Consultores y editores de la obra

 

DR. ANTONIO GUIJARRO JIMÉNEZ

DR. ALEX FRENCK PECK

DRA. INMACULADA E. ESPEJO PAREJA

DR. RICARDO DE CALA DE ANDRÉS

Y la colaboración inestimable de nuestra Secretaria,
la SRTA. CHELO MÁRQUEZ GUILLÉN.
Autores de la obra
 

LUIS MIGUEL ANTÓN RODRIGÁLVAREZ FRANCISCO JAVIER CABANYES TRUFFINO
Médico Puericultor del Estado. Pediatra. Médico Neurólogo. Departamento de Neurología. Clínica
Puericultor. Profesor Escuela Puericultura de la Universidad de Navarra (Madrid). Departamento
SEP. Traumatología y Cirugía Ortopédica. Sección de Personalidad. Facultad de Educación.
de Traumatología y Cirugía Ortopédica Infantil. Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Univer-
Hospital Ramón y Cajal, Madrid. sidad Complutense (Madrid).

ESTHER ARÉN VIDAL RICARDO DE CALA DE ANDRÉS
Inspectora Jefa. Delegada Provincial de Participa- Especialista en Puericultura y Pediatría. Médico
ción Ciudadana. Dirección General de la Policía. Puericultor. Profesor Escuela Puericultura de la
Jefatura Superior de Madrid. Brigada Provincial de SEP. Puericultor del Estado.
Seguridad Ciudadana. Madrid Coronel Médico de Cruz Roja Española.
Vicepresidente 2º de la Sociedad Española de
GUILLERMO BASAURI CAMIRUAGA Puericultura.

Médico Diplomado en Homeopatía y en Osteo-
patía. Profesor del CEDH. MARÍA ELISA CARALLI BONETT
Especialista en Alergología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón (Madrid).
MARÍA TERESA BENÍTEZ ROBREDO
Pediatra. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Jefe de la Unidad Técnica de Formación e Investi- JOSÉ ANTONIO DÍAZ HUERTAS
gación Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. Pediatra. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Director del Programa de Atención al Maltrato
Infantil de la Comunidad de Madrid. Instituto
MARÍA BIELSA CORROCHANO Madrileño del Menor y la Familia. Consejería de
Logopeda. Profesora de Foniatría y de Terapia Familia y Asuntos Sociales.
Ocupacional. Unidad de Pediatría Social. Hospital Universitario
Niño Jesús.

PEDRO BORREGO JIMÉNEZ
SILVIA VERÓNICA DOMÍNGUEZ OVEJAS
Facultativo Especialista Adjunto de Radiología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón Especialista en ORL. Hospital Severo Ochoa,
(Madrid). Madrid. Hospital Quirón, Madrid.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
ENCARNACIÓN INMACULADA ESPEJO
PILAR BRAÑAS FERNÁNDEZ PAREJA
Médico Puericultor del Estado. Pediatra. Profesor Pediatra. Médico Puericultor. Especialista en
Escuela Puericultura de la SEP. Profesor Asociado Medicina del Trabajo. Secretaria General de La
VAM. SEP. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Diplomada en Sanidad.
Jefe de Sección de Adolescentes. Hospital
Universitario Niño Jesús. Madrid. Directora Médica del Centro Médico Dra. Espejo.
Especialista en vacunas por la Universidad
Complutense de Madrid.
PILAR BUCHÓ GONZÁLEZ
Médico Dermatólogo. Médico Puericultor. Profesor DARÍO FERNÁNDEZ DELGADO
Escuela Puericultura de la SEP.
Médico Puericultor. Logopeda. Médico de Familia.
Técnico Superior de Salud Pública de la Responsable de la comisión de Educación para la
Comunidad de Madrid. salud del Centro de salud Los Ángeles. Madrid.
Psicólogo clínico.
AUTORES DE LA OBRA
 

RODOLFO FERNÁNDEZ SALVADOR ELENA GONZÁLEZ GUERRA
Pediatra. Médico Puericultor. Puericultor del Doctora en Medicina. Dermatólogo. Profesora
Estado. Miembro de la Junta Directiva de la SEP. Asociada de Dermatología Médico-quirúrgica y
Presidente de Honor de la SEP. Venereología de la Universidad Complutense
(Madrid).
Médico Adjunto del Servicio de Dermatología del
FÁTIMA FONTÁN TEXEIRA Hospital Clínico San Carlos (Madrid).
Policía del Cuerpo Nacional de Policía, adscrita a
la Brigada Local de Seguridad Ciudadana, Unidad
de Prevención, Asistencia y Protección contra los AURORA GUERRA TAPIA
malos tratos a la mujer de la Comisaría Local de Dermatólogo. Profesora Titular de Dermatología
Coslada-San Fernando de Henares. Médico-quirúrgica y Venereología de la Univer-
sidad Complutense (Madrid).
ALEX FRENCK PECK Jefa de Sección de Dermatología del Hospital
Universitario 12 de Octubre (Madrid).
Pediatra. Médico Puericultor. Profesor Escuela Pue-
ricultura de la SEP. Vicepresidente 1º de la SEP.
Diplomado en Terapia Familiar por el «Mental FÉLIX GUERRERO RAMOS
Research Institute» Palo Alto (California).
Fellow of the European Board of Urology.
Jefe de Servicio de la Concejalía de Sanidad del Facultativo Especialista en Urología. Profesor
Ayuntamiento de Majadahonda (Madrid). Escuela Puericultura de la SEP. Hospital Univer-
sitario 12 de Octubre (Madrid).
MANUEL FRÍAS VARGAS
Médico Especialista en Medicina de Familia y ANTONIO GUIJARRO ESPADAS
Comunitaria. Pediatría Extrahospitalaria Consul-
torio Campohermoso (Madrid). Facultativo Especialista en Urología. Hospital
Universitario de Móstoles (Madrid)
Responsable de Formación y Docencia de C.S.
Humanes de Madrid
DANIEL GUIJARRO ESPADAS
ROSA MARÍA GARCÍA NEVEO Graduado universitario en enfermería. Master
Ginecólogo. Jefe de División Programas de la universitario en urgencias, emergencias y cuida-
mujer. Servicio de Prevención y Promoción de la dos críticos de enfermería. Servicio de urgencias
Salud. Madrid-Salud. Ayuntamiento de Madrid hospital universitario Rey Juan Carlos (Móstoles).
Voluntario de SAMUR (Madrid)
JESÚS GARCÍA PÉREZ
Pediatra. Ex–Jefe Unidad de Pediatría Social Hos- ANTONIO GUIJARRO JIMÉNEZ
pital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.
Pediatra. Médico Puericultor. Medicina de Familia
Presidente de la Asociación Madrileña para la y Comunitaria. Especialista Universitario en Vacunas
Prevención del Maltrato Infantil (APIMM). por la Universidad Complutense de Madrid.
Presidente de la Sociedad Española de Pediatría Profesor Escuela de Puericultura de la SEP.
Social (SEPS). Diplomado en Sanidad.
Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Profesor Colaborador de la Universidad Rey Juan
Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Carlos de Madrid.
Primaria (SEPEAP). Técnico Superior de Salud Pública de la
Miembro de la Junta Directiva de la Federación de Comunidad de Madrid.
Asociaciones para la Prevención del Maltrato Presidente de la SEP.
Infantil (FAPMI).
C. de S. Moraleja de Enmedio. Madrid. Dirección
Asistencial Sudoeste SERMAS
JOSÉ GARCÍA-SICILIA LÓPEZ
Presidente de la Sociedad de Pediatría de Madrid y GUTIÉRREZ DE TERÁN GÓMEZ-BENITA
Castilla la Mancha.
Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Pediatra. Centro de Salud Paseo Imperial, Madrid.
Experto en vacunas por la Universidad Complu-
tense de Madrid. Miembro de la Junta ejecutiva de
la Asociación Española de Pediatría, desde 2010.
MARTA GRANDE ARNESTO
Miembro de diversas Comisiones relacionadas Facultativo Especialista Servicio Medicina
con la especialidad. Investigador internacional, Preventiva y Gestión de Calidad. HGU Gregorio
desde 1984, en múltiples ensayos clínicos sobre Marañón. Madrid.
vacunas.
AUTORES DE LA OBRA
 

FRANCISCO JAVIER HERNÁNDEZ CALVIN MARÍA JOSÉ MARTÍNEZ GÓMEZ
Doctor en Medicina. Especialista en ORL. Jefe de Pediatra. Gastroenterólogo. Profesor Escuela Pueri-
Servicio Asociado ORL Infantil Hospital Quiron. cultura de la SEP. Coordinadora de la Sección de
Madrid. Gastroenterología y Nutrición del Hospital Infantil
Universitario Niño Jesús (Madrid).

JAVIER HERNÁNDEZ GONZÁLEZ
SONIA MARTÍNEZ MUÑOZ
Doctor de la Facultad de Ciencias de la Salud. DUE. Centro de Salud de Humanes de Madrid.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Univer- Consultorio Campohermoso (Madrid).
sidad Alfonso X El Sabio UAX (Madrid).

SILVINA LAURA NATALINI MARTÍNEZ
BLANCA IBÁÑEZ DE OPACUA MOLINA
Pediatra por la Universidad de Buenos Aires y por
Médico Estomatólogo. Especialista en Odontope- la Sociedad Argentina de Pediatría.
diatría y ortodoncia. Profesor Escuela Puericultura Título de Especialista en Pediatría Homologado
de la SEP. por el Ministerio de Educación y Ciencia, España.
2012. Médico Adjunto en las Unidades de Pediatra
BLANCA IGLESIAS IBÁÑEZ DE OPACUA del Grupo Hospital de Madrid (HM Sanchinarro,
HM Torrelodones y HM Montepríncipe).
Odontólogo.
Investigadora internacional en vacunas. Inves-
tigadora de la “Unidad de Investigación en
ISABEL JUNCO TORRES vacunas” de HM Hospitales, Sanchinarro, Madrid.

Pediatra. Médico Puericultor. Asesora Técnica de
Programas Infanto-Juveniles. Servicio de Preven- JOSÉ ANTONIO NIETO CUARTERO
ción y Promoción de la Salud. Instituto de Salud
Pediatra. Endocrinología y Endocrinología Pediá-
Pública. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.
trica. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
Ex Facultativo Especialista Consulta de Endocri-
nología Pediátrica y Adolescentes. Hospital
MAR LASSO DE LA VEGA ZAMORA Infantil Universitario “Niño Jesús”, Madrid
Especialista en ORL, Hospital Severo Ochoa, Madrid.

BEATRIZ NIETO PEREDA
JULIO LÓPEZ MOYA
Facultativo Especialista Servicio de Medicina
Jefe de servicio de ORL, Hospital Severo Ochoa, Preventiva y Gestión de Calidad. HGU Gregorio
Madrid. Hospital Quirón San Camilo, Madrid. Marañón. Madrid.

JOSÉ LÓPEZ TÁPPERO SAINZ
JUAN LEONARDO ODRIOZOLA SÁNCHEZ
Médico Especialista en Rehabilitación del Lenguaje.
Foniatra. Jefe de la Unidad de Foniatría y Logo- Médico Puericultor. Pediatría Extrahospitalaria
pedia H. La Paz. Consultorio Moraleja de Enmedio (Madrid).
Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Madrid.
Profesor Asociado Universidad Complutense de ROBERTO PELTA FERNÁNDEZ
Madrid.
Médico Adjunto de Alergología del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).
ELENA MADERUELO RODRÍGUEZ Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Profesor
Pediatra. Neonatóloga. HGU Gregorio Marañón cursos de Médicos Puericultores de la SEP.
(Madrid). Profesor Escuela Puericultura de la SEP. Diplomado en Homeopatía. Profesor de CEDH.

MARÍA JESÚS MARDOMINGO SANZ MARÍA TERESA PÉREZ ÁLVAREZ
Pediatra. Médico Puericultor. Psiquiatra. Especia-lista Pediatra. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.
en Psiquiatría Infantil. Jefa de Sección de Psiquiatría Jefe de Sección Madrid Salud. Ayuntamiento de
y Psicología Infantil HGU Gregorio Marañón. Madrid. Madrid.
Profesora Asociada UCM. Profesor Asociado de Medicina. Universidad
Presidenta de Honor de la Asociación Española de Complutense de Madrid.
Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNYA).
AUTORES DE LA OBRA
 

DIEGO PUERTAS BORDALLO ADOLFO SEQUEIROS GONZÁLEZ
Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Escuela Pediatra. Jefe de Sección de Neumología
Puericultura de la SEP. Jefe de Servicio de Pediátrica. Hospital Niño Jesús. Madrid.
Oftalmología. Oftalmólogo Infantil. Unidad de Profesor Asociado VAM. Profesor Escuela
Estrabología Hospital Infantil Universitario Niño Puericultura de la SEP.
Jesús (Madrid).

MARÍA VIRGINIA TEJEDOR GARCÍA
RAQUEL RAMOS OLMEDO
Pediatra. Médico Puericultor. Profesor Escuela
Medico puericultor. Pediatría preventiva y social- Puericultura de la SEP. CMS Tetuán y Referente
puericultura. Centro de Salud de Leganés. del Programa Materno Infantil. Madrid Salud.
Ayuntamiento de Madrid.
CRISTINA REDONDO RALLEGO
Oficial de Policía del Cuerpo Nacional de Policía, MARGARITA TOMICO DEL RÍO
adscrita a la Brigada Local de Seguridad Ciuda-
Pediatra. Neonatólogo. Centro de Salud de
dana, Grupo de Participación Ciudadana de la
Humanes de Madrid. Pediatría Extrahospitalaria
Comisaría Local de Coslada-San Fernando de
Consultorio Campohermoso (Madrid).
Henares.
Consultora Internacional de Lactancia Materna
IBCLC.
VICENTE ROLLÁN VILLAMARÍN
Jefe Servicio Cirugía Pediátrica Hospital Niño JAVIER FRANCISCO VIADA BRIS
Jesús de (Madrid).
Médico Adjunto de la Sección de Gastro-
enterología y Nutrición del Hospital Infantil
YOLANDA RUIZ MARTÍN Universitario Niño Jesús (Madrid).
Facultativo Especialista Adjunto de Radiología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
(Madrid).

ANA ISABEL SÁNCHEZ ATRIO
Reumatólogo. Jefe de Sección Servicio de
Enfermedades Sistémicas Autoinmunes. Hospital
Príncipe de Asturias Alcalá de Henares.
Profesora de la SEP.
Vicepresidenta del Ilmo. Colegio Oficial de
Médicos de Madrid.

ANTONIA SÁNCHEZ LÓPEZ
DUE. Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de
Calidad. HGU Gregorio Marañón.

MARÍA SÁNCHEZ PÉREZ
Facultativo Especialista Adjunto de Radiología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
(Madrid).

MARÍA TERESA DE SANTOS MORENO
Pediatra. Profesor Escuela Puericultura de la SEP.

NIEVES SANZ VILLA
Cirugía Pediátrica. Médico Adjunto. Servicio de
Cirugía Pediátrica. Hospital San Rafael (Madrid).
Prólogo
 

La Sociedad Española de Puericultura tiene Este agradecimiento lo hacemos extensible a
una gran satisfacción al presentar la 8ª la Secretaria de nuestra sociedad, la Srta.
edición del Manual de Puericultura y Pediatría. Chelo Márquez Guillen que ha colaborado,
como siempre, de una manera extensa y
Nuestra Sociedad tiene su Origen en la
productiva en la elaboración del Manual.
Escuela Nacional de Puericultura creada en
Madrid el 16 de Noviembre de 1923 y ha Dedicamos el libro a las primeras Puericultoras
venido organizando cursos, en especial el de por excelencia, las madres y las abuelas y en
Médicos Puericultores, 92 desde su inicio y el segundo lugar a tantos Puericultores y
XXXI de la era moderna de la Sociedad. Puericultoras que nos han precedido.
La palabra Puericultura etimológicamente Fernando Pessoa decía: ‘‘O melhor do mundo
procede de dos palabras latínas: Puer que sao as criancas‘‘. Con el objetivo de cuidar a
significa niño y Cultus, cultivo; por tanto es la esos niños ‘‘lo mejor del mundo‘‘; que haya
ciencia que se ocupa del desarrollo del niño niños felices ha sido, es y será, nuestro mayor
sano en el sentido de sus cuidados, crianza, objetivo; si lo hemos podido lograr, contri-
etc., y también de los enfermos en sus buyendo a ello, nos sentiremos muy recom-
aspectos psíquicos y físicos. Es multidisci- pensados y como decía Oscar Wilde: El
plinaria y por ello no es solo para médicos medio mejor para hacer buenos a los niños es
sino también para Enfermería, Pedagogía, hacerlos felices.
Psicología, etc.
Deseamos que este libro sea de utilidad para:
Una buena definición de Puericultura es la del padres, madres, abuelos, médicos puericultores,
catedrático Adolphe Pinard en Paris en 1990; médicos de familia, pediatras, enfermeras,
como la ciencia de cuidar a los niños tanto en maestros y todos aquellos que tienen la
sus aspectos físicos como morales y espiri- suerte de estar, cuidar y trabajar con niños.
tuales desde su primera Infancia hasta la
Por último, reconocer la labor entusiasta y
pubertad; tanto sanos como enfermos.
continua de los miembros de la Actual Junta
Realizamos una recopilación de las causas Directiva de la Sociedad Española de Pueri-
más frecuentes de consulta en Puericultura y cultura los Doctores: Rodolfo Fernández
Pediatría y para cada tema hemos elegido a Salvador, Inmaculada Espejo Pareja, Alex
los profesionales más expertos y cualificados. Frenck Peck, Ricardo de Cala de Andrés y
Muchos de ellos comparten su docencia en Rafael Núñez Palmero, que desde el principio
nuestra sociedad, ya que son profesores de la han impulsado la creación de esta 8ª Edición
Escuela de Puericultura. y que con sus consejos y revisiones de textos
han contribuido a su culminación.
En esta edición optamos por el formato
Online, porque creemos que de esta manera
llegará a muchas personas no sólo en nuestro
país; sino también a tantos millones de
hispanoparlantes. Dr. Antonio Guijarro Jiménez
Presidente de la Sociedad Española de Puericultura
Agradecemos a los Autores su colaboración
en este Manual ya que sin su ayuda hubiera
sido imposible. En todo momento han estado
prestos a solucionar todos los problemas que
iban saliendo.
ÍNDICE

1. PUERICULTURA
Rodolfo Fernández Salvador

2. LA DIFÍCIL TAREA DE SER PADRES HOY
Jesús García Pérez

3. SALUD EN EL EMBARAZO. CUIDADOS PRECONCEPCIONALES
Rosa María García Neveo

4. CONTROL DEL EMBARAZO. DIAGNÓSTICO PRENATAL.
SALUD MATERNOINFANTÍL
Rosa María García Neveo

5. CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO
Isabel Junco Torres

6. ATENCIONES AL RECIÉN NACIDO
Isabel Junco Torres

7. RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO
Elena Maderuelo Rodríguez

8. DESARROLLO PSICOMOTOR
Francisco Javier Cabanyes Truffino

9. VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO
José Antonio Nieto Cuartero

10. ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE. LACTANCIA MATERNA,
ARTIFICIAL Y MIXTA. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
María Virginia Tejedor García

11. ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE
María Teresa Benítez Robredo

12. ADOLESCENCIA
Pilar Brañas Fernández

13. PROGRAMA DEL NIÑO SANO
Antonio Guijarro Jiménez

14. EJEMPLO DEL PROGRAMA DEL NIÑO SANO
Manuel Frías Vargas
Margarita Tomico del Río
Antonio Guijarro Jiménez
Juan Leonardo Odriozola Sánchez
Sonia Martínez Muñoz

15. VACUNAS EN LA INFANCIA
José García-Sicilia López
Silvina Laura Natalini Martínez

16. OBESIDAD
Almudena Gutiérrez de Terán Gómez-Benita

17. ORTOPEDIA INFANTIL
Luis Miguel Antón Rodrigálvarez
María Teresa de Santos Moreno

18. REUMATOLOGÍA EN LA INFANCIA
José García-Sicilia López

19. TRASTORNOS DEL LENGUAJE INFANTIL
José López Táppero Sainz
María Bielsa Corrochano

20. TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
María Jesús Mardomingo Sainz

21. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
Francisco Javier Cabanyes Truffino

22. TRASTORNOS OCULARES MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA:
ESTRABISMO. AMBLIOPATIA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
OJO ROJO EN LA INFANCIA
Diego Puertas Bordallo

23. TRASTORNOS ORL MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Silvia Verónica Domínguez Ovejas
Julio López Moya
Mar Lasso de la Vega Zamora

24. DERMATOLOGÍA INFANTIL EN ASISTENCIA PRIMARIA
Pilar Buchó González

25. TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES EN LA
INFANCIA. DERMATITIS DEL PAÑAL Y PROCESOS RELACIONADOS
Elena González Guerra
Aurora Guerra Tapia

26. CONVUSIONES FEBRILES
María Teresa de Santos Moreno
Luis Miguel Antón Rodrigálvarez

27. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA
Adolfo Sequeiros González

28. CRIPTORQUIDIA
Félix Guerrero Ramos

29. INFECCIONES URINARIAS MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA
Antonio Guijarro Espadas

30. ENFERMEDADES ALÉRGICAS MÁS FRECUENTES EN LA INFANCIA
María Elisa Caralli Bonett
Roberto Pelta Fernández

31. DOLOR ABDOMINAL EN LA INFANCIA. ABDOMEN AGUDO
Nieves Sanz Villa
Vicente Rollán Villamarín

32. SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL
Javier Hernández González

33. VÓMITOS EN LA INFANCIA
Javier Francisco Viada Bris
María José Martínez Gómez

34. INFECCIÓN VIH EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
María Teresa Pérez Álvarez

35. SALUD BUCODENTAL EN LA INFANCIA. PREVENCIÓN EN
ODONTOPEDIATRÍA Y ORTODONCIA
Blanca Ibáñez de Opacua Molina
Blanca Iglesias Ibáñez de Opacua

36. ACCIDENTES EN LA INFANCIA
Antonio Guijarro Jiménez
Daniel Guijarro Espadas
Ricardo de Cala de Andrés

37. DROGAS, TABACO Y ALCOHOL EN ADOLESCENTES
Jesús García Pérez

38. PROMOCIÓN DE LA SALUD ESCOLAR. FUNCIONES DEL
MÉDICO PUERICULTOR EN LA ESCUELA
Darío Fernández Delgado

39. FAMILIA Y JUEGOS FAMILIARES
Alex Frenck Peck

40. CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS EN LA INFANCIA
Francisco Javier Cabanyes Truffino

41. INFLUENCIA DE TV E INTERNET EN LA INFANCIA
Encarnación Inmaculada Espejo Pareja
Antonio Guijarro Jiménez

42. REDES SOCIALES EN LA INFANCIA
Encarnación Inmaculada Espejo Pareja
Antonio Guijarro Jiménez

43. VIOLENCIA EN LAS AULAS
Cristina Redondo Rallego
Fátima Fontán Texeira

44. CYBERBULLING
Esther Arén Vidal

45. ATENCIÓN AL NIÑO MALTRATADO
José Antonio Díaz Huertas

46. ECOGRAFÍA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
Pedro Borrego Jiménez
María Sánchez Pérez
Yolanda Ruiz Martín

47. HOMEOPATÍA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
Guillermo Basauri Camiruaga

48. LA BIORREGULACIÓN COMO ENFOQUE TERAPÉUTICO
EN EL NIÑO
Francisco Javier Hernández Calvín
Raquel Ramos Olmedo

49. HIGIENE DE MANOS
Antonia Sánchez López
Beatriz Nieto Pereda
Marta Grande Arnesto
El Manual de Puericultura y Pediatría
 

Los autores han hecho todo lo posible para asegurarse
de que los tratamientos recomendados en esta obra,
incluyendo la elección de fármacos y sus dosis, estén de
acuerdo con las normas y la práctica aceptadas en el
momento de la publicación.

Sin embargo, como tanto la investigación como las
regulaciones cambian constantemente las normas
clínicas, se insta al lector a que examine el prospecto del
producto incluido con cada fármaco y que expone las
dosis recomendadas, advertencias y contraindicaciones,
lo que es particularmente importante con los fármacos
nuevos o poco utilizados.

Escuela de la Sociedad Española de Puericultura
8ª Edición
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o
transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
sin el previo permiso escrito de los editores.
©2015 Sociedad Española de Puericultura
ISBN 978-84-608-2397-1
1 Puericultura
R. Fernández Salvador

¿Dónde está lo más difícil? No hay ni puede haber incompatibilidad entre
Donde menos lo parece. Puericultura y Pediatría, somos complemen-
En percibir con los ojos lo que tarios y en el ejercicio de nuestra atención a la
a los ojos se ofrece. infancia, debemos aplicar ambas disciplinas.
(Goethe) Como dato anecdótico todos los miembros
de la actual Junta Directiva de la Sociedad
Española de Puericultura somos Médicos Pueri-
No hay nada más hermoso que un niño en los cultores pero también Pediatras, algunos con
brazos de su madre. Y nada más desconocido la especialidad de Puericultura y Pediatría y
y necesitado, que un recién nacido por otros con la de Pediatría y sus Áreas Específicas;
nosotros abrigado. indudablemente una de estas últimas, la
Puericultura .
Desde tiempos inmemoriales los cuidados,
atenciones y amor de los padres hacia sus Sin embargo, el conocimiento de estos cui-
hijos, han ido formando un hermoso lazo de dados y atenciones dedicadas a la infancia han
unión que no se ha interrumpido hasta hoy. sido relativamente recientes en esta especial
rama de la Medicina, considerándose como un
Con el tiempo, la historia de la infancia y la fin necesario y obligado la lucha contra las
familia se ha convertido en el pilar funda- elevadas cifras de mortalidad infantil que en
mental de la sociedad humana. aquellos tiempos del siglo pasado y primeros
La palabra Puericultura procede del latin puer del actual eran impresionantes. Como curio-
sidad en la Tabla 1 reflejamos la mortalidad
que significa niño y cultus, cultivo; somos por
Infantil (defunciones de menores de un año
tanto “cultivadores de niños“.
por 1.000 nacidos vivos) de 1925 a 1939 en
Según el diccionario de la Real Academia algunos países.
Nacional de la lengua en España la Pueri-
cultura es: La Ciencia que se ocupa del sano TABLA 1 - Mortalidad infantil en los principales
países (muertes por 1.000 nacidos vivos)
desarrollo de los niños y la palabra Pediatría
su origen es griego ,    niño y atría 1925 1926 1927 1928 1929 1930
curación. Alemania 105 102 97 89 96 84
Austria 119 123 125 120 113 106
Según el referido diccionario es: La rama de Bélgica 94 97 92 87 104 93
la Medicina que se ocupa de la salud y de las Bulgaria 152 127 168 149 156 136
enfermedades de los niños. Dinamarca 80 84 84 81 83 82
ESPAÑA 136 128 127 126 123 117
La palabra Pediatría es relativamente reciente, Francia 90 97 83 91 95 78
la empleó por primera vez Theodor Zwinger Grecia 90 75 100 94 111 99
en Basilea el año 1722 en su obra Hungría 168 167 185 177 179 152
Paedojatreja Práctica Inglaterra 75 70 70 65 74 60
Italia 119 127 120 120 125 120
La Puericultura trasciende el ámbito médico y Noruega 50 48 51 49 55 50
está apoyada en otras disciplinas socio- Portugal 132 146 144 - 151 144
sanitarias, por tanto es una actividad multi- Rumania 192 194 209 184 197 -
disciplinaria en la atención al cuidado, la Suecia 56 56 60 59 60 54
crianza, la disciplina de los niños, no solo Suiza 58 57 57 54 52 51
sanos sino también enfermos y por tanto se Argentina 122 119 126 114 107 -
ocupa de su salud física y psíquica. Estados Unidos 772 73 65 69 68 64
Japón 142 137 142 138 142 124
Nueva Zelanda 40 40 39 36 34 32
2 R. Fernández Salvador 
 

Así mismo en ese año 1930 señalamos en la infancia, es decir una Puericultura primitiva,
Tabla 2 los datos de Natalidad y de Morta- los Paidos hasta los 18 años, y los Efebo de 18
lidad Infantil. a 21 años.

TABLA 2 – Natalidad y mortalidad infantil en los Ya Hipócrates (460-377 a. de C.) en el Corpus
principales países. Año 1930 Hipocraticum describe conceptos de Pueri-
NATALIDAD MORTALIDAD
cultura.
Nacidos vivos Nacidos muertos En la civilización Romana, coincidiendo con
por 1.000 por 1.000 el Derecho de Familia, a la Infancia, etc.,
habitantes habitantes
Aurelio Cornelio Celso (25 a. de C.- 40 d. de
Alemania 17,5 11,1 C.) en sus libros de Obstetricia habla de
Austria 16,8 13,5 Puericultura, igualmente Galeno (129 d. de C.
Bélgica 18,6 13,2 -216 d. de C.), que aunque era griego
trabajaba en Roma entre otros sitios en la
Bulgaria 30,6 15,8
Escuela de gladiadores; sus consejos llegaron
Dinamarca 18,7 10,8 hasta el Siglo XV y siguientes.
Checoslovaquia 21,5 14,4
El padre de la Ginecología Sorano de Éfeso
ESPAÑA 28,8 17,2
(98 d. de C. -139 d. de C.), griego, que
Francia 17,4 16,3 también trabajaba en Roma elaboró un
Grecia 30,9 16,2 tratado de Higiene y Nutrición Infantil y fue el
Holanda 23,0 9,1 primero en describir el raquitismo.
Hungría 25,4 15,5 En la Medicina Bizantina Oribasio de Pérgamo,
Inglaterra 16,3 11,4 (325 d. de C.-403 d. de C.) también griego,
Italia 26,2 13,8 que era el médico del emperador Juliano el
Noruega 17,4 10,4 Apóstata escribió el Tratado del Recién
Nacido y además desde entonces se realizaba
Polonia 32,4 15,7
un examen para ejercer la medicina, el
Portugal 30,6 17,6 Symbolon.
Rumania 35,0 19,4
Aecio de Amida (502-575) que también era
Suecia 15,4 11,7
médico de Justiniano elaboró un libro de
Suiza 16,7 12,1 enfermedades infantiles y describió por
Argentina 30,1 13,6 primera vez el acné.
Estados Unidos 18,9 11,3
En la Medicina Bizantina Alejandro de Tralles,
Egipto 43,7 27,3 (525-605) griego, escribió la obra De Morbis
Japón 32,4 18,8 Puerorum con una descripción muy com-
Nueva Zelanda 18,8 8,6 pleta de las lombrices intestinales en los niños.
La medicina Árabe en la edad media fue muy
La Historia de la Puericultura es muy antigua , importante en todos los aspectos y en
ya en el código de Hammunabi en Mesopo- concreto en la Puericultura.
tamia 1760 años antes de Cristo figuraban los
derechos de los niños, su cuidado, por tanto Razes de Persia (854-925) describió en sus
los indicios de la Puericultura. obras el sarampión y la varicela

En el papiro Brugsch en Egipto 1450 a. de C. Arib Ibn Said (918-980) en Cordoba, esbozo
ya hay consejos de Puericultura, incluso una de una de las primeras Universidades de la
especie de test de Apgar muy elemental. Historia en su libro La generación del Feto
tenía una parte muy importante dedicada a la
El papiro de Westear, también egipcio, 1400 Tocología y a la Puericultura
a. de C. se puede considerar como el primer
documento de Puericultura antiguo, ya que Albucasis (913-1013) también en Cordoba
refiere consejos de alimentación, juego, escribió un libro de Patología y Terapeútica
vestido, comportamiento social, etc. Infantil.

En la antigua Grecia no había médicos especí- Avicena (980-1037) en Teheran describió por
ficos para los niños, aunque sí conocían las primera vez la viruela y en su famoso Canon
enfermedades de la infancia y se dividían que se utilizó hasta el final de la edad media
entre los médicos de los Paideia que era la había muchos conceptos de Puericultura
crianza de los lactantes hasta la primera
1 – PUERICULTURA - 3
 

Averroes (1126-1198) en Cordoba también sería la primera guardería en 1844, deno-
escribió mucho de Puericultura, igual que minada La Sociedad de la Creche que desde
Avenzoar (1077-1162) en Sevilla que por entonces edita una revista donde se detalla
cierto utilizó por primera vez agujas de plata su funcionamiento, reglamentos, etc.
para la nutrición enteral en niños y además
Fue Alfred Charles CARON en 1860 en Paris
descubrió el agente etiológico de la sarna.
el primero en escribir un libro con el Título de
Maimónides (1135-1204) en Cordoba también “La Puericultura o la ciencia de cuidar higié-
colaboró en el estudio de la Puericultura en nicamente a los niños”. Pierre Budin creó en
su época. 1892 la primera consulta en Francia para
lactantes.
A parte de la Medicina Árabe, en la edad
media, en el resto de las culturas, el saber Adolphe Pinard, catedrático en Paris de Pueri-
médico se limitaba a los conventos y el niño cultura y Obstetricia, en 1900, posterior-
se consideraba como un adulto en pequeño y mente emprende una hermosa campaña a
no había un concepto de infancia, fue en favor de la Puericultura que acaba por
gran medida una regresión. definirse como “El arte de cuidar a la infancia
o ciencia de cuidar a los niños tanto en sus
La primera representación de un bebé con
aspectos físicos como morales y espirituales”,
pañales del que tengamos noticia fue en el
desde su primera infancia hasta la pubertad,
Ospedale degli Inoccenti en Florencia reali-
tanto sanos como enfermos.
zado por Della Rubia en 1445 en una obra de
Brunelescci. Las causas de morbilidad y mortalidad infantil
variaban según la edad del niño y especial-
El primer libro de Puericultura, que se podría
mente en el periodo neonatal, causas que
llamar como tal fue el Libellus de Infantium
han ido desapareciendo como las que
Egritudinibus et Remedis terminado el 10 de
afectaban a la madre antes y después del
Noviembre de 1487 por Paolo Bagellardo en
parto y que Richet destacó dando lugar a la
la Universidad de Padua.
colaboración obstétrica-pediátrica y la crea-
Las primeras estadísticas de demografía ción de la Maternología Infantil, conjugando
infantil se realizaron en el reinado de Eduardo la Bioética con la Eugenesia tan debatida hoy.
VIII en Inglaterra en 1538 con registros de Sífilis, eclampsia aguda, partos prolongados o
nacimientos, morbimortalidad, etc. laboriosos, Trastornos nutritivos, diarreas
agudas, convulsiones, tos ferina, sarampión,
En 1540 en Basilea Sebastianum Austrius
sepsis, difteria, tétanos, menigintis. Enferme-
escribió la obra De Infantum sive Puerorum
dades propias de los cambios del clima,
Morvorum et Syntomatum Diagnottione tum
ambiente, sexo, además de las causadas por
curatione liver.
las frecuentes convulsiones bélicas. Considerán-
El primer libro de Puericultura en ingles lo dose en la actualidad más necesaria la acción
escribió Thomas Pahire (1510-1560) y se preventiva que la curativa, tendiendo así a lo
llamaba The Booke of children. colectivo, a promocionar la salud del niño, así
como su bienestar y también en gran parte a
A finales del Siglo XVI en Plasencia apare-
la sociedad y sus factores sociales, como su
cieron las Casas de los niños de la Doctrina
protección a tareas profilácticas y que a
Cristiana que posteriormente se llamaron
primeros de siglo iniciaron Helbruge y
Casas de Expósitos o Casas de Misericordia
Pechstein.
En España, fue en Teruel, el Doctor Jerónimo
En España posteriormente aparecieron
Soriano que editó el primer libro en
dispensarios de Higiene Infantil, Institutos de
castellano de Puericultura Methodo y Orden
Maternología, Asilos Maternales, Casas de
de cuidar las enfermedades de los niños en
Maternidad, adscritos a los Institutos Provin-
1600 y se editó hasta 1700.
ciales de Higiene escolar, consultas de
Las primeras instituciones de protección al lactantes, etc.
niño abandonado fueron creadas por San
Pionera en su época fue la Institución de La
Vicente de Paul en Francia, las Damas de la
gota de Leche dedicada a la esterilización de
Caridad en 1633, visitadores de niños y enfer-
la leche materna y la alimentación de los
meras que socorrían a domicilio a las madres
lactantes. Sigue dicha fundación en la
e hijos y familias menesterosas, la Guardería
actualidad.
de San Cayetano de Sevilla en 1665, Firmin
Marbeau en Francia que abrió en Paris lo que
4 R. Fernández Salvador 
 

Su origen fue en Francia en 1894 por Dupont El 16 de noviembre de 1.925, por Real Decreto
y en España creada en San Sebastián en 1903, Ley se dicta las normas por las que se ha de
se fue extendiendo rápidamente por el resto regir la Escuela Nacional de Puericultura,
del país, tendían a favor de la lactancia adscrita al Consejo Superior de Protección a la
materna y con un consultorio anexo, en Infancia y creando la Escuela Nacional de
relación con algún servicio hospitalario, en Puericultura en Madrid y Valencia, casi al
Madrid el Hospital del Niño Jesús creado por unísono con la originalidad en Valencia de crear
Mariano Benavente en 1877, el Hospital por el Dr. Selfa la escuela con un hospital anejo.
Clínico de San Carlos .donde en el siglo XIX
En 1.926 comienza el primer curso de Médicos
se crea la cátedra de Enfermedades de la
Puericultores en Madrid, siendo su primer
Infancia y que después pasó a denominarse
Director el Profesor Dr. Enrique Suñer Ordoñez,
Cátedras de Pediatría y Puericultura, siendo el
Catedrático de Puericultura y Pediatría de la
primer catedrático el Dr. Francisco Criado
Complutense.
Aguilar en 1887 y de donde salieron las guar-
derías infantiles que atendían a los niños Al mismo tiempo se inician cursos básicos
durante las horas de trabajo de sus padres, para Diplomadas en Puericultura y comienza
cuidando de su educación, alimentación, al en nuestro país a funcionar también la Escuela
estilo de un externado de niños. de Puericultura de Sevilla con el Dr. Morales,
precursor en nuestro país de la Higiene
En 1908, el Hospital de Santa Cristina en
Infantil. Según la reglamentación unas escuelas
Madrid fue fundado por Alfonso XIII, Casas
eran departamentales unidas a la Cátedra de
Cuna, con asistencia de nodrizas, lazaretos y
Pediatría y provinciales, las restantes, y la de
alojamiento de niños durante un largo
Madrid a través del Ministerio de Sanidad
tiempo, realizándose una labor de profilaxis y
coordinadora de todas estas.
tratamiento vacunaciones, la reacción de
Pirquet que después perfeccionó Mantoux Se ponen en marcha los Servicios de Higiene
para el diagnóstico de la tuberculosis ; dicha Infantil por la Sanidad del Estado. En 1932
enfermedad se extendió como una plaga con los “Equipos móviles de Puericultura y en
durante los siglos XVII, XVIII, XIX y XX, 1.933 con la creación de los Dispensarios de
también se realizaban serologías especial- Higiene Infantil, en cada una de las capitales
mente sífilis, para venéreas, etc. etc. de provincia con el fin de luchar por la alta
tasa de mortalidad infantil, siendo atendidos
Mientras tanto, la Puericultura en toda Europa
estos Dispensarios por la primera promoción
crecía y aumentaba sus conocimientos y
de Médicos Puericultores del Estado en 1934.
cuya consecuencia fue el rápido descenso de
la mortalidad y morbilidad infantil. Esta labor se hizo notar probablemente refle-
jada en los estudios demográficos relacio-
En España, se creó la Junta de protección a la
nados en los siguientes tablas. En la Figura
Infancia y se venía realizando una Puericul-
Nº1 se indica la esperanza de vida al nacer en
tura elemental, consiguiendo que en 1.923, el
nuestro país y la mortalidad infantil desde
Rey Alfonso XIII promulgara una orden del 23
1900 a 1990, desde los años 20 con la instau-
de mayo de dicho año, poniendo los cimientos
ración de las Escuelas de Puericultura hay una
de la Escuela Nacional de Puericultura.
disminución de la mortalidad con un repunte
en los años de la guerra civil Española.

FIGURA 1 – Evolución de la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil en España. 1990-1991
1 – PUERICULTURA - 5
 

La evolución descendente de la mortalidad Nadie explicó esto mejor que nuestro
infantil en España es un dato muy positivo querido profesor Dr. D. Juan Bosch Marín en
(Figura Nº2) su elemental “Catecismo de Puericultura” al
alcance de los padres y familiares. Se
FIGURA 2 – Evolución de la mortalidad infantil. fundamentan todas estas teorías pedagó-
España. 1990-2012 gicas, que hacen que el Puericultor-Pedagogo,
maestros puericultores, cuidadores infantiles
10 9,3 sean básicos en los primeros años de la vida,
9 pues sería absurdo acercarse a quien no
8 conocemos, no sabemos cómo piensa, ni
6,9 como se relaciona ni que propósito tiene y
7
esto no se aprende en la Pediatría, es decir
6 5,4 todo aquello que a través del paso del tiempo
4,8
5 va evolucionando hasta llegar a ser una
4 3,8
4 persona, fin último de nuestro actuar sobre
un ser vivo, su vida interior y su humaniza-
3
ción y como decía Ortega “nuestra vida no
2 está hecha, sino que es un quehacer, una
1 tarea que tenemos por delante”. Educar a un
niño es alimentar su cuerpo en formación y
0
nadie lo hará mejor que su mejor Puericultura
1990 1995 2000 2005 2010 2012
propia, que es su madre. Ella le enseñará y él
le dará a conocer también todo lo que ambos
Fuente: INE necesitan, recorriendo su propio y único
camino. Al trabajar con los niños formamos
Gracias a la labor de la Puericultura y la parte de su entorno, por lo tanto, nos influimos
Pediatría en España, podemos estar orgu- mutuamente ¿es esto verdadera Puericul-
llosos de ser uno de los países con menos tura? Sí, y no olvidemos que en cada niño se
mortalidad infantil en el mundo (Figura Nº3, refleja la imagen de Dios. Y esto lo veníamos
páginas siguientes) así como de haber dismi- haciendo en la formación de aquellos cientos
nuido la mortalidad en la infancia en general de diplomados, auxiliares, maestros, matronas,
(Figura Nº4, en páginas siguientes). AT, que todos los años se preparaban en
La escuela Nacional de Puericultura en colabo- nuestra Escuela con aquel jefe de estudios,
ración con otras Instituciones formadoras de nuestro querido Dr. Armando Ligero, que con
Personal Sanitario, tales como Salus Infor- tanto empeño y pulcritud realizaba durante
morum, Adoratrices, Javerianas, Cruz Roja, tantos años. Y este es el secreto de porque
Auxiliares de Puericultura, maestras, enfer- los Puericultura no tendrá imitadores y siempre
meras puericultoras forman cursos junto a las será imprescindible como se viene corrobo-
demás Escuelas con la importante labor de rando en la actualidad y como veremos más
Salud y Bienestar Infantil, logrando así un adelante.
conocimiento más y mejor de la Infancia en Desde el año 1926 en adelante se multiplican
las distintas etapas de su vida y poniendo así las Escuelas de Puericultura, así como su labor
en manos de padres y educadores un docente y asistencial, llegando al número de
completo avance educativo y sanitario. Fue 21 Escuelas en toda España, nada comparable
una época que impulsó pedagógicamente con nuestro país vecino, Francia, donde
todos los caminos íntimos de la Puericultura. existen en la actualidad 56 Escuelas, donde
La Puericultura es un arte y una ciencia del forman Auxiliares de Puericultura o cuida-
cultivo del niño, muy ligada también a la dores de niño y donde los directores de Escuelas
Pedagogía, pues la primera etapa de la vida se y Guarderías son enfermeras puericultoras
caracteriza sobre todo por el adiestramiento que trabajan codo con codo con las maestras
afectivo, el alma de la Puericultura, y aunque puericulturas, y donde existe un Instituto de
la pediatría tenga aspectos complementarios, Puericultura en París fundado en 1.932. La
no podrá llegar nunca, pues los primeros cultura y la tradición, puericultora es impre-
pedagogos serán los padres y familiares que sionante en todo este país. Tenemos hasta la
lo cultivan mejor que nadie aplicando aquel guerra civil años de bonanza para la infancia
conjunto de reglas y preceptos o consejos, y, siendo las Escuelas, los focos de iniciación
que llaman a esta época “la del baño de todo el que quería trabajar en la Medicina
afectivo”. Infantil.
6 R. Fernández Salvador 
 

FIGURA 3 – Tasa de mortalidad infantil (muertes/1.000 nacimientos normales). Países 2014. Fuente: Cia
World Factbook

01 Afganistán 117,23
02 Mali 104,3
03 Somalia 100,14
04 República Centroafricana 92,86
05 Guinea-Bissau 90,93
06 Chad 90,3
07 Níger 86,27
08 Angola 79,99
09 Burkina Faso 76,8
10 Nigeria 74,09
11 Sierra Leona 73,29
12 Rep. D. del Congo 73,15
13 Mozambique 72,42
14 Guinea Ecuatorial 71,12
15 Liberia 69,19
16 Sudán del Sur 68,16
17 Zambia 66,62
18 Gambia 65,74
19 Comoras 65,31
20 Burundi 63,44
21 Uganda 60,82
22 Costa de Marfil 60,16
23 Ruanda 59,59
24 Congo 59,34
25 Pakistán 57,48
26 Benin 57,09
27 Sahara Occidental 56,09
28 Mauritania 56,06
29 Etiopía 55,77
30 Guinea 55,42
31 Camerún 55,1
32 Suazilandia 54,82
33 Laos 54,53
34 Sudán 52,86
35 Senegal 52,72
36 Camboya 51,36
37 Lesoto 50,48
38 Yemen 50,41
39 Yibuti 50,2
40 Haití 49,43
41 Santo Tomé y Príncipe 49,16
42 Malaui 48,01
43 Gabón 47,03
44 Togo 46,73
45 Bangladesh 45,67
46 Namibia 45,64
47 Birmania; Myanmar 44,91
48 Madagascar 44,88
49 Tanzania 43,47
50 India 43,19

0 20 40 60 80 100 120
1 – PUERICULTURA - 7
 

51 Sudáfrica 41,61
52 Kenia 40,71
53 Nepal 40,43
54 Papúa - Nueva Guinea 39,67
55 Irán 39
56 Timor Oriental 38,79
57 Bolivia 38,61
58 Ghana 38,52
59 Eritrea 38,44
60 Turmenistán 38,13
61 Bután 37,89
62 Iraq 37,53
63 Kiribati 35,37
64 Tayikistán 35,05
65 Guyana 33,56
66 Tuvalu 31,69
67 Kirguizistán 27,71
68 Surinam 27,07
69 Azerbaiyán 26,67
70 Zimbabue 26,55
71 Indonesia 25,16
72 Trinidad y Tobago 24,82
73 Maldivas 24,59
74 Marruecos 24,52
75 Corea del Norte 24,5
76 Cabo Verde 24,28
77 Guatemala 23,51
78 Túnez 23,19
79 Montgolia 23,15
80 Egipto 22,41
81 Micronesia 21,93
82 Argelia 21,76
83 Kazajistán 21,61
84 Turkía 21,43
85 Islas Marshall 21,39
86 Paraguay 20,75
87 Samoa 20,5
88 Nicaragua 20,36
89 Belice 20,31
90 Perú 20,21
91 Uzbekistán 19,84
92 Rep. Dominicana 19,63
93 Venezuela 19,33
94 Brasil 19,21
95 Vietnam 18,99
96 Honduras 18,72
97 El Salvador 18,44
98 Ecuador 17,93
99 Filipinas 17,64
100 Georgia 16,68
101 Vanatou 16,41
102 Islas Salomón 16,17
103 Siria 15,79
104 Jordania 15,73
105 Gaza Strip 15,46
106 Bulgaria 15,08
107 Colombia 15,02
108 China 14,79
109 Santa Elena 14,71
110 Arabia Saudi 14,58

0 20 40 60 80 100 120
8 R. Fernández Salvador 
 

111 Islas Cook 14,33
112 Omán 14
113 Armenia 13,97
114 Jamaica 13,69
115 Malasia 13,69
116 Montserrat 13,66
117 West Bank 13,49
118 Islas Vírgenes Británicas 13,45
119 Antigua y Barbuda 13,29
120 Albania 13,19
121 San Vicente y las Granadinas 13,07
122 Moldavia 12,93
123 México 12,58
124 Bahamas 12,5
125 Tonga 12,36
126 Libia 11,87
127 Santa Lucía 11,75
128 Aruba 11,74
129 Dominica 11,61
130 Palaos 11,46
131 Islas Turcas y Caicos 10,97
132 Barbados 10,93
133 Emiratos Arabes Unidos 10,92
134 Seychelles 10,77
135 Panamá 10,7
136 Mauricio 10,59
137 Granada 10,5
138 Brunei 10,48
139 Fiji 10,2
140 Rumania 10,16
141 Argentina 9,96
142 Tailandia 9,86
143 Bahrein 9,68
144 Groenlandia 9,42
145 Botswana 9,38
146 Sint Maarten 9,05
147 Sril Lanka 9,02
148 San Cristóbal y Nieves 8,98
149 Uruguay 8,97
150 Samoa Americana 8,92
151 Costa Rica 8,7
152 Nauru 8,21
153 Ucrania 8,1
154 Líbano 7,98
155 Letonia 7,91
156 Macedonia 7,9
157 Puerto Rico 7,73
158 Kuwait 7,51
159 Rusia 7,08
160 Chile 7,02
161 San Pedro y Miquelón 6,95
162 Islas Vírgenes 6,79
163 Estonia 6,7
164 Qatar 6,42
165 Gibraltar 6,29
166 Islas Caimán 6,21
167 Polonia 6,19
168 Estados Unidos 6,17
169 Serbia 6,16
170 Lituania 6

0 20 40 60 80 100 120
1 – PUERICULTURA - 9
 

171 Croacia 5,87
172 Bosnia y Hercegovina 5,84
173 Islas Feroe 5,71
174 Guam 5,51
175 Islas Marianas del Norte 5,5
176 Nueva Caledonia 5,46
177 Eslovaquia 5,35
178 Hungría 5,09
179 Grecia 4,78
180 Polinesia Francesa 4,78
181 Canadá 4,71
182 Cuba 4,7
183 Nueva Zelanda 4,59
184 San Marino 4,52
185 Taiwan 4,49
186 Wallis y Futuna 4,49
187 Portugal 4,48
188 Reino Unido 4,44
189 Australia 4,43
190 Liechestein 4,33
191 Luxemburgo 4,28
192 Bélgica 4,18
193 Isla de Man 4,17
194 Austria 4,16
195 Dinamarca 4,1
196 Eslovenia 4,04
197 Israel 3,98
198 Corea del Sur 3,93
199 Jersey 3,86
200 Irlanda 3,74
201 Suiza 3,73
202 Andorra 3,69
203 Países Bajos 3,66
204 Bielorrusia 3,64
205 Malta 3,59
206 Guernsey 3,47
207 Alemania 3,46
208 Anguila 3,4
209 Finaldia 3,36
210 ESPAÑA 3,33
211 Francia 3,31
212 Italia 3,31
213 Islancia 3,15
214 Macao 3,13
215 Hong Kong 2,73
216 República Checa 2,63
217 Suecia 2,6
218 Singapur 2,53
219 Noruega 2,48
220 Bermudas 2,48
221 Japón 2,13
222 Mónaco 1,81

0 20 40 60 80 100 120
10 R. Fernández Salvador 
 

FIGURA 5 – Mortalidad por edades 0-19 años. España. Fueron épocas en las que se otorgaron
1905-2012 cientos de plazas de Médicos Puericultores y
que con la creación del Cuerpo de Pueri-
cultores del Estado, directores provinciales
de la Infancia, llenamos nuestra nación de
una estirpe de Asistencia Infantil de las más
llamativas del mundo.
La especialidad de Puericultura y Pediatría se
hacía en la Universidad a través de la Escuela
Profesional, dirigida por el Catedrático y
Director de la Escuela y surgida al amparo de
la ley sobre especialidades médicas en 1.955.
La asistencia en España al niño enfermo
transcurre sin cambios hasta la instauración
del Seguro Obligatorio de Enfermedad y su
reglamentación en 1.947, siendo el médico
general quien enviaba al especialista en
Puericultura y Pediatría. La incorporación de
dicha especialidad al SOE no tiene lugar hasta
el año 1.946 que se establece Pediatras
Puericultores consultores solamente en Ambu-
latorio. En 1.958 se crea bajo el impulso del
Dr. Bosch Marín las plazas de Pediatría-
Puericultor de zona en domicilio y en Ambu-
latorio a los niños hasta los 7 años. Este
acontecimiento singular donde el papel de
los médicos puericultores fue trascendental
convirtiéndose automáticamente la especia-
lidad de Puericultura y Pediatría y alrededor
de tres mil médicos puericultores en una
Fuente: INE especie de médicos generales de niños. La
labor fue inmensa, el descenso de nuestra
mortalidad infantil se convirtió en unos años
Desde 1.942 en adelante los progresos y las
a la altura del mejor país del mundo.
carencias se van alternando en nuestro país.
La Medicina, con la aparición de nuevas A este respecto es necesario considerar que
instalaciones y técnicas al mismo tiempo que en aquella época había en la Seguridad Social
el afloramiento de terapéuticas curativas un número escaso de médicos especialistas
hace mejorar la salud ciudadana. Fueron años en Puericultura y Pediatría, que así se llamaba
también de fuerte sacrificio, como y que la mayor parte de ellos eran pueri-
consecuencia de los movimientos convulsos cultores del Estado, y que el resto de plazas
nacionales recientes e internacionales del de Puericultura y Pediatría de zona fueron
momento. En el aspecto materno infantil la cubiertas por Puericultores cuyo título era
labor docente y asistencial de las Escuelas de procedente de las 21 Escuelas de Puericultura
Puericultura y otras instituciones como la de nuestro país.
Cruz Roja y Auxilio Social, fueron creando
Posteriormente en el año 1.983, se suprimen
tiempos cruciales para la Sanidad Infantil.
al crearse las autonomías todas las Escuelas
Escuelas como la de Valencia con los
de Puericultura en España. Lo que ha dado
profesores, Dr. Selfe, Dr. Comin, Dr. Benedito
lugar, por nuestra parte a la creación de la
y Dr. Lliso posteriormente; la de Sevilla con el
Sociedad Española de Puericultura. que hoy,
Dr. Lucas Zamarriego, Dr. Morales; Barcelona
con 32 años de actualidad lleva realizando 30
con nuestro primer Presidente Dr. D. Carlos
cursos de Médicos Puericultores, a través de
Bardagi Jiménez, Dr. Morales de Almería, Dr.
Formación Médica Continuada del Ilmo.
González Falero, Dr. Herrera de Tenerife; Dr.
Colegio Oficial de Médicos de Madrid; de
Teijeiro de Santander; Dr. Aledo, etc., etc., y
hecho las clases teóricas tienen lugar en el
los de Madrid a la cabeza de Dr. D. Ciriaco
mismo, con la acreditación de la Comisión de
Laguna.
Formación Continuada de las profesiones
1 – PUERICULTURA - 11
 

Sanitarias de la Comunidad de Madrid y el El drama del aborto voluntario o interrupción
Sistema Nacional de Salud de España, la voluntaria del embarazo, la situación caótica
consideración de Curso de Interés Sanitario de la familia, clonación, el maltrato infantil,
del Consejo General de Médicos y la cola- violencia infantil, problemas, educativas,
boración oficial del Excelentísimo Ayunta- fracaso escolar, que de una manera directa
miento de Madrid, donde nuestros alumnos arrastran a la Sociedad a un claro desprecio e
realizan sus 126 horas prácticas y con el interés hacia la Infancia, son claros ejemplos
consiguiente Diploma de MEDICO PUERI- de una vuelta atrás de todo lo conseguido en
CULTOR; celebramos este año la 92 promo- tantos años, pues mejoramos los aspectos
ción y tendrá lugar a comienzos de curso la pediátricos y colectivos para caer en el
XXI promoción de la era moderna. cuarto mundo de la miseria moral, que afecta
a todo el trabajo que comenzamos desde el
Queremos resaltar el alto interés del mundo
principio de los tiempos, temblando sobre
entero por el respeto, dignidad y derechos de
todo los pilares fundamentales de la
la Infancia y su familia reflejado en los
Sociedad, la familia y el niño.
derechos del niño, articulados por la O.M.S. y
otras organizaciones. Nuestra sociedad de ¿Cuándo va a existir en nuestra España un
Puericultura consciente de este tema viene Organismo Nacional para protección del
colaborando con la Sociedad Española de niño? Un Instituto para la Infancia, semejante
Bioética y el mundo de la Puericultura al Interamericano del niño, un organismo que
prenatal, tratando temas de Bioética Infantil, se ocupe oficialmente del niño, como en
la vida y la muerte humana, comienzo de la Estados Unidos, y otros países, un organismo
vida humana, despreciando por descontado neutro no político.
el término de preembrión como falso donde
Estamos en la primera posición en materia
la verdad y la realidad se manipulen para usos
sanitaria y hospitalaria y hasta ambulatoria
comerciales, reproducción asistida; clona-
pero ¿qué monstruos hemos creado? Con los
ción; la píldora R.U.486. La Eutanasia Infantil,
pocos niños que nacen y con los que nos
etc. etc. y la participación activa en muchos
llegan, nos hace falta un Organismo Nacional
momentos del Defensor del Menor, que
que se ocupe de la Infancia, formado por
participa intensamente en los temas que
todos los que aman al niño y olviden al
afectan a la actividad del médico entre el
mismo tiempo su filiación y cargos políticos.
niño de Riesgo Social, junto con profesores
eminentes y catedráticos y asesores del Mirando hacia atrás sin ira, pero con tristeza,
Instituto Madrileño del Menor y la familia; vemos la labor que se ha realizado desde
Catedráticos de Psicología Infantil, Excelentí- tiempos inmemorables aquello que era
simo Ayuntamiento y sus programas de nuestro futuro y que se ha ido al traste todo
Madrid Salud, con quien tenemos un convenio, lo hecho ¿por qué en vez de tirarlo todo por
donde vienen durante años formándose en la borda y aprovechar la labor realizada, se ha
estos y otros temas nuestros alumnos médicos dejado desaparecer? Solo tenemos promesas
con el consiguiente Diploma Oficial de esta y cambios cada vez más rimbombantes, que
Institución. a la larga solo ha conseguido que las raíces
de la sociedad, mientras más han crecido
La Escuela de la Sociedad Española de Pueri-
más podridas están. No hacen falta cifras,
cultura también organiza cursos para Diplo-
solo mirar, percibir y ver que el niño, la
madas en Puericultura, Enfermería y público
familia y el niño feliz es ahora lo más difícil de
en general promoviendo los conocimientos
encontrar.
de Puericultura a todos los niveles.
Y por último denunciar aquello que afecta
dramáticamente a la familia y a la sociedad
española y por ende a la Puericultura y a la
infancia, cuyo olvido premeditado está dando
lugar al derrumbamiento de aquellos valores
cristianos que durante años hemos impartido.
12 R. Fernández Salvador 
 

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2 La difícil tarea de ser padres hoy
J. Garcia Pérez

INTRODUCCIÓN
La responsabilidad de los padres con respecto Otra cosa que debemos hacer es estar en
a sus hijos radica en propiciar las condiciones familia y solidificar nuestros vínculos como
para que estos sean felices y exitosos. Hay pareja, porque por estar siendo buenísimos
una enorme diferencia entre ser y estar padres, la pareja se queda en el quinto plano.
felices. Los padres deben dar a sus hijos Lo más importante para un niño es que sus
mucho de lo que necesitan y muy poco de lo padres se amen y tengan una relación sólida y
que quieren, sin dejar de cultivar su relación enriquecida”.
de pareja, pues lo más importante para un
En el caso de padres separados que ya no se
niño es que sus padres se amen y tengan una
aman, es fundamental que ambos cultiven el
relación sólida y enriquecida.
respeto mutuo y antepongan el bienestar del
La responsabilidad de los padres consiste en niño a sus intereses personales. “Debemos
propiciar las condiciones para que sus hijos procurar dar a ese hijo la mayor estabilidad
sean felices, porque ser felices es algo tan posible, en un ambiente de respeto recíproco”.
individual y personal. “Hay una diferencia
enorme entre ser o estar felices. Los padres DERECHOS DEL NIÑO
nos hemos dedicado a que ellos estén felices
“Los niños y niñas a lo que tienen derecho
(y todo el día con una sonrisa en el rostro,
específicamente es a todo el afecto posible de
cómodos, complacidos y divertidos), y por
sus padres, para que se sientan personas
tratar de verlos felices los estamos haciendo
valiosas, a un buen ejemplo, para que sepan
infelices, porque para verlos siempre sonrientes,
qué está bien o mal, a que les digamos no-
les damos y les permitimos todo, no les
aunque los demás padres digan sí- a todo lo
ponemos límites, les complacemos en lo que
que pueda ser peligroso o dañino para ellos, a
quieren y en lo que no también. Esto da
que les pongamos unos límites claros de por
como resultado niñitos inconformes, insa-
dónde pueden ir, para que no caigan en el
ciables, rebeldes, malagradecidos, porque
abismo, y a que les enseñemos fe, principios y
quieren y lo tienen todo, pero -como no
valores sólidos que les sirvan de parámetro para
tienen límites- no hay moderación, nada les
poder andar por este mundo. Entonces, hay
provoca, entonces entre más tienen menos
que darles mucho de lo que necesitan y muy
disfrutan”.
poco de lo que quieren”.
Aceptar a los hijos es conocerlos y dejarlos
crecer en lo que son buenos VALORES FUNDAMENTALES
Los niños están hastiados, saturados. “Cuando La necesidad de cultivar valores en los
a uno le dan demasiado, así sea de su plato corazones y mentes de nuestros hijos. “Los
favorito, en el desayuno, en el almuerzo y cena, valores éticos como el amor (no el sexo,
además en grandes proporciones, después ya como nos vende la sociedad de consumo), la
no quiere volver a ver esa comida”. Esto es lo libertad (no el libertinaje), producto del auto-
que les está pasando a los niños. control que a su vez es el resultado de una
buena disciplina, la paz (que no es como-
Lo que se debe hacer es evitar los excesos y
didad, que es lo que nos vende la sociedad de
ponerles límites. “Darles justo lo razonable, ni
consumo), que ante todo es un estado de
una cosa más. Estar, compartir y reír con
tranquilidad interior, y la felicidad.
ellos, en lugar de correrles o acosarles.
14 J. García Pérez 
 

La paz se logra cuando lo que yo pienso, a la hora en que se presentan ante ellos las
digo y hago está alineado con lo correcto. Es malas influencias del mundo exterior, un hijo
decir, actúo en forma correcta y coherente. que posee una relación profunda con sus
Por otro lado, la verdadera felicidad es un padre, ellos nunca querrán causarles tristeza
estado de satisfacción personal y profunda. a quienes aman incondicionalmente.
Es el resultado directo del amor que sembré-
Hay que cuidar y fortalecer esa relación con
mos, de la bondad que demos, de las buenas
los hijos para que en la edad madura de su
obras que hagamos y de las satisfacciones que
juventud no causen dolores de cabeza y
cultivemos”.
sean a su vez el día de mañana padres
¿Cómo se enriquece el carácter de los hijos? verdaderos con sus hijos (nietos…) me da
Fomentando las virtudes, que derivan de los tristeza ver cómo los hijos que no tienen una
principios éticos, como la honestidad, respon- buena relación con sus padres la sustituyen
sabilidad, bondad, generosidad, nobleza y por puertas falsas que les den esa protección,
lealtad. ese amor que requieren aunque estén
grandes, y lo buscan en todos los lados y en
Si queremos hijos con alta autoestima, haga-
todas las cosas y se nos desvían del camino.
mos de ellos personas útiles, aceptados y
queridos cual son. Qué tristeza que los hijos en lugar de
tenernos confianza nos tengan miedo,
EDUCACIÓN DE LOS HIJOS cuando reprueban una materia en lugar de
buscar apoyo y escucha en sus padres, tienen
A menudo queremos disculparnos en nuestras que mentir y hacen creer que todo va bien en
actitudes, en nuestros errores diarios y como la escuela ya que tienen pavor de que sus
Padres de familia no es la excepción, la educa- padres se enteren que está pasando en
ción de los hijos empieza desde que nacen, realidad, las adolescentes que por la promis-
más aún desde que están en el vientre cuidad temprana resultan embarazadas se
materno, ya que ahí empiezan a percibir el angustian y no saben qué hacer ante tal
amor o el rechazo de sus padres y tal sentí- situación ya que el que sus padres se enteren
miento repercute tarde o temprano en la puede resultar “fatal” y prefieren escuchar
niñez, en la adolescencia, o en la edad adulta, consejos de sus amiguitas al igual sin expe-
y no se diga en la formación y los malos o riencia ante tal situación y cosas por el estilo;
buenos ejemplos que reciben en el hogar, seamos amigos de nuestros hijos y no
son sólo de los padres sino también de las policías ni verdugos.
personas que conviven más cerca con ellos,
háblese de abuelos, hermanos, primos, amigos.
CONSIDERACIONES FINALES
Nuestros hijos son al principio un libro en
No es fácil y no se lo ponemos fácil, aunque
blanco al igual que nuestra vida, de nosotros
quizá por eso, porque se lo ponemos
depende en sus primeros años que esas
demasiado fácil.
primeras experiencias y aprendizaje sea posi-
tivo y de frutos buenos a lo largo de su vida, Para nuestros hijos queremos lo mejor, ya
el niño hace y dice o actúa según lo que desde pequeños intentamos que no les falte
observa, si oye gritos, disparates, y ve violen- de nada, cuántas veces hemos oído a
cia, irresponsabilidad, odio en el hogar así va nuestros padres decir “si es que ahora, tienen
a ir creciendo, tal vez no lo notes al principio de todo”… posiblemente, porque nos
pero saldrá a la luz cuando su razón sea más sentimos culpables de no poderles dedicar
madura, en cambio si aquel hijo ve paz en la todo el tiempo de deberíamos, ya que lo
casa, amor en su familia, estabilidad, compren- común es que hoy trabajemos ambos
sión, perdón, honestidad, tu hijo transmitirá a progenitores para sacar adelante nuestra
sus hijos lo mismo que vio y todos los valores casa e intentemos compensar de alguna
aprendidos se harán práctica a lo largo de su manera, nuestra ausencia con caprichos y
vida, y difícilmente se desviará del camino chantajes emocionales, explicándoles que todo
trazado. lo hacemos pensando en ellos.
Nuestros hijos no nacen malos hijos, recor- Nuestros hijos no son tontos y ellos aprenden
demos que ellos son lo que han visto y oído muy rápido, saben que todo está justificado,
en su cuna que es el hogar, y si se han que les daremos la razón a todo y que
desviado por el camino es debido a que sus siempre tendrán nuestro apoyo, pase lo que
bases familiares, morales y espirituales son pase… y nos equivocamos.
débiles y no están seguros de sus decisiones
2 – LA DIFÍCIL TAREA DE SER PADRES HOY - 15
 

Nuestra generación, creció en un entorno lleno El peligro hoy es el mismo pero se escapa
de valores, ya sean religiosos, de educación, más a nuestro control, drogas, alcohol, sexo,
de respecto, por supuesto, con nuestras trave- malas compañías, redes sociales… y la solu-
suras, pero en líneas generales, todos más o ción que nos daban antes, desde luego, era
menos, sobre los 17 o 18, seguíamos estu- mucho más tajante, no se dialogaba mucho,
diando o entrábamos en el mundo laboral, nada tú en esa edad sabías lo que estaba bien y lo
de generación ni-ni (ni estudia ni trabaja), ahí que estaba mal, y sin embargo, ahora hay una
estaban nuestros padres para darnos un especie de mezcla e incluso de aliciente por
sermón a tiempo y rápido enderezar nuestra rebasar la barrera… pero tenemos algo en
vida; lo raro por entonces era vaguear… nuestro poder que antes no había, y es la
capacidad de diálogo con nuestros hijos, la
Sinceramente, creo que ese trabajo, los padres
cercanía; hay que hablar, mucho, muchísimo,
de hoy, no hemos sabido ni estamos sabiendo
sobre todo cuando ellos quieren, no se debe
hacerlo, nuestros hijos llegan a la edad de la
notar que tiras de la cuerda para que vayan
adolescencia sin una idea clara, con los
soltando información, tienes que estar real-
famosos “agobios” y llenos de ansiedad. Es
mente interesado, no puedes enfadarte a la
difícil ver a un chico sobre los 20 años con una
primera si a priori hay algo que no te gusta
idea fija en su cabeza y con una capacidad de
oír, porque sabes que no te contará nada más
esfuerzo para conseguir lo que quiere. No
si le demuestras tu desacuerdo… es el difícil
logramos formar sus alas para que vuelen solos.
equilibrio de ser padre hoy… hoy no es sufí-
Cuando nosotros éramos pequeños todos ciente gracias a Dios, con mandar y ordenar,
caminábamos en una dirección, tanto colegio, hoy debemos razonar, explicar, intentar que
como familia, como sociedad y, por mucho el equilibrio del que hablábamos antes, no
que se diga hoy en día, éramos educados en caiga en ningún extremo.
valores de respeto, en ética cívica, con lo que
En el presente, muchos padres seguimos
uno piensa que se nace, pero que se debe
confiando en la religión como base de la
fomentar viviendo el día a día, con el mundo
educación de nuestros hijos, pero también es
que nos rodea.
válido el no hacerlo, una persona no es mejor
Hemos dejado que nuestros hijos nos indiquen por creer en Dios, aunque para muchos de
el camino que nosotros debemos seguir, nosotros sí sea importante, pero el intentar
cuando somos nosotros lo que les debemos inculcar a nuestros hijos valores desde
ayudar a ellos, a ser buenas personas, a creer pequeños, en pequeños detalles como puede
en ellos mismos, a no rendirse cuando ser recoger una mesa, ordenar su habitación,
quieren algo y les cuesta, a ser educados con ayudar a sus hermanos, no mentir, defender a
ellos y con los demás, a respetar su casa, el compañeros, no utilizar la fuerza… les ayuda a
medio ambiente, su entorno más inmediato… ir formando su personalidad como personas
responsables de su comportamiento frente a
Tenemos mucho poder en nuestras manos,
los demás.
nos podemos servir de la tecnología que ellos
usan, para poder comunicarnos con ellos, creo La tarea de ser padres se complica a medida
que tan solo necesitan que les prestemos un que nuestros cachorros van creciendo, el
poco de nuestro tiempo, ese del que por des- mundo exterior es duro y a veces, incluso
gracia carecemos, pero por lo que ellos no siendo buenas personas, no es suficiente para
deben pagar. tener el éxito asegurado, y lo que es peor, hay
veces que los ejemplos que vemos, es todo lo
Según se va acercando la temida edad de la
contrario a lo que nosotros hemos enseñado
adolescencia, vamos viendo cómo se van
a nuestros hijos durante tanto tiempo, pero el
despegando, cada vez nos necesitan menos
ser íntegros, honestos y responsables no es
(eso creen y creemos) y van teniendo sus
algo que se pueda conseguir con dinero y de
propias ideas que normalmente por la
nosotros depende, el fomentar la persona-
diferencia de años, nada tienen que ver con
lidad de nuestros hijos para que sean
lo que nosotros pensamos… ¿cuántas veces
personas capaces de distinguir a lo largo de
habéis reconocido a vuestros padres en
su vida, lo que se debe y no se debe hacer.
vosotros mismos al regañarles? Por muy
modernos que vayamos, nuestros hijos nos
preocupan igual que nosotros preocupá-
bamos a nuestros padres.
 
3 Salud en el embarazo
Cuidados preconcepcionales
R. M. García Neveo

INTRODUCCIÓN
En el siglo XXI, a nivel mundial, los eventos Como en cualquier otro tema de salud, el
relacionados con el embarazo, parto, puer- apoyo social, la prevención de los factores de
perio y aborto, constituyen la primera causa riesgo y la educación para la salud, consti-
de muerte para la mujer. La tasa de morta- tuyen los pilares más importantes para que el
lidad materna: (número de muertes maternas embarazo llegue a buen término. La inversión
en un año/número de nacidos vivos en un económica se realiza, no obstante, normal-
año x K), se encuentra entre 3 -18x105 en los mente hacia tratamiento de patologías, cons-
países desarrollados y entre 100–1.000x105 trucción de nuevos hospitales, tecnología
en los países en vías de desarrollo(1). moderna, etc.
A medida que mejoran las condiciones sani- La gestación perjudica el curso de cualquier
tarias y de vida, también mejoran las tasas de enfermedad, y puede ser el desencadenante de
mortalidad materna; pero en todas las socie- patología no diagnosticada. Durante el parto
dades se produce un conflicto de intereses existe riesgo de lesiones que pueden tener
para la mujer entre acceso a educación y repercusión a lo largo de la vida de una mujer.
mundo laboral y ejercicio de la maternidad.
Lo que va a determinar una madre sana es
Es difícil por tanto, mientras ese conflicto no
una mujer sana, que a su vez ha sido una niña
se resuelva, alcanzar los mismos niveles
sana. De manera que la salud se entiende
socioeconómicos para hombres y mujeres y
como una continuidad a lo largo de la his-
terminar con la discriminación de género(2).
toria de cada individuo, y especialmente para
Actualmente existen métodos contraceptivos las mujeres todas aquellas enfermedades que
eficaces cuya utilización permite organizar la puedan alterar la fertilidad, ser causa de
descendencia: elegir el número de hijos, el aborto o inconvenientes a la hora del parto.
espacio entre los nacimientos, el momento
más adecuado para intentar un embarazo... CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Compatibilizar en el tiempo estas tareas con
el resto de las actividades profesionales, El objetivo de esta atención es intentar que
laborales, sexuales, de relación, de ocio, de las parejas estén informadas sobre su salud
formación, etc. es un derecho inherente a sexual y reproductiva, y que los embarazos
cualquier persona. sean programados. También, conseguir hábitos
de vida saludables, tanto en el hombre como
Tanto el embarazo como parto y puerperio en la mujer.
son situaciones fisiológicas; sin embargo, las
transformaciones que generan son intensas y La importancia de esto se funda-menta en
en un corto espacio de tiempo, de manera que el período entre el día 17º y el 57º tras la
que tendrían todas las características de una fertilización es el más vulnerable para el
situación de crisis. Se añade además una sobre- embrión, y la primera consulta prenatal se suele
carga a la que es necesario dar respuesta, no hacer cuando ya se ha producido la órgano-
siendo fácil hacer esto en un momento crítico. génesis.
Generalmente, con el apoyo social y sanitario, En la consulta preconcepcional puede estable-
la adaptación se producirá normalmente; cerse un proceso que abarca desde la prepa-
pero si este apoyo falla o se añaden factores de ración a la concepción hasta la lactancia y
riesgo o procesos patológicos, el equilibrio se primeros años de vida del niño(3).
rompe.
18 R. M. García Neveo 
 

Se pretende detectar y disminuir los riesgos, • Grupo sanguíneo y factor Rh.
diagnosticar y tratar enfermedades asociadas • Test de Coombs indirecto.
a un mal resultado reproductivo y preparar a • TSH y T4.
la mujer y a su entorno para todo el proceso.
• Análisis sistemáticos de orina y urocultivo.
Para lograr esto son necesarios recursos y • Cultivo de exudado vaginal.
una adecuada educación para la salud, de • Citología cérvicovaginal.
modo que los futuros padres entiendan que
• Determinación del virus del papiloma
el cuidado del embarazo empieza antes de la
humano de alto riesgo (HPV).
concepción. En la actualidad, gracias al
hábito de las revisiones ginecológicas proto- Consejo preconcepcional: se realizará a la vista
colizadas y, fundamentalmente, al control de de los resultados. Se instaura tratamiento si
los métodos contraceptivos, en muchos aparece alguna patología y se intenta
casos se tiene la oportunidad de realizar la modificar hábitos no saludables, indicándose
consulta preconcepcional en el momento en pautas de alimentación adecuadas. Puede
que se piensa en una gestación. El lugar comenzarse con suplementos de ácido fólico
adecuado para esta atención puede ser: la (2,5-5 mg/día) y yodo (200-300 µg/día).
consulta preconcepcional de mujeres de alto Evaluar la posibilidad de alteraciones gené-
riesgo, la consulta de planificación familiar o ticas y/o teratogénicas, así como la de pato-
la consulta de atención primaria. logía previa, y junto con los futuros padres,
elegir el momento adecuado para intentar un
La consulta preconcepcional debería reali-
embarazo. Es necesario, por lo tanto, esta-
zarse durante el año anterior al embarazo, y
blecer una buena comunicación para conocer
en ella se incluye:
las expectativas de la pareja. Se debe
• Historia clínica completa (antecedentes informar sobre la posibilidad del diagnóstico
familiares y personales, antecedentes prenatal de las malformaciones genéticas; en
reproductivos, factores psicosociales, esta información se incluirán las posibilidades
hábitos de riesgo, convivencia con legales de interrupción voluntaria del emba-
animales). razo, reproducción asistida, inseminación con
• Datos sociodemográficos. semen de donante, donación de óvulos y posi-
• Valoración del estado nutritivo. bilidades de adopción. Conocer estas opciones
• Tratamientos farmacológicos. permite disminuir la ansiedad en las parejas
• Historia de anticoncepción previa. que presenten problemas de este tipo.
• Exposición a factores ambientales. Consejo genético: se basa en valorar el riesgo
• Actualización del calendario de vacuna- de presentar anomalías cromosómicas por la
ciones. historia familiar y reproductiva(4). Este riesgo
• Valoración de abusos o maltrato. aumenta con la edad de la madre, debido a
que durante la ovogénesis disminuye la capa-
• Exploración física general.
cidad de disyunción meiótica. El síndrome de
• Exploración ginecológica y exploración Down es la anomalía más frecuente. A veces
ecográfica. anomalías cromosómicas en un portador no
• Exploración mamaria. se expresan, pero se pueden sospechar por
• Pelvimetría. antecedentes de abortos de repetición, fetos
muertos anteriores o esterilidad. En cualquier
Pruebas diagnósticas (aconsejadas por la SEGO):
caso, el diagnóstico se hará mediante el
• Análisis sistemáticos de sangre. estudio cromosómico de la pareja.
• Coagulación.
Las enfermedades monogénicas son aquellas
• Perfil lipídico.
en las que se produce la mutación de un gen.
• Glucosa. Se transmiten según las leyes de Mendel, y
• Creatinina. pueden ser:
• Perfil hepático. • Autosómicas dominantes.
• VIH, VDRL. • Autosómicas recesivas.
• Serología hepatitis A, B, C y D.
• Enfermedades recesivas ligadas al cromo-
• Toxoplasmosis.
soma X.
• Citomegalovirus.
• Herpes virus tipo II.
• Rubéola.
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 19
 

En las enfermedades autosómicas domi- La mujer portadora (heterocigótica) transmite
nantes la clínica aparece en individuos el gen a la siguiente generación. Si el hombre
heterocigóticos. Tanto la sintomatología es normal, los hijos serán 25% varones
como la edad de aparición son variables. normales y 25% varones afectados, 25% mujeres
normales y 25% mujeres portadoras sanas.
Comportamiento de herencia:
1. Individuo afectado procede de progenitor Las enfermedades causadas por un solo gen
afectado (ocasionalmente puede ser de ligado al cromosoma X dominante son raras
nueva aparición). pero se pueden producir aún cuando esté
presente el estado heterocigótico.
2. Un miembro de la pareja afectado y
homocigótico y el otro miembro normal: Las anomalías congénitas debidas a múltiples
todos los descendientes estarán afectados. factores son las más frecuentes, 3-5%. El
3. Un miembro de la pareja afectado y riesgo aumenta con la consanguineidad y
heterocigótico y el otro miembro normal: con el número de afectados en cada familia.
los descendientes serán 50% afectados y Tiene también relación con la raza y con
50% no afectados. influencias ambientales.
4. Transmisión vertical: ocurre a través de
generaciones sucesivas. Los hijos no CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL
afectados no transmiten la enfermedad. EMBARAZO
Hombres y mujeres se afectan por igual. Cambios en el aparato genital
En las enfermedades autosómicas recesivas la Una gestación supone cambios anatómicos,
clínica aparece sólo en individuos homo- funcionales y psicológicos muy importantes,
cigóticos. y en un espacio de tiempo relativamente corto.
Comportamiento de herencia: Conocer este proceso evita que algunos
cambios adaptativos puedan ser interpretados
1. Para que afecte a un recién nacido ambos
como patología si no se está familiarizado
progenitores serán portadores sanos
con ellos. Para las mujeres, la información
heterocigóticos con el gen enfermo
previa de lo que va a suceder supone evitar
recesivo. (aumenta la probabilidad con la
ansiedades y miedos innecesarios. Además,
consanguinidad).
se pueden realizar medidas preventivas para
2. Los dos progenitores son homocigóticos paliar las molestias que la sobrecarga supone
con gen enfermo: todos los hijos estarán para la vida de la mujer.
afectados.
En general, el primer trimestre implica funda-
3. Los dos progenitores son portadores
mentalmente un brusco cambio hormonal,
heterocigóticos sanos: los hijos serán: 25%
con los efectos que estos nuevos niveles
normales, 50% portadores heterocigóticos
producen en los distintos órganos en donde
sanos y 25% portadores homocigóticos
actúan.
enfermos.
4. Si un progenitor está afectado (homo- En el segundo trimestre comenzará la adap-
cigótico enfermo) y el otro sano, no tación mecánica al aumento de tamaño fetal.
portador: los hijos serán portadores sanos. Al final del tercer trimestre se produce una
situación de sobrecarga que termina en el parto.
5. Si un progenitor es portador hetero-
cigótico sano y el otro no es portador: los El útero funciona como recipiente del emba-
hijos serán 50% portadores heterocigó- razo y como motor del parto. Pasa de ser un
ticos sanos y 50% no portadores sanos órgano pequeño, que pesa 50 g y tiene una
capacidad de 10 ml a pesar 1.000 g y
Las enfermedades recesivas ligadas al cromo-
contener 5.000 ml al final de la gestación. La
soma X aparecen en el caso de mutación. El
vascularización aumenta y gracias a este flujo
riesgo es diferente para hombres y mujeres.
sanguíneo se aportan al feto los elementos
Los varones manifiestan la enfermedad necesarios para su desarrollo. El crecimiento
debido a que sólo tienen un cromosoma X y uterino se debe a una hipertrofia muscular
el gen recesivo se expresa. Los hombres secundaria a la acción estrógeno/progesterona
afectados transmiten a sus hijas el gen, del y a la presión del crecimiento fetal.
que serán portadoras, pero no lo transmiten a
El útero vacío no sobrepasa la sínfisis del
sus hijos. La transmisión a los hijos varones se
pubis. Al final de la gestación alcanza el
hace siempre por una madre portadora del
reborde costal. El fundus uterino es receptivo
gen recesivo.
20 R. M. García Neveo 
 

y motor; el istmo y cérvix tienen más Puede aparecer glucosuria debido al
importancia durante el parto. El cuello aumento de la filtración glomerular y a una
uterino cambia de color y consistencia durante disminución de la reabsorción tubular de la
el embarazo, adquiriendo tono rosáceo y glucosa. La concentración de urea y creati-
congestivo debido al aumento de vasculari- nina en plasma disminuye. La proteinuria y/o
zación. hematuria deben considerarse patológicas.
El flujo sanguíneo uterino aumenta de 20 a
Cambios en el aparato digestivo
40 veces; las arterias espirales se transforman,
por la invasión trofoblástica, en arterias utero- En la cavidad oral se produce una hiperemia
placentarias, y el endometrio se transforma gingival, frecuente gingivitis y posible apari-
en «decidua», actuando como entidad endo- ción de un tumor benigno (epulis), que
crina con capacidad de secretar prolactina y regresa en el postparto. En contra de la
prostaglandinas. creencia popular, no se produce desminera-
lización de los dientes. El cambio en el pH de
Durante el embarazo cesa en el ovario la
las mucosas puede justificar una vulnerabilidad
maduración folicular y la ovulación, pero
aumentada a padecer caries, por lo que las
permanece el cuerpo lúteo gestacional hasta
medidas higiénicas deben extremarse.
aproximadamente la semana 14ª de la
gestación. El relevo de producción de hormonas Las náuseas y los vómitos son debidos al
esteroideas a la placenta se produce de la 8ª cambio hormonal y a factores psicológicos, y
a la 12ª semana. suelen aparecer sólo durante el primer
trimestre. El tono y motilidad gastrointestinal
La vagina sufre una hiperemia que favorece
están disminuídos por el efecto de la
una abundante secreción y aporta el color
progesterona. Como consecuencia de ello y
violeta característico del embarazo (signo de
de la presión del feto, se explica la aparición
Chadwick). La pared vaginal se prepara para
de reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñi-
la distensión que se va a producir en el parto
miento y hemorroides.
mediante una hipertrofia de las células
musculares, a expensas de pérdida del tejido El aumento de volumen uterino produce un
conectivo. cambio en la localización del apéndice, por lo
que el diagnóstico de apendicitis es a veces
Cambios en las mamas: desde el comienzo
complicado.
de la gestación aumenta la sensibilidad y se
perciben sensaciones de «hormigueo». A El volumen residual de la vesícula biliar es
partir de la 6ª-8ª semanas, aumenta el tamaño mayor, por lo que se facilita el sedimento
de la mama y de los pezones, que se vuelven biliar y, junto con la hipotonía, se produce un
más eréctiles y adquieren una pigmentación riesgo mayor de litiasis biliar durante el
más intensa. Aparecen las glándulas de embarazo.
Montgomery. En el 2º trimestre puede surgir
una secreción amarilla (calostro). Cambios en el aparato circulatorio
La sobrecarga que ocurre en el aparato
Cambios en el aparato urinario
circulatorio puede contribuir a descompensar
Los cambios anatómicos son debidos al una enfermedad cardiovascular previa. Los
aumento de la vascularización. El creci- esteroides se fijan a los receptores del
miento fetal determina una compresión miocardio y estimulan la formación de la
mecánica que puede causar hidronefrosis e proteína contráctil. El aumento del volumen
hidrouréter, preferentemente en el lado sanguíneo durante el embarazo y las
derecho. Los uréteres presentan hipotonía e demandas para el desarrollo y crecimiento
hipomotilidad. La musculatura de la vejiga fetal precisan de una circulación hiperémica.
presenta una relajación por acción de la
Durante la gestación, el corazón aumenta de
progesterona y sufre una compresión por el
tamaño, se desplaza hacia arriba y a la
útero gestante, lo que determina aumento de
izquierda y gira sobre su eje longitudinal en la
la micción y reflujo vesicoureteral.
medida que se eleva el diafragma(5). Se
Cambios funcionales: aumenta en un 40% el produce cardiomegalia y desviación del eje
flujo renal y la filtración glomerular, debido al eléctrico a la izquierda. El gasto cardiaco
incremento del volumen plasmático y del aumenta en un 30-40%, y la frecuencia
gasto cardiaco. La perfusión renal mejora con cardiaca aumenta progresivamente hasta
el decúbito lateral. unos 85 lat/min al final del embarazo.
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 21
 

La tensión arterial sistólica se modifica poco, Cambios respiratorios
tendiendo a disminuir en el primer y segundo
Durante el primer trimestre puede aparecer
trimestres. La tensión arterial diastólica
hiperventilación por el efecto de la
disminuye en los dos primeros trimestres y se
progesterona y, como consecuencia, disnea y
recupera en el tercero. La resistencia vascular
aumento de la ventilación alveolar. A medida
periférica disminuye durante la gestación.
que el útero crece aumenta la presión intra-
La compresión del útero grávido sobre la cara abdominal. El volumen de reserva espiratorio
inferior del corazón produce un aumento de disminuye, pero se mantiene la capacidad
la presión venosa en las extremidades infe- vital gracias a que aumenta la capacidad
riores que favorece la aparición de edemas y inspiratoria. La ventilación/min aumenta, dando
varices, así como de hemorroides. lugar a una alcalosis respiratoria.
Cuando la mujer se encuentra en decúbito Cambios de los parámetros respiratorios en el
supino, el útero grávido presiona sobre la vena embarazo
cava inferior, por lo que se dificulta el retorno • Se eleva el diafragma.
venoso al corazón. Este hecho puede producir • Aumenta la ventilación alveolar.
hipotensión y bradicardia, especialmente al
• Aumenta la capacidad inspiratoria.
final del embarazo.
• Aumenta la ventilación por minuto.
Algunos de los ruidos cardiacos pueden estar • Aumenta el consumo de oxígeno.
alterados. Un desdoblamiento exagerado del
• Aumenta el volumen corriente.
primer ruido cardiaco es frecuente, y en el
90% de las mujeres embarazadas aparece un • Disminuye el volumen de reserva espira-
soplo sistólico. La frecuencia del pulso se torio.
incrementa hasta en 10 latidos por minuto. • Disminuye el volumen residual.
• Disminuye la capacidad residual funcional.
Cambios hematológicos • Se mantiene la capacidad vital.
Para mantener las necesidades uteroplacen-
tarias durante la gestación, se produce un Cambios metabólicos
aumento del 45% de sangre, tanto de la El aumento de peso al final del embarazo
volemia como de la cantidad de células viene a ser de 10-12 kg. Responsable de ello
sanguíneas. Como consecuencia de ello, no sólo es el incremento del tejido graso,
puede aparecer una anemia por hemodi- sino el aumento de tejido intersticial, volu-
lución. La Hb no debe ser menor de 11 g/dL. men sanguíneo, aumento de tamaño mamario
Debido al intenso consumo, el hierro y los y otros parámetros.
folatos pueden estar bajos, por lo que se van
a necesitar suplementos: durante todo el La demanda del feto puede suponer el doble
embarazo el hierro y durante los cuatro de los requerimientos habituales. Cada mujer
primeros meses los folatos. responde a estas demandas en función de
factores genéticos, estilo de vida y estado de
Respecto a los factores de coagulación, en nutrición previo. Durante los primeros meses las
general están aumentados; el fibrinógeno necesidades son pequeñas, de manera que el
aumenta y la actividad fibrinolítica disminuye. depósito de grasa se produce para poder res-
Dicho aumento del fibrinógeno eleva la ponder a las necesidades del segundo trimestre.
velocidad de sedimentación. El incremento En la última parte del embarazo la energía
de la producción de prostaglandinas que materna se utiliza en el crecimiento fetal.
existe en el embarazo normal, puede regular
el tono vascular y la presión sanguínea. Aumento del peso materno durante el
embarazo
Los leucocitos aumentan hasta 9.000- • Feto ............................................ 3.400 g
10.000/mm3. Los linfocitos descienden, • Placenta......................................... 650 g
especialmente al comienzo del embarazo.
• Líquido amniótico ...................... 800 g
Los linfocitos T disminuyen, lo que podría
• Útero ............................................. 970 g
explicar la tolerancia de la madre a la
implantación fetal. La función inmunitaria en • Mamas ...........................................405 g
general está disminuida. Disminuyen la IgG y • Sangre ....................................... 1.250 cc
la IgA. La IgM no se modifica. • Líquido interst. ........................1.680 cc
• Depósito de grasa ....................3.345 g
• Aumento total de peso ........ 12.500 g
22 R. M. García Neveo 
 

Cambios en el metabolismo lipídico Cambios en el metabolismo mineral
Los cambios metabólicos en el hígado y tej Sodio. Las necesidades en el embarazo están
do adiposo influyen en los niveles circulantes aumentadas, debido al líquido amniótico, al
de colesterol, ácidos grasos, triglicéridos y consumo del feto y al incremento del líquido
fosfolípidos(6). Los altos niveles de estrógenos y intersticial.
el aumento de resistencia a la insulina producen
Calcio. Las necesidades diarias de calcio en el
una hipertrigliceridemia en el embarazo. El
embarazo están aumentadas hasta un 33 %
colesterol se utiliza en la síntesis de este-
en el tercer trimestre, debido a la formación
roides para el feto y los ácidos grasos se utilizan
del esqueleto fetal. El traspaso de calcio a la
en la formación de membranas y en el meta-
placenta es un proceso activo, de manera que
bolismo oxidativo de la placenta. El HDL-
se pueden encontrar mayores concentra-
colesterol aumenta a la 12ª semana y se
ciones de calcio en el feto que en la madre.
mantiene hasta el término de la gestación. El
colesterol total y el LDL-colesterol descienden Hierro. También están aumentadas durante la
inicialmente para subir en el último trimestre. gestación las necesidades de hierro. Esto
sucede sobre todo por el aumento del
Metabolismo de los hidratos de carbono volumen sanguíneo por el consumo feto-
placentario y para compensar las posibles
En el embarazo se producen importantes
pérdidas durante el parto. La absorción
modificaciones. El mecanismo es diferente en
intestinal de hierro aumenta en un 20-40%
situación postprandial o de ayuno, así como
según la reserva de la mujer, pero a pesar de
en el segundo o tercer trimestre de la
todo se considera insuficiente el aporte
gestación.
dietético, y se debe suplementar.
Después del ayuno de la madre los niveles de
Magnesio. Los niveles acumulados dismi-
glucosa son más bajos que en la mujer no
nuyen a lo largo de la gestación. La cantidad
embarazada. Esta situación hace que baje el
que acumula la madre es de 11 g, de los que
nivel de insulina, lo que acentúa la cetosis por
el feto retiene 1 g aproximadamente.
no ingesta de alimentos. De manera que en
ayunas la embarazada puede encontrarse en Zinc. Las necesidades están también aumen-
hipoglucemia, hipoinsulinemia e hiperceto- tadas, aunque parece que procesos adaptativos
nemia. Estos factores incrementarían los producirían un aumento de la absorción o
cuerpos cetónicos que pueden tener inci- disminución de la eliminación al final del
dencia negativa en el desarrollo neurológico embarazo (sólo se ha demostrado en animales).
del feto.
Cobre. Los niveles de cobre se duplican al
Después de la ingesta, la madre responde con final del embarazo probablemente por
hiperglucemia, hiperinsulinemia y mayor resis- aumento de la absorción intestinal (sólo
tencia a la insulina. La gestación es una demostrado en animales).
situación diabetógena, y el elemento respon-
Yodo. La ingesta se realiza a partir de los
sable de ello, especialmente en el segundo y
alimentos. La cantidad de yodo en ellos o en
tercer trimestres, es el lactógeno placentario.
el agua depende del lugar del que proceden.
A consecuencia de todo esto las células beta-
Los alimentos ricos en yodo (peces, moluscos,
pancreáticas se hipertrofian para subir los
mariscos) son consumidos en poca propor-
niveles de insulina. De esta manera se con-
ción. La OMS ha declarado en la 43 Asamblea
siguen niveles altos de glucógeno para ser
Mundial que la deficiencia de yodo es
transferidos al feto. Así, al final del embarazo
mundialmente (después de la inanición
son necesarias cantidades mayores de insulina.
extrema) la causa nutricional más frecuente
de retraso mental prevenible. La importancia
Metabolismo proteico
del yodo durante la gestación(7) y para el
Si bien la glucosa es la principal fuente desarrollo del cerebro se debe a que
energética del feto, para el crecimiento y la interviene en la síntesis y secreción materna
síntesis de nuevos tejidos son necesarias las de tiroxina. Existe una correlación entre el
proteínas y el nitrógeno. La demanda de grado de hipotiroxinemia materna (T4) y la
proteína aumenta en el segundo y tercer importancia de lesiones neurológicas. Los
trimestre. Los niveles de aminoácidos en niveles de TSH séricos pueden no estar
ayunas disminuyen desde el inicio del alterados en casos en que hay déficit de yodo
embarazo hasta el final del mismo. y se están produciendo cantidades insufi-
cientes de T4.
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 23
 

El propio embrión estimula, gracias a las Los músculos rectos anteriores del abdomen
concentraciones de HCG, un pico de T4 en la sufren frecuentemente una diástasis, en oca-
primera mitad del embarazo. Durante la siones muy acentuada.
gestación la glándula tiroidea de la madre
debe aumentar la producción y secreción de Cambios en la piel
hormonas yodadas en un 50%.
Se produce un aumento de la pigmentación
Conviene, por tanto, empezar a dar suple- en muslos, abdomen, periné, vulva, areola
mentos de yodo antes de la gestación, mamaria; y en la cara, una imagen en
durante ésta y hasta terminar la lactancia. mariposa (cloasma). La línea media abdo-
minal se hace más ostensible. Las estrías
Cambios endocrinos gestacionales aparecen a partir del 2º
trimestre. Pueden aparecer angiomas. Todo
La hipófisis aumenta su volumen hasta un
ello atribuible a los efectos de los estrógenos y
35% durante el embarazo. La prolactina
progesterona. Se observa además un aumento
comienza a subir ya en el primer trimestre
de la vascularización, con circulación cola-
por acción de los estrógenos y la proges-
teral en mamas y abdomen.
terona y alcanza su mayor nivel durante el
parto. La FSH y LH están inhibidas por el Las glándulas sudoríparas aumentan su acti-
descenso de la GnRH. La ACTH va aumen- vidad. Las uñas se vuelven quebradizas. En
tando a lo largo del embarazo a expensas del cuanto al pelo, puede producirse una caída
ACTH placentario. La vasopresina se man- durante el embarazo o un aumento de creci-
tiene y la oxitocina aumenta progresiva y miento. Después del parto suele caerse en
ostensiblemente en el parto y postparto. abundancia.
Tiroides. La glándula se hiperplasia y aumenta
Cambios psicosociales
su vascularización. Aumentan T3 y T4, siendo
normal la función tiroidea. Estos niveles se No sólo a nivel biológico el embarazo deter-
mantienen hasta después del parto. mina cambios. La vida de la mujer y de su
pareja toma otro sentido. El papel social, la
Paratiroides. Los niveles hormonales se
relación de pareja, la relación con otros hijos
mantienen dentro de los límites normales.
y con otras personas de la familia se
Suprarrenales. La glándula no se modifica. La transforman.
concentración de cortisol plasmático total y
El desarrollo de las actividades laborales o no
libre aumenta durante todo el embarazo. Se
laborales pueden hacerse más difíciles, en la
incrementa de 5 a 8 veces la aldosterona. La
medida que el embarazo sobrecarga esas
actividad de la renina asciende en el primer
funciones. Los primeros meses se carac-
trimestre, para bajar en el tercero, coinci-
terizan por una ambivalencia, tanto en las
diendo con un aumento de angiotensina II.
mujeres que programan su embarazo como
La relaxina comienza a subir desde el en las que no cuentan con él.
segundo trimestre hasta el parto.
Todo esto necesita reorganizaciones internas
y externas que van a tener mayor éxito
Cambios en el aparato locomotor
dependiendo de los recursos psicosociales
Son causa de molestias comunes en el emba- disponibles.
razo. El progresivo aumento del volumen
No es extraño, por tanto, que se produzca un
abdominal supone una alteración de la
cortejo de síntomas que acompaña al
estática normal de la columna para conservar
embarazo hasta su aceptación: náuseas,
el equilibrio.
vómitos, tristeza, irritabilidad, hipersomnia,
Se produce una hiperlordosis cervical y un cansancio, introversión, etc., expresión
desplazamiento de todo el eje craneo-caudal, clínica de los miedos y ansiedades que
con un aumento de la lordosis lumbar, que despierta la nueva situación.
puede ser causa de compresión en el nervio
ciático. Es frecuente la aparición del síndrome
del túnel carpiano, que remite después del
parto. La acción de la relaxina sobre las articu-
laciones, especialmente en las sacroilíacas,
puede originar molestias articulares.
24 R. M. García Neveo 
 

ALIMENTACIÓN EN EL EMBARAZO TABLA 1 – Aporte promedio de energía y nutrientes

Desde el momento en que se inicia la Embarazo Lactancia
gestación, se necesita un aporte mayor de
energía, proteínas, vitaminas y minerales, Energía (Kcal) 2.200 + 300 2.200 + 500
para que puedan producirse los cambios en Proteínas (g) 60 65
la fisiología de la madre y el desarrollo del
Vitamina A (µg) 800 1.300
feto. La mama también sufre una transfor-
mación para la lactancia. Por ello se calcula Vitamina E (mg) 10 12
que sería necesario aportar unas 300 Kcal Vitamina K (µg) 65 65
diarias durante el segundo y tercer trimestre,
y 500 Kcal durante la lactancia, además de las Vitamina C (mg) 70 95
aproximadamente 2.200 Kcal de una dieta FE (mg) 30 15
habitual en la mujer no gestante(8). Como se
ZN (mg) 15 19
ha dicho anteriormente, se considera normal
una ganancia de 12 kg de peso durante la Yodo (µg) 200-300 200
gestación. Selenio (µg) 95 75
Si el aporte de nutrientes de la dieta diaria no Tiamina (mg) 1,4 1,5
fuera suficiente, éstos serán obtenidos de las
reservas maternas, con el fin de que el Riboflavina (mg) 1,4 1,6
desarrollo fetal no se vea afectado. Pequeñas Niacina (mg) 18 17
alteraciones, tanto de defecto como de
Vitamina B6 (mg) 2,2 2,1
exceso, pueden ser compensadas gracias al
tejido graso de reserva de la madre, que se Folatos (µg) 600 500
moviliza o se acumula según las necesidades. Vitamina B12 (µg) 2,6 2,8
El factor más determinante del peso al
nacimiento es el estado nutritivo previo al Fósforo (mg) 700 700
embarazo. Para que tenga repercusiones sobre Magnesio (mg) 320 360
el niño tienen que producirse alteraciones
Vitamina D (µg) 5 5
importantes en la alimentación y peso de la
madre. A.Pantoténico(mg) 6 7

No parece adecuado hacer dietas estándar, Biotina (µg) 30 35
dadas las variaciones personales. Las necesi- Colina (mg) 450 550
dades van a depender del metabolismo basal,
Calcio (mg) 1.000 1.000
de la edad, tipo constitucional, talla y ejercicio
físico. Flúor (mg) 3,1 3,1
Para confeccionar la dieta adecuada es
necesario valorar la dieta y el IMC (índice de No hay que olvidar que la alimentación es un
masa corporal) previo al embarazo. factor de gratificación importante, por lo que,
Expertos en nutrición han elaborado recomen- si no hay sobrepeso, no hay razón para hacer
daciones estándar sobre energía y nutrientes estrictas restricciones. Al contrario, puede
(Recomender Dietary Allovances, RDA). ocurrir que la alimentación se utilice como
medio de compensar las ansiedades sobre el
Actualmente se denominan Dietary Reference embarazo y el futuro del niño, y hay que
Intakes (DRI), o ingesta dietética recomen- tenerlo en cuenta cuando la ganancia de
dada, que sirve de base para construir un peso es excesiva.
modelo de dieta (véase tabla 1).
Aunque en nuestra sociedad las mujeres
Se desaconseja utilizar suplementos con prepa- suelen tener una nutrición adecuada, existen
rados polivitamínicos, ya que los excesos factores que pueden determinar situaciones
pueden ser perjudiciales. En general, en una deficitarias, en cuyo caso no sería suficiente
mujer con alimentación correcta, se reco- la dieta estándar.
mienda bajar la ingesta de lípidos, grasas
saturadas, colesterol, hidratos de carbono de
utilización rápida, etc., y aumentar la ingesta
de fibra y micronutrientes (vitaminas y
minerales).
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 25
 

Factores de riesgo de déficit nutricional Interrumpir de inmediato si surge dolor,
hemorragia, vértigo o dificultad para andar
1. Tres o más embarazos en dos años.
o respirar.
2. Intervalo corto entre lactancia y embarazo.
El ejercicio físico tiene beneficios sobre el
3. Adolescente. control de peso, el estado de ánimo y, en las
4. Fumadora y/o bebedora crónica. mujeres deportistas, podría acortar el tiempo
5. Consumo de otras drogas. de trabajo del parto y período expulsivo.
6. Dieta por: enfermedad crónica, adelgaza- Además, una actividad física moderada
miento, hábito vegetariano, culturas habitual previene la hipertensión, la diabetes
diferentes. y la tendencia a la ansiedad y depresión.
7. Antecedentes de trastornos de la conducta No es aconsejable el ejercicio intenso en las
alimentaria. mujeres que no lo hayan practicado antes del
8. Anemias crónicas, síndromes de malabsor- embarazo, y está contraindicado en todas las
ción, enfermedades endocrinometabólicas. situaciones de riesgo de parto prematuro y
en hemorragias durante la gestación. En caso
9. Antecedentes de defectos del tubo neural. de patología materna habrá que valorar
10. Utilización de fármacos que interfieran con específicamente la repercusión del ejercicio
vitaminas y minerales. sobre ella.
11. Anticonceptivos hormonales en los seis
meses previos al embarazo. ACTIVIDAD LABORAL DURANTE EL
12. Mala situación socioeconómica. EMBARAZO
Hemos de considerar tanto el trabajo
EJERCICIO FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO remunerado fuera de casa como el trabajo
doméstico que realiza la mujer.
La respuesta fisiológica a la sobrecarga del
ejercicio puede causar alteraciones en la Se ha encontrado relación entre la frecuencia
mujer embarazada. El gasto cardiaco está de partos pretérmino y el número de horas
aumentado y además, durante el ejercicio, el trabajadas. Los trabajos más duros (limpieza,
flujo sanguíneo se deriva hacia los músculos, personal sanitario, etc.) están asociados más
con lo que podría reducirse el flujo uterino. frecuentemente a partos pretérmino.
Con un ejercicio intenso el consumo de Los efectos negativos del trabajo pueden
oxígeno puede estar disminuido. atribuirse a una disminución del flujo
Determinados deportes en ocasiones acen- sanguíneo placentario. A ello hay que añadir
túan los problemas que conllevan los cambios el aumento de riesgo de contracciones muscu-
de estática de la columna, sin olvidar que el lares y un aumento de gasto cardiaco a favor
aumento de laxitud articular podría facilitar de los músculos en detrimento de útero y
las lesiones(9): placenta. Especial atención debe tenerse con
las actividades que alteran el ritmo sueño-
• Valorar actividad física previa.
vigilia, ya que puede suponer un mayor riesgo
• Promover resistencia y coordinación cardiovascular y de patología gastrointestinal.
muscular. Las mujeres cuya actividad laboral genera
• Fortalecer musculatura abdominal y de estrés tienen mayor número de fetos con
espalda. crecimiento intrauterino retardado, nacimientos
• Fortalecer suelo pelviano (ejercicios de pretérmino, enfermedades hipertensivas y
Kegel). mayor número de cesáreas(10).
• Realizar ejercicios de precalentamiento. La maternidad puede determinar una mayor
• Evitar deportes competitivos. dificultad en la carrera profesional, y esto por
sí mismo puede ser causa de estrés. Es
• Evitar hiperflexión o hiperextensión de las
frecuente en nuestra sociedad el retraso del
articulaciones.
primer hijo hasta que se ha conseguido una
• Evitar ejercicios en decúbito supino. estabilidad profesional y laboral, lo que
• Evitar maniobra de Valsalva. supone un aumento de riesgo para el
• Evitar ejercicio a altas temperaturas. embarazo y el parto. Se establece el término
«primípara añosa» a las mujeres mayores de
• Hidratar constantemente.
35 años.
26 R. M. García Neveo 
 

Existen riesgos específicos ambientales o por Ambas cosas pueden ser negativas o positivas
las características del trabajo que pueden ser en la relación sexual, según la forma en que
más importantes durante la gestación; este es sean vividas por la mujer.
el caso de que se manejen tóxicos, disol-
La respuesta uterina a las prostaglandinas
ventes orgánicos, gases o radiaciones, en los
parece ser la misma a lo largo de toda la gesta-
que hay que determinar su capacidad teratogé-
ción, y las contracciones que se producen
nica o fetotóxica. No hay que olvidar que, de
durante el orgasmo no son suficientes, en
una u otra manera, todas las sustancias
condiciones normales, para desencadenar un
pueden atravesar la barrera placentaria.
parto.
Dado que las mujeres pueden tener acceso a
La fase de resolución no se completa, ya que la
cualquier trabajo, para considerar las repercu-
congestión vascular no desaparece del todo,
siones sobre el embarazo hemos de conocer
debido a la congestión propia de la gestación(12).
las actividades físicas que desarrollan, así
como la presión psíquica que ejercen sobre ¿Qué factores pueden influir en la sexualidad
esa mujer en concreto, y los materiales y durante el embarazo? Fundamentalmente la
sustancias que manejan. actitud de la pareja. El hombre que se adapta
a los cambios que se establecen en su
El US Perinatal Collaborative Study observa
compañera va a permitir mantener una
que en las mujeres que continúan su acti-
actividad sexual tan gratificante como antes
vidad laboral durante el tercer trimestre, los
del embarazo. Por tanto, la experiencia previa
hijos nacen a término, pero con 150-400 g
de la pareja también va a ser determinante.
menos de peso; en las que trabajan en
bipedestación, un aumento de riesgo de Las modificaciones físicas pueden dificultar la
crecimiento intrauterino retardado(11). actividad sexual. La hipersomnia, los vómitos,
las náuseas, provocan una inapetencia gene-
Si bien el embarazo, parto y puerperio, son
ralizada, incluida la sexual. Las molestias
situaciones fisiológicas, se puede entender
derivadas de los cambios de estática de la
que una mujer debería desarrollar su vida
columna y el aumento de volumen abdo-
laboral en las mismas condiciones, pero esto
minal obligan a buscar otras posiciones
debe ser analizado por el profesional y la
durante el coito.
propia embarazada en cada caso, con el fin
de evitar riesgos innecesarios y establecer el Las mujeres presentan un componente de
momento adecuado de la baja laboral. Para angustia ante lo que va a representar la gesta-
proteger estos posibles riesgos, la legislación ción. La preocupación por el hijo, la posibi-
contempla períodos de descanso antes y lidad de malformaciones, el miedo al parto y
después del parto. el temor a no poder ser «una buena madre»
se van acentuando a lo largo del embarazo.
ACTIVIDAD SEXUAL Y EMBARAZO Para los hombres, el embarazo significa una
La sexualidad durante la gestación también confirmación de su virilidad, que necesitará
sufre cambios a los que la pareja ha de una seguridad y estabilidad que no siempre
adaptarse. Durante el primer trimestre los ocurre. El miedo a los posibles problemas en
cambios hormonales, las ansiedades y los sínto- el embarazo y parto, así como el desplaza-
mas pueden suponer un descenso de la libido. miento del protagonismo hacia el hijo, deter-
La gestante está más introvertida, y necesita minan inseguridad y descontrol.
más afecto. La díada hombre-mujer, la pareja, Todo esto puede condicionar una disminu-
pasa a ser madre-hijo. El segundo trimestre ción del interés por la relación sexual. Aquí la
es la fase de adaptación; suele aumentar la información y contención son fundamen-
libido, para descender en el tercer trimestre, tales para tranquilizar a la pareja con respecto a
en el que el aumento de volumen y el miedo la recuperación de la actividad sexual habitual.
al parto interfieren con el coito.
Existen, sin embargo, algunos problemas en
Los cambios fisiológicos característicos, según los que el coito puede determinar riesgos:
Master y Jhonson, están alterados durante la
• Rotura prematura de membranas.
gestación. El deseo sexual puede estar
• Hemorragia genital.
aumentado (no hay miedo al embarazo, la
• Amenaza de aborto.
situación hormonal puede favorecer).
Durante la excitación aumenta la congestión • Amenaza de parto prematuro.
genital (que se suma a la del embarazo), y la • Contracciones rítmicas.
sensibilidad del área genital y mamaria. • Coito a partir de la 38ª semana.
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 27
 

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD • Vacuna frente a fiebre amarilla. Necesaria
DURANTE EL EMBARAZO. INFECCIONES si se realiza viaje a zona endémica. Se
aconseja vacunar después del 4º mes, y
La mujer gestante es susceptible de infec-
monitorizar al niño después del nacimiento.
ciones por virus, bacterias y parásitos. Para
prevenir la infección debemos evitar los • Vacuna frente a rubéola. Potencialmente
posibles contagios mediante consejo apropiado teratógena. Se debe evitar, especialmente
(evitar contacto con personas infectadas, durante el primer trimestre. Cuando se
alimentos cocinados, etc.) o mediante la vacu- administra fuera del embarazo (previa
nación. La inmunización puede ser: activa serología), esperar tres meses a nuevo
(antígeno, microorganismo vivo o atenuado) o embarazo.
pasiva (anticuerpos preformados, inmunoglo-
bulinas). Vacunas de uso excepcional:
Conviene fomentar el cumplimiento del • Antisarampión. No indicada. Riesgo de
calendario de vacunaciones, para llegar al teratogenia.
embarazo con la máxima protección.
• Anticolérica. En situaciones de riesgo se
Para vacunar durante el embarazo se deben puede utilizar, incluso en el primer tri-
contemplar distintos aspectos: mestre (sólo protege entre un 50-60%).
• Prevalencia de la enfermedad. • Paratífica. Se puede utilizar en situa-
• Inmunocompetencia materna. ciones de riesgo. La eficacia es de un 50-
• Presencia de enfermedades epidémicas. 60%.
• Características socioeconómicas de la • BCG. Sólo en situaciones de riesgo.
población.
• Rabia. Sólo utilizar en profilaxis post-
(13) exposición.
Se consideran como vacunas seguras :
• Tétanos-difteria. • Tosferina: en teoría la población adulta
está inmunizada.
• Hepatitis B.
• Gripe (a partir del tercer mes). • Parotiditis: aplicar sólo en alto riesgo.

El toxoide tetánico se aconseja administrar • Hepatitis A: no se ha detectado riesgo.
con el diftérico en mujeres que no estén • Varicela: no indicada en el embarazo. Si
previamente vacunadas o no han recibido se vacuna fuera del embarazo, espaciar
recuerdo en los últimos 10 años, a partir del un mes antes de nueva gestación.
2º trimestre (la inmunidad pasiva se transmite
al feto, que nace protegido frente al tétanos • Meningococo: no vacunar hasta que
neonatal). dispongamos de nuevos conocimientos.

La vacunación de hepatitis B está indicada en • Hemophilus influenciae: en el último tri-
mujeres de riesgo. mestre permite la protección del neonato.

En cuanto a la vacunación de la gripe, dado el • Neumococo: no presenta efectos adversos.
alto riesgo de complicaciones relacionadas • Está indicada en inmunodeficiencias.
con esta enfermedad, se recomienda vacunar
en la temporada gripal, a partir del primer • Estreptococo: el grupo B es causa de sepsis
trimestre. neonatal. Se puede usar en el embarazo,
aunque la eficacia clínica es menor que
Se consideran vacunas peligrosas: el tratamiento con antibióticos.

• Antipoliomielítica (Sabin). Teóricamente el
riesgo de contraer la infección es menor
del de la vacuna. No es aconsejable
durante la gestación . Ya no está incluida
en el calendario porque se utiliza la
inactivada parenteral (tipo Salk).
• Antivariólica. Está contraindicada durante
el embarazo. Sólo se vacunaría en situa-
ción de epidemia.
28 R. M. García Neveo 
 

CONSUMO DE FÁRMACOS DURANTE EL Incluso podría convertir metabolitos inactivos
EMBARAZO en activos.
Los mecanismos de la mor fogénesis son El flujo sanguíneo está en relación directa
complicados y explican la vulnerabilidad del con la posible difusión de una sustancia. El
embrión. El conocimiento de la evolución grosor de la barrera placentaria es menor
puede aclarar las consecuencias de una cuanto más avanza la gestación; por tanto, al
agresión en cada fase. final del embarazo el trasvase madre-hijo es
más rápido.
En la gametogénesis las acciones medica-
mentosas no suelen ocasionar malforma- Una vez que la sustancia llega a la circulación
ciones, excepto medicamentos muy tóxicos; fetal, alcanza la vena cava inferior, y desde allí
y en el caso de las radiaciones ionizantes, que llega al corazón y cerebro. Los cambios de pH
pueden provocar efectos mutágenos. El sanguíneo influyen directamente en el paso a
período de segmentación es el de mayor través de la placenta de diferentes sustancias.
vulnerabilidad; el embrión puede llegar a
Todo esto justifica la necesidad de hacer
morir. Sin embargo, los blastómeros conservan
entender a las gestantes que no deben utilizar
capacidad totipotencial y pueden sustituir los
medicaciones no indicadas o prescritas por
elementos destruidos, sin que aparezca
su médico, pero a la vez tranquilizando e
malformación.
informando de que los tratamientos indi-
En la embriogénesis se producen transforma- cados para alguna patología concreta son
ciones rápidas y controladas por mecanismos seguros y deben realizarse correctamente,
fácilmente alterables. Es el periíodo de riesgo pues a veces el miedo generalizado de las
de teratogenicidad mayor. Cada órgano pasa mujeres a los fármacos hace que no se
por un periodo crítico de sensibilidad máxima. realice el cumplimiento adecuado: una enfer-
medad de la madre o la hipertermia pueden
El período fetal es una fase de maduración.
causar más daño al feto que un tratamiento
Solamente el aparato genital continúa su
adecuado.
diferenciación durante el tercer trimestre,
pero el feto aún se puede lesionar. La FDA (Food and Drug Administration)
propone una clasificación sobre los riesgos
Por razones éticas, la investigación sobre el
en el embarazo con medicamentos de uso
efecto de fármacos en el embarazo está limi-
frecuente.
tada a la experiencia y a la investigación animal.
Para valorar el efecto de una sustancia será CLASIFICACIÓN DE LA FDA SOBRE UTILIZA-
necesario considerar: las propiedades farma- CIÓN DE FÁRMACOS EN EL EMBARAZO
cológicas, el momento de desarrollo genético
del embrión, la constitución genética, el A. Los estudios controlados no han demos-
estado fisiológico de la madre y el meca- trado riesgos.
nismo de actuación de la sustancia. Estudios adecuados y bien controlados en la
mujer embarazada no han podido demos-
Entre el 5% y el 10% de las malformaciones
trar riesgos para el feto por la utilización
congénitas pueden atribuirse a factores
del fármaco en el primer trimestre de la
ambientales, y de ellos, un 2-3% se pueden
gestación, ni en trimestres sucesivos. La
deber a fármacos(14).
posibilidad de peligro para el feto es remota.
Se han descrito distintos mecanismos por los
B. No hay evidencias de riesgo en la especie
que las moléculas activas pueden atravesar la
humana:
barrera placentaria: por liposolubilidad, debido
a que la membrana placentaria tiene lipopro- 1. Los estudios en animales no han
teínas; por el grado de ionización, que va en demostrado riesgos para el feto,
razón inversa a la difusión por los tejidos; por aunque no existen estudios contro-
conjunción con las proteínas plasmáticas, en lados en la mujer embarazada.
cuyo caso el paso de la barrera placentaria se 2. Los estudios de reproducción en ani-
facilita. Las sustancias de bajo peso molecular males han demostrado efectos adversos
también atraviesan fácilmente la placenta. (diferentes a una disminución de la
fertilidad) que no han sido confirmados
Aunque la placenta tiene capacidad para
en estudios controlados en la mujer,
metabolizar muchas sustancias, no se garan-
tanto en el primero como en sucesivos
tiza la inactivación de todos los fármacos.
trimestres del embarazo.
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 29
 

C. No se puede descartar la existencia de X. Contraindicaciones en el embarazo. Los
riesgo. No existen estudios en el ser humano, estudios en animales o en humanos, o los
y los estudios en animales indican riesgo informes tras la comercialización del
fetal o no han podido demostrar su ino- fármaco han demostrado la existencia de
cuidad. Los fármacos incluidos en esta un riesgo fetal que supera con claridad
categoría sólo deben utilizarse cuando los cualquier posible beneficio para la madre.
beneficios potenciales justifican los posibles El fármaco está contraindicado en la
riesgos para el feto. mujer que está o puede estar embarazada
(Tabla 2).
D. Hay evidencia de riesgo. Los estudios de
investigación o los informes tras la comer-
cialización del producto han demostrado
la existencia de riesgos para el feto.
Los beneficios de su utilización en la mujer
embarazada pueden justificar su uso a
pesar del riesgo, como en situaciones que
amenazan la vida de la mujer o cuando
existe una enfermedad grave en la que
fármacos más seguros no pueden ser
utilizados o son ineficaces.

TABLA 2 – Clasificación de la FDA para algunos fármacos de utilización común

A B C D X
Penicilina G Amilorida Aciclovir Ac. etacrínico Ac. retinoico
L-Tiroxina Atenolol Amikacina Ac. valproico Aminopterina
Buspirona Aminofilina Barbitúricos Benzofetamina
Carbenicilina Amoxicilina Carboplatino Busulfán
Cefazolina Ampicilina Ciclofosfamida Ciclofosfamida
Cefoxitina Ac. acetilsalicílico Ciclosporina Danazol
Clindamicina Betametasona Cisplatino Lovastatina
Digital Bromocriptina Citarabina Metotrexate
Eritromicina Carbamazepina Clorambucil Misoprostol
Espectinomicina Cloranfenicol Cloroquina Penicilamina
Fenobarbital Clordiazepóxido Fenitoína Progestágenos
Hidralacina Clorpromazina 5-Fluoracilo Quinina
Ibuprofeno Dexametasona Haloperidol Ribavirina
Indometacina Diazepam Heparina Talidomida
Insulina Efedrina Hidantoína Warfarina
Lincomicina Etambutol Hidroclorotiazida Yodo 131
Loperamida Fenilbutazona Inhibidores de la ECA
Mepiridina Furosemida Litio
Meticilina Gentamicina Melfalán
Metoclopramida Glucocorticoides Meprobamato
Metronidazol Haloperidol 6-Mercaptopurina
Morfina Isoniacida Metimazol
Naproxeno Metildopa Parametadiona
Nistatina Nalodol Primidona
Nitrofurantoína Prednisona Tamoxifeno
Paracetamol Propanolol Tetraciclinas
Piridoxina Rifampicina Tiouracilo
Polimixina-B Teofilina Tioguanina
Sulfonamidas Tetraciclinas Tobramicina
Sulfato de Mg Triamcinolona
Terbutalina Trimetadiona
30 R. M. García Neveo 
 

TABACO, ALCOHOL Y OTRAS DROGAS Se añade el mal cuidado que la mujer drogo-
dependiente suele hacer de sí misma y de su
El tabaquismo está asociado al bajo peso al
gestación, malnutrición, riesgo de infecciones
nacer, al crecimiento intrauterino retardado,
de transmisión sexual, y mal control clínico
al riesgo de aborto espontáneo, muerte
del embarazo.
súbita y muerte perinatal. Sería deseable que
los futuros padres dejaran de fumar antes de
la concepción. Se puede aprovechar la PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN EL
consulta preconcepcional para aconsejar la EMBARAZO
deshabituación, ya que en este momento hay Culturalmente se adjudica a la mujer una
una motivación adecuada. función de cuidadora que supone una sobre-
Las fumadoras pasivas también participan de carga y colapso emocional al no ser capaz de
los efectos negativos del tabaco. asumir todas las tareas que se supone ha de
realizar. Se añaden unas condiciones físicas
El consumo de alcohol está muy arraigado en peores y de mayor sobrecarga a medida que
la sociedad, ya que culturalmente se asocia a progresa el embarazo. Las relaciones sociales
acontecimientos festivos, uso habitual, etc. se empobrecen debido a la prioridad de otras
Sin embargo es una droga, con las con- tareas. Además, se produce un conflicto con
notaciones de dependencia, intoxicación y el desarrollo laboral y la promoción profe-
daños irreversibles. Se ha demostrado que sional. Todo ello puede desembocar en una
durante la gestación la ingesta de alcohol en depresión. La mujer deprimida difícilmente
gran cantidad supone la aparición de embrio- estará en condiciones de cuidarse durante el
patía alcohólica(15). Pueden aparecer además embarazo y en muchos casos precisará
alteraciones del SNC, ojos, sistema cardio- medicación antidepresiva.
vascular, extremidades, etc., así como síndrome
de abstinencia del recién nacido. Aunque existe La depresión durante el embarazo es un
relación entre la cantidad de alcohol, la fre- indicador de riesgo para la depresión en el
cuencia de consumo y el tiempo de adicción, postparto.
con la gravedad de las consecuencias en el ¿Qué factores de riesgo pueden determinarse
feto, no se ha podido determinar la mínima para la depresión en el embarazo? La
dosis que podría ser segura para no interferir situación de pareja, la ausencia de pareja, la
con el desarrollo fetal. ocupación laboral de la mujer, la situación
La ingesta de alcohol se ha relacionado con el socioeconómica, los antecedentes personales
cociente intelectual del niño y con problemas y familiares. Especial atención hay que tener a
de hiperactividad, aprendizaje y adaptación. Se las posibles situaciones de abuso y maltrato,
ha establecido que el alcohol es la tercera el pobre apoyo social y la escasa relación
causa de retraso mental, y la primera no social.
genética. La susceptibilidad al alcohol es una Se pueden presentar síntomas de alerta:
variable personal, de modo que la medida de tristeza, disminución de la autoestima, ideas
prevención es no ingerir ninguna cantidad de de suicidio, ansiedad, insomnio, disminución
alcohol en ningún momento del embarazo, de la libido no atribuible al embarazo, astenia,
incluidas las primeras semanas, en las que anorexia, falta de decisión, somatizaciones,
muchas veces la mujer no sabe ni siquiera llanto fácil, inhibición psicomotora, sentí-
que está embarazada. También en la consulta mientos de culpa, etc.
preconcepcional se puede informar del bene-
ficio de suspender el alcohol desde que se
proyecta una gestación.
Otras drogas: el consumo materno supone un
síndrome de abstinencia para el recién nacido.
Se han podido relacionar con la cocaína
efectos como el crecimiento intrauterino
retardado, malformaciones del sistema genito-
urinario, microcefalia y anomalías placen-
tarias. Es difícil atribuir efectos a la heroína y
en general a todas las drogas, debido a que
no se pueden separar los efectos de otros
factores asociados como la mezcla de drogas
con otra sustancia, con alcohol, etc.
3 – SALUD EN EL EMBARAZO - CUIDADOS PRECONCEPCIONALES - 31
 

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4 Control del embarazo
Diagnóstico prenatal
Salud materno-infantil
R. M. García Neveo

EL EMBARAZO
Diagnóstico del embarazo: disponemos de El diagnóstico ecográfico se realiza mediante
medios con una sensibilidad y especificidad ecografía transvaginal, que permite detectar
casi del 100% para diagnosticar una una gestación a la cuarta semana después de
gestación. Por ejemplo, la determinación de la última regla. Con la sonda transvaginal se
la subunidad ß de la gonadotropina coriónica puede determinar la existencia del saco
circulante en sangre materna desde la gestacional, así como su localización. Se
implantación, y la detección mediante comprueba la vitalidad del embrión, la edad
ecografía transvaginal a partir de la 3ª o 4ª de gestación y si ésta es única o múltiple.
semana. Además, se han descrito signos
Crecimiento morfológico del embrión: la
clínicos y síntomas de sospecha: la
edad gestacional se determina contando
amenorrea es el primero de ellos. Algunas
desde el primer día del último período
veces se presentan pérdidas hemáticas que
menstrual hasta el nacimiento del feto
pueden despistar y exigen un diagnóstico
(alrededor de 280 días). Se construye
diferencial. Existen además síntomas
sumando 10 al primer día de la última regla y
extragenitales debidos a la acción de la HCG
restando tres meses (Olsen y Clausen, 1998).
(hormona gonadotropina coriónica) como las
alteraciones del gusto y olfato, las náuseas y Durante las dos primeras semanas después de
vómitos matutinos. Algunos signos, como el la ovulación se producen distintas etapas de
aumento de tamaño del útero, el incremento desarrollo: primero ovulación; segundo
de la vascularización, el aumento de las fertilización del óvulo; tercero formación del
mamas, la hiperpigmentación de la areola o blastocisto; cuarto implantación del blasto-
de la línea alba, se van a manifestar después cisto. Las vellosidades coriales se forman
de la 8ª-9ª semana. Las alteraciones de color, inmediatamente después de la implantación (2).
movilidad y consistencia del cuello uterino
El período embrionario empieza la 3ª semana
son tardías, variables y superadas por
después de la fertilización; en este momento
técnicas más modernas.
las pruebas de embarazo suelen ser ya
Los niveles de gonadotropina en sangre positivas. El disco embrionario está bien
alcanzan las 100.000 Ul/día a la 11ª-12ª definido y el saco vitelino mide 1 cm. Existe
semanas, aunque bajan posteriormente(1). ya un espacio intervelloso en el que se
Las reacciones biológicas han sido superadas produce el intercambio de sangre con la
por las inmunológicas, que aportan una madre. Al final de la 4ª semana el saco
mayor sensibilidad y especificidad. Las más vitelino mide 2-3 cm, y el embrión puede
utilizadas son las de inmunoanálisis. En caso tener 4-5 mm de largo. Hacia la 4ª semana se
de duda se recurre a la determinación de la produce la división del corazón primitivo y
fracción ß de la HCG en suero, que puede aparecen los esbozos de brazos y piernas. Al
detectar valores inferiores a 50 Ul/ml, y que final de la 6ª semana el embrión mide 22-24
va a resolver cualquier sospecha de emba- mm y la cabeza ya aparece desproporcionada
razo, incluido el ectópico o la presencia de respecto al tronco. El corazón está completo
restos de tejido corial en la enfermedad y aparecen los dedos en pies y manos.
trofoblástica.
34 R. M. García Neveo 
 

Período fetal. Se produce hacia la 8ª-10ª • Rubéola (IgG).
semana después de la fertilización. El • Sífilis (VDRL-RPR).
embrión mide unos 4 cm. Muchas estructuras • Hepatitis B (HbsAg).
están ya formadas, aunque el desarrollo • HIV.
pulmonar no se ha completado. El desarrollo • Toxoplamosis.
durante el periodo fetal se realiza fundamen-
talmente a expensas del crecimiento y Si todo está en límites normales, se citará con
maduración de todo lo que se formó en el el tocólogo. Éste realizará una anamnesis
período embrionario. A las 12 semanas de cuidadosa, dando mucha importancia a los
gestación el útero puede palparse por encima antecedentes reproductivos, anticonceptivos,
de la sínfisis del pubis. El feto mide 6-7 cm y tratamientos de infertilidad previos y cons-
los dedos de manos y pies están bien tatará la existencia de alergias y antecedentes
diferenciados. Los genitales externos se quirúrgicos (especiamente cirugías abdomi-
empiezan a definir y el feto se empieza a nales), sin olvidar la salud bucodental.
mover. A las 16 semanas mide 12 cm y pesa Es necesario informar sobre la posibilidad de
110 g y se puede determinar el sexo. A las 20 detectar precozmente algunas malformaciones
semanas pesa 300 g, la piel es menos mediante triple cribado o ecografía (consejo
transparente y aparece el lanugo. genético), y las posibilidades de interrupción
A las 24 semanas pesa 650 g, la piel se del embarazo en caso de que éstas fueran
empieza a arrugar y comienza a depositarse positivas.
la grasa subcutánea. El pulmón se desarrolla, Deben conocerse las condiciones laborales y
pero la maduración de los sacos terminales socioeconómicas, así como la relación con la
no es completa. pareja y entorno familiar, y detectar signos de
A las 28 semanas el feto mide 25 cm, puede maltrato o abuso previos. El embarazo puede
pesar 1.100 g y se mueve con energía. La piel ser situación de riesgo para el desarrollo de
es rosada y con vérmix. A las 32 semanas violencia doméstica.
mide 28 cm y pesa 1.800 g. A las 36 semanas Se debe calcular la edad de gestación y la fecha
puede medir 32 cm y pesar 2.500 g, el cuerpo probable del parto ya en la primera consulta.
se redondea y en la cara desaparecen las
arrugas por el depósito de grasa. A las 40 La exploración clínica incluirá examen gene-
semanas el feto se encuentra desarrollado y ral y obstétrico-ginecológico. Se incluirán
adquiere las características típicas de un citología vaginal y pelvimetría. La primera
recién nacido. ecografía puede confirmar la edad gesta-
cional, viabiliadad, situación y número de
Consulta prenatal embriones.

Seguimiento del embarazo normal Desde la primera visita se pautan las suce-
sivas revisiones de control. Se deben realizar
El objetivo es detectar los problemas lo más cada 4 semanas hasta la semana 36, cada 2
precozmente. Conviene que la mujer acuda semanas hasta la 38 y cada semana hasta el
lo antes posible a consulta. Esto se agilizaría momento del parto. En menos de 5-6 visitas no
mediante un primer contacto con personal de se garantiza un correcto control de la gestación.
enfermería especializado o matrona, quienes
confirmarán la gestación y recogerán infor- En las consultas sucesivas se comprueba que
mación sobre el estado de salud previo de la el crecimiento y la frecuencia cardíaca fetal
madre, posibles tratamientos actuales y el son adecuados y se repiten pruebas de
curso de embarazos y partos previos. Se laboratorio y ecografía. El control de peso,
determinará la talla, peso y tensión arterial, y tensión arterial y vigilancia de edemas se
se solicitarán las pruebas complementarias repetirá en todas las revisiones.
oportunas: Se realiza además, hacia la 15ª semana el
• Test de O’Sullivan. «triple cribado», que consiste en determinar
• Grupo ABO y factor Rh. tres marcadores bioquímicos, presentes en la
• Test de Coombs indirecto. sangre materna, en cuya formación participa el
• Hemograma. feto, la placenta o ambos, y que cuando ocurren
• Proteinuria. determinadas anomalías pueden aparecer en
• Urocultivo. cantidades aumentadas o disminuidas
• Cultivo de exudado vaginal. respecto a las cantidades que se encuentran
en embarazos con fetos normales.
• Citología cervicovaginal.
4 – CONTROL DEL EMBARAZO – DIAGNÓSTICO PRENATAL – SALUD MATERNO INFANTIL - 35
 

Hacia la 20ª-22ª semana se practica un Detección de los defectos congénitos.
cribado ecográfico por ecografista especia- Diagnóstico prenatal
lizado y ecógrafo de alta resolución, con el
Según la OMS, antes del nacimiento se
fin de descartar posibles alteraciones morfoló-
pueden realizar determinaciones capaces de
gicas del feto.
poner de manifiesto algún defecto congé-
El crecimiento fetal, además de ecográfica- nito, entendido éste como «anomalía del
mente, se puede comprobar mediante las desarrollo morfológico, estructural, funcional
maniobras de Leopold, que nos informan o molecular, presente al nacer (aunque
sobre la situación, actitud, presentación y pueda manifestarse más tarde), externa o
posición fetales: interna, familiar o esporádica, hereditaria o
• 1ª maniobra de Leopold. Informa sobre no, única o múltiple»(3).
la duración del embarazo por el tamaño La detección de una alteración cromosómica
uterino y sobre la presentación fetal. es tema de mayor importancia, ya que es la
Con la mujer en decúbito supino el más frecuente y la de peor pronóstico. El
explorador se sitúa al lado derecho de la análisis de las células del líquido amniótico
gestante, y con el borde cubital de que se pueden extraer mediante amnio-
ambas manos recorre el abdomen hasta centesis constituye el pilar principal de este
localizar el fondo uterino, intentando diagnóstico. Los otros dos pilares son: la
determinar las estructuras fetales a biopsia corial y el estudio de la sangre fetal,
través de las cubiertas abdominales obtenida por funículocentesis. Las anomalías
• 2ª maniobra de Leopold. Informa sobre cromosómicas pueden ser numéricas o
la posición y situación fetales; se realiza estructurales, y estar presentes en todas las
situando las manos a los lados del útero células o en forma de mosaico. Las trisomías
(una mano lo fija y la otra realiza la corresponden a las numéricas. Las trisomías
palpación del feto). Se basa en la 21, 18 y 13, pueden dar lugar a un feto a
identificación del dorso y de las partes término. La trisomía 21 es la más frecuente.
pequeñas del feto. La posición fetal es la En los tres tipos autosómicos, el feto se
relación del dorso del feto con el abdo- afecta de manera importante (defectos
men materno. Cuando la situación es múltiples, retraso de crecimiento y retraso
longitudinal, se palpa el dorso del feto en mental). El conocimiento del genotipo fetal
uno de los lados del útero, y las partes va a facilitar el pronóstico después del
pequeñas en el otro. En las situaciones nacimiento.
transversas se palpa el polo cefálico en Las trisomías de los cromosomas sexuales se
un lado y el podálico en el otro. presentan en 1 de cada 500 nacidos. En ellas,
• 3ª maniobra de Leopold. Informa sobre las malformaciones congénitas y el retraso
la presentación fetal. Se realiza colo- mental suelen presentarse de manera leve,
cando la mano abierta por encima de la tienen pocos rasgos fenotípicos caracterís-
sínfisis del pubis. Si se identifica un polo ticos y, a veces, se diagnostican tardíamente
fetal, es una presentación cefálica o por problemas reproductivos. Las alteraciones
podálica. El diagnóstico diferencial se hace monosómicas son casi siempre causa de
por las características de forma y consis- aborto.
tencia de cada polo y por el «peloteo»
Los marcadores de anomalías cromosómicas
propio de la presentación cefálica.
son una serie de parámetros que señalarían
• 4ª maniobra de Leopold. Informa sobre aquellas gestantes con mayor riesgo de
la presentación, la posición, la actitud presentar un feto con anomalía.
fetal y la relación entre la presentación y
la pelvis. Se realiza con el explorador La importancia de este diagnóstico y la posi-
mirando hacia los pies de la gestante. Las bilidad de decidir una interrupción de embarazo
manos se colocan a los lados del útero y justifica la realización de un cribado pobla-
se dirigen hasta la sínfisis del pubis. cional a todas las edades. Las valoraciónes
que se utilizan son: la edad materna, los
Además de los controles pautados, se adver- marcadores bioquímicos y los marcadores
tirá a la gestante que consulte con carácter ecográficos.
urgente al médico si aparecen signos de
alarma como sangrado, expulsión de líquido La frecuencia de las trisomías autosómicas
por vagina, contracciones uterinas, edemas aumenta exponencialmente con la edad de la
importantes o ausencia de movimientos fetales. madre.
36 R. M. García Neveo 
 

Se considera que, a partir de los 35 años, Embarazo de alto riesgo
pueden diagnosticarse el 30% de las trisomías
Se considera aquí riesgo la asociación entre
autosómicas. Los marcadores bioquímicos
un hecho y el aumento de la mortalidad o
son sustancias producidas por el feto. Valores
morbilidad perinatal. La valoración de riesgo
bajos de α-fetoproteina en el segundo
se establece considerando una o varias
trimestre pueden corresponder a fetos con
pruebas diagnósticas positivas, por la
aneuploidias. Los niveles altos de HCG se
aparición de uno o varios factores de riesgo o
asocian a trisomía 21. Los niveles bajos de
por la asociación de pruebas positivas más
HCG se asocian a trisomía 184. La valoración
factores de riesgo.
de los marcadores es complicada, debido a
que éstos presentan variaciones con el peso, Hay que tener presente además el concepto
raza, edad gestacional, número de fetos, de riesgo relativo: frecuencia del evento
consumo de tabaco, diabetes, hemorragias o adverso en el grupo con factor de
utilización de técnicas de reproducción riesgo/frecuencia del evento adverso en el
asistida. Se puede obtener una sensibilidad grupo sin factor de riesgo. La identificación
del 65% y una tasa de fallos del 5%. Para de los factores de riesgo implica un
conseguir una mayor precisión se realiza un incremento del cuidado del embarazo, lo que
triple cribado con tres componentes: la α- supone una derivación de las pacientes al
fetoproteina, la gonadotropina coriónica y el nivel especializado.
estriol libre (los niveles de estriol están
Factores de riesgo sociodemográficos
disminuídos en el síndrome de Down). La
necesidad de determinar anomalías en el • Edad materna inferior a 15 años o
primer trimestre induce a la investigación de superior a 35 años.
otros marcadores como la proteína plasmá- • IMC > 29 o < 20.
tica asociada al embarazo(5).
• Teratógenos.
Marcadores ecográficos: Se ha asociado la • Tabaquismo.
aparición de líquido en la nuca del embrión
• Alcoholismo.
(translucencia nucal) con el síndrome de
Down. Otros marcadores, como la ausencia • Otras drogas.
del hueso nasal, pueden reforzar el • Riesgo laboral.
diagnóstico. • Nivel socioeconómico bajo.
La utilización de marcadores limita la realiza- • Antecedentes de violencia.
ción de pruebas invasivas a los casos de
Factores de riesgo médico
sospecha. El estudio citogenético del líquido
amniótico se realiza a las 14-17 semanas • Patología cardíaca.
(riesgo de aborto del 0,5-2%). El estudio de • Patología renal.
las vellosidades coriales o funiculocentesis se
• Diabetes.
realiza a las 12-14 semanas (riesgo de aborto
del 2-4%). • Hipertensión arterial.
• Patología respiratoria.
Posibilidad de interrupción voluntaria del
embarazo: La ley contempla en su artículo • Patología hepática.
417 bis del Código Penal tres supuestos: 1) • Tromboembolismo.
violación; 2) grave peligro para la salud física • Enfermedades autoinmunes.
o psíquica de la madre; 3) presunción de taras
• Enfermedades psiquiátricas.
físicas en el feto.
• Cirugía abdominal previa.
La información sobre la interrupción volun-
taria del embarazo se debe realizar en la Factores de riesgo en antecedentes repro-
consulta prenatal, y debe incluir las técnicas ductivos
de realización de IVE (inducción médica hasta • Aborto de repetición.
la 7ª semana, aspiración hasta la 12ª semana y
• Parto pretérmino y/o CIR (crecimiento
dilatación-evacuación o inducción farmacoló-
intrauterino retardado).
gica + legrado-aspiración a partir de la 12ª
semana). • Feto muerto anterior.
• Hijo anterior con defecto congénito y/o
enfermedad neurológica residual.
4 – CONTROL DEL EMBARAZO – DIAGNÓSTICO PRENATAL – SALUD MATERNO INFANTIL - 37
 

• Cirugía uterina previa y/o patología PARTO
uterina.
Puesta en marcha del parto: coexisten
• Tratamientos de esterilidad previos. elementos convincentes que pueden explicar
Factores de riesgo en el embarazo actual el inicio de la mecánica uterina. Se barajan
dos hipótesis: la supresión del mecanismo de
• Patología materna. mantenimiento del embarazo y la inducción
• Diabetes gestacional. del parto por sustancias que provocan
• Hipertensión debida al embarazo. contracciones uterinas. Antes de comenzar el
trabajo de parto se producen una serie de
• Isoinmunización Rh.
cambios en la madre para facilitarlo: los
• Embarazo múltiple. ligamentos y tejidos sufren un proceso de
• Alteraciones del líquido amniótico. reblandecimiento; el cérvix se dilata y se
• Hemorragia genital durante el embarazo. acorta y aparecen contracciones previas (de
Braxton Hicks) algunos días antes del parto.
• Anomalías en la estática fetal.
Todo esto podría atribuirse a un «reloj
• Amenaza de parto pretérmino. placentario» que liberase corticotropina
• Sospecha de rotura prematura de placentaria a la circulación materna. Además,
membranas. la inactividad uterina durante el embarazo se
• Crecimiento intrauterino retardado. suspende antes del comienzo del parto,
aunque se desconoce el mecanismo por lo
• Sospecha de anomalía congénita fetal.
que esto se produce.
• Tumoración uterina.
En resumen, la puesta en marcha del parto se
Control del bienestar fetal antes del parto. podría atribuir a la distensión uterina, la
Los métodos para este control tienen como insuficiencia placentaria de la última fase del
objetivo identificar en el feto sano reacciones embarazo y a un proceso bioquímico que
que en situaciones comprometidas puedan libera prostaglandinas E2, F2, oxitocina y
derivar en patología, y mediante protocolos activa la bomba de calcio, estimulando todo
establecidos poder corregir la situación antes ello las contracciones uterinas. La sobredis-
de que se produzcan lesiones irreversibles. tensión de la fibra muscular uterina produce
El test basal se realiza a partir de la semana isquemia y, como consecuencia, también
40ª de la gestación. Consiste en registrar incremento de prostaglandinas. Los estró-
durante veinte minutos la frecuencia cardíaca genos pueden ser responsables de activar la
fetal (FCF) y observar las oscilaciones que se respuesta contráctil y la progesterona de
producen con las contracciones uterinas de reducirla, pero estas hormonas están muy
la madre en reposo(6). Se define como feto elevadas en el embarazo y no es posible asociar
reactivo a aquél en que hay una respuesta estos efectos con los cambios de nivel.
con aceleraciones transitorias de la FCF y no Parto. El mecanismo del parto normal es de
reactivo en el caso de no haber respuesta. En obligado conocimiento para su asistencia. Se
los fetos no reactivos se repite la prueba al puede explicar como una interacción de
cabo de un tiempo, o después de la fuerzas mecánicas positivas y negativas, cuyo
estimulación fetal. La prueba de estimulación objetivo es desplazar al feto por el canal del
con oxitocina se realiza para evaluar la parto y expulsarlo. Las contracciones uterinas,
posible respuesta a una contracción similar a unidas a los esfuerzos de la madre en el
la de un parto. El test de la estimulación período expulsivo, constituyen las fuerzas
vibroacústica fetal consiste en aplicar un mecánicas del parto; a ellas se opone la
laringófono sobre el polo cefálico fetal a resistencia del segmento cérvix-vagina y
través de las cubiertas abdominales maternas; músculos del periné.
se utiliza en caso de que el test basal sea no
reactivo. El estudio con Doppler supone un La contracción uterina se caracteriza por una
método no invasivo para estudiar el flujo fase de sístole (con línea ascendente, meseta
sanguíneo de los vasos fetales; permite y relajación) y una segunda fase de diástole
observar la circulación fetoplacentaria y en la que la presión uterina desciende y
realizar un cribado de la circulación en la permite recuperar la oxigenación fetal. Las
arteria y vena umbilicales. Permite además contracciones se repiten cada 5 a 10 minutos,
predecir el grado de compromiso fetal. aumentando la frecuencia al progresar el
parto. La duración oscila de 30 segundos a
50-70 segundos, y la intensidad varía entre
38 R. M. García Neveo 
 

25-30 mmHg al inicio y 40-60 mmHg al final El flujo uterino placentario disminuye. El
del parto. Los períodos en que sucede el efecto amortiguador que supone el líquido
parto se describen clásicamente como amniótico desaparece y el paso del feto por
dilatación, expulsivo y alumbramiento. El el canal del parto es traumático. Se producen
tiempo en que se realizan es variable. mecanismos compensadores. Aumenta la
velocidad de circulación placentaria, se pone
El período de dilatación comienza, según
en marcha el O2 de reserva fetal, aumenta la
Friedman, por una fase de latencia donde las
capacidad de oxigenación de la hemoglobina
contracciones son irregulares, de poca inten-
fetal, disminuye el consumo de O2, etc. Si
sidad, y la dilatación del cérvix muy pequeña.
alguno de estos mecanismos fracasa, aparece
La fase activa del período de dilatación
acidosis y muerte fetal(7).
coincide con el comienzo clínico del parto.
Las contracciones se hacen regulares (2 o 3 Los síntomas del sufrimiento fetal no son
cada 10 minutos), la dilatación es de 2-3 cm y muy explícitos: la expulsión de meconio, las
el cérvix se borra y reblandece. Desde este alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y
momento es conveniente vigilar el curso de del equilibrio ácido-base son datos clínicos
la dilatación y el efecto de las contracciones de alerta. El concepto de sufrimiento fetal se
en la FCF. La evaluación de la dilatación se basa en datos bioquímicos. La vigilancia del
realiza por exploración digital a través de aspecto y color del líquido amniótico y, por
vagina; con esta exploración se determina tanto, de la sospecha de expulsión de
también la posición fetal, la altura de la meconio, se realiza mediante amnioscopia o
presentación, además de la consistencia y por visión directa. El control de la FCF se
dilatación cervical. La intensidad de la realiza por auscultación simple o mediante
contracción y su frecuencia se pueden monitorización biofísica. La monitorización
comprobar mediante palpación del abdomen del equilibrio ácido-base se puede realizar
materno. Además, se dispone de métodos mediante tomas continuas o intermitentes a
técnicos de monitorización materno-fetal. través del cuero cabelludo fetal. En la
actualidad se dispone de nuevos métodos
El período expulsivo transcurre desde la
como el control y análisis del intervalo ST del
dilatación completa del cuello (10 cm) hasta
electrocardiograma fetal y la pulsioximetría,
la salida del feto. En este período la madre
que consiste en medir continuamente la
pasa de tener una actitud pasiva a colaborar
cantidad de oxígeno en la hemoglobina fetal.
de una manera activa con las contracciones
voluntarias abdominales. Desde el exterior se Episiotomía. Hasta hace 10-15 años era
aprecia que el periné se abomba, la vulva se práctica rutinario realizar un corte central o
entreabre y aparece la cabeza fetal, que va lateral en el periné materno para facilitar el
saliendo mediante una extensión máxima. expulsivo fetal y evitar los desgarros irregu-
Primero se ve el occipucio, luego la frente, la lares y descontrolados, más difíciles de
nariz, la boca y el mentón, que se coloca en suturar y cicatrizar. Se intentaba prevenir la
la región anal materna. Una vez que ha salido excesiva distensión del periné y evitar la
la cabeza, se produce una rotación externa aparición de cistorrectoceles e incontinencia
hacia el lugar donde se encontraba el posteriores. Sin embargo, numerosos
occipucio. Esto hace que internamente el estudios avalan que la episiotomía sistema-
diámetro biacromial se coloque coincidiendo tica se asocia con incidencia aumen-tada de
con el diámetro anteroposterior del estrecho desgarro del esfínter anal y del recto (Angioli,
inferior. Un hombro (el anterior) se sitúa 2000; Eason, 2000; Wilcox y cols., 1989). Este
detrás de la sínfisis, y el otro (el posterior) procedimiento debe realizarse por indicación
detrás del periné. Después de la salida de los fetal (distocia de hombros, presentación de
hombros, el abdomen y miembros inferiores nalgas, prematuridad, realización de fórceps,
se deslizan muy fácilmente. etc.) y a criterio del profesional que atiende el
parto. El momento en que se realiza es muy
La duración del período expulsivo puede ser
importante. Demasiado precoz puede
de unos 40 minutos en las primíparas, y de
producir hemorragia excesiva, demasiado
unos 20 en las multíparas.
tarde no previene los desgarros. El momento
Control del bienestar fetal durante el adecuado es aquel en el que se visualiza la
parto: el aumento de las contracciones y la cabeza fetal con una zona vulvar alrededor
acción de la prensa abdominal dificultan la de unos 3-4 cm(8).
renovación de la sangre en el espacio
intervelloso.
4 – CONTROL DEL EMBARAZO – DIAGNÓSTICO PRENATAL – SALUD MATERNO INFANTIL - 39
 

Sección precoz-tardía del cordón umbilical. Una mala experiencia puede repercutir
El pinzamiento del cordón se realiza con dos negativamente en la relación madre-hijo y en
pinzas o grapas, una a unos 5 cm del la sexualidad de la pareja.
abdomen fetal y otra a unos 2-3 cm. Si se
El dolor produce aumento del gasto cardíaco
mantiene al niño después de la expulsión
y del consumo de oxígeno materno, favore-
debajo del orificio vaginal de la madre
ciendo la acidosis láctica. La madre hiper-
durante dos o tres minutos sin pinzar el
ventila, lo que induce a la alcalosis. Aumenta
cordón, pueden pasar hacia el recién nacido
la concentración plasmática de cortisol, lo
unos 80 ml de sangre (Yao y Lind, 1974). Esto
que produce la disminución de la perfusión
supone recuperar unos 50 mg de hierro y
uteroplacentaria y favorece los vómitos por
mejorar la anemia ferropénica posterior del
aumento de la secreción de gastrina(11).
recién nacido. Sin embargo, en caso de isoin-
munización materna, la bilirrubina formada a Se utilizan diferentes técnicas de analgesia:
partir de los eritrocitos recuperados supon- psicoprofilaxis obstétrica, sofronización, anes-
dría un aumento en el riesgo de hiperbi- tesia local (útil en la sutura de episiotomía),
lirrubinemia. Existiría en cualquier caso riesgo anestésicos por vía parenteral (algunos
de sobrecarga circulatoria secundaria a la pueden interferir con el trabajo de parto).
hipervolemia, lo que sería muy importante en
El bloqueo de pudendos es útil en el período
los niños nacidos pretérmino o en los
expulsivo. El bloqueo paracervical es útil
diagnosticados de CIR. Habitualmente se
durante el período de dilatación. El bloqueo
coloca al recién nacido al nivel de la entrada
espinal o analgesia-anestesia epidural o
de la vagina, y después de limpiar las vías
subaracnoidea es el más utilizado, por su
aéreas del niño se corta el cordón a los 30-50
eficacia y seguridad; correctamente aplicado
segundos(9).
afecta muy poco a la progresión del parto ya
Período de alumbramiento. Finalizado el iniciado. Durante el período expulsivo relaja
expulsivo, se produce el desprendimiento y la la musculatura del suelo pelviano, facilitando
expulsión de la placenta y sus membranas. La la flexión y rotación de la cabeza fetal. Como
ausencia del movimiento del cordón la percepción de la contracción por parte de
umbilical a la compresión del abdomen la madre es muy reducida, la presión abdo-
materno (signo de Kustner) la aparición de minal voluntaria se realiza con dificultad. La
contracciones uterinas y la salida de sangre administración de este tipo de analgesia
oscura son indicadores clínicos del puede estar contraindicada en diferentes
desprendimiento de la placenta. La pérdida patologías maternas, trastornos de la
hemática viene a ser de unos 1.000 cc. Los coagulación o parto avanzado. Pueden
mecanismos de hemostasia se ponen aparecer algunas complicaciones que debe
inmediatamente en marcha. La contracción conocer la madre antes de decidir esta
uterina muy intensa pinza los vasos uterinos actuación (hipotensión, mareos, temblores,
(ligaduras vivientes de Pinard). Todo esto dolor de espalda, fiebre, parestesias, cefaleas,
sucede en unos 20-30 minutos. Es de pérdida de sensibilidad, absceso o hematoma
obligado cumplimiento la revisión de la epidural, etc., y otros accidentes anestésicos
placenta para comprobar que está completa más graves estadísticamente poco frecuentes).
y descartar la existencia de algún cotiledón Presenta algunos efectos secundarios
aberrante que pudiera estar retenido negativos (prolonga el tiempo de trabajo de
intraútero, y ser causa de hemorragia y de parto, aumenta las necesidades de oxitocina,
infección. incrementa el número de partos instru-
mentales, precisa monitorización previa y
La atención al parto a nivel mundial NO se
durante el parto).
realiza por persona cualificada en el 55% de
los casos(10).
PUERPERIO
Analgesia y anestesia en el parto. El miedo
más importante que aparece ya en el En este período se producen importantes
embarazo es el del dolor en el parto. Existe cambios involutivos y reparativos, especial-
una gran variabilidad individual a este respecto, mente en el aparato genital. Los cambios
y está en relación con aspectos culturales, endocrinos dan lugar al inicio de la lactancia.
edad, tipo de personalidad, patología asociada, Es el momento de la adaptación al nuevo hijo
preparación al parto, experiencias previas y y a la formación del vínculo con el recién
con la propia asistencia al parto. nacido.
40 R. M. García Neveo 
 

El puerperio inmediato incluye las primeras desplaza al útero y puede interferir con la
24 horas después del parto. El puerperio contracción. La desaparición de la compre-
precoz llega hasta los 8-10 días del parto, y el sión uterina hace desaparecer la dilatación de
puerperio tardío hasta los 40-50 días, en que la pelvis renal y de los uréteres, y el retorno
se vuelve a poner en marcha de nuevo el venoso se recupera. La progesterona
ciclo ovárico. disminuye, con lo que se incrementa la
reabsorción del líquido tisular. Aumenta el
Cambios involutivos genitales: el útero se palpa
volumen circulante y el filtrado glomerular.
a nivel del ombligo, lateralizado y de consis-
La pérdida de peso es de unos 8-9 kg,
tencia muy dura (globo de seguridad), y es
atribuibles al feto, anejos y al aumento de la
garantía de la oclusión de los vasos uterinos.
diuresis.
Al final del puerperio es unas 10 veces menor
que en el postparto. Las contracciones uterinas En el aparato respiratorio aumenta el
que producen la involución (entuertos) se volumen residual, la ventilación y el consumo
perciben como dolorosas, especialmente en de oxígeno.
las multíparas. La succión del pezón durante
En cuanto a la hematología, después del
la lactancia origina un reflejo neurosensorial
parto se produce un consumo alto de
(FergusonHarris) que descarga oxitocina
factores de la coagulación y del fibrinógeno.
desde el lóbulo posterior de la hipófisis. La
La cifra de plaquetas desciende inmediata-
oxitocina actúa sobre las fibras musculares
mente después del parto por su utilización
del útero y sobre los conductos galactóforos
masiva para proteger a la mejer de las
en la mama, produciendo la eyección de
hemorragias; posteriormente se recupera. La
leche. En el endometrio, toda la cavidad se
activación de los factores de coagulación
descama, produciendo una secreción sangui-
supone un riesgo elevado de tromboembo-
nolenta y llena de restos necróticos de la
lismo venoso. Durante el parto y el puerperio
antigua decidua (loquios) que tiene un olor
inmediato aparece leucocitosis intensa. La
muy especial. A la vez, se va produciendo una
eritropoyesis está aumentada para compensar
regeneración endometrial que en 7-10 días
la pérdida hemática. La movilización del líquido
ya es completa, a excepción del lecho placen-
intersticial puede producir hemodilución.
tario, que se reepiteliza más tarde. El cérvix
uterino queda dilatado y en 10-12 días El gasto cardíaco se normaliza a las 6 a 8
recobra su consistencia y se vuelve a cerrar, semanas, así como la tensión arterial.
aunque el orificio pasa de ser redondo a tener
El metabolismo de los lípidos y la glucemia
un aspecto alargado. La vagina se vuelve rígida
postprandial también se normalizan a las 6-8
y lisa debido al bajo nivel de estrógenos.
semanas.
Durante la lactancia, si permanece la
amenorrea puede tener un importante grado
¿Qué sería necesario vigilar en el puerperio?
de atrofia. El introito vaginal se entreabre, y
en él aparecen las carúnculas himeneales. La 1. Puerperio inmediato:
cicatrización de los desgarros o de la episio-
• Nivel de conciencia.
tomía se realiza durante las primeras semanas,
pero la distensión que ha sufrido el periné • Tensión arterial, pulso y temperatura.
puede ocasionar cistorrectoceles o incon- • Hemorragia.
tinencia urinaria o fecal. La rehabilitación • Herida quirúrgica.
precoz puede ser preventiva (ejercicios de • Contracción uterina.
Kegel). La pared abdominal presenta • Diuresis.
flaccidez y ocasional diástasis, por lo que la
• Prevención de tromboembolismo.
recuperación también se ha de iniciar
precozmente. Si aparece herida de cesárea, 2. Puerperio tardío:
hay que esperar a la cicatrización total para
• Herida quirúrgica (episiotomía o cica-
comenzar la rehabilitación muscular(12).
triz de cesárea).
En el aparato digestivo se normaliza el peris- • Involución uterina.
taltismo intestinal al desaparecer la acción de • Loquios.
la progesterona, pero la frecuente presencia
• Prevención de tromboembolismo.
de hemorroides, la episiotomía y la analgesia
del parto favorecen el estreñimiento. • Instauración de la lactancia.
• Prevención de infecciones de la mama.
En el aparato urinario persiste la atonía
• Control de temperatura.
vesical. La retención de orina (globo vesical)
4 – CONTROL DEL EMBARAZO – DIAGNÓSTICO PRENATAL – SALUD MATERNO INFANTIL - 41
 

LACTANCIA
Durante el embarazo la mama experimenta Los fármacos, drogas y otras sustancias,
un aumento de tamaño. Los estrógenos y la mediante distintos mecanismos, fundamental-
progesterona, la prolactina, el cortisol y la mente por difusión pasiva, consiguen pasar a
insulina, además del lactógeno placentario, la leche materna. Aunque las cantidades son
estimulan el desarrollo de los conductos y la pequeñas, el índice de exposición del lactante
proliferación de los acinis. La prolactina sube depende de la acción farmacodinámica en un
hasta 300-400 µg/ml. Con el parto se sistema metabólico inmaduro (Tabla 1).
produce una brusca disminución de estró-
Las ventajas de la lactancia natural son el
genos y progesterona, lo que permite la
mejor argumento para que la mujer opte por
acción de la prolactina sin antagonismo. La
esta elección: tiene mejor tolerancia, es el
prolactina produce caseína, lactosa y ácidos
alimento específico, se transfiere inmunidad,
grasos y tiene que ver con la cantidad de
es la de menor coste económico, se dispone
leche secretada. La oxitocina contrae las
de ella cuando se necesita, no hay que
células mioepiteliales y produce la eyección
esterilizar el envase, permite el contacto
de la leche. El mantenimiento de la lactancia
madre-hijo, etc. Para la madre supone una
va a precisar de estímulos neuroendocrinos
disminución del riesgo de cáncer de mama
que se inician a nivel del pezón por la succión
(un 23% si se lacta más de seis meses), y una
del niño, y que liberan prolactina. La
prevención de la fractura de cadera pos-
liberación de oxitocina es pulsátil y se debe a
tmenopáusica por mejora en la reminerali-
un reflejo neuroendocrino, pero se dispara
zación ósea, etc.
por estímulos psicológicos de la madre
(llanto del recién nacido) y también por la Pueden producirse períodos de hipogalactia,
succión del pezón. La lactancia a ritmo de que aunque transitorios crean ansiedad en la
demanda produce altos niveles de prolactina madre y son causa de abandono de la
y, por tanto, anovulación por inhibición de la lactancia. Se deben a la recuperación
GnRH(13). Algunas sustancias como el hormonal o a incrementos en el apetito del
sulpiride pueden incrementar la cantidad de niño. Con una correcta información, la madre
secreción durante la lactancia. podrá esperar a que todo se normalice.

TABLA 1 – Algunos medicamentos que no pueden utilizarse en la lactancia

Algunos medicamentos que Algunos medicamentos que no
pueden utilizarse en la lactancia pueden utilizarse en la lactancia

Analgésicos Paracetamol, ibuprofeno Meperidina

Anticoagulantes Warfarina, acenocumarol, heparinas

Antidepresivos Sertralina, antidepresivos tricíclicos Fluoxetina, litio

Antiepilépticos Carbamacepina, ácido valproico Fenobarbital, primidona

Antihistamínicos Loratidina
Antimicrobianos y/o Penicilinas, cefalosporinas,
Cloranfenicol, tetraciclinas
antibióticos aminoglucósidos y macrólidos
Hormonas Insulina, levotiroxina, prednisona Estrógenos

Drogas Todas

Otras sustancias Antisép. yodados, antineoplásicos

Ansiolíticos Diazepam, alprazolam

Antihipertensivos Acebutolol, atenolol

Modificado de Ito S. 
42 R. M. García Neveo 
 

Técnicas de lactancia materna En pocos casos se puede presentar una
• Contacto precoz con el hijo. psicosis puerperal. Sucede como un episodio
agudo a los 15-20 días del parto. Pueden
• Posición de la madre.
aparecer síntomas maníacos y/o depresivos,
• Posición del hijo. ideas delirantes, humor inestable y es muy
• Forma de sujetar el pecho (en «C» o en característico la negación de la existencia del
«V»). niño.
• Asegurar la respiración del niño. Además de los daños maternos, la depresión
• Compartir habitación. en la madre aumenta el riesgo de depresión
• Paliar la ingurgitación mamaria. en el hijo; se asocia con desarrollo negativo y
bajo peso al nacer si la enfermedad se ha
Son pocas las situaciones en que la lactancia producido desde el embarazo. Se ha relacio-
materna está contraindicada (tuberculosis nado también con dificultades en el aprendizaje,
activa, galactosemia, drogadicción o infección aumento de los accidentes, trastornos afectivos
por HIV), pero si a pesar de todo una mujer y/o conductuales en el niño y una actitud hostil
rechaza la lactancia natural, se debe asesorar de la madre que dificulta la interrelación.
sobre otro tipo de alimentación sin culpabi-
lizar. La supresión de la lactancia debe hacerse
SEXUALIDAD Y CONTRACONCEPCIÓN EN
por compresión mecánica y aplicación de hielo
EL PUERPERIO
local, administrando analgésicos si fuese
necesario durante 12-24 horas. La situación en el puerperio, tras los trauma-
tismos del parto, instauración de la lactancia
DEPRESIÓN POSTPARTO y la recuperación funcional orgánica, no hace
muy atractivas las relaciones sexuales. Se
La supresión hormonal y las rápidas establece además una situación de trío en la
transformaciones del puerperio, sumadas a que la madre, y a veces también el padre,
las nuevas responsabilidades, dan lugar a están fundamentalmente pendientes del hijo.
frecuentes estados depresivos a los que hay Poco a poco se va a ir recuperando la
que prestar atención, tanto por los servicios normalidad; la mujer ha de volver a sus
sanitarios para su detección precoz como propios espacios: personal, laboral, sexual,
por el entorno social de la mujer, especial- etc., y en este proceso de separación madre-
mente por la pareja. hijo, el papel del padre es fundamental.
Aproximadamente en el 40% de los postpartos, El retorno a las relaciones sexuales puede
entre el 2º y 20º días aparecen síntomas de causar molestias a la mujer, hasta que se
llanto, labilidad emocional, ansiedad, tristeza adapta a la nueva situación anatómica (2-3
y confusión leve. Estos síntomas se relacionan meses). Para permitir la recuperación de la
con la pareja, la dependencia del hijo y la madre y la atención al hijo durante los
recuperación después del parto. Se les ha primeros años de vida, convendría espaciar
llamado «blues» postparto y tienen un los embarazos al menos dos años. Además, la
pronóstico leve. pareja ha de tomar sus propias decisiones en
En el 5-27% de los postpartos puede aparecer cuanto al número de hijos y el momento ade-
una depresión mayor hacia la 4ª semana. Los cuado para tenerlos, así que será necesario el
síntomas son: tristeza, apatía, ansiedad, irrita- uso y control de métodos anticonceptivos.
bilidad, fobias, síntomas vegetativos (hiper- Es difícil asignar una fecha a la primera
somnia y alteraciones del apetito), sensación menstruación después del parto. Si la mujer
de incapacidad para el desempeño de las no está lactando, suele aparecer a las 6 a 8
funciones de madre, pensamientos autodes- semanas; si está lactando, la regla puede
tructivos y rechazo del recién nacido. Los aparecer entre las 8 semanas y los 18 meses
factores de riesgo que hay que tener presentes posteriores. La ovulación suele producirse a
son: edad, antecedentes de patología depre- los 36-42 días después del parto. Durante la
siva previa o durante el embarazo, la situa- lactancia, la ovulación es irregular, pero
ción de pareja, el tipo de relaciones sociales, existe posibilidad de embarazo.
nivel socioeconómico y cultural, la situación
laboral, la posibilidad de maltrato y las Los métodos contraceptivos que se basan en
características de la personalidad de la mujer. el ritmo menstrual son poco útiles en esta
Los acontecimientos vitales estresantes etapa (abstinencia sexual durante el período
recientes pueden ser determinantes. fértil [Ogino], control de la temperatura basal,
observación del moco cervical [Billings]).
4 – CONTROL DEL EMBARAZO – DIAGNÓSTICO PRENATAL – SALUD MATERNO INFANTIL - 43
 

La lactancia prolongada puede proporcionar La contracepción mediante dispositivo intra-
protección anticonceptiva si existe amenorrea, uterino también es muy útil durante la
debido al aumento de prolactina y a la teórica lactancia. Se puede colocar un DIU en el
supresión de la ovulación. Esta situación sólo postparto inmediato, aunque tiene mayor
se produce cuando la lactancia es a demanda y riesgo de expulsión. Tanto los DIUS de cobre
con pausas cortas. En cualquier caso, es acon- como los medicados son muy eficaces. Están
sejable utilizar otro método complementario. contraindicados en el embarazo confirmado o
sospechado, la hemorragia genital, la infec-
Los métodos de barrera (preservativo mas-
ción genital, las alteraciones de la cavidad
culino, preservativo femenino, diafragma,
uterina, las neoplasias genitales, la endome-
espermicidas) son muy útiles durante el
tritis postparto y la alergia al cobre. Pueden
puerperio. El preservativo se ha demostrado
tener algunos efectos secundarios, tanto en
como el único útil en la prevención de las
el momento de la inserción (dolor, síndrome
infecciones de transmisión sexual (VIH, virus
vagal, perforación uterina, infección), como
del papiloma humano, hepatitis B, gonococia,
después de 30-40 días de la inserción
clamydia, etc.). El diafragma ha de utilizarse
(enfermedad inflamatoria pélvica, gestación
combinado con un espermicida. Después de un
con DIU, dolor, sangrados o expulsión). Los
parto la medida del diafragma suele cambiar.
DIUS medicados añaden los efectos secun-
Los anticonceptivos hormonales con estró- darios debidos a la progesterona.
genos y gestágenos combinados son muy
La obstrucción tubárica y la vasectomía son
eficaces; no deben utilizarse durante la
opciones difícilmente reversibles y precisan
lactancia. Actualmente se dispone de dosis
una reflexión por parte de la pareja. La
de etinilestradiol y gestágenos modernos que
obstrucción tubárica se puede realizar con
permiten adecuar el anticonceptivo a cada
técnicas mínimamente agresivas (minilapa-
mujer. Las vías de administración se pueden
roscopia, laparoscopia), y la vasectomía se
ofrecer en píldoras de toma diaria, en
suele realizar de manera ambulatoria. En la
parches transdérmicos de absorción continua
información hay que incluir el riesgo de fallos
y en anillos vaginales de uso mensual. Los
y las posibles complicaciones quirúrgicas.
efectos secundarios son muy reducidos
(vómitos, sangrados irregulares) y tienen muy Anticoncepción con método doble. Se trata
buena tolerancia y eficacia. Se han descrito de combinar dos opciones contraceptivas,
efectos beneficiosos en las mujeres que con el fin de reforzar la seguridad y prevenir
utilizan anticoncepción hormonal combinada las infecciones de transmisión sexual (anticon-
(reducción del sangrado menstrual, prevén- cepción hormonal + preservativo o DIU +
ción del cáncer de ovario). Está contra- preservativo).
indicada en caso de antecedentes de trombo-
Anticoncepción de emergencia postcoital.
embolismo o sospecha de enfermedad
Permite prevenir un embarazo después de una
tromboembólica familiar, y en mujeres fuma-
relación coital no protegida o incorrec-
doras mayores de 35 años. Considerando que
tamente protegida. Se dispone de preparados
en el puerperio están activados los factores
específicos (levonorgestrel). Se administran
de coagulación, será conveniente reducir el
en una sola toma (dos comprimidos de 750
consumo de tabaco.
µg) lo antes posible después del coito, pues la
Anticonceptivos hormonales con gestágeno eficacia es menor cuanto mayor tiempo ha
solo: son útiles durante la lactancia. Se ofrecen pasado. El tratamiento se aconseja antes de
en inyectables (acetato de medroxiproges- las 72 horas, pero puede darse incluso hasta
terona), en píldoras de utilización diaria, en las 120 horas tras el coito. Prácticamente no
implantes subdérmicos y en dispositivos tiene contraindicaciones, ya que frente a
intrauterinos medicados. La contracepción con cualquier patología en la que el embarazo
progesterona está contraindicada en ante- pueda suponer un riesgo, el beneficio de la
cedentes de tromboflebitis, enfermedad anticoncepción de emergencia es superior.
tromboembólica activa, sangrados genitales En caso de embarazo no es eficaz. Se puede
anormales de causa desconocida, enfer- dar durante la lactancia, a cualquier edad y
medad hepática y cáncer de mama. Puede no está contraindicada en mujeres fuma-
producir algunos efectos secundarios: doras. Pueden aparecer algunos efectos
amenorrea, sangrados irregulares frecuentes, secundarios (náuseas o vómitos). No debe
sangrados cada tres o cuatro meses, o utilizarse como método anticonceptivo
sangrados de larga duración, acné, cefaleas o habitual.
cambios del estado de ánimo.
44 R. M. García Neveo 
 

PROGRAMAS DE EDUCACIÓN PARA LA En este contacto se puede realizar una
SALUD MATERNO-INFANTIL recogida de datos generales. Durante la
primera entrevista se informa del contenido
Las bases de la salud se establecen sobre los
del programa, y se realiza historia clínica que
períodos de embarazo, parto y primeros años
incluya datos sociales, antecedentes perso-
de vida del niño. Y esto sucede en una etapa
nales y familiares, hábitos, conductas de riesgo
de cambios biológicos en la mujer, desarrollo
y detección de situaciones de riesgo (violencia,
del niño, cambios psíquicos de reajuste,
etc.). Se realiza también historia gineco-
maduración de los padres y cambios sociales
obstétrica, con atención a los antecedentes
en las relaciones.
obstétricos y a la situación del embarazo
Este proceso se inicia antes de la concepción, actual, confirmando si se lleva a cabo una
llega hasta los 2-3 años de vida del niño y atención clínica del embarazo. Debe incluirse
afecta a toda la familia. Precisa por tanto de evaluación de la situación y estado de ánimo
un conjunto de apoyos y cuidados que implica de la pareja y del entorno familiar.
a las instituciones sanitarias como responsables
Posteriormente se incluye a la pareja en el
de las actividades de prevénción y promoción
trabajo de grupo. En un primer ciclo (hasta
de salud(15).
los 3-4 meses de gestación) se abordan
En el modelo de Programa de Salud Materno- temas relacionados con esta etapa:
Infantil de Madrid-Salud (Ayuntamiento de • Aspectos psicosociales, expectativas, ansie-
Madrid), objetivos: dades, miedos, etc.
• Contribuir a mejorar el nivel de salud me- • Anatomía y fisiología.
diante acciones preventivas, promoviendo
actitudes y comportamientos saludables. • Cambios adaptativos durante la gestación.
• Captar precozmente a la mujer y su pareja • Alimentación y otros hábitos de salud.
Cuidados del embarazo.
• (priorizando las situaciones de riesgo).
• Promover la lactancia materna. En un segundo ciclo (hasta el 7º mes de gesta-
ción), se abordan temas relacionados con la
• Facilitar el proceso de adaptación y
etapa:
elaborar las ansiedades que se movilizan
en esta etapa. • Aspectos psicosociales relacionados con
• Favorecer la planificación de la familia. parto, puerperio y crianza.
• Realizar formación continuada de los • Parto. Funcionamiento hospitalario.
profesionales, así como asegurar la • Cuidados en el puerperio precoz. Técnicas
docencia e investigación continuadas. de lactancia. Sexualidad y contracepción.
• Detectar factores de riesgo e intervenir • Crianza. Vínculo madre-hijo. Afectividad.
en la prevención.
• Adaptación de la mujer y pareja a las
• Evaluar las actividades y poder introducir nuevas circunstancias.
cambios en el tiempo.
Cada sesión se completará con ejercicios de
Para que un programa pueda llamarse materno- gimnasia, relajación y respiración.
infantil ha de cumplir algunas condiciones:
Actividades en el postparto (10-15 días después
• Que tenga criterio de unidad de cui-
del parto). Se realiza entrevista postparto con
dados interrelacionados.
la pareja y el niño, recogiendo impresiones
• Que está dirigido a la mujer embarazada, personales sobre el parto. Se realiza historia
a su pareja y al entorno sociofamiliar. clínica del parto y del recién nacido. Se valoran
• Que permita la participación de profe- las dificultades de la relación madre-hijo, así
sionales de los tres campos de la salud, como el estado de ánimo de la pareja.
constituyendo un equipo interdisciplinar.
En las sesiones grupales se abordan los temas
• Que suponga un verdadero apoyo relacionados con la etapa:
mediante la presencia, coherencia y
• Cuidados en el puerperio tardío.
continuidad de los cuidados.
• Que favorezca la confianza de los padres • Salud y enfermedad en el niño.
en sí mismos. • Desarrollo evolutivo del niño.
Actividades a realizar antes del parto. Es Después de cada sesión se realizan ejercicios
muy importante una recepción adecuada de recuperación y rehabilitación postparto.
para incluir a las parejas en el programa.
4 – CONTROL DEL EMBARAZO – DIAGNÓSTICO PRENATAL – SALUD MATERNO INFANTIL - 45
 

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5 Características del recién nacido
I. Junco Torres

CONCEPTO DE RECIEN NACIDO
El periodo de recién nacido (RN) se define • Identificar situaciones de riesgo: pobreza,
como los primeros 28 días o las 4 primeras analfabetismo, consumo de sustancias,
semanas de vida. adolescentes, enfermedades mentales, etc.
Dependiendo del tiempo de gestación se • Mejorar la relación padres-médico pueri-
considerará a término o no. cultor/ pediatra.
Es un periodo crítico en el que se van a Esta consulta puede ser de varios tipos:
producir una serie de cambios fisiológicos y
• Completa: entrevista de 30-45 minutos
dinámicos para adecuar el organismo fetal a
para tratar los temas mencionados, es la
la vida extrauterina, por lo que es preciso
ideal.
realizar una vigilancia metódica del mismo
para evitar que pueda aparecer morbilidad • Breve: de 10-15 minutos.
derivada de una deficiente adaptación.
• Telefónica: no se considera operativa.
Habrá órganos que tengan que realizar
• En grupo: tiene ventajas e inconve-
grandes cambios por lo que su seguimiento
nientes, por un lado los padres se
tendrá que ser más exhaustivo, mientras que
pueden sentir cohibidos para hacer
en otros la función fetal es similar a la
preguntas, pero a la vez las dudas de
extrauterina por lo que habrá menos riesgo
otros pueden aclarar temas. Para el
en la adaptación a la vida extrauterina.
médico puericultor/pediatra, este tipo de
consulta supone un ahorro de tiempo.
CONSULTA PRENATAL
La relación padres-médico puericultor/ pediatra VALORACIÓN DEL RN
es fundamental para lograr un desarrollo Para poder realizar una correcta evaluación
óptimo de los niños, si ésta es adecuada la del estado del RN, se tienen que conocer y
salud de los niños se verá reforzada. Existe analizar varios aspectos, como son:
consenso en la importancia de que los padres
se entrevisten con el pediatra antes del • Anamnesis detallada.
nacimiento del bebé, de manera que ante el • Edad gestacional: cronológica y real.
nacimiento de un hijo, los padres puedan
expresar sus inquietudes, ansiedades, dudas, • Peso y talla.
etc. • Exploración clínica completa incluyendo el
Los objetivos de esta consulta son: Test de APGAR y de SILVERMAN, si
procede.
• Comprobar control gestacional.
Esta primera valoración da una visión del
• Aportar información y consejos. estado general del bebé y orienta la
actuación más apropiada del sanitario.
• Incrementar la tasa de lactancia materna.
• Mejorar las habilidades como padres en CLASIFICACIÓN DEL RN
temas como la alimentación, la higiene,
El recién nacido se puede clasificar según la
el sueño, la prevención de accidentes,
edad gestacional (EG), y dentro de ésta
etc.
dependiendo del peso (Tablas 1 y 2).
• Proporcionar consejos sobre estilos de
vida y sobre la vacunación.
48 I. Junco Torres 
 

TABLA 1 - Clasificación según EG Embarazo: es muy importante conocer la
evolución y los controles analíticos y
PRETÉRMINO < 37 semanas ecográficos realizados.
A TÉRMINO ≥37 semanas El cálculo de la EG permite saber si el
POSTÉRMINO ≥42 semanas crecimiento intrauterino es normal y el parto
tiene lugar en su tiempo. La ecografía hecha
a las 10-12 semanas de gestación permite
TABLA 2 - Clasificación según EG y peso confirmar el dato de la EG. El seguimiento
Peso elevado para la edad gestacional ecográfico a lo largo del embarazo permite
valorar el crecimiento adecuado y detectar
PRETÉRMINO Peso adecuado para la edad gestacional
posibles malformaciones de miembros,
Peso bajo para la edad gestacional cabeza, etc.
Peso elevado para la edad gestacional
Otros exámenes permiten precisar una posible
A TÉRMINO Peso adecuado para la edad gestacional incompatibilidad sanguínea, infecciones (toxo-
Peso bajo para la edad gestacional plasmosis, rubéola, VIH, HB, estreptococo B),
Peso elevado para la edad gestacional anomalías cromosómicas (trisomía 21), entre
otras.
POSTÉRMINO Peso adecuado para la edad gestacional
Peso bajo para la edad gestacional El conocimiento sobre el desarrollo del emba-
razo ayuda a detectar muchos problemas
sobre los que será necesario tener una actitud
En el siguiente capítulo se detalla cómo expectante y además puede condicionar una
realizar el cálculo de la EG mediante la actuación más intensa posteriormente, por
exploración de una serie de parámetros, y ejemplo problemas fetales que pueden favo-
comprobar si coincide o no con la EG recer la prematuridad o la postmadurez, el
cronológica, de manera que se pueda realizar retraso del crecimiento intrauterino, las anoma-
una valoración más precisa del RN y ver su lías congénitas detectadas prenatalmente,
adecuación o no al peso del bebé. embarazos mediante fertilización in vitro, la
existencia de fetos múltiples, etc.
ANAMNESIS DEL RN
Diversos hechos ocurridos a lo largo del
El examen clínico del RN debe ir precedido embarazo pueden explicar numerosas
de una anamnesis minuciosa y metódica, que situaciones postnatales y éstas, a su vez,
permita prever determinados acontecimientos pueden aclarar lo que ha ocurrido durante la
y complete los resultados de dicho examen. gestación:
Antecedentes: en busca de circunstancias o Hipotrofia ↔ embarazos múltiples
problemas que puedan significar un riesgo Hipoglucemia ↔ anoxia (toxemia gravídica)
potencial. Prematuridad ↔ anemia (placenta previa)
Familiares: enfermedades hereditarias, malfor- Toxicomanía ↔ síndrome de abstinencia (VIH)
maciones, defectos sensoriales, muertes en Tabaco ↔ hipotrofia
periodo neonatal.
Alcohol ↔ fetopatía
Maternales / Parentales: edad de los padres: Fetos hipertróficos ↔ pueden sufrir fractura
madre mayor de 35 años, menor de 18 años; de clavícula, estiramiento plexo braquial.
alteraciones cromosómicas; malformaciones
uterinas, malformaciones maternas de cadera, Parto: la información sobre el desarrollo del
presencia de DIU, que pueden condicionar la mismo es importante, con el fin de prevenir
aparición de distocias; grupo sanguíneo de problemas, interesa conocer:
los padres; condiciones socio-económicas: • Tipo de presentación del feto: cefálica,
madre sola, escaso trabajo, inmigrantes; de cara, de nalgas, podálica.
patología materna: renal, cardiovascular
(puede originar hipotrofia en RN), diabetes • Tipo de parto: eutócico, distócico (el uso
insulino-dependiente (hipertrofia en RN); de fórceps puede originar parálisis facial
consumo de sustancias tóxicas, medica- o periférica, la cesárea puede inducir una
mentos; historia de esterilidad o abortos leve depresión respiratoria).
previos; infecciones. • Uso de anestésicos y analgésicos puede
condicionar depresión respiratoria.
5 – CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO - 49
 

• Líquido amniótico (LA): el momento de El aspecto que presenta el RN es:
su rotura, color y cantidad, proporciona
Cráneo grande – Tórax largo – Cuello
mucha información.
corto – Extremidades cortas
Rotura prematura de LA: riesgo de
infección Piel
Líquido teñido: presumible sufrimiento fetal
La coloración es sonrosada. Está cubierta por
Oligoamnios: probable disgenesia renal un unto grasiento, Vermix caseosa, que le
Hidramnios: potenciales diabetes, atresia aísla del medio y le ayuda a conservar la
digestiva grave temperatura. Los dos o 3 primeros días
• Aspecto del cordón: lo normal es que presenta un enrojecimiento intenso llamado
sea blanco con dos arterias y una vena, Eritema fisiológico, que luego puede dar da
podemos encontrar alteraciones que nos paso a un color amarillento, debido a la
pueden hacer sospechar otra alteración ictericia. Aparecen áreas de cianosis
más grave, como la trisomía 18 (solo circunscrita, que corresponden a áreas de
presenta una arteria). inestabilidad motora, acrocianosis de manos
y pies, cutis marmorata, todos ellos sin
• Placenta normal: su peso normal corres- significación patológica. Hay presencia de
ponde a 1/5 del peso del neonato, es de pelo fino, llamado Lanugo, en tronco,
aspecto blanquecino. Puede presentar: sobretodo en hombros y espalda, con
o Infartos placentarios por toxemia tendencia a la caída en los primeros días o
o Edemas por anasarca semanas, depende de la EG. En muchas
o Abscesos por infección ocasiones se detectan en frente, párpados,
raíz de nariz y región de la nuca, Nevus
Según los antecedentes de todo tipo, las planos que desaparecen con el tiempo o
gestaciones de riesgo se clasifican en 3 disminuyen de intensidad, se les denomina
niveles de riesgo: riesgo 1 (bajo nivel socio- popularmente como “la picadura de la
económico, escasos controles, obesidad, cigüeña” (Ver Figura 1). En región sacra y
fumadora, etc.); riesgo 2 (malformación genital, espalda pueden presentar manchas de color
embarazo múltiple, infección materna, pizarroso llamadas Manchas mongólicas o de
malformación fetal, etc.); riesgo 3 (drogadicción/ Baltz, más frecuentes en pieles oscuras, tam-
alcoholismo, hipertensión o preeclamsia grave, bién desaparecen con el tiempo. Los primeros
rotura prematura de membranas, amenaza de días aparece una descamación fisiológica
parto pretérmino, etc.). más manifiesta en tronco y en aquellos neo-
El conocimiento de estos aspectos orienta la natos con una EG más alta (> 40 semanas).
exploración y facilita el seguimiento del Las glándulas sudoríparas están poco desarro-
recién nacido. lladas; al contrario de las glándulas sebáceas
que presentan un gran desarrollo, por lo que
podemos observar en la nariz pequeños puntos,
EXPLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
de contenido blanco-amarillento llamados
Se detalla a continuación la exploración que Milium, producto de secreción de dichas
se considera dentro de límites normales. glándulas.

Características antropométricas
• Peso: suele ser entre 2.500-4.000 gramos,
dependiendo de la EG, sexo, cons-
titución de los padres; los primeros 5
días se produce una “pérdida fisio-
lógica” por la pérdida de líquidos y la
caída de la pinza umbilical, puede llegar
a ser del 10%.
• Talla: entre 48 y 53 cm.
• Perímetro craneal: 33-38 cm, 1-2 cm
más que el perímetro torácico a nivel de
las mamilas.
FIGURA 1 – Picadura de cigüeña
50 I. Junco Torres 
 

Cráneo • Químicos: por un lado se produce una
disminución de la concentración de
Es grande. Su forma dependerá del tipo de
oxígeno al ligar el cordón que origina un
presentación del parto (apepinado u ovalado),
estímulo a los centros rudimentarios de
con el paso de los días tenderá a ser redon-
los glomérulos carotideos y aórticos, y por
deado. A la palpación se observa acabalga-
otro lado se produce un aumento del
miento de los parietales por la acomodación
CO2, que actúa sobre centros superiores
del cráneo para pasar por el canal del parto;
para lograr una respiración eficaz.
las fontanelas deben ser exploradas, la más
fácilmente palpable es la BREGMÁTICA, de Para realizar la primera inspiración los
forma romboidal, que tenderá a crecer en los músculos respiratorios han de realizar un
primeros días y semanas, de no ser así se esfuerzo mayor al que luego será necesario.
podría pensar en microcefalias, a los 2 o 3
La respiración es abdominal con una fre-
días suele medir 2,5 cm x 2,5 cm. Cabello:
cuencia alrededor de 40–60 rpm, puede ser
suele tener una coloración más oscura, que
intermitente o continua; la frecuencia respi-
el color definitivo posterior.
ratoria es más irregular en la fase activa del
Facies: aspecto turgente, debido al gran sueño, en la primera semana de vida. El 90%
desarrollo de la bola adiposa de Bichat, en de los RN presenta pausa de apnea que si no
mejillas, y al edema más manifiesto en sobrepasan los 18 segundos se consideran
párpados, debido a la maniobra de Credé. Las normales. En las primeras horas a la
pestañas son cortas y los ojos presentarán auscultación se pueden oír zonas de hipo-
una coloración más clara que la que ventilación, fugas de aire, estertores, a veces
presentará posteriormente y será la definitiva. aparecen apneas y ritmos de Cheyne- Stokes.
Pabellones auriculares: están bien confor- Debe medirse un minuto entero.
mados y fácilmente moldeables, aunque su
Aparato Circulatorio: en el siguiente esquema
desarrollo dependerá de la EG. Podemos
se representa la circulación del feto en el
encontrar papilomas preauriculares sin signifi-
útero, (Cuadro 1) para realizar la circulación
cación patológica. Boca: presentan gran
fuera del mismo en el momento del naci-
lengua. En los labios se aprecian unas
miento se producen los siguientes cambios:
formaciones como almohadillas que facilitan
la adaptación al pecho materno. A veces • Cierre de los vasos umbilicales
muestran dientes congénitos que han de ser • Cierre del conducto venoso de Arancio
extraídos para facilitar la lactancia. La en los primeros minutos de vida extra-
secreción salival es muy escasa. Paladar: no uterina
se puede obviar su exploración para detectar • Cierre de la comunicación interauricular
posibles anomalías. Suelen aparecer unos mediante una especie de válvula
acúmulos epiteliales blanquecinos en el rafe • Cierre del Conducto Arterioso debido a
medio del paladar que se llaman perlas de la concentración de oxígeno de la sangre y
Epstein. a la proliferación de tejido conjuntivo
Uñas: bien desarrolladas, a veces son excesi- que origina un conducto fibroso. Esto
vamente largas, por lo que el RN se puede ocurre entre varios días y semanas
arañar, en los casos más llamativos está después del nacimiento.
indicado cortarlas de forma lineal.

Tórax
Su forma es cónica. Existen múltiples formas
dentro de la normalidad.
En él se encuentran dos aparatos vitales.
Aparato Respiratorio: su función es funda-
mental, además en el momento del naci-
miento tiene que realizar grandes cambios
para adaptarse a su situación fuera del útero.
Para que se inicie la respiración fuera del
útero existen dos clases de estímulos:
• Mecánicos: por la compresión del tórax CUADRO 1 – Circulación sanguínea fetal
al pasar por el canal del parto.
5 – CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO - 51
 

En la exploración se detecta: Hígado: durante la vida fetal es un órgano
• Auscultación: La frecuencia cardiaca es fundamentalmente hemopoyético. Su activi-
de 120–160 lpm presenta un ritmo dad metabólica está menos definida, como
embriocárdico. ocurre con la glucoronoconjugación que es
deficitaria y poder ser uno de los factores
• Aparecen soplos en el 33% de los RN en responsables de la ictericia fisiológica.
las primeras 24 h, y en los dos primeros
días se pueden auscultar en el 60% de Riñones: en general realiza todas las funcio-
los bebés, no son patológicos. nes pero cuantitativamente limitadas, la función
• ECG: existe predominio del ventrículo glomerular y la tubular son deficitarias, la
derecho. acidogénesis y la producción de amoniaco
son más competentes, alcanza los niveles del
• Tensión arterial: 5-6/2,5-3 mm. La máxima adulto a los 12 meses. Antes de nacer
posteriormente sube a 7–8 mm de produce 25 ml/hora de orina, La vejiga al
mercurio. Hay que medirla por DOPPLER. nacer tiene poca capacidad unos 40 a 50 ml
• La resistencia capilar es muy elevada. en los primeros días para pasar a 200 ml al
• Los pulsos periféricos (braquial y femoral) final de la primera semana. La mayoría de los
se deben palpar, siendo el más fácil- RN realiza la primera micción dentro de las
mente palpable es el femoral. primeras 24 horas de vida. A la semana la
diuresis es de 1.5-2 ml/kg/hora, realizando
Abdomen entre 3 y 6 micciones al día. A veces se
eliminan uratos, que no tiene significación
Es abombado, la caída del cordón umbilical clínica, pero produce alarma al aparecer en el
ocurre entre los 7 y los 12 días. La palpación pañal manchas rojizas.
nos da un hígado a 2 cm–2,5 cm del reborde
costal. Genitales: En el varón se encuentran adhe-
rencias balano-prepuciales, Fimosis, siendo
Se debe comprobar la permeabilidad del ano también frecuente el Hidrocele uni o
y descartar la presencia de fisuras, y fÍstulas a bilateral. Los testículos están descendidos en
ese nivel. el 90% de los casos. En las hembras aparecen
Aparato Digestivo: ya en la vida intrauterina tumefacción de clítoris y labios menores. A
existe una actividad, que aunque no es veces observamos una membrana vaginal. Es
propiamente digestiva, es similar a la que se frecuente la aparición de flujo vaginal y a
realiza posteriormente, ya el feto traga veces hemorragia uterina. La aréola, el pezón
líquido amniótico que se absorbe en su y el nódulo mamario tendrán el tamaño
intestino pasa al torrente circulatorio y de ahí correspondiente a la edad gestacional. En
pasa al emuntorio placentario. Tiene una ambos sexos aparece, debidos a los
capacidad de 20 a 30ml. estrógenos maternos, una Ginecomastia, que
a veces incluso se acompaña de secreción de
Estómago: el cardias está permanentemente leche por la acción de la prolactina, no se
abierto lo que origina regurgitaciones y debe manipular para evitar infecciones, ya
vómitos. que cede espontáneamente.
Intestino: al nacer contiene meconio que se
expulsa en las primeras 24-48 horas. Luego Sangre
aparecen unas deposiciones de transición
Existe poliglobulia por el envejecimiento de la
verdosas, para posteriormente aparecer las
placenta. La hemoglobina está elevada, siendo
heces propias según el tipo de alimentación,
el 80%, de ésta, de tipo fetal, este tipo de
que ingiera el recién nacido, ácidas, doradas
hemoglobina tiene mayor capacidad para captar
y como con grumos en caso de lactancia
oxígeno. La velocidad de sedimentación está
materna y más consistentes y amarillas si
disminuida. En las primeras 24-48 horas se
toman lactancia artificial. En el caso de que
detecta una leucocitosis con polinucleosis,
tome lactancia materna éstas serán más
que desciende en la primera semana de vida
numerosas. Hay suficiente lactasa, por lo que
produciéndose, a continuación, una linfoci-
la absorción de los hidratos de carbono no
tosis (70-80%) que durará hasta los 3-4 años.
presenta dificultades.
La coagulación presenta déficit de vitamina K,
Páncreas: existe buena secreción de tripsina,
debido a que ésta no se produce por ser el intes-
menor de lipasa y muy escasa de amilasa.
tino aséptico y además no ingiere alimentos
52 I. Junco Torres 
 

que la contengan, por lo que presenta Hipo- presión en la región dorso lumbar y se
protombinemia. produce una incurvación del tronco
• Puntos cardinales: al estimular con los
Temperatura
dedos los labios en los cuatro puntos
El metabolismo energético es bajo, está dirige la boca hacia ellos.
alrededor de 20-30 calorías/metro cuadrado
• Succión: se explora introduciendo el
(38–42 kcal/Kg/día). El escaso panículo adiposo
chupete en la boca.
y la gran superficie en relación con el peso
son las causantes de esta deficiencia. • Prensión palmar y plantar: intenta coger
el dedo del explorador al estimular la
Nutrición palma de la mano o la planta del pie.
El RN necesita entre 110 y 130 kcal/día al • Marcha: al sujetar el niño por el tronco y
cumplir los 7 días de vida, y sus necesidades ponerlo de pie sobre un plano duro
hídricas al nacer están alrededor de de 60 ml intenta esbozar algunos pasos.
por kg de peso y día que ascienden a 150 ml
• BABINSKI: a veces está presente por
a los 7 días. La asimilación de principios inme-
escasa mielinización de la vía piramidal,
diatos es buena para proteínas e hidratos de
más allá de los 6 meses es patológico.
carbono; los lípidos sin embargo no son bien
utilizados, siendo mejor tolerados los de la Es de gran utilidad conocer la cronología de
leche materna. aparición y desaparición de los reflejos arcai-
cos en el RN, y poder detectar anomalías lo
Sistema nervioso más precozmente posible (Tabla 3).
El recién nacido permanece dormido casi
TABLA 3 - Edad de aparición y desaparición de los
todo el tiempo. El llanto por hambre o frío es reflejos arcaicos en el RN
vigoroso a diferencia del quejumbroso del
recién nacido con lesión cerebral. La actitud Aparición Desaparición
Reflejo
del recién nacido en reposo recuerda a la (meses) (meses)
postura fetal.
Prensión palmar RN 4
En primer lugar hay que realizar una valo-
ración general, el RN sano presenta una Prensión plantar RN 9
movilidad espontánea, el llanto es vigoroso y
presenta flexión de las cuatro extremidades. Escalada RN 2

Reflejos: su exploración muestra reacciones Extensión cruzada RN 2
de automatismo primarias que indican una
actividad de la base del cerebro, que no está Reflejo de Galart RN 2
sometida a una acción inhibidora superior
que se desarrolla al alcanzar la madurez, se Reflejo de Moro RN 3-6
considera que tiene una “Función nerviosa Reflejo tónico del cuello
subcortical”, ya que todo el Sistema nervioso - Asimétrico RN 4
es inmaduro, sus reflejos son primitivos. - Simétrico 5 8
Entre otros, se exploran los siguientes:
Aparición Desaparición
Reflejos tardíos
• Moro: al dejarle caer separa los brazos con (meses) (meses)
los antebrazos extendidos y las manos Reflejo de Landau 3 12 - 24
abiertas, en un segundo tiempo dirige los
brazos hacia delante. También se llama Manual práctico de Pediatría en Atención Primaria. 2013
reflejo de SAINT- ANNE o del abrazo.
• Enderezamiento de la cabeza: al suje- Órganos de los sentidos
tarle en decúbito prono sube la cabeza y
luego la deja caer. El gusto y el olfato están bien desarrollados.

• Hociqueo: al percutir sobre la región Examen ocular, es necesario explorar: el
geniana frunce los labios. tamaño, los párpados, la conjuntiva, la córnea
(un diámetro horizontal ≥ 12mm, es indicativo
• Incurvación lateral del tronco: en decú-
de glaucoma congénito), las pupilas (presentan
bito prono se le excita con una pequeña
el reflejo pupilar rojo y el fotomotor, la
5 – CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO - 53
 

presencia de reflejo blanco es indicativa de PROBLEMAS MÁS FRECUENTES
catarata congénita), el aparato lacrimal, la
A continuación se describen una serie de
movilidad ocular extrínseca, la visión. La
alteraciones que podemos encontrar en la
visión no es perfecta, pero responde bien a
exploración del RN, pero que no constituyen
estímulos luminosos, tiene reflejo fotomotor
habitualmente una urgencia vital, sino que es
y auditivo-visual.
necesario conocer y saber cuál es la
Examen auditivo se deben inspeccionar los actuación correcta, para evitar complica-
pabellones auriculares, realizar una explo- ciones y mayor morbilidad.
ración mediante otoscópico, así como
Muchas de las alteraciones que se van a
observar la reacción ante estímulos auditivos.
describir pueden ser debidas al traumatismo
La audición no es perfecta, aunque es capaz
del parto, en la siguiente tabla (Tabla 4) se
de reaccionar a ruidos intensos y en los
resumen lo diferentes tipos de lesiones
primeros días empieza a reconocer la voz de
debidas al traumatismo del parto.
la madre. Se debe valorar la audición
mediante Potenciales Evocados Auditivos de La morbimortalidad por trauma del parto se
Tronco Cerebral Automatizados (PEATC-A). ha reducido de forma significativa, en los
últimos años, debido a la mejora de las
técnicas obstétricas y al incremento de la
tasa de cesáreas.

TABLA 4 – Tipos de ”traumatismo del parto”

Cabeza y cuello
Monitorización fetal
Caput succedaneum y caput por ventosa
Hemorragias extracraneales Cefalohematoma
Hematoma subgaleal
Hemorragias intracraneales
Fracturas de cráneo, cara y mandíbula
Lesiones nasales: luxación del tabique
Lesiones oculares
Lesiones del oído
Lesión del esternocleidomastoideo
Lesión faríngea por aspiración o por intubación
Lesiones nerviosas
Nervios craneales
Nervio facial: central o periférica
Nervio recurrente
Nervio frénico
Nervios periféricos
Plexo braquial: Duchenne-Erb, Klumpke y completa
Médula espinal
Lesiones óseas
Fractura de clavícula
Fracturas
Huesos largos
Desprendimientos epifisarios
Lesiones intrabdominales
Higado o bazo (rotura o hemorragia subcapsular)
Suprarrenales
Lesiones de tejidos blandos
Heridas y cortes
Petequias y equimosis
Necrosis grasa subcutánea

Protocolos de la AEP. Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Neonatología. 2008.
54 I. Junco Torres 
 

La incidencia de la morbilidad se sitúa entre 2 Patología ocular
y 7 por mil nacidos vivos, dependiendo del • Estenosis del conducto lacrimal: La inci-
tipo de lesión, se debe a múltiples factores, dencia es de un 6%, se detecta pasados
pero influyen de manera importante la fuerza unos días del nacimiento, puede ser nece-
y la fragilidad del feto. sario tener que realizar el sondaje del
A continuación se describen las alteraciones más conducto lacrimal, pero habitualmente
frecuentes que se pueden detectar, siguiendo con masajes de vaciamiento del saco
el mismo orden seguido en la exploración. lacrimal, higiene y en caso de infección
secundaria, la instauración de tratamiento
Cráneo antibiótico, se puede resolver. Habitual-
mente al año de edad se ha resuelto, si
• Caput sucedaneum: es una formación
no soluciona espontáneamente o presenta
edematosa en el lugar de la presen-
conjuntivitis de repetición habrá que
tación, se produce al desplazarse los
recurrir al sondaje de la vía nasolagrimal,
líquidos hacia este lugar. Sobrepasa la
a una dacrioplastia y excepcionalmente a
línea media. No precisa tratamiento. (Ver
figura 2) la dacriocistorrinostomía
• Infecciones debidas a contagio al pasar
el canal del parto, es necesario realizar
un tratamiento adecuado.
• Son frecuentes las hemorragias subcon-
juntivales y pericorneales, que carecen
de valor.

Lesiones musculares
• Hematoma del esternocleidomastoideo:
generalmente aparece en partos de
nalgas y en neonatos grandes, se palpa
una tumoración indolora en el tercio
FIGURA 2 - Caput sucedaneum
inferior del músculo. Al reabsorberse
puede dar lugar a retracciones e incluso
• Cefalohematoma: ocurre en el 2,5% de los asimetría facial con el paso del tiempo.
partos, consiste en una tumoración epicra- Es preciso realizar fisioterapia (ejercicios
neal producida por acúmulo sanguíneo de rotación lateral del cuello y flexión
subperióstico, no rebasa los límites de las anteroposterior, 10–15 movimientos,
suturas, puede ser causada por fracturas varias veces al día), en casos severos hay
de cráneo, deslizamiento de tejidos y de que recurrir a la cirugía.
manera más grave por hipoprotombinemia.
No necesita ningún tratamiento, el Lesiones de nervios periféricos
acúmulo sanguíneo se reabsorbe espontá- • Parálisis facial: existen varios tipos
neamente en 1 o 2 meses, puede favorecer completa, central. Se reconoce por la
el aumento de la bilirrubina por la imposibilidad del niño para cerrar el ojo
destrucción de los hematíes. (Ver figura 3). del lado afecto y la desviación de la
comisura de la boca hacia el lado
contrario cuando llora. Puede ser debida
a compresión por el fórceps.
Generalmente es de buen pronóstico si
es debida a compresión, no así, si es por
sección del nervio. (Ver figura 4)
• Parálisis del frénico: se produce a veces
en partos de presentación podálica se
asocia en el 75% de los casos, con
parálisis braquial (2 por 1.000 de RN).

FIGURA 3 - Cefalohematoma
5 – CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO - 55
 

FIGURA 4 – Parálisis facial • Fracturas humerales, femorales: Pueden
ser diafisarias y encontraremos un acorta-
miento del miembro afectado o epifisarias
entonces en la exploración detectaremos
tumefacción y elevación térmica. (Ver
figuras 7 y 8)

FIGURAS 7 Y 8 – Fracturas húmero y fémur

• Paralísis braquiales: por estiramiento del
plexo nos podemos encontrar todos los
tipos conocidos (Duchenne-Erb, Klumpke,
parálisis total y parálisis diafragmática),
necesitan tratamiento ortopédico.

Lesiones óseas
• Fracturas craneales: Si sólo presentan
cefalohematoma o hundimiento óseo no
es necesario tratamiento, en caso de
presentar sintomatología neurológica
precisan cirugía.
• Fractura de clavícula: El primer signo
puede ser la asimetría del Moro, se palpa
un gran callo de fractura, evoluciona
favorablemente y no precisa tratamiento.
(Ver figuras 5 y 6) • Displasia congénita de cadera: Es nece-
sario realizar una exploración cuidadosa
FIGURAS 5 Y 6 – Fractura de clavícula
para descartarla. Se puede explorar
mediante el signo de Barlow que pretende
comprobar la luxabilidad de una cadera
displásica, ya que ésta es luxable por
flexión, separación y presión axial. O
también mediante la maniobra de Ortolani
o clic de cadera, que trata de comprobar
la reducción de una cadera luxada. En
esta maniobra la cadera al estar flexio-
nada está en ligera separación, y la
cabeza femoral se desplaza hacia el
acetábulo. Si la maniobra es positiva es
necesario derivar al especialista. En caso
de duda hay que reevaluar a las dos
semanas. No está indicada la ecografía
de cadera como cribado sistemático,
solo se realizara entre la 4ª y 8ª semana en
caso de caderas patológicas, o si presenta
dos de estos factores de riesgo: sexo feme-
nino, parto de nalgas o antecedentes
familiares de luxación congénita de
caderas. A partir de la 2ª-3ªs el signo
más fiable es la limitación a la abducción
de la cadera. Estas maniobras no se
deben realizar después del mes de vida.
56 I. Junco Torres 
 

Se pueden observar diversas anomalías en los Taquipnea transitoria: por retraso en la
miembros superiores e inferiores: sindactilias, absorción del líquido pulmonar. Persis-
polidáctilias, pies planos, equinos, valgos, tencia del conducto arterioso: en el 20-
etc.; que se describen en el capítulo 42% de los bebés se cierra el primer día, a
correspondiente. las 48 horas de vida en el 90% de los RN
y a las 96 horas se ha cerrado en la mayoría.
Piel
• Aparato Respiratorio: el déficit de oxigeno
• Pueden aparecer cortes como conse- es un problema importante, aunque el
cuencia de la monitorización durante el recién nacido se defiende mejor que el
trabajo de parto, que serían una puerta de adulto de esta carencia.
entrada a posibles infecciones.
Puede aparecer distress respiratorio,
• Ictericia fisiológica: es el color amari- para valorar el grado de distrés se utiliza
llento de la piel debido al aumento de la el Test de Silverman (Tabla 5) valora la
bilirrubina en la sangre, se produce por elevación del tórax en la respiración, la
déficit de glucoronoconjugación. Aparece depresión costal, la retracción del
después de 24h. de vida. Dura aproxi- xifoides, la dilatación de las alas nasales y
madamente una semana. el gemido espiratorio, en condiciones
• Dermatitis por hongos: se suele deber a normales la puntuación es de 0.
micosis oral, debido a que el RN deglute Podemos encontrarnos con cuadros de
los hongos de la cavidad oral. anoxia e hipoxia, de presentación fetal o
• Mastitis: por manipulación de las mamas, es postnatal.
necesario realizar tratamiento antibiótico. La fetal se puede deber a enfermedades
• Infección de cordón umbilical: onfalitis, maternas, medicamentos, alteraciones
si es leve se puede tratar con antisépticos placentarias, funiculares, etc. La clínica
y antibióticos locales (mupirocina), en que presentan son alteraciones cardio-
los casos graves requiere tratamiento vasculares y expulsión de meconio.
hospitalario con antibióticos intrave- La postnatal puede ser por alteraciones
nosos (cloxacilina–aminoglucósido). SN, vías áreas no permeables, anomalías
• Petequias y equimosis como conse- torácicas, etc. La clínica puede ser precoz
cuencia del trabajo de parto. o tardía. La precoz puede ser pálida si la
valoración del test de Apgar está entre 0
• A veces presentan mamilas supernume- y 3, o azul si la puntuación del test es
rarias sin significación patológica. entre 3 y 6. En el caso de la tardía se
valora mediante el test de Silverman, la
Tórax clínica incluye síntomas respiratorios
• Aparato Cardiaco: ya se ha comentado (cianosis, polipnea), síntomas circulatorios
en la exploración se encuentran soplos, (insuficiencia) y síntomas neurológicos.
el 33% de los RN normales los presentan El tratamiento depende de la causa, pero
en las primeras 24 horas, y el 60% en los en líneas generales no se deben realizar
dos primeros días. maniobras bruscas, es muy importante
mantener al recién nacido con una tem-
peratura adecuada, y valorar el momento
más idóneo de cortar el cordón umbilical.

TABLA 5 – Test de Silverman

Elevación del Retracción Dilatación Gemido
Depresión costal
tórax del xifoides alas nasales espiatorio

0 Sincronizada No hay Ausente Ausente No existe

1 Poca elevación Sólo audible con
Apenas visible Apenas visible Mínima
en inspiración fonendo

2 Audible sin
Balanceo Acentuada Acentuada Acentuada
fonendo
 
5 – CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO - 57
 

Abdomen la consistencia de las mismas, siempre
hay que descartar que no se deba a una
• Ombligo: el cordón umbilical tiene 3
mala técnica en la alimentación.
vasos, 2 arterias y una vena, a veces una
única arteria como en la trisomía 18, Son frecuentes el hipo, los gases y los
estos vasos están permeables alrededor cólicos.
de 20-25 días por lo que es normal que • Lesiones viscerales: rotura hepática, esplé-
salgan restos sanguinolentos durante nica, suprarrenal.
ese tiempo. Pueden aparecer anomalías
según el grado de permeabilidad del • Atresias, estenosis: debidas a malforma-
conducto onfalomesentérico, la persis- ciones del tubo digestivo.
tencia de secreción umbilical por encima
de los 2 meses puede indicar persis- Genito-urinario
tencia del uraco. El retraso en la caída • Hernia inguinal generalmente precisa
del cordón más de 4 semanas puede tratamiento.
sugerir déficit inmunidad celular.
• Ginecomastia por acción de los estró-
Hernia umbilical (Figura 9) por diástasis
genos maternos no necesita ningún tipo
de los rectos, no precisa tratamiento
de intervención.
generalmente; onfaloceles, granulomas
debido a una infección leve que origina Además se pueden presentar una serie de
una zona de granulación húmeda en la alteraciones según el sexo.
base del cordón, con secreción mucosa
1. Varón
o mucopurulenta, debe ser cauterizada
• Hidrocele uni o bilateral (Figura 10)
con nitrato de plata.
secundario a la persistencia del con-
ducto peritoneo vaginal permeable. El
líquido se reabsorbe solo habitualmente.
Derivar, si persiste a los 12 meses, a
Urología.

FIGURA 9 – Hernia umbilical

• Aparato Digestivo: En la boca aparece a
veces Sialoadenitis purulenta, motivada
por la poca saliva que tiene el RN; es
frecuente el Muguet que es una FIGURA 10 – Hidrocele
infección por Candidans Albicans en
orofaringe, son unas placas blanquecinas • Fimosis, el prepucio solo se puede
que se deben diferenciar de restos de retraer en el 4% de los RN, a los 12
leche, hay que realizar tratamiento oral meses persiste en el 20-40%, y a los 3
con nistatina o miconazol. Aparecen años en el 10%. Existen cuatro grados,
regurgitaciones y vómitos por perma- generalmente sólo precisa tratamiento
necer el cardias abierto, a veces por quirúrgico el cuarto grado, los otros se
reflujo gastroesofágico y por mala suelen resolver con tratamiento médico
coordinación en la reacción esofágica en (betamesona).
la deglución. Diarrea (aumento del conte- • Hipospadias en este caso se asocian
nido líquido de las deposiciones), dos malformaciones urinaria y genital, se
Estreñimiento (disminución del contenido realizará meatomía neonatal únicamente
líquido), no depende tanto del número si existe estenosis uretral. La cirugía se
de deposiciones que realice el neonato, debe realizar antes de la retirada del
ni de la frecuencia de las mismas, sino de pañal de día.
58 I. Junco Torres 
 

• Mal descenso testicular, puede ser de Trastornos metabólicos
varios tipos: no palpable, palpable no
Los RN pueden presentar en los primeros días
descendido, ectópico, teste retráctil o
de vida alteraciones metabólicas por múltiples
en ascensor. Supone el 1% de todas las
causas, que pueden ocasionar serios problemas
malformaciones. Se presenta en el 3%
al bebé.
de los RN y en el 30% de los pretér-
minos, es más frecuente en el lado • Hipoglucemia: la glucosa está por debajo
derecho, a los 3 meses de vida está de los 40mg/dl, puede ser transitoria o
presente en el 0.8% de los lactantes. Se persistente. Las transitorias pueden
puede resolver con tratamiento médico deberse a causa maternas (obesidad,
(HCG). administración de glucosa IV, tocolíticos,
hipoglucemiantes orales, etc.) o fetales
2. Mujer
(retardo del crecimiento intrauterino,
• Edema de labios mayores y menores. macrosómicos, hipotermia, hipervisco-
• Secreción mucoide vaginal. sidad, etc), suelen ser precoces. Las
persistentes pueden ser por hiperin-
• Membrana vaginal, e incluso si se realiza
sulinismo primario, afecciones endocrinas,
una exploración muy minuciosa, se
errores congénitos del metabolismo, su
puede detectar un himen imperforado.
momento de presentación es variable
Sangre • Hiperglucemia: por diabetes transitoria o
por retraso del crecimiento intrauterino,
• Anemia por enfermedad hemolítica debida
no es precoz.
a incompatibilidad Rh, ABO, por esfe-
rocitosis o por déficit enzimático. • Hipocalcemia: calcio sérico < 7 mg/dl o
2,5 mg/dl en calcio ionizado, pueden
• Plétora: se observa una aparente cianosis
presentar síntomas o no. Precoz entre 24-
con aumento de hemoglobina, hemato-
48 horas, aparece en CIR, prematuros,
crito y eritrocitos, puede ser por transfusión
por asfixia, madre diabética o hiperpara-
placentaria y aparece a veces en emba-
tiroidea, raquitismo congénito por déficit
razos gemelares o en transfusión de la
de vit. D3 materna. Hipocalcemia tardía
madre al hijo en caso de diabetes materna.
entre el 5-7 día por exceso de aporte de
• Hemorragia por déficit de vitamina K y fósforo, hipo-magnesemia, hipotiroidismo
de los factores II, VII, IX y X. primario y déficit materno de vitamina D.
• Hemorragia temprana por consumo de la • Hipercalcemia: calcio sérico > 11 mg/dl o
madre de ciertos medicamentos (anticoa- calcio ionizado >5,5 mg/dl Suele ser tardía
gulantes, anticonvulsivantes); tardía por entre 4-28 días. Exposición excesiva a
déficit de proteínas anticoagulantes C, S, vitamina D materna, por hipo-fosfatasia
M y Z. infantil, hipercalcemia infantil, hiperpara-
tiroidismo congénito o como respuesta
Temperatura a hipoparatiroidismo materno, y por
depleción de fósforo por ingesta insufi-
• Hiper-hipotermia, el RN es homeotermo
ciente de folatos, en los prematuros con
es decir que puede regular la tempe-
lactancia materna.
ratura, pero con márgenes más estrechos,
el adulto tiene como límite inferior El conocimiento de todos estos hechos es
controlable 0⁰ mientras que en el RN fundamental para la primera atención del RN
este límite está en 22⁰-23⁰. en la sala de partos y durante las primeras
La hipotermia puede producir daños horas de vida para evitar que pequeños
irreversibles por lo que tendremos que problemas debidos a antecedentes gineco-
tomar medidas preventivas para evitarla. obstétricos, al proceso de adaptación a la
En caso de hipertermia es necesario vida extrauterina, o por patologías de poca
descartar, en primer lugar que se deba a entidad puedan ocasionar mayor morbi-
factores ambientales (exceso de ropa, mortalidad de la necesaria.
temperatura ambiental elevada, poca
ingesta de líquidos, etc.).
5 – CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO - 59
 

BIBLIOGRAFÍA
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Asociación Española de Pediatría. Sociedad
Española de Neonatología.
http://www.aeped.es/ : Publicaciones:
Protocolos. 2008
 
6 Cuidados y atenciones al recién nacido
I. Junco Torres

INTRODUCCIÓN

La presencia del Médico Puericultor/Pediatra
en la sala de partos debe ser una exigencia a
la que no debemos renunciar. La asistencia al
parto normal se ha modificado de manera
significativa en los últimos años, se ha pasado
de una actitud muy intervencionista a una
postura expectante, dando el protagonismo a
los que lo tienen por derecho, es decir padres
y bebé.

En este tema, se recogen parte de los nuevos
consejos sobre la atención al parto, puerperio
y cuidados al nacimiento. Aunque estas no FIGURA 2
son de obligado cumplimiento, al estar
basadas en evidencias científicas, avalan su CAMBIOS TRANSICIONALES.
implementación por los profesionales ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA
implicados en la atención en estos procesos.
Las nuevas recomendaciones han sido En el momento del parto se producen una
elaborados por diferentes grupos de trabajo y serie de cambios en el organismo del bebé
promovidos por el Ministerio de Sanidad, para lograr su adaptación a la vida extraute-
estos documentos son: la “Estrategia de rina, estos cambios afectan principalmente a:
atención al parto normal en el Sistema • Sistema circulatorio
Nacional de Salud”, la “Guía de práctica
clínica de atención en el embarazo y • Sistema respiratorio
puerperio” en el Sistema Nacional de Salud y • Metabolismo de los hidratos de carbono
el documento sobre “Cuidados desde el y del calcio
nacimiento. Recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prácticas”, que recogen las • Homeostasis térmica
principales actividades a realizar, su nivel de • Sistema hematológico
evidencia y grado de recomendación.
• Función gastrointestinal
• Aparato renal
• Sistema neurológico, así como cambios
conductuales
La adaptación a la vida extrauterina conlleva,
una serie de modificaciones que en la medida
que se realicen de forma óptima o no, son las
que condicionan la actuación que deben
realizar los sanitarios.
Estos cambios se pueden resumir en cambios
relativos a la adaptación térmica, respiratoria,
circulatoria, nutricional y al medio ambiente.

FIGURA 1
62 I. Junco Torres 
 

En la siguiente tabla se representa la situación CUIDADOS PREVENTIVOS
del Recíen Nacido (RN) en el útero, el proceso
Como ya se ha descrito en el anterior
de adaptación que ha de realizar al nacer y los
capítulo, es necesario, en el momento del
riesgos que conllevan una mala adaptación.
parto, conocer los antecedentes familiares,
parentales y ginecológicos que puedan tener
TABLA 1 – Adaptación de la vida extrauterina
repercusión en el RN, para poder actuar antes
Utero Nacimiento Riesgos de que aparezcan complicaciones.
Temperatura Adaptación Así mismo los datos sobre el embarazo (edad
HIPOTERMIA
24-37º térmica gestacional, seguimiento, control ecográfico,
uso de medicamentos, existencia de
Adaptación
Placenta HIPOXIA infecciones, etc.), y del parto (tipo, bolsa,
respiratoria
cordón, placenta), ya que son fundamentales
Adaptación HIPERCAPNIA para realizar una atención adecuada.
Placenta
circulatoria ISQUEMIA
CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.
Adaptación
Placenta
nutricional
HIPOGLUCEMIA TEST DE APGAR.
Dado que se trata de actuar ante un RN
Adaptación
Medio estéril medio INFECCIÓN normal, es necesario definir que se considera
colonizado normal. Para valorar al RN en el momento del
parto se utiliza el test de APGAR. El test de
APGAR valora la frecuencia cardiaca, la
respiración, el tono muscular, la irritabilidad
EXPLORACIONES EN EL PERIODO DE refleja y el color.
RECIÉN NACIDO
Se realiza al primer minuto de vida y a los 5
La atención al RN ha variado sustan- minutos e incluso a veces a los 10 minutos,
cialmente, como se ha dicho, desde cuando en especial cuando la valoración a los 5
nada más nacer se cogía al bebé, se separaba minutos no supera los 7 puntos, a cada ítem
de su madre y se llevaba a una cuna con foco se le asigna el valor obtenido en la
térmico para explorarle y realizarle una serie observación, lo ideal sería siempre 10 puntos.
de exploraciones y pruebas, al momento
actual que ante un RN normal, que La puntuación en el primer minuto nos da el
posteriormente se definirá que se considera índice de asfixia y la necesidad de ventilación
como tal, la actitud correcta es dejar al bebé controlada; a los 5 minutos nos dará el índice
sobre el abdomen de su madre, cubriéndolo de secuela neurológica o probabilidad de
con un paño caliente. muerte (Ver tabla 2).
Por lo tanto, la exploración para comprobar
TABLA 2 – Test de Apgar
detalladamente el estado del RN y su
adaptación a la vida extrauterina, se debe 0 1 2
posponer y realizarse después del periodo de
transición, que se considera entre 50 y 120 Frecuencia Menos de
Ausente Más de 100
minutos. Para evaluar la adaptación y para cardiaca 100
descartar posibles alteraciones que pueda Lenta, Llanto
presentar, se proponen los siguientes Respiración Ausente
irregular vogoroso
momentos para explorar al RN:
Extremidades
• En las primeras horas de vida (tras el Tono Movimientos
Flacidez algo
periodo de transición). muscular activos
flexionadas
• A las 24 horas de vida. Irritabilidad Sin
Llanto,
Algún gesto estornudos,
• Al ser dado de alta. refleja reacción
tos
• Entre los 7–10 días de vida en el equipo
de Atención Primaria. Color Palidez Cianosis Sonrosado

• Cuando lo indique su Médico Puericultor/
Pediatra.
6 – CUIDADOS Y ATENCIONES AL RECIÉN NACIDO - 63
 

Puntuación al primer minuto: • Hacer lo posible para que la madre
• 0 – 4: Asfixia pueda recibir y acoger en su pecho a su
• 5 – 7: Adaptación mediana bebé.
• 8 – 10: Buena adaptación • Realizar el contacto inmediato piel con
Puntuación a los 5 minutos: piel del bebé con su madre tras el parto.
• 0 – 6: Asfixia También en caso de cesárea. Evitar su
• 7 – 8: Adaptación mediana separación.
• 9 –10: Buena adaptación • Pinzar el cordón cuando deje de latir.
Una vez realizada la valoración, mediante • Realizar la valoración del bebé directa-
este test, se determina que es un RN: mente sobre su madre (color de piel,
• Sano tono muscular, respiración, estado
• De riesgo moderado general).
• De riesgo elevado Por otro lado, en la Guía de Práctica Clínica
Este capítulo trata sobre el RN sano, ya que el Atención al Parto y Puerperio se recogen las
resto de los casos son tratados en otros recomendaciones basadas en una revisión
temas. sistemática de la evidencia y en la evaluación
de los riesgos y beneficios de las diferentes
Esta primera valoración prácticamente no alternativas, con el objetivo de optimizar la
precisa de actuaciones excesivas por parte atención sanitaria a los pacientes. Esta guía
del sanitario, simplemente es necesario responde a preguntas clínicas concernientes
realizar la observación directa del bebé y la a este proceso y tiene la misión de ofrecer a
auscultación. Por lo que se puede dejar sobre los diversos profesionales implicados, de
el vientre de la madre, como ya se ha atención primaria y de atención hospitalaria,
indicado, y el bebé reptará espontáneamente las pautas para una atención de calidad a las
hasta el pecho materno. Evidentemente, este mujeres durante el embarazo y también
nuevo modelo de actuación requiere un después del parto, además de ocuparse de
adiestramiento específico de los profesio- diferentes aspectos relacionados con el
nales, para poder realizarlo sin el riego de recién nacido, como es la lactancia materna.
omitir detalles relevantes.
En este capítulo se detallan aspectos
ATENCIÓN AL PARTO NORMAL: CUIDADOS relevantes del documento “Cuidados desde
GENERALES Y ESPECIALES AL NACIMIENTO el nacimiento”. Recomendaciones basadas en
pruebas y buenas prácticas”, en el que tras
Cuidados generales una revisión, identifica aquellas actividades
La actuación ante un RN sano debe ir que pueden ser reconocidas como buenas
encaminada a facilitar una alimentación prácticas, también analiza cual es el momento
suficiente, mantener la temperatura corporal más oportuno para su aplicación y el método
normal, evitar el contacto con las infecciones más adecuado para que el binomio madre/
y reducir al mínimo la separación entre niño/a no se separe y el grado de estrés y
madre e hijo para facilitar el vínculo. dolor del recién nacido sea mínimo.

La actitud del sanitario no debe ser inter- En general se plantea que los procedimientos
vencionista y debe guiarse por las nuevas y las medidas médicas no urgentes, ante un RN
recomendaciones, es imposible recoger en sano, no deben realizarse inmediatamente
este manual todas ellas, por lo que se tras el parto, son maniobras que se pueden
enumerarán solo algunas, más especifi- demorar hasta después del periodo de
camente las referidas a los cuidados al transición, y la única premisa a tener en
nacimiento. cuenta, es que este periodo debe estar
supervisado por un profesional.
En la Estrategia de Atención al Parto Normal
que surgió ante la progresiva medicalización Cuidados desde el nacimiento
y aumento de intervenciones innecesarias e
injustificadas en un proceso fisiológico, como Contacto piel con piel precoz Se denomina
es el parto, con repercusiones en la salud, contacto piel con piel precoz, al contacto
establece en su línea estratégica 1.2 como piel con piel del recién nacido con su madre,
Prácticas clínicas basadas en el mejor inmediato tras el parto.
conocimiento disponible en el NACIMIENTO
NORMAL, las siguientes:
64 I. Junco Torres 
 

El recién nacido se coloca en decúbito prono Profilaxis de la oftalmia neonatal
sobre el abdomen materno y poco a poco se
Se considera igualmente eficaz la aplicación
desplazará, reptando, hasta llegar al pecho.
tópica de solución de nitrato de plata al 1%,
El tiempo de contacto piel con piel de la pomada de eritromicina al 0,5%, pomada de
madre con el recién nacido debería ser de al tetraciclina al 1% o povidona yodada al 2,5%.
menos 50 minutos sin ninguna interrupción,
el intervalo es de 50 a 120 minutos. Colecho en la maternidad
Beneficios de esta práctica en recién nacidos Recomendaciones para un colecho seguro:
a término sanos: Posición supina del bebé, sobre una
• Mayor frecuencia y duración de la superficie plana y firme, no cubrir la cabeza
lactancia materna del niño, no se debe realizar si la madre es
fumadora, ingiere medicamentos que alteren
• Efecto beneficioso en el proceso de
el nivel de conciencia o tome alcohol. Las
vinculación
maternidades deberán disponer de cunas tipo
• Disminución del tiempo de llanto del niño sidecar.
• Mejores niveles de glucosa
• Mayor estabilidad cardiorrespiratoria Otras actividades a realizar con el RN:
• Menos dolor por ingurgitación mamaria
Lactancia materna
en las madres que practicaron piel con
piel y un menor grado de ansiedad La iniciación de la lactancia materna debe ser
alentada lo antes posible después del
En los niños que permanecen en contacto
nacimiento, preferentemente dentro de la
piel con piel se ha mostrado que el agarre al
primera hora.
pecho materno se hace en una posición
correcta en el 63% de los RN, mientras que Debe indicarse a las mujeres que si el RN no
en los separados se realiza solo en un 20,5%. está intentando mamar, se le puede colocar
enfrente del pecho para facilitar la puesta en
Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico- marcha de los reflejos necesarios, para
rectal en el período neonatal conseguir un agarre adecuado, pero que no
es recomendable forzar esta primera toma.
No se recomienda la aspiración sistemática
orofaríngea, ni nasofaríngea del RN. Corresponde al personal del nido apoyar y
facilitar la lactancia materna, adiestrando a la
No se recomienda realizar el paso sistemático
madre sobre el cómo se debe hacer (postura
de sonda nasogástrica, ni rectal para descartar
adecuada, duración de la mamada, flexi-
atresias en el RN sano.
bilidad de horario los primeros días), ense-
ñándole los cuidados del pecho, animándola
Uso profiláctico de la vitamina K para la
a dar de mamar, disminuyendo la ansiedad
enfermedad hemorrágica del recién nacido
que se produce ante el miedo a que la leche
La profilaxis con vitamina K de los RN deber materna sea insuficiente para alimentar al RN
ser ofrecida para prevenir el raro, aunque y evitando administrar al niño ningún tipo de
grave y a veces fatal, síndrome de hemorragia suplemento, en el capítulo correspondiente a
por déficit de vitamina K. la alimentación del lactante, se explica más
detalladamente la Lactancia materna.
La vía de administración de la profilaxis con
vitamina K es una dosis única por vía IM (1
Baño del RN
mg), ya que este es el método de admi-
nistración que presenta mejores resultados Se recomienda no bañar rutinariamente al
clínicos. RN, en las primeras horas después del
nacimiento.
Si los padres rechazan la vía IM de la vitamina
K, puede ofertarse la vía oral como segunda Si la madre lo solicitara, el baño sería una
opción terapéutica, informándoles que opción aceptable siempre que se haya
requerirá dosis de 2 mg al nacer, a la semana alcanzado la estabilidad térmica del neonato
y al mes. y sin interferir en el tiempo recomendado de
contacto piel con piel. Posteriormente se de
En caso de lactancia materna exclusiva, se
bañar al bebé diariamente con jabón neutro.
administrarán dosis adicionales (1mg oral
semanalmente hasta la 12ª semana).
6 – CUIDADOS Y ATENCIONES AL RECIÉN NACIDO - 65
 

Cuidado de la herida umbilical b. Signos neurológicos:
La herida umbilical debe ser mantenida en 1. Desarrollo del tono muscular. Este
situación de asepsia, para facilitar su cierre y va madurando en sentido caudal a
evitar las infecciones. El muñón umbilical cefálico, de manera que lo primero
debe permanecer lo más seco posible, en aparecer es el aumento del tono
tradicionalmente se ha curado con alcohol de las extremidades inferiores.
etílico diluido al 70º, aunque en los últimos 2. Desarrollo de reflejos o automa-
años han surgido nuevas propuestas que tismos primarios. Estos maduran en
defienden que con la limpieza habitual es sentido céfalo-caudal, de manera
suficiente, y no es necesario utilizar una que los primeros reflejos que
antiséptico. Los que promueven esta postura, aparecen son los de succión y
no han encontrado mayor incidencia de búsqueda y los últimos que se
infecciones, en estos casos. completan son los de prehensión y
extensión cruzada de las extremi-
En caso de usarse antisépticos, los recomen- dades inferiores.
dados son: el alcohol etílico diluido al 70% o
una solución acuosa de clorhexidina al 0,5%, Con estos datos se puede precisar si la edad
(están contraindicados los antisépticos gestacional cronológica se corresponde con
yodados). la exploración, y valorar cómo ha sido el
desarrollo del bebé.
En cuanto al uso o no de una gasa rodeando
la herida umbilical no existe consenso. A las 24 horas de vida se realizará una nueva
Después de caerse el cordón, la zona debe exploración que confirmará la buena adap-
seguir curándose durante unos días. tación a la vida extrauterina y nos permitirá
conocer si existe alguna anomalía. Casi todos
Exploración estos problemas ya han sido tratados en el
capítulo de Características del RN y se ha
Pasadas las primeras horas, se explorará al explicado la actitud a tomar ante ellos.
bebé, para detectar cualquier patología que
pueda aparecer y comprobar que la Cuidados especiales
adaptación se realiza adecuadamente. La
sistemática a seguir es la explicada en el Es necesario destacar que en algunas
anterior capítulo, además se debe: situaciones, aunque se considere en principio
al RN como sano, hay que realizar algunas
• Tomar muestra de sangre de cordón
pruebas como puede ser la determinación de
para determinar grupo sanguíneo, Rh y
la glucemia. Esta se debe medir a las 0, 1, 2, 4,
hematocrito.
6, 12 y 24 h en las siguientes circunstancias:
• Calcular los percentiles, tras la rea-
• Hijos de madre toxémica
lización de la somatometría (peso, talla,
perímetro craneal, perímetro torácico). • Hijos de madre diabética
• Valorar la adecuación a la EG: Valoración • Peso > 4.000 gr.
física y neuromuscular. Este dato permite • Peso < 2.500 gr.
valorar y comprobar que el crecimiento y • Retrasos de crecimiento intrauterino
desarrollo del bebé durante el embarazo
• Pretérminos (< 37 semanas).
ha sido normal.
Además se actuará en cada caso, según los
• Valoración de la edad gestacional
antecedentes (incompatibilidad sanguínea,
Existen una serie de datos físicos y neuro- malformaciones hereditarias, etc).
lógicos que permiten orientar sobre el
cálculo de la edad gestacional, son los CUIDADOS EN EL POSTPARTO: VIGILANCIA
siguientes: DE PROBLEMAS (ICTERICIA, DISTRESS
a. Signos físicos de maduración: RESPIRATORIO, MALFORMACIONES
1. Firmeza del cartílago de la oreja CONGÉNITAS),
2. Grosor y transparencia de la piel Durante la estancia en el hospital hay que
3. Palpación y diámetro del nódulo estar atento a problemas neonatales como:
mamario • Ictericia
4. Presencia de pliegues plantares
• Temblores
5. Aspecto de los genitales
6. Cantidad y distribución del lanugo • Infecciones cutáneas
66 I. Junco Torres 
 

• Conjuntivitis y onfalitis Para hacer un seguimiento de la ictericia se
• Dificultades respiratorias: mediante el deben combinar dos elementos la cantidad
test de Silverman de bilirrubina en sangre y la edad del RN, no
es lo mismo 5mg/dl a las 12h de vida, que esa
• Soplos cardiacos
cifra a las 36h de vida, por ello es necesario
• Dificultades de lactancia vigilar, con el objetivo de poder actuar:
• Hábitos fisiológicos de micción y • El momento del inicio de la ictericia
defecación
• El aumento > 5mg a las 24 horas
Existen problemas que si requerirán actuación • Si es mayor a 12mg/dl en niños a
inmediata como un test de Silverman > 3, término o >14mg/dl en pretérminos
reflejos espontáneos de sobresalto y de
• El aumento de bilirrubina directa a
Moro, gesticulaciones, movimientos breves,
1mg/dl en cualquier momento
rápidos y espasmódicos del globo ocular, etc;
en estos casos el bebé debe ser trasladado a En la práctica clínica, según la superficie
una Unidad de Neonatología. corporal afectada por la ictericia se puede
estimar la cifra de bilirrubina en sangre (Tabla 3).
Estas alteraciones no son el objeto de este
capítulo.
TABLA 3 – Valoración clínica aproximada del nivel
ICTERICIA FISIOLÓGICA de bilirrubina en sangre según la superficie corporal
afectada
La ictericia es el color amarillento que Bilirrubina
presentan la piel y mucosas del neonato, se sérica
produce por aumento de la bilirrubina sérica Superficie corporal (mgr/dl)
en sangre, cuando ésta supera los 5 mg/dl. Cabeza y cuello 5
Puede ser debida a múltiples causas, algunas
de ellas muy graves como las anemias Tronco hasta ombligo 10
hemolíticas, la enfermedad de Gilbert, el
síndrome de Crigler-Najjar, la atresia de vías Ingles y zona superior de los muslos 12
biliares, etc. Este apartado se centrará Piernas hasta tobillos
principalmente en la ictericia fisiológica. 15
y codo hasta muñecas
La ictericia fisiológica, es muy frecuente, se Pies y manos incluido palmas y plantas >15
puede detectar en el 60% de los nacidos a
término y en el 80% de los prematuros Manual práctico de Pediatría en Atención Primaria. 2ª
edición. Hospital Universitario La Paz. José García- Sicilia
durante la primera semana de vida. Puede López. 2013
alcanzar cifras de hasta 15mg/dl, sin ser
patológico, se trata de bilirrubina indirecta,
Evidentemente esto es orientativo, y en caso
no conjugada, no polar, liposoluble, puede
de sospecha de una bilirrubina sérica por
pasar al cerebro y por lo tanto puede ser
encima de los límites permitidos, se debe
neurotóxica.
realizar una analítica. Si la ictericia no es
Se caracteriza por ser monosintomática, manifiesta se puede detectar presionando la
aparecer después de las primeras 24 horas de piel del bebé, en estos casos la cifra de
vida, es de corta duración, del 2º al 7º día de bilirrubina seguramente será baja.
vida, salvo que el bebé sea prematuro que
Ante cualquier cifra de bilirrubina realizar
puede durar más de dos semanas o tome
exanguinotransfusión de forma inmediata si
lactancia materna, en cuyo caso puede durar
se presentan signos de encefalopatía.
tres semanas o más.
En el caso de ictericia fisiológica sin
Los mecanismos de producción pueden ser
complicaciones, el tratamiento que consiste
por:
en fluidoterapia para mantener una buena
• Aumento de la producción de bilirrubina hidratación y fototerapia. Para el manejo de
• Alteración de la captación las hiperbilrrubinemias en el periodo del
• Déficit de la glucoronoconjugación neonato se aconseja la consulta de las Guías
de la Academia Americana de Pediatría, ya
• Déficit de excrección hepatica
que es imposible detallarlo en este capítulo.
• Incremento de la circulación entero-
hepática
6 – CUIDADOS Y ATENCIONES AL RECIÉN NACIDO - 67
 

En la siguiente tabla se detallan, de manera VACUNACIONES EN EL PERIODO
resumida, otras causas de hiperbilirru- NEONATAL
binemias neonatales no fisiológicas.
Hepatitis B

TABLA 4 – Hiperbilirrubinemias no fisiológicas en La Organización Mundial de la Salud reco-
el neonato mendó en 1997, a todos los países, la
vacunación sistemática de la población
Hiperbilirrubinemia no conjugada patológica
infantil, frente a la hepatitis B. En 2015 el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
S. Crigler-Naja tipo 1 y 2
de Salud recomendó iniciar la vacunación
S. Gilbert
sistemática frente a la hepatitis B en el
Hipotiroidismo periodo neonatal, independientemente de la
Hiperbilirrubinemia conjugada situación materna frente a Ags HB, y completar
Obstrucción del flujo biliar la vacunación administrando el resto de las
Infecciones dosis dentro del calendario de vacunación
infantil, es decir a los 2 y 6 meses.
Alteraciones metabólicas
Enfermedades cromosómicas Esto no ha sido, a fecha de hoy, asumido por
Drogas todas las Comunidades Autónomas, por lo que
a veces se presentan diferencias entre las
diferentes Comunidades Autónomas, que
pueden producir confusión en los padres y a
MALFORMACIONES CONGÉNITAS la larga desconfianza en las vacunas.
Hoy día, con los medios tecnológicos con los En el embarazo está protocolizado el test de Ags
que se cuenta el ideal es el diagnóstico prenatal HB con el objetivo de saber si existe riesgo de
de la mayoría de las malformaciones, pero contagio para el feto, y la actuación que se
muchas veces estas se detectan tras el debe seguir.
nacimiento. En la siguiente tabla se describen
algunos síntomas que pueden indicar la En el caso de que este test sea positivo o no
presencia de una malformación, no diagno- se haya realizado durante el embarazo, al RN
sticada (Tabla 5). se le administrará en el periodo neonatal
inmediato, la gammaglobulina inmune anti-
TABLA 5 – Malformaciones congénitas virus HB, además de la vacuna frente a HB. En
las situaciones test de Ags HB positivo o
Síntomas Malformación desconocido el resto de las dosis, según el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
Tetratología de
Fallot
de Salud, se deben administrar al mes y los 6
Cardiacos Cianosis meses de vida.
Trasposición de los
grandes vasos
En cuanto a cómo administrar la vacuna en el
Síntomas periodo neonatal, la recomendación es:
Fístulas y estenosis
respiratorios
• No separar al recién nacido de su madre
Síntomas
obstructivos Atresias y estenosis
para la vacunación contra la hepatitis B y
Digestivos en cualquier caso preservar el contacto
proximales
piel con piel postparto, al menos 50-120
Síntomas Ano imperforado minutos.
obstructivos
distales Megacolón
• Emplear procedimientos de analgesia no
Atresia de coanas farmacológica durante la inyección de la
Anomalía del vacuna. El amamantamiento simultáneo
Respiratorios Estridor desarrollo de la con la vacunación es el método de
laringe elección.
Obstrucción
externa (tumores)
Anencefalia
Mielomeningocele
Neurológicos
Hidrocefalia
Espina bíifida
68 I. Junco Torres 
 

PRUEBAS DE CRIBADO NEONATAL TABLA 7 – Actividades desde los centros

Cribado metabólico %
Número de
Tipos de detección Cobertura
El cribado neonatal de enfermedades centros
de los RN
endocrino-metabólicas tiene como objetivo
la detección precoz de estas enfermedades, Todos
Hipotiroidismo
su diagnóstico y tratamiento temprano, así Congénito (HC) y
(cobertura 100%
como el seguimiento de los casos detectados, Fenilcetonuria
nacional)
siempre para intentar iniciar el tratamiento (PKU+HFA)
antes de que se manifiesten los síntomas de Hiperplasia Suprarrenal
5 29,5%
la enfermedad y para evitar o minimizar los Congénita (HSC)
daños en el recién nacido (RN). En la
2 Déficit de Biotinidasa 8,3%
siguiente tabla se detalla el momento óptimo
para iniciar el tratamiento, en cada una de las 1 Galactosemia 4,6%
enfermedades metabólicas, de las que 15 Fibrosis Quística (FQ) 93.05%
habitualmente se realiza cribado neonatal
(Tabla 6). Enfermedad de Células
6 36,45%
Falciformes (ECF)
TABLA 6 – Intervalo de tiempo óptimo para la 9
instauración del tratamiento Tecnología de
(1 solo realiza
exclusivamente espectrometría de
68,5%
Inicio del la detección de masas en tándem
Enfermedad MCAD combi- (MS/MS)
tratamiento nada con PKU)

Hipotiroidismo congénito Programa de cribado neonatal en España. Datos actualizados
2013. Preparado por el Comité de Calidad de AECN. Fuente:
Fenilcetonuria Responsables Centros de cribado en España. Los datos de
RN: Fuente INE: http://www.ine.es (visitado el 20 de
Deficiencia de acil noviembre de 2014).
coenzima A Antes de los 15 días
deshidrogenada de cadena de vida (Antes de
media (MCADD) los 21 días de vida En relación con la Estrategia de extracción,
si es necesaria según los datos recogidos por AECN, esta
Deficiencia de 3-hidroxi segunda muestra)
acil-CoA deshidrogenasa existen 2 tipos de estrategia:
de cadena larga (LCHADD) • 14 CCAA realizan una extracción única
Acidemia glutárica tipo I de sangre al 2º-3º día de vida.
(GA-I)
• 3 CCAA (4 centros) realizan una doble
Antes de los 35 días extracción.
en niños con dos
Fibrosis quística 1. Una primera extracción de sangre se
mutaciones o test
del sudor positivo obtiene a partir de las 48 horas de
Antes del mes de
vida del recién nacido.
Anemia falciforme
vida 2. Una segunda muestra se obtiene a
Objetivos y requisitos de calidad del Programa de Cribado
partir del 4º-5º día de vida del
Neonatal de enfermedades endocrino-metabólicas del neonato, para Fenilcetonuria (PKU).
Sistema Nacional de Salud. Grupo de trabajo de la Comisión
de Salud Pública para el desarrollo del Sistema de Asimismo en el documento sobre cuidados
Información sobre Cribado Neonatal 22/11/2013. Ministerio desde el nacimiento, se plantean las siguien-
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
tes recomendaciones para la toma de la
muestra:
En España, el número y tipo de detecciones
del cribado metabólico no es igual en todas • Tomar la muestra de sangre en papel a
la Comunidades autónomas (CCAA). todos los recién nacidos a partir de las 48
horas de vida lo antes posible y en canti-
Según la Asociación Española de Cribado
dad suficiente para evitar falsos negativos.
Neonatal (AECN), que recoge los datos de las
actividades de los Centros de Cribado de • Los niños que reciben el alta precoz en
España, en 2013, se han obtenido los las primeras 24 horas de vida deben
resultados que se detallan a continuación sometidos a cribado metabólico. En este
(Tabla 7): caso la toma de muestra se realizará
inmediatamente antes del alta.
6 – CUIDADOS Y ATENCIONES AL RECIÉN NACIDO - 69
 

• La toma de la primera muestra no debe- Su realización no es universal, en muchos
ría demorarse más allá del 4º o 5º día de sitios únicamente se realiza en casos de
vida, ya que la detección de trastornos presentar factores de riesgo.
metabólicos y el inicio de eventuales
La detección en el periodo de RN, facilita el
tratamientos debe considerarse una
diagnóstico precoz y la instauración del
urgencia. Se recomienda una segunda
tratamiento que mejora sensiblemente los
toma de muestras entre la 2ª y la 4ª
resultados que se obtienen a medio y largo
semana de vida en todos los niños
plazo en el desarrollo de los niños.
prematuros con peso al nacer inferior a
1.500 gr., enfermos graves y gemelos En la siguiente tabla se muestran las
monocigóticos. diferencias, en el diagnóstico y tratamiento,
según se realice el cribado o no (Tabla 8).
• De ser posible, se debe utilizar el ama-
mantamiento por su madre para aliviar el
dolor. Si no es posible el amaman- TABLA 8 – Detección de hipoacusia
tamiento simultáneo, se puede administrar
una solución de sacarosa como anal- Sin cribado Con cribado
gésico en las punciones del talón de los
recién nacidos. Se propone una dosis Edad del
12-13 meses 3-6 meses
entre 0,2 y 0,5 ml de sacarosa al 20% por diagnóstico
vía oral, 2 minutos antes del pinchazo.
Edad del
13-16 meses 5-7 meses
• La estimulación sensorial, ya sea táctil tratamiento
con masajes, caricias, contacto piel a
piel, contacto visual, uso del chupete,
envolver con paños calientes, puede
Es evidente que el cribado neonatal facilita el
reducir la respuesta dolorosa tanto si se
diagnóstico precoz y esto conlleva la mejoría
asocia o no a la lactancia materna o a la
del lenguaje y la comunicación y así como la
administración de sacarosa.
mejoría de la salud mental, la función
• Se recomienda evitar el uso de psicosocial y cognitiva, el rendimiento
antisépticos yodados en el periodo escolar y ocupacional a lo largo de la vida.
perinatal, tanto en la madre como en el
Dos de las pruebas objetivas de audición
niño, para evitar la aparición de hipo-
consideradas como más útiles son los
tiroidismo transitorio en el recién nacido.
potenciales evocados auditivos del tronco
• Se debe comprobar, en atención primaria, cerebral (PEATC) y las emisiones otoacústicas
que el recién nacido ha sido sometido a (EOA). En los últimos años se han añadido y
cribado metabólico y que existe constancia perfeccionado los potenciales auditivos
documental, tanto en la historia clínica automatizados. Los potenciales auditivos
como en el documento de salud infantil. tienen una sensibilidad entre el 97 y el 100% y
Debe constar asimismo el resultado. una especificidad entre 86 y 96%, evalúan la
actividad de la vía auditiva desde el nervio
• En el caso de que en la primera revisión
auditivo, en su extremo distal, hasta el
se compruebe o existan dudas sobre si el
mesencéfalo. El coste por caso detectado es
recién nacido ha sido sometido a cribado,
igual o inferior al de otros programas de
se procederá a derivar al niño a la unidad
cribado universal, como el de hipotiroidismo
de referencia o bien se realizará una
y fenilcetonuria.
determinación de forma inmediata,
remitiendo en ese caso con rapidez la Las recomendaciones sobre este cribado, en
prueba al laboratorio de referencia. los Cuidados desde el nacimiento, son:
• Todos los recién nacidos deben ser some-
Cribado de la hipoacusia neonatal
tidos a cribado auditivo en su primer mes
La hipoacusia es un problema que incide de de vida. Los niños que no pasen la
manera importante en el desarrollo infantil, la prueba deben recibir evaluación audio-
incidencia es de 1-3 por cada 1.000 RN, lógica, en los primeros 3 meses de vida.
cuando no hay factores de riesgo, cuando
• Los lactantes que presenten indicadores
existen antecedentes familiares, anoxia, icte-
de riesgo de sordera neurosensorial
ricia o embriofetopatías, la frecuencia se situa
adquirida progresiva de comienzo tardío,
entre el 4 y el 7%.
70 I. Junco Torres 
 

deben ser controlados periódicamente • Ausencia de riesgo familiar, social o
hasta los 3 años de edad. medioambiental (madre adolescente,
• En ausencia de un programa de cribado enfermedad mental, ausencia de apoyos
universal, el esfuerzo debe centrarse en familiares, incapacidad de la madre en
la identificación de aquellos indicadores suministrar atención a la criatura)
asociados a sordera de cualquier tipo y • Residir próximo a 20 km del hospital de
asegurarse de que se realice una prueba referencia y con posibilidad de acudir a
objetiva cuanto antes en quienes los centro hospitalario
presenten. En los recién nacidos de
riesgo (4 a 7% de todos los recién Respecto al recién nacido:
nacidos) se realizará un cribado antes de • Nacido a término
los tres meses de edad corregida. • Peso apropiado para su edad gestacional
• Alimentación oral adecuada
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
• Normalidad en el examen clínico y
Habitualmente era de 3 días, con el objetivo signos vitales
de garantizar el seguimiento de la adaptación
• Ausencia de enfermedad que requiera
y la realización de las pruebas necesarias,
hospitalización
aunque en los últimos tiempos se tiende a
acortar esta estancia, este extremo depende • Capacidad de mantener la temperatura
de múltiples factores, pero para adelantar el • Micción y emisión de meconio
alta tras el nacimiento es fundamental que la • Ausencia de ictericia significativa
población tenga buena accesibilidad a la
• Se conoce grupo sanguíneo, Rh y
atención primaria. Éste tiempo tendrá que ser
Coombs directo si la madre posee el
suficiente para:
grupo O +
• Vigilar e identificar problemas maternos • Realizada extracción para cribado
y fetales metabólico.
• Enseñar y asesorar a la madre • Realizada vacunación frente a hepatitis B
• Realizar una valoración psicosocial Informe al alta
• Comprobar que la transición se ha Es importante que cuando el RN y su madre
realizado adecuadamente se vayan a casa se les dé un informe muy
detallado donde se reflejen: Los datos de
• Evitar el reingreso
filiación de la madre y del niño, del hospital y
A continuación se exponen, de manera resu- del/los médicos responsables de la atención
mida, los criterios que se deben tener en hospitalaria, datos del embarazo y parto
cuenta para poder dar el alta precozmente. (incluido el test de APGAR), exploración del
RN al nacimiento y al alta, pruebas diag-
Respecto a la madre:
nósticas realizadas, medicación y vacunas
• Gestación a término sin patología que administradas. En muchas Comunidades
requiera vigilancia postparto (hipertensión, Autónomas existe la Cartilla de Salud Infantil,
preeclamsia, diabetes gestacional, isoin- donde se pueden reflejar todos estos datos.
munzación Rh)
PROMOCIÓN DE LA SALUD
• Parto vaginal
En el cuidado y atención al recién nacido,
• Capacidad de deambulación
tanto en el hospital como en la consulta de
• Se conoce AgHBs materno Atención Primaria, se deben priorizar los
siguientes aspectos:
• Se ha realizado serología de sífilis
• Promocionar la lactancia materna, aunque
• Puerperio inmediato sin complicaciones
aún no se haya producido la subida de la
e incidencias (diuresis, tolerancia oral,
leche, indicar que la alimentación al
temperatura, tensión arterial, ausencia
principio sea a libre demanda. En el caso
de sangrados, etc.)
de que ésta no sea posible, se reco-
• Buena evolución de la episiotomía, si la mendará la fórmula adaptada que se
hubiere considere, indicando la cantidad necesaria
e indicando la manera de prepararla.
6 – CUIDADOS Y ATENCIONES AL RECIÉN NACIDO - 71
 

• Recomendar la administración de VISITA AL MÉDICO PUERICULTOR/PEDIATRA
Vitamina D3, la dosis será entre 200- DE ATENCIÓN PRIMARIA
400UI/día.
La primera visita se recomienda realizar entre
• Realizar prevención de la muerte súbita, los 5 y los 7 días de vida.
indicando que el bebé debe dormir en
En cada Comunidad Autónoma se establece
decúbito supino.
la frecuencia de las visitas y quién es el
• Aconsejar sobre de estilos de vida profesional que debe debe atender en cada
saludables: la temperatura de la caso.
habitación estará entre 21–24ºC, se
Durante este periodo los padres están
debe ventilar diariamente la habitación y
especialmente sensibles para recibir informa-
no fumar en presencia del RN.
ción sobre la crianza de su hijo, por lo que es
Recomendar paseos diarios. No abrigar
el periodo ideal para realizar Educación para
excesivamente al RN.
la Salud. Es necesario insistir en que cada
• Asesorar sobre las medidas de seguridad bebé es diferente y no existen normas rígidas.
en el automóvil y en general sobre la
El Puericultor/Pediatra de Atención Primaria
prevención de accidentes infantiles
explicará de manera clara el desarrollo físico
• Cuidados de la piel: se recomendará el y psíquico del neonato, informando sobre los
baño diario, con jabón neutro y agua a posibles eventos (cólicos) que pueden
37ªC, no usar talcos, no abusar de aparecer dentro de la normalidad, facilitando
colonias ni de cremas, informar sobre la y apoyando el desarrollo del vínculo entre
limpieza del cordón umbilical, utilizar padres e hijo.
ropa cómoda, de algodón, no abrigarle
en exceso y cambiarle frecuentemente
de pañal.
• Sueño: explicar que el sueño del RN no
distingue entre día y noche, duerme casi
todo el día, se rige más por la necesidad
de comer. Dar orientaciones para ir
instaurando los hábitos de sueño.
• Promoción del buen trato y prevención
del maltrato infantil.
72 I. Junco Torres 
 

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Hospital 12 de octubre. Grupo Prevención
en la Infancia y Adolescencia de la
Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria (PrevInfad/AEPap).
Cuidados desde el nacimiento. Recomen-
daciones basadas en pruebas y buenas
prácticas SANIDAD 2010. Ministerio de
Sanidad y Política Social
7 Recién nacido de alto riesgo
E. Maderuelo Rodríguez

IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE e) Afección cardíaca o pulmonar: BPEG,
RIESGO recién nacido muerto, prematuridad.
Los recién nacidos de alto riesgo se asocian f) Hipertensión (crónica, preeclampsia):
con ciertos procesos; cuando aparece uno o BPEG, recién nacido muerto, asfixia,
más de ellos, el personal que los atiende prematuridad.
debería conocerlos para prevenir posibles g) Anemia: BPEG, recién nacido muerto,
problemas. asfixia, prematuridad, hydrops.
A continuación se describen algunos factores h) Isoinmunización (antígenos eritrocita-
de alto riesgo para el recién nacido1. rios): Recién nacido muerto, anemia,
ictericia, hydrops.
Factores maternos i) Isoinmunización (plaquetas): Recién
1. Edad en el momento del parto. nacido muerto, hemorragias.
a) Más de 40 años: Anomalías cromosó- j) Trombopenia: Recién nacido muerto,
micas, bajo peso para la edad gesta- hemorragias.
cional (BPEG) 4. Historia obstétrica.
b) Menos de 16 años: Preeclampsia, prema- a) Infertilidad: Anomalías congénitas, bajo
turidad, malos tratos infantiles. peso al nacer, mayor mortalidad perinatal.
2. Factores personales. b) Antecedentes de otro neonato con
a) Pobreza: Prematuridad, infección, BPEG. ictericia, SDR o anomalías: El mismo
riesgo en el embarazo actual.
b) Tabaquismo: BPEG (peso inferior en
unos 150 a 250 g), mayor mortalidad c) Medicación materna: Véase el pros-
perinatal. pecto del medicamento y consulte
bibliografía específica.
c) Abuso de drogas o alcohol: BPEG,
síndrome alcohólico fetal, síndrome de d) Hemorragia al inicio del embarazo:
abstinencia, síndrome de muerte súbita Recién nacido muerto, prematuridad.
del neonato, malos tratos infantiles. e) Hipertermia: Muerte fetal, anomalías
d) Dieta inadecuada: BPEG, emaciación fetales.
fetal por malnutrición grave. f) Estriol urinario con niveles bajos:
e) Traumatismo (agudo, crónico): Muerte Recién nacido muerto, BPEG.
fetal, prematuridad. g) Hemorragia en el tercer trimestre:
Recién nacido muerto, anemia.
3. Historial médico.
h) Rotura precoz de membranas, fiebre,
a) Diabetes mellitus: Anomalías congénitas,
infección: Infección
recién nacido muerto, síndrome de
distrés respiratorio (SDR), hipoglucemia. i) Infecciones TORCH: Calcificaciones,
corioretinitis, hidrocefalia etc..
b) Enfermedad del tiroides: Bocio, hipo-
tiroidismo, hipertiroidismo.
Procesos fetales
c) Enfermedad renal: BPEG, recién nacido
muerto, prematuridad. 1. Gestación múltiple: Prematuridad, síndrome
de transfusión de gemelo a gemelo,
d) Infección del tracto urinario: Prema-
asfixia, traumatismo obstétrico.
turidad, sepsis.
74 E Maderuelo Rodríguez 
 

2. Retraso del crecimiento intrauterino (CIR): 11. Cesárea: SDR, taquipnea transitoria del
Muerte fetal, recién nacido muerto, anoma- recién nacido, pérdida de sangre.
lías congénitas, asfixia, hipoglucemia,
12. Analgesia y anestesia: Depresión respira-
policitemia.
toria, hipotensión, hipotermia obstétricas.
3. Macrosomía: Anomalías congénitas, trauma-
13. Anomalías placentarias: Placenta pequeña
tismo obstétrico, hipoglucemia.
(BPEG), placenta grande (hydrops, diabetes
4. Posición fetal anómala: Anomalías congé- materna), desgarro placentario (pérdida de
nitas, traumatismo obstétrico, hemorragia. sangre), vasa previa (pérdida de sangre).
5. Alteraciones de la frecuencia o del ritmo
Procesos neonatales inmediatos
cardíaco fetal: Hydrops, asfixia, insuficiencia
cardíaca congestiva, bloqueo cardíaco. 1. Prematuridad: SDR, HIC, infección.
6. Acidosis: Asfixia, SDR. 2. Puntuación de Apgar baja a 1 minuto: SDR,
asfixia, HIC.
7. Menor actividad: Muerte fetal, recién nacido
muerto, asfixia. 3. Puntuación de Apgar baja a los 5 min:
Retraso del desarrollo.
8. Polihidramnios: Anencefalia, otros trastornos
del sistema nervioso central (SNC), tras- 4. Palidez o shock: Pérdida de sangre.
tornos neuromusculares, problemas de
5. Líquido amniótico: Infección o membranas
deglución (p. ej., agnatia, atresia esofágica,
malolientes.
circulares de cordon), quilotórax, hernia
diafragmática, onfalocele, gastrosquisis, 6. BPEG: Múltiples problemas (desarrollo
trisomía, tumores, hydrops, isoinmuniza- posterior).
ción, anemia, insuficiencia cardíaca, infección
7. Hipermadurez: Múltiples problemas (desa-
intrauterina, incapacidad para concentrar
rrollo posterior).
la orina, diabetes materna.
9. Oligoamnios: CIR, insuficiencia placen- CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
taria, hipermadurez, muerte fetal, sufri-
miento fetal, agenesia renal, hipo-plasia Conviene clasificar los recién nacidos.
pulmonar, deformaciones. 1. Valoración basada en la información obsté-
trica. Datos obtenidos a partir de las
Procesos del parto primeras exploraciones clínicas y ecográ-
1. Parto prematuro: Distrés respiratorio, asfixia, ficas, primeros movimientos fetales y
infección. registro de primeros tonos cardíacos.

2. Parto 2 semanas o más postérmino: Recién 2. Información por la exploración del recién
nacido muerto, asfixia, aspiración meconial. nacido: madurez física y neuromuscular.

3. Fiebre materna: Infección. 3. Clasificación de los recién nacidos según
su edad gestacional y peso:
4. Hipotensión materna: Recién nacido muerto,
a. Pretérmino: menos de 37 semanas.
asfixia.
Peso adecuado, bajo o elevado.
5. Parto acelerado: Traumatismo obstétrico, b. A término: 37 a 41 semanas. Peso
hemorragia intracraeal (HIC). adecuado, bajo o elevado.
6. Parto prolongado: Recién nacido muerto, c. Postérmino: 42 semanas o más. Peso
asfixia, traumatismo obstétrico. adecuado, bajo o elevado.
7. Presentación anormal: Traumatismo obsté-
trico, asfixia. PREMATURIDAD
8. Tetania uterina: Asfixia. La prematuridad es la causa más frecuente de
mortalidad infantil, así como la causa más
9. Tinción meconial del líquido amniótico: frecuente de secuelas neurológicas a largo
Recién nacido muerto, asfixia, síndrome de plazo en niños.
aspiración meconial, hipertensión pulmonar
persistente. Existe un aumento de la tasa de prematuridad
en los países desarrollados, no sólo por el
10. Prolapso de cordón: Asfixia, HIC. aumento de la tasa de incidencia, sino también
debido a los avances en la práctica asistencial,
7 – RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO - 75
 

a nivel obstétrico y neonatal, permitiendo la metría. Existen estudios que demuestran que
supervivencia de neonatos cada vez más el uso de la CPAP nasal, para la estabilización
inmaduros. inicial de los recién nacidos prematuros
(<1.500 g) se ha acompañado de una dismi-
Definición nución en el uso de surfactante y en el
número de días con suplemento de oxígeno2.
Un recién nacido prematuro es aquel que
nace antes de completar la semana 37 de
Patologia prevalente en el recién nacido
gestación.
pretérmino
La mayor parte de la morbimortalidad afecta
La patología prevalente del pretérmino está
a los recién nacidos “muy pretérminos”, cuya
determinada por la inmadurez de todos sus
EG es inferior a 32 semanas y especialmente
órganos y sistemas al interrumpirse su normal
a los “pretérminos extremos” que son los
desarrollo intrauterino. Del fracaso de adapta-
nacidos antes de la semana 28.
ción a la vida extrauterina de se derivan los
problemas desarrollados a continuación.
Incidencia
Patología Respiratoria:
Se constata un aumento de las tasas de
prematuridad en España en los últimos 20 La patología respiratoria es la primera causa
años. En los datos disponibles en el Instituto de morbi-mortalidad del pretérmino. La más
Nacional de Estadística (INE) de los últimos prevalente es el distrés respiratorio por déficit
10 años, la tasa de prematuridad global varió de surfactante o enfermedad de membrana
entre 1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%. hialina, seguida de las apneas del pretérmino
y la displasia broncopulmonar. La adminis-
Etiologia tración de corticoides prenatales y el uso del
surfactante exógeno son dos terapias clave,
La mayor parte nacen tras la presentación de
que han cambiado el pronóstico de los recién
un parto pretérmino espontáneo o tras
nacidos pretérminos. El uso de cafeína no
amniorrexis prematura (>50%). La presencia de
solo mejora las apnea del pretérmino, sino
infección clínica o subclínica es sospechada,
además se ha mostrado eficaz para mejorar la
aunque el tratamiento antibacteriano no es
supervivencia libres de secuelas del desarrollo
eficaz en el parto prematuro espontáneo. Por
neurológico. La oxigenoterapia con objetivos
el contrario su uso en la amniorrexis
de saturación restringidos, parece contribuir
prematura, consigue prolongar el embarazo,
a una reducción significativa en la incidencia
disminuir la tasa de coriamnionitis y mejorar
de retinopatía de la prematuridad y a la
los resultados neonatales.
integridad de mecanismos antioxidantes en
La gestación múltiple espontánea o inducida, los recién nacidos de riesgo.
aumenta las tasas de prematuridad y repre-
Alteraciones Cardiovasculares:
sentan aproximadamente una cuarta parte de
los pretérminos. Más del 50% de los gemelos La persistencia del ductus arterioso (PDA) es
y la práctica totalidad de los tripletes y una patología prevalente en los pretérminos,
múltiples, son recién nacidos pretérminos. debido a la insensibilidad al aumento de la
oxigenación y a la caída anticipada de la
Conducta perinatal inmediata presión pulmonar que hace que el shunt
izquierda derecha se establezca precozmente.
El tipo de parto es una cuestión aun no
La intensidad de la repercusión hemodiná-
resuelta, pero la cesárea es utilizada con un pico
mica, hará la indicación terapéutica con
máximo (60-70%) a las 28 s. descendiendo
ibuprofeno endovenoso o el cierre quirúrgico
conforme avanza la EG a tasas del 30% en los
si procede. Problemas Oftalmológicos:
pretérminos que superar las 34 s. El parto
debe tener lugar en un ambiente hospitalario, La detención de la vascularización de la
preferentemente programado con presencia retina que produce el nacimiento pretérmino
de neonatólogo y enfermera experta. Preparar y el posterior crecimiento desordenado de
todo el material necesario para la reanima- los neovasos, es el origen de retinopatía del
ción y traslado en ambiente térmico estable, pretérmino (ROP). La tasa de ROP desciende
provisto del soporte asistencial para prestar conforme aumenta la EG; las formas severas
ventilación mecánica, mantener perfusión y aparecen con EG inferior a 28 semanas y
monitorización continua de saturación de pesos inferior a 1.000 g. El seguimiento
oxígeno y frecuencia cardiaca por pulsoxi- oftalmológico esta protocolizado en las
76 E Maderuelo Rodríguez 
 

unidades neonatales. Los pretérmino son una neutrófilos y macrófagos. La incapacidad de
población de riesgo oftalmológico por el limitar la infección a un territorio orgánico,
potencial daño de las áreas visuales centrales hace que la infección neonatal sea sinónimo
y por la prevalencia de alteraciones de la de sepsis, con focos secundarios que
refracción, por lo que deben de ser revisados compometen severamente el pronóstico
periódicamente. como es la meningitis neonatal.
Patología Neurológica: Metabolismo:
La inmadurez es la constante del SNC del La termorregulación está afectada por un
pretérmino, que afecta a un sistema con metabolismo basal bajo con escasa produc-
escasa capacidad de adaptación postnatal. La ción de calor, disminución de la reserva grasa
estructura anatómica está caracterizada por corporal, un aumento de la superficie cutánea
la fragilidad de la estructura vascular a nivel relativa y deficiente control vasomotor, que
de la matriz germinal y escasa migración condicionan una mayor tendencia a la hipo-
neuronal, pobre mielinización de la sustancia termia que a la hipertermia.
blanca y crecimiento exponencial de la
El agua representa más del 80% del peso
sustancia gris. La susceptibilidad a la hipoxia, a
corporal del recién nacido pretérmino, que es
los cambios de la osmolaridad y tensionales,
portador de inmadurez renal que le impide la
hacen que el sangrado a nivel subpendimario
reabsorción correcta del sodio y agua filtrada,
sea frecuente con la producción de la
junto con incompetencia para la excreción
hemorragia intraventricular (HIV) y su forma
de valencias acidas y el adecuado equilibrio
más grave de infarto hemorrágico. La leucoma-
de la excreción de fósforo y calcio. Las
lacia periventricular representa el daño
necesidades hídricas son elevadas y deben
hipóxico de la sustancia blanca y su inci-
manejarse los aportes controlados, porque
dencia es del 1-3 % en los pretérminos de
las sobrecargas se encuentran implicadas en
muy bajo peso. La sintomatología neurológica
patogenia del PDA, de la EN o de la displasia
del neonato pretérmino es a menudo sutil,
broncopulmonar.
con escasos signos focales. El estudio del
SNC del pretérmino con ecografías seriadas El metabolismo calcio fosfórico debe ser
son una rutina asistencial en estos pacientes. regulado con aportes adecuados no solo de
vitamina D, sino con aportes suplementarios
Problemas Gastrointestinales:
de ambos electrolitos acordes con las
La maduración de succión y de su coor- pérdidas renales detectadas, para conseguir
dinación con la deglución se completa entre adecuada mineralización ósea y evitar la
las 32-34 semanas; existen trastornos de osteopenia del pretérmino.
tolerancia con escasa capacidad gástrica,
Los escasos depósitos de glucógeno, junto
reflujo gastroesofágico y evacuación lenta. El
con la interrupción de los aportes de glucosa
uso de alimentación trófica precoz, y los
umbilical, hace que se produzca un descenso
soportes nutricionales parenterales, junto
de la glucemia. Las necesidades diarias de
con el uso de leche materna fortificada, son
hidratos de carbono son entre 11 y 16 g/kg/día.
los pilares básicos de la alimentación del
pretérmino.
Pronóstico
La prematuridad es el factor de riesgo más
La mortalidad neonatal es aún elevada en el
importante para la presentación de Entero-
recién nacido pretérmino, a pesar de la mejoría
colitis Necrotizante (NEC) en cuya patogenia
de la asistencia perinatal con valores globales
se mezclan factores madurativos, vasculares,
del 4-6%, con una gran variación depen-
hipoxémicos e infecciosos. La gravedad de
diente del grado de prematuridad.
esta entidad hace necesario su diagnostico y
tratamiento precoz.
Secuelas y seguimiento
Inmunológicos:
Dada la mayor frecuencia de alteraciones del
El sistema inmune del recién nacido pretér- desarrollo en la población de pretérminos, se
mino, es incompetente respecto al recién hace necesario establecer programas de
acido a término. La inmunidad inespecífica o seguimiento protocolizados en especial para
general es ineficaz, con vulnerabilidad de la los pretérminos de menor peso3.
barrera cutánea, mucosa e intestinal, disminu-
Los cuidados que deben seguirse tras el alta
ción de la reacción inflamatoria e incompleta
hospitalaria son:
fagocitosis y función bactericida de los
7 – RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO - 77
 

Atención nutricional y seguimiento de su PEG es un concepto estático que utiliza el
crecimiento. El objetivo nutricional inme- peso y/o talla en el momento del nacimiento.
diato es obtener crecimiento semejante
al intrauterino. Alteraciones nutricionales Epidemiología
específicas como raquitismo, osteopenia
Los recién nacidos PEG representan un 3-5%
y anemia.
de la población. El grupo más numeroso
Atención a la discapacidad motora, sen- dentro de ellos es el que sólo se ve afectada
sorial y dificultades para el aprendizaje. la talla (2,4%), 1,6% son los que tienen
El riesgo de parálisis cerebral en los afectado únicamente el peso y el 1,5% es el
pretérminos de muy bajo peso es del grupo de peso y talla bajos.
10%, distribuida en tercios iguales entre las
formas leve, moderada y grave. Las altera- Etiología
ciones sensoriales incluyen el seguimiento El aporte de nutrientes en el feto depende
oftalmológico y auditivo. Atención a los entre otros del estado nutricional y salud de
problemas del comportamiento y del la madre, del desarrollo de la placenta y del
aprendizaje cuya incidencia es mayor flujo fetoplacentario. Se han descrito como
que en la población general. factores implicados causas maternas, placen-
tarias y fetales pero en la mayoría de las
Vacunaciones del pretérmino ocasiones la causa no está clara. En la mitad
Los niños prematuros, como regla general, de los casos parecen verse implicados
deben recibir las vacunas a la misma edad factores maternos, destacando en los países
cronológica y con las mismas pautas y dosis desarrollados la importancia de la HTA grave
que sus coetáneos, cualquiera que sea su edad gestacional y el antecedente de hijo previo
gestacional. La respuesta inmune en este PEG. Como causa prevenible y evitable en la
grupo de pacientes no difiere significativamente que se puede incidir en atención primaria, es
de los recién nacidos a término. Se reco- el tabaquismo materno. Las causas fetales
mienda la vacunación antigripal a partir del suponen un 15% del total y en general suelen
6º mes de vida. ser más graves y de peor pronóstico (causas
genéticas).
RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO
Fisiopatología
El grupo de los recién nacidos pequeños para
En periodos críticos del desarrollo fetal,
su edad gestacional (PEG) es importante
condiciones desfavorables que implicarían un
porque presentan un mayor riesgo de
estado de desnutrición en el feto, inducen
morbimortalidad perinatal, y de enfermedad
una “programación adaptativa” preservando
cardiovascular en la edad adulta.
el desarrollo cerebral a expensas de otros
órganos o tejidos, como hígado, músculo y
Definición
tejido adiposo que son los principales regu-
El niño pequeño para su edad gestacional (PEG) ladores del metabolismo hidrocarbonado. Se
o SGA (Small for gestational age) se define como produce un estado de resistencia hormonal
un recién nacido que presenta una longitud múltiple destacando la resistencia en los ejes
y/o peso al nacimiento < -2 DE o P3 para su somatotropos, insulina/IGF-1 en la etapa
edad gestacional. Es importante disponer de prenatal y GH/IGF-1 en la vida postnatal 4,5.
tablas de referencia adecuadas para cada pobla-
ción y sexo, y determinar adecuadamente la Evolución de los niños PEG
edad gestacional (mediante ecografía en
1. Periodo neonatal:
primer trimestre y fecha de última regla).
La mortalidad perinatal en los niños PEG
El crecimiento intrauterino retardado (CIR) es
es de 10-20 veces mayor que en los niños
un concepto dinámico cuya detección exige un
con un peso adecuado para su edad
seguimiento en el tiempo mediante ecografía
gestacional. Las causas de esta morbi-
y que implica una disminución en la velo-
mortalidad se debe principalmente a las
cidad de crecimiento del feto, no alcanzando
consecuencias de la hipoxia y anomalias
su potencial desarrollo genético, con indepen-
congénitas. Presentan con mayor frecuencia
dencia de que el peso al nacer esté o no por
policitemia, hiperbilirrubinemia e hipoglu-
debajo de los límites de la normalidad para
cemia.
sus estándares poblacionales.
78 E Maderuelo Rodríguez 
 

Los PEG como consecuencia de la hipoxia aumentado de presentar talla baja en la
y secundario incremento de eritropoye- edad adulta, de manera que el riesgo es 5
tina, presenta un mayor volumen de plasma veces mayor en el que ha presentado peso
y masa de glóbulos rojos circulante, produ- bajo y 7 veces mayor si ha presentado talla
ciendo mayor viscosidad sanguinea, lo baja.
cual exacerba la hipoxia, favorece la
Es necesario evaluar correctamente por
hipoglucemia y aumenta el riesgo de
parte del puericultor / pediatra de atención
enterocolitis necrosante. Los niños PEG
primaria la longitud de estos niños de
son más propensos a presentar hipoglu-
manera que si confirma que a los dos años
cemia en ayuno, sobre todo los primeros
no ha presentado el “catch-up” lo debe
dias de vida; en estos niños el depósito
derivar al endocrinólogo pediatra.
hepático de glucógeno está agotado, no
puede suceder la glucogenolisis, principal 3. Efectos sobre el metabolismo hidrocarbo-
fuente de glucosa para el niño recién nado y sistema cardiovascular:
nacido. Diversos estudios además han
Estos niños presentan unos niveles eleva-
demostrado que estos niños tienen dete-
dos de colesterol total y LDL-col, así
riorada la capacidad de gluconeogénesis,
como una resistencia aumentada a la
más probablemente por inactivación de
insulina. Además sus cifras de tensión
enzimas y cofactores que por falta de
arterial sistólica son más altos que los
sustrato. Otro factor que favorece la
niños sin este problema. Por lo tanto el
hipoglucemia es la disminución del uso y
niño PEG tiene un riesgo aumentado de
la oxidación de ácidos grasos libres y
presentar el Síndrome Metabólico (HTA,
triglicéridos en lactantes PEG, ello tiene
DM tipo 2, hiperlipidemia) en el adulto a
consecuencias porque la oxidación de
una edad relativamente joven. Este riesgo
ácidos grasos libres ahorra el uso de
es mayor en el niño con rápida ganancia
glucosa por tejidos periféricos.
de peso en los primeros años de la vida
2. Efectos sobre el crecimiento: sobre todo si presenta una distribución
centralizada de la grasa. Es importante la
La mayoría de los PEG presentan el
monitorización del peso, talla e índice
denominado crecimiento recuperador o
ponderal en el niño y adolescente PEG
“catch-up”, que se define como una
para prevenir o intervenir precozmente en
velocidad de crecimiento mayor que la
la obesidad, favoreciendo una alimen-
media para la edad cronológica y sexo
tación sana, la realización de ejercicio
durante un periodo definido de tiempo,
físico y hábitos de vida cardiosaludables.
después de una etapa de inhibición del
crecimiento. Este fenómeno favorece que
el niño alcance su canal de crecimiento RECIÉN NACIDO DE PESO ELEVADO
determinado genéticamente. Esto implica La definición de macrosomía fetal es
que > 85% de los niños PEG adquieren compleja y los factores implicados en su
este crecimiento en los dos primeros años patogenia muy variados. Tradicionalmente, la
de la vida (siendo más importante los macrosomía ha sido definida por el peso al
primeros 2-6 meses). nacimiento (4.000 - 4.500 g) o por el peso al
Entre los factores que favorecen la nacimiento en relación con la edad
recuperación postnatal del crecimiento gestacional, considerándose el P 90 como el
destacan el ser PEG asimétrico por restric- valor que delimitaría a esta población de
ción del desarrollo al final de la gestación, recién nacidos (RN). Lo sustancial en la
con mayor afectación del peso que de la definición de este concepto se debe a que lo
talla y con un perímetro cefálico práctica- sustancial es diferenciar los recién nacidos
mente conservado. con un riesgo perinatal aumentado y
susceptibles de un cuidado especial, de
En el caso del PEG simétrico en el que la aquellos neonatos probablemente normales
inhibición del crecimiento se presupone y por tanto con un riesgo similar al resto de
se ha producido ya desde el primer los recién nacidos. En la actualidad, además
trimestre de la gestación, la recuperación del peso al nacimiento (PN) y de la edad
de la talla es infrecuente y las secuelas gestacional (EG), se propone el índice
neurológicas suelen ser mayores. ponderal (IP) como un parámetro que
El niño PEG que persiste bajo con más de definiría dos subtipos de macrosómicos:
dos años de vida tiene un riesgo armónico y disarmónico.
7 – RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO - 79
 

Los principales factores determinantes del Según la clasificación de la macrosomía
crecimiento fetal son el ambiente uterino y el según el IP, los asimétricos o disarmónicos
genotipo fetal. La relación entre diabetes presentarían niveles más elevados de insulina,
materna y macrosomía fetal es uno de los leptina y IGFBP-3 y menores de glucosa,
hechos mejor estudiados, sin embargo el 80 mientras que en los macrosómicos simétricos o
% de estos RN nacen de madres no diabéticas armónicos sólo encontraríamos un incremento
y el papel que desempeñan otros mediadores del IGF-I, que condicionaría las diferencias
hormonales no está bien aclarado. Por todo clínicas entre ambos grupos7.
ello, se hace necesaria una monitorización
El prototipo de recién nacido macrosómico
cuidadosa del ambiente uterino, prestando
asimétrico es el hijo de madre diabética, cuya
especial interés a las gestantes con hiper-
macrosomía se debe fundamentalmente al
glucemia o ganancia ponderal excesiva, con
efecto anabolizante del hiperinsulinismo fetal
el objetivo de realizar una detección precoz y
secundario a la hiperglucemia materna. La
reducir la patología derivada de esta situ-
macrosomía asimétrica se asocia con una
ación en la época prenatal, durante el parto o
aceleración del crecimiento en la que,
en el periodo neonatal. Debido a los fenómenos
además de un peso elevado, existe un mayor
de “programación fetal”, tampoco debemos
perímetro escapular en relación con el
olvidar las alteraciones metabólicas que
cefálico. La grasa extra se concentra en la
pueden presentarse en épocas más tardías de
parte superior del cuerpo, aumentando el
la vida.
riesgo de traumatismo obstétrico.
Definición y clasificación La macrosomía simétrica es el resultado de
un sobrecrecimiento fetal determinado genéti-
Un recién nacido es macrosómico cuando su
camente y en un ambiente intrauterino posible-
peso al nacimiento está por encima del P90.
mente normal, por lo cual se considera a estos
En valores absolutos y para recién nacidos a
RN constitucionalmente grandes y sin diferen-
término estos criterios se corresponden con
cias en sus parámetros biológicos cuando se
un peso de 4.000 a 4.500 g. El Índice
comparan con los RN de peso adecuado.
ponderal (IP = Peso/Longitud x100) ayuda a
diferenciar los recién nacidos constituc-
Prevención de la macrosomía
ionalmente grandes, armónicos y con unos
parámetros biológicos similares a los de un Las gestantes que presentan factores de
recién nacido de peso adecuado, de aquellos riesgo de macrosomía fetal deben ser objeto
neonatos con una macrosomía disarmónica, de una vigilancia estrecha durante su emba-
un fenotipo metabólico distinto y un mayor razo, prestando especial atención a la ganancia
riesgo de complicaciones perinatales6. ponderal y al estricto control de las gluce-
mias en las gestantes diabéticas, con el objetivo
Conforme al IP dividimos a los recién nacidos
de prevenir, en la medida de lo posible, la
macrosómicos en:
macrosomía y sus complicaciones.
Macrosomía armónica o simétrica: IP<P90.
En los controles de las gestantes de riesgo, la
Macrosomía disarmónica o asimétrica: detección de hiperglucemia es la única
IP>P90. intervención preventiva que ha demostrado
su eficacia.
Etiopatogenia
En la actualidad está indicada la realización de
Son muy diversas las situaciones que implican una cesárea electiva en mujeres diabéticas con
un mayor riesgo de desarrollar una macro- un peso fetal estimado mayor de 4.500 g y se
somía. Entre las más importantes destacan la recomienda en cualquier gestante con un
obesidad materna, la excesiva ganancia peso fetal mayor de 5.000 g. Nuevas técnicas
ponderal durante el embarazo, y la diabetes de diagnóstico ecográfico, como el 3D o el
materna mal controlada, si bien hasta el 20 % análisis de medidas antropométricas fetales
de las diabetes aparentemente bien controladas que intentan evaluar la distribución de grasa
dan lugar a fetos macrosómicos. fetal, pretenden reunir una mayor
Entre las hormonas placentarias, el Lactó- información sobre el riesgo de morbilidad
geno placentario también tiene un papel obstétrica en el parto, como la distocia de
importante en la coordinación metabólica y hombros o la lesión de plexo braquial, con el
nutricional de los substratos que provienen fin de valorar la vía de parto más adecuada.
de la madre, favoreciendo el desarrollo del
feto y su crecimiento.
80 E Maderuelo Rodríguez 
 

Mortalidad y morbilidad asociadas a la Estará indicado realizar un control glucémico
macrosomía fetal y una vigilancia estrecha de la lactancia en los
recién nacidos macrosómicos con algún dato
La macrosomía fetal se asocia con una mayor
de mayor riesgo metabólico: embarazo mal
incidencia de cesárea y en el parto vaginal,
controlado, diabetes materna u otros factores
con un aumento de desgarros en el canal del
de riesgo, glucemia de cordón elevada, peso
parto. También se describen mayor número de
al nacimiento por encima de 2 SD o IP mayor
hemorragias maternas y de complicaciones
del P90.
relacionadas con la cirugía y la anestesia.
Considerando los efectos a largo plazo.
La mortalidad en el feto macrosómico es más
Diversos estudios vinculan la macrosomía
elevada. Con pesos al nacimiento entre 4.500-
fetal en hijos de madre diabética, obesa e
5.000 g se ha comunicado una mortalidad
incluso en la población normal, con un
fetal del 2% en RN de madres no diabéticas y
mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus
del 8% en diabéticas, y para pesos de 5.000-
tipo 2, obesidad y síndrome metabólico en la
5.500 g este porcentaje aumenta al 5-18% en
infancia o en la edad adulta.
no diabéticas y al 40% en diabéticas.
Resulta obligado, especialmente en los niños
Los traumatismos obstétricos son otro riesgo
que han sido grandes para su edad
asociado a la macrosomía. La distocia de
gestacional y que desarrollan una obesidad,
hombros y la lesión del plexo braquial son
ejercer una mayor vigilancia sobre sus
más frecuentes en macrosómicos disarmónicos,
hábitos alimenticios y estilo de vida, para
aumentan de forma proporcional al peso al
prevenir las complicaciones cardiovasculares
nacimiento y también se pueden producir en
futuras.
el parto mediante cesárea. El riesgo de lesión
del plexo braquial es del 0,9% en menores de
4.000 g, del 1,8% entre 4.000-4.500 g y del RECIÉN NACIDO POSTÉRMINO
2,6% en mayores de 4.500 g.
La definición de gestación prolongada es la
La hipoglucemia es la alteración metabólica que dura más de 42 semanas (> 294 días), o
más frecuente en los RN hijos de madre 14 días después de la fecha probable de parto
diabética. Sin embargo, los RN de peso (FPP). Esta definición está avalada por
elevado de madres no diabéticas no presen- Organizaciones Internaciones como (OMS,
tan mayor riesgo que la población normal, ya FIGO, ACOG).
que ante niveles bajos de glucemia cuando se
Los RN postmaduros pueden ser de peso
asegura una adecuada lactancia la respuesta
Adecuado, Pequeño o Grande para la EG.
metabólica es correcta.
La importancia del reconocimiento de la
Lo mismo sucede con la hipocalcemia,
gestación prolongada y la tipificación del RN
prevenible con una adecuada alimentación y
según su peso, estriba en el aumento de la
de baja incidencia en los macrosómicos hijos
morbilidad y mortalidad perinatal, sobre todo
de madre no diabética. Por lo tanto, en estos
en los fetos postérmino pequeños para la
RN constitucionalmente macrosómicos no
edad gestacional y en los grandes para la
estaría justificada la monitorización rutinaria
edad.
de glucosa ni la administración reglada de
suplementos de leche, pero sí un control
Etiología
estricto de una lactancia adecuada. La poliglo-
bulia y la ictericia tampoco suponen un a) Causas endocrinas-paracrinas fetoplacen-
problema en los RN macrosómicos armónicos. tarias. La hipoplasia suprarrenal, hipo-
fisaria y los bajos niveles estrogénicos fetales
Aunque el nacimiento de un niño macrosó-
puede asociarse a gestación prolongada.
mico es muchas veces imprevisible, ante el
diagnóstico de sospecha es obligada la pre- b) La predisposición genética (paterna y
sencia de un obstetra experimentado en la materna). Descritas líneas familiares en
sala de partos en previsión de complicaciones (madres, hermanas) que pueden explicar
obstétricas y de pediatras entrenados en reani- determinados embarazos cronológica-
mación neonatal. Tras el nacimiento debemos mente prolongados.
realizar una exploración exhaustiva para evaluar
c) Mecanismo de desencadenamiento del
la posible existencia de traumatismos obsté-
parto. La reducción en la liberación de
tricos, así como descartar que la macrosomía
óxido nítrico por el cérvix puede retrasar
forme parte de un síndrome más complejo.
el inicio del parto.
7 – RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO - 81
 

d) Otros factores implicados en la gestación la mayor frecuencia de hipoxia fetal ante e
prolongada son: raza blanca, obesidad e intraparto en estos RN postmaduros.
hipotiroidismo.
Se ha encontrado una significativa relación
inversa entre la presencia de resultados
Prevención
anormales en las pruebas de monitorización
La prevención del embarazo prolongado antenatal, una mayor tasa de cesáreas y el
supone disminuir los riesgos para la madre, bajo peso bajo del neonato:
feto y RN, entre las medidas efectivas para
1) Registro cardiotocográfico. El embarazo
prevenirlos tenemos:
prolongado conlleva una elevada tasa de
1. Datar correctamente la EG. Una adecuada patrones anormales en los registros CTG.
anamnesis de la cronología de los ciclos
2) Biometría fetal determinada por ecografía
menstruales, de la fecha de ovulación, y el
identifica al RCIU asociada al postérmino.
uso de la ecografía de rutina en el inicio
del embarazo permite una mejor evalua- 3) Perfil Biofísico. Con especial atención al
ción de la EG. rango de movimientos fetales, estimación
del volumen de líquido amniótico y
2. Maniobra de Hamilton. Consistente en
estimulación vibroacústica realizado dos
despegar manualmente las membranas
veces por semana es efectivo a la hora de
amnióticas unos 2 cm alrededor del orificio
monitorizar el bienestar fetal.
cervical, lo que aumenta la liberación de
prostaglandinas en la zona despegada. El 4) Doppler uteroplacentario. Determinando
despegamiento de las membranas realizado índices de pulsatilidad y resistencia en
a término (38 semanas o después) dismi- ambas arterias uterinas y umbilicales. De
nuye la incidencia de embarazos prolon- utilidad cuando el embarazo prolongado
gados (RR: 0,28; IC 95%: 0,15-0,50), y de se acompaña de RCIU.
gestaciones que continúan después de la
5) Doppler fetal. Estableciendo la impedancia
41 semana (RR: 0,62; IC 95%: 0,49- 0,79);
del flujo en arteria cerebral media (ACM);
el riesgo de cesáreas fue igual en los dos
arteria aorta descendente (AAD); vena
grupos.
umbilical; ductus venoso; y vena cava9.
3. Utilización de prostaglandinas endocervi-
La prolongación del embarazo supone la
cales disminuye el intervalo hasta el parto.
fisiológica disminución de la función placen-
taria; lo que implicaría una reducción progre-
Fisiopatología de los problemas perinatales
siva de la oxigenación y la nutrición fetal. Si la
1. Disfunción placentaria. El feto será pequeño gestación se prolonga en exceso, incluso el
para la EG, a los problemas relacionados feto pequeño sano, va a mostrar claros signos
con la desnutrición se añaden la mayor de postmadurez, avanzando en las etapas
incidencia de hipoxia y acidosis fetal. clínicas descritas por Clifford8.
2. Macrosomia fetal. Los problemas fetales
Periodo neonatal inmediato
estarán relacionados con el trauma del parto.
La presencia de oligoamnios y meconio en
3. Malformación fetal. Anencefália, Síndrome
liquido amniótico en casos de RN postér-
de Shekel y cromosomopatías (trisomías 16
minos pequeños para la edad, es frecuente,
y 18) son las más frecuentes. Se necesita la
incrementa el riesgo de compresión del
integridad del eje hipófiso-suprarenal para
cordón, hipoxia-acidosis fetal y síndrome de
el inicio normal del parto.
aspiración de meconio.
Atención al feto y RN postmaduro durante En los fetos postmaduros macrosómicos es
el parto mayor la frecuencia de traumatismos en el
parto.
Tanto el parto como el RN de una gestación
prolongada se debe considerar de alto riesgo y Síndrome de postmadurez. Este síndrome fue
la gestante será sometida a pruebas de moni- definido y clasificado por Clifford, aparece entre
torización antenatal encaminadas a detectar el 20% y 43% de las gestaciones prolongadas;
el bienestar fetal, las que nos indicaran el acompaña también a cualquier estado de
modo de finalizar el parto. Todo debe estar hipoxia crónica que conduzca a un RCI
previsto para una reanimación profunda, por (retraso de crecimiento intrauterino).
82 E Maderuelo Rodríguez 
 

Es característico de estos RN mantener una Conclusiones
longitud y perímetro cefálico normal, con
1. La duración del embarazo superior a 294
perdida de peso a expensas del panículo
días conduce a un RN Postmaduro con
adiposo y tejido celular subcutáneo.
mayor riesgo perinatal tanto materno como
Según la severidad de las características fetal.
clínicas y las complicaciones que presenten
2. La ecografía en el primer trimestre es un
ante, intra y postparto, los hipermaduros o
método preciso para datar la edad gesta-
postérmino se clasifican en tres estadios.
cional.
Etapa I. El RN es largo y delgado con aspecto
3. Las pruebas más idóneas para detectar
desnutrido, por disminución del tejido celular
signos de compromiso fetal en la gestación
subcutáneo, la piel seca, agrietada se des-
prolongada son: el registro cardiotocográ-
prende fácilmente en forma de láminas. La
fico externo, medición ecográfica del
actitud del RN es de alerta y los ojos abiertos.
líquido amniótico, doppler útero-placentario
Etapa II. A las características anteriores se y de arterias/venas fetales.
suma, la tinción por meconio de piel, mem-
4. Ante la evidencia de signos de distrés fetal
branas placentarias y cordón umbilical hecho
en la vigilancia ante parto se debe finalizar
que refleja un mayor grado de disfunción pla-
la gestación, siendo la maniobra de Hamilton
centaria y mayor riesgo de hipoxia perinatal.
y el uso de prostaglandinas útiles para la
Etapa III. El feto y la placenta presentan una maduración del cuello.
tinción amarillenta, secundaria a la exposi-
5. La finalización del embarazo mejora la
ción prolongada al meconio, durante varios
morbimortalidad materna y fetal. No tiene
días antes del nacimiento, indicando una
ningún sentido prolongar el embarazo
insuficiencia placentaria avanzada y mayor
más allá de la semana 42.
riesgo de muerte perinatal (fetal, intraparto o
neonatal). 6. El parto debe de considerarse de alto
riesgo para el feto procedente de un
Estas etapas características del síndrome de
embarazo prolongado, cuando hay criterios
postmadurez, aumentan conforme lo hace la
de macrosomía o de desnutrición fetal. El
edad gestacional, de manera similar a la
neonatólogo debe estar avisado y todo
morbi-mortalidad perinatal:
preparado para evitar la hipoxia postnatal.
• Depresión perinatal por hipoxia-acidosis
fetal. 7. Considerar de riesgo a todo RN postma-
duro desnutrido, por la mayor frecuencia
• Síndrome de aspiración de meconio (SAM).
de: alteraciones metabólicas precoces
• Síndrome de hipertensión pulmonar (hipoglucemia, hipocalcemia), hematoló-
persistente. gicas (poliglobulia) y problemas en la
• Policitemia. nutrición postnatal.
8. Si el RN postmaduro es macrosómico, los
mayores problemas se producen en el
momento del parto, distocia de hombros y
traumatismo fetal, si éste finaliza sin
complicaciones, pueden ser tratados como
RN sin riesgo posterior.
7 – RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO - 83
 

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8 Desarrollo psicomotor
J. Cabanyes Truffino

INTRODUCCIÓN
El concepto “desarrollo psicomotor” (DP) es Con todo, los tres años de edad es un punto
muy amplio y ambiguo, sin embargo, repre- de referencia pero no es un indicador abso-
senta una preocupación esencial en el luto ya que, como veremos, una de las
seguimiento de cualquier niño. Tanto desde características del DP es su gran variabilidad.
la perspectiva de los padres como de los
Por otro lado, en las últimas décadas, la
profesionales de la salud y de la educación,
disponibilidad de técnicas de evaluación fetal,
es fundamental plantearse ¿está siguiendo
funcionales e inocuas, como la ecografía en 4
con normalidad el proceso de adquirir las
dimensiones (E4D), reclama que el segui-
habilidades necesarias para la vida adulta?
miento del DP se inicie en etapas tempranas
Evidentemente, la respuesta a esta impor-
de la gestación y no se postergue hasta el
tante cuestión lleva consigo emociones y
nacimiento(1).
actitudes muy diferentes.
Consecuentemente con todo lo anterior,
Bajo el término “psicomotor” se incluyen las
conocer y evaluar el DP del niño permite
habilidades motoras, los sistemas sensope-
constatar una evolución normal o identificar
rceptivos, los recursos emocionales, los
precozmente desviaciones que se benefi-
diferentes procesos de manejo de la infor-
ciarán de intervenciones tempranas.
mación y la capacidad de dar adecuadas
respuestas específicas. Así, pues, en este
término se solapan funciones cognitivas, mani- NOCIONES BÁSICAS
festaciones afectivas, variables de interacción, Asumiendo la vaguedad del concepto DP,
aprendizajes específicos y sistemas de regu- con lo que esto supone de imprecisión, es
lación sensitivo-motores. necesario tener presentes una serie de ideas
Por tanto, al hablar de DP nos referimos al básicas relativas al neurodesarrollo(2).
progresivo despliegue de las habilidades que
permiten al niño pasar de la absoluta Continuidad
dependencia e indefensión a disponer de La primera noción es que el DP es un proceso
recursos para incidir activa y propositi- continuo que se inicia en el momento mismo
vamente en el entorno e interactuar con el de la concepción, donde surge una dotación
medio y con los demás. genética, nueva y única, con capacidad de
Teóricamente, el DP se prolongaría de forma autodesarrollo.
imprecisa hasta la vida adulta. Sin embargo, A lo largo del DP, no se producen cambios
en la práctica, el concepto DP se restringe a radicales que supongan la emergencia de
los primeros años del nacimiento y existe un algo distinto sino que se lleva a cabo la madu-
cierto consenso en poner el límite de los tres ración o el pleno de desarrollo de órganos y
años de edad para analizar esta temática. La funciones potencialmente presentes desde la
razón es que, en estos primeros años, es concepción. Obviamente, en este largo y
cuando se esboza y comienza a manifestarse complejo proceso, intervienen muchas varia-
el amplio abanico de las funciones psico- bles que modulan las potencialidades que
motoras. Es pues, un cierto periodo “crítico” surgen en el momento de la concepción.
en relación a funciones que se desarrollarán Algunas de ellas tienen un claro carácter
plenamente más tarde y que expresarán las condicionante y, a veces, necesario.
habilidades propias del ser humano adulto.
86 J. Cabanyes Truffino 
 

Sin embargo, nada de lo que finalmente se lenguaje, etc. Del mismo modo, hay niños
expresa podría hacerlo sin la potencialidad que muestran algunas etapas muy prolon-
que nace tras la concepción que es cuando, gadas y otros que apenas las exhiben, por
verdaderamente, se produce el cambio radical. ejemplo, el gateo.
El nacimiento representa un notable cambio de La mayoría de estas diferencias solamente
entorno (paso de un medio líquido y prote- pone de manifiesto la amplia variabilidad del
gido a otro aéreo y completamente abierto), DP y no representa alteraciones específicas ni
que exige al recién nacido una importante suponen riegos de futuro. Así, pues, “tardar
adaptación (respiración, nutrición exclusiva- en andar” o “tardar en hablar” no son, en sí
mente digestiva, movilidad contra gravedad, mismos relevantes ni indicadores específicos.
etc.). Sin embargo, desde el punto de vista
Con todo, hay algunos límites cuantitativos
del neurodesarrollo, no hay cambios rele-
que si se traspasan deben alertar sobre algún
vantes entre los días previos al parto y los
tipo de problema (Tabla 1). La precocidad y
inmediatamente posteriores. Lógicamente, el
corta duración de las etapas no suele
nuevo contexto va a influir, inevitable y
asociarse a problemas específicos pero la
especí-ficamente, en el neurodesarrollo.
demora y la persistencia de etapas puede
representar una señal de alarma, insistiendo
Etapas
en que los márgenes son amplios.
A pesar del carácter continuo del DP, es
posible identificar una serie de etapas que TABLA 1
representan fases de los procesos implicados.
Alertas absolutas
De este modo, en el DP se señalan periodos
de adquisición de funciones, de consolida- Movilidad, tono muscular o posturas anómalas
ción de recursos y de regresión o pérdida de (cualquier edad)
respuestas primitivas. Movimientos anormales (cualquier edad)
De alguna manera, las etapas descritas se Reflejos anómalos (cualquier edad)
suceden y se reclaman. Es decir, la adqui-
sición de un conjunto de habilidades y No reacciona a estímulos ambientales
(cualquier edad)
recursos lleva al desarrollo de otro conjunto
más elaborado y preciso que sólo se alcanza No balbucea o no hace gestos a los 12 meses
cuando el anterior se ha logrado con No dice palabras aisladas a los 16 meses
normalidad.
No construye frases simples a los 24 meses
El DP del niño es común en el ser humano.
Por tanto, todos los niños siguen etapas
similares en su DP en relación al tiempo, Por el contrario, la variabilidad es más limi-
formas y contenidos. Así, pues, las posibles tada en los aspectos cualitativos del DP. Es
desviaciones en el DP de un niño pueden decir, los márgenes de normalidad no son tan
representar anomalías, de aquí el interés de amplios en relación a las cualidades del DP.
su evaluación y seguimiento. Cuando las formas del DP son anómalas,
aunque se den en el periodo y la sucesión
Con todo, es importante tener muy presente esperada, es preciso sospechar la existencia
que las etapas o fases del DP no son de algún tipo de problema, por ejemplo,
estereotipadas y rígidas, sino que hay una cuando se identifica una manipulación
cierta variabilidad en las formas y contenidos cualitativamente anómala o un uso inade-
y, más aún, en el tiempo. cuado del lenguaje.

Variabilidad Sensibilidad
Si bien, las etapas del DP son comunes para La sensibilidad representa la capacidad de
todos los seres humanos, hay una gran identificar y dar respuesta a los estímulos. Los
variabilidad en los aspectos cuantitativos: estímulos pueden ser físicos, químicos,
inicio, duración e intensidad de cada periodo. psicológicos y sociales.
Así, pues, hay niños que se demoran en la
adquisición de algunas habilidades psico- Cada etapa del DP tiene su sensibilidad, más
motoras y otros que son muy precoces en o menos específica, lo que supone que los
esos logros, por ejemplo, sostén cefálico, estímulos pueden ser manejados de forma
bipedestación, deambulación, sonrisa social, diferente según la fase evolutiva del niño.
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 87
 

En determinadas etapas, algunos estímulos Del mismo modo, la interacción social está
serán manejados y otros no; y los que lo son supeditada al desarrollo motor y del lenguaje,
podrán serlo de forma diferente con respecto al tiempo que el lenguaje se elabora mejor en
a otros periodos. Por tanto, en cada etapa el contexto social.
evolutiva, puede haber una alta sensibilidad
Las primeras etapas el DP tienen un marcado
para un determinado tipo de estímulos y muy
componente motor y sensoperceptivo pero,
baja para otros.
progresivamente, se van haciendo patentes
En los diferentes momentos del DP la sensi- los aspectos cognitivos, afectivos y sociales,
bilidad a los estímulos concretos va cambiando mediados, en gran medida, por la elaboración
poniendo de manifiesto la adquisición, conso- del lenguaje.
lidación y especialización de funciones de tal
Por tanto, desde el punto de vista evolutivo,
modo que, en las primeras etapas, el proces-
las funciones que constituyen el DP son
amiento está centrado en los aspectos más
inseparables: cada una interviene de forma
elementales del universos de estímulos
necesaria en el conjunto y cada una
mientras que, en periodos más avanzados, se
evoluciona en función del desarrollo global.
focaliza en los aspectos más complejos de
ese mismo entorno. A medida que el DP avanza, las funciones
integradas se especifican más, pueden diferen-
Los cambios en la sensibilidad llevan a
ciarse y muestran una mayor autonomía en
identificar algunos “periodos críticos” para
su despliegue. De este modo, por ejemplo, el
determinados estímulos dentro de los cuales
lenguaje y otras funciones cognitivas e
el procesamiento es máximo y fuera de los
interactivas se acaban desvinculando de la
cuales mínimo. Aunque en esto hay también
motricidad. Sin embargo, en los tres primeros
una gran variabilidad, es la base explicativa de
años, el DP se lleva a cabo como un todo
los periodos óptimos para determinados
integrado y dinámico.
aprendizajes como, por ejemplo, los idiomas,
la música o las matemáticas.
Especialización
Por otro lado, los “periodos críticos” suponen
En los primeros momentos del DP las habili-
también etapas en las que hay una mayor
dades que se van poniendo de manifiesto son
vulnerabilidad para el adecuado desarrollo de
generales y globales. Sin embargo, a medida
algunas funciones. Así, por ejemplo, los
que avanza el DP van siendo más específicas,
problemas auditivos tendrán mayor reper-
se observa una progresiva especialización y
cusión sobre el lenguaje si ocurren en los dos
se alcanzan grados mayores de precisión y
primeros años del nacimiento que si se
finura.
presentan a los dos o tres años de edad.
El proceso de especialización se da en todas las
En definitiva, cada etapa tiene unas dianas de
esferas: sensitivo-perceptiva, motora, cogni-
adquisición, más o menos, específicas, lo que
tiva, afectiva y social. Así, por ejemplo, la
debe llevar a considerarlas en la evaluación
discriminación sensorial es progresivamente
del DP y a no sobrecargar de requerimientos
mayor, la precisión motora se va incremen-
inmanejables en ese periodo evolutivo. Con
tando, el lenguaje pasa del balbuceo a la
márgenes amplios y flexibles, cada momento
elaboración de pequeñas frases, el reco-
evolutivo tiene sus prioridades de proce-
nocimiento y la expresión de emociones es
samiento y sus limitaciones funcionales(3).
más amplio y los recursos de interacción
social son más ricos.
Integración
Las diferentes etapas del DP están Actividad e intencionalidad
constituidas por la interacción evolutiva de
El DP tiene un marcado carácter activo e inten-
diversas funciones: motoras, sensopercep-
cional. Es decir, no es un proceso meramente
tivas, cognitivas, afectivas y sociales. Todas
pasivo y reactivo que sigue un curso señalado
ellas se desarrollan de forma integrada e
exclusivamente por el tiempo.
interdependiente, de tal forma que se supe-
ditan entre sí y se refuerzan mutuamente. Así, El DP tiene un fuerte componente activo: el
por ejemplo, el desarrollo de las habilidades embrión gobierna su desarrollo a partir de su
motoras depende de la sensopercepción y dotación genética en interacción con el
ésta se amplía y consolida con la diversidad medio. A lo largo de toda la gestación, se
estimular que facilita la motricidad. manifiesta la interacción – bidireccional y
continua – del feto con el entorno materno.
88 J. Cabanyes Truffino 
 

Tras el nacimiento, el recién nacido, aunque El carácter interactivo del DP exige tener muy
se presenta completamente dependiente, se presente, en el momento de realizar la
muestra plenamente activo en su interacción evaluación, las características ambientales,
con el medio: influye de forma clara sobre lo tanto las del contexto donde se lleva a cabo
que le rodea y los cambios operados (temperatura, luminosidad, ruidos, referencias
revierten sobre él. Es evidente la dinámica sociales, etc.) como las del entorno donde el
que se genera con las conductas del bebé, las niño está creciendo (necesidades básicas,
actitudes inducidas en los padres y las cantidad y cualidad de la estimulación, segu-
respuestas que se dan entre unos y otros. ridad, afecto, etc.). Todo ello obliga a recoger
una amplia información de los diferentes
El DP tiene también un componente inten-
entornos en los que se encuentra el niño
cional: hay un propósito o fin en el DP que es
(padres, hermanos, otros familiares, guar-
el propio desarrollo; es decir, alcanzar grados
dería, etc.) y a repetir la evaluación observán-
más altos de competencia en las diferentes
dole en otros momentos y circunstancias.
áreas(4).
En los primeros momentos del DP, la acti- Autorregulación
vidad e intencionalidad es constitutiva – está
La progresiva especialización del DP es
en él mismo – pero sin haberse desarrollado
inseparable de la adquisición de grados cada
la autoconciencia. A medida que avanza el
vez más elaborados de autorregulación.
DP, el niño va adquiriendo progresivos grados
de autoconciencia que van dotando de La autorregulación supone el control personal
deliberación a su actividad e intencionalidad. de los diferentes procesos y respuestas,
desde los más básicos y biológicos (ingestas,
Más adelante, alrededor de los 7 años de
sueño, esfínteres) hasta los más psicosociales
edad, el niño, no sólo tiene conciencia de lo
(control de respuestas, demora de gratifi-
que quiere hacer sino que es capaz de evaluar
caciones, tolerancia a la frustración).
las características de su autoconciencia, lo
que supone un mayor desarrollo de la capa- La autorregulación tiene un componente
cidad reflexiva y los primeros pasos en el constitucional y uno aprendido pero para su
desarrollo moral. desarrollo y maduración es imprescindible un
plan educativo, más o menos, sistemático
Interacción que, con el paso de los años, es preciso
Desde el inicio de la vida, el desarrollo se interiorizar deliberadamente en muchos
lleva a cabo en estrecha y constante interac- aspectos.
ción con el medio. Obviamente, en las etapas Así, por ejemplo, el niño requiere tener unos
más tempranas, la interacción se mueve en el horarios estables para aprender a regular sus
plano biológico más básico. Sin embargo, necesidades básicas y necesita conocer
progresivamente, la interacción tendrá conte- límites en sus intereses y actividades para
nidos cada vez más elaborados con conno- integrarse socialmente, tolerar las frustra-
taciones afectivas, cognitivas y sociales. ciones y desarrollar la tenacidad ante las
Al mismo tiempo, es necesario insistir en que dificultades(6).
la interacción es activa y transitiva. El medio
interactúa con el niño y el niño con el medio, EVALUACIÓN
modificándose recíprocamente. En esta línea,
La evaluación psicomotora es esencial para el
es particularmente relevante la interacción
seguimiento sociosanitario y psicoeducativo
madre-hijo que se inicia con la concepción,
del niño. Los datos obtenidos señalan el
se mantiene con una singular intimidad
grado de normalidad en el ámbito de la salud,
durante la gestación y continúa de forma
los aprendizajes y la integración social.
muy estrecha, aunque progresivamente menos
exclusiva, durante varios años después del La significación de los hallazgos no está tanto
nacimiento. en los datos aislados como en la dinámica
Hay evidencias sólidas(5) sobre los cambios que se va observando durante el segui-
miento. Con todo, hay hallazgos aislados que
tempranos que la madre induce en el hijo y
tienen especial relevancia aunque su plena
que el hijo induce en la madre, dentro de una
significación depende del conjunto de datos
dinámica marcadamente interactiva que tiene
y de la evolución.
notables repercusiones en el DP del niño,
desde la motricidad hasta las habilidades
sociales.
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 89
 

Obviamente, la primera premisa en la TABLA 2
evaluación del DP es ajustar la edad cronoló- Principales áreas de evaluación psicomotora
gica a la gestacional teniendo en cuenta las
Motricidad
antecedentes de prematuridad que obligan a
tener presente los posibles desfases madura- Sensopercepción
tivos tanto por retrasos como por la Cognición
persistencia de respuestas arcaicas.
Lenguaje
La segunda premisa en la evaluación del DP
es descartar déficit auditivos y visuales. La Emociones-Afectividad
existencia de alguno de ellos interfiere nota- Interacción social
blemente el DP. Es preciso sospecharlos
Motricidad
cuando se identifica una escasa o nula
reactividad por alguna de las vías sensoriales.
Particularmente, es necesario tener presente La información de los padres y la observación
la posibilidad de un déficit auditivo en los del niño son el fundamento y punto de
retrasos o regresiones en el desarrollo del partida de la evaluación psicomotora. Sin
lenguaje y de la interacción social. embargo, se recomienda(8) la utilización de
pruebas estandarizadas del DP y aplicarlas a
La principal vía de evaluación del DP del niño los 9, 18 y 24 meses.
procede de los padres y, particularmente, de
sus preocupaciones o despreocupaciones. Entre los instrumentos estandarizados, hay
Cualquier preocupación de los padres se algunos que son entrevistas estructuras a los
debe de tener en cuenta, contrastarla con el padres, otros son pruebas orientadas al
patrón cronobiológico esperado y evaluarla cribado y detección (“screening”) y, finalmente,
en referencia a la trayectoria del niño y los hay algunos otros destinados a la medida y
antecedentes personales y familiares. Por el evaluación sistemática del DP (Tabla 3).
contrario, aunque la ausencia de inquietudes
TABLA 3
en los padres no garantiza la normalidad del
Encuestas a los
DP, suele ser una referencia útil, particu- padres Cribado Evaluación
larmente, si tienen otros hijos con diferencias
de edad pequeñas. ASQ (Age & Stage DDST (Denver Gessell (TDG)
Questioonnaire) Developmental
En cualquier caso, los antecedentes del Screening Test) Brunet-
CDI (Child Lezine (BLS)
embarazo y el parto condicionan las expec- Development
tativas en el DP y las pautas a seguir. La Inventory) Bailey (BDS)
existencia de un embarazo de riesgo y/o PEDS (Parent´s Battelle (BDI)
problemas en el parto, obligan a un segui- Evaluation of
miento muy cercano y preciso del DP y a Developmental McCarthy
Status)
otorgar una especial significación a los datos
obtenidos pero sin establecer necesaria-
mente una relación directa causa-efecto. Entre las entrevistas estructuradas, las más
utilizadas y con versiones en español, son el
La segunda vía de evaluación del DP es la ASQ (Age and Stage Questionnaire), CDI (Child
observación y exploración repetidas y, a ser Development Inventory) y el PEDS (Parent´s
posible, en situaciones y contextos distintos. Evaluation of Developmental Status). Las tres
En los recién nacidos, es especialmente impor- encuestas recogen información de los padres
tante poder observarlos y explorarlos en sobre motricidad, comunicación, lenguaje,
circunstancias diferentes dada su gran depen- interacción y recursos cognitivos. Las dos
dencia de los factores ambientales y su primeras son aplicables desde el año y medio
marcado condicionamiento por los ciclos bioló- hasta los 5-6 años. El PEDS permite recoger
gicos básicos (sueño-vigilia, apetito-saciedad). información desde el nacimiento hasta los 8
La observación y exploración están desti- años de edad. Además, en los diferentes
nadas a evaluar las siguientes áreas: motri- entornos sociosanitarios, hay versiones adap-
cidad, sensopercepción, cognición, lenguaje, tadas de estas entrevistas.
emociones e interacción social (Tabla 2). Como herramienta de cribado, está muy exten-
Lógicamente, cada una de estas áreas deberá dido el DDST (Denver Developmental Scree-
de ser evaluada de acuerdo con los conte- ning Test) que permite hacer una valoración
nidos propios y lo esperado para esa edad (7). rápida de las diferentes áreas del desarrollo e
identificar desviaciones de la media.
90 J. Cabanyes Truffino 
 

Como instrumentos de evaluación destacan: Las diferentes variables de la motricidad
(tono, fuerza, movilidad, trofismo muscular,
• Test de desarrollo de Gessell (4 semanas a
coordinación, reflejos) son indicadores de la
5 años): explora motricidad, conducta adap-
situación neurológica del niño y elementos
tativa, lenguaje e interacción.
clave en la evaluación psicomotora. Esto
• Escala de Brunet-Lezine (1 a 30 meses): tienen particular relevancia durante el primer
explora motricidad gruesa y fina, coordi- año del nacimiento en el que el bebé deberá
nación oculomotora, lenguaje y conducta pasar de la absoluta dependencia motora a
social. mostrarse capaz de caminar y coger objetos.
• Escala de desarrollo de Bailey (2 a 30 meses): En este proceso, deberá adquirir tono la
explora motricidad y procesos cognitivos musculatura axial y disminuirlo en las extre-
básicos. midades para ser capaz del sostén cefálico y
• Inventario de desarrollo de Battelle (0 a 8 la sedestación y, posteriormente, del inicio
años): explora motricidad, conductas adap- del desplazamiento (arrastre, gateo, bipedes-
tativas y sociales, cognición y comuni- tación) y el comienzo de la manipulación de
cación. objetos.
• Escala de McCarthy (2 años y medio a 8 Más adelante, el desarrollo motor debe
años y medio): evaluación de la capacidad permitir al niño moverse con autonomía y
cognitiva. rapidez, superar obstáculos y conseguir una
coordinación cada vez más fina y elaborada
De los datos que se obtienen en la evalua-
que facilite la manipulación precisa y la
ción, es necesario distinguir entre signos de
adquisición de habilidades instrumentales
riesgo y señales de alarma.
más complejas como el dibujo y la escritura.
Los signos de riesgo obligan a un seguimiento
Simultáneamente a la adquisición de las
más estrecho y a la puesta en marcha de
habilidades motoras se produce la progresiva
alguna medida de compensación como, por
pérdida de reflejos y reacciones posturales
ejemplo, potenciar la estimulación sensitivo-
arcaicas. El proceso de desaparición de estas
motora. Son, pues, indicadores de alerta,
respuestas motoras primitivas se lleva a cabo
manifestaciones que requieren una vigilancia
en fechas variables y su persistencia solo
cercana y activa; es decir, revisiones fre-
tiene significación más allá de los 5-6 meses
cuentes y pautas de corrección o estimulación.
sobre lo esperado.
Las señalas de alarma son siempre “banderas
rojas” que señalan haber traspasado los Evaluación neurológica del recién nacido:
amplios márgenes de las etapas evolutivas y, https://youtu.be/x5aVq8k0tPo
habitualmente, están asociados a problemas
específicos del neurodesarrollo o a factores Examen clínico del recién nacido:
ambientales con riesgos psicoeducativos. Una https://youtu.be/RjlyBuIcC8M
señal de alarma exige la puesta en marcha de
un protocolo de evaluación por parte del Una de las respuestas arcaicas es el reflejo de
especialista, deseablemente, integrado en un Moro que se observa al dar una fuerte
equipo multidisciplinario. palmada, o dejar caer hacia atrás la cabeza
del bebé, lo que provoca la abducción de sus
La diferencia entre signos de riesgo y señales
hombros con extensión de los codos y
de alarma no siempre es clara pero se consi-
apertura de las manos seguidos inmedia-
dera que la presencia de varios signos de
tamente por aducción de hombros y flexión
riesgo que se mantienen a lo largo del tiempo
de codos. En el segundo trimestre puede
y de desviaciones cualitativas son indicativos
observarse una respuesta incompleta de
de alarma. Más aún cuando se asocian
apertura de manos y lloro pero suele desa-
factores de riesgo general y/o hay antece-
parecer completamente a partir del cuarto
dentes familiares de trastornos específicos
mes.
del DP.
El reflejo de la marcha suele desaparecer entre
MOTRICIDAD la 3º y 6º semana y se explora sosteniendo al
bebé como si estuviera de pié y observando
Desde la semana 16 de la gestación, los que el contacto con una superficie plana
movimientos fetales van adquiriendo más induce una respuesta refleja de marcha. El
finura y precisión y comienzan a identificarse reflejo de prensión palmar se pierde entre los
movimientos de los dedos y de la cara. 3 y 4 meses y el plantar a los 12-18 meses.
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 91
 

El control de los esfínteres es un proceso que SENSOPERCEPCIÓN
suele durar unos 3-4 años. Se inicia al
En la cuarta semana de la gestación comien-
empezar el niño a manifestar que está mojado
zan a formarse los ojos y oídos. A partir de la
o “sucio”. A los 18-20 meses, aprende a avisar
semana 28, el feto logra de discriminar
que tiene necesidad de ir al servicio. General-
sonidos y, en la semana 32 es capaz de
mente, a los 2 años, se alcanza un buen
reconocer la voz de su madre.
control diurno de los esfínteres y la mayoría
de los niños, a los tres años de edad, tienen Al nacer, la visión es inmadura (tanto en la
también control nocturno. discriminación de colores como de formas y
de movimiento) y la capacidad de enfocar
A partir de los 7 meses de edad, la manipu-
está limitada a unos 25 cm pero debe ser
lación es más fina, tiende a explorar los
capaz de fijar la mirada en personas y objetos
objetos que tiene en las manos y los pasa de
que entren en su campo visual.
una mano a otra.
Rápidamente, irán madurando las funciones
La marcha, como el resto de las funciones
perceptivas visuales y se desarrollará el
psicomotoras, se inicia con unos márgenes
seguimiento ocular, podrá fijar la mirada en
muy variables: algunos bebés andan solos
personas y objetos más lejanos e iniciar la
con 9 meses y otros no lo hacen hasta los 16
exploración y búsqueda visual.
meses sin que, en ninguno de los casos, sea
un indicar de anomalía. Del mismo modo, el recién nacido a término
muestra reactividad al sonajero o la campa-
De igual modo, la secuencia del desarrollo de
nilla, cuando están a unos 15 cm del oído, y
la marcha puede diferir en unos niños y otros
manifiesta reflejos de alarma con sonidos
y tampoco indica alteraciones en el DP. Así,
bruscos o intensos.
algunos bebés pasan por los sucesivos hitos
del desarrollo de la marcha (arrastre, gateo, Progresivamente, la sensopercepción se inte-
bipedestación, marcha con apoyo y marcha grará con las funciones motoras para llegar a
autónoma) y otros no muestran alguna o adquirir una adecuada coordinación auditiva,
varias de estas fases y comienzan a caminar visual y motora esenciales en numerosas
casi directamente. La variabilidad dependen actividades y aprendizajes (escritura, dibujo,
de factores genéticos, ambientales (estimu- manualidades, música, etc.) y contribuir al
lación) y del propio bebé (estado de salud y desarrollo de las funciones espaciales (local-
desarrollo, talla y peso corporal, etc.). Sólo en zación, trimensionalidad, orientación espacial)
el contexto global y longitudinal del DP se y de la corporalidad e imagen corporal.
puede otorgar significado a estas variaciones
En este punto, conviene tener presente la
y siempre con carácter restrictivo y nunca
estrecha relación entre la integridad de la
explicativo de hallazgos posteriores.
visión binocular y el DP. La visión binocular es
Al final del primer año, la mayor parte de los consecuencia de una correcta motilidad
niños suelen ser capaces de ponerse de pie ocular conjugada y permite la visión tridi-
solos, girar sobre si mismos y caminar sujetán- mensional que es necesaria para el desarrollo
dose a los muebles u otros puntos de apoyo. de la motricidad gruesa y fina y para la mecá-
A partir de entonces, la motricidad seguirá nica de la lectoescritura. Los estrabismos
evolucionando en la línea de lograr mayor patentes suelen alertar sobre esta cuestión
estabilidad, coordinación, destreza y precisión pero pequeñas asimetrías oculomotoras pueden
y desarrollando habilidades práxicas como las pasar inadvertidas y, sin embargo, contribuir
del vestir, la construcción, el manejo instru- notablemente a dificultades en el DP.
mental y el dibujo o la escritura.
Desde los 18 meses a los tres años de edad, el COGNICIÓN
niño irá siendo capaz de comer solo, quitarse Durante los tres primeros años del nacimiento,
los zapatos, subir y bajar escaleras, correr el desarrollo cognitivo está completamente
rápido, pedalear en un triciclo, construir torres integrado en el motor y sensoperceptivo y
de varios bloques y copiar un círculo. supeditado a la maduración de esas áreas(9) .
A partir de los cuatro años, sus destrezas En este periodo se distinguen dos etapas. Una
grafomotoras irán mejorando y empezará a primera, hasta los dos años de edad, deno-
copiar figuras geométricas más complejas minada sensitivo-motora, y una segunda, que
(cuadrados, cruces, triángulos, etc.) y a se prolonga hasta casi los 7 años, denomi-
dibujar esbozos de figuras humanas. nada preoperatoria.
92 J. Cabanyes Truffino 
 

Todo ello se lleva a cabo como un progresivo desarrollo cognitivo que permitirá el paso a la
despliegue de potencialidades en una diná- etapa preoperativa(10).
mica marcadamente interactiva, con periodos
A los dos años, al final de la etapa sensitivo-
críticos – como ya se señaló –, elevada flexi-
motora, el niño habrá logrado comprender y
bilidad y plasticidad y con alta relevancia de
usar símbolos, consolidar la permanencia del
las primeras experiencias.
objeto y desarrollar vínculos afectivos fruto
En la etapa sensitivo-motora, el desarrollo de su mayor conocimiento. Al mismo tiempo,
cognitivo se traduce en conductas aisladas y conoce el mundo que le rodea, transmite
comportamientos más elaborados que ponen información, interactúa activamente y es
de manifiesto curiosidad y un progresivo descu- capaz de resolver problemas prácticos.
brimiento del mundo junto al desarrollo de
La etapa preoperativa supone la preparación
respuestas de asimilación y adaptación.
para la capacidad de representación y refle-
En esta primera etapa, la actividad cognitiva xión. Para ello, con el apoyo del lenguaje, se
del bebé es muy práctica: percibir y hacer. Al irán desarrollando las funciones simbólicas que
mismo tiempo, está centrada en lo concreto permiten evocar objetos o sucesos no pre-
e inmediato y, progresivamente, como conse- sentes y manejarlos como si lo estuvieran. A su
cuencia de las experiencias, va identificando desarrollo contribuye de forma muy impor-
personas y objetos, adaptándose cada vez tante el juego y las conductas de imitación
mejor, elaborando respuestas más complejas social. Por otra parte, el juego contribuye no
y ampliando el radio de curiosidad. sólo a adquirir un número más amplio y
variado de vocablos sino que consolida con-
El primer ámbito de curiosidad y descubrimiento
ceptos y nociones y enrique sus relaciones.
es el entorno más cercano y su propia corpora-
lidad. Progresivamente, descubre los límites
entre uno y otro que le permiten ir desarro- LENGUAJE
llando la idea de sí mismo como alguien distinto El desarrollo del lenguaje está inseparable-
de otros y diferente de los objetos circundantes. mente asociado a la maduración cognitiva y
Como consecuencia de la activa interacción motora y depende enteramente de la inte-
con el entorno, durante esta primera etapa, el gridad sensorial auditiva(11).
bebé adquirirá nociones de causalidad, perma- A partir del 4-6 mes, el bebé es capaz de
nencia, temporalidad y espacialidad. Todo ello generar alguna vocalización. Entre los 6 y 10
le permitirá identificar objetos y personas, meses el balbuceo debe ser polisilábico.
predecir sucesos, desarrollar motivaciones
intrínsecas y elaborar estrategias de acción. Habitualmente, a los 7-9 meses, el bebé tiende
a decir sílabas sin sentido. En algunos casos,
A los 7 meses suele desarrollarse la relación tienden a enlazar unas sílabas con otras
causa-efecto y el bebé repite acciones simples dándoles una particular entonación y const-
para comprobar que vuelve a pasar lo que ituyen los “discursitos” del bebé, que tienen
antes había sucedido. más significado del que parece, además de
A partir de los 9 meses, adquiere la noción de que el bebé comprende mucho más de lo
permanencia por la que sabe que algo sigue que expresa. Por esta razón, los bebés suelen
existiendo aunque no lo vea, lo que le lleva a tender a hablar mucho, a pesar de que no es
buscar lo que ha “desaparecido”. fácil comprenderles. Por tanto, conviene
fomentar esta incipiente vía de comunicación,
En esta etapa, el juego es un importante cauce aprendiendo a entender lo que pide y refor-
del DP. Así, por ejemplo, los juegos de “es- zando la elaboración de su lenguaje con modu-
conder” fomentan la búsqueda y exploración, laciones precisas, discriminación de objetos y
las relaciones causales y la consolidación de denominaciones específicas. En esta línea, los
las nociones de permanencia y de cambio. logros deben ser reforzados expresamente.
Hacia los 12 meses, el uso de lápices de colores A los 12 meses de edad, el bebé reconoce su
potencia en el bebé la psicomotricidad fina, nombre, comprende varias palabras y puede
la discriminación semántica de los colores, emplear términos como “mamá” y “papá”
las pre-herramientas de la espacialidad y la aunque casi el 50% no comienzan a hacerlo
escritura y el desarrollo de la creatividad. hasta los 15 meses del nacimiento. Progresiva-
Con el inicio y la progresiva elaboración del mente, la elaboración del lenguaje será más
lenguaje, la etapa sensitivo-motora irá contando precisa tanto en los aspectos fonéticos como
con una herramienta muy importante en el semánticos y gramaticales.
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 93
 

A los tres años de edad, el niño tiene que ser madre contrasta con la escasa respuesta, casi
capaz de utilizar frases con varias palabras y indiferencia, hacia el padre. Con todo, esta es
comprender bien las indicaciones verbales una etapa normal que tenderá a remitir hacia
que tienen algunas subordinadas. Sin los 9-10 meses de edad.
embargo, la fluidez y claridad del lenguaje no Progresivamente, el desarrollo del autocontrol
suele alcanzarse hasta los 5 años de edad. y de las habilidades de interacción social
llevarán al niño a modular sus emociones,
EMOCIONES tanto positivas como negativas, y a mane-
A medida que los periodos de vigilia aumentan, jarlas más adecuadamente.
va mostrando más respuestas emocionales(12).
Inicialmente, son agrado y desagrado manifes- INTERACCIÓN SOCIAL
tadas en forma de expresiones faciales y
llantos o gorgoritos. A las pocas semanas del nacimiento, es
patente el interés que muestra el bebé por las
En esta primera etapa, se evidencia la reacti- caras. A lo largo del primer mes, comenzará a
vidad al entorno y su especificidad emocional sonreír, primero ante la presencia de su
asociada a llantos con significados diferentes madre y después con los rostros que le son
(hambre, sueño, malestar, etc.) que apuntan a más familiares.
estrategias de comunicación y manifiestan su
A los dos meses, suele ser manifiesta la sonrisa
temperamento. En este sentido, en los pri-
en la interacción con los adultos, demos-
meros meses, el bebé muestra su modo de ser
trando el desarrollo de la interacción social.
más básico (tranquilo, inquieto, emocional,
pasivo, temeroso, etc.) dentro de una perma- Progresivamente, el bebé logrará identificar
nente interacción con el medio que lleva a completamente a un mayor número de
consolidar, modular o modificar ese perfil personas y, por contraste, será más consciente
temperamental. de quién es un desconocido mostrando
Las expresiones faciales y las manifestaciones sorpresa, expectación o miedo.
guturales y motoras son la vía de exterio- Hacia los 6 meses, el bebé suele mostrar un
rización de sus emociones. Los estímulos cambio en la interacción con los demás recla-
ambientales (sonidos, ruidos, palabras, can- mando activamente su atención con balbu-
ciones, imágenes, caricias, etc.) contribuyen a ceos, gritos, llantos, movimientos. A partir de
configurar su patrón afectivo-emocional esta edad, disfruta jugando al escondite con
reforzando o inhibiendo sus respuestas. las manos o a los “cinco lobitos”.
Obviamente, la interacción madre-hijo es A partir de los 7 meses, comienza a mani-
central en estos procesos y se manifiesta festar a los adultos preferencias por objetos
como muy relevante en el desarrollo integral (protoimperativos) y a los 18 meses tiene que
del bebé. En este sentido, el vínculo (apego) ser capaz de mostrar el interés por compartir
que se genera es enormemente rico e con ellos algo (protodeclarativos) y llevar a
interactivo y tiene importantes, aunque no cabo una atención compartida o triádica.
determinantes, repercusiones futuras.
El desarrollo de protodeclarativos (gestos, movi-
En consecuencia, las características del entorno
mientos y vocalizaciones que buscan la
y la dinámica de interacción con el bebé son
atención compartida) supone un avance
muy importantes en su DP, particularmente,
notable en la maduración de los procesos de
el contacto físico, la verbalización de afectos
interacción social y es un indicador de norma-
y acciones, las rutinas de sueño, alimentación
lidad o patología en esta área. En ocasiones,
e higiene y el manejo de los llantos.
será compartir la alegría por algo y, progre-
Paralelamente al desarrollo motor y percep- sivamente, compartir la realización de algo
tivo, que le abren y amplían el mundo, el que le gusta (juegos o situaciones), lo que
bebé va disfrutando de lo que le rodea y supone un paso más en la integración social.
mostrando su rechazo o aversión a objetos y Por tanto, el bebé irá demando, progresiva-
situaciones. mente más, compartir tiempo con los padres
Alrededor de los 8 meses de edad la compren- y adultos, querrá mostrarles lo que sabe o ha
sión de la relación causa-efecto se focaliza descubierto y tenderá a escuchar las indica-
mucho en la madre (presencia o ausencia), ciones que le dan. Si no hay suficiente estimu-
haciendo patente el vínculo y pudiendo ser lación o no tiene actividades para realizar,
origen de manifestaciones de ansiedad de tenderá a aburrirse y, a veces, expresarlo de
separación. En ocasiones, el vínculo con la forma muy patente.
94 J. Cabanyes Truffino 
 

Sin embargo, después de asentar estas bases de PSICONEURODESARROLLO SEGÚN EDADES
la interacción social, el niño será más capaz de
Como ha quedado señalado, el desarrollo
entretenerse solo con algunos juegos sin dejar
psicomotor muestra una elevaba variabilidad
por ello de compartir cuestiones con los adultos.
en los tiempos y, en menor grado, en el
La autonomía que va adquiriendo le lleva a patrón secuencial. Con todo, es necesario
intentar hacer lo que desea, a veces a tener presente las características más habi-
imponerlo, y a frustrarse con los límites y tuales de cada periodo cronológico del DP
dificultades. Este es un campo de especial para poder contrastarlo con los datos que se
relevancia educativa en el que hay que recogen en la evaluación de cada niño
combinar el fomento de la autonomía y (Tablas 4 y 5). Este es el cauce fundamental
confianza en sí mismo con la aceptación de en el seguimiento del DP del niño y en la
las limitaciones personales, la adaptación a las identificación temprana de alteraciones y
normas y el fomento de la integración social. patologías específicas(13).

TABLA 4 – Hitos del desarrollo psicomotor
Edad Postura y motricidad Manipulación Sociabilidad Lenguaje
Flexión tronco y Llantos
Neonato extremidades Manos cerradas Mira rostros, sobretodo, de la
madre Se tranquiliza con
Reflejos arcaicos la voz de la madre
Fija la mirada Llora para
Menor flexión y más comunicarse
relajación Abre las manos relajado y Sigue movimientos simples
dormido Le gusta escuchar
1-2 mes Gira cabeza Se sobresalta con ruidos que le hablan y
Extiende piernas y Succiona todo Sonríe a la madre orienta la cabeza
brazos Sonrisa social Emite sonidos
Apoya antebrazos en Manos abiertas Sigue movimientos
decúbito Dirige la mano al objeto si horizontales Vocaliza
Levante cabeza 45º alcanzarlo Orienta la cabeza a los sonidos Responde a
3-4 meses Sujeta la cabeza al Sostiene un objeto y lo Atiende conversación sonidos que se le
levantarlo lleva al aboca Reflejo defensa hace
Da patadas tumbado Junta las manos y juega Llanto específico Ríe a carcajadas
boca arriba con ellas Sonríe a otras personas

Juega con las piernas Dirige la mano a los objetos
y pies y los lleva a la y los alcanza
boca Deja el objeto que tiene
para coger otro Más recursos expresivos
Sostiene bien la Gorgoritos
5-6 mes cabeza Barre con la mano Reconoce rutinas y se anticipa
Algunos
Apoya las manos en Sujeta transitoriamente el Manifiestas sentimientos monosílabos
decúbito biberón positivos y negativos
Se mantiene sentado Bebe de un vaso
con respaldo Sigue el movimiento vertical
Comprende causa-efecto
Da vueltas tumbado Busca lo que se ha caído
(7º mes boca arriba y Pasa objetos de una mano
a otra Balbuceo
8º mes boca abajo) Reconoce sonidos habituales
Puede sujetar objetos Bisílabos sin
7-8 mes Sentado con apoyo de Reacciona al no
diferentes en cada mano sentido
las manos Se sorprende al verse en el
Se lleva todo a la boca Le gusta oírse
Inicia arrastre espejo
hablar
Explora lo que coge Le gusta jugar al esconderse
Rueda sobre sí
Angustia de separación
Hace la pinza Bisílabos
Se mantiene de pié Da palmas Busca lo que ha desaparecido inespecíficos
con apoyo Alarga los brazos para ser Grita y parlotea para
9-10 mes Come solo galleta
Se sienta solo cogido llamar la atención
Gatea Mete objetos dentro de otros Dice adiós Comprende
Tira objetos al suelo ordenes simples
Comprende prohibiciones Comprende el
Se gira sentado para Pone objeto dentro de caja Busca a sus padres cuando se significado de
coger objetos Intenta torres de dos cubos les nombra palabras
11-12 Imita gestos simples
meses Camina sujeto de una Bebe de un vaso Se gira cuando se
mano Pasa páginas Expresa con gestos lo que quiere le llama
Se levanta solo Rueda pelotas Colabora en vestirse Dice 1-3 palabras
Baila con la música con significado
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 95
 

TABLA 5 - Márgenes de los principales hitos Mantiene las manos cerradas con el pulgar
madurativos dentro del puño.
Edad Margen
Tipo adquisición normalidad El reflejo de Moro está presente. Al sujetarlo por
el vientre, flexiona los codos y rodillas, separa
Sonrisa 4-6 semanas 1-8 semanas
parcialmente las piernas y sujeta fugazmente
Alargar mano y coger 5 meses 4-6 meses la cabeza.
Sedestación con apoyo 7 meses 4-12 meses En el nacimiento, el bebé tiene reactividad
simple a los estímulos sensitivos y sensoriales.
Andar sin ayuda 13 meses 8-18 meses
Al poco tiempo, va mostrando respuestas
Palabras con significado 12 meses 8-24 meses diferenciadas y selectivas a los estímulos,
manifiesta interés por lo que le rodea y, parti-
Frases simples 21-24 meses 10-36 meses cularmente, reconoce la voz y el olor de la
Comer solo 15 meses 9-21 meses madre y se calma con su presencia. Los sonidos
bruscos le causan sobresalto y su respuesta
Control esfínteres día 2 años 16-48 meses puede ser el llanto o la expectación silenciosa.
Control esfínteres noche 3 años 18-74 meses Es capaz de succionar y tragar líquidos y llora
Vestirse solo 3-4 años 33-72 meses
o se inquieta en relación con los cambios en
los ciclos de sueño-vigilia y alimentación.
 
  Dos meses
Hitos del desarrollo Comienza a mostrar sonrisa en la interacción
(Asociación Española de Pediatría): con la madre e inicia los primeros balbuceos.
www.aeped.es/sites/default/nino_sano_0- Observa objetos cercanos e inicia el segui-
2_anos.pdf miento visual de personas y de algunos objetos.
Tiende, a volverse para mirar la cara del obser-
vador. Empieza a dejar de tener las manos
cerradas, especialmente, cuando está relajado.
Etapas de desarrollo del bebé (NestléTVbebe):
Empieza a mover espontáneamente la cabeza
Etapa 0 (3 meses):
https://youtu.be/CFSGiAYN9jo
llevándola hacia delante y atrás. En decúbito
prono, las piernas están extendidas y logra
Etapa 1 (4 meses): levantar esporádicamente la barbilla. Al cogerlo
https://youtu.be/4elS3cgl16Y por el vientre, consigue mantener la cabeza
Etapa 2 (4-5 meses): en el mismo plano que el resto del cuerpo.
https://youtu.be/Nq_EQs2pdNQ  
El reflejo de Moro comienza a ser incompleto
Etapa 3 (6-8 meses): y la fontanela posterior se cierra.
https://youtu.be/P1ipVD8qH7o
Tres meses
TABLA 7
Nacimiento Signos de riesgo 3-6 meses
TABLA 6 Persisten reflejos arcaicos
Señales de alarma 0-6 meses No se apoya en los antebrazos en prono
No fija la mirada ni responde a estímulos No sujeta la cabeza sentado con apoyo
No llora ni chilla No dirige la mano a un objeto o hay marcada
No reacciona a ruidos bruscos asimetría

No inicia el seguimiento visual No junta las manos

No levanta la cabeza estando boca abajo No se mira las manos

Persistencia de signos de irritabilidad No ríe a carcajadas
No tiene variabilidad afectiva
El recién nacido pasa la mayor parte del día
durmiendo en la postura habitual de decúbito Generalmente, mantiene las manos abiertas y
prono con las rodillas flexionadas debajo del es capaz de sujetar el sonajero pero aún no
abdomen y la pelvis despegada de la cuna. puede cogerlo por sí solo. El reflejo de
prensión se pierde.
96 J. Cabanyes Truffino 
 

En decúbito prono, es capaz de levantar la ayuda lo que le cubra la cara y de buscar con
barbilla y consigue elevar el tórax apoyán- la vista algo que ha visto caer.
dose en los antebrazos. Al colocarle sentado,
Atiende a lo que se le dice y reacciona con
tiene pequeños desplazamientos posteriores
expectación al “no”. Comienza a decir monosí-
de la cabeza pero muestra suficiente sujeción.
labos y a imitar algunos sonidos. Disfruta
Empieza a mirarse las manos y a mostrar oyéndose hacer gorgoritos y escuchando las
interés por ellas. Progresivamente, será capaz vocalizaciones de los familiares. Tiende a reírse
de seguir un objeto más allá de la línea media a carcajadas y muestra un gran abanico de
y a mover la cabeza para orientarla hacia un manifestaciones emocionales (sorpresa, miedo,
sonido. Al hablarle tiende a balbucear mucho. enfado, alegría, susto, gozo, etc.).
Identifica a un amplio número de familiares y
Seis meses
conocidos. Llora cuando no está la madre y
TABLA 8 se tranquilaza cuando reaparece. Reconoce
Señales de alarma 6 meses el biberón y sabe lo que representa exte-
riorizando emociones. El llanto es cada vez
Falta de inversión del tono muscular (hipertonía
extremidades e hipotonía axial) más específico y con un significado más
claro. Además, es capaz de manifestar que no
Alteración motilidad
quiere algo apartando con la mano lo que se
Persistencia reflejos arcaicos le ofrece o lo que se le intenta hacer.
Incapacidad sedestación con apoyo
Ausencia de prensión voluntaria
Nueve meses

Ausencia de balbuceo y de gorgoritos TABLA 9
Signos de riesgo 7-9 meses
En decúbito prono, se levanta extendiendo
Espasticidad de las piernas
los brazos y, en decúbito supino, levanta la
cabeza. Tiene buena movilidad en las piernas No aguanta un objeto en cada mano
y puede dar patadas vigorosas mientras está No se sienta
tumbado en la cuna.
No se gira estando tumbado
Se mantiene sentado apoyándose con los No dice bisílabos inespecíficos
brazos extendidos hacia delante y es capaz
de girar estando en decúbito. Disfrutará Comienza a arrastrarse impulsándose hacia
dando vueltas tumbado. Sin embargo, el tono delante con las manos y moviendo las piernas
muscular de la espalda es bajo y necesita un sin apoyo. Progresivamente, comenzará a
apoyo para permanecer derecho mientras gatear. Como consecuencia de todo esto, su
está sentado. Descubre sus piernas y pies y capacidad de exploración aumenta y se mani-
juega con ellos levantándolos cuando está fiesta en intentar acercarse para coger las cosas
tumbado y llevándoselos a la boca. que ve. Busca lo que se ha retirado o escondido.
Comienza a coordinar la mano y el ojo y Es capaz de mantenerse de pié sujetándose a
puede dirigir la mano hacia lo que ve aunque algo o agarrándose a la mano de un adulto.
no siempre logra alcanzarlo o cogerlo correc- Logra hacer la pinza oponiendo el pulgar al
tamente. Puede sujetar objetos y tiende a índice, puede dar palmadas y hace gestos de
llevárselos a la boca aunque, si se le caen, le decir adiós por imitación y espontáneamente.
costará cogerlos. Empieza a pasarse objetos Extiende los brazos cuando se le viste.
de una mano a otra. También empieza a ser Comienza a morder objetos y masticar.
capaz de dejar lo que tiene en la mano para Puede comer autónomamente un trozo
coger lo que se le ofrece y puede sostener pequeño de pan o de galleta.
brevemente el biberón. Tiende a “barrer” con
Identifica totalmente a los familiares y puede
la mano los objetos que están a su alcance y
mostrar miedo a los desconocidos. Demanda
a dejar caer cosas para oír el ruido que hacen.
explícitamente la atención de los familiares
Sigue con la mirada un objeto en desplaza- extendiendo los brazos hacia ellos y con
miento vertical. Le llaman la atención pequeñas gritos y balbuceos. Emite algunos sonidos de
cosas que se mueven y, particularmente, su dos sílabas, como “mama”, “papa”, “baba”,
imagen en el espejo. Cierra los ojos cuando pero aún sin un significado específico, y
se le acerca rápidamente un objeto. Progre- comienza a entender bisílabos sencillos
sivamente, va siendo capaz de quitarse sin como “dame”.
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 97
 

Doce meses Es capaz de decir 3-4 bisílabos con significado
e intencionalidad comunicativa y comprende
TABLA 10
el significado de varias palabras. Comienza a
Señales de alarma 11-12 meses
imitar gestos simples de interacción social,
No se pone de pie con apoyo como decir adiós con la mano. Colabora en
Hay reflejos anómalos vestirse y baila con la música.
Tiene movimientos anormales
Dieciocho meses
No busca el objeto que se le oculta
TABLA 11
No extraña a su madre Señales de alarma 18 meses
No busca comunicación con el adulto (al menos,
con gestos) Ausencia de marcha autónoma

No repite los sonidos que oyes No sube escalones a gatas
No explora los juguetes nuevos Ausencia de prensión en pinza
Persiste la tendencia a arrojar objetos
A este edad, la mayor parte de los niños, han
pasado del gateo a caminar solos. Sin embargo, No construye torres con cubos
la variabilidad es muy amplia: algunos pueden No dice ninguna palabra
seguir gateando, otros comienzan a caminar No comprende las órdenes sencillas
sujetos de una o dos manos, y bastantes ya
No nombra o señala imágenes
caminan sin ayuda.
Como se ha comentado, los tiempos en el Es capaz de subir y bajar escaleras, gateando
inicio de la marcha autónoma son bastante o sujeto de una mano. Puede saltar sobre
variables (desde los 9 a los 16 meses) y la ambos pies pero sin lograr aún caer equili-
secuencia puede ser diferente: paso sucesivo brado y sobre el mismo sitio. Al caminar, es
por las diferentes fases u obviando algunas capaz de llevarse sus juguetes y logra subirse
de ellas. Generalmente, al año de edad, el sin ayuda a una silla.
niño es capaz de levantarse solo y dar algún Inicia el control de los esfínteres indicando
pasito aunque tiende a buscar apoyos en cuando necesita ir al servicio. Empieza a comer
muebles o en el adulto. solo. Puede quitarse los zapatos y calcetines.
Se sienta solo y, desde esta posición, es Hace una prensión de pinza más precisa que
capaz de girarse para coger objetos. La pinza le permite coger el lápiz y hacer garabatos.
es ya bastante eficaz y coge sin dificultad Construye torres de 3-4 cubos. Identifica 3-4
pequeños objetos que logra introducirlos en partes del cuerpo.
una caja. Empieza a tirar las cosas que coge
del suelo y comienza a construir torres con Tiende a imitar muchas conductas y gestos.
dos cubos aunque no siempre lo consigue. Es Pronuncia 3 o más palabras, además de “mamá”
capaz de pasar páginas de un cuento y de y “papá”, y parlotea continuamente, con una
activar algunas funciones en los dispositivos amplia jerga, con la que intenta comunicarse
electrónicos. Puede sostener bien el biberón aunque el significado de muchos sonidos
o un vaso y beber de ellos. solo es accesible a los más cercanos.
Entiende bien instrucciones sencillas como
Le interesan los cuentos y manifiesta abierta- “cierra la puerta” o “coge tu juguete”.
mente los que le gustan, juega a esconderse
la cara y utiliza adecuadamente los juegos Veinticuatro meses
sencillos. Muestra interés por nuevos juegos
aunque también tiene sus preferencias. Así, la TABLA 12
actividad lúdica es progresivamente más Señales de alarma 24 meses
variada, deja de ser repetitiva y mecánica, No corre
manifestando algunas funciones simbólicas
No construye torres de 3-6 cubos
(representan algo dentro de un plan de
acción, más o menos, complejo), y desarrolla No asocia dos palabras
muchas conductas de imitación social No comprende el lenguaje hablado
(conducir, mecer, hablar por teléfono, etc.)
No pide de comer o de beber
que le divierten y entretienen.
El juego es mecánico y repetitivo
Se gira cuando se le llama por su nombre
(respuesta de orientación contingente).
98 J. Cabanyes Truffino 
 

Tiene autonomía para subir y bajar escaleras, Va al servicio solo, es capaz de lavarse y
comienza a correr y es capaz de colgarse. secarse las manos y utiliza el tenedor y el
También puede saltar sin desplazarse casi del cuchillo para comer. Se viste con autonomía
sitio y dar patadas a una pelota. Es capaz de aunque necesita supervisión. Tiene menos
ponerse solo algunas prendas de vestir. dependencia de la madre, de la que se separa
Controla bien los esfínteres durante el día. más fácilmente y, cerca de los cuatro años,
empieza a compartir juguetes.
Construye torres de 6-8 cubos. Con el lápiz,
imita la línea vertical. Identifica 4-5 partes del
cuerpo. Es capaz de entretenerse y jugar solo SIGNIFICADO DE LAS DESVIACIONES
y lleva a cabo actividades con contenidos Como ha quedado señalado, el DP tiene unos
simbólicos y sociales. márgenes de variabilidad grandes por lo que
Elabora frases simples, emplea plurales y dice las desviaciones aisladas solo tienen signi-
su nombre cuando se le pregunta. Com- ficado cuando sobrepasan algunos límites
prende las indicaciones verbales habituales y temporales, son múltiples o/y cualitativa-
sencillas. mente anómalas, persisten en el tiempo, hay
factores de riesgo del desarrollo general o
Tres años existen antecedentes familiares de problemas
en el neurodesarrollo (Tabla 14).
TABLA 13
Señales de alarma 3 años TABLA 14
Marcada inestabilidad en la marcha Desviaciones con significado
Incapacidad para el salto Traspaso de límites de alarma
Incapacidad para la manipulación sencilla
Múltiples desviaciones
Lenguaje ausente o ininteligible
Desviaciones cualitativas
Limitada interacción con los padres
Dependencia completa en las actividades Desviaciones persistentes
cotidianas
Ausencia de juego imaginativo y social Factores de riesgo general

Antecedentes familiares
Es capaz de correr con rapidez y bastante
estabilidad, sube y baja las escaleras sin
Como se indica en el apartado de evaluación,
dificultad, pedalea en el triciclo y lo conduce
es importante distinguir entre signos de
bien. Puede mantenerse sobre un solo pié
riesgo y señales de alarma. Los primeros son
aunque escasamente un segundo. Suele ser
indicadores de alerta y aconsejan un segui-
alrededor de los cuatro años cuando logra
miento cercano; mientras que los segundos
permanecer más tiempo sobre un solo pié,
obligan a una evaluación especializada.
saltar hacia delante y lograr hacer el tándem,
más o menos, estable. Lógicamente, la existencia de problemas
durante el embarazo o en el parto o la
Logra ensartar cuentas con bastante destreza
identificación de patologías de riesgo sobre
y puede copiar un círculo pero, hasta cerca
el neurodesarrollo (metabólicas, infecciosas,
de los 4 años, no suele ser capaz de dibujar
traumáticas, etc.), obligan a dar relevancia a
dos líneas perpendiculares ni hacer un
las desviaciones y poner en marcha sistemas
cuadrado. Empareja sin dificultad colores,
de evaluación y de diagnóstico más precisos.
discriminando tonalidades aunque, algunos
niños, hasta los cuatro años y medio, no los La identificación de algunas desviaciones en
denominan correctamente. el seguimiento general del niño sano y sin
antecedentes relevantes, aconseja aplicar
Construye frases de más de tres palabras
instrumentos de cribado con independencia
empleando preposiciones, si bien, la gramati-
de la edad cronológica. Si los datos obtenidos
calidad del lenguaje no se suele alcanzar
parecen indicar un problema, es conveniente
hasta los cuatro años. Suele ser capaz de
efectuar una evaluación sistemática del DP,
decir cómo se llama, con nombre y apellidos,
distinguir entre signos de riesgo y señales de
indicar los años que tiene y saber su sexo.
alarma y, en el caso de confirmar las sos-
Puede reconocer algún número aislado e
pechas, es necesario activar el protocolo de
iniciar la cuenta pero, a los cuatro años de
estudio específico por el neuropediatra.
edad, debe poder contar hasta 10.
8 – DESARROLLO PSICOMOTOR - 99
 

Si las desviaciones han sido identificadas con En Atención Primaria, es importante conocer
instrumentos de cribado dentro de los los hitos básicos del DP, tener presente la
periodos aconsejados (9, 18 y 24 meses) y no existencia o no de factores de riesgo en el
presentan las características de señales de neurodesarrollo, manejar los indicadores de
alarma, la medida más adecuada es efectuar alerta según la pauta señalada, identificar las
una nueva evaluación del DP en un plazo de señales de alarma y, en estos casos, realizar
tiempo más corto que el programado y una rápida derivación al neuropediatra.
continuar con revisiones más frecuentes
En definitiva, en Atención Primaria se trata de
hasta que se normalicen los indicadores de
efectuar el seguimiento del DP, vigilando la
alerta o, por el contrario, adquieran carac-
ausencia de desviaciones o manejando la
terísticas de alarma.
posible variabilidad en los procesos, y poner
Las señales de alarma siempre deben llevar a precozmente en marcha las medidas nece-
una evaluación más detenida y específica por sarias para la identificación e intervención
especialistas en neuropediatría que, en función temprana de los trastornos asociados al
del perfil, lo incluirán en los correspondientes psiconeurodesarrollo.
programas multidisciplinarios.
100 J. Cabanyes Truffino 
 

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alteraciones: manual práctico para eva-
luarlo y favorecerlo. Pirámide, 2007

.
9 Valoración del Crecimiento
Alteraciones del Crecimiento
J. A. Nieto Cuartero

DEFINICIÓN
La talla baja puede ser definida como la
aceptación del crecimiento lineal con alte-
raciones psicológicas o dificultades sociales.
El crecimiento es un indicador sensible de la
salud en la infancia, y un niño será normal
cuando crece adecuadamente, esté
adecuadamente nutrido, y emocionalmente
seguro y protegido. La medida del creci-
miento es una parte esencial del examen o de
la investigación de cualquier niño. El creci-
miento se realiza a expensas de la
multiplicación celular y la diferenciación
celular, y estos dos procesos, de una manera
sinérgica, logran crear grupos celulares con
funciones orgánicas diferentes. Cuando
hablamos de crecimiento, fundamentalmente
nos vamos a referir a la estatura.
El principal responsable de nuestra talla es el
crecimiento de los huesos, es decir, del FIGURA 1
esqueleto. En el esqueleto existen dos
Entre los 4 y los 10 años de vida crece a un
segmentos diferentes:
promedio de 5 7 cm por año. Durante la
1. El segmento inferior, formado por las pubertad, los niños ganan un promedio de
extremidades inferiores. unos 23 cm y las niñas unos 20 cm durante
todo el período puberal. Las niñas crecen en
2. El segmento superior, formado por la
promedio 13 cm menos que los niños, dejan
columna vertebral y el cráneo.
de crecer antes y su crecimiento puberal es
La suma de estos dos segmentos, progre- inferior al de los niños. Al nacer prácti-
sivamente a lo largo de todo el desarrollo, camente no existen diferencias entre la altura
condicionará los incrementos de estatura, de los niños y de las niñas, pero luego serían
que darán lugar a la talla adulta definitiva. los patrones individuales de crecimiento, el
potencial genético del niño valorado a través
El crecimiento lineal humano se divide en
de la talla de sus padres, la maduración ósea
tres fases: infancia, preadolescencia y creci-
diferente de cada individuo así como las
miento puberal, esto no es sino un proceso
diferencias basadas en el sexo, las que
continuo (Fig. 1).
condicionarían el crecimiento individual junto
El crecimiento se produce tanto durante el a la talla definitiva. Entre los factores que
desarrollo fetal (prenatal) como durante la regulan el crecimiento del esqueleto los más
infancia y la pubertad (postnatal). El importantes son:
crecimiento fetal oscila entre 50 y 52 cm en 9 1. La herencia o factor genético.
meses. En el período postnatal el crecimiento
2. La nutrición.
varía según la edad del niño. Durante el
primer año de vida crece unos 25 cm. Entre el 3. El equilibrio visceral (homeostasis).
segundo y el cuarto año de vida crece entre 7 4. Los factores hormonales.
y 10 cm por año. 5. Los factores de crecimiento (1).
102 J. A. Nieto Cuartero 
 

En general, las niñas dejan de crecer entre los crecimiento de adolescente llamado
14 y los 16 años de edad y los niños entre los Adolescent Growth Spourt (AGS) ocurre dos
16 y los 18 años de edad cronológica, años antes que en los varones. El
aunque, según hayan tenido el desarrollo de asentamiento del AGS coincide con el
la pubertad (avanzado o tardío), pueden comienzo de la pubertad clínica gene-
acabar su crecimiento antes o después de ralmente con el inicio del desarrollo
esas edades. Se considera pubertad precoz mamario. El pico máximo de velocidad de
en las niñas, cuando se produce el desarrollo crecimiento Peak Height Velocity (PHV) suele
de los caracteres sexuales secundarios antes ocurrir aproximadamente a los 12 años de
de los 8 y medio años de edad cronológica, y edad y el asentamiento de la primera
pubertad precoz en los niños, cuando se menstruación suele seguir al PHV tras un
produce antes de los 10 años de edad período de intervalo variado, que es corto en
cronológica. las pubertades avanzadas y tarda más en las
pubertades retrasadas.
La definición de talla baja es arbitraria, pero
los niños que tengan los siguientes rasgos se Dos años después, el PHV sue le ser cuando
englobarían dentro de esta categoría: cede el crecimiento, estimándose que el 95%
1. Una talla inferior a 2 Sd. ≤ menor del de la talla final se alcanza con la primera
percentil 3. menstruación y el 5% del crecimiento se
produce después de ésta. La amplitud del
2. Una talla inferior al de su potencial
PHV en las mujeres es aproximadamente de 8
genético.
cm al año comparada con 10 cm al año en
3. Un niño que cae de su línea de percentil hombres. En los varones, el AGS comienza
(< Sd.) a una inferior. con un volumen testicular entre 10 y 12 ml. El
Aunque la mayoría de los casos de talla baja PHV se alcanza con un promedio de 14 años
son debidas a razones genéticas o a retraso en los varones, aproximadamente coincidiendo
constitucional del desarrollo, la talla baja con un volumen testicular de 15 ml (se usará
puede ser la primera indicación de una el orquidómetro de Prader), en general la
enfermedad tratable sistémica, y el diferencia entre hombres y mujeres en la talla
tratamiento sólo sería efectivo si comienza adulta varía entre 13 a 13,5 cm.
antes de que se cierren las epífisis en la
pubertad, de ahí que el diagnóstico precoz de CONTROL ENDOCRINO DE CRECIMIENTO
esa talla baja sea fundamental y prioritario(2). Los pacientes vistos en nuestra consulta son
controlados mediante una serie de
The infancy childhood puberty (ICP) growth procedimientos que resumimos:
model analiza matemáticamente el crecimiento
1. Peso, talla, velocidad de crecimiento.
postnatal, que parece ser controlado por
distintos mecanismos biológicos. El compo- 2. Edad decimal.
nente de la infancia depende fundamen- 3. Talla de los padres.
talmente de la nutrición, el componente de la 4. Peso y talla del recién nacido y edad
niñez depende fundamentalmente de la estacional.
hormona del crecimiento (GH) y el compo-
5. Evolución de la estatura corta y si para el
nente puberal depende del sinergismo entre
crecimiento.
las hormonas sexuales y la hormona del
crecimiento.
MEDICIÓN DEL NIÑO
Durante la infancia los patrones de creci-
La medición precisa es esencial para detectar
miento no se modifican en general hasta los
el niño con talla baja, y numerosos
6 meses de edad y suelen mostrar un patrón
parámetros del crecimiento son válidos,
uniforme en el carril del crecimiento a partir
aunque los más importantes son:
de los 3 años de edad. Hasta la pubertad la
GH, IGF1 y la normalidad tiroidea son necesarios 1. Talla de pie (Harpender-Stadiometer).
para el crecimiento normal. Durante la 2. Talla sentada.
pubertad el patrón de crecimiento muestra 3. Peso.
marcadas diferencias entre hombres y mujeres.
4. Perímetro cefálico.
Es la producción de andrógenos y estrógenos 5. Medición del espesor del pliegue cutáneo
tanto en hombres como en mujeres la que (Skinfold-Thickness).
activa el eje hipotalamo-hipofisario estimulando
la secreción de GH. En las mujeres el brote de
9 – VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 103
 

La medida de la talla requiere un buen media frontal), y es útil, sobre todo, en el
equipamiento y colocar al niño en la posición diagnóstico y control de las microcefalias y
correcta. La posición estándar es aquella en de las hidrocefalias.
que el niño se halla de pie, apoyado en una
La talla de los padres es muy importante ya
pared, los pies juntos y pegados al suelo, los
que la talla genéticamente se hereda. Es
hombros relajados, con la cabeza mirando al
mejor medir a ambos padres, ya que las
frente y con una suave tracción aplicada bajo
esposas tienden a sobreestimar la talla del
las apófisis mastoides para eliminar el efecto
marido. La talla de ambos padres se
de la gravedad de la columna vertebral
introduce en las curvas de talla a los 19 años
(posición de Frankfurt). En esta posición el
ajustándolas para el sexo del niño. Se restan
suelo de las órbitas y los canales auditivos se
12,5 cm de la talla del padre si el niño es una
encontrarían en el mismo plano horizontal.
chica y se añaden 12,5 cm a la talla de la
La talla sentada se obtendría en posición madre si el niño es un chico. El punto medio
sentada con los hombros apoyados en la entre estas dos medidas se denomina talla
pared y la cabeza en posición de Frankfurt. media de los padres y la línea del percentil
del niño debe estar dentro de 8,5 cm a cada
El peso debe obtenerse con el mínimo de
lado de esta línea del percentil. Cualquier
vestimenta, y a ser posible con escalas de
niño cuya línea del percentil esté por debajo
precisión regularmente calibradas. Debido a
de 8,5 cm de la línea de la talla media de los
la variación del peso durante el día, para el
padres, no está alcanzando su potencial
balance acuoso, es un índice menos
genético, y debe ser estudiado.
valorable que la talla.
La medición del espesor del pliegue cutáneo VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
se realiza con un calibrador de presión
La medida más valiosa del crecimiento es la
continua tipo Tanner, siendo los pliegues
velocidad de talla, que es la ganancia en talla
tricipital y subescapular los más valorables.
sobre un período de tiempo normalmente
Los niños menores de dos años de edad medida por año cronológico. Para determinar
deberán ser medidos en decúbito supino la velocidad de talla se necesitan dos medidas
usando un medidor de infancia (Infanto- dentro de un año de intervalo (ya que existen
meter), y en neonatos con los neonatómetros. variaciones estacionales en el crecimiento,
El niño desnudo, en decúbito supino, se los niños tienden a crecer más en la
situaría con la cabeza vértex apoyada en un primavera que en el otoño o en el invierno, y
tope fijo, y con un tope móvil deslizante, que que además frecuentemente tienen enferme-
se apoyaría en las plantas de los pies en dades intercurrentes banales que, sin embargo,
posición vertical y con las extremidades pueden producir una caída transitoria en la
inferiores totalmente extendidas. velocidad de crecimiento, al cual se sigue un
período de recuperación de la velocidad de
La talla sentada es útil para detectar
crecimiento, después de la enfermedad).
desproporciones esqueléticas, como las
discondroplasias (p. ej., acondroplasia, hipo- La velocidad pobre de crecimiento es un
condroplasia y displasia múltiple epifisaria), indicador de causa orgánica que debe ser
donde la cabeza y el tronco son normales y descartado, mientras que lo más probable en
sin embargo las extremidades inferiores son un niño bajito con velocidad de crecimiento
extremadamente cortas. normal por año y talla baja familiar, es que
sea un niño normal con talla baja familiar.
La medición del espesor del pliegue cutáneo
Estándares de crecimiento para patologías
mediante el calibrador de Holtain, diseñado
especiales (p. ej., síndrome de Down,
por Tanner, es útil en:
acondroplasia, síndrome de Turner, etc.)
1. Niños que tienen déficit de GH o de las están ahora a disposición médica.
hormonas tiroideas, ya que tienden a ser
pequeños y gorditos. Igualmente las gráficas de talla, peso y
velocidad de crecimiento de que disponemos
2. Niños mal nutridos o con enfermedad
en la actualidad y en las cuales también se
celíaca que son pequeños y delgados.
debe reflejar obligatoriamente la edad ósea a
La medida del perímetro cefálico se realiza lo largo de un año, así como los estadios
con una cinta metálica inextensible, que puberales de la clasificación de Tanner, nos
contornee la cabeza entre la protuberancia aportan la información indispensable para
occipital externa y la glabela (prominencia poder valorar una alteración del crecimiento.
104 J. A. Nieto Cuartero 
 

EDAD ÓSEA 4. Enfermedades crónicas asociadas.
1. En los menores de 18 meses de edad se 5. Síndrome dismórfico (síndromes de
debe usar una radiografía de la rodilla y Turner y Noonan).
lateral de pie izquierdo, ya que los 6. Pubertad precoz (antes de los 8 años en
métodos habituales de medición de la niñas o de los 10 años en niños), y siempre
edad ósea no sirven para los menores de que la edad ósea no supere los 11 años en
18 meses de edad cronológica. niñas ni los 13 años en niños, lo que les haría
2. En los mayores de 18 meses se debe sensibles a la frenación con análogos de
realizar una radiografía de mano y LHRH, ya que si las edades óseas son
muñeca izquierda (PA) y obtener, ya sea superiores jamás se obtiene una mejoría de la
mediante: 1) el método de Bayley y talla final con esos análogos de LHRH.
Pinneau (atlas de edad ósea, que de una Investigaciones básicas en la talla baja:
manera rápida y simple, y siempre que si
es posible dos años antes y dos años 1. Hemograma completo con VSG.
después de la presumible edad ósea se 2. Iones, urea, calcio, fósforo, fosfatasas
contraste por dos personas diferentes), y alcalinas.
2) el método T.W. Mark II, método
numérico basado en la puntuación 3. Anticuerpos antitiroideos y endomisio y
alcanzada por la maduración de cada IGA - transglutaminasa
uno de los 20 huesos de la mano 4. Cariotipo (en todas las mujeres), y gen
izquierda, que requiere tiempo y SHOX (si procede).
experiencia, es muy útil.
5. T4 libre, TSH.
El crecimiento óseo, es decir, la edad ósea, es 6. Cortisol, prolactina, testosterona, estradiol.
un indicador de la potencialidad del
crecimiento. El niño con talla genética baja 7. IGF1, IGFBB3.
tendría una edad ósea igual a la edad 8. Rayos X completa de esqueleto (si rasgos
cronológica, mientras que el niño con un dismórficos o sospecha de displasia ósea).
retraso constitucional del desarrollo puberal
tendría una edad ósea retrasada respecto a su 9. Edad ósea.
edad cronológica, pero igual a la edad estatural,
lo que indicaría aparentemente una potencia- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TALLA BAJA
lidad para recuperar la velocidad de crecimiento Las causas más frecuentes de talla baja son
y alcanzar la talla que le correspondería con siete:
arreglo a la talla media de los padres.
1. Talla baja genética.
Es muy importante que el aumento de la
2. Retraso constitucional de desarrollo.
velocidad de crecimiento en centímetros/año
se correlacione con el incremento de la edad 3. Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
ósea por año de edad cronológica, por 4. Displasias óseas y síndromes
ejemplo, si un niño entre los 4 y los 10 años dismórficos.
de edad crece en 1 año 5 cm, pero su edad
ósea se incrementa en 2 años por año de 5. Patología endrocrina.
edad cronológica, nos indicaría que la velo- 6. Enfermedades crónicas.
cidad de crecimiento no es de 5 cm por año sino
7. Deprivación psicosocial.
de 2,5 cm por año de edad ósea, lo que nos
indicaría que ese niño ha tenido una veloci-
Talla baja familiar
dad de crecimiento baja en centímetros por año.
Talla baja genética, en la que los padres
Investigaciones basales en la talla baja: se
suelen ser bajos, y además el niño ha sufrido
considera que deben ser investigados los
un retraso de crecimiento intrauterino, con
niños con talla baja que reúnan las siguientes
talla baja para edad gestacional, y que a lo
características:
largo del desarrollo crecen con una velocidad
1. Talla extremadamente baja. normal de crecimiento en centímetros/año,
2. Talla baja en relación a la talla esperada alcanzando una talla normal baja dentro de
(Target Height). los límites inferiores del rango normal.
3. Velocidad de crecimiento subnormal.
9 – VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 105
 

CAUSAS PATOLÓGICAS DE TALLA BAJA hipopituitarismo, de si existen manchas «café
con leche» (más de 6 manchas y de más de 3
Tanto en nuestra propia experiencia como en
cm de diámetro y de bordes, redondeados,
la de numerosos centros hospitalarios,
nos harían sospechar una neurofibromatosis),
aproximadamente el 25% de los niños que
o si las manchas «café con leche» son de
son enviados a un especialista en
bordes dentados y serrados (en Costa del
endocrinología pediátrica, por talla baja,
Maine), lo que nos haría sospechar un
pueden tener una causa patológica:
síndrome de McCune-Albright (displasia
1. Deficiencias nutricionales. La malnu- fibrosa poliostítica, con pubertad precoz y
trición proteicocalórica es la causa más esclerosis progresiva de la base del cráneo).
frecuente en el mundo de fallo en el
La talla baja genética es la causa más
crecimiento.
frecuente por la que se envía a una consulta
2. Infección crónica visceral (hepática, de endocrinología pediátrica a un niño de
renal, etc.). talla baja. En general no existen anomalías
endocrinas y la edad ósea no está
3. Malabsorción: por ejemplo enfermedad
generalmente retrasada, salvo que existan
celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de
una talla baja genética asociado a un retraso
Crohn, etc.
constitucional del desarrollo, hay estudios
4. Cromosomopatías: por ejemplo síndrome recientes que muestran nuevos defectos en
de Turner, síndrome de Noonan, etc. el eje GH-IGF1 y podrían ser susceptibles de
ser tratados con hormona del crecimiento.
5. Displasias esqueléticas.
El retraso constitucional del desarrollo es
6. Enfermedades crónicas (renales, cardíacas,
mucho más frecuente en varones y suele
etc.).
acompañarse de una historia paterna o
7. Nanismo por deprivación psicosocial materna de pubertad retrasada aunque
(suelen cursar con talla baja y pobre también puede darse en mujeres.
velocidad de crecimiento, que se Aproximadamente el niño con 11 años de
recuperan tras cambiar el entorno edad suele tener una edad ósea de 8 años y
psicosocial). una edad talla también de 8 años. Conviene
tranquilizar a los padres y a los niños
8. Causas endocrinas (hipotiroidismo,
indicándoles que aunque tarden en
síndrome de Cushing y déficit de GH).
desarrollar alcanzarán una talla adecuada y
Estos niños suelen tener una pobre
que, no obstante, también se les puede
velocidad de crecimiento, sobrepeso y
ayudar con enantato de testoteronadepot
un pliegue tricipital subcutáneo mayor
100 mg/IM/cada 4 semanas durante 4 meses
del que corresponde a su edad.
seguidos, lo que no empeora la talla final y,
sin embargo, pone en marcha la pubertad
HISTORIA CÍNICA EN LA TALLA BAJA
quitándoles la angustia a los niños y a los
Debe realizarse una completa historia clínica, padres. Igualmente se puede utilizar
así como una historia social (ambiente etinilestradiol en niñas para hacer que se
familiar y socioeconómico). Características acelere la pubertad retrasada sin alterar la
del embarazo, del parto, si éste precisó talla definitiva, a una dosis de
reanimación y oxigenoterapia, peso y talla al
2 µg/día oralmente durante 6 a 12 meses, lo
nacer, gráficas anteriores de peso, talla,
que se suele acompañar de la aparición del
perímetro cefálico y edad ósea, así como
desarrollo mamario inicial.
desarrollo psicomotor, nivel escolar o
alteraciones de la visión, audición u olfato.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO
Igualmente se deben reflejar la talla de
ambos padres, la de los hermanos, el tiempo Los SGA que son pequeños para la edad
de la pubertad en padres y hermanos, y estacional suelen ser resultado de
reseñar cualquier operación o enfermedad. alteraciones maternas fetales o placentarias.
Reseñar igualmente las tensiones arteriales Pueden corresponder a alteraciones cromo-
previas, si se le han hecho exámenes de sómicas y malformaciones estructurales o
fondo de ojo o de campos visuales, si se le genéticas. Las causas maternas incluirían el
habían notado anomalías en el desarrollo de alcohol, el tabaco y las enfermedades
los genitales externos (criptorquidias, pene crónicas. La causa más frecuente de SGA es
pequeño, etc.), lo que nos haría sospechar un la alteración de la función uteroplacentaria
106 J. A. Nieto Cuartero 
 

que dependiendo de su severidad puede causar un fin de semana con otras niñas con su
malnutrición fetal, hipoxemia y acidemia. El misma problemática, haciéndolas más extrover-
retraso de crecimiento fetal puede ser simé- tidas, participativas aumentando su autoestima
trico o asimétrico, y se considera que un peso y dándoles un conocimiento de la patología
al nacer por debajo del percentil 10 para la que tenían (ya que en el síndrome de Turner
edad gestacional sería compatible con SGA. la peor es la falta de información, sobre el
crecimiento, desarrollo de la pubertad, fertilidad,
Del 10 al 15% de los niños con SGA no son
comportamiento, etc) en un ambiente disten-
capaces de hacer el Catch Growth up a los 5
dido y sin la presencia de los padres, lo cual
años y el 90%, sobre todo si se acompañan
fue muy bien aceptado por las niñas.
de un buen crecimiento del perímetro
cefálico, son capaces de recuperar la talla en
normal entre 6 meses a 2 años después del
nacimiento. Hoy se sabe que estos niños que
no son capaces de recuperar la velocidad de
crecimiento se beneficiará a partir de los 4
años de edad del tratamiento con hormona del
crecimiento alcanzan una talla final satisfactoria.

SÍNDROME DISMÓRFICOS
Síndromes de Turner, Noonan, Russell-Silver,
Williams, y de Aarskog.

Síndrome de Turner
Su incidencia es de 1/2.500 niñas recién
nacidas, suele ser causado por una ausencia
parcial o total de uno de los cromosomas X y
se acompaña casi siempre de estatura baja
independientemente del cariotipo, además
suelen tener una apariencia externa anormal
y cintillas ováricas (demostrables por ecografía
pélvica desde edades muy tempranas).
Ranke divide el crecimiento en el síndrome
de Turner en 4 fases:
1. Retraso del crecimiento intrauterino.
2. Crecimiento subnormal durante la infan-
cia y el período prepuberal.
3. Pérdida de 15 cm en la talla comparada con
las niñas normales entre la edad de 3 y
12 años.
4. Ausencia del brote de crecimiento pre-
puberal con prolongación de la fase de
crecimiento total.
La talla final del síndrome de Turner suele
oscilar entre 1,42-1,47 cm, siendo mejor el
pronóstico cuanto mayor talla tengan los
padres, especialmente la talla materna.
Los Campos Turner para niñas con síndrome
de Turner, son unas convivencias surgidas
como el proyecto extensión del proyecto
Holiday Camps, que hemos realizado en la
Comunidad de Madrid (La Casona del Pinar,
San Rafael en Madrid), este proyecto ha
tenido una gran aceptación por parte de las FIGURA 2 – Programa de las convivencias
niñas invitadas al mismo, para convivir durante
9 – VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 107
 

Los rasgos principales en el síndrome de 8. Cúbito valgo.
Tunner serían: 9. Criptorquidia (en varones).
1. Talla baja. 10. Pubertad retrasada.
2. Disgenesia gonadal. 11. Ligero retraso intelectivo.
3. Implantación baja del cabello.
12. En el 50% de los casos, mutación en el
4. Uñas «en tejadillo». gen PTPN11.
5. Cuello alado.
Síndrome de Russell-Silver
6. Cúbito valgo.
Las principales características del síndrome
7. Tórax en coraza. de Russell-Silver son:
8. Piernas cortas y tendencia a la 1. Retraso del crecimiento intrauterino.
megacefalia.
2. Frente prominente.
9. Cortedad en cuarto metacarpiano.
3. Facies triangulares.
10. Linfoedema de manos y pies de recién
nacido. 4. Grasa subcutánea disminuida.

11. Nevus cutáneos múltiples. 5. Asimetría de las extremidades.

12. Paladar ojival. 6. Nevus incrementados.

13. Defectos cardíacos (coartación de la 7. Talla baja.
aorta). 8. Herencia autosómica dominante (o a
14. Anomalías renales (riñón en herradura). veces esporádica).

En el síndrome de Turner se pueden asociar Síndrome de Williams
también complicaciones tardías como
tiroiditis autoinmune, sordera perceptiva, 1. Hipercalcemia idiopática.
dificultades de aprendizaje, hipertensión, 2. Estenosis aórtica.
aunque inteligencia normal con cierta 3. Cara «de duendecillo».
alteración temporoespacial y cierta hiper-
actividad. Aparte del tratamiento beneficioso 4. Retraso mental.
con hormona de crecimiento (para mejorar la 5. Crecimiento intrauterino retrasado.
talla final entre 7 y 9 cm), se asocia trata-
miento con esteroides sexuales alrededor de 6. Herencia autosómica dominante o
los 12-14 años de edad ósea. esporádica.
7. Deleción cromosómica (q11-23).
Síndrome de Noonan
Se da en niños y niñas con talla baja, pecho Síndrome de Aarskog
carinado, tendencia a la estenosis pulmonar y Las principales características son:
con cariotipo normal, la talla final suele
1. Bolsas escrotales en «escarapela»
oscilar entre 1,52 en mujeres y 1,62 en
(rodeando al pene).
varones, la pubertad generalmente está
retrasada y no hay brote de crecimiento 2. Cortedad nasal.
puberal. Las características principales del 3. Hipertelorismo y ptosis palpebral.
síndrome de Noonan serían:
4. Manos anchas y cortas.
1. Talla baja.
5. Braquidactilia.
2. Herencia autosómica dominante o
esporádica a veces. 6. Alas interdigitales.

3. Facies típicas con ptosis, hipertelorismo, 7. Herencia autosómica dominante o espo-
orejas de implantación baja. rádica. Análisis genético Xp11 & Xq13.

4. Defectos cardíacos (estenosis pulmonar).
5. Implantación baja del cabello.
6. Cuello alado.
7. Pecho carinado.
108 J. A. Nieto Cuartero 
 

TRASTORNOS ENDOCRINOS Las principales causas de insuficiencia de GH
son:
Insuficiencia de hormona de crecimiento 1. Genética: mutaciones GH1, mutaciones
La insuficiencia de hormona de crecimiento del receptor GHRH, mutaciones Pit-1,
(GH) es el trastorno endocrino más común Prop-1.
asociado a la talla baja, con una frecuencia de 2. Congénitas.
1 por cada 3.500/4.000 niños. Es muy impor- 3. Deficiencia de GHRH.
tante detectarla precozmente ya que cuanto
4. Defectos estructurales:
antes sea tratada la mejoría de la talla final es
mucho más significativa. – Displasia septoóptica.
– Agenesia del cuerpo calloso.
Los principales rasgos de la insuficiencia
– Incisivo central único.
severa o parcial de GH son los siguientes:
– Holoproencefalia.
Insuficiencia severa de GH – Infección intrauterina.
1. Talla baja severa. 5. Defectos adquiridos:
2. Velocidad de crecimiento subnormal – Tumores del SNC: craneofarin-
desde el nacimiento. gioma, disgerminoma, glioma del
3. Hipoglucemia. nervio óptico.
4. Micropene. – Histiocitosis.
5. Presente antes de los 10 años. – Irradiación craneal.
6. Asociación con déficit de THS, ACTH, LH, – Traumatismo craneal.
FSH a veces. – Enfermedades inflamatorias o gra-
7. Hipoplasia media facial. nulomatosas.
8. Grasa subcutánea excesiva. 6. Defectos transitorios de privación psico-
social:
9. A veces displasia septoóptica.
– Prepubertad.
10. Concentración de GH estimulada (má-
– Hipotiroidismo.
xima de menos de 5 mU/L).
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA DE GH
Insuficiencia leve de GH
1. Generalmente presente antes de la La mayoría de los niños con insuficiencia de
entrada escolar. GH no son severos y deben reunir las
condiciones mínimas:
2. Talla baja en casos de menor severidad.
1. Talla baja.
3. Velocidad de crecimiento disminuida
tras un año de seguimiento. 2. Talla inapropiada para la talla diana
esperada.
4. Insuficiencia aislada de GH.
3. Velocidad de crecimiento anual
5. Grasa subcutánea normal.
subnormal por debajo de precentil 25
6. Maduración esquelética retrasada. para su edad.
7. Pubertad retrasada.
En cuanto a los test farmacológicos se consi-
En la mayoría de los casos de insuficiencia deran que tanto el test de glucagón como el
aislada de GH el 80% no se asocia a déficit de test de clonidina son los mejores para obtener
otras hormonas hipofisarias. Se conoce desde una máxima respuesta de la GH, con pocas
hace pocos años que el defecto básico es la complicaciones, exceptuando la hipolucemia
síntesis o liberación alterada del péptido hipo- leve con el test de glucagón, y la somno-
talámico GHRH, como lo demuestra el que estos lencia e hipotensión con el test de clonidina.
pacientes respondan a la administración
Se considera como déficit total de GH
exógena de GHRH produciendo GH, lo que
cuando tras estos dos tests la respuesta de la
indicaría que las células somatotropas son
hormona de crecimiento no supera 5 ng/ml y
funcionales y que el defecto primario reside
como déficit parcial si la respuesta de la GH
en el hipotálamo. Con técnicas de resonancia
oscila entre 5 y 10 ng/ml.
nuclear magnética cerebral se ha determinado
lo que se conoce como síndrome de disrupción No obstante hoy se conoce la existencia del
del tallo hipofisario, que provoca una defi- déficit neurosecretor de GH descrito por
ciencia de GH severa. Bercu en 1980, que se comprueba midiendo
9 – VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 109
 

la concentración de GH con extracciones RESISTENCIA A LA GH
cada 20 minutos durante 24 horas usando la
La resistencia a la GH puede ser severa como
bomba Cormed-Kowarsky con reposo previo
se presenta en el síndrome de Laron,
y sin que durante las 24 horas se altere el
autosómica recesiva y es causada por una
descanso del niño. Se mide:
mutación homocigótica del receptor de GH.
1. Área bajo la curva (<2.500). Estos pacientes son muy raros y el fallo del
2. Concentración integrada de GH en 24 crecimiento es extremo con una talla final
horas. (< 3). entre 120 a 130 centímetros. No se tienen
3. Picos máximos de GH (al menos 4 picos todavía ensayos definitivos y a largo plazo del
superiores a 10 ng/ml). tratamiento con IGF-1 o análogos de la IF-1
en estos pacientes.
4. Número de picos de GH (< 4).
En aquellos casos en que se demuestra un DISPLASIAS ESQUELÉTICAS
descenso del área bajo la curva, de la CIGH
Fundamentalmente en la práctica pediátrica
24H el número de picos y picos máximos de
las más frecuentes son la acondroplasia y la
GH son susceptibles de tratamiento con
hipocondroplasia.
hormona del crecimiento y responden
exactamente igual los pacientes comparados Los rasgos más frecuentes en la acondro-
con los déficit parciales o totales de GH. plasia son:
Los tests de tolerancia a la insulina para 1. Mutación del receptor 3FGF.
conseguir una respuesta máxima de GH 2. Autosómica dominante.
nunca deben ser usados en menores de 5 3. Acortamiento severo de los huesos
años por el riesgo grave de hipoglucemia largos.
severa.
4. Cabeza grande.
Los tests de estímulo de GHRH no diferen- 5. Facies media hipoplásica.
cian al niño de insuficiencia GH del niño
6. Lordorsis lumbar.
normal, por lo que no los utilizamos en la
práctica clínica diaria. 7. Talla retrasada menos 5-6 SDS
8. Talla adulta aproximada varones 1,32,
HIPOTIROIDISMO mujeres 1,25.
En los casos de hipotiroidismo congénito ya Los rasgos más frecuentes en la hipocon-
sea por atireosis, tiroides sublingual o tiroides droplasia son:
in situ hipoplásico, el tratamiento sustitutivo 1. Mutación del receptor 3FGF
con hormona tiroidea, siempre que se realice heterogénea.
el tratamiento antes del mes de vida lo que
2. Autosómica dominante.
haría que alcalcara un patrón de desarrollo
físico y mental normal. El hipotiroidismo 3. Severidad variable.
adquirido fundamentalmente por la tiroiditis 4. Cabeza y facies normal.
de Hashimoto autoinmune puede asociarse a 5. Extremidades cortas.
talla baja y responde perfectamente al
6. Distancia interpedicular lumbar con
tratamiento sustitutivo tiroideo.
estrechamiento progresivo.
SÍNDROME DE CUSHING 7. Brote puberal inexistente.
8. Talla adulta aproximada: varones 1,55,
Excepcional en la infancia. El exceso de
mujeres 1,42 cm.
cortisol suprime el crecimiento lineal (salvo
cuando se asocia a un esceso de andrógenos
ENFERMEDADES CRÓNICAS Y TALLA BAJA
suprarrenales) suelen acompañarse de
exceso de peso con abdomen abombado, La más frecuente sería el asma, la enfer-
extremidades graciles, facies de «luna llena», medad de Crohn, la artritis juvenil crónica, la
cuello de búfalo, osteoporosis, hipertensión y fibrosis quística, los cuadros de hipoxia
cortisol libre en orina (incrementado por cardíaca y las enfermedades metabólicas,
encima de 125 ng/ml). El tratamiento del especialmente las enfermedades por depósito
síndrome de Cushing mejora lógicamente la de glucógeno o fallo renal, igualmente la
talla. celiaquía (intolerancia al gluten de la proteína
del trigo, que se diagnostica midiendo los
anticuerpos antiendomisio y IgA transglu-
110 J. A. Nieto Cuartero 
 

taminasa, biopsia yeyunal que demuestre la 4. En el síndrome de Turner el tratamiento
atrofia de las vellosidades intestinales), que con GH precozmente mejora la
responde espectacularmente en cuanto a la velocidad de crecimiento y la talla final,
recuperación de la talla en cuanto se suprimen aunque la dosis óptima y la edad para
todos los alimentos que contengan gluten. comenzar el tratamiento no han sido
En nuestra experiencia de más de 500 enfer- claramente establecidas, siendo peor la
mos diabéticos infanto-juveniles durante más respuesta en nuestra propia experiencia
de 30 años de seguimiento, el buen control cuanto más tarde se inicia el
de la diabetes ha hecho que la talla de estos tratamiento, en cuanto a mejoría de la
pacientes sea rigurosamente normal y con talla final, y siempre teniendo en cuenta
arreglo a la talla media de los padres, incluso que en los padres de talla alta es mejor la
en aquellos que se asocia la diabetes a enfer- talla final en el síndrome de Turner. Se
medad celíaca en que la dieta de diabéticos y debe iniciar el tratamiento con GH en el
exenta de gluten normaliza la talla final. síndrome de Tuner a partir de los 2 años
de edad siempre que sea posible.
Tratamiento
5. Tallas bajas sin déficit de GH: no hay una
1. El tratamiento en general tiende a evidencia clara de que el tratamiento
corregir el problema subyacente donde con GH mejore la talla final en nuestra
sea posible, por ejemplo, tiroxina en el experiencia, y en la de numerosos
hipotiroidismo, dieta exenta de gluten en autores, al menos con las pautas
la enfermedad celíaca, etc. Lo más habituales de tratamiento con GH que se
importante es que cuanto más precoz dan hasta el momento actual.
sea el tratamiento en todos los casos,
mejor será la talla final. ASPECTOS PSICOLÓGICOS
2. Si existe un déficit de GH (ya sea déficit Es muy importante discutir el problema de la
total, parcial o neurosecretor), el trata- talla baja tanto con los padres como con el
miento se efectuaría con GH, diaria- niño, en orden a minimizar o a evitar
mente, todos los días de la semana, trastornos psicológicos serios que pueden
antes de irse a la cama, entre las 20 y las ocurrir, y no hay que olvidar que el trata-
24 horas, subcutánea, a una dosis que miento de la talla baja debe tener como meta
oscila de 0,5 a 1,5 U/kg/semana, hasta no sólo el promover el crecimiento y la
alcanzar una edad ósea de 16 años. Los mejoría de la talla final, sino que debe aliviar
efectos potenciales secundarios del en lo posible los problemas psicosociales que
tratamiento con GH podrían ser: intole- frecuentemente se asocian. Nosotros aconse-
rancia a la glucosa con hiperinsulinismo, jamos el apoyo psicológico precoz tanto al
hiperlipidemia o hipertensión, que siempre niño como a los padres, así como indicarles
conviene tenerlos en la mente y pautas de actuación. Los niños con talla baja
vigilarlos regularmente por si aparecen. tienen que ser tratados de acuerdo con su
No se ha demostrado relación causa- edad y no con su estatura. Los niños altos
efecto entre la aparición de leucemias y muestran una madurez más precoz ya que se
tratamiento con GH, así como tampoco les da mayor responsabilidad, mientras que a
existen evidencias de que la recurrencia los niños bajitos se les trata como si fueran
de tumores o de segundos tumores menos capaces y responsables, lo cual es un
guarde una relación causa-efecto con la grave error. Es importante indicar a los
administración de GH. padres, desde el primer momento, que el
tratamiento cuando sea necesario con hormona
3. En el retraso constitucional del desa-
del crecimiento, podrá recuperar la velocidad
rrollo puberal en los niños varones, y en
de crecimiento y alcanzar una talla final
general a partir de los 10 años como
aceptable, aunque no recuperará su creci-
mínimo de edad ósea, se aconseja dar, si
miento «perdido» pretratamiento.
están muy estresados por su talla baja y
su pubertad tardía: Talla diana
• Oxandrolona 0,05 mg/kg/día, hasta Niños = talla del padre (cm) + talla de la
que el brote puberal comience. madre(cm) + 13/2
• Enantato de testosterona 50 mg IM
Niñas = talla del padre(cm) + talla de la
cada mes, de 4 12 meses seguidos
madre (cm)-13/2
hasta que el brote puberal comience.
9 – VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 111
 

Predicción de talla HIPERCRECIMIENTOS
Sólo excepcionalmente son vistos en las
Método Bayley Pinneau
consultas de endocrinología pediátrica por
Es un método de predicción de talla definitiva talla muy alta o por gigantismos dismórficos.
teniendo en cuenta la edad ósea, de acuerdo Las causas más frecuentes (en nuestra
con el atlas de edad ósea de Greulich y Pyle. experiencia, más del 90%) son la talla alta
Es un método sencillo y rápido, pero tiene el familiar y la maduración ósea acelerada. Los
inconveniente de que sólo puede utilizarse a niños con talla alta familiar son niños que
partir de la edad ósea de 6 años. durante toda la infancia suelen estar por
encima de las 2 desviaciones estándar o por
Método de Tanner-Whitehouse encima del percentil 97, suelen tener un
brote puberal retrasado y la talla final suele
Publicado en 1983, tiene en cuenta la talla
ser superior a las 2 desviaciones estándar. En
actual, la edad ósea calculada por el método TW2
aquellas niñas con talla alta superior a 1,85 m,
RUS, la edad cronológica y el incremento de
se puede plantear el tratamiento con el fin de
la talla y la edad ósea en el último año, así
reducir la talla final, con dosis altas de
como, en las niñas, la edad de la menarquia.
estrógenos. En los varones es más raro (por el
Aconsejamos ser muy prudentes en la baloncesto y las oportunidades de todo tipo
interpretación de los resultados por ambos que conlleva) que deseen reducir su talla
métodos de la talla prevista definitiva, final, pero aquellos que lo desean se pueden
porque, como todos sabemos, la medicina no tratar con dosis altas de testosterona hasta el
es una ciencia exacta, sino biológica. cierre completo de las epífisis.
No obstante, conviene reseñar, en las tallas
NANISMO INTRAUTERINO
altas, que pueden coexistir cuadros
La Agencia Europea del Medicamento ha patológicos que siempre conviene sean
aprobado, a partir de los 4 años de edad y descartados, antes de etiquetarlos de talla
con una talla retrasada por debajo de 2,4 alta familiar: por ejemplo, síndrome de
desviaciones estándar, el uso de la hormona Marfan, gigantismo cerebral, hipertiroidismo,
de crecimiento con fecha del año 2004, con neurofibromatosis, síndrome de Wiedemann
una dosis de 0,3-0,4 mg/día que puede Beckwith, lipodistrofia total o parcial,
aumentarse según el crecimiento, habiéndose hiperandrogenismos o hiperestrogenismos y
observado que en los niños con crecimiento alteraciones cromosómicas (síndrome de
intrauterino retardado (CIR) la talla final Klinelferter, XYY, 48 XXYY, etc.), hemihiper-
mejora claramente con el tratamiento con trofia congénita, linfoedema congénito, sín-
hormona de crecimiento. drome de Klippel Trenaunay y síndrome de
SturgeWeber.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
En todos los casos de talla alta aconsejamos
En los niños prepuberales, se admite realizar una historia clínica exhaustiva, medir
actualmente que el tratamiento con GH a ambos padres y a los hermanos, una
puede ser eficaz, en cuanto a mejoría de talla exploración detallada y, en general, iguales
final. pautas de investigación que señalamos en el
resumen para los niños con talla baja,
SÍNDROME DE PRADER-WILLI adecuándolas a cada sospecha clínica y en
todo caso evitando exploraciones innece-
La Agencia Europea del Medicamento admite
sarias, pero siempre con la supervisión de un
el tratamiento con hormona de crecimiento
endocrinólogo pediátrico hospitalario.
en el síndrome de Prader-Willi, ya que mejora
ostensiblemente el aspecto corporal,
RESUMEN DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
modificando la masa grasa.
La talla patológica en nuestro hospital es un
DISPLASIAS ESQUELÉTICAS 25% del total de enfermos pediátricos
enviados al Servicio de Endocrinología
Actualmente se encuentra en fase de
Pediátrica del «Niño Jesús» de Madrid, y que
experimentación en acondroplasias, hipocon-
fueron enviados para estudio por su talla
droplasias y displasia epifisaria múltiple, el
baja. Es la menos frecuente, pero es la causa
tratamiento con GH, sin poder predecir si se
más seria de talla baja.
va a traducir en una mejoría de la talla final, al
menos en el momento actual.
112 J. A. Nieto Cuartero 
 

Es esencial reconocer a estos pacientes y 6. Estadio puberal; Grados I-V de Tanner.
establecer el diagnóstico lo más precoz-
7. Desproporción, ya sean extremidades
mente posible, para iniciar el tratamiento
cortas o tronco corto en relación a la
cuanto antes, ya que los resultados en cuanto
talla sentada.
a la talla final dependen de que, cuando sea
posible, el tratamiento se haya iniciado antes 8. 8 Ver si existen signos o no dismórficos.
del inicio de la pubertad.
9. Valoración de la edad ósea. Métodos:
INFORMACIÓN MÍNIMA REQUERIDA • Bayley Pinneau.
• T W 2 RUS.
1. Edad, conversión en edad decimal.
• RWT. Se dispone actualmente de
2. Medidas por el propio médico de la talla «minicomputadoras» que de una
del niño y de ambos padres, con el manera sencilla nos permite
Harpenden Stadiometer. conociendo la edad ósea, fecha de
3. Evaluar la talla del niño en relación con nacimiento, talla actual y sexo, hacer
la talla media de los padres, en las tablas la predicción de talla adulta por los
estándar de Tanner. métodos de Bayley Pinneau o de
TannerWhitehouse 2 (T.W.2), en
4. Estimación de la talla del paciente en pocos minutos.
relación con su familia, comparando la
talla con la talla diana («target height») o TESTS MÍNIMOS DE «SCREENING»
talla media de los padres, lo que se (DESPISTAJE)
obtiene:
• Hemograma completo.
Talla diana varón = (talla padre + talla • Sistemático de orina.
madre + 13): 2 Talla diana mujer = (talla
• pH y gases en sangre y orina.
padre 13 + talla madre): 2
• SMAC 12.
La talla proyectada se determina
• Basales. RIA sangre: T4, TSH, somato-
extrapolando el crecimiento del niño en
medina C, IGF BP3.
su propio canal a lo largo de las tablas de
0 a 18 años. Si la talla proyectada o talla • Testosterona sérica.
adulta anticipada está dentro de 8,5 cm • Estradiol sérico.
de la talla diana de la talla media de los • Anticuerpos antiendomisio y antitiro-
padres, la talla del niño es la apropiada ideos y IgA transglutaminasa
para su familia.
• Cariotipo (en todas las mujeres con talla
Si existe una diferencia de más de 8,5 menor del P 3).
cm, hay que considerar que la talla del • RX – mano muñeca izquierda PA, si > 2
niño es patológica. años para edad ósea, y RX lateral de pie
5. Gráfica de la velocidad de crecimiento izquierdo si < 2 años.
previa, en tablas adecuadas, y en general • Fondo de ojo y campimetría. Resonancia
se considera patológica toda velocidad nuclear magnética cerebral con Gado-
de crecimiento: lineo para descartar ectopia o hipoplasia
• Inferior en los primeros 6 meses de hipofisaria y disfunción del tallo hipofisario.
vida a 16 cm. • Estudio socioeconómico y familiar.
• Inferior en los segundos 6 meses a 8 cm. • Si procede, estudio psicológico.
• Inferior a 10 cm en el 2.° año de vida. • Si procede, biopsia yeyunal.
• Inferior a 8 cm en el 3.° año de vida. Sólo si a través de la Historia Clínica, Soma-
• Inferior a 7 cm en el 4.° año de vida. tometría completa, gráficas de peso, talla,
• Inferior a los 4,5 cm entre los 4 y los velocidad de crecimiento, talla diana (con la
10 años de vida. talla media de los padres), edad ósea y tests
de «screening», se pasaría a la ampliación del
• Inferior a los 6,5 cm/año durante la
estudio en un servicio de Endocrinología
edad puberal.
pediátrica con experiencia contrastada.
Son aconsejables las tablas de Tanner y
En ningún caso se debe realizar un estudio
Davies de velocidad de crecimiento (J
más amplio que el ya citado sin tener todos
Pediatr1985;107: 317).
los datos anteriores.
9 – VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO - 113
 

ESTUDIO ESPECIALIZADO EN SERVICIO DE los estudios de GH ya citados, se deter-
ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA minarán:
1. Test de estudio de la GH. • Anticuerpos antitiroides, antiinsulina
(ALL), ICA-CFHLA-DR-péptido C (basal
Test de hipoglucemia insulínica.
y a los 6 min de 1 mg de glucagón
Test de clonidina (sólo si la talla está por i.v.). Audiometría, estudio cardioló-
debajo de 2 desviaciones estándar y la gico, visión cromática, FSH, LH, E2, pro-
velocidad de crecimiento reducida). gesterona, glucagón, T3, T4 y TSH.
Test de «primación» con:
En todas las niñas que sean de talla baja
– Estrógenos. y con sobrepeso, se debe de sospechar
– Andrógenos un síndrome de Turner.
2. Si tras los tests farmcológicos el pico • Todo niño que sea de talla baja y con
máximo de la GH es inferior a 10 ng/ml sobrepeso, se debe de descartar un
(y siempre que el niño/a no tenga sobre- craneofaringioma.
peso de más de 2 desviaciones estándar,
7. Test combinados si se sospecha un
que invalida estos tests) y si se asocia
Panhipopituitarismo:
una somatomedina C (RIANchols) infe-
rior a 0,2 U/ml. Sérica si es prepúber o • Test TRH, LHRH, CRF, GRF (test cuá-
inferior a 0,4 U/ml. Si es púber (con talla druple).
menor de 2 desviaciones estándar edad • Test de Miller Mosses (de restricción
ósea retrasada de más de 1 año respecto hídrica, con DDAVP).
de la edad cronológica, una velocidad de
8. Si se sospecha un hipotiroidismo:
crecimiento disminuida en cm/año y una
• T3, T4 TSH (basales RIA sangre).
T4 y una TSH normales), se podrá eti-
• Anticuerpos antitiroideos (AMA ATA)
quetar el cuadro clínico como de
deficiencia clásica de GH, y tras hacer Ant-microsomales –citotóxicos tiroi-
una TAC cerebral o resonancia nuclear deos– los más importantes y anti-
magnética se podrá (una vez descartada toroglobulina.
una neoplasia cerebral) iniciar el • Ecografía tiroidea (ver si bocio, nódulos
tratamiento con hormona de creci- tiroideos y si desestructuración del
miento recombinante. tejido tiroideo) y Gammagrafía tiroidea
con TC 99 m para descartar nódulos
3. Si el pico máximo de GH obtenido tras 2 frios, con riesgo de malignización.
test farmacológicos es superior a 10 • Tests de Perclorato.
ng/ml, y el resto de los datos lo avalan, • TSI TGB. Tests de «Charccal» (binding
se realiza concentración integrada de GH, TBG).
en 24 horas, con muestras seriadas plasmá- • T3 y T4 libre.
ticas cada 20 minutos con bomba de
• Test de TRH.
extracción continua y con mediciones de:
• Media. 9. Si de sospecha un síndrome de Cushing:
• N.° de pulsos de GH. • Perfil de cortisol y ACTH (8 h, 12 h y
• Valles. 20 h).
• CI GH 24 horas. • Tests de frenación con DXM (dexa-
• Área pulsátil. metasona).
Si el estudio de todos los parámetros de • Mediciones de cortisol y ACTH (en
la CI de 24 horas avala el cuadro de senos cavernosos).
posible déficit neurosecretor de GH, se • Cortisol libre urinario (en orina de 24 h).
pondría el tratamiento con GH. • Test de ACTH.
• Ecografía abdominal. Resonancia o
4. Si se sospecha un síndrome de Laron,
TAC.
test de generación de somatomedina C
(no se incrementa la SMC tras la 10. Si se sospecha un pseudohipopara-
primación con GH). tiroidismo:
5. Estudio de radiorreceptores de la GH, si • PTH sérica completa.
se sospecha una GH bioinactiva. • Test de AMP cíclico.
• Estudio de Ca/P en sangre y orina de
6. En el síndrome de Turner, además de la 24 h.
ecografía pélvica y abdominal y de todos
114 J. A. Nieto Cuartero 
 

• Calcio iónico, Mg. Proteinograma. • La respuesta al tratamiento con GH se
Hidroxiprolina en orina. considera positiva:
• Metabolitos de la vitamina D (1-25 – Si mejora el pronóstico de talla final.
DHCC, – Si crece la velocidad de crecimiento
• 25 HCC). en al menos 2 cm/año.
Si se sospecha una delección de la GH:
• Análisis de restricción con endonu- BIBLIOGRAFÍA
cleasas de DNA genómico.
1. Carrascosa A. Pubertad y Crecimiento. Ed.
TRATAMIENTO DE LA TALLA BAJA DE CAUSA 2. Manuel Salvat Vila. Barcelona, 1993: 5-191.
ENDOCRINOLÓGICA
3. Loftus BG. Pathways in Paediatrics, Ed
• Desgraciadamente ninguno de los Edward
estudios de la secreción de GH nos da 4. Arnold. London, 1995:245-254.
una clara respuesta en cuanto a saber
qué niños/as se podrían beneficiar del 5. Dieguez C, Iturriaga R. Crecimiento. 2ª ed.
tratamiento con GH. 6. McGraw-Hill Interamericana, 2005:57-235.
• El diagnóstico y tratamiento con GH 7. Raine Joseph E, Donaldson Malcolm DC,
debe ser llevado en centros de Gregory John W, Savage Martin O, Hintz
referencia, con experiencia contrastada Raymond L. Practical Endocrinology and
hospitalaria. Diabetes in Children. Blackwell Publishing
2006.
• Indicaciones del tratamiento con GH.
8. Raine Joseph E, Donaldson Malcolm DC,
• En el momento actual sólo se admiten: Gregory John W, Savage Martin O, Hintz
– Déficit parcial y total de GH. Raymond L. Practical Endocrinology and
– Déficit neurosecretor de GH. Diabetes in Children. Blackwell Publishing
– GH bioinactiva. 2006.
– Síndrome de Turner (nanismo 9. De Sanctis, Vicenzo, Pinamonti, Anna.
intrauterino (CIR) y síndrome de Manual of Disease-Specific Growth Charts
Prader-Willi). and Body Standard Measurements. Pacini
Editores1997.
Dosis de administración subcutánea de GH:
10. Lindgren, Ann Christin. Prader-Willi
1. prepúberes, 0,5 0,7 U/kg/semana: Syndrome. Diagnosis and Effects of
– Todos los días Growth Hormone Treatment,. Kongl
– Vía subcutánea. Carolinska Medico Chirurgika Intitutet.
– Entre 20-22 h. Stockholm 1998.
11. Nieto Cuartero, José Antonio. Anomalías
2. Púberes: 0,7 1 U/kg/semana: Todos los
de la Diferenciación Gonadal (Capítulo 2,
días 3,
Pag. 43–82) Estados Intersexuales e Hipo-
3. Síndrome de Turner: 1 U/kg/ semana: gonadismo. Sociedad Española de Endo-
Todos los días. crinología Pediátrica. 7º Curso de Forma-
ción Postgrado. Bilbao 2001.
• Cada 6 meses es obligado:
– Peso, talla, edad ósea. T4 TSH. 12. Papadakis, Maxime A. McPhee Stephen J
(Lange CMDT) Current Medical Diagnosis &
– Velocidad de crecimiento. Treatment fifty third edition, 2014.
– Test de la somatomedina C.
– Pronóstico de talla final.
– Hemograma, orina y SMAC 12.
• Si hay hipotiroidismo secundario al
tratamiento con GH (7 al 25%): se da en
los 2 primeros años solamente de inicio
del tratamiento. Se administrará levoti-
rosina sódica sintética: de 3 a 5 µg/kg/día
(15-30) en ayunas, y controlar la T3 T4, la
T4 libre y la TSH cada 3 meses.
10 Alimentación del lactante
Lactancia materna, artificial y mixta
Alimentación complementaria
M. V. Tejedor García

INTRODUCCIÓN
El establecimiento de una alimentación Después del parto, las primeras horas son
adecuada es fundamental en todas las cruciales para el establecimiento del vínculo
edades, pero es en el período de recién madre/hijo y para la instauración de la
nacido y en los primeros meses de la vida, lactancia materna. El proceso de vinculación
cuando va a desempeñar un papel funda- y la lactancia materna van a influir de forma
mental en el crecimiento, desarrollo y determinante en el estado de salud del niño y
maduración del niño. El rápido crecimiento, en su desarrollo emocional.
junto a la presencia de una inmadurez
Entre los cuidados desde el nacimiento y
generalizada de los distintos órganos y
siguiendo las recomendaciones basadas en
sistemas, representa en esta etapa, un riesgo
pruebas y buenas prácticas(3,4,5) para el esta-
más frecuente de deficiencias nutricionales
blecimiento de la lactancia materna, hay que
que en edades posteriores(1).
destacar:
En la alimentación del lactante debemos
El tiempo de contacto piel con piel de la
considerar la lactancia materna como
madre con el recién nacido debería ser de al
alimento inicial e idóneo, el tiempo que debe
menos 50 minutos sin ninguna interrupción.
mantenerse ésta, la forma de sustituirla
cuando no es posible su utilización, y el La iniciación de la lactancia materna debe
tiempo y modo de introducir en el niño los ser alentada lo antes posible después del
alimentos distintos de la leche materna o nacimiento, preferentemente dentro de la
leche que la reemplace. primera hora.
Posibilidad de un colecho seguro en la
LACTANCIA MATERNA maternidad.
La leche materna es el mejor alimento para el Dentro de las estrategias para una lactancia
lactante, capaz de cubrir sus necesidades con éxito destaca la Estrategia IHAN, Inicia-
nutritivas, hasta los 6 meses de forma exclu- tiva para la Humanización de la Asistencia al
siva y hasta los 2 años, con alimentación Nacimiento y la Lactancia que surge de la
complementaria, asegurándole un crecimiento, iniciativa “Hospital Amigos de los Niños”(6).
desarrollo y maduración adecuados(2).
En la tabla 1 podemos ver los diez pasos para
¿Cuándo debemos comenzar a hablar de la una lactancia con éxito que promulga la
lactancia materna? Sin duda es en la consulta Estrategia IHAN, los hospitales que cumplen
prenatal, donde además de realizar el control estos pasos se denominan Hospitales Amigos
gestacional a la embarazada, es el momento de los Niños, esta iniciativa también se
idóneo para mejorar las habilidades de los extiende a Centros de Salud de Atención
futuros padres en distintos aspectos y dentro Primaria (véase Tabla 2).
de ellos en la alimentación y la lactancia
materna. Para ello contamos entre otros, con
los programas de Salud Materno Infantil en
sus aspectos de preparto y postparto,
Estrategias y Guías para la atención al parto
normal en el Sistema Nacional de Salud(3,4,5,) y
para una maternidad saludable.
116 M. V. Tejedor García 
 

TABLA 1 – 10 Pasos para una lactancia con éxito TABLA 2 - Los 7 pasos de los Centros de Salud IHAN

10 PASOS PARA LOS 7 PASOS DE LOS
UNA LACTANCIA CENTROS DE SALUD
CON ÉXITO IHAN

1. Disponer de una política por escrito relativa a la 1. Disponer de una normativa por escrito relativa
lactancia natural. a la lactancia natural conocida por todo el
2. Capacitar a todo el personal de salud para poner personal del Centro.
en práctica esa política.
2. Capacitar a todo el personal de salud para
3. Informar a todas las embarazadas de los bene- llevar a cabo la normativa.
ficios de la lactancia natural.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante 3. Informar a las embarazadas y a sus familias sobre
la media hora siguiente al parto. el amamantamiento y como llevarlo a cabo.
5. Mostrar a la madre como se debe dar de mamar 4. Ayudar a las madres al inicio de la lactancia y
al niño. asegurarse de que son atendidas en las
6. No dar a los recién nacidos más que la leche primeras 72 horas tras el alta hospitalaria.
materna, sin ningún otro alimento o bebida, salvo
cuando medie indicación médica. 5. Ofrecer apoyo a la madre que amamanta para
7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños mantener la lactancia materna exclusiva
durante las 24 horas del día. durante 6 meses y continuarla junto con la
alimentación complementaria posteriormente.
8. Fomentar la lactancia natural a demanda.
9. No dar a los niños alimentados al pecho chupetes o 6. Proporcionar una atmosfera receptiva y de
biberones. acogida a las madres y familias de los lactantes.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo
7. Fomentar la colaboración entre los profesio-
a la lactancia natural y procurar que las madres se
nales de la salud y la Comunidad a través de los
pongan en contacto con ellos.
talleres de lactancia y grupos de apoyo locales.
Además en estos hospitales el 75% de los niños deben
ser dados de alta con lactancia materna.

Características de la leche humana Proteínas: Estas se encuentran en una
proporción adecuada en la leche humana, ya
La leche materna contiene todos los
que se sabe que la cantidad de proteína de la
nutrientes en proporción óptima, siendo su
leche de una especie es proporcional a la
composición en macro y micronutrientes de
velocidad de crecimiento de dicha especie.
alta calidad y buena biodisponibilidad.
Tiene una relación adecuada de caseína/
La leche secretada en los primeros días
seroproteínas (40/60%) que la hace fácil-
después del parto se conoce con el nombre
mente digerible.
de calostro, esta leche contiene más
proteínas y sales minerales, y menos grasa y Un 25% del nitrógeno de la leche humana es
carbohidratos que la leche madura. Contiene no proteico, de este nitrógeno no proteico,
además algunos factores inmunológicos parte se dedica a la síntesis de aminoácidos
específicos. no esenciales y otra parte constituye los deno-
minados factores tróficos o moduladores del
A partir de los 6 días del parto, el calostro es
crecimiento, entre los que encontramos a los
reemplazado por una leche de transición,
nucleótidos.
que gradualmente adquiere las caracte-
rísticas de la leche humana madura, hacia los Grasas: Constituyen la mayor fuente energé-
15-20 días de vida. tica de la leche, representando más del 50%
de sus calorías. Una proporción importante
Analizando la composición de la leche
de las grasas son ácidos grasos poliinsa-
humana (Tabla 3), encontramos(1,7,8):
turados. Las cantidades de ácidos grasos de
las familias 6 y 3 van a variar de acuerdo con
la composición de la dieta materna.
10 – LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE - 117
 

TABLA 3 – Composición de la leche humana y fórmulas infantiles

COMPONENTES LECHE ESPGAN ESPGAN C.E.E. C.E.E. A.A.P.
100 Ml MATERNA Inicio Cont. Inicio Cont.

ENERGÍA (Kcal) 60-70 64-72 60-80 60-70 60-70 60-80
PROTEÍNAS (g) 1,1-1,8 1,2-1,9 2,1-3,1 2,25-3,0 2,25-4,5 1,2-3,0
C:40% C:80% - - C:40%
S:60% S:20% S:60%

GRASAS (g) 3,6-4 2,7-4,1 2,7-4,0 3,3-6,5 3,3-6,5 2,2-4

HIDRATOS DE C. (g) 5,8-7 5,4-8,2 5,7-8,6 7-14 7-14 6,7-8,4
MINERALES
Sodio 10-20 mEq 20-60 mg 20-85 mg 20-60 mg 20-85 mg NE
Potasio 40-50 mEq 60-145 mg >80 mg 60-145 mg - NE
Calcio 33 mg >50 mg >90 mg >50 mg - >40 mg
Fósforo 15 mg 25-90 mg >60 mg 25-90 mg - >20 mg

OLIGOELEMENTOS
Hierro 0,05-0,1 mg 0,5-1,5 mg 1,0-1,7 mg 0,5-1,5 mg 1,0-2,0 mg, >1 mg

Encontramos un contenido de colesterol Factores de defensa. En la leche humana
elevado en la leche materna madura, con encontramos inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM),
valores entre 10 y 20 mg/dl, no variando con lactoferrina, factor bifidógeno, lisozima, lacto-
la dieta materna. peroxidasa, factor antiestafilocócico, factores
del complemento (C3, C4), linfocitos T y B,
Hidratos de carbono: Aportan el 40% de la
macrófagos e interferón. También contiene
energía de la leche humana. El hidrato de
anticuerpos específicos.
carbono predominante es la lactosa, contiene
también oligosacáridos y dentro de éstos, el Contaminantes ambientales. Entre estos hay que
factor bifidógeno, que va a contribuir al esta- destacar los pesticidas, que se van acumu-
blecimiento de la flora intestinal propia del lando en el tejido graso de la mama durante
lactante. años y se van liberando con cada lactancia.

Minerales y oligoelementos: Se encuentran Fármacos y lactancia materna: La eliminación
en una baja concentración facilitando el trabajo de medicamentos ingeridos por la madre
del riñón inmaduro del lactante. El calcio es lactante y sus efectos sobre el lactante van a
bajo, pero con un cociente calcio/fósforo ade- depender fundamentalmente de (7, 9):
cuado, que le proporciona una buena absor- • Concentración del fármaco en la leche
ción. El hierro no se encuentra en gran cantidad materna en el momento de la toma.
pero tiene una buena biodisponibilidad. • Cantidad de leche ingerida por el lactante.
Vitaminas: Su concentración en la leche se va a • Absorción gastrointestinal del fármaco por
ver influenciada por la dieta de la madre, el lactante.
pudiendo resultar insuficientes las vitaminas • Capacidad del lactante para metabolizar
D y K. el fármaco.
Otros componentes de la leche materna: Como normas generales ante la ingestión de
Enzimas. La leche materna va a contener dos fármacos por la madre lactante, debemos:
tipos de lipasa, una dependiente de las sales • Consultar en las distintas publicaciones los
biliares, que va a hidrolizar casi por completo efectos potenciales del fármaco en el
la grasa de la leche y una lipasa lipoproteica, lactante, para ello existen diversas paginas
de la cual no se conoce bien su papel. web como;
Hormonas. Muchas de las hormonas de la www.e-lactancia.org
madre aparecen en su leche, encontrándose http://www.perinatology.com/exposures
en mayor, menor o igual cantidad que en su /druglist.htm
plasma.
118 M. V. Tejedor García 
 

• Emplear solamente fármacos indispen- van a intervenir de forma fundamental en el
sables. adecuado establecimiento y mantenimiento
• Evitar el uso de fármacos nuevos poco de la lactancia(6,8, 9, 10, 11).
documentados. Primera toma. Es aconsejable poner al
• Vigilar la salud del lactante para detectar niño al pecho tan pronto como sea
posibles efectos farmacológicos. posible, es durante la primera hora de vida
cuando éste permanece en un estado de
• Administrar el fármaco a la madre inme-
alerta, después el niño va a quedar
diatamente después de la toma.
aletargado de 6 a 12 horas.
• Aconsejar a la madre que evite la auto
Los niños sanos deben ponerse en contacto
administración de fármacos.
directo piel con piel con su madre y
mantenerlos allí inmediatamente después
Ventajas de la lactancia materna
del nacimiento hasta que se realice la
Es conveniente conocer las ventajas que la primera toma(8). Este inicio precoz también
lactancia materna tiene no solo para el niño va a ayudar a expulsar la placenta y a
si no también para la madre. disminuir la hemorragia uterina.

Para el lactante: Alojamiento conjunto de madre e hijo. El
• Mejor digestibilidad. niño debe permanecer junto a su madre tras
el nacimiento, para favorecer el inicio de la
• Reduce el riesgo de infecciones.
lactancia y el vínculo afectivo entre ambos.
• Reduce el riesgo de alergias.
• Previene enfermedades en el adulto. Administración de suplementos al recién
nacido. No administrar suplementos al
• Favorece el desarrollo neurológico, visual
recién nacido, como; agua, suero gluco-
e intelectual.
sado o fórmulas infantiles, ya que su
• Tiene un factor protector frente a ciertas administración va a influir en la frecuencia
enfermedades, como muerte súbita del de las tomas y producción de leche o, en
lactante. el caso de las fórmulas, pudiendo sensi-
• Favorece el correcto desarrollo mandibular. bilizar al niño a las proteínas vacunas.
• Favorece el vínculo madre-hijo.
Uso de chupetes y biberones. Es mejor evitar
Para la madre: el uso de chupetes y biberones durante el
• Favorece la involución uterina. periodo de inicio a la lactancia materna y
usarlo solo cuando ésta esté bien esta-
• Disminuye las hemorragias posparto.
blecida. El mecanismo de succión para el
• Retrasa la ovulación (no es anticonceptivo). chupete o tetina del biberón es diferente al
• Reduce el riesgo de cáncer de mama. del pecho, produciendo la confusión del
• No precisa ningún tipo de preparación. lactante.
• No supone gasto económico. Posición correcta. La madre debe estar
Secreción y eyección láctea cómoda, con la espalda y el brazo que
sostiene al niño apoyado. El cuerpo del
Los cambios hormonales que van a tener lugar niño debe estar en contacto con el de su
tras el parto, van a poner en marcha la lactancia. madre. Mediante el reflejo de búsqueda
La producción y secreción lácteas vienen rozando el pezón con la mejilla del niño,
desencadenadas por la succión, a través de éste lo introduce en su boca junto con
ésta se estimula la hipófisis anterior liberán- parte de la aréola mamaria, que va a
dose prolactina, con producción de leche y la constituir el cono de succión.
hipófisis posterior liberándose oxitocina, que Frecuencia de las tomas. Los recién
sobre los conductos galactóforos va a nacidos deben alimentarse al pecho “a
producir la eyección de la leche y sobre el demanda”. Las tomas no deben seguir un
útero provocará contracciones uterinas. horario rígido, aunque se recomienda que
durante los primeros días haga al menos 8
Técnica de la lactancia materna tomas. Parece ser que el aumento de
tomas en los primeros días produce un
Una vez establecida la lactancia materna es aumento de la duración total de la
fundamental su mantenimiento. A continua- lactancia y una recuperación del peso del
ción trataremos de revisar los factores que niño a los 15 días de vida.
10 – LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE - 119
 

Duración de la toma. En un principio la Evaluación de la lactancia materna
duración de las tomas ha de adaptarse a
Para saber si el lactante que recibe lactancia
cada niño. Con la lactancia ya establecida
materna tiene una evolución adecuada,
el niño es capaz de obtener el 50% de la
debemos tener en cuenta:
leche del pecho en 2 minutos y el 80-90%
en los 4 primeros minutos. El niño debe • Ganancia adecuada de peso del lactante,
vaciar bien un pecho antes de pasarle al que será(7);
otro, pues al no ser constante la compo- 0-6 semanas: 20 g/día
sición de la leche durante la mamada, si < 4 meses: 113-227 g/semana
ésta es incompleta perdería parte de los 4-6 meses: 85-142 g/semana
nutrientes. 6-12 meses: 42-85 g/semana
• El niño duerme de 2 a 4 horas después de
Limpieza del pezón. No es necesario lavar
las tomas.
el pezón antes y después de cada toma. Es
suficiente la limpieza con la ducha diaria, • Una diuresis adecuada.
sin aplicar jabón sobre este ya que puede • Un número adecuado de deposiciones.
arrastrar la secreción antibacteriana de las • Buena actividad del lactante.
glándulas de Montgomery, con la pro-
ducción de grietas. Contraindicaciones de la lactancia materna

Extracción de leche materna. Aunque sabemos que la lactancia materna es
el alimento natural e idóneo para el niño,
En ocasiones puede ser útil la extracción de podemos encontrar alguna causa bien por
leche materna, bien para evitar la plétora o parte de la madre o del niño, que la
ingurgitación mamaria y facilitar la lactancia contraindicarían. Entre éstas tenemos:
o para guardarla si la madre necesita ausen-
tarse o comienza a trabajar. Maternas absolutas
• Infecciones maternas como:
La extracción de la leche puede ser manual o
- Tuberculosis activa no tratada
mediante sacaleches manuales o eléctricos.
- Madre HIV seropositiva
Una vez extraída la leche esta se puede - Madre seropositiva a citomegalo-
conservar en frigorífico de 24 a 48 horas o virus si el recién nacido es prematuro
congelarla, si se transporta se debe usar una • Enfermedades malignas
nevera portátil o bolsas isotérmicas.
• Enfermedad neurológica o psicótica grave
Cuando no hay disponible leche materna de la • Consumo de drogas
propia madre, los organismos internacionales
• Tratamiento con fármacos contraindicados
dedicados a la salud de la población infantil,
con la lactancia
así como las sociedades científicas, recomien-
dan la alimentación con leche materna donada Maternas relativas
se ha podido comprobar que son múltiples • Negativa de la madre a lactar
los beneficios demostrados de alimentar a los
• Malformaciones del pezón
recién nacidos con leche materna donada,
existiendo en España varios bancos de leche • Mastitis y grietas
materna(12) . • Nuevo embarazo
Recién nacido
Alimentación de la madre lactante
• Inmadurez
La mujer lactante debe recibir una dieta de
• Labio leporino
unas 2.000 calorías, que le corresponderían
por su edad, más un suplemento de 500 • Galactosemia
calorías por la lactancia, para producir un • Fenilcetonuria, sin controles periódicos
litro de leche se necesitarían 700 Kcal. • Intolerancia a la lactosa
Debe ingerir de 1.500 a 2.000 ml. de líquidos • Malabsorción glucosa-galactosa
al día. Recibirá un aporte de hierro y yodo. • Sensibilización a alimentos ingeridos por
Evitará la ingestión de ciertas verduras como la madre
coliflor, espárragos, apio, nabos, ajo y cebolla,
que pueden modificar el sabor de la leche.
No debe tomar bebidas alcohólicas, té y café.
120 M. V. Tejedor García 
 

LACTANCIA ARTIFICIAL ESPGHAN. Indicadas en lactantes con intole-
rancia transitoria a la lactosa y galactosemia.
Cuando no es posible la realización de la
lactancia materna, debe utilizarse una fórmula Fórmulas modificadas en proteínas. Dentro
infantil. de estas fórmulas encontramos:
Fórmulas con proteínas de soja, donde la
Fórmulas infantiles
fuente de proteínas es la soja, no contienen
Las fórmulas infantiles son productos indus- lactosa y están suplementadas con hierro y
triales obtenidas principalmente a partir de zinc. Estarían indicadas en dietas libres de
leche de vaca y destinadas a la alimentación galactosa y/o lactosa, en intolerancia a las
de lactantes y niños pequeños. proteínas de leche de vaca y en la
alimentación de lactantes vegetarianos.
Estas fórmulas deben cumplir las recomenda-
ciones dadas por la ESPGHAN (Sociedad Formulas con proteínas de arroz, con proteína
Europea de Gastroenterología, Hepatología y de arroz hidrolizada y suplementada con
Nutrición Pediátrica)(13,14,15), la Academia Lisina, triptófano, Fe y Zn. Como hidratos de
Americana de Pediatría(16,17), la Comunidad carbono llevan dextrinomaltosa y almidón de
Económica Europea(18) y la legislación Espa- Maíz. Las grasas son 100% vegetales. Estarían
ñola(19). Estas recomendaciones podemos indicadas en la alergia o intolerancia a
verlas en la tabla 1. proteínas de leche de vaca.
Fórmulas de inicio. Son fórmulas destinadas a Hidrolizados de proteínas con bajo grado de
la alimentación de los recién nacidos, a partir hidrólisis, fórmulas en que sólo una parte de
de los 2.500 g de peso, hasta el 4º o 6º mes las proteínas se encuentran hidrolizadas y en
de vida o más si llevan adicionado hierro. menos de un 1% en forma intacta. No están
indicadas en lactantes con intolerancia a las
Fórmulas de continuación. Indicadas para la
proteínas vacunas.
alimentación del lactante a partir de los 4 o 6
meses de vida y de niños de 12 a 36 meses Hidrolizados con alto grado de hidrólisis,
como parte de una dieta diversificada. fórmulas modificadas en proteínas, grasas e
hidratos de carbono. Indicadas en alteraciones
Estas fórmulas pueden contener probióticos,
graves de la absorción intestinal y alergia e
que son bifidobacterias añadidas para inducir la
intolerancia a proteínas de leche de vaca.
formación de una flora intestinal bifidógena en
los lactantes que no se alimentan con leche Fórmulas elementales, modificadas en proteínas,
materna. grasas e hidratos de carbono, compuestas
por elementos simples que no precisan de los
Leches de seguimiento o crecimiento. Son
procesos de digestión para su absorción.
leche de vaca modificada, con un menor
Estarían indicadas en alergia a leche de vaca,
contenido proteico, sustitución de la grasa
síndromes de malabsorción, insuficiencia
animal por grasa vegetal con adición de
pancreática y colestasis crónica.
ácidos grasos esenciales, disminución de
sales minerales y enriquecidas con hierro y Otras formulas
vitaminas y, en ocasiones, con probióticos.
Fórmulas con probióticos, prebióticos y simbió-
Están indicadas en niños mayores de 1 año.
ticos. Son fórmulas de inicio, continuación,
seguimiento o crecimiento que llevan añadidos:
Otras fórmulas infantiles
Probióticos, microorganismos que modifican la
Existen en el mercado otras fórmulas para microflora intestinal del lactante. Prebióticos,
lactantes, alguna de las cuales son conside- sustancias no digeribles que favorecen el esta-
radas como alimentos medicamentos, entre blecimiento de una flora intestinal adecuada
las que tenemos: en el lactante. Simbióticos, productos en los
que el componente prebiótico favorece el
Fórmulas para niños de bajo peso. Se trata de
probiótico.
fórmulas con mayor densidad calórica (85
Kcal/ml), modificadas principalmente en el Fórmulas antirreflujo. Su composición es
contenido en grasas e hidratos de carbono. similar a la de una fórmula infantil a la que se
añaden espesantes como la harina de maíz,
Fórmulas modificadas en hidratos de carbono.
harina de arroz, harina de semilla de algarrobo
En estas fórmulas están solo modificados los
o almidón de patata.
hidratos de carbono, el resto de los compo-
nentes se ajustan a las recomendaciones de la
10 – LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE - 121
 

Fórmulas anticólico. Difieren de una fórmula Una alternativa al hervido del agua potable es
infantil en que sus proteínas tienen un mayor el empleo de agua de bebida envasada que,
grado de hidrólisis, las grasa son exclusiva- por definición, no contiene microorganismos
mente de aceites vegetales y dentro de los patógenos ni parásitos.
hidratos de carbono, aportan menos cantidad
Posición para tomar el biberón. El biberón se
de lactosa.
debe dar con el niño incorporado, nunca
Fórmulas antiestreñimiento. Son fórmulas tumbado.
infantiles suplementadas con ácido palmítico
en posición , que da lugar a una dismi- LACTANCIA MIXTA
nución de la consistencia de las heces y un
aumento de su frecuencia. Cuando no es posible utilizar la lactancia
materna exclusiva, debemos recurrir a la
Fórmulas para los trastornos del sueño. Se lactancia mixta, entre sus indicaciones
diferencia de una fórmula infantil en la estarían: la hipogalactea, el trabajo materno
cantidad de triptófano que aporta. fuera de casa, la enfermedad materna o el
Fórmulas para niños con dermatitis atópica. cansancio de la madre.
Es un hidrolizado de proteínas con el 100% Al iniciar una lactancia mixta, el estímulo para
de caseína y con adición de ácido gamma- la secreción láctea se va a encontrar dismi-
linolénico, ácido docohexanoico y probióticos. nuido, con lo cual esta va a disminuir, siendo
fácil que la lactancia mixta termine pronto en
Técnica de la lactancia artificial una lactancia artificial.
Al igual que en la lactancia materna, la Podemos utilizar leche materna o si no fuera
lactancia artificial requiere una técnica ade- posible una fórmula infantil.
cuada. Para ello hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos: Métodos de lactancia mixta
Capacidad gástrica. El niño va a tener una Método coincidente. En este, se hacen coin-
capacidad gástrica, en relación con su edad, cidir la toma de pecho y biberón; sería el mejor
que debemos tener en cuenta, siendo de 20 ml método ya que va a existir una estimulación
al nacimiento y de 200-250 ml al año de edad. de la secreción láctea en cada toma, y una
Número de tomas. Los primeros días serán digestión más fácil de la fórmula infantil.
unas 8 tomas al día, en el primer trimestre 6-7 Método alternante. Consiste en alternar una
tomas al día, en el segundo trimestre 5-6 toma de pecho y otra de biberón.
tomas al día, pasando posteriormente a 5 ó 4
tomas al día.
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Volumen por toma. Se calcula en base a los
requerimientos energéticos del lactante y sus Se entiende por alimentación complementaria,
necesidades de agua, partiendo de que las cualquier tipo de alimento, distinto de la
fórmulas infantiles una vez reconstruidas (1 leche materna o fórmula infantil, que se
cacito raso, aproximadamente 4,5 g de polvo, administra al lactante. Se han utilizado otras
por cada 30 ml de agua) contienen de 64 a 72 denominaciones para este tipo de alimen-
Kcal/100 ml y las de continuación de 60 a 80 tación, siendo la más utilizada el término
Kcal/100 ml, y de que las necesidades de beikost propuesto por Fomon(2,11,20).
agua van a ser de unos 150 ml/kg/día. Lo ideal es no utilizar la alimentación comple-
Preparación del biberón. En lo que se refiere a mentaria hasta los cuatro o seis meses de
la preparación del biberón, debemos usar bibe- edad, mejor a los seis meses, ya que es a esta
rones graduados, habitualmente en mililitros u edad cuando el niño va a presentar una serie
onzas. En el mercado, disponemos de fórmulas de cambios madurativos y evolutivos que van
infantiles líquidas, listas para su consumo y a condicionar la necesidad de una alimenta-
fórmulas infantiles en polvo que debemos ción diferente, y que por otro lado, harán
reconstruir adecuadamente (1 cacito raso de posible ésta.
4,5 g de fórmula en 30 ml o una onza de La introducción precoz de la alimentación
agua); para ello, utilizaremos agua potable complementaria va a presentar una serie de
hervida previamente 10 minutos, aunque en desventajas para el lactante, como son, entre
estudios recientes se recomienda 1 minuto. otras(2): interferencia con la lactancia materna,
sobrecarga digestiva, sobrecarga renal de
122 M. V. Tejedor García 
 

solutos, facilitación de una posible alergia • Entre el 4º-5º mes se puede administrar
alimentaria, alteración de la regulación del zumo de frutas, preferiblemente cítricos
apetito con sobrealimentación, efectos adver- por su contenido en vitamina C. No deben
sos de aditivos en los alimentos como gluten, administrarse en biberón, pues pueden
nitratos, sacarosa y aumento del riesgo de contribuir al desarrollo de caries. Las
infecciones por manipulaciones. frutas en puré se introducirán entre el
A los seis meses, la alimentación complemen- 6º-7º mes. Retrasar la introducción de
taria no debe aportar más del 50% de la frutas potencialmente alergénicas como
energía suministrada. La cantidad de leche fresas, melocotón y kiwi.
ingerida no debe ser inferior a los 500 ml/día. • Al 6º mes se puede comenzar a dar
caldo de verduras con patata, para pasar
En cuanto al tipo de leche a administrar, se
a dar, posteriormente, las verduras en
debe continuar, si es posible, con la lactancia
puré, sin adicionar sal o aceite. Hay que
materna. Si se está administrando una fórmula
tener cuidado con la administración de
de inicio, se puede continuar con esta hasta
vegetales ricos en nitratos. Los alimentos
por lo menos el año de edad, o bien
preparados comercialmente (babyfoods),
continuar con una fórmula suplementada en
pueden usarse siempre y cuando reúnan
hierro, o utilizar una fórmula de continuación
las recomendaciones de la ESPGHAN, de
desde los 6 meses de edad. Las leches de
la reglamentación vigente en nuestro
seguimiento o crecimiento se pueden utilizar
país y no contengan alimentos que aún
a partir del año de edad.
no han sido introducidos en el niño.
Creemos que la introducción de la leche • A partir del 6º mes se debe añadir a los
entera de vaca no debe hacerse en ningún purés de verduras proteínas animales en
caso antes del año de edad, debido a que forma de pollo y, posteriormente, carne
este es un alimento rico en minerales y pobre de vacuno. No es aconsejable utilizar
en hierro, vitamina D, vitamina C y ácidos vísceras animales.
grasos esenciales, condicionando una alta
• el pescado se introduce sobre los 9–10
carga renal de solutos, con aumento de la
meses, dada su capacidad alergizante.
sed que en el lactante puede llevar a un
aumento de la ingesta y obesidad. • Comenzar entre el 11º y el 12º mes con
cantidades crecientes de yema de huevo,
Además, tiene un elevado poder alergénico y siempre cocida, y postergar el huevo
puede producir pequeñas pérdidas intes- entero hasta el año de edad.
tinales de sangre, con una «enteropatía
• Los derivados lácteos, como el yogur y
pierde hematíes» y anemia(21).
queso fresco, no administrarlos hasta el
En cuanto al orden de introducción de los 8º-9º mes, o más para el queso.
diferentes alimentos, no deben seguirse • Entre los 12-18 meses se puede usar
criterios rígidos, adaptándose a las carac- fiambre, con poca sal y grasa.
terísticas individuales del niño y su entorno:
• Las legumbres se administrarán a partir
• Es aconsejable iniciar la alimentación del año de edad, en pequeñas y progre-
complementaria con un cereal de grano sivas cantidades, para evitar flatulencias
simple, sin gluten, siempre hidrolizado. y favorecer su digestión.
En cuanto a la administración de gluten y • Se debe restringir la utilización de sal a
después de varios estudios que promul- las necesidades basales.
gaban una introducción precoz (4 meses)
• No utilizar alimentos endulzados, retra-
mientras el niño recibía lactancia materna,
sando la introducción de sacarosa, por
en la actualidad es prudente administrarlo
producir hábitos alimenticios inadecu-
a partir de los 6 meses y no después de
ados, tendencia a la obesidad y favorecer
los 8 meses. Hay que tener en cuenta el
la aparición de caries.
gluten oculto que contienen determinados
alimentos y medicamentos. • Los frutos secos, patatas fritas, caramelos
y, en general, los alimentos que puedan
Es preferible utilizar el cereal sin leche
causar atragantamiento, o contener azúcar
incorporada, preparándolo con leche
o sal en exceso, no deben administrarse
materna o la fórmula que esté tomando
antes de los tres años de edad.
el lactante.
• Los platos cocinados con salsas y los fritos
se evitarán hasta después de los tres años.
10 – LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE - 123
 

NORMAS GENERALES EN LA
ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE
• Los lactantes deben recibir de forma prefe- • La cantidad de leche ingerida diariamente,
rente lactancia materna; cuando esto no durante la introducción de la alimentación
sea posible se utilizará una fórmula infantil complementaria, no debe ser inferior a los
que reúna las características recomendadas 500 ml.
por los distintos organismos competentes.
• La leche entera de vaca no debe introdu-
• La alimentación complementaria del lactante cirse antes del año de edad.
no debe ser introducida antes de los 4-6
• Debe restringirse la utilización de azúcar o
meses, preferentemente a los 6 meses y a
sal en la alimentación el lactante.
esta edad no debe aportar más del 50% de
la energía suministrada. • El lactante debe recibir suplementos de
hierro y vitamina D(22), de acuerdo con los
• Los nuevos alimentos deben introducirse en
aportes administrados con la alimentación.
cantidades crecientes y sólo un alimento
Con respecto a la suplementación de flúor,
distinto cada vez. No hay estudios conclu-
en la actualidad no está indicada en el
yentes que comprueben que el orden de
lactante.
la introducción a partir de los 6 meses de
los alimentos potencialmente alergenicos En la tabla 4 podemos ver un esquema
puedan desencadenar una alergía en el práctico de la alimentación del lactante.
lactante.
124 M. V. Tejedor García 
 

TABLA 4 – Esquema practico de la alimentación del lactante

TOMAS VOLUMEN
EDAD ALIMENTO A ADMINISTRAR
Nº ml

0-7 días 8 10-70
8-15 días 7-8 80-90 • Leche materna o formula infantil de inicio (1)
1 mes 6-7 100-120 Preparación: Poner primero el agua hervida o mineral sin hervir y
añadir 1 cacito raso por cada 30 ml de agua
2-3 meses 6 120-150

4-5 5-6 • Leche materna o formula infantil de inicio (1)
150-180
• Se puede añadir 1 ó 2 cacitos de cereales sin gluten en 1 ó 2 biberones
180-210
meses 5 • Unas cucharaditas de zumo de naranja diluido con agua

6-12 4-5 DESAYUNO Y CENA
• Leche materna o formula infantil, leche de inicio (1) ó leche de
continuación (2).
meses
• Cereales con gluten a partir de los 6 - 8 meses.

COMIDA
• Puré de verduras. Ofrecer después pecho o 90-120 ml de biberón
Preparación puré de verduras: Hervir con poco agua, los siguien-
tes ingredientes; 1 patata pequeña, 1 zanahoria pequeña, 3 ó 4
judías verdes y 25 gramos de pollo. Ir incorporando el resto de las
verduras progresivamente, con intervalos semanales, añadiendo
posteriormente otras verduras, salvo; col, coliflor, repollo, espi-
nacas, acelgas, nabo y remolacha.
- A los 15 días de dar el puré, se puede alternar 25-40 gramos
de pollo con 40 gramos de carne de vaca.
- A los 9-10 meses se puede sustituir el pollo o carne por
210-240 pescado.
- A los 11 meses comenzar a añadir al puré un día por semana,
1/4 de yema de huevo cocido, ir incrementando la cantidad
de yema en 1/2, 3/4, hasta dar la yema entera, mientras tanto
complementar el puré con pollo, carne o pescado.
En un principio no añadir aceite ni sal.

MERIENDA
• Frutas en puré (a la semana de introducir el puré de verduras).
Ofrecer después pecho o 90-120 ml de biberón
Preparación papilla de frutas: Triturar 1/2 plátano, 1/2 manzana y
añadir el zumo de 1/2 naranja o 90-120 ml. de formula infantil. A
la semana añadir 1/2 pera, si se añaden mas frutas hacerlo de una
en una. Se puede espesar con 1 ó 2 cacitos de los cereales que
tome el niño. No añadir galletas, azúcar o miel.
• Yogur: Si esta hecho con leche de continuación (2) a los 6-7
meses, el normal a los 10 meses.

12-18 4 • 2 tomas de formula infantil o pasar a leche de crecimiento o a
meses leche entera de vaca ( el niño debe tomar al día como mínimo 500
ml. de leche y derivados)
• Legumbres añadidas al puré de verduras, algún día a la semana,
después solas pasadas por el pasapuré.
• Ofrecer trocitos de jamón cocido, pescado, pollo, carne, tortilla.
• Yogur o postres lácteos.
• No ofrecer frutos secos, aceitunas etc. que pueden ser causa de
atragantamiento
10 – LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE - 125
 

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11 Alimentación del preescolar,
escolar y adolescente
M.T. Benítez Robredo

INTRODUCCIÓN
Por otro lado, la alimentación en la etapa de la
La alimentación es uno de los factores que adolescencia, momento en el que se producen
con más seguridad e importancia condicionan, importantes transformaciones en la esfera
no sólo el desarrollo físico, sino la salud, el física, psíquica y social, va a requerir un
rendimiento y la productividad de los hombres especial cuidado para asegurar un adecuado
y con ello, el desarrollo de las colectividades aporte nutritivo en este período; de hecho, la
y sus posibilidades de mejora en el futuro. adolescencia se puede considerar una etapa
En nuestro medio tenemos al alcance todo de riesgo nutritivo.
tipo de alimentos, de forma que podemos Durante toda la etapa infantil, es necesario
disponer de una dieta variada sin esfuerzo, en tener en cuenta el gasto energético empleado
razón de ello deberíamos observar una nutri- en el crecimiento. Aunque el crecimiento es
ción perfecta de nuestros y niños y adoles- un proceso continuo que se prolonga hasta
centes; pero esto no es totalmente real, pues, a el final de la adolescencia, el ritmo y la
menudo, se ingieren gran cantidad de alimentos velocidad de crecimiento, varía y también
baldíos desde el punto de vista nutritivo varía el tipo de tejido que se forma, en
(refrescos, caramelos, bollos...), de modo que la función de la edad y del sexo.
ingesta diaria de nutrientes puede ser subóp-
En las Figuras 1 y 2, se pueden ver las veloci-
tima, es decir, carente de algunos nutrientes.
dades de crecimiento, referidas al peso y la
La alimentación durante la infancia tiene una talla hasta los 18 años. En ambas, se diferen-
importancia que va mucho más allá de la cian claramente tres períodos: el período de
etapa pediátrica y la proyecta hacia la crecimiento rápido de la primera infancia, el
medicina preventiva y la patología del adulto, período de crecimiento estable de la edad
como muy bien expresa Wordsworth “El niño preescolar y escolar y la fase de aceleración del
es el padre del hombre”. Enfermedades o crecimiento de la pubertad o estirón puberal.
problemas como la obesidad, la hipertensión,
la hipercoslesterolemia, la caries o el cáncer, FIGURA 1 – Curva de velocidad de la talla
están absolutamente influidas por las caracterís-
ticas de la alimentación y pueden comenzar a
gestarse durante la infancia.
Tanto los pediatras como los padres, han
prestado tradicionalmente mucha atención a
la alimentación durante el primer año de vida,
pero no ha ocurrido lo mismo con la del niño
más mayor, por eso nos parece muy impor-
tante el revisar la alimentación del niño en edad
preescolar y escolar, sobre todo si tenemos
en cuenta la cantidad de mensajes, muchas
veces erróneos, que están apareciendo conti-
nuamente en los medios de comunicación,
pues la alimentación es un tema de moda y
cada día más, el niño se presenta como un
importante objetivo de la publicidad por su
consumo, no sólo de juguetes o ropa, sino
también de alimentos.
128 M. T. Benítez Robredo 
 

Superposición de la curva de crecimiento longitudinal y FIGURA 3 – Relación de las principales ingestas
de la curva de velocidad de la TALLA. En ambas se dietéticas de referencia
pueden diferenciar tres períodos:
(A) Período de crecimiento rápido de la primera infancia
Ingestas dietéticas de referencia (IDR) (DRI
(B) Período de crecimiento estable
Dietary references intakes) referidas a un grupo de
(C) Aceleración puberal valores de referencia de nutrientes utilizados en
evaluación dietética, enfocadas a la promoción de la
FIGURA 2 – Curva de velocidad de la talla salud, prevención de deficiencias nutricionales y de
enfermedades crónicas degenerativas (cáncer,
hipertensión, osteoporosis, obesidad, etc.). Incluyen
cuatro valores que se utilizan como referencia en
aplicaciones concretas:
Requerimiento medio estimado (EAR – Estimated
average requirement)
Ingesta suficiente para cubrir los requerimientos
para la mitad de los individuos sanos (mediana,
percentil 50) en un grupo de edad, género y
situación fisiológica determinada.
Se utiliza para valorar la adecuación de ingestas
de grupos similares y para planificar dietas
adecuadas para grupos.
Ingesta dietética recomendada (Recommended
dietary allowance –RDA)
Ingesta suficiente para cubrir los requerimientos
de casi todos los individuos sanos (97-98%) para
una edad y género determinado (EAR+2DS).
Para la población española se han utilizado los
valores de referencia de Moreiras et al (2011) y
se han denominado con las siglas IDRs.
Ingesta adecuada (AI – Adequate intake)
Superposición de la curva de crecimiento longitudinal y
Nivel de ingesta que se considera suficiente para
la curva de velocidad del PESO.
casi todos los individuos para una edad y género
Se observan los mismos períodos que en las curvas de determinado. Se utiliza cuando no existe
talla, aunque en ésta durante la etapa de crecimiento suficiente evidencia para determinar una RDA.
estable la velocidad se incrementa lentamente. Se obtienen de datos de ingestas medias.
Ingesta máxima tolerable (UL – Tolerable upper
Hay que tener en cuenta que las necesidades intake level)
nutritivas no están bien establecidas en la Ingesta media diaria más alta de un nitriente que se
infancia sino que muchas veces se basan en ha demostrado que no presenta riesgo o efecto
adverso en la mayor parte de los individuos en la
extrapolaciones realizadas a partir de la población general. Se utiliza como guía para limitar la
población adulta, además, se utilizan ingesta cuando se plani-fican dietas y para evaluar el
diferentes medidas de referencia, según se aporte excesivo
pretenda reflejar las cantidades mínimas,
medias, máximas tolerables, etc. (Figuras 3 y 4)

FIGURA 4 – Relación entre la ingesta habitual y la probabilidad de efectos adversos sobre la salud,
incluyendo las diferentes ingestas dietéticas de referencia

Tomado de Gil et al. 2010
11 – ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE - 129
 

A medida que crecen los niños, su estilo Debemos preocuparnos más por la variedad
personal de comida tiende a reflejar su que por la cantidad y no forzar al niño a
estadío de desarrollo, es decir, existen ciertas comer más de lo que precisa, pues esto
formas de comer típicas de cada edad, y podría aumentar el rechazo del niño por los
estos patrones, aunque transitorios, pueden alimentos, agravando la anorexia, y dar lugar
tener un importante impacto en el contenido a dietas aberrantes o conducir a la obesidad
nutritivo de la dieta. Debemos recordar que la en la etapa adulta.
comida solamente nutre cuando se ingiere.
Durante el período preescolar, el niño presenta
Antes de establecer cambios en el estilo de
una conducta alimenticia variable, alternando
comida, es preciso conocer lo que se come
aversiones y preferencias; a veces son muy
normalmente, cuándo, dónde, con quién y
pocos los alimentos aceptados por el niño y
con qué frecuencia. Una vez identificados los
esto provoca la ingestión de dietas monó-
patrones de alimentación, trataremos de
tonas, carentes de algunos nutrientes. No es
introducir los cambios necesarios, de modo
infrecuente a esta edad, el descubrir niños
que sean compatibles con la realidad de cada
que toman exclusivamente dos o tres tipos
caso, pues de otra forma no se seguirán
de alimentos durante varios días, pudiendo
nuestras recomendaciones.
observarse déficit aislados de vitaminas o
minerales.
ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR
El aumento de la socialización, también va a
Características del periodo repercutir en la alimentación del niño, siendo
El período preescolar abarca a los niños con cada vez más frecuente que ingiera alguna de
edades entre uno y tres años. Es una etapa que las comidas fuera del hogar.
se caracteriza por ser de transición entre la fase En la Figura 5 se resumen las características
de crecimiento acelerado del lactante y la fase mencionadas en este apartado.
de crecimiento estable del niño en edad escolar.
FIGURA 5 – Características del período preescolar
A lo largo de este período, observamos una
progresiva desaceleración del crecimiento.
Desde el nacimiento hasta el primer año de • Fase de transición entre el crecimiento
vida, se ganan alrededor de 7 kg y durante el acelerado del lactante y el período de
2º y 3er año de vida la ganancia es de 2 a 3 kg crecimiento estable
por año.
• Período madurativo con importantes
Se trata de un período en el que predominan avances en la adquisición de funciones
los aspectos madurativos, con importantes (lenguaje, marcha, comienzo de la socia-
avances en la adquisición de funciones psico- lización...)
motoras, consiguiendo un gran desarrollo del • Madurez digestiva
lenguaje y la marcha y comienza la socia-
• Descenso relativo de la ingestión de
lización del niño, haciéndose cada vez más
alimentos (anorexia fisiológica)
autónomo. Todo ello va a tener una gran
repercusión en su alimentación. • Conducta alimenticia variable (aversiones
y preferencias)
Desde el punto de vista de las funciones diges-
tivas el niño en este período es capaz de tolerar • Comienza la socialización (picoteo, comidas
fuera de casa...)
una alimentación variada, pudiendo adap-
tarse a los hábitos alimentarios de su familia.
Probablemente la característica más impor-
tante de esta etapa, es la disminución relativa Necesidades nutritivas
de las necesidades de alimentos, en relación
con el tamaño corporal, sobre todo, si lo El cálculo exacto de las necesidades nutri-
comparamos con la etapa de lactante; esta tivas en este período es difícil, sobre todo por
circunstancia va a producir una disminución las variaciones observadas en los niños a esta
del apetito y un desinterés por la comida que edad, principalmente en cuanto a la actividad
en muchos casos, constituye una verdadera física.
“anorexia fisiológica”. Será necesario que los En las Tablas 1 y 2 se indican las recomen-
padres estén preparados para entender esta daciones medias de energía y proteínas.
nueva situación y no traten de hacer ingerir al
niño mayor cantidad de alimentos.
130 M. T. Benítez Robredo 
 

TABLA 1 – Recomendaciones de energía TABLA 3 – Recomendaciones de minerales
Moderada- Calcio Fósforo Magnesio Hierro
mente Edad (años) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
Años (edad) Sedentario/a activo(a) Activo/a
1-3 800 500 130 10
2-3 Niños/as 1.000-1.200 1.000-1.400 1.000-1.400
4-8 1,300 1,250 240 8
4-8 Niños 1.200-1.400 1.400-1.600 1.400-1.800
9-13 1,300 1,250 240 8
4-8 Niñas 1.200-1.400 1.400-1.600 1.400-2.000
14-18 niños 1,300 1,250 410 11
9-13 Niños 1.600-2.000 1.800-2000 2.000-2.600 14-18 niñas 1,300 1,250 360 15
9-13 Niñas 1.400-1.600 1.600-2000 1.800-2.200
Zinc Yodo Selenio
14-18 Niños 2.000-2.400 2.400-2800 2.800-3.200 Edad (años) (mg/d) (mg/d) (mg/d)

1-3 5 90 30
14/18 Niñas 1.800 2.000 2400
4-8 8 120 40
(DRI: Dietary Reference Intakes)
Food and Nutrition Board, 2011 9-13 8 120 40
14-18 niños 11 150 55

TABLA 2 – Recomendaciones de proteínas 14-18 niñas 9 150 55

Peso medio (National Research Council)
Edad (años) (kg) RDA g/kg RDA g/día Food and Nutrition Board, R.D.A. 1997 y 2011

1-3 1,2 13
4-8 20 1,1 19
9-13 28 1,0 34
TABLA 4 – Recomendaciones de vitaminas
liposolubles
14-18 niños 45 1,0 52 Vit. A Vit. D Vit. E Vit. K
14-18 niñas 46 0,8 46 Edad (años) (mgRd) (mg) (mg-Te) (mg)

(Por Kg y día para un peso y talla medios) 9-13 niños 600 15 11 60
Food and Nutrition Board, 2011 9-13 niñas 600 15 11 60
14-18 niños 900 15 15 75

Energía: Las necesidades de energía se 14-18 niñas 900 15 15 75
calculan alrededor de las 100 Kcal/Kg/ día. En (National Research Council)
general, se estima adecuada la ingesta de Food and Nutrition Board, 2011
1.200-1.400 Kcal/día.
Proteínas: A esta edad, se requieren alrededor
de 1,2 gr/Kg/día de proteínas, lo que supone TABLA 5 – Recomendaciones de vitaminas
alrededor de 13 a 15 gr diarios. Para el cálculo, hidrosolubles
debemos recordar que 100 g de carne magra Vit. C Tiamina Rivoflamina Niacina
Edad (años) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
aportan 20 g de proteínas.
1-3 25 0.6 0.6 8
Grasas: La cantidad de grasas para asegurar
4-8 45 0.9 0.9 12
un aporte calórico y de ácidos grasos elemen-
tales adecuado, deberá ser de 35-50 g/día. 9-13 45 0.9 0.9 12

Minerales: Continúan siendo elevadas las 14-18 niños 75 1.2 1.3 16
necesidades de calcio. De igual modo ocurre 14-18 niñas 65 1.0 1.0 14
con las necesidades de hierro.
Vit. B6 Folato Vit. B12
Vitaminas: Si se consume una alimentación Edad (años) (mg/d) (mg/d) (mg/d)
variada, con un aporte adecuado de fruta y 1-3 0.6 200 1.2
verduras frescas, no será preciso administrar
4-8 1.0 300 1.8
suplementos vitamínicos.
9-13 1.0 300 1.8
14-18 niños 1.3 400 2.4
En las Tablas 3, 4 y 5 se pueden ver las reco-
mendaciones de vitaminas y minerales para 14-18 niñas 1.2 400 2.4
esta etapa. (National Research Council)
Food and Nutrition Board, 2011
11 – ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE - 131
 

Normas básicas para la elaboración de una • Leche y derivados: En este período la
dieta leche continúa siendo fundamental para el
aporte de proteínas y calcio. Debe cubrir
Proporción de nutrientes
el 30% de las necesidades de energía y es,
El reparto de nutrientes aconsejado, no varía por tanto, necesario tomar de 500 a 600
mucho de las recomendaciones para el ml/día. La leche debe ser entera para ase-
adulto. Se debe ingerir un 12-15 % del aporte gurar un aporte suficiente de vitaminas
calórico en forma de proteínas, 30-35% en liposolubles. Se puede tomar en forma de
forma de lípidos y un 50-58 % en forma de leche con o sin cereales o bien en forma de
hidratos de carbono. Es importante no sobre- yogures o quesos suaves. No existe inconve-
pasar el aporte proteico, limitando la ingesta niente en seguir utilizando el biberón en
de carne, que indirectamente, inducirá un alguna toma, siempre y cuando se ingirie-
control del consumo de grasas saturadas y ran alimentos en forma sólida y semisólida
no sobrecargará la función renal. Debemos con cuchara etc., en otros momentos del día.
recomendar también limitar el consumo de Carnes, pescados y huevos: Se emplearán
azúcares refinados. carnes magras y cocinadas, cocidas o a la
Distribución de las comidas plancha, conviene ir dando algunos trozos
sin triturar para que, al final del período,
El aporte diario se debe repartir en cuatro o sean capaces de masticar correctamente.
cinco comidas al día. En general se reco- Podemos utilizar carnes de vacuno,
mienda que el desayuno suponga un 25% del cordero, pollo, pavo, etc., evitando las
aporte energético total, la comida un 30%, la muy grasas y las vísceras. Se pueden
merienda un 15% y la cena un 30% restante. utilizar pescado blanco o azul, evitando
Tipo de alimentos los pescados muy grasos y aconsejando
alternar con la carne para disminuir el
Es difícil establecer qué tipo de alimentos es el aporte de grasas saturadas. Los huevos se
que resulta más aconsejable, debiendo tener utilizarán alrededor de tres veces por
en cuenta múltiples factores como las semana, debiendo administrarse siempre
costumbres familiares, el nivel socioeconó- cocinados (cocidos, en tortilla, etc.) y
mico, los gustos del niño, etc. En general, es enteros. La costumbre de añadir una yema
necesario recordar que las ingestas reco- cruda a purés, etc., debe desaconsejarse.
mendadas, se pueden cubrir con múltiples
combinaciones de alimentos. Cereales: Constituyen una fuente impor-
tante de aporte de proteínas vegetales y la
En la Tabla 6, se describe el consumo de fundamental de hidratos de carbono. Se
alimentos aconsejado para este período. pueden administrar junto con la leche en
forma de pan, galletas, etc.
TABLA 6 – Cantidad de alimentos en la dieta del
preescolar Frutas y verduras: Aportan hidratos de
carbono, fibra y vitaminas a la dieta. Las
Tipo de alimento Cantidad diaria (gr/día) frutas se darán primero trituradas en forma
Lácteos 300 – 500
de papillas y en zumos, introduciendo
paulatinamente pequeños trozos. Las ver-
Carnes 50 – 100 duras se administrarán cocidas en forma
de purés, sin restricción en cuanto al tipo
Pescados 350 – 500 de verduras a utilizar, aconsejando el ir
aportando algunas frescas, en ensaladas,
Huevos 50 – 100 etc., valorando la aceptación por parte del
niño. Los frutos secos se deben evitar por
Frutas 50 – 100 el peligro de producir atragantamiento y
sofocación.
Verduras y hortalizas 25
Legumbres: Constituyen una fuente impor-
Pan/cereales 200 – 300
tante de proteínas, minerales y fibra.
Como las proteínas que contienen son de
Arroz/pastas 50 – 100 bajo valor biológico, se deben consumir
junto con otros alimentos (cereales,
Legumbres 25 – 50 verduras...), que complementen su conte-
nido en aminoácidos (lentejas o judías con
arroz, etc.).
132 M. T. Benítez Robredo 
 

Situaciones específicas en relación con la Muchos niños a esta edad, pasan gran parte
etapa preescolar del día al cuidado de otras personas: guar-
dería o escuela infantil, abuelos, “canguros”,
Anorexia fisiológica
etc. Esto hace que muchas veces, la madre o
Probablemente la característica principal del padre del niño, no tengan una idea muy clara
niño preescolar, sea la disminución de las de la dieta real consumida por el niño.
necesidades de alimentos en relación con su
tamaño corporal, sobre todo si se compara En el caso de los niños que comen en la
con la etapa anterior de lactante. Aunque escuela infantil, será preciso conocer los menús
este cambio en el consumo de alimentos es y la cantidad de alimentos que realmente ha
predecible y se relaciona con la disminución de ingerido el niño para completar la dieta en el
la velocidad de crecimiento, en este período es resto de las comidas del día (cena, desayuno...).
frecuente que los padres no estén debida- A menudo, el hecho de comer fuera de casa
mente preparados para ello, lo que, a menudo junto con otros niños, produce una mejora
conduce a graves errores en el comporta- en el comportamiento alimentario del niño.
miento alimentario, produciéndose situaciones
muy desagradables. En algunos casos, el niño Los niños que permanecen al cuidado de
termina consumiendo una dieta muy pobre, parientes mayores, tíos o abuelos, a veces,
compuesta apenas por los cuatro o cinco pueden estar recibiendo una dieta de com-
alimentos que acepta sin problemas y, en placencia y no desarrollar hábitos adecuados.
otros, se obliga al niño a comer más cantidad En todos los casos, será preciso hacer un minu-
de la que realmente precisa, a veces utili- cioso interrogatorio sobre el tipo de alimentos y
zando engaños, distracciones e incluso la las circunstancias en que se realiza la alimen-
fuerza, pudiendo llegar a convertirse en adultos tación del niño.
con exceso de peso.
Entre los errores más frecuentemente detec-
tados, está el de no prestar atención a la ALIMENTACIÓN DEL ESCOLAR
presentación de los alimentos (el aspecto, la Características del periodo
variedad, la cantidad y los estímulos senso-
riales y afectivos que acompañan al acto de Distinguimos en este período dos grupos
comer) que son tan importantes como el aporte bien diferenciados: el de los niños de 3 a 5
proteico-calórico para el adecuado desarrollo años, también denominados preescolares,
del niño. Otro error frecuente, es la valora- incluidos actualmente en la etapa de educa-
ción que se hace del rechazo de nuevos ali- ción infantil y, el de los niños de 6 a 12 años o
mentos por parte del niño, circunstancia que escolares propiamente dichos, incluidos en
puede ser normal y será conveniente insistir educación primaria.
más adelante pero sin crear situaciones de con- En términos generales se trata de un período
flicto ni obligar a aceptar al niño, todos los ali- de crecimiento lento, en el que las necesi-
mentos al primer intento. También es frecuente, dades nutritivas pueden variar enormemente
el no dejar al niño participar directamente en en función de la edad, pues se trata de un
el acto de comer, preocupándose más por la período muy amplio, y de otros factores como
limpieza y “buenas maneras”, que porque el son: el ritmo de crecimiento individual, el grado
acto de comer sea placentero y gratificante. de maduración física y psíquica del niño, la acti-
El médico puericultor o pediatra encargado del vidad física que desarrolla y el grado de
niño, tiene un importante papel a la hora de utilización de los alimentos, muy influido
prevenir conductas alimentarias inadecuadas genéticamente.
que puedan conducir a una anorexia El gasto metabólico base continúa siendo
prolongada, con repercusión en el desarrollo más elevado que en el adulto y también la
del niño y secuelas en la etapa adulta. pérdida de agua a través de la piel.
Comida fuera del hogar Durante esta etapa muchos niños realizan
La vida social del niño va teniendo cada vez una o dos comidas fuera del hogar, en los
más importancia, al niño se le ofrecen ali- comedores escolares, sin supervisión familiar.
mentos como galletas, dulces, etc., de forma El desayuno suele ser apresurado y escaso, a
que puede satisfacer su apetito con estos veces ni siquiera se toma en casa.
alimentos agradables y poco nutritivos y, a
menudo, se desinteresa de la comida prepa-
rada en casa.
11 – ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE - 133
 

Necesidades nutritivas específicas de nutrientes y previniendo
problemas de salud del adulto como la
En las Tablas 1 y 2 se describen, de modo
hipercolesterolemia, la hipertensión, la obe-
resumido, las necesidades medias de energía
sidad, etc., que están influidas por la dieta.
y proteínas en este período.
La distribución de las comidas a lo largo
Energía: Por lo comentado en el apartado
del día será del 25% del valor calórico para
anterior, no es fácil dar una recomendación
el desayuno, 30% para la comida, 15 a 20%
concreta para esta etapa, pues, además de las
en la merienda y 25 a 30% para la cena. Es
importantes variaciones individuales, se trata
necesario insistir en la importancia del
de un período muy amplio, de forma que
desayuno, pues en nuestro medio suele ser
hacia los cuatro años se recomiendan alre-
escaso y se ha comprobado claramente, la
dedor de 1.500 Kcal/día y al final del período
relación entre un desayuno ligero y un
son necesarias 2.000 Kcal/día. Las necesi-
menor rendimiento y una menor capacidad
dades calóricas deben estar más ligadas a la
de atención. A esta edad, es frecuente que
talla y la actividad física, que al peso o a la edad.
el desayuno ingerido en casa, a menudo
Proteínas: Las necesidades de proteínas un simple vaso de leche, se complemente
continúan siendo proporcionalmente mayores con algún alimento a media mañana,
que en el adulto, 1,1–1,0 g/kg, calculándose en generalmente de tipo industrial y con un
unos 20 g/día al principio del período hasta contenido en grasas e hidratos de carbono
los 40 g/día al final del mismo. Es importante de absorción rápida elevados. Debemos
asegurar un aporte del 50 % de proteínas de tratar de modificar estos hábitos, consu-
alto valor biológico, preferible-mente de miendo un desayuno de mayor valor
origen animal. La leche continúa siendo una calórico y nutritivo en el hogar y, si fuera
importante fuente de proteínas, aconseján- necesario, complementarlo con una fruta
dose la ingesta de 500 ml/día, debe aportar durante el recreo.
aproximadamente el 12% de la energía total de
la dieta. La comida, en muchas ocasiones, se realiza
en el colegio y merece consideración aparte,
Grasas: Se recomienda que el 30–35% del por lo que se comenta al final de este tema.
aporte calórico total de la dieta se deba a los
lípidos, que, además de su valor energético, La merienda suele ser ligera, con frecuen-
nos proporcionan ácidos grasos esenciales y cia a base de bollería industrial y algún
vitaminas liposolubles. El reparto de grasas refresco, etc., acompañada de dulces o
debe ser proporcional entre las saturadas golosinas que, en muchas ocasiones,
(10%), insaturadas (10%) y poliinsaturadas adquiere el propio niño, pues se le ha
(10% restante), de las que de 1 a 2% deberán dado dinero para que lo compre cuando
ser ácido linoleico. Existe la recomendación salga del colegio.
general de no superar los 300 mg de La cena, por último, se realiza en la casa y
colesterol diarios. debe complementar la comida escolar,
Hidratos de carbono: Aportan el 50 – 58 % de aportando los alimentos que no se con-
las calorías diarias. Fundamentalmente se sumen en la escuela. Puede ser un buen
utilizarán los de tipo complejo contenidos en momento de relación familiar realizándola
cereales, vegetales y frutas. Se debe evitar el junto con los padres, pero en la realidad
consumir más de un 10 % de hidratos de muchas veces se limita a tomar un
carbono en forma de azúcares refinados por bocadillo frente al televisor.
su efecto cariogénico. La proporción de los diferentes nutrientes
Vitaminas y minerales: Las necesidades se en la composición de la dieta debe ser un
describen en las Tablas 3, 4 y 5. No será nece- 12% de proteínas, que deberán ser de
sario administrar suplementos si se consume elevado valor biológico. Las grasas apor-
una dieta variada. tarán el 30–35% de las calorías y los hidratos
de carbono el 50–58% restante, teniendo
Normas básicas para la elaboración de la en cuenta que se deberá consumir una
dieta dieta variada, no superando, en ningún
caso, un 25% de las calorías a partir de un
El aporte calórico deberá ser el adecuado solo alimento. Los niños en edad escolar,
para cubrir los requerimientos individuales tienden a ser bastante repetitivos en sus
(edad, peso, talla, actividad física) y conseguir elecciones alimenticias y es frecuente que
un crecimiento óptimo, evitando carencias eviten cierto tipo de alimentos, pudiendo
134 M. T. Benítez Robredo 
 

originarse carencias (por ejemplo, de ácido En diversos estudios que han analizado la
fólico, al no consumir vegetales). Una buena composición de los menús escolares, se ha
medida puede ser el no tener en el frigorí- comprobado que en general, se ofrece poca
fico alimentos poco nutritivos, que muchas verdura, pescado y fruta fresca, y un excesivo
veces, se utilizan por el niño como parte aporte proteico. El aporte de energía en
fundamental de la dieta, en vez de como algunos casos, es de más del 40% a partir de
complemento o capricho. En la Figura 6, las grasas y el aporte de hidratos de carbono,
se resumen los requisitos necesarios para rara vez llega a proporcionar el 50% de la
la elaboración de una dieta adecuada a energía. Además, muchos menús aportan un
esta edad. exceso de colesterol, superando los 100 mg
de colesterol por 100 Kcal.
Comedor escolar
Cada vez son más los niños que realizan la ALIMENTACIÓN DEL ADOLESCENTE
comida del mediodía en el colegio. En distintos Características del periodo
estudios se estima que más del 40% de los
escolares utiliza el comedor escolar. La La Organización Mundial de la Salud, define
comida escolar, además de ser variada, ade- como adolescentes a las personas con edades
cuada desde un punto de vista nutritivo y comprendidas entre los 10 y los 19 años,
realizada y servida en condiciones de higiene inclusive.
óptimas, debe ser vehículo de educación, Se trata de una etapa de crecimiento muy
consiguiendo unos hábitos alimenticios intenso, durante la cual se consigue un 25%
correctos que continúen en la edad adulta. A de la altura total y un 50% del peso total y de
continuación se resumen las condiciones que la masa corporal total (Figura 7).
debe reunir el comedor escolar:
Proporcionar menús adaptados a las nece- FIGURA 7 – Estirón puberal
sidades nutricionales en macro y micro-
nutrientes.
Aportar alimentos en cantidad y forma
adecuadas a las diferentes edades.
Los menús deben cubrir un 30% de las
necesidades calóricas diarias y un 50% de
las necesidades proteicas.
Los menús deben ser variados y adaptados
a las costumbres de la zona.
Los alimentos se deben presentar de forma
atractiva.
Facilitar las medidas de higiene antes y
después de la comida, asegurando el
lavado de manos y dientes.
Enseñar hábitos sociales con respecto a Por tanto, es un momento en el que los
los modales en la mesa. requerimientos nutritivos están muy aumen-
tados y en el que es preciso asegurar una
Controlar que se coma de todos los alimentación correcta. El problema es deter-
alimentos ofrecidos, ayudando a los más minar las necesidades nutritivas, puesto que
pequeños cuando sea preciso: partir la la hiponutrición produciría un retardo del
carne, pelar la fruta, etc. crecimiento y, por el contrario, la hiper-
Realizar inspecciones periódicas de las nutrición lo aceleraría.
condiciones higiénicas de comedores y Desde el punto de vista de la nutrición
cocinas, así como de los manipuladores interesa, sobre todo, conocer las variaciones
de alimentos. en la composición corporal que van a
Realizar inspecciones periódicas de la ade- aparecer en este período, representadas por
cuación de los alimentos ofrecidos con los un aumento muy importante de la masa
previstos en los menús, tanto en calidad corporal magra (MCM), es decir, de la masa
como en cantidad. corporal libre de grasa, fundamentalmente
músculos y huesos.
11 – ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE - 135
 

Actualmente es posible construir una “curva FIGURA 9 - Diferencias sexuales (cociente Varón:
de crecimiento” de este componente corporal hembra) en MCM, Peso y Talla.
durante la adolescencia (Figura 8). Se com-
prueba que existe un aumento de la MCM en
este momento de la vida, aumento que es
mucho más importante en el varón, lo que
supone una gran diferencia en el contenido
corporal de grasa.

FIGURA 8 – Peso corporal medio y masa corporal 4
magra de 570 varones y 450 mujeres entre 8 y 25
2
9

Tomado de Forbes G.B., página 368 (ref. 2)

Necesidades nutritivas
En las Tablas 1 y 2 se resumen las recomen-
daciones medias de energía y proteínas.
Energía: Las necesidades energéticas en este
período serán de unas 2.500 cal. para los
varones de 11 a 14 años y 3.000 cal. para los
de 15 a 18, debemos tener en cuenta que se
años de edad
trata de una recomendación media y que va a
haber grandes diferencias (de 2.000–3.900).
Tomado de Forbes G.B., página 367 (ref. 2) Para las mujeres la cantidad es algo menor,
estimándose en 2.200 cal. de 11 a 18 años,
Al considerar algunos nutrientes como el hierro, con un rango de 1.400 – 2.200.
el calcio y el nitrógeno que existen en el Proteínas: El gran incremento de la masa
tejido magro, comprobamos que la diferencia corporal magra durante el estirón puberal,
en función del sexo en el brote de la MCM exige un aporte proteico muy elevado, para
tiene importancia nutricional, es decir, los asegurar la síntesis de nuevos tejidos. Las
niños necesitan una cantidad mucho mayor necesidades proteicas van a estar influidas
de ciertos nutrientes que las niñas durante la por el estado nutritivo previo, la velocidad de
adolescencia. La Figura 9 muestra las dife- crecimiento, la calidad de las proteínas
rencias sexuales en MCM, peso y talla. suministradas y el aporte energético total;
Entre los 10 y los 20 años la MCM del varón se pues se ha comprobado que la cantidad de
incrementa en alrededor de 35 kg., mientras calorías actúa como factor limitante para
que la de la mujer lo hace en unos 18 kg. Si se asegurar una adecuada ganancia pondero-
alimenta de igual modo a los niños y niñas en estatural. En una dieta equilibrada que
este período, corremos el riesgo de producir suministre los altos requerimientos de este
hiper o hiponutrición. período, es necesario que un 12 a 15% de las
calorías provengan de las proteínas, es decir,
Por término medio los varones gastan propor- unos 45 o 55 g/día.
cionalmente más energía en la actividad física
que las mujeres, lo que también se deberá Grasas: Las necesidades de lípidos son seme-
tener en cuenta a la hora de hacer recomen- jantes a las de la etapa anterior, teniendo en
daciones nutritivas para los adolescentes. cuenta que el reparto debe ser homogéneo
entre grasas saturadas e insaturadas, con un
aporte máximo de colesterol de 300 mg/día.
136 M. T. Benítez Robredo 
 

Hidratos de carbono: Deben suministrar el Lo importante será tratar de compensar los
50–55% de las calorías de la dieta y se admi- posibles desequilibrios de algunos nutrientes,
nistrarán fundamentalmente en forma de con las comidas que se realizan en el hogar.
carbohidratos complejos.
Otras situaciones que pueden dar lugar a
Vitaminas: Hay un aumento de las necesi- carencias nutricionales en este grupo de
dades de tiamina, niacina y riboflavina, así como edad, son el embarazo, la existencia de
de vitamina A. hemorragias menstruales disfuncionales y la
toma de anticonceptivos que interfiere con la
Minerales: Se ha podido comprobar que por
absorción de vitamina B6.
cada cm de talla se incrementa el calcio en el
organismo unos 20 g. Actualmente, las reco- Por último, algunos jóvenes consumen dietas
mendaciones de calcio durante la adoles- especiales, vegetariana, macrobiótica, etc.,
cencia, se estiman en 1.300 mg/día para todo pudiendo dar lugar a una carencia de hierro,
el período. El hierro es otro mineral que puede calcio, etc. (Figuras 10 y 11)
resultar deficitario en esta etapa, las nece-
sidades se estiman en 11–15 mg/día. Se ha FIGURA 10 – Factores de riesgo nutricional en la
descrito un síndrome en adolescentes, por adolescencia
carencia de cinc, caracterizado por fracaso
del crecimiento, hipogonadismo y alteraciones • Aumento de los requerimientos de
del gusto, por tanto, es importante asegurar nutrientes
una ingesta adecuada de este mineral, que se • Actividad física
estima en 11 mg/día, para los hombres y 9 - Vida sedentaria
mg/día para las mujeres. Son alimentos ricos - Deportistas
en cinc los cacahuetes, nueces, quesos y • Cambios en los hábitos alimentarios
carnes de cerdo. • Desayuno apresurado y escaso
- Comida fuera de casa
En las Tablas 3, 4 Y 5 se pueden ver las reco-
- Consumo elevado de alcohol (fin
mendaciones de vitaminas y minerales para de semana)
esta etapa. - Consumo elevado de refrescos
(calorías vacías)
Situaciones de riesgo nutricional • Desconocimiento familiar
El adolescente precisa un elevado aporte de - No se tiene en cuenta el cambio de
necesidades
nutrientes para garantizar un crecimiento
- Imposibilidad de controlar
adecuado, pero existen grandes diferencias - Falta de supervisión
individuales; las recomendaciones se formulan
• Situaciones especiales
de modo que sean suficientes para todos los
- Hemorragias menstruales
individuos; esto quiere decir que son exce- disfuncionales
sivas para muchos, con el consiguiente riesgo - Embarazo
de obesidad si se siguen rigurosamente. Por - Hábitos de vida especiales (sectas)
otro lado, las variaciones en cuanto a - Presión de grupo
actividad física son muy grandes; algunos
adolescentes llevan una vida muy sedentaria
y otros, en cambio, son verdaderos deportistas FIGURA 11 – Agrupación de factores de riesgo en
población de 15 a 16 años de la Comunidad de Madrid
y dedican varias horas del día a practicar
ejercicio físico, lo que deberá ser tenido en
cuenta a la hora de elaborar su dieta.
La adolescencia es una etapa en la que normal-
mente, se producen importantes cambios en
los hábitos alimentarios; el desayuno suele
ser apresurado y escaso, la comida a menudo
se realiza fuera de casa y durante los fines de
semana, algunos jóvenes consumen gran
cantidad de alcohol, además el adolescente
tiene mayor autonomía y puede optar por
comer el menú de un restaurante o bien
comprar cualquier comida rápida y utilizar el
resto del dinero para comprar tabaco,
refrescos, etc.
11 – ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE - 137
 

PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE LA Prevención desde la atención primaria
ALIMENTACIÓN
El médico puericultor o pediatra que se encarga
Estrategia NAOS del cuidado del niño o el adolescente, se
encuentra en una posición privilegiada para
La Organización Mundial de la Salud, considera
prevenir la aparición de problemas relacionados
que la obesidad está adquiriendo carácter de
con la alimentación, para ello se proponen las
epidemia y en marzo de 2004, la 57a Asamblea
siguientes acciones:
Mundial de la Salud, aprobó la Estrategia
Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad • Interrogatorio sistemático: pedir información
Física y Salud. en cada contacto con el niño o adolescente
sobre sus hábitos de alimentación, qué dieta
En España, el Ministerio de Sanidad y Consumo,
consume, dónde come, circunstancias
ha elaborado la “Estrategia para la Nutrición,
alrededor de la comida, etc.
Actividad Física y Prevención de la Obesidad
(NAOS)”, que adapta la estrategia de la OMS a • Información sobre necesidades nutritivas:
nuestro entorno social y cultural. proporcionar a padres, madres y niños
suficiente información sobre las diferentes
Se trata de un conjunto de acciones dirigidas a
necesidades nutritivas en cada período de
toda la población pero, dado el problema
crecimiento, insistiendo en la importancia de
específico de nuestro país, la prioridad para la
consumir una dieta variada y equilibrada.
prevención de la obesidad se centraría en los
niños. • Anticipación de problemas: dar información
sobre las distintas fases madurativas y los
Las medidas se aplican en diferentes ámbitos:
“problemas” normales que se pueden
familiar y comunitario, escolar, empresarial y
presentar.
sanitario. En la Figura 12, se pueden ver los
objetivos que se pretenden conseguir con esta • Realizar prevención específica de:
estrategia.
- Caries, asegurando un aporte adecuado de
flúor y evitando el consumo elevado de
FIGURA 12 – Objetivos de la estrategia NAOS
sacarosa.

• Fomentar políticas y planes de acción - Obesidad, es imprescindible prevenirla
destinados a mejorar los hábitos alimen- pues, generalmente, el tratamiento obtiene
tarios y aumentar la actividad física en la escaso éxito.
población. Estas políticas deberán ser
- Anemia ferropénica, asegurando una
sostenibles, integrales y buscar una amplia
participación de la sociedad. ingesta suficiente de hierro.

• Sensibilizar e informar a la población del - Consumo de alcohol, anorexia nerviosa e
impacto positivo que, para su salud, tienen hipercolesterolemia, que se tratan en
una alimentación equilibrada y la práctica detalle en otros capítulos.
regular de actividad física
• Promover la educación nutricional en el
medio familiar, escolar y comunitario.
• Estimular la práctica de actividad regular en
la población, con especial énfasis en los
escolares.
• Propiciar un marco de colaboración con
las empresas del sector alimentario para
promover la producción y distribución de
productos que contribuyan a una alimen-
tación más sana y equilibrada.
• Sensibilizar a los profesionales del Sistema
Nacional de Salud para impulsar la
detección sistemática de la obesidad y el
sobrepeso en la población
• Realizar seguimiento de las medidas pro-
puestas y la evaluación de los resultados
obtenidos a través de la Estrategia.
138 M. T. Benítez Robredo 
 

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(Consultado 20 de julio de 2015)
12 La adolescencia
Trastornos prevalentes en esta edad
P. Brañas Fernández

INTRODUCCIÓN
Lo más característico de este período es el
La adolescencia es un proceso de desarrollo crecimiento rápido de todas las estructuras
y maduración física y psicosocial que sucede del cuerpo, siendo más importante en el
en la segunda década de la vida. Está muy tronco y en la longitud de la cara. Se gana en
ligado a la civilización y por ello tiene gran este tiempo el 20% de la talla definitiva. Junto
expresividad en los países occidentales, de a este importante estirón se aumenta el peso
forma que no ha existido siempre ni en todas y cambia la composición corporal a expensas
las culturas. Durante este período surgen de un mayor desarrollo del sistema osteo-
importantes transformaciones físicas, psico- muscular en los varones y mayor proporción
lógicas y sociales de forma muy rápida y en de grasa en las mujeres. Se desarrollan las
un tiempo corto para adaptarse a ellas, mamas y se remodelan las caderas por el
produciendo una gran inestabilidad psico- acumulo adiposo en estas partes. En el
afectiva que aumenta las posibilidades de hombre se ensanchan los hombros, cambia la
enfermar. voz y aumenta el vello corporal y la barba; en
ambos sexos aparece el vello púbico y axilar.
La sociedad actual se caracteriza por
Aumentan de tamaño los genitales internos y
cambios rápidos y profundos en los valores
externos hasta su transformación adulta para
que afectan negativamente al desarrollo de
lograr la función reproductora.
las personas. Al existir múltiples opciones
para elegir y todas válidas, se produce un Todos los órganos internos experimentan
estrés psicológico que favorece actitudes y cambios de tamaño y mejoran la eficiencia de
comportamientos de riesgo, que ofrecen sus funciones, sobre todo el aparato
atractivos inmediatos sin pensar en las conse- cardiorrespiratorio. El único que sufre una
cuencias que puedan tener para el futuro. regresión es el sistema linfático; disminuyen
de tamaño las amígdalas y desaparecen los
En el último siglo se ha producido un
pequeños ganglios periféricos que existían en
adelanto de la pubertad y un aumento de la
el niño.
talla que da lugar a una maduración física
temprana sin que se acompañe de suficiente En las niñas, alrededor de los 12 años y
madurez intelectual y capacidad para tomar cuando ya está avanzada la pubertad, aparece
decisiones responsables. Además, se han ido la menarquia o primera menstruación y en los
controlando la mayor parte de las causas de chicos las primeras poluciones nocturnas.
morbimortalidad en todas las edades, pero Ambos hechos son debidos a la maduración
no ha sido así en la adolescencia, única etapa de los ovarios y testículos y con ello el logro
en la que prevalece una tasa alta en la de la capacidad reproductiva.
patología relacionada con el estilo de vida.
La expresión corporal de la pubertad está
regulada por el sistema neuroendocrino en
CAMBIOS SOMÁTICOS PUBERALES
cuya puesta en marcha intervienen diversos
Durante la adolescencia, además del factores, genéticos, factores geográficos,
desarrollo psicosocial, se producen cambios nutricionales, peso y composición corporal.
físicos corporales debidos a la pubertad, son Todos ellos actúan a nivel hipotalámico
objetivos, se ven y se pueden medir. poniendo en marcha el reloj biológico que
desencadena la pubertad. (Fig 1 y 2)
Comienzan a aparecer en una edad
determinada, alrededor de los 10-12 años en Estos cambios físicos producen en el
las niñas y entre los 12-14 en los niños, y adolescente extrañeza y preocupación por el
terminan al finalizar el crecimiento somático, nuevo aspecto y una gran inseguridad sobre
alrededor de los 16-17 años. cómo son vistos y aceptados por los demás.
140 P. Brañas Fernández 
 

La nueva imagen corporal tiene una reper- MENARQUIA
cusión notable en la autoestima, la cual es
La primera menstruación indica que la joven
fundamental para desarrollar factores protec-
ha llegado a la madurez sexual y por tanto en
tores de las conductas de riesgo.
la fase reproductiva. Se ha observado a lo
largo del tiempo que aparece a edad más
precoz en función de la mejoría de la
alimentación, la salud y el aumento del nivel
de vida. En los últimos 40-50 años la edad de la
menarquia se ha estabilizado, permane-
ciendo entre los 12 y 13 años en los países desa-
rrollados y en poblaciones bien alimentadas.
En España disponemos de dos estudios, uno
realizado en Cataluña por Parera y colabora-
dores en 1994, en el que se demostró una
media de edad de 12,6 años y otro estudio
longitudinal realizado en 2005 en población
aragonesa por Fernández y colaboradores que
confirman la misma edad, a los 12,62 años.
La menarquía ocurre dentro de los 2-3 años
posteriores al comienzo del desarrollo mamario
o telarquia, cuando ya se ha alcanzado el
Estadio Tanner IV, aunque en las chicas con
un comienzo temprano de la telarquia, el
intervalo puede ser mayor de 3 años compa-
rado con las que lo inician más tarde.

DESARROLLO PSICOSOCIAL
FIG. 1 - Regulación neuroendocrina de la pubertad. En el área psicosocial se producen los cambios
Varones (Tomado de más importantes, son los que dan lugar al
http://uptodate.mhnije.csinet.es/contents/normalpuberty) fenómeno de la adolescencia como tal. La
adolescencia tiene unas características que
no se dan en otras edades y hacen difícil
valorar lo normal de lo patológico en un
momento determinado. Siempre existen
dudas sobre si los síntomas son debidos al
desarrollo psicoemocional o hay una patología
que puede comprometer la evolución normal
de la persona. Los rasgos más habituales de
los adolescentes figuran en la Tabla 1

TABLA 1.- Características de la adolescencia
• Mayor impulsividad
• Mayor represión
• Brusquedad en las relaciones afectivas
• Separación progresiva de los padres y mayor
interés por los amigos
• Cambios físicos corporales que influyen en el
estado emocional
• Cambios de la personalidad y variaciones en la
autoestima
• Sentimientos de despersonalización, extrañeza
del propio cuerpo
• Establecimiento de valores e ideales sociales,
FIG. 2 - Regulación neuroendocrina de la pubertad. morales y estéticos contrarios a los de la familia
Mujeres (Tomado de
http://uptodate.mhnije.csinet.es/contents/normalpuberty) • Nueva expectativa de autovaloración: «tengo que
ser como los demás para ser aceptado y querido»
.
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 141
 

En la fase temprana preocupa mucho la En la primera fase de la adolescencia los
transformación del cuerpo. El crecimiento, la cambios físicos corporales son lo más
talla y la forma física generan dudas sobre la relevante, como éstos suelen retrasarse se
normalidad, por lo que se establecen hace difícil tener una imagen corporal
comparaciones con los demás. Los amigos positiva y junto al aislamiento impuesto por la
empiezan a tener mucha importancia y se va enfermedad, resta oportunidades para una
perdiendo la influencia que tenían los padres, correcta socialización, limita el autoconcepto
a los que ya no se cuenta la mayoría de las y la autoestima.
preocupaciones que surgen.
La presencia de una enfermedad crónica en
Con el paso del tiempo, en la adolescencia la fase media altera el desarrollo psicosocial,
media, surge el peor momento de las por ello se afecta la identidad, la autonomía,
relaciones paternas. Es una etapa de rebeldía la independencia y la relación con los iguales.
y antagonismo social, moral y espiritual, Para probarse que son normales, pueden
debido a la necesidad de encontrar su tener experiencias sexuales impulsivas o dejar
identidad y a la lucha por la independencia el tratamiento para ver qué ocurre. Las
psicológica. Esta batalla contra la autoridad dificultades en el logro de la identidad y
de padres o adultos es sana, está encaminada vocación, aumenta la rebeldía y los
a lograr la maduración y asumir el papel de conflictos. Esta es una etapa muy crítica.
adulto. Son habituales las conductas
Finalmente, en la adolescencia tardía se
arriesgadas, sin temor a sus consecuencias,
compromete el área sexual, vocacional y la
que están motivadas por un sentimiento de
formación de pareja y de la propia familia.
omnipotencia e invulnerabilidad.
Existe preocupación por la fertilidad o la
La etapa tardía se caracteriza por la transmisión de enfermedades a la
adquisición definitiva de los recursos descendencia. Se duda del papel social, de la
psicológicos para adaptarse al medio. En ella vocación, de sí mismo, la autoestima es
se consigue la total emancipación de la fase negativa. Suelen presentar respuestas ambi-
infantil y la identidad personal, se establecen valentes de dependencia-independencia,
los valores morales y éticos y la capacidad temor al rechazo, dificultades de relación y
para juzgarlos. Surgen las vocaciones limitación de la capacidad para hacer amigos.
realistas y una mejor disposición para las
Si la enfermedad aparece al final de las fases
relaciones interpersonales y la intimidad. Es el
descritas, los problemas son menores.
momento en el que piensan que sus padres
Hemos de conseguir disminuir el efecto
«han cambiado y aprendido» y se produce la
negativo y lograr la menor desviación de la
vuelta a los valores familiares anteriores.
normalidad. En general, los varones toleran
peor aquello que limita la independencia, las
ADOLESCENCIA Y ENFERMEDAD CRÓNICA
metas académicas y vocacionales y las
Las enfermedades crónicas y la adolescencia mujeres la capacidad de atracción y de
se influyen de forma negativa y recíproca en mantener relaciones interpersonales. La
su evolución. Son trastornos en los que el repercusión en la apariencia física y los
paciente tiene, al menos durante un año, efectos secundarios de la medicación son
limitaciones funcionales, dependencia de muy importantes, la enfermedad visible es
medicamentos, necesidad de asistencia peor que la grave. Para dar un apoyo eficaz se
médica o cuidados especiales y ayuda escolar debe conocer cómo progresa la
para seguir su formación. Generalmente independencia, la identidad, la relación con el
cursan a lo largo del tiempo, dejan una grupo de iguales, la escuela y la sexualidad.
invalidez permanente e irreversible y
La independencia se ve disminuida por la
necesitan una atención y rehabilitación
sobreprotección y la falta de información
prolongadas. La mayoría de estos procesos,
médica. Se debe estimular la aceptación de
aunque sean distintos, tienen características y
responsabilidades y la participación del
efectos idénticos en el paciente, la familia y la
adolescente en el cuidado de sí mismo, y
sociedad.
luchar para conseguir la autosuficiencia y
Sus consecuencias varían según el momento evitar la invalidez emocional, social y
en que se presenten. Si aparecen en la etapa económica.
preadolescente, las expectativas de desarrollo
en padres y adolescente disminuyen, lo cual
compromete seriamente los logros futuros.
142 P. Brañas Fernández 
 

TABLA 2.- Evaluación clínica del adolescente con enfermedad crónica

Enfermedad específica Escolaridad
Anamnesis y exploración Rendimiento
Protocolo de seguimiento Dificultad de aprender
Efectos secundarios del tratamiento Absentismo
Complicaciones Educación especial
Pronóstico Planes de futuro

Coordinación del tratamiento Cumplimiento del tratamiento
Plan de seguimiento Niveles de fármacos
Consultas con especialistas Número de medicaciones
Información Tratamiento escrito, consejos y
prohibiciones
Educación para la salud

Efectos de la adolescencia y pubertad Equipo de tratamiento
Ambas se influyen mutuamente Médico responsable
Efectos sobre la autonomía Trabajador social
Limitación para conducción Especialista de salud mental
Deportes/ejercicio físico Fisioterapeuta
Sexualidad Profesores
Depresión/ideas de suicidio Grupos de autoayuda
Consumo de tóxicos

Conocer y ayudar Derivación a servicios de adultos
Familia y hermanos Planificación
Competencia familiar Coordinación
Comportamiento
Grupos de apoyo
Depresión
Necesidad de tratamiento psiquiátrico

Modificada de Burns J. (3) 

Se toleran mal las desviaciones de una CONFLICTOS ENTRE PADRES Y
imagen física idealizada, es más limitante ADOLESCENTES
todo aquello que se ve que la gravedad de la
Aunque existen familias que pasan a través de
enfermedad; por tanto, el logro de la
la adolescencia de sus hijos de forma
identidad no se consigue sin ayuda.
silenciosa, hay algunos momentos en los que
La relación con sus iguales se puede limitar pueden presentarse conflictos en los
debido a la naturaleza de la enfermedad siguientes puntos:
porque se sienten rechazados y temen • El sistema de valores: tienen opiniones
participar socialmente. diferentes sobre lo que está bien o mal.
La sexualidad debe ser atendida por el riesgo • Las amistades: no se aceptan de buen
de embarazos no deseados, pues desean grado las elegidas por los hijos.
mantener la pareja o probarse a sí mismos • Los horarios de salida y llegada a casa.
que son normales. En la escuela hay mayor
• La cooperación en las labores domésticas.
absentismo y por ello un menor rendimiento
que predispone al fracaso escolar. La tabla 2 • La paga semanal y manejo del dinero.
resume la evaluación clínica de la enfer- • El uso del móvil y la dedicación al estudio
medad crónica. • La elección de la actividad profesional,
generalmente es opuesta o antagónica a
los deseos de los padres.
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 143
 

Los conflictos son más intensos durante la TRASTORNOS MÁS FRECUENTES
mitad de la adolescencia, a medida que el
Los adolescentes tienen que hacer frente a
tiempo pasa se van suavizando y, por lo
numerosos retos en el paso de niños a
general, al final de la misma los hijos aceptan
adultos; actualmente, debido a los nuevos
los valores de los padres y se recupera la
estilos de vida pueden adoptar conductas y
armonía.
hábitos nocivos para la salud que se ve
amenazada por factores ambientales y
ACTITUDES Y PREOCUPACIONES DE LOS
múltiples opciones de cómo vivir. Esto
PADRES FRENTE A LA ADOLESCENCIA
ocasiona un aumento de la patología en el
Ante la nueva situación debida a los cambios grupo de 10 a 20 años superior a la de 0 a 10.
que experimentan los hijos aparecen acti- Los riesgos a los que están expuestos y la
tudes reactivas diferentes: severidad de los problemas son muy variables,
como regla general los adolescentes son
• De sorpresa, por el paso de la docilidad
fácilmente moldeables, aún las conductas
anterior a la rebeldía actual. Se termina
extremas pueden no dejar huellas en la
aceptando este período de turbulencia
personalidad. Para interpretar sus problemas
pero se sienten incapaces de hacerle
hay que tener presente:
frente, se da libertad y se esconde la
cabeza. No forman un grupo homogéneo, varían
según la civilización, el país, la ciudad, la
• De falta de comunicación por exceso de
clase social y la subcultura que establecen.
trabajo, con dos tipos de patrones: el
Hay una gran diversidad de adolescentes.
padre seco, poco hablador, que sólo
trabaja y le importan poco los problemas • La maduración biológica, emocional,
de la familia o el padre narcisista, social e intelectual no progresa de forma
entregado al éxito y al rendimiento y sincrónica sino alternando períodos de
despreocupado por la vida familiar. La regresión, estancamiento y aceleración
madre con doble jornada, cansada, sin en los diferentes planos madurativos.
tiempo para ella y la vida en familia y con
• Las desviaciones deben ser valoradas
sentimiento de culpa, o el ama de casa
individualmente, algunos experimentan
agotada, aislada, sin recompensa.
profundos cambios, mientras otros pasan
• De familia sana, con relaciones de inmutables y silenciosos. Como norma
confianza, dispuesta a ayudar, no hostil general, una infancia sana se sigue de una
que expresa sentimientos, positivos o adolescencia sin problemas.
negativos, aclara los malentendidos y
• No se debe olvidar que la misión de la
busca soluciones. Es la actitud ideal.
adolescencia es conseguir un adulto
• Las preocupaciones habituales de los maduro. No deben importar las dificul-
padres son la salud, la nutrición, el tades si se ve que van en el camino
comportamiento, el uso de sustancias correcto para conseguirlo.
tóxicas, la sexualidad y la salud mental.
• Ante un determinado problema se ha de
Está probado que el asesoramiento a los
valorar su gravedad y la repercusión en la
padres en estos temas mejora su cono-
familia, la escuela y las relaciones
cimiento y favorece la discusión con los
sociales, es más grave cuando el cambio
hijos.
es brusco y muy intenso que cuando es
También ayuda a los adolescentes a saber lo habitual. La cronicidad es peor cuando
más sobre los valores y expectativas que sus lleva largo tiempo que cuando son pocos
padres tienen hacia ellos. La información días. Finalmente ayuda a decidir el conoci-
familiar mejora la comunicación, disminuye miento del grado de maduración, es
el riesgo de accidentes, el consumo de decir, la capacidad de independencia psico-
tabaco y las relaciones sexuales de riesgo lógica, la autonomía, la habilidad social y
porque facilita que se tomen decisiones el rendimiento y aceptación escolar.
precozmente en situaciones de riesgo.
Las guías de actividades preventivas
aconsejan un asesoramiento al comienzo de
la adolescencia, entre los 15 y 17 años y al
final de la misma, entre los 18 y 21 años.
144 P. Brañas Fernández 
 

I.- Trastornos nutricionales: sobrepeso y obesidad Las mujeres suelen consultar por obesidad
con mayor frecuencia que los varones, porque
Estudios actuales advierten del incremento de
en la adolescencia la estética es la principal
prevalencia en la obesidad, definida como la
preocupación. El tratamiento es difícil, el éxito
existencia de un índice de masa corporal (IMC)
depende de la motivación que tenga el paciente.
suprior al P97 para la edad y género, en niños
y adolescentes. En España, el estudio enKid, En el extremo opuesto se encuentran los
realizado entre 1998-2000 en grupos de estados de adelgazamiento y subcarencias
población de 2-25 años, encuentra obesidad nutricionales. La anemia ferropénica puede
en un 15,6% de los varones y 12% en mujeres observarse en ambos sexos, debido al
y sobrepeso en un 26,6%. Es un síndrome aumento de las necesidades de hierro por el
complejo en cuyo origen intervienen factores mayor desarrollo muscular y las pérdidas
múltiples, entre ellos los hábitos dietéticos menstruales secundarias a hemorragias
inade-cuados, la inactividad, el consumo de disfuncionales después de la menarquia.
alimentos de alta densidad energética y el
Otras condiciones asociadas a déficit
consumo de horas ante la televisión. Todo
nutricional en adolescentes son la droga-
ello favorece el balance positivo de energía con
dicción, el embarazo, las dietas especiales, el
producción de excesiva grasa. Los factores
vegetarianismo, los ideales religiosos, perte-
genéticos disponen el terreno sobre el cual
nencia a sectas y el abuso de dietas descon-
actúa secundariamente el ambiente para
troladas para conseguir la delgadez, tan
convertir a un individuo en obeso.
importante en la sociedad de hoy.
En los niños, la influencia sobre la salud a
corto y largo plazo es difícil de establecer, II.- Dolor abdominal crónico o síndrome
porque cambian de IMC debido al doloroso disfuncional
crecimiento y al desarrollo; a partir del 25%
Afecta a un amplio y heterogéneo grupo de
de exceso de peso puede haber alteraciones
pacientes cuya sintomatología principal es el
en el perfil lipídico. Su relación con la
dolor abdominal acompañado de otros
hipertensión es menos clara. Actualmente se
síntomas diversos y dolor en otras áreas
está dando importancia a la presencia del
corporales. Para ser incluido en este grupo
síndrome metabólico.
necesita tener un curso crónico o recidivante
En la adolescencia es muy importante la y una duración mínima de tres meses.
repercusión de la obesidad en la imagen Aunque puede tener una causa orgánica, más
corporal por el ideal estético actual, del 90% de los casos son debidos a una
raramente la relacionan con la salud. Los disfunción intestinal.
obesos tienen una mala autoimagen, justo a
El término «disfuncional» expresa que no se
la edad en la que es más necesario el sentí-
encuentra alteración específica estructural,
miento contrario. Tienden al aislamiento
bioquímica, infecciosa o inflamatoria a la que
social porque dudan de ser aceptados y
se pueda atribuir el dolor.
pueden presentar dificultades para relacio-
narse con el sexo opuesto. Su baja auto- Su prevalencia es difícil de precisar por la
estima les ocasiona problemas afectivos, en propia heterogeneidad del proceso, e incluso
particular la depresión, que surge del círculo porque existen grupos sintomáticos que
vicioso rechazo-aislamiento-infelicidad- nunca consultan. Según Boyle, el 10-15% de
inactividad-mayor ingesta y mayor obesidad. los niños entre 4 y 16 años presentan dolor
abdominal recidivante. En niños pequeños no
Los varones pueden tener crisis de cólera y
existe preponderancia en relación al género,
arrebatos inmotivados, violencia verbal y
pero al comienzo de la adolescencia hay
agresiones físicas contra hermanos y compa-
mayor número de casos en las mujeres.
ñeros por supuestas o fundadas burlas. No
son raros los conflictos familiares y Los factores psicosociales tienen mucha
situaciones que dificultan la convivencia importancia en estos pacientes, ciertos
porque descargan sus frustraciones en el rasgos de personalidad, predisposición
medio que les es más fácil. familiar para trastornos psicosomáticos y
determinados factores de riesgo, citados en
Los dolores de rodilla, epifisiolísis de la
la tabla 3, pueden influir en la presentación y
cabeza femoral, aplanamiento de la bóveda
en la vivencia de la enfermedad, aunque
plantar y alteraciones de la columna verte-
todavía no se ha podido establecer una
bral, se encuentran relacionados con el
asociación concreta.
exceso de peso.
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 145
 

TABLA 3.- Factores de riesgo en el DAF TABLA 4.-
Diferencia entre dolor orgánico y funcional
• Antecedentes de cólico del lactante
• Problemas con la alimentación Orgánico Funcional
• Trastornos del sueño Tiempo de evolución Mayor
• Rivalidad entre hermanos menor

• Historia familiar de dolor funcional Predominio nocturno Diurno
Localizado Periumbilical
• Dificultades escolares
Menor número de casos Mayor
• Perfeccionismo
Afectación del estado Estado general
• Sobreprotección general no afectado
Síntomas sistémicos o Síntomas de aparato
Extradigestivos digestivo Datos
Formas clínicas
Datos anormales en Normalidad
Según las características del dolor y las estudio
manifestaciones acompañantes se pueden Factores de riesgo (-) Factores de riesgo (+)
establecer los siguientes tipos:
1. Dolor abdominal disfuncional: es el grupo El diagnóstico de dolor abdominal funcional
más numeroso, el 90% de los casos, a su debe hacerse por las características clínicas y
vez permite diferenciar tres subgrupos: por exclusión de otros procesos orgánicos.
a. El síndrome del intestino irritable, No existen marcadores clínicos de certeza. La
colon espástico o colon irritable, cuyas anamnesis detallada, las características del
manifestaciones son debidas principal- dolor y una exploración física negativa, son el
mente a alteraciones de la motilidad mejor apoyo. El estudio complementario no
o la sensibilidad intestinal. Forma un aporta datos de utilidad, debe ser mínimo.
grupo numeroso en el conjunto de los
Es imprescindible descubrir los factores psico-
pacientes que acuden a las cónsultas
sociales subyacentes, la existencia de
por dolor abdominal recurrente.
ansiedad, aislamiento social, baja autoestima,
b. Dispesia no ulcerosa, dispepsia fun- ganancia secundaria, absentismo escolar o
cional o síndrome pseudoulceroso, disminución de la participación en activi-
formado por un grupo menor de dades sociales, escolares o deportivas.
pacientes que presentan dolor en el
tercio superior abdominal. De la misma manera, se debe investigar si
existe una respuesta ambiental negativa en el
c. Dolor abdominal paroxístico, loca-
colegio y la familia. En el propio ambiente
lizado en la región periumbilical. Esta
médico también se puede generar, cuando se
forma es más frecuente en la edad
transmite inseguridad, se abruma al paciente
escolar y en preadolescentes.
con estudios o se emplean innecesariamente
2. Dolor abdominal crónico psicógeno: no medicaciones. El personal escolar puede
suele presentar alteración del hábito interferir de forma inadecuada, cuando le
intestinal, se encuentra relacionado con envía a casa en los episodios de dolor o le
acontecimientos psicosociales o en el aparta de su actividad; refuerza la impor-
contexto de patología psiquiátrica, como tancia y la demanda de atención. Los padres
un síntoma acompañante. Los pacientes contribuyen con la sobreprotección, el temor,
tienen antecedentes familiares positivos la rigidez, la fijación al síntoma y la falta de
de problemas psíquicos y situaciones buscar soluciones positivas al problema.
emocionales alteradas por un estilo de
vida estresante. III.- Trastornos ortopédicos
3. Dolor abdominal crónico de origen El rápido crecimiento de la columna vertebral
orgánico: este grupo tiene un tiempo de en esta etapa favorece la aparición de
evolución más corto y presenta signos escoliosis, que se define como la desviación
diferenciales con las formas anteriores. lateral acompañada de rotación. La evolución
Las diferencias con el dolor funcional se es más importante y rápida en las chicas, su
expresan en la tabla 4. exploración ha de figurar en todas las revi-
siones escolares. Se diferencia de la actitud
146 P. Brañas Fernández 
 

escoliótica, en la cual no existe rotación Los procesos a tener en cuenta en esta edad
vertebral. son las tiroiditis infecciosas, víricas o
bacterianas, agudas y subagudas, y las
El dorso curvo juvenil es una causa importante
autoinmunes. Los procesos malignos, aunque
de dolor de espalda, existen alteraciones impor-
raros, también deben figurar en el
tantes a nivel de los cuerpos vertebrales y
diagnóstico diferencial.
precisa tratamiento ortopédico precoz.
La enfermedad de Osgood-Schlatter cursa VI.- Tumoraciones mamarias
con dolor y tumefacción de rodilla, se produce
Las masas mamarias en la adolescencia son
por la tracción del tendón del cuádriceps en
poco frecuentes, aunque no excepcionales.
su zona de inserción en la tuberosidad
El fibroadenoma es una de las primeras a
anterior de la tibia.
tener en cuenta, aparece en cualquier nivel,
sin preferencia de localización y puede ser
IV.- Retraso constitucional del crecimiento y
aislado o múltiple.
de la pubertad
Clínicamente se caracteriza por ser una masa
La progresión de la pubertad se debe valorar
móvil, no adherida, bien delimitada y no
teniendo en cuenta las diferencias indivi-
dolorosa a la palpación.
duales y las particularidades de cada sexo. La
ausencia de signos puberales más allá de los Existen también otros tumores de
13 años en las niñas y 14 en los niños o la presentación más infrecuente, los abscesos,
falta de progresión de los mismos por un fácilmente diferenciables por los signos infla-
período de tiempo superior a 4 años se matorios locales superficiales. El fibroa-
denomina retraso puberal. A diferencia de la denoma gigante y el papiloma intraductal se
pubertad precoz, este trastorno es más acompañan habitualmente de secreción
frecuente en el varón. La mayoría de los sanguinolenta a través del pezón.
pacientes no presenta patología subyacente y
sólo un pequeño número requiere un amplio VII.- Trastornos menstruales
diagnóstico diferencial.
En las adolescentes los ciclos menstruales
Es la forma más frecuente de pubertad retra- suelen ser irregulares en los dos años
sada. En ella no se demuestran alteraciones posteriores a la menarquia. A pesar de la gran
endocrinas, los pacientes son individuos variabilidad individual, la mayoría tienen un
normales cuya maduración se realiza tardía- rango entre 21 y 45 días en el primer año
mente y presentan una talla baja y un infan- ginecológico, y tanto son frecuentes los
tilismo sexual para su edad. A partir de los 15 ciclos cortos, menores de 20 días, como los
años se inicia un crecimiento acelerado y largos mayores de 45.
alcanzan la talla condicionada genéticamente.
Los ciclos largos suelen deberse a la
anovulación que caracteriza los primeros
V.- Tiroiditis
años de la actividad menstrual, pues el 55-
La patología del tiroides tiene particular 82% de los ciclos en los dos años
relevancia en la adolescencia debido al postmenarquia van a ser anovulatorios.
importante papel de la hormona tiroidea en
La aparición de los ciclos ovulatorios está
el crecimiento y desarrollo en este período
relacionada con la edad de la menarquia,
de la vida. Las mujeres se ven afectadas con
cuando es temprana, menor de 12 años, el
mayor frecuencia y en ocasiones el comienzo
50% de los ciclos son ovulatorios en el primer
de la enfermedad es insidioso, presentan
año ginecológico. Por el contrario, en las
síntomas a distancia o psicológicos que
chicas que la tuvieron más tarde pueden
fácilmente se confunden con situaciones de
pasar 8 ó 12 años hasta que sean comple-
ajuste a la adolescencia. Lo habitual es que
tamente ovuladoras.
aparezca un aumento difuso o localizado de
la glándula y, en menor frecuencia, un Hacia el tercer año tras la menarquia, el 60-
tamaño normal. 80% de los ciclos duran entre 21 y 34 días,
como en la mujer adulta. La duración normal
El estudio de la función tiroidea, ecografía,
del ciclo individual de cada mujer se estabiliza
gammagrafía y anticuerpos antitiroideos nos
alrededor del sexto año ginecológico, a una
darán la información necesaria para el
edad cronológica de 19-20 años.
diagnóstico.
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 147
 

Las adolescentes con minusvalías físicas o men- La amenorrea secundaria es la causa más
tales suelen tener problemas para aceptar las frecuente de trastorno menstrual en las
menstruaciones, puesto que tienen más dificul- adolescentes. Puede presentarse a partir de la
tades en adaptarse a la normalidad. A veces la menarquia o después de varios ciclos
familia demanda medidas para disminuir la fre- normales, en la adolescencia media o tardía.
cuencia o conseguir ciclos de duración previsible. La inmadurez fisiológica del eje hipotálamo-
hipófisis es su causa principal y también el
1.- Amenorrea
hacer dietas selectivas, la pérdida de peso, el
Se considera una amenorrea primaria cuando ejercicio físico excesivo y problemas
no hay hemorragia menstrual en las emocionales.
siguientes situaciones:
En la Fig.4 se muestra el algoritmo para el diag-
• A los 16 años con crecimiento y nóstico diferencial amenorrea secundaria.
desarrollo puberal normal
• A los 14 años con alteración en el
crecimiento y falta de desarrollo puberal
• Dos años después de completar la
maduración sexual
• Cinco años después de la aparición del
botón mamario
Los puntos principales de la anamnesis son:
la cronología del desarrollo puberal, la edad
de la menarquia materna y la medicación
tomada durante el embarazo, y la existencia de
anomalías genéticas en la familia. Antece-
dentes de enfermedades crónicas y hábitos
alimentarios.
La exploración incluye: peso, talla, estadio
puberal, distribución del vello corporal, tamaño
tiroideo, palpación abdominal e ingles para
descubrir gónadas ectópicas, sistema nervioso
y pares craneales, genitales externos y digital
de vagina. Es imprescindible comprobar la
FIGURA 4
ausencia o presencia de genitales internos
Diagnóstico diferencial amenorrea secundaria
mediante una ecografía pélvica. La figura 3
expresa el diagnóstico diferencial.
2.- Dismenorrea
El dolor asociado a la hemorragia menstrual
o dismenorrea es un problema muy
frecuente. Se presenta en una de cada seis
adolescentes y rara vez es el principal motivo
de consulta, suele descubrirse al realizar un
control rutinario de salud.
La forma primaria es de causa funcional y la
más habitual en la adolescencia, aparece en
los primeros años después de la menarquia y
nunca se debe a enfermedad orgánica.
En la dismenorrea secundaria, como el
término indica, existe un proceso orgánico
responsable, siendo la endometriosis uno de
los más frecuentes en esta edad.
En la dismenorrea primaria intervienen dife-
rentes mecanismos, uno de los principales es
el exceso de producción de prostaglandinas a
FIGURA 3 - Algoritmo para el diagnóstico dife- nivel del endometrio. También están impli-
rencial de amenorrea primaria cados factores psicológicos, menor umbral
148 P. Brañas Fernández 
 

de percepción del dolor o una mala Farmacológico: previamente se informará de la
aceptación del papel femenino. Todo ello se normalidad física junto con una explicación
favorece por la inmadurez emocional, propia de la fisiología con palabras adecuadas a su
de la edad, que hace a las pacientes estar más nivel de comprensión. En dismenorrea tipo I
preocupadas por las sensaciones corporales. se utilizan analgésicos como el paracetamol,
en el tipo II ibuprofeno a dosis inicial de 600
Después de la presentación de la menarquia
mg y posteriormente, 400 mg/8 horas
suele haber un período de tiempo, entre uno
durante el primer día. En el tipo III,
y tres años, en el que existe una anovulación
anticonceptivos orales, que actúan
fisiológica. Durante este tiempo están libres
disminuyendo el crecimiento del endometrio
de síntomas porque sólo existe dolor en los
y por tanto la producción de prostaglandinas.
ciclos ovulatorios. En general, cuanto más
Esta acción es progresiva, por tanto, su
temprana es la edad de la menarquia, más se
efecto no aparece inmediatamente sino
retrasa la aparición de la dismenorrea.
pasados 3-4 meses. A los seis, se interrumpe
El dolor es recurrente, agudo, cólico y se la anticoncepción para valorar si reaparece la
localiza en la región suprapúbica, lumbar o sintomatología, salvo que la paciente la
en ambas fosas ilíacas. Puede presentarse precise de forma mantenida por su actividad
antes, a la vez o después del inicio de la sexual.
hemorragia menstrual. Se puede acompañar
VIII.- Trastornos relacionados con la salud
de otros síntomas como astenia, cefalea,
mental
náuseas o vómitos.
1. Depresión
En la mayoría de los casos los ciclos son
regulares y con frecuencia se acompañan de En innumerables ocasiones se plantea la
síndrome de tensión pre-menstrual. No es duda sobre si ciertos estados emocionales
infrecuente encontrar antecedentes de de tristeza y desamparo son normales o
conflictos familiares y/o madres sobre- son síntomas de una verdadera depresión
protectoras que consideran las reglas como que puede llevar al suicidio. Por otro lado
una enfermedad. es un problema mal conocido, muchos
adolescentes considerados fuera de
Según la intensidad de los síntomas la
control y otros que consultan por multitud
dismenorrea se clasifica en tres formas
de síntomas somáticos son depresiones
clínicas:
latentes o enmascaradas. La depresión es
A) Leve: tiene malestar discreto, suficiente más frecuente en chicas con una ratio de
para no atender las labores escolares pero 2 a 1 respecto a los chicos.
sí ir a una fiesta, dura menos de 12 horas y
Síntomas clínicos: Son muy variados y no
cede con analgésicos.
tan claramente establecidos como en el
B) Moderada: malestar intermedio, dura más adulto. Se manifiestan a tres niveles:
de un día y cede con antiinflamatorios no
• Psicológicos: el más frecuente es la
esteroides.
baja autoestima, excesiva autocrítica y
C) Severa: malestar severo, dura más de un sentimientos de culpa. Cambios de
día, impide todo acto social y no cede con humor, difícil de interpretar por ser una
AINE. característica normal en esta edad.
Tristeza e irritabilidad inmotivada, apatía
La dismenorrea es un síndrome, siempre se debe
e indiferencia por el mundo que le
hacer el diagnóstico diferencial de enferme-
rodea. Pérdida de la experimentación
dades orgánicas causantes de dismenorrea
del placer, aburrimiento crónico, no el
secundaria.
referido a una determinada situación,
El tratamiento debe ser preventivo mediante sino el aburrirse por todo; éste es un
educación sexual adecuada en la escuela y síntoma especialmente grave. Senti-
familia a las niñas en edad próxima a la menar- mientos de soledad y rechazo con
quia. Reafirmar que es un hecho normal, no visión negativa del futuro.
doloroso, que no interfiere con la vida social,
• Alteraciones del comportamiento: con
escolar o la actividad física. Reforzar estas
frecuencia tienden al aislamiento
ideas en las madres porque suelen reflejar sus
social, pierden el interés por las
propias actitudes sobre las hijas.
amistades y abandonan las actividades
normales, se les hace imposible buscar
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 149
 

nuevas motivaciones en la vida. Se Para llegar al diagnóstico, el médico debe
despreocupan por el aspecto físico, se pensar en su existencia, buscar la presen-
muestran desaliñados, sin deseo de cia de síntomas compatibles, los desen-
arreglarse. Presentan comportamientos cadenantes y la profundidad de la depre-
de riesgo y abuso de drogas y alcohol. sión, las ideas suicidas, el componente
psicótico y alteraciones del compor-
• Síntomas físicos: cansancio y fatiga
tamiento que oculten verdaderas depre-
extremas provocadas por cualquier
siones. Es necesario diferenciar los tipos y,
actividad, pérdida de apetito,
sobre todo, el carácter con rasgos depre-
adelgazamiento, cefalea, dolor
sivos, que no necesita tratamiento
abdominal y otras somatizaciones. Son
especial, pero sí un apoyo para reconducir
frecuentes los trastornos menstruales.
al paciente a través de esas crisis
Formas clínicas autolimitadas.
• Carácter depresivo «normal»: son ado- El tratamiento principal consiste en aliviar
lescentes de aspecto tristón, taciturnos, al paciente, para ello necesita encontrar
con fases de aislamiento interior y comprensión en el médico, solicitar la
escasa comunicación, sus padres les evaluación por el psiquiatra que estable-
califican de extraños en la propia cerá el tratamiento oportuno y el segui-
familia. Son cambios temporales expre- miento, y reforzar la confianza del paciente
sión de las emociones de adaptación a con el especialista.
la fase de adulto. No se acompaña de
2. Suicidio
ningún otro síntoma de los descritos
anteriormente. Es la tercera causa de muerte en
adolescentes de 10 a 19 años sólo
• Síndrome depresivo agudo: aparece
sobrepasada por los accidentes, sin contar
tras un desencadenante o adversidad
con que muchos de ellos se producen por
que altera el equilibrio psicoafectivo
conductas suicidas. Tiende a aumentar en
durante un tiempo. Con la ayuda
Europa en los varones menores de 20
adecuada no tiene mal pronóstico.
años mientras desciende en los mayores
• Depresiones enmascaradas: representan de esta edad. Por cada suicidio se
una forma de intolerancia a los producen más de 50 intentos, lo cual
sentimientos que genera el paso a aumenta la morbilidad por esta causa,
adulto. Intentan escapar de ellos, pues entre el 6 y 16% lo vuelve a intentar
rechazarlos a través de un conjunto de después de la primera vez en el año
manifestaciones somáticas como algias siguiente. Es menos frecuente antes de los
múltiples, alteraciones en el compor- 14 años, con una rápida elevación de las
tamiento alimentario y diversos síntomas cifras hasta los 19.
que no configuran ningún cuadro
Existen factores predisponentes en el
clínico establecido. Junto con los
comportamiento suicida, se citan el
síntomas orgánicos presentan un
género masculino en una relación
estado de tristeza, llanto sin justi-
hombre/mujer de 3:1 la cual se invierte en
ficación, hiperactividad, fugas de casa,
el caso del intento. La raza blanca y el uso
actitud desafiante, propensión a los
de métodos violentos en la tentativa, más
accidentes, actos delictivos y episodios
utilizados por los varones, como las armas
de alcoholismo y drogadicción.
de fuego, la precipitación desde altura y el
• Neurosis depresiva: es una mala ahorcamiento, facilitan la consumación.
adaptación al proceso madurativo de la Las mujeres emplean principalmente el
adolescencia, es reactiva, la idea del sui- envenenamiento con fármacos.
cidio es más frecuente que en el adulto.
El intento previo, la impulsividad, el
• El trastorno bipolar es poco frecuente consumo de drogas, la depresión y otras
en adolescentes, se acompaña de enfermedades mentales, la caída masiva
signos psiquiátricos importantes que del rendimiento escolar, rupturas amo-
recuerdan las psicosis como delirio, rosas, pérdida de amigos o familiares,
alucinaciones, confusión mental. Tiene suicidio o alcoholismo parental y la creencia
un pronóstico grave por su evolución que han fracasado y decepcionado a los
progresiva y alto riesgo de suicidio. padres, son también circunstancias que
predisponen a este tipo de conducta.
150 P. Brañas Fernández 
 

La repercusión del suicidio es muy alta en • Abuso: uso excesivo de sustancias
la familia, los amigos, maestros y químicas que conducen de forma
compañeros. Experimentan sentimientos progresiva a la desestructuración del
de culpa y les acompaña siempre el individuo en el plano de la salud,
estigma del suicidio, especialmente a los emocional y social.
familiares.
• Dependencia: estado de necesidad
El médico tiene un papel importante en el física o psicológica de la sustancia como
tratamiento de la tentativa de suicidio. Se resultado de su uso. Es física y psico-
deben realizar los siguientes puntos: lógica, la primera se manifiesta por la
1. Hospitalización para salvar la vida, presencia de síntomas físicos produ-
tratar las lesiones físicas y asegurar la cidos por su abstinencia mientras en la
protección adecuada para evitar segunda se presenta un sentimiento
nuevo intento. enfermizo, compulsivo, de utilizar la
droga. La posibilidad de desarrollarla
2. Una vez recuperado se realizará una
depende de las características perso-
entrevista psicosocial personal, orien-
nales, el medio, tipo de droga, vía y
tada a establecer los primeros lazos
frecuencia de administración.
de simpatía y confianza con el
paciente con la intención de averi- En la mayor tendencia actual al consumo
guar intentos previos, causas desenca- influyen diversos factores:
denantes, factores de riesgo perso-
• Actitud familiar: mayor riesgo cuando
nales o del medio, existencia de
son tolerantes, sin normas, no se
enfermedad mental previa y posi-
comunican o rehúsan hablar con los
bilidad de sistemas de apoyo familiar
hijos de las drogas.
o amigos que le ayuden al volver a
casa. • «Teoría del remplazamiento», cuando un
3. Solicitar el tratamiento psicotera- grupo generacional está al corriente
péutico del paciente y familia y la del peligro de la droga le es más difícil
posibilidad de seguimiento posterior caer en su uso. Si este grupo convive
al alta. con otros más jóvenes que han sido
poco informados o perciben cierta acti-
4. Evitar el impacto suicida en la familia,
tud de tolerancia cuando éstos ocupen
amigos cercanos y hermanos, y sobre
su lugar generacional, pueden tender a
todo evitar la reacción de culpabi-
la experimentación más fácilmente por
lidad del superviviente.
tener menos percepción del riesgo.
3. Consumo de tóxicos • La tolerancia social.
El consumo de drogas o toxicomanía es • Influencia de los medios y actitudes y
un fenómeno reciente, con máxima creencias de los amigos, porque resaltan
expresión a partir de los años 70. Su el atractivo, la autonomía y la liberación,
utilización a edades más tempranas y de en el uso del tabaco y alcohol por
forma masiva es un hecho común en ejemplo. Los adolescentes son muy
todas las sociedades occidentales. En sus vulnerables a los medios de
orígenes tuvo un matiz contestatario comunicación y a la presión de los
ligado a ciertas subculturas juveniles, pero amigos.
ahora ha pasado a ser un hecho consu-
• El fácil acceso a la droga.
mista y muy difundido entre jóvenes y
adolescentes de todos los grupos sociales. • Potencia de la droga, cuanto más
potencia y más pureza aumenta el uso
Plantea un importante problema de salud
compulsivo.
pública.
Hábito de fumar y consumo de alcohol
Existen tres situaciones en el consumo:
El consumo de tabaco es habitual en los
• Uso: utilización ocasional, intermitente,
jóvenes, afecta cada vez a un número
menos de una vez por semana, en grupo,
mayor y a edad más temprana.
con propósito de experimentación, sin
repercusiones importantes.
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 151
 

Está relacionado con el consumo del Continúa con las experiencias sociales
grupo, se inicia fuera del hogar, con para explorar sus propias capacidades, se
amigos y en ratos de ocio. Tienen sienten muy bien con el uso y piensan que
diferentes motivaciones para fumar, como pueden dejarlo cuando quieran. En el
disminuir la tensión psíquica, tercer estadio aparece la preocupación y
experimentar sensaciones, ser aceptados, la necesidad del consumo en la escuela y
transgredir las normas o sentirse adulto. otras situaciones no sociales y empieza la
búsqueda compulsiva y la pérdida de
De la misma manera que el tabaco, el
control del comportamiento. Finalmente
consumo de alcohol está relacionado con
aparece la dependencia con necesidad
las actividades de ocio, en un intento de
física y psicológica de utilizar la droga,
mantener las relaciones con el grupo y
sentimientos negativos hacia sí mismo y
facilitar la comunicación. Como tienen
deterioro de la relación con los demás.
baja percepción del riesgo llegan al límite
tolerable, lo que potencia un Debemos sospechar el consumo de
comportamiento de agresividad y drogas en adolescentes que presenten
violencia y añade nuevos riesgos. Las síntomas psiquiátricos, problemas socia-
mujeres tienen menor tolerancia al les, fugas de casa, actos delictivos, altera-
alcohol y les importa más la mala imagen ciones del comportamiento, cambios
de la borrachera. El consumo no guarda mentales o estancamiento en el desarrollo
relación con el nivel social ni el lugar psicosocial.
donde viven. Es mayor en la tarde-noche
También en casos de accidentes recu-
del fin de semana, en grupo, con el
rrentes, síntomas del aparato respiratorio
estómago vacío y siempre fuera del hogar.
y quejas somáticas múltiples.
Consumo de sustancias psicoactivas
4. Trastornos del comportamiento
Las drogas ilegales más consumidas por
alimentario
adolescentes son el cannabis y las de
diseño, sobre todo éstas en los últimos Los trastornos del comportamiento
diez años. Ha disminuido la heroína y es alimentario (TCA) son procesos cada vez
habitual la politoxicomanía. Los adictos más frecuentes en los países indus-
pertenecen a todas las clases sociales, trializados, pues cada vez un mayor
viven con la familia y no se distinguen número de adolescentes caen en la
externamente por nada, pasan trampa absurda de considerar la delgadez
desapercibidos. como un valor fundamental para
conseguir el éxito.
Entre los factores relacionados con el
consumo se citan las familias caóticas, Al perpetuarse un hábito anormal en la
violentas, muy conflictivas, incapaces de forma de comer, por exceso o por
establecer normas ni supervisar, con disci- defecto, se produce la enfermedad, y
plina rígida que no trasmiten afecto ni aparecen las dos formas más repre-
amor; actuarían a través de la inducción sentativas de estos trastornos: la anorexia
del comportamiento o de condicionantes y la bulimia nerviosa que afectan mayo-
genéticos, como en el caso del alcoholismo. ritariamente a las mujeres.
El comienzo a edades tempranas, porque Ambas son enfermedades de origen
al ser excesivamente jóvenes se tienen multifactorial en las que se describen
menos recursos psicológicos para resistir factores de riesgo que conviene conocer
las presiones y comprender el peligro, y para su prevención (Fig.5).
finalmente, las características personales
La anorexia nerviosa se caracteriza por un
como la impulsividad, la baja preparación
extraordinario temor a la obesidad, un
académica y la desmotivación por la escuela.
deseo irrefrenable de adelgazar para lo
La habituación se produce en cuatro cual se imponen un ayuno severo,
estadios: se inicia por experimentación a vómitos, purgas o ejercicio excesivo que
edades muy jóvenes de forma ocasional, se acompaña de una intensa satisfacción
sobre todo los varones con el tabaco, cuando se logra la pérdida de peso.
alcohol y marihuana.
152 P. Brañas Fernández 
 

Desencadenantes:
Dietas
Estrés
Periodos de crisis
Sucesos diversos

 

Falta de prevención:
T.C.A Cronificación
F.genéticos
Individuo
Familia Vulnerabilidad
 
social  
F.ambientales Mantenimiento:
Malnutrición
Tránsito digestivo lento
Alteraciones psicológicas
Aislamiento social
FIGURA 5 – Factores de riesgo en los T.C.A Falta de apoyo familiar

En la Fig.6 se expone el mecanismo del Las pacientes suelen negar la existencia de
proceso mental en las pacientes. la enfermedad y rechazan la ayuda médica.
En la mayoría de los casos son obligadas
por su familia a recibir tratamiento.
A lo largo de la evolución del trastorno se
perfilan los diferentes subtipos y pueden
pasar de uno a otro como en un continuum.
La bulimia nerviosa se caracteriza por
sentir una necesidad obsesiva de ingerir
grandes cantidades de alimentos, una
intensa culpabilidad después de haber
comido y temor a la ganancia de peso.
Para evitar engordar intentan una
conducta adelgazante mediante vómitos
autoprovocados o utilización de laxantes.
Las pacientes expresan no poder controlar
la ingesta ni los episodios de atracones. En
la bulimia también pueden aparecer
patrones de conducta anoréxica.

FIGURA 6 Son trastornos graves, entrañan una
Proceso mental para el desarrollo de los T.C.A importante morbilidad debido a la apari-
ción de importantes complicaciones a lo
Con la falta de ingesta se produce una
largo de la evolución e incluso la muerte
disminución progresiva de peso a veces
por suicidio o severidad de las manifes-
extrema, la separación afectiva de la
taciones orgánicas.
familia y los amigos y un aislamiento social
progresivo hasta llegar a vivir únicamente Tienden a la cronicidad y a evolucionar de
por y para la enfermedad. forma progresiva durante mucho tiempo,
lo que acarrea un largo sufrimiento para el
paciente y su familia.
12 – LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS PREVALENTES EN ESTA EDAD - 153
 

En los últimos años han experimentado un En particular preocupa esto último en los
importante aumento; aunque las cifras de adolescentes puesto que aparecen con
prevalencia varían según los países, se relativa frecuencia motivos de consulta
estima un valor de 1 a 4 casos por cien por este motivo u ocultos bajo diferentes
adolescentes entre 10-24 años y una síntomas no aparentemente relacionados,
incidencia de 5-10/cien mil habitantes. como diversas molestias físicas, insomnio,
Según Morandé, desde el año 1985 hasta artralgias de muñeca y codo, cervicalgias,
1995, se ha producido un aumento de los cefalea, caída en el rendimiento escolar,
grupos de riesgo, de 0,6% en la anorexia y alteraciones del estado de ánimo, crisis de
1,24% en la bulimia. angustia. El término nomofobia expresa la
sensación irrefrenable de volver al lugar
Otro aspecto importante es el crecimiento
donde se ha dejado el móvil por no poder
del número de pacientes que no presen-
estar sin él, pánico de que se agote la
tan todos los síntomas y que podemos
batería o despertarse con el primer
considerar como formas parciales de la
pensamiento de consultarlo.
enfermedad o trastornos no especificados.
Al igual que en otras adicciones existen
La mejor forma de tratamiento es la prevén-
factores de riesgo que en personas vulne-
ción y el diagnóstico temprano. El pronós-
rables pueden conducir al abuso, como
tico está relacionado con el tiempo de
son la introversión, la baja autoestima,
evolución y la oferta de tratamiento, este
escasas habilidades sociales y rasgos
último debe realizarse por equipos inter-
obsesivos. También deben tenerse en cuenta
disciplinarios con responsabilidades defi-
como un factor facilitador de obesidad en
nidas para cada uno de los integrantes.
niños y adolescentes porque la atracción
Una figura importante en el equipo es el
por su uso limita cualquier actividad física.
profesional de Atención Primaria, por su
excelente posición para el diagnóstico Es importante introducir preguntas sobre
precoz y el control de los grupos de riesgo. el uso de pantallas, tipo y tiempo de
utilización así como si recibe insultos,
El seguimiento del paciente y el conoci-
frases e menosprecio y control de vida por
miento del entorno y la familia le permiten
amigos o pareja a través del móvil.
realizar eficazmente la prevénción, el
Asimismo es necesario informar a los
tratamiento y/o la derivación en el
padres de los peligros de internet y la
momento oportuno.
obligación que tienen de controlar y
facilitar la comunicación con sus hijos
5. Uso y abuso de las nuevas tecnologías
sobre estos temas.
(NT)
En el momento actual las NT han entrado
de lleno en la vida de todas las personas y
hay que reconocer su utilidad para la
información, comunicación interpersonal
y entretenimiento. Los peligros para la
salud provienen del uso inadecuado, tanto
el abuso, que puede producir efectos nega-
tivos en los ojos y tendones del pulgar,
como su empleo para actividades delic-
tivas como el acoso y la violencia
interpersonal.
154 P. Brañas Fernández 
 

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13 Programa del niño sano
A. Guijarro Jiménez

INTRODUCCIÓN
El Programa de Salud es el conjunto de activi- Debería ser siempre el mismo Médico Pueri-
dades dirigidas a alcanzar unos objetivos cultor encargado del niño el que explorara a
concretos y destinados a una población este e hiciera los distintos diagnósticos e
determinada, en este caso a los niños. interpretaciones.
El Programa del Niño Sano es una de las actua- Por parte de Enfermería estaría la Educación
ciones más importantes en la labor diaria de Sanitaria, las Vacunas, la toma de constantes
los profesionales de Atención Primaria y en y medidas: peso, talla, perímetro craneal, etc.
particular de los Médicos Puericultores y va No obstante puede haber variación de tareas
dirigido a todos los niños desde recién nacidos en función de los centros y profesionales.
hasta los 14 años (límite de la edad pediátrica
Según la Canadian Task Force, Prevención: Es
en España).
cualquier medida que permita disminuir la
La palabra Puericultura deriva del latin probabilidad de aparición de un padecimiento
puer(niño) y cultura(cultivo) es decir cultivo o o enfermedad, de interrumpir su progresión o
crianza del niño. El Programa dedicado al aminorarla; estos serían los objetivos del
NIÑO SANO, no enfermo es el mejor ejemplo Programa del Niño Sano donde buscamos
y ejercicio de la Puericultura. promover la salud con una serie de acti-
vidades dirigidas a aumentar el nivel de la misma
Es fundamental que esta actividad sea llevada
y, por otra parte, prevenir la enfermedad.
a cabo en equipo por Médicos y Enfermeras;
por tanto por Médicos Puericultores/ Pediatras Mediante la Prevención Primaria evitaremos
así como Médicos de Familia, Enfermeras de los distintos factores de riesgo. Posiblemente
los Centros de Salud y Consultas de Atención la mayor evidencia de Prevención Primaria
Primaria y en mucha menor medida en los junto con la potabilización de las aguas, esté
Centros Escolares. En el pasado hubo Médicos asociado al uso de vacunas, con constantes
Escolares, esta figura presente en otros países innovaciones y nuevas apar-ciones de las
de nuestro entorno no existe ya en España y mismas; en Agosto de 2006, la del rotavirus,
sería muy importante volverla a recuperar. que por cierto ya no se asocia a invaginación
intestinal como la anterior, no sufragada por
En el desarrollo de este Tema indicaremos
el Sistema Nacional de Salud, la vacuna del
indistintamente unas veces Médico Puericultor/
neumococo 13 valente en 2010, la del
Pediatra, otras Médico de Atención Primaria,
meningococo B de aparición en otoño de
otras Enfermería, otras profesional de Atención
2015, etc.
Primaria. Queremos expresar que todos y
cada uno de los miembros del equipo tienen Con la Prevención Secundaria haremos el
una gran importancia y de hecho la incor- diagnóstico y tratamiento precoz de las
poración paulatina de las Diplomadas/os distintas enfermedades y déficits funcionales
Universitarios en Enfermería, en la actualidad y gracias a la Prevención Terciaria intentaremos
Graduados, con una excelente formación en mejorar la calidad de vida con la rehabilitación
Puericultura-Pediatría, ha sido fundamental e de secuelas; esta ultima prevención no es de
imprescindible para la puesta en marcha de aplicación en Atención Primaria.
los distintos Programas de Salud y en este
En el Programa del Niño Sano es muy
caso el del Niño Sano.
importante la Educación Sanitaria y hay que
También tienen una labor muy importante los aprovechar el momento de la exploración
especialistas en Medicina de Familia con para explicar a los padres/madres/abuelos,
título además de Médico Puericultor. etc, aspectos tales como evitar el tabaquismo
activo y pasivo, la muerte súbita del lactante
156 A. Guijarro Jiménez 
 

(primera causa de muerte en el primer año de Pediatría de Atención Primaria. También
vida) los accidentes (primera causa de muerte colaboran otras sociedades como la semFYC,
en la infancia), los embarazos no deseados, la Asociación Española de Pediatría, Sociedad
lactancia materna, la alimentación, etc. Española de Pediatría ExtraHospitalaria y
Atención Primaria, etc.
El Consejo de Salud individual es muy
importante, pero sin dejar otras intervenciones La Sociedad Española de Puericultura también
como Programas Comunitarios, Colegios, tiene contactos con el Ministerio de Sanidad,
Escuelas Infantiles, preparación al parto, etc. Políticas Sociales e Igualdad.
Las distintas actividades preventivas del
PAPPS
Programa del Niño Sano están basadas en la
Medicina Basada en la Evidencia y en las El Programa de Actividades Preventivas y de
principales bases de datos médicas: Medline, Promoción de la Salud (PAPPS) es una
Embase, Cochrane Library, Database of Abstracs organización de ámbito Estatal Español,
of Reviews of Effectiveness (DARE), etc. patrocinada por la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y
Es muy recomendable y por otra parte los
dirigida por el Organismo de Coordinación
padres/madres/abuelos lo agradecen mucho
Estatal, compuesto por todos los respon-
que el Médico Puericultor confeccione unas
sables autonómicos, los coordinadores de los
hojas con consejos médicos, calendario de
grupos de trabajo del programa, representantes
vacunaciones, edades de control del programa
de la semFYC, representantes del Ministerio
(revisiones), etc.
de Sanidad y Consumo de España y de otras
En nuestro Centro lo tenemos elaborado por entidades.
escrito, en el ordenador y la primera vez que
Entre otras funciones, el PAPPS elabora
nos vienen con un bebé se lo entregamos a
periódicamente, basándose en los informes
los acompañantes del niño. De esa manera se
técnicos de sus grupos de trabajo, recomen-
refuerzan los consejos sanitarios de la
daciones sobre actividades preventivas a
consulta que pudieran haber pasado
realizar en Atención Primaria de la Salud.
desapercibidos; así mismo es conveniente
decir a los padres / madres (y cada vez más a
PREVINFAD / AEPap
los abuelos/as) que cuando vengan a
consulta ó revisión con el niño traigan PrevInfad es el nombre de un grupo de
apuntadas todas las dudas que tengan trabajo integrado por Pediatras que nació en
porque sino a veces se olvidan en la consulta 1990 ligado a la organización PAPPS
y agiliza la misma. (Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud) de la SemFYC,
Pretender abarcar toda la Puericultura en un
Sociedad Española de Medicina de Familia y
solo Tema sería imposible, por tanto
Comunitaria.
presentaremos los aspectos generales del
Programa del Niño Sano y para otros datos Asimismo, desde 2000 se ha constituido
concretos remitimos a otros Autores y Temas como grupo de trabajo de la AEPap
de este mismo libro. (Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria) dedicado a la prevención
Aunque a nivel individual muchos Puericultores/
en la infancia y la adolescencia.
Pediatras disponían de fichas del Programa
del Niño Sano, en el marco de la historia Tienen una pagina Web muy completa en
clínica; el primer documento “oficial“ del que continua actualización y que suministra
tenemos noticia fue el presentado por el Dr. mucha información en Atención Primaria.
José Luis Montón Alvarez y Cols en el II Para la elaboración de este tema hemos
Congreso de la Sociedad Española de tenido en cuenta muchos Protocolos suyos.
Pediatría Extrahospitalaria que tuvo lugar en
www.uv.es/previnfad/previnfad-inicio.htm
Barcelona en 1978 (Tablas 1 y 2)
En España las recomendaciones actualizadas
del Programa del Niño Sano son realizadas
fundamentalmente por las Normas Técnicas
Mínimas de las distintas Comunidades
Autónomas, el PAPPS (Programa de Activi-
dades Preventivas y de Promoción de la
Salud) y Previnfand / Asociación Española de
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 157
 

TABLA 1 – Programa del niño sano. Dr. José Luis Montón Álvarez y cols. C. de S. Pozuelo de Alarcón. Madrid
1978 (anverso)

Centro de Salud de Pozuelo de Alarcón Nombre ...............................................................
Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria Nº Hª ...................................................................
Clínica Puerta de Hierro Fecha de nacimiento ........................................

Revisiones periódicas/niños
LACTANCIA - Meses 2º INFANCIA - Años 3ª INFANCIA - Años ADOLESCENCIA
EDAD
RN1 2 3 4 5 6 7 9 12 15 18 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20
Historia ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Exploración física ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Peso ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Medidas Talla ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
T. Arterial ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Expl. Visión S S S S S S O O O O O O O O O O O O O O O O O
sensorial Audición S S S S S S S S S S S S S O O O O O O S S S S
Desarrollo-conduc. ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Exploración dental ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Vacunas ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Screening metabólico ∞
Mantoux (PPD) ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Uroanálisis / Hb S O S S S
Educación sanitaria ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞ ∞
Alimentación Nutrición Desarrollo sexual
Sueño Crecimiento y desarrollo Crecimiento
Consejos Enfermedades comunes Controles de esfínteres Toxicomanías
Relaciones interpersonales Accidentes… Rel. Interpersonales
Prevención de accidentes

J 1. Si un niño se somete por primera vez a revisión en
  ∞ Indispensable Verificado
cualquier punto, se actualizará lo antes posible

  S Subjetivas N Normal 2. A partir de los 15 años, cruzar con guía de revisiones
periódicas de adultos
  O Objetivas P Patológico

TABLA 2 – Programa del niño sano. Dr. José Luis Montón Álvarez y cols. C. de S. Pozuelo de Alarcón. Madrid
1978 (reverso)

ALIMENTACIÓN VACUNACIONES OBLIGATORIAS
Nº de Edad Tipo de vacuna Fecha
Mes Alimento
tomas 3 meses DTP+Polio
1 6 Lactancia
5 meses DTP+Polio
2 6 Lactancia
7 meses DTP+Polio
3 5 Zumo de naranja
15 meses Triple vírica
4 5 Frutas lentamente
18 meses DT+Polio
Verduras (patata, zanahoria, puerro…)
5 5 6 años Tétanos+Polio
Harinas sin gluten (opcional desde 4º mes)
11 años Rubeola (niñas)
6 4 Carne (pollo, vaca…)
14 años Tétanos+Polio
7 4 Pescado, yogourth
Yema de huevo cocida, queso blando, petit VACUNACIONES ESPECIALES
8 4
suisse
BCG
9 4 Gluten (galletas), huevo completo
Antineumocócica
Leche de vaca entera
12 4 Influenza
Legumbres progresivas
Vísceras en poca cantidad (limitadas por su Hepatitis B
18 4
riqueza en colesterol)
PREVENCIÓN ARTEROSCLEROSIS PRECOZ,
INDICACIONES
NOTAS:
- Antecedentes familiares de enf. vasc. degenerativa
1) A partir del año, recomendable un mínimo de 500 c.c. de
- Colesterol. Total elevado
leche/día
- LDL. Colesterol elevado
2) El gusto por la sal y el azúcar se adquiere
- HTA
158 A. Guijarro Jiménez 
 

PROTOCOLOS 3. Alimentación Complementaria. BeiKost
El Programa del Niño Sano, como com- 4. Vitamina K en el RN
prende gran cantidad de actividades en 5. Metabolopatías Congénitas
continua revisión, debe estar incluido en un 6. Hemoglobinopatías
Protocolo conocido y actualizado por todos
7. Displasia evolutiva de cadera. Diagnós-
los profesionales de Atención Primaria.
tico precoz
En 1995, la revista FMC publicó unos Proto- 8. Criptorquidia. Diagnóstico precoz
colos de Actividades Preventivas en la
9. Gran prematuro (menor de 1.500 gr.).
infancia y en la Adolescencia coordinados
Actividades preventivas
por el Dr Gerardo Bustos Lozano de PAPPS y
han sido actualizados en Junio de 2014, 10. Calendario de vacunaciones sistemáticas
disponibles en la referida página Web de 11. Calendario de vacunaciones en grupos
PAPPS / Previnfad de riesgo
http://www.aepap.org/previnfad/previnfad- 12. Trastornos de la visión. Diagnóstico
inicio.htm precoz
13. Trastornos de la audición. Diagnóstico
Con la ayuda de la informática, van apare-
precoz
ciendo muchos Programas del Niño Sano en
versión electrónica que facilitan la labor en 14. Accidentes. Prevención
consulta por parte de los distintos profesionales. 15. Maltrato en la infancia. Prevención
En la Comunidad de Madrid está disponible la 16. Profilaxis Toxicomanías
versión del documento “Atención a la Salud 17. Síndrome de muerte súbita del lactante.
Infantil en los Centros de Atención Primaria Prevención
de la Comunidad de Madrid”, de 12 de Junio 18. Trastornos del desarrollo psicomotor.
de 2014, en la intranet, a través del botón Diagnóstico precoz
Consejería y Planes y Programas. Es una
19. Somatometría
página muy actualizada y completa donde
incluyen la atención al niño inmigrante y 20. Ferropenia. Prevención y diagnóstico
adoptado, el seguimiento de los recién nacidos precoz
de muy bajo peso, el trastorno por déficit de 21. Salud bucodental (flúor y caries). Promo-
atención e hiperactividad, la sexualidad en la ción
adolescencia, el abuso de substancias tóxicas, 22. Cáncer de piel. Protección solar y
los cuidados de los niños con enfermedades prevénción
crónicas y consejos informativos para los
23. Mantoux
padres y/o demás acompañantes.
24. Enfermedades cardiovasculares: HTA,
https://saluda.salud.madrid.org/atencionprim Hipercolesterolemia, Ejercicio Físico,
aria/Paginas/Protocolosyguastcnicas.aspx Obesidad. Prevención.
25. Síndrome de Down. Actividades prevén-
https://dl.dropboxusercontent.com/u/45440 tivas
766/Documentos/Actualización%202014%20 26. Infecciones de transmisión sexual y
Doc%20Atencion%20Salud%20Infantil%20en embarazo no deseado en adolescentes.
%20CS%20de%20CAM.pd Prevención
En las recomendaciones del grupo de
ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA expertos del PAPPS / Previnfand de 2014
PREVENCION DE LA SALUD EN INFANCIA – además recomiendan ofrecer consejo de los
ADOLESCENCIA sistemas de retención infantil en vehículos
automóviles, el uso del casco en ciclistas
Según las Normas Técnicas Mínimas (Cartera (obligatorio en la actualidad hasta los 14
de Servicios) del Programa del Niño Sano de años) y Educación vial en todos los
la mayoría de Comunidades Autónomas, el programas de Educación Sanitaria así como
grupo Previnfand/PAPPS, etc. son las siguientes: con ocasión de accidentes infantiles, etc.
1. Etapa Prenatal. Atención de salud a la Este grupo de expertos, recomienda también
Embarazada campañas de Educación Sanitaria, por parte
2. Promoción de la Lactancia materna de Médicos y Enfermería.
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 159
 

EDADES PARA LOS CONTROLES DE SALUD http://www.msssi.gob.es/profesionales/proy
ectosActividades/docs/AP21MarcoEstrategic
En todas y cada una de las consultas de
o2007_2012.pdf
Atención Primaria el Médico Puericultor/
Pediatra/Enfermero/a deben incluir consejos En Mayo de 2014 el grupo Previnfand /PAPPS
de Educación Sanitaria (de palabra y también y las Normas Técnicas Mínimas (Cartera de
por escrito). Servicios) del Programa del Niño Sano de la
mayoría de Comunidades recomendaban las
El número ideal y la edad de los distintos
siguientes visitas “solo para Puericultura“, sin
controles de Salud no lo conocemos por el
necesidad de enfermedad:
momento y puede variar de unas Comunidades
a otras. https://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previ
nfad_actividades.pdf
No obstante conviene ser flexible y adaptarse
a las necesidades del propio Centro, las épocas Prenatal (Tercer Trimestre del Embarazo). En
con mayor demanda asistencial y las nuestro medio es muy difícil que lo realice el
necesidades de los niños y/o cuidadores. mismo Médico de Atención Primaria que va a
seguir con el niño y lo normal es que lo
Este número es muy variable y depende de
efectúen los Obstetras.
los Centros, Comunidades Sanitarias, Áreas
de Salud, etc. 1) Quince días, aunque en algunos centros,
con ocasión de la detección de enferme-
Una propuesta sería la que indicamos en la dades metabólicas, ya se les ha explo-
Tabla 3. rado también a los 8-10 días sobre
todo si hay algún problema, chasquido
TABLA 3 – Propuesta de revisiones en el Programa
del Niño Sano
de cadera, etc. (el test de Ortolani y el
de Barlow debe ser realizado antes de
Revisiones Puericultor Enfermería Vacunas los 7-10 días)

** 3 ó 5 X X NO
2) Un mes
días 3) Dos meses
15 ó 21 X X NO 4) Cuatro meses
días
5) Seis meses
2 meses X X
6) Un año
4 meses X X
7) Quince meses
6 meses X X X 8) Dieciocho meses
12 meses X X X 9) Tres años

18 meses X X 10) Seis años
11) Once años
2 años X X NO
12) Catorce años
4 años X X
13) Dieciséis años (lo realizan los Médicos de
6 años X X Familia habitualmente por no ser oficial-
mente, por ahora, “edad Pediátrica“)
9 años X X NO

12 años X X ACTIVIDADES DE SALUD Y RESULTADO
ESPERADO
14 años ADULTOS X
Según el grupo Previnfand son las siguientes
** Pediatra y/o enfermera, según disponibilidad de (Véase tabla 4):
agendas

En España el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud propuso en el
Marco Estratégico para la Mejora de la
Atención Primaria 2007-2012 actividades
dirigidas a grupos de riesgo en la infancia.
160 A. Guijarro Jiménez 
 

TABLA 4 – Actividades de salud y resultado esperado

ACTIVIDAD DE SALUD RESULTADO ESPERADO
Decúbito supino Disminución en la población del síndrome de la muerte súbita del lactante
Lactancia materna y protección frente a las infecciones y la atopía.
Alimentación con lactancia materna Lactancia materna prolongada y exclusiva, realmente podría acelerar
el crecimiento, efecto protector de la lactancia materna
Alimentación equilibrada, cardiosaludable, prevención de la
Consejo nutricional
obesidad…
Uso del cinturón o de asiento de
Menor siniestrabilidad en accidentes de coche.
seguridad en el automóvil
Normas de seguridad en el hogar Menor accidentalidad en el domicilio.
Aprender a nadar, ir en bicicleta,
Menor accidentalidad en la calle.
educación vial
Higiene bucodental Prevención de la caries y enfermedad periodontal
Disminución de infecciones respiratorias, menor exposición a
Evitar el tabaquismo pasivo
productos cancerígenos.
Protección solar según el tipo de piel Prevención de quemaduras solares, disminución del melanoma de piel
Conductas libres de drogas en
adolescentes (incluye alcohol y Disminución de la morbilidad por consumo de tóxicos
tabaco)
Uso del preservativo en las
Disminución de las infecciones de transmisión sexual y el embarazo
relaciones sexuales del adolescente y
no deseado
otros métodos anticonceptivos
Realizar actividad física y ejercicio Hábitos saludables, prevención cardiovascular, prevención obesidad…
Educar sin pegar o amenazar Prevención del abandono físico o del maltrato psicológico
 

VALIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES EN TABLA 6 – Tipo de evidencia
EL PROGRAMA DE SALUD
TIPO DE EVIDENCIA (“FUERZA”)
Para poder validar de una forma científica las Hay buena evidencia que sostiene que la
distintas publicaciones son muy importantes A actividad preventiva sea específicamente
los criterios de la U.S. Preventive Services Task incluida en un examen de salud
Force y la Canadian Task Force on Preventive Hay suficiente evidencia que sostiene que la
Health Care. B actividad preventiva sea específicamente
incluida en un examen de salud
Los tipos de Evidencia son dos: Calidad
(Tabla 5) y Fuerza o Grado (Tabla 6) Existe pobre evidencia para la inclusión o la
exclusión de la actividad preventiva en un
C
examen periódico de salud, pero se puede
TABLA 5 – Tipo de evidencia recomendar en situaciones especiales
TIPO DE EVIDENCIA (“CALIDAD”) Existe suficiente evidencia que sostiene que
D la actividad preventiva sea excluida de un
Evidencia obtenida de al menos un ensayo
examen periódico de salud
I clínico aleatorizado controlado o de un
estudio de metaanálisis Existe buena evidencia que sostiene que la
E actividad preventiva sea excluida de un
Evidencia obtenida de ensayos clínicos con examen periódico de salud
II-1
grupo de control sin distribución aleatoria
Existe insuficiente evidencia (en calidad o
Evidencia obtenida de estudios analíticos cantidad) para hacer una recomendación de
de cohortes o de casos y de controles, I la actividad preventiva en un examen perió-
II-2
preferentemente hechos en más de un dico de salud, pero se puede recomendar en
centro o equipo de investigación. situaciones especiales
Evidencia obtenida por múltiples series
II-3 temporales, con o sin intervención, y
resultados sorprendentes.
En la práctica se utiliza más el criterio de evi-
dencia de Fuerza o Grado de la recomendación.
Opiniones de reconocidos expertos, basadas
III en la experiencia clínica, estudios descrip- En la Tabla 7 indicamos el Grado de Evidencia
tivos o informes de comités de expertos. de las distintas actividades preventivas
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 161
 

TABLA 7 – Fuerza o grado de evidencia de las EXAMENES DE SALUD DE RECIEN NACIDO
distintas actividades del Programa del Niño Sano A 18 MESES
GRADO A A. CRIBADO
- Educación embarazada y postparto para promo-ción • Ferropenia
lactancia materna
- Evitar tabaco: embarazada y posteriormente padres
• Ambliopía
en siguientes visitas • Criptorquidia
- Hipotiroidismo, fenilcetonuria, hemoglobinoptías e • Hipoacusia
insuficiencia suprarrenal congénita por déficit de
21-0h. Cribado • Hipotiroidismo, fenilcetonuria, déficit de
- Síndrome de la muerte súbita del lactante. Cribado 21-OH y hemoglobinopatías
- Hipoacusia. Cribado • Displasia de cadera
- Visita domiciliaria hasta los 2 años. Grupos de
riesgo social B. CONSEJOS
- Mantoux. Grupos de riesgo elevado. • Prevención de la lactancia materna
- Calendario de vacunaciones sistemáticas
• Alimentación complementaria
GRADO B
• Profilaxis de accidentes domésticos
- Promoción lactancia materna
- Prematuro y RN de bajo peso <1500 gr. Segui- • Seguridad en el automóvil
miento específico • Salud bucodental
- Trastornos de la visión. Cribado • Profilaxis del síndrome de la muerte
- Criptorquidia. Cribado
- Displasia evolutiva de cadera. Seguimiento hasta la
súbita del lactante
deambulación • Tabaquismo pasivo
- Anemia ferropénica. Cribado grupos de riesgo entre
6-12 meses C. VALORACIÓN
- Anemia ferropénica. Profilaxis si no lactancia materna • Desarrollo psicomotor
entre 4-6 meses con fórmulas enriquecidas con FE
• Crecimiento: peso, talla, perímetro
y cereales
- Peso, talla y perímetro craneal hasta los 2 años craneal
- Accidentes. Prevención D. DETECCIÓN
- ETS y embarazos en adolescentes. Prevención
• Malos Tratos
GRADO C
- Detección anemia ferropénica (grupos sin riesgo)
- Peso y talla seriada en mayores de 2 años
- Factores de riesgo desarrollo psicomotor (anamnesis) EXÁMENES DE SALUD DE 2 A 6 AÑOS
- Escalas del desarrollo psicomotor (hasta los 2 años) A. CRIBADO
GRADO D • Defectos visuales
- Dieta hipocalórica preadolescentes obesos • Caries y problemas dentales en general
- Test de DENVER de 3-5 años
- Escoliosis adolescentes • Desarrollo Psicomotor. Adaptación
- Hipoacusias preescolares Escolar
- Cribado de ITU (grupos sin riesgo)
- Consejos escritos lactancia materna (sobretodo B. CONSEJOS
post-parto) • Salud bucodental
- Cribado displasia evolutiva de cadera ecografía • Alimentación
- Radiografía grupos de riesgo displasia evolutiva de
cadera • Profilaxis accidentes (hogar, colegio,
- Detección familias con riesgo de maltrato etc.)
GRADO E • Exposición solar
- Mantoux sistemático (para todos los niños) • Consumo de tóxicos. Alcohol, tabaco y
- Detección de ITU (niños sanos) drogas
GRADO I • Deportes y ejercicio
- Cribado otitis serosa • Profilaxis ETS y embarazos no deseados
- Cribado hipoacusia en RN
- Cribado HTA C. VALORACIÓN
- Cribado obesidad • Peso y Talla
- Cribado prevención y reducción de alcoholismo y
tabaco adolescentes • Tensión arterial
- Prevención cáncer de piel
D. DETECCIÓN
- Prevención alteraciones comportamiento y conducta
prescolares • Malos Tratos
- Prevención alimentación obesos
- Consejos ejercicio físico niños obesos
162 A. Guijarro Jiménez 
 

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DE GRUPOS DE contacto físico de la madre con el hijo lo
RIESGO más precoz posible y promoción de la
lactancia materna (evidencia A) iniciar
Tienen unas actividades determinadas, que
relación Médico Puericultor con los padres,
no se realizan en la población general,
despejando dudas, aconsejando la vacuna-
algunas como el Mantoux ya no se hacen de
ción antigripal y antitetánica, explicando
manera sistemática y otras como la detec-
necesidades del niño, ajuar, etc
ción de la hipoacusia precoz puede que se
integren en el futuro en el Programa del Niño En otros países se hace así con grandes
Sano. resultados y es deseable que en nuestro
medio se realice cada vez más.
Algunos de los Programas Específicos son
para niños con:
2. Promoción de la lactancia materna
- Síndrome de Down
Explicar a la madre que después del parto
- Hipoacusia
aunque en la maternidad le ofrezcan un
- RN con peso: < 1500 grs
biberón al niño, lo rechace y que seguro
- Ferropenia
que tendrá la leche adecuada para su hijo.
- Dislipemias
Desde hace muchos años ya no se
- Mantoux
separan a las madres de los niños (nido) y
- Tratamiento con Flúor
esto favorece la lactancia materna.
- Profilaxis de Maltrato
- Vacunaciones no sistemáticas En los Consejos Prenatales se pueden
explicar a las madres los 10 puntos de “la
Feliz Lactancia Natural“ de la IHAN
ESTRATEGIAS PARA EL ASESORAMIENTO E (Hospital Amigo del Niño, lanzada por la
INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES OMS y UNICEF) que son:
Según los US Preventive Services Task Force. 1. Disponer una política por escrito
son: relativa a la lactancia natural cono-
• Informar según las percepciones del paciente cida por todo el personal del centro.
• Explicar al paciente los efectos y propó- 2. Capacitar a todo el personal para
sitos que cabe esperar de las propuestas llevar a cabo esa política.
• Sugerir pequeños cambios en lugar de los 3. Informar a las embarazadas de los
grandes beneficios de la LM y como realizarla.
• Concretar 4. Ayudar a las madres a iniciar la
lactancia en la media hora siguiente
• Es más fácil añadir nuevos comporta-
al parto.
mientos que eliminar los adquiridos
5. Mostrar a la madre como se debe
• Unir nuevas conductas con las antiguas
dar de mamar al niño y como
• Mensajes firmes y directos mantener la lactancia incluso si se
• Conseguir de la familia y del adolescente ha de separar del niño.
compromisos explícitos 6. No dar a los recién nacidos más que
• Utilizar varias estrategias (multimedia, la leche materna.
audiovisual, consejo individual, grupo, etc. 7. Facilitar la cohabitación de la madre
• Remitir a la familia a otros recursos y el hijo 24 horas al día.
(grupos de autoayuda, libros, etc.) 8. Fomentar la lactancia a demanda.
• Evaluar el consejo de Salud 9. No dar a los niños alimentados a
pecho chupetes.
ACTIVIDADES PRINCIPALES PREVENCIÓN
10. Fomentar el establecimiento de gru-
1. Etapa prenatal. pos de apoyo a la LM y procurar que
Atención de salud a la embarazada las madres se pongan en contacto
con ellos.
Durante el embarazo sería muy importante
que los Puericultores/Pediatras participaran La promoción de la lactancia materna se
en los programas del embarazo y puer- ha visto que para que sea eficaz hay que
perio mediante charlas conjuntas con realizarla antes del parto (evidencia A)
Matronas y Enfermería, en el Tercer porque después lo es mucho menos.
Trimestre de la gestación aconsejando el (Evidencia B)
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 163
 

La alimentación debe ser a demanda. Al Tampoco se distingue entre lactancia
comienzo de la lactancia materna puede natural o artificial, adopción o guarda
parecer que la madre se está quedando sin legal o de hecho.
leche (crisis transitorias de la lactancia), la
Es importante también tener en cuenta:
solución es aumentar el número de tomas
al pecho. • Si se realiza reducción de jornada, se
tiene derecho a la hora de lactancia
En cada revisión del primer año de vida los íntegra, al igual que si se trabaja a
Puericultores / Pediatras / Enfermeras deben jornada completa, no en proporción a
reforzar a la madre en la lactancia materna. la jornada trabajada.
Si el bebé estuviera alimentado solo al • Si se trabaja a turnos, como en guardias
pecho, a partir de los 5-6 meses conviene de 24 horas, se tiene derecho a una
administrarle suplementos de hierro oral hora por cada período de ocho horas,
es decir, a tres horas por guardia.
Hay que explicar a la madre los derechos
que tiene desde el punto de vista laboral, • Ahora bien, si la madre trabaja a turnos o
Art. 37.4 del Estatuto de los Trabajadores y realiza trabajo nocturno, puede soli-
3l artículo 138 de la Ley de Procedimiento citar un cambio de puesto de trabajo
Laboral así como la Ley 39 /1999 de 5 de compatible con la lactancia, y en caso
Noviembre para promover la Conciliación de que dicho cambio de puesto no
de la vida Familiar y Laboral de las resultara técnica u objetivamente posible,
personas trabajadoras (BOE de 6 de o no pueda razonablemente exigirse
Noviembre de 1999) y en la Ley Orgánica por motivos justificados, podrá decla-
3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad rarse el paso de la trabajadora afectada
efectiva de mujeres y hombres. a la situación de suspensión del contrato
por riesgo durante la lactancia, con
Durante los primeros nueve meses, las derecho a un subsidio del 100% de la
madres pueden disfrutar de una hora de base reguladora, en las mismas condi-
pausa para la lactancia sin reducción de ciones que para la prestación econó-
salario. En el caso de bebés prematuros, mica por riesgo durante el embarazo.
los nueve meses se cuentan a partir de la
semana 40ª de gestación -uterina + En muchos casos la hora de lactancia se
extrauterina-. utiliza para amamantar al bebé directa-
mente. Sin embargo, si a causa de las
La concreción del horario de la pausa para distancias entre el lugar de trabajo y el
la lactancia corresponde a la trabajadora, bebé esto no es factible, este tiempo
con lo cual la empresa no puede imponer puede utilizarse para extraerse la leche.
en ningún caso el mismo. Por tanto,
existen dos opciones: Así se obtiene leche para las tomas del
bebé del día siguiente y la madre mantiene
• Ausentarse una hora durante la jornada
su producción de leche.
laboral, que puede fragmentarse en
dos períodos de media hora, o bien De acuerdo con la Ley Orgánica 3/2007,
• Reducir la jornada laboral en media de 22 de marzo, para la igualdad efectiva
hora, entrando media hora más tarde o de mujeres y hombres, las horas de
saliendo media hora más temprano. lactancia pueden compactarse en jornadas
completas después de la baja maternal,
Este permiso puede ser disfrutado indis- mediante acuerdo con el empresario y, de
tintamente por la madre o por el padre, en esta forma, reincorporarse más tarde al
caso de que ambos trabajen, sin pérdida trabajo.
de salario: es decir, debe retribuirse en la
cuantía que corresponda al valor hora de Algunos Convenios Colectivos, en determi-
la jornada que se está realizando. nados sectores, prevén también la acumu-
lación.
Ahora bien, según la normativa vigente, es
la madre la que podrá ceder al padre una Es decir, si se tiene derecho a una hora al
parte o la totalidad del permiso remu- día desde la fecha prevista de reincorpo-
nerado por lactancia, y quien, por su ración -por ejemplo, si acumulamos el
voluntad, puede sustituir la hora de mes de vacaciones a los cuatro meses de
ausencia al trabajo por la reducción de la permiso por maternidad, sería desde los
jornada en media hora. cinco meses del bebé- debemos ir su-
mando las horas cada día laborable hasta
164 A. Guijarro Jiménez 
 

la fecha en que el bebé cumpla nueve En la actualidad hay algunos estu-dios a
meses, que es cuando finaliza, en la favor de introducir el gluten antes de los 5
actualidad, este derecho. meses para profilaxis de la celiaca, pero
como suele pasar en medicina hay otros
En la práctica, y según los días de trabajo,
trabajos que no aconsejan adelantar su
suelen ser de dos a cuatro semanas más,
introducción antes de los 6 meses.
con lo que ello supone dejar al bebé
alrededor de los seis meses, fecha, por Se recomienda no introducir sólidos ni
otra parte, hasta la que es recomendable líquidos (a excepción de la lactancia materna
el mantenimiento de la lactancia materna o de las fórmulas adaptadas) no antes de
exclusiva. la semana, 17 ni más tarde de la 26. La
introducción de la alimentación comple-
Por último, debemos recordar que en caso
mentaria siempre se hará teniendo en
de gemelos se tiene derecho a una hora
cuenta la familia, los gustos, ambiente, etc.
por hijo/a, es decir, a dos horas. En cuanto
a la acumulación, en los supuestos de Para no notar demasiado el cambio los
partos múltiples se deben acumular las alimentos se deben dar en plato, con
horas multiplicando por dos, o por tres en cuchara y los zumos nunca en biberón
caso de trillizos, siguiendo el cómputo para evitar la caries del chupete.
que especificado en el párrafo anterior.
4. Vitamina k en el recién nacido
Por cuidado directo de un hijo/a menor de
ocho años se tiene derecho a una A. Recién Nacidos
reducción de la jornada de trabajo, entre Niños con edad gestacional
un tercio y un octavo de la jornada laboral, > 32 semanas y peso > 1.000 g
con la consiguiente reducción propor- 1 mg de vitamina K intramuscular ó
cional del salario. La madre tiene derecho intravenosa (mas raramente).
a decidir cómo organiza la jornada:
trabajar 2 ó 3 horas menos diarias o faltar B. Recién Nacidos con edad gestacional
un día de la semana. < 32 semanas o < 1.000 g
0,5 mg IM
A las madres que estén trabajando fuera
de casa (en el hogar también trabajan y C. Niños menores de 1.000 g sin relación
mucho, por cierto, sin cobrar) indicarles con la edad gestacional
que hay dispositivos sacaleches con biberón 0,3 mg IM
incorporado y que pueden congelar la
leche en unas bolsitas especiales, también 5. Vitamina D
hay que decirles que no la descongelen en • En los niños alimentados con Lactancia
microondas porque se desnaturalizan todas Materna, únicamente, 400 UI/d desde
las vitaminas y proteínas. los primeros días (evidencia B), vigilando
el cierre de las fontanellas, fundamen-
3. Alimentación complementaria (Beikost) talmente la anterior. En las prepara-
El alimento más importante en el primer ciones comerciales casi siempre 400 UI
año de vida es la leche, fundamental- son 6 gotas y hay alguna asociada a
mente los 6 primeros meses; a partir de esa acido docosahexaenoico (DHA) que
fecha se van introduciendo los distintos corresponde a 0,5 cc.
alimentos. Se utiliza la palabra alemana • Los lactantes con Fórmula Adaptada
BeiKost para la alimentación complemen- que toman menos de 1000 cc al día
taria a la leche, la complementa pero en necesitan 400 UI/d y los alimentados
absoluto la sustituye. con más de 1000 cc/d ya no precisan
En España utilizamos las normas de la de vit D porque las fórmulas adaptadas
ESPGAN (European Society for Pediatric están enriquecidas en la misma.
Gastroenterology, Hepatology and Nutri- • Los Niños y Adolescentes con factores
tion) que no son muy rígidas y por eso de riesgo y sin ingesta de vitamina D o
puede haber variación según la expe- sin exposición solar necesitan 400 UI/d
riencia de los distintos profesionales, pero (evidencia B).
sí tienen un mensaje muy claro: La no • Los prematuros (evidencia A) precisan
introducción del gluten antes de los 6 200 UI/Kg/d hasta un máximo de 400
meses. UI/d.
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 165
 

• La mejor prevención del déficit de • Acidemia metilmalónica (MMA)
vitamina D en los niños mayores de un • Acidemia propiónica (PA)
año y adolescentes es la exposición al - Talasemia A Y B
sol durante 10 ó 15 minutos al día en
- Repanocitosis
primavera, verano y otoño.
8. Displasia evolutiva de cadera
6. Metabolopatías congénitas
Maniobras de Ortolani (reduce la luxación)
En la Comunidad de Madrid están reguladas
y Barlow (luxa la cadera) en la primera
en la Orden 237/2010 de 5 de Mayo en el
semana de vida y no se debe confundir
Programa de Prevención de Minusvalías
con un chasquido inconstante (general-
A las 48 horas de vida, en la Maternidad se mente de rodillas). Es muy importante
realizan: valorar los pliegues.
A. TSH La frecuencia es de 1,5 % de RN
En el caso de Recién Nacidos Prema- La Ecografía de caderas (entre 4-7 semanas)
turos repetir a los 10-14 días sobre todo y la Radiografía (mayor de 3-4 meses) sólo
si han sido tratados con dopamina, ó si al menos dos factores de riesgo:
yodo. antecedente familiar de displasia evolutiva
El hipotiroidismo primario congénito de caderas, parto de nalgas y recién
(que suele ser debido a agenesia nacido femenino, plagiocefalia, pies zambos
tiroidea) tiene un frecuencia de 1/2.000 o escolioisis neonatal.
RN vivos.
9. Criptorquidia
B. Hiperplasia suprarrenal congénita
Por déficit de 21-hidroxilasa. La presencia de los testículos en el
escroto se debe explorar en todos los
Su frecuencia es de 1 / 13.800 RN vivos.
exámenes de salud para prevenir la infer-
C. Fenilcetonuria tilidad en el futuro, las torsiones testicu-
Si hay dudas repetir 7 días más tarde, lares e incluso la asociación con seminomas
sobre todo si el niño ha precisado diá- de adulto. En caso de patología hay que
lisis, exanguinotransfusión ó nutrición remitir al urólogo infantil.
parenteral La frecuencia de criptorquidia es de 2-3 %
La frecuencia de la fenilcetonuria (oligo- de RN.
frenia fenilpirúvica) es de 1/11.200 RN
No confundir con testículo en ascensor,
vivos.
que no precisa tratamiento y que se valora
muy bien con el reflejo cremasterino.
7. Otras
- Fibrosis quística (Pruebas Gené- 10. Gran prematuro de menos de 1500
ticas Moleculares) gramos
- Errores cong. Metab. AAS
A. Exámenes de salud
• Jarabe de arce
• Tirosinemia tipo I (TYR –I) Por la mayor frecuencia de patologías
hay que controlarles muy bien, teniendo
- Errores cong. Metab. Ácidos grasos en cuenta la edad corregida y no la
• Deficiencia primaria de carnitina real.
(CTD)
• 3-OH-ACIL CoA deshidrogenasa B. Lactancia
de cadena larga (LCHAD) Igual que para el resto de los Neonatos,
• ACIL CoA deshidrogenasa de la leche materna es el mejor alimento y
cadena media (MCAD) si hubiera que utilizar alguna fórmula
• ACIL CoA deshidrogenasa de adaptada debe ser especial para prema-
cadena muy larga (VLCAD) turos, al menos hasta los 9 meses ó
llegar a 3 kilogramos el niño.
- Errores cong. Metab. Acidos orgánicos
• Acidemia 3-OH metil glutárica C. Profilaxis del raquitismo
(HMG) A partir de los 15 días y hasta el año
• Acidemia isovalérica (IVA) 200 UI/Kg/d hasta un máximo de 400
• Deficiencia de b-cetotiolasa (KTD) UI/día de vitamina D. En prematuros de
166 A. Guijarro Jiménez 
 

<1.000 gramos conviene valorar la se administran sistemáticamente a toda
fosfatasa alcalina al mes de vida y si la población en un país o área geográ-
estuviera elevada hacer radiografía de fica con el fin de obtener una inmuni-
muñeca (para descartar raquitismo bio- zación adecuada en dicha población
químico o real). frente a las enfermedades para las que
se dispone de una vacuna eficaz. La
D. Peso y talla
administración de vacunas, como medida
Con edad corregida hasta los dos años preventiva supone uno de los aspectos
E. Ferropenia más importantes de la Puericultura.
Si el prematuro ha necesitado transfu- El inicio de la vacunación masiva en
siones hay que hacer analíticas de cribado España se realizó con la vacuna de la
de ferropenia. En caso de no haber sido poliomelitis de virus vivos atenuados
transfundidos como profilaxis hierro oral (Sabin) a finales de 1963 y en 1965 se
a partir del mes de vida, 2 a 4 mg/kg/ incorporó la DTP a la que fueron
día, con análisis al mes y a los 3 meses siguiendo en años sucesivos muchas
más vacunas, aún no incorporadas y por
F. Desarrollo psicomotor tanto no sistemáticas. Como decíamos
Teniendo en cuenta la edad corregida. en la introducción del tema, a finales
Hay que vigilar sobre todo a los prema- de junio de 2006 la de rotavirus. a
turos con peso al nacer de <750 gr, partir del 22 de septiembre de 2006 la
infecciones perinatales del grupo del papilomavirus humano, en 2010 la
TORCH (Toxoplasma, Rubéola, Citome- del neumococo 13 valente y en la
galovirus y Herpes) y lesiones paren- actualidad, 2015, la próxima comer-
quimatosas cerebrales (infartos, leuco- cialización de la del meningococo B.
malacias) en la ecografía cerebral. El primer calendario de vacunas en
Vigilar posteriormente trastornos del España se elaboró en 1975 por parte de
comportamiento y derivación lo más la Dirección General de Sanidad
temprana posible. dependiente del entonces Ministerio de
la Gobernación. El primer calendario de
G. Hipertonía transitoria
vacunas de la Comunidad de Madrid
Suele aparecer hacia los 3 meses y no fue en 1983 y tuvimos ocasión de
es patológica. Es cefalocaudal. participar en su elaboración.
H. Visión Las vacunas sistemáticas son las que se
Todos los prematuros de <30 semanas administran de forma rutinaria a todos
de edad gestacional ó con peso al los niños de acuerdo a los calendarios
nacer <1250 g deben ser revisados por vacunales de las distintas Comunidades
el oftalmólogo para descartar retino- Autónomas.
patía del prematuro, sobre todo si han En 2015 el Consejo Interterritorial de
estado tratados con oxígeno en UCI. Salud aprobó un calendario unificado
de vacunación sistemática, que entró
I. Audición
en vigor el 29 de Marzo de 2006, y que
Lo más precozmente posible deben ser engloba las diferentes opciones de las
valorados estos niños. Se pueden utili- Comunidades Autónomas (Tabla 8) con
zar los potenciales evocados auditivos la novedad de adelantar la vacuna del
de tronco cerebral o las otoemisiones papiloma humano en niñas a los 12
J. Apoyo a la familia años y el Comité Asesor de Vacunas de
la Asociación Española de Pediatría ha
Un bebé prematuro es fuente de muchas
elaborado otro Calendario en 2015
preocupaciones familiares, es muy impor-
(Tabla 9) con vacunas sistemáticas con
tante incidir en medidas de apoyo familiar.
vacunas sistemáticas, recomendadas y
K. Calendarios vacunas sistemáticos para grupos de riesgo.
El Calendario Vacunal es la actividad de
Prevención Primaria más importante y
efectiva conocida.
La aplicación de las vacunas se realiza
mediante el referido Calendario. Es la
secuencia cronológica de vacunas que
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 167
 

o.
TABLA 8 – Calendario de Vacunas 2015 – Consejo Interterritorial de Salud

TABLA 9 – Calendario de Vacunas 2015 – Asociación Española de Pediatría
168 A. Guijarro Jiménez 
 

(1) Vacuna antihepatitis B (HB). – 3 dosis según 3 pautas equivalentes: 0, 1, 6 meses ó 0, 2, 6 meses ó 2,
4, 6 meses, todas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg -), siendo las dos primeras
pautas también adecuadas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg
+)recibirán en las primeras 12 horas de vida la primera dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina
antihepatitis B, la segunda dosis de vacuna a la edad de 1 ó 2 meses y la tercera dosis a los 6 meses de
vida. Si la serología materna fuera desconocida deberá administrase la primera dosis de vacuna en las
primeras 12 horas de vida e investigar la serología inmediata-mente y, si resultara positiva, administrar
0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida (preferentemente en las
primeras 72 horas de vida). La administración de 4 dosis de vacuna HB es aceptable en niños
vacunados de la primera dosis monocomponente al nacer, seguida de tres dosis de vacuna
hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad; esta pauta es aceptable para hijos de madres HBsAg +. Los
niños y adolescentes no vacunados recibirán a cualquier edad tres dosis según la pauta 0, 1, 6 meses.
(2) Vacuna frente a la difteria, el tétanos y la tosferina (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunación con 3
dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis) con DTPa; a los 6 años (quinta dosis)
con DTPa o con el preparado de baja carga antigénica de difteria y tosferina (Tdpa) y a los 11-12 años
(sexta dosis) con Tdpa.
(3) Vacuna conjugada frente al Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunación a los
2, 4, 6 meses y refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis).
(4) Vacuna antipoliomielítica inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunación con 3 dosis y refuerzo a los
15-18 meses (cuarta dosis).
(5) Vacuna conjugada frente al meningococo C (MenC).- 3 dosis de vacuna conjugada monovalente
(esquema 1 + 1 + 1): 1 dosis a los 4 meses de edad, otra a los 12 meses de edad y una dosis final a los
11-12 años. Según el preparado vacunal utilizado puede ser necesaria en la primovacunación de una
dosis (4 meses) o dos dosis (2 y 4 meses de edad).
(6) Vacuna conjugada frente al neumococo (VCN).-4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses con un
refuerzo entre los 12 y 15meses de edad (cuarta dosis). En caso de inclusión de la VCN en el calendario
financiado universal, pauta de 3 dosis: a los 2, 4 y 12 meses de edad.
(7) Vacuna frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampión-
rubeola-parotiditis (triple vírica). La primera a los doce meses y la segunda a los 2-3 años de edad,
preferentemente a los 2 años. En pacientes susceptibles, fuera de las edades anteriores, vacunación
con 2 dosis con un intervalo de, al menos, 1 mes.
(8) Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Sólo para niñas. Dos dosis entre los 11 y los 12 años.
Pautas de vacunación según el preparado vacunal: la vacuna tetravalente con pauta de 2 dosis (0 y 6
meses) para niñas entre 9 y 13 años y pauta de 3 dosis (0, 2, 6 meses) si 14 años o más y la bivalente con
pauta de 2 dosis (0 y 6 meses) para niñas entre 9 y 14 años, y pauta de 3 dosis (0, 1, 6 meses) si 15 años o ás.
Es posible su coadministración tanto con las vacunas de MenC, las de hepatitis A y B y con Tdpa.
(9) Vacuna frente al meningococo B (MenB).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 meses, con un refuerzo
entre los 12-15 meses de edad. También es posible la administración a los 3, 5 y 7 meses para evitar su
posible reactogenicidad.
(10) Vacuna frente al rotavirus (RV).- 3 dosis de vacuna frente al rotavirus: a los 2, 4, 6 meses o a los 2, 3, 4
meses. La pauta ha de iniciarse entre las 6 y las 12 semanas de vida y debe completarse antes de las 32
semanas de edad.
(11) Vacuna frente a la varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12 meses y la segunda a los 2-3 años de edad,
preferentemente a los 2 años. En pacientes susceptibles fuera de las edades anteriores, vacunación con 2
dosis con un intervalo de, al menos, un mes.
(12) Vacuna antigripal (Gripe).- Vacunación anual de pacientes con factores de riesgo y sus convivientes
(mayores de 6 meses). Una dosis en mayores de 9 años; entre 6 meses y 9 años se administrarán dos dosis
la primera vez, con un intervalo de un mes y en los años siguientes, si persiste el factor de riesgo,
vacunación anual con una dosis.
(13) Vacuna antihepatitis A (HA).- Dos dosis, con un intervalo mínimo de 6 meses, a partir de los 12 meses de
edad. Vacunación de pacientes con indicación por viajes internacionales a países con endemicidad
intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. En el caso de que se incluyera HA en el calendario
financiado universal serían admisibles otras pautas.
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 169
 

Una duda practica que a veces se A. Niños infectados por VIH
puede plantear es la de administración Las vacunas (sistemáticas) de difteria,
de vacuna triple vírica a niños con tétanos, tos ferina, Hib, meningococo
alergia al huevo; mientras disponíamos C y triple vírica, sin cambios. Además la
de la vacuna Triviratén ® incubada en gripe a partir de los 6 meses, neumo-
células diploides humanas(sarampión, coco y hepatitis B. La BCG sólo si
rubéola y parotiditis), no había problema contacto con bacilíferos no tratados.
pero el Laboratorio (Biotech Berna)
cesó en su producción en 2004 porque B. Vacuna BCG
dicha vacuna no era suficientemente En España no recomendada en el calen-
inmunógena para la parotiditidis y dario sistemático.
están elaborando una nueva que sí que
C. Vacuna antigripal
lo es; por el momento no hay otra
vacuna similar salvo Triviraten ® y Según el Comité Asesor de Vacunas de
Moruviraten ® del mismo laboratorio, la AEP en niños mayores de 6 meses en
también incubada en células diploides las siguientes situaciones: Tratamiento
humanas pero con sarampión y rubéola crónico con salicilatos, Inmunosupresión,
solo, sin inmunización a parotiditis). Enfermedades Neuromusculares con difi-
cultad respiratoria, Enfermedades cardio-
El Comité asesor de la Asociación
vasculares, Neumopatía crónica inclu-
Española de Pediatría recomienda que
yendo el asma y contactos con adultos:
en los casos de alergia demostrada con
Adultos que pueden constituir un riesgo
un cuadro clínico (urticarial, gastrointes-
para los niños que conviven con ellos:
tinal) sin componente sistémico, se puede
Embarazadas que vayan a dar a luz en
vacunar al niño con la vacuna TV convén-
los meses de la epidemia anual (no-
cional en su centro de vacunación
viembre a marzo), familiares y convi-
habitual. El niño deberá permanecer en
vientes con niños con enfermedades
el centro de vacunación durante 30
crónicas, Personal sanitario que ejerza su
minutos tras la vacunación, a fin de eva-
trabajo con niños en hospitales, centros
luar las posibles reacciones cutáneas o
de salud o consultorios privados, trabaja-
de otro tipo que pudieran aparecer. Los
dores de instituciones que acojan a niños
niños que hayan tenido una reacción
discapacitados físicos o psíquicos. Traba-
anafiláctica con una dosis de TV no deben
jadores de guarderías. Las madres que
ser vacunados con la segunda dosis.
lactan a sus hijos pueden recibir la vacuna.
Por último, los niños con anafilaxia
demostrada a la ingesta de huevo pueden D. Vacuna neumococo 13 valente
ser inmunizados en una Unidad de El estreptococo neumoniae puede pro-
Alergología Pediátrica, con diluciones ducir en niños menores de 24 meses
crecientes de TV según esquemas neumonías, meningitis, otitis y enfer-
predeterminados por la Sociedad Espa- medad grave diseminada, sobre todo
ñola de Inmunología Clínica, Alergo- en niños que acudan a guarderias, y
logía y Asma Pediátrica. algunos grupos de riesgo: Esplenec-
www.seicap.org tomía, Síndrome nefrótico, Cardiopatías,
Diabetes, Inmunodeficiencia, Portadores
Recientes estudios realizados por otros
de fístula LCR, Anemia aplásica o drepa-
autores (Torres Borrego J., Gomez
nocitosis, Fibrosis quística y Tumores
Guzmán E., etc.) han demostrado la
sólidos o hematológicos o trasplante.
seguridad de la vacuna TV convén-
cional en dicho grupo de pacientes. En la actualidad incluida en el Calen-
dario vacunal del Consejo Interterrito-
11. Vacunas en grupos de riesgo rial de Salud a los 2, 4 y 12 meses y
según la Asociación Española de Pedia-
Además del calendario vacunal determi- tría serían 4 dosis: 2, 4, 6 y 12-15 meses.
nado por cada Comunidad Autónoma,
disponemos de otros calendarios espe- E. Vacuna hepatitis A
cíficos, con vacunas no sistemáticas, para En España solo está incluida a partir de
algunos grupos de riesgo. 2001 en el calendario de Ceuta y Melilla,
en el segundo año de vida y desde 1998
en Cataluña combinada con la hepatitis
B a los 12 años.
170 A. Guijarro Jiménez 
 

F. Vacuna varicela Los defectos de refracción se diagnostican
Según el Comité Asesor de Vacunas de en el 20 % de los niños y en el caso
la AEP debería ser la vacunación uni- concreto de la Hipermetropía hay que
versal de niños sanos a la edad de 12- dilatar el ojo con colirio de Tropicamida
15 meses y una segunda dosis a los 2-3 para poder valorar la graduación.
años. El Sistema Nacional de Salud solo Hasta los seis años se utilizan los
recomienda dos dosis a los niños de 12 siguientes Test para cribado de estrabismo:
años que no hubieran pasado la enfer-
medad y no estuvieran vacunados, niños A. Test de Hirschberg: reflejo luminoso
de pacientes de alto riesgo y sus corneal procedente de una luz situada
contactos seronegativos sanos. En la a unos 40 cm del ojo. Si el niño tiene
actualidad el Ministerio va a recomendar estrabismo los reflejos no serán
vacunar a los 12 meses de nuevo. simétricos.

G. Vacunas meningocos B. Cover test: el niño tiene que mirar a
unos 40 cm. Al taparle un ojo con una
Además de la vacuna del meningoco C,
mano le miramos el otro y si este se
en la actualidad se va a comercializar la
mueve para enfocar es síntoma de
vacuna del meningococo B.
estrabismo, lo mismo pasa con el ojo
Para los viajeros al Africa subsahariana tapado, si al quitar la mano se mueve
fundamentalmente, se les puede admi- para enfocar es síntoma de estrabismo.
nistrar una conjunta A+C+W135+Y.
La frecuencia de Estrabismo en niños
12. Trastornos de la visión menores de 6 años es el 4%, de los que un
30-50% pueden padecer ambliopía (“ojo
En todos los exámenes de salud hay que vago “).
explorar los ojos de los niños: tamaño,
transparencia de la córnea, leucocoria, 13. Trastornos audición
cataratas, epífora con o sin fotofobia,
aniridia, coloboma de iris y ptosis En los recién nacidos de riesgo poten-
parpebral. Se explorará la movilidad ocular, ciales auditivos evocados de tronco
el reflejo fotomotor y la presencia de reflejo cerebral (BERA) u otoemisiones provo-
rotuliano de color rojo fundamentalmente cadas, lo más precozmente posible y
en recién nacido porque una leucocoria como mucho antes de los 6 meses de
puede ser síntoma de un retinoblastoma. edad corregida para evitar diagnósticos
tardíos (que es lo más frecuente).
0-1 AÑOS
- RN – Prueba de Bruckner Se detecta hipoacusia moderada en
- Lactantes – Alineación ocular 1/1.000 RN.
(S.T. > 6 meses) Debemos de descartar Hipoacusia en los
1-6 AÑOS siguientes casos:
- Defectos de refracción Historia de sordera familiar.
- Test de Hirschberg Malformaciones craenofaciales.
- Cover test
Infecciones Torch congénitas.
6-14 AÑOS Meningitis neonatal, sobre todo por
- Defectos refracción haemophillus.
La prueba de Bruckner: es el reflejo de la Influenzae B.
luz en ambos ojos mediante una luz, una RN < 1.500 g.
linterna, etc. a 1 metro en una habitación
obscura, valora la diferencia en el reflejo Hipoxia neonatal.
rojo de ambos ojos. El 5 por 1000 de los recién nacidos tiene
Para determinar la agudeza visual el hipoacusia y el 1 por 1000 es severa.
Médico Puericultor/Pediatra puede utilizar En la primera infancia sobretodo vigilar a
los optotipos de dibujos para los prees- los niños con otitis serosa de repetición
colares como los de Allen o Pigassou, y la porque pueden ser candidatos a drenajes
E de Snellen o los signos alfabéticos para transtimpánicos que mejorarían mucho su
escolares). audición.
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 171
 

En las revisiones del Programa del Niño mes y el año de vida y puede ocurrir entre
Sano hay que preguntar a la madre si cree 1-2/1.000 RN
que su hijo oye bien porque es un dato A. No decúbito prono al menos hasta los
muy importante. 6 meses, salvo reflujo gastroesofágico
severo
14. Accidentes prevención
B. No colchones blandos, de lana, ni almo-
Los accidentes suponen la primera causa hadas
de mortalidad en la infancia, por tanto en
C. No tabaquismo por parte de los padres,
cada examen de salud hay que explicar a
y también durante la gestación
los acompañantes del niño las precau-
ciones en el hogar, automóvil, piscinas, D. No tapar excesivamente al bebé, ni que
etc., e incluso facilitar el teléfono del Insti- el ambiente esté muy caldeado
tuto de Toxicología 91 562 04 20 y el 112. E. Bebé sin colgantes ni cadenas
Remitimos al Tema específico de Acciden- F. Promoción de la lactancia materna
tes en este mismo manual.
Solo está indicada la monitorización domi-
15. Maltrato infantil ciliaria en grupos de alto riesgo de este
síndrome como pueden ser hermanos de
Los profesionales de Atención Primaria víctimas del síndrome de muerte súbita
tienen la posibilidad de detectar niños que del lactante, prematuros con pausas de
estuvieran en situación de riesgo psico- apnea, reflujo gastroesofágico severo y
social y de realizar prevención para evitar el síndrome de la Ondina.
maltrato infantil, sobretodo en menores
de 5 años. Hay que sospecharlo ante lesiones Se ha publicado recientemente (Gordon
o enfermedades no explicadas (como el C.S. y cols en Pediatrics). Un modelo
síndrome de Munchausen por poderes) matemático que predice la probabilidad
de riesgo de este síndrome según varias
Es de destacar que el Médico Puericultor / características maternas (edad, paridad
Pediatra tiene la obligación legal de denun- previa, tabaquismo, estado civil) y fetales
ciar a la Fiscalía de menores, cualquier (edad gestacional, sexo, parto prétermino
sospecha que tenga de malos tratos en la o a término y peso al nacimiento).
infancia (Ley de Enjuiciamiento Criminal,
articulo 262. Ley de Protección Jurídica al 18. Transtornos desarrollo psicomotor
Menor, articulo 13. Código Penal Articulo
407, 450. Código de Deontología y Ética El 3% de la población tiene retraso psico-
Médica, articulo 30.2). motor y se diagnostica hacia los 39 meses
de media. La Parálisis Cerebral tiene una
El tratamiento de estos casos es pluridis- incidencia de 1/250 RN y se diagnostica
ciplinario con Enfermería, Asistente Social, hacia los 14 meses.
Psicólogos, etc. no solo para el niño sino
para su propia familia incluyendo intervén- El retraso escolar se objetiva de media a
ciones psicosociales, visitas domiciliarias, etc. los 6 años.
Hay que vigilar a los recién nacidos con
16. Profilaxis toxicomanías riesgo de trastorno del desarrollo psico-
Coincidiendo con los Exámenes de Salud motor (DPM) o a los que pertenezcan a
es importante sobre todo a adolescentes familias desestructuradas, etc. o con mayor
(entre 11-14 años), el darles mensajes riesgo social
positivos, sin paternalismos y aconsejando Debe valorarse el DPM de todo niño desde
que la mejor manera de evitar las toxico- su nacimiento hasta los 2 a de edad. En los
manías es no empezar con ellas. Es preferible distintos Protocolos de exámenes de salud
volver a repetir estos mensajes, cortos, en (generalmente informáticos) están incluídos
otros exámenes de salud posteriores. unos ítems que se corresponden básica-
mente con el test de Denver simplificado,
17. Profilaxis síndrome de muerte súbita del de desarrollo psicomotor y conductual, de
lactante 1 mes a 6 los 6 años. Esta valoración
Este síndrome, sin causa conocida, supone puede realizarse en todas las visitas del
el 40-50% de mortalidad entre el primer Programa del Niño Sano. En caso de
encontrar patología como sospecha de
172 A. Guijarro Jiménez 
 

parálisis cerebral, espectro autista, etc. 15º MES Y 18º MES
hay que derivar para estudio especializado - Trepa por la escalera
y si procede estimulación precoz temprana - Anda solo (se agacha y se levanta solo)
en Centros de Atención Temprana ade-
- Coloca un objeto sobre otro (torre
cuados.
dos piezas)
En la exploración del RN es muy impor- - Garabatea con un lápiz
tante explorar los distintos reflejos: Moro, - Dice 2-4 palabras con significado
Prensión, Búsqueda, Tónico-Asimétrico
- Sigue indicaciones sencillas sin
del cuello, Paracaídas, Abdominal y el de
ayudas gestuales
la Marcha Automática de Thomas; este
ultimo que les produce mucha gracia a los - Colabora cuando se le viste
Padres (y a los Puericultores / Pediatras / - Se quita los zapatos y los calcetines
Enfermeras/os) sirve de manera indirecta Como signos de Alarma en el primer mes
para valorar el desarrollo psicomotor e de vida se pueden citar:
incluso descartar “grosso modo“ altera-
ciones ortopédicas como grandes displa- Irritabilidad constante
sias de caderas, etc. Trastornos de la succión
Para la valoración correcta del Desarrollo No fija la mirada un momento
Psicomotor tendremos en cuenta los No responde a los ruidos
siguientes aspectos: Y en general:
1º MES Y 2º MES No sonrisa social > 2 meses
- Sostén cefálico no sujección cefálica > 3 meses
- Levanta la cabeza reflejo de moro > 6 meses
- Sigue la luz no deambulación > 18 meses
- Sigue objetos de colores lenguaje incomprensible > 36 meses
- Reacciona a sonidos
- Se sobresalta al oír un ruido 19. Somatometría
- Deja de llorar al cogerlo Hasta los 2 años la medición de Peso, Talla
- Sonríe y Perímetro Craneal se realiza con el niño
4º MES Y 6º MES tumbado. Es muy importante relacionar el
Peso con la Talla mediante el IMC (índice
- Sostiene cabeza y tórax
de masa corporal) y lo habitual es que no
- Se incorpora apoyándose haya más de 2 desviaciones standard entre
- Ríe a carcajadas ambos.
- Toma un cubo
Como regla nemotécnica (aproximada) el
- Devuelve la sonrisa peso al nacimiento se multiplica por 2 a los
- Parlotea 6 meses, por 3 al año y por 4 a los 2 años.
- Coge y retiene un cubo En cuanto a la Talla al nacer se multiplica
- Vuelve la cabeza por 2 a los 5 años y por 3 a los 12 años.

10º MES Y 12º MES El Perímetro cefálico en el RN suele ser
entre 34-36 cm, unos 0,5 cm más que el
- Se mantiene sentado sin apoyo
Perímetro Torácico o el Abdominal.
- Camina con apoyo
- Emite cadenas silábicas (tata, dada, La Fontanella anterior (bregmática) al
mama) nacer mide 3,5x3,5 cm y se cierra entre los
12-18 meses de media (como mínimo a
- Introduce objetos dentro de otros
los 4 meses y como máximo a los 2 años).
- Responde a su nombre (aún en voz La Fontanella posterior (Lambdoidea) más
baja) pequeña se cierra entre 1-3 meses. Al
- Dice una palabra con significado palpar la Fontanella si está aumentada de
correcto tamaño hay que pensar en Hipertensión
- Sonríe y toca su imagen en el espejo Intacraneal y Deshidratación Hiperna-
- Interpreta mensajes y acompaña trémica y su diminución sería síntoma de
con gestos Malnutrición o Deshidratación iso o Hipo-
natrémica.
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 173
 

Las suturas craneales son la mediofrontal, - Cepillado dental. Al principio lo
la coronal, sagital y parietoocipital. El cierre harán los padres, con cepillo de
precoz de las suturas se asocia con micro- cerda fina, los hay adaptados para
cefalia y el cierre retrasado se produce en niños con varios tamaños, primero
el raquitismo, el hipotiroidismo y la hidro- solo con agua y después con pasta
cefalia. dentrífica sin flúor o con flúor
máximo de 250 ppm.
20. Ferropenia 4. Educación Sanitaria a los padres sobre
La promoción de la lactancia materna o en alimentos más cariógenos.
su defecto, las fórmulas adaptadas enri- B. De dos a catorce años
quecidas con hierro suponen la mejor
prevención. 1. Dentición Primaria: derivación a
Odontopediatra si patología o
Cuando la lactancia materna sea el único piezas con caries. Vigilar mordidas
alimento, a partir del 4º-6º mes conviene abiertas, malposición dentaria
suplementarla con cereales con hierro ó
2. Profilaxis de la caries y de la enfer-
hierro oral a 2-4 mg/Kg/día.
medad periodontal:
No está indicado determinar la ferropenia - Educación Sanitaria a los padres
a niños sanos, sino los niños entre los 6-12 de alimentos Información a los
meses con alto riesgo: prematuros, bajo padres sobre alimentos más carió-
nivel socio-económico, infecciones frecuen- genos.
tes, hemorragias de repetición, uso de
AINES, corticoides, cardiopatías congé- - Cepillado dental. Después de las
nitas cianógenas y alimentados con fórmula comidas y preferentemente por la
adaptada no fortificada con hierro. noche con cepillo de cerda fina y
pasta dentrífica de hasta 500 ppm
Se recomienda en prematuros por debajo de flúor. En los niños mayores de 6
de 1500 gramos 4 mg/Kg/d de sulfato años las pastas deben tener entre
ferroso así como a los de bajo peso para 1.000 y 1.450 ppm de flúor
su edad gestacional
- Suplementos de Flúor sólo si
grupo de riesgo de caries dental o
21. Salud bucodental
muy bajo contenido de flúor en el
A. Recién nacidos a 24 meses agua de bebida.
1. Exploración de la cavidad oral:
dientes, malformaciones, malposición 22. Cáncer de piel
dental, gingivitis etc. Como profilaxis de los canceres de piel y
2. Erupción dentaria caduca. Hay en particular de los melanomas se reco-
muchas variaciones individuales se mienda evitar que los niños estén
consideran patológicas la expuestos mucho tiempo al sol y que
malformación dental, si a los 15 utilicen cremas fotoprotectoras del número
meses no ha erupcionado ninguna 50 o superior; sobre todo en presencia de
pieza y la falta de las 20 piezas a los nevus melanocíticos.
30 meses. Si hay antecedentes familiares de mela-
3. Profilaxis de la caries: nomas de repetición estas medidas deben
- No tomar zumos en biberón y no extremarse.
endulzar el chupete
23. Mantoux
- Flúor oral a partir de los 6 meses
solo si grupos de riesgo de caries Esta prueba se realizaba antes de manera
dental, como malnutrición, mala sistemática pero ahora solo se lleva a cabo
higiene, etc o deficiente contenido cuando la prevalencia de infección en
de flúor en el agua ; para las niños de 6 años es mayor del 1% en
bebidas envasadas se puede escolares.
consultar el contenido de flúor en
En población de riesgo se debe realizar el
www.aguainfant.com
Mantoux a los 6, 11, y 14 años y siempre
que haya duda de contacto o infección.
174 A. Guijarro Jiménez 
 

24. Profilaxis enfermedades cardiovasculares D. Ejercicio físico
A. Hipercolesterolemia Hay que promocionarlo en todas las
revisiones y fomentar que en lugar de
Con la aparición del informe “Fuenla-
estar sentados delante del TV ó del
brada“ sobre Hipercolesterolemia Infantil
ordenador estén realizando deportes.
de la Dra. Mº Teresa Muñoz Calvo se
comenzó a determinar de manera E. Obesidad
generalizada el colesterol en los niños,
Aunque la obesidad puede afectar entre
pero se ha visto que la hipercoleste-
el 5-25% de la población general; en
rolemia en la infancia tiene poca
lactantes tiene poca importancia y donde
relación con la de los adultos; por eso
hay que vigilar más es en la adoles-
dicha determinación se reserva para
cencia.
niños de familiares con hipercolestero-
lemia familiar (que es la enfermedad Se debe prevenir desde la infancia y
autosómica heterocigótica más frecuen- además del ejercicio físico, la dieta
te) o con antecedentes familiares o perso- debe ser equilibrada y evitar las dietas
nales de cardiopatía isquémica precoz. hipercalóricas.
Más importante que los análisis son los
25. Síndrome de Down
hábitos sanos alimentarios desde la
infancia, sobretodo fomentar la dieta Muchos grupos, entre ellos PAPPS,
mediterránea. Previnfad, etc recomiendan las siguientes
intervenciones integradas en el programa
B. Tabaco
específico para niños con síndrome de
Aprovechar las distintas revisiones del Down (SD):
Programa del Niño Sano para desacon-
A. Consejo genético
sejar su uso y prevenir a los fumadores
pasivos. Cariotipo al nacer o en caso de sospecha
clínica, además si procede también de
C. HTA
los padres.
Al contrario de los adultos la HTA en los
B. Desarrollo psicomotor
niños, fundamentalmente en la primera y
segunda infancia es secundaria a otras Estimulación precoz temprana del desa-
patologías, sobretodo cohartación de rrollo psicomotor, lenguaje y alimen-
aorta y causas renales como las glome- tación.
rulonefritis (en la consulta de Atención
C. Crecimiento
Primaria si llega un niño con edemas
palpebrales conviene determinar la TA Hay tablas específicas de peso, talla,
y un Combur® en orina para descartar perímetro craneal, etc. para niños con
hematuria porque estos tres síntomas Sindrome de Down.
podrían deberse a una glomerulone-
www.fcsd.org/tablas-de-crecimiento-
fritis).
específicas-para-niños-con-el-
No es preciso tomar la TA en todas las sd_21453.pdf
revisiones, pero sería interesante una
D. Función tiroidea
vez al año, a partir de los dos ó tres
años hasta los 6 años y después al Determinar la TSH al nacer (como a
menos una vez entre los 11 y 14 años. todos los recién nacidos) a los seis
Para la medición se tendrán en cuenta meses de vida, y al año.
los manguitos adecuados según el
En caso de disfunción tiroidea compen-
brazo del niño.
sada con hipotiroidismo primario
El grupo PAPPS desde 2014, recomienda subclínico (elevación aislada de TSH)
dos tomas de TA en los primeros 14 repetir cada seis meses TSH, T4 y T3
años, la primera entre los 3-6 años y la hasta que se normalice la función o se
segunda a partir de los 11 años. diagnostique de hipotiroidismo verda-
dero.
13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 175
 

En la edad escolar determinar anti- I. Trastornos oculares y de la visión
cuerpos antitiroideos al menos en una
Realizar exploración al nacer, seis y
ocasión (entre los 9 a 12 años).
doce meses y al menos cada dos años,
E. Trastornos cardíacos según método y técnicas definidas en
el Programa de Actividades Preventivas
Ecografía cardiaca en el primer mes de
en la Infancia. (PAPPS)
vida.
J. Inestabilidad articulación atlantoaxoidea
En niños mayores en los que nunca se
haya realizado exploración y no mues- Realizar radiografía lateral cervical en
tren signos de cardiopatía, además de posición neutra, flexión y extensión
la exploración clínica y el electrocar- entre los 3 y 5 años.
diograma, es recomendable realizar una
K. Vacunas
ecografía cardiaca.
a) Calendario General
En la etapa adolescente y adulto joven
se realizara ecografía cardiaca para El sistemático de todos los niños
descartar disfunción de alguna de las b) Vacunas Específicas
válvulas
Las vacunas de la gripe anual a partir
F. Trastornos odontológicos de los 6 meses, varicela a partir de
los 15 meses y neumocócica conju-
Debe realizarse control, limpieza de
gada 13 valente en menores de 3
placa bacteriana y sellados de fisuras a
años y la polisacarida 23 valente en
partir de los seis años y cada seis meses
mayores de 36 meses.
por higienista dental en centros de
referencia. Resto de medidas como los L. Familia
demás niños
Es fundamental el refuerzo positivo y el
A partir de los ocho años debe reali- apoyo constante, facilitando que
zarse estudio de maloclusión dentaria contacten con nosotros si tiene alguna
por Odontopediatra, por lo menos dificultad,etc..
cada dos años .
26. Embarazo y ETS
G. Enfermedad celíaca
El Programa del Niño Sano incluye la
En ausencia de clínica sugestiva de
profilaxis de Embarazos no deseados (para
enfermedad celíaca se determinarán, a
evitar la posibilidad de abortos) y de las
la edad de 2-4 años, anticuerpos
ETS (enfermedades de transmisión sexual).
antigliadina y simultáneamente anti-
cuerpos antitransglutaminasa IgA y Nos dirigiremos a los adolescentes a
antiendomisio de músculo liso. partir de los 12-13 años con consejos de
Educación sanitaria: consejos de métodos
H. Trastornos auditivos
anticonceptivos, uso de preservativo, etc.
Realizar cribado de hipoacusia en los y respondiendo a las muchas dudas que
primeros seis meses de vida mediante nos puedan plantear.
evaluación de potenciales evocados
Es aconsejable para asegurar la confiden-
auditivos del tronco cerebral o de
cialidad que el adolescente esté solo/a en
potenciales auditivos automatizados o
consulta, sin la presencia de los padres.
bien realización de test de otoemi-
siones acústicas.
Realizar cribado de hipoacusia con
pruebas basadas en reflejos auditivos
conductuales cada año hasta los tres
años, después cada dos años.
176 A. Guijarro Jiménez 
 

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13 – PROGRAMA DEL NIÑO SANO - 177
 

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14 Ejemplo del programa del niño sano
M. Frías Vargas; M. Tomico del Río; A. Guijarro Jiménez;
J.L. Odriozola Sánchez; S. Martínez Muñoz

Guía orientada para las revisiones de niño trabajados a nivel de las antiguas áreas de
sano en Pediatría, Enfermería y Medicina Atención Primaria, o incluso a nivel de centro
de Familia del EAP Humanes, febrero 2015. de salud, siendo, por tanto, una necesidad
sentida y expresada por los profesionales que
trabajan en la atención de salud al niño en
INTRODUCCIÓN
nuestro Centro de Salud de Humanes.
La actual Cartera de Servicios Estandarizados
(CSE) de Atención Primaria contempla una
OBJETIVOS
serie de servicios susceptibles de ser prestados
a la población infantil de la Comunidad de A) Objetivo general:
Madrid. La mayoría de ellos son de carácter
preventivo, como la promoción en la infancia Normalizar un esquema de atención a la
de hábitos saludables, el seguimiento del salud infantil en nuestro EAP Humanes
desarrollo en la infancia, las vacunaciones basado en los servicios de la CSE.
sistemáticas y la detección precoz de
B) Objetivos específicos
problemas. Además, incluye dos servicios de
atención a patologías crónicas (asma y • Valorar la posibilidad de disminuir el
obesidad infantil) y la atención bucodental. número de visitas programadas indivi-
duales y conjuntas utilizando la poten-
Este documento plantea los servicios preven-
ciación del autocuidado y aprove-
tivos en nuestro equipo de Atención Primaria
chando las visitas del niño a demanda.
(EAP) en relación a las revisiones de niño
sano siendo una guía para Puericultura, • Definir el estamento profesional suscep-
Pediatría, Enfermería y Medicina de Familia. tible de prestar la atención en cada visita.
En general, la CSE no predetermina que las • Instauración de una Lactancia Materna
actividades recogidas en cada servicio tengan (LM) eficaz.
que coincidir con edades concretas del niño,
• Mantenimiento de la LM el mayor tiempo
sino que define el tramo de edad idóneo para la
posible dentro del marco de las reco-
realización de cada actividad. Para el servicio de
mendaciones OMS: LM exclusiva 6 meses
vacunaciones sí hace referencia a las edades
y complementada con otros alimentos
establecidas en el calendario vacunal vigente.
hasta los 2 años o más según los
Para hacer más operativa la atención a los deseos de la madre.
niños, tanto en relación a la organización del
trabajo en el centro como a la orientación al Actividades
niño y a sus padres, se intenta hacer coincidir
• Valoración por su enfermera, matrona o
la vacunación con otras actividades que son
puericultor/pediatra de Atención Primaria
susceptibles de llevarse a cabo en ese momento
en las 48 h -72 h tras el alta hospitalaria
del desarrollo.
postparto.
Esta forma habitual de estructurar la atención
• Identificar los factores de riesgo (en la
no debe eliminar la posibilidad de realizar las
madre y en el bebé) que pueden ocasionar
actividades aprovechando las visitas que nos
un amamantamiento ineficaz. Si existen
pueda hacer el niño por otros motivos.
factores de riesgo (anexo I) realizar un
En Madrid, la prestación de estos servicios se seguimiento más estrecho hasta conseguir
ha organizando a través de documentos una lactancia eficaz.
180 M. Frías Vargas; M. Tomico del Río; A. Guijarro Jiménez; J.L. Odriozola Sánchez; S. Martínez Muñoz 
 

• Descartar las contraindicaciones maternas ESQUEMA DE ATENCIONES PROGRAMADAS
o del lactante para la LM (anexo II) y, si RECOMENDADAS POR EDAD
existieran, asegurar de que la madre tiene
Puericultor/
los conocimientos y habilidades necesarias Revisiones Pediatra Enfermería Vacunas
para alimentar de manera adecuada al
bebé. ** 3 ó 5 días X X NO
15 ó 21 días X X NO
• Detectar y corregir los principales signos
de amamantamiento ineficaz (anexo III) en 2 meses X X
los primeros días de vida. 4 meses X X

• Si es precisa la alimentación del lactante 6 meses X X X
con suplementos, indicar un método (vasito, 12 meses X X X
jeringa, suplementador...) que no dificulte 18 meses X X
la LM.
2 años X X NO
• Contribuir a que los padres adquieran los
4 años X X
conocimientos, habilidades y actitudes
necesarios para una LM eficaz. Facilitar 6 años X X
pautas anticipatorias para resolver los 9 años X X NO
problemas más frecuentes. 12 años X X
• Reforzar los logros, deshacer los mitos y 14 años ADULTOS X
ayudar a los padres a establecer expec- ** Puericultor/pediatra y/o enfermera, según disponibilidad
tativas realistas sobre la frecuencia y de agendas
duración de las tomas, excretas y pérdida/
• Atención a los <7 días: no es preciso que
incremento ponderal del lactante.
se haga de forma conjunta. Se recomienda
• Recomendar el amamantamiento a deman- atender al recién nacido a las 48-72 horas
da, siempre que el bebé muestre signos de tras el alta hospitalaria y, en todo caso,
hambre sin esperar a que llore. Enseñar a antes de finalizar la primera semana de vida.
la madre y familiares como reconocer Llevar a cabo esta recomendación es rele-
estos signos y permitir al lactante estar al vante en el apoyo a la lactancia materna y
pecho hasta que esté satisfecho sin limitar en la detección precoz de la deshidra-
el tiempo. Explicar la importancia de vaciar tación hipernatrémica (control de peso).
el primer pecho. Asegurar en las primeras • Atención a los 15-21 días: Es recomen-
semanas un mínimo de 8-10 tomas/día y dable realizarla de forma conjunta para
resaltar la importancia de la toma nocturna. afianzar el apoyo a la lactancia y el
• Enseñar a la madre técnicas de extracción seguimiento del peso del RN
y almacenamiento de la leche materna • Atención a los 2 y 4 meses: Recomen-
(anexo VIII). dable realizarla por enfermería.
• Poner en contacto a la madre con grupos • Atención a los 6, y 12 meses: Recomen-
de apoyo a la lactancia locales, sobre todo dable realizarla conjunta.
si expresa dificultades. • Atención a los 18 meses: Recomendable
realizarla por enfermería.
• Introducir los alimentos gradualmente a
partir del sexto mes de vida, para comple- • Atención a los 2 años: Recomendable
mentar la LM, siempre después de las realizarla conjunta
tomas de pecho. • Atención a los 4 años: Recomendable
realizarla por enfermería.
CONSIDERACIONES DE PARTIDA • Atención a los 6 años: Recomendable
realizarla por enfermería.
La decisión de establecer qué profesional se
• Atención a los 9 años: Recomendable
ocupa de cada revisión se ha realizado por
realizarla conjunta.
consenso y en función de su contenido.
• Atención a los 12 años: Recomendable
• Se trata de plantear un modelo que, como realizarla por enfermería
todos, está sujeto a distintas realidades y
• Atención a los 14 años: Realizada por
particularidades que, creemos, no lo
Médico de Familia y Enfermería
invalidan.
  14 – EJEMPLO DE PROGRAMA DEL NIÑO SANO 181
 

ACTIVIDADES RECOMENDADAS POR EDAD para asegurar que toma la parte
final de la mamada que es más grasa
PRIMERA VISITA (< 7 DÍAS)
y completa el aporte calórico. Si el
A. Enfermera niño se suelta deberá ofrecérselo
varias veces antes de pasar al otro.
Anamnesis:
• Cerciorase que el patrón de excretas
Apertura de historia.
es el adecuado.
Antecedentes personales, familiares, obsté-
tricos. 3. Ver la actitud ante la nueva incorporación del
Cuidados generales. Alimentación. Hábito bebé en la vida familiar.
intestinal, diuresis, sueño. 4. Mientras se realizan esas preguntas se debe
Evaluación riesgo social. observar una toma (MUY IMPORTANTE)
mediante la guía recogida en anexo:
Exploración física:
- Si la técnica de LM es correcta y está
Somatometría (peso, talla, perímetro cefá- ganando bien peso:
lico). Fontanelas.
• Si agarre correcto: reforzar la con-
Aspecto general: hidratación, lesiones. fianza de la madre.
Piel. Boca. Ombligo.
• Sugerirle algunas formas de cómo
Exploración sensorial: visión y audición. calmar a su bebé si llora mucho.
Exploración reflejos • Explicarle las ventajas de la LM
Intervenciones: exclusiva y los riesgos de los suple-
mentos innecesarios.
Comprobar cribado de metabolopatías.
• Realizar un seguimiento cada semana
Comprobar cribado neonatal de hipoacusia
hasta que haya ganado la confianza
Comprobar estado vacunar: Hepatitis B si fuese necesario.
(primera dosis)
- Si probablemente el niño no está obte-
Plan de cuidados según situaciones identifi- niendo leche suficiente:
cadas.
• Si el agarre no es correcto: reedu-
Dudas y preguntas de padres. cación oral y enseñar a la madre
Educación para la Salud (EpS): diferentes posturas de agarre para
ayudarle a mejorarlo.
Consejos a la puérpera.
• Reforzar la confianza de la madre.
Alimentación: potenciar LM. Explicarle por qué su niño no está
obteniendo leche suficiente y asegu-
1. Valorar estado general del niño, excretas y
rarle que mejorando la técnica ella
presencia de ictericia.
puede producirla.
2. Preguntar sobre modo de alimentación y • Explicarle que debería dejar a su niño
si desea dar LM: mamar frecuentemente, a demanda,
- Si no desea dar LM: Preguntar motivo y al menos 8 veces en 24 horas y más
hacer EPS sobre lactancia sin culpabilizar si ve que el niño está dispuesto a
a la madre y respetando su decisión. hacerlo antes de que llore.
- Si desea dar LM: Realizar preguntas • Explicarle que deber dejar al niño
sobre técnica de LM y comprobar que mamar tanto rato como quiera de
es correcta: una mama y que si es necesario le
• ¿Cuántas tomas realiza el niño al día? ofrezca la otra.
Debe hacer al menos 8-10 tomas a • Valorar la necesidad de suplementos
demanda. según el estado nutritivo y de
EL PECHO NO TIENE HORARIO. hidratación del bebé y, si lo fueran,
recomendar métodos de administra-
• ¿Siente que le vacía bien el pecho y
ción que no interfieran con la lactancia
la subida de leche? ¿Realiza tomas
materna (vasito, jeringa, suplemen-
nocturnas? Resaltar su importancia
tadores...).
en las primeras semanas de vida.
• Realizar un seguimiento diario hasta
• ¿Toma uno o los dos pechos? Lo
que el niño comience a ganar peso
normal al principio es que tome sólo
y luego semanalmente hasta que la
uno. Si toma los dos, insistir en la
madre haya recuperado la confianza.
necesidad de vaciar bien el primero
182 M. Frías Vargas; M. Tomico del Río; A. Guijarro Jiménez; J.L. Odriozola Sánchez; S. Martínez Muñoz 
 

5. Desaconsejar el uso de chupetes y tetinas ATENCIÓN DE LOS 15-21 DÍAS
en las primeras 6 semanas.
A. Enfermera
6. Explicarle qué son los brotes de creci-
Anamnesis:
miento (baches de lactancia) y reforzar la
idea de que si una mujer tras el parto ha Evolución desde la primera visita.
presentado subida de leche, está perfec- Cuidados generales. Alimentación. Hábito
tamente capacitada para alimentar a su intestinal, diuresis, sueño.
hijo, con una buena técnica de LM, Evaluación riesgo social.
durante los 6 primeros meses de vida de
forma exclusiva y más adelante comple- Exploración física:
mentada con otros alimentos. Aconsejar Somatometría (peso, talla, perímetro cefá-
que, si en algún momento surgen dudas, lico). Fontanelas.
CONSULTEN ANTES DE DAR UN
Aspecto general: hidratación, lesiones. Piel.
SUPLEMENTO
Boca. Ombligo.
7. Preguntarle por la incorporación al Exploración sensorial: visión y audición.
trabajo y hablarle de que es posible
extraer y conservar la leche en conge- Intervenciones:
lador y que el mejor momento para Confirmar el estado vacunal y de meta-
hacerlo es el primer mes de vida. bolopatías.
8. Derivar al taller de lactancia materna y/o Plan de cuidados según situaciones iden-
grupos de apoyo si existen. tificadas.
SI ALGO FALLA O EXISTE INSEGURIDAD Informar de las vacunas no incluidas en el
MATERNA: CITAR LAS VECES QUE SEA NECE- calendario sistemático de la Comunidad
SARIO ANTES DE LA SIGUIENTE REVISIÓN. de Madrid.
Medidas de seguridad en el automóvil, pre- Educación para la Salud (EpS):
vención de accidentes y de muerte súbita. Consejos a la puérpera.
Exposición solar excesiva.
Alimentación: potenciar lactancia materna
Prevención de tabaquismo pasivo
1. Asegurarse de que es correcta la técnica de
B. Puericultor/pediatra LM y que existe buena ganancia ponderal, si
algo falla rehistoriar y realizar una anamnesis
Anamnesis: completa acerca de la LM, ver dónde falla y
Completar datos si se precisa. corregirlo sin hacer sentir culpable a la
Evaluación riesgo social. madre, con intervenciones como:
Cuidados generales. Alimentación. Hábito - Felicitar a la madre y decirle que lo está
intestinal, diuresis, sueño. haciendo estupendamente, pero que
“tal vez sería mejor que usted hiciera
Exploración física: esto en vez de aquello porque...”
Somatometría. Fontanela. Aspecto general. - Insistir en los brotes de crecimiento ya
Exploración sensorial: visión y audición. que es uno de los momentos en que
Exploración: Cardiopulmonar y palpación pueden aparecer.
de pulsos periféricos (cribado cardiopatía 2. Preguntar sobre la incorporación al trabajo
congénita). Piel. Cabeza y cuello. Boca. y explicar de nuevo la extracción y conser-
Ojos (alteraciones visuales). Pabellones vación de la leche si es necesario.
auriculares (alteraciones auditivas).
Abdomen. Genitales (cribado de criptor- 3. Si el niño es alimentado con fórmula arti-
quidia). Neurológico. Desarrollo locomotor ficial asegurarse de que la preparación de
(cribado displasia de cadera). Maniobras los biberones es correcta.
de Ortolani y Barlow. Medidas de seguridad en el automóvil,
Valoración de potenciales evocados si prevención de accidentes y de muerte súbita.
indicadores de riesgo de hipoacusia. Exposición solar excesiva.
Valorar profilaxis de vitamina D y riesgo de Prevención de tabaquismo pasivo.
ferropenia.
  14 – EJEMPLO DE PROGRAMA DEL NIÑO SANO 183
 

B. Puericultor/pediatra Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
en historia digital y libro de vacunación.
Anamnesis:
Completar datos si se precisa. EpS:
Evaluación riesgo social. Alimentación: potenciar la lactancia materna.
Cuidados generales. Alimentación. Hábito 1. Igual que en revisión de 21 días.
intestinal, diuresis, sueño. 2. Animar a seguir con LM exclusiva hasta
los 6 meses.
Exploración física:
3. Si el niño tiene menos de 4 meses y su
Somatometría. Fontanela. Aspecto general. madre le da alimentos complementa-
Exploración sensorial: visión y audición. rios ayudarla a reducirlos.
Exploración: Cardiopulmonar y palpación 4. Tener en cuenta que la curva de creci-
de pulsos periféricos (cribado cardiopatía miento es diferente en niños alimen-
congénita). Piel. Cabeza y cuello. Boca. tados con LM exclusiva y que se
Ojos (alteraciones visuales). Pabellones enlentece a los 3 meses (Anexo Curvas
auriculares (alteraciones auditivas). Abdo- OMS 2006).
men. Genitales (cribado de criptorquidia).
Neurológico. Desarrollo locomotor (cribado Medidas de seguridad en el automóvil,
displasia de cadera). Maniobras de Orto- pre-vención de accidentes y de muerte
lani y Barlow. súbita.
Valoración de potenciales evocados si Exposición solar excesiva.
indicadores de riesgo de hipoacusia. Prevención de tabaquismo pasivo.
Valorar profilaxis de vitamina D y riesgo de Posibles reacciones vacunales.
ferropenia
ATENCIÓN DE LOS 4 MESES (Enfermera)
ATENCIÓN DE LOS 2 MESES (Enfermera) Anamnesis:
Anamnesis: Evolución desde la última visita, adap-
Evolución desde la última visita, adap- tación familiar, enfermedades
tación familiar. Evaluación riesgo social. Cuidados
Evaluación riesgo social. generales. Alimentación. Hábito intes-
tinal, diuresis. Dudas padres.
Cuidados generales. Alimentación. Hábito
intestinal, diuresis, sueño, llanto. Exploración física:
Verificar si los resultados de pruebas me- Somatometría (peso, talla, perímetro
tabólicas y cribado auditivo se encuen- cefálico). Fontanela. Aspecto general:
tran registrados de forma adecuada en la hidratación, lesiones. Piel. Boca.
historia electrónica. Dudas padres Desarrollo psicomotor.
Exploración física: Intervenciones:
Somatometría (peso, talla, perímetro cefá- Informar de las vacunas no incluidas en el
lico). Fontanela. calendario sistemático de la Comunidad de
Aspecto general: hidratación, lesiones. Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
en historia digital y libro de vacunación.
Exploración sensorial: visión y audición.
Piel. Boca. Ojos. Comprobar estado vacunal y adminis-
tración vacunas correspondientes.
Cianosis, ACP, pulsos periféricos, hepato-
megalia y cribado de cardiopatía congénita. Plan de cuidados según situaciones identi-
ficadas.
Genitales (cribado de criptorquidia, sine-
quias). EpS:
Tono. Aparato locomotor (pliegues), cribado Alimentación:
de displasia de cadera. Desarrollo psico- 1. Animar a seguir con LM exclusiva hasta los
motor. 6 meses.
Intervenciones: 2. Si el niño tiene menos de 4 meses y su
madre le da alimentos complementarios
Informar de las vacunas no incluidas en el
ayudarla a reducirlos.
calendario sistemático de la Comunidad de
184 M. Frías Vargas; M. Tomico del Río; A. Guijarro Jiménez; J.L. Odriozola Sánchez; S. Martínez Muñoz 
 

3. Tener en cuenta que la curva de creci- 3. Tener en cuenta que la curva de creci-
miento es diferente en niños alimentados miento es diferente en niños alimentados
con LM exclusiva y que se enlentece a los con LM exclusiva y que se enlentece a los
3 meses (Anexo Curvas OMS 2006). 3 meses (Anexo Curvas OMS 2006).
Introducción progresiva de alimentos. Higiene y sueño.
Medidas de seguridad en el automóvil, pre- Medidas de seguridad en el automóvil,
vención de accidentes y de muerte súbita. prevención de accidentes.
Exposición solar excesiva. Exposición solar excesiva.
Prevención de tabaquismo pasivo. Prevención de tabaquismo pasivo.
Conducta. Conducta.
Posibles reacciones vacunales Posibles reacciones vacunales.

ATENCIÓN DE LOS 6 MESES ATENCIÓN DE LOS 12 MESES
(Puericultor/pediatra y enfermera) (Puericultor/pediatra y enfermera)
Anamnesis: Anamnesis:
Evolución desde la última visita, adap- Evolución desde la última visita.
tación familiar, enfermedades Adaptación familiar.
Evaluación riesgo social. Cuidados generales. Evaluación riesgo social.
Alimentación. Hábito intestinal, diuresis,
sueño, llanto. Dudas padres. Cuidados generales. Alimentación. Hábito
intestinal, diuresis. Dudas padres.
Exploración física:
Exploración física:
Somatometría (peso, talla, perímetro
cefálico). Fontanela. Somatometría (peso, talla, perímetro cefá-
lico). Fontanela. Aspecto general: hidratación,
Aspecto general: hidratación, lesiones. Piel. lesiones. Exploración sensorial: visión y audi-
Boca. Dentición. Exploración sensorial: visión ción. Piel. Boca. Desarrollo psicomotor.
y audición. Ojos (alteraciones visuales). Test
Intervenciones:
de Bruckner.
Informar de las vacunas no incluidas en el
Auscultación cardiopulmonar, palpación
calendario sistemático de la Comunidad
de pulsos periféricos, hepatomegalia.
de Madrid. Anotar las vacunas no financiadas
Genitales (cribado de criptorquidia). en historia digital y libro de vacunación.
Aparato locomotor (cribado displasia de Plan de cuidados según situaciones iden-
cadera). Desarrollo psicomotor. tificadas.
Intervenciones: EpS:
Informar de las vacunas no incluidas en el Alimentación saludable, higiene y sueño.
calendario sistemático de la Comunidad de Seguimiento de la introducción progre-
Madrid. Anotar las vacunas no financiadas siva de alimentos.
en historia digital y libro de vacunación.
Consejos para estimular desarrollo
Comprobar estado vacunal y adminis- psicomotor.
tración vacunas correspondientes.
LM:
Plan de cuidados según situaciones identi- 1. Animar a seguir con LM.
ficadas.
2. Tener en cuenta que la curva de creci-
EpS: miento es diferente en niños alimentados
Alimentación: con LM exclusiva y que se enlentece a
1. Animar a seguir con LM exclusiva hasta los los 3 meses (Anexo Curvas OMS 2006).
6 meses. Valorar si la madre quiere prolon- Medidas de seguridad en el automóvil,
gar la LM. prevención de accidentes.
2. Si el niño tiene menos de 4 meses y su Exposición solar excesiva.
madre le da ali