü !¡ ¿¡r¡d¡

*¡nro ro&re ra <ryrid.rl pxa s,t¡qtr snr ¡roth-'r :1 u
por*aei*?

5. f:¡ d

6" §,:a *¡
gJtiss ¡a.'i ;csÉ qF¡
qt¡ l¡r ra;.r¡ I¡ t'¡¡tin¡?

uJtbo aet
&¡ñEci¡ §r ¡¡§'ds

icos q:a §66-s¡i! &¡ '*a:¡ilo

J
o L

qlln sñ psd:r rÉEsrs e-lr¡ l¡¡ so¡r¡ qg. qpr: qur

t¡rsl I n 3

?. §¡¡ * drco rrc¡. ;rca grr¿ frar,lr¿s¡ tr podidn

raosol§!§r &fcq¡lto¡ ¡b r'¿ttd¡?

S. Es fli rt:¡¡ao =¡i ;r§& {üá *¡cl¡cci.r * !¡

i 5 1
o
rurids

9- fá
gar xir t.do b$u ccs:rnll

¡!¡i ;ras qrr fuc¡¡¡¡cir [¡ e¡t¡&

ñ¡ s:imo
3 4

o
m§ddn p'cqnr lr¡ ror* ryo lr ta, aflBrils
e ¡trtr¡r &nrr il¡ lu c¡sall
'I l

lC'.
qu*
[s i¡. uJi¡Es
lm rtámin¡le; ¡*
¡rg*r:l¡i"
rg¡i §(m Er¡E Éo¡tescir bi ¡¡eida
rrmrl¡¡ tr¡e q¡r sÉ Fd* t
o )