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  • Modelo de Consentimiento Vacunacion2

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    La carta de consentimiento solicita la autorización o desistimiento de la vacunación del plan anual de salud escolar para un niño. El plan incluye las vacunas contra la influenza, que se aplica anualmente, y contra el COVID-19, que requiere 3 dosis para niños de 3 a 12 años. El representante legal debe indicar si autoriza o no autoriza que el personal médico aplique las vacunas marcando la casilla correspondiente y firmando la carta.

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    MODELO DE CONSENTIMIENTO VACUNACION2

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    CARTA DE CONSENTIMIENTO

    Milagro, de diciembre Del 2023

    Yo, ___________________________________ con número de cédula _______________,


    representante legal del niño/a ______________________________________ con número de
    cédula ______________________ para indicar la autorización o desistimiento de la vacunación
    realizada por el personal de enfermería del Centro de Salud “Los Vergeles” sobre el Plan anual
    de salud escolar, el cual compete la inmunización de:
    Vacuna contra la INFLUENZA, se aplica cada año (gripe estacional).
    Vacuna contra el COVID, de 3 años a 12 años son 3 dosis (se aplicará 1ra 2da y la 3ra la dosis
    de refuerzo)

    AUTORIZO NO AUTORIZO

    Atentamente

    Firma ____________________

    CC: ____________________

    Dirección: Centro de Atención Ciudadana


    (CAC) Bloque B – Piso 1 Código postal: 091705
    Teléfono: (04) 3713815 www.salud.gob.ec

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