PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN.

PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan.

CÓDIGO DE PLAN : 2HD6200013 NOMBRE : HOMBRE DEPORTIVO 6200

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº

% de Tope Tope Máximo Año Contrato por

PRESTACIONES
Bonificación de Bonificación Beneficiario (2.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1b)

Día cama
Sin Tope
Libre Elección
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios Sin Tope
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio 70% Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 100 CAS 50%
Kinesiología Sin Tope CLC 30.00 UF
Procedimientos (1.c)
Medicamentos (1.k)
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Sin Tope
Honorarios médicos quirúrgicos 4.32 VA
Visita por médico tratante 1.40 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 1.40 UF
Quimioterapia (1.e) 40.00 UF 120.00 UF
Tratamientos con drogas biológicas (1.l) 40.00 UF 120.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 23.10 UF
Radioterapia 90 3.20 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 4.50 VA
Fonoaudiología 3.20 VA 11.52 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica 1.40 UF
Consulta médica urgencia (1.n) 1.40 UF
Exámenes de laboratorio 2.80 VA Sin Tope
Imagenología (Rayos) 2.80 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 2.80 VA
Kinesiología 4.00 VA 28.80 UF
Procedimientos (1.c) 3.20 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 3.46 VA
Sin Tope
Box Ambulatorio (1.b) (2.b) 90 7.00 UF
Pabellón ambulatorio (1.b) 6.50 VA
Fonoaudiología 3.20 VA 11.52 UF
Radioterapia 3.20 VA Sin Tope
Quimioterapia (1.e) 40.00 UF 120.00 UF
Prótesis v Órtesis 4.95 VA
Traslados Médicos (1.f) 4.50 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.j) 3.20 VA
Atención integral de nutricionista (1.j) 3.20 VA 10.56 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.o):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 40 1.00 VA 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)
Pabellón
Sin Tope
Medicamentos e Insumos hospitalarios 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 1.08 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatría o Psicología 90 7.00 VA 21.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.p)
21.00 UF
Día Cama Psiquiatría (1.g) 25 Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación 10.50 UF
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, cirugía bariátrica o de Sólo cobertura Libre Elección
obesidad, PET-CT.(2.f)

OTRAS COBERTURAS
Medicamentos ambulatorios (1.h) 1.00 UF
Óptica (1.i)
90 1.80 0.72
VA UF
Cobertura internacional La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas Libre
(1.m) elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CÓDIGO DE PLAN : 2HD6200013 NOMBRE : HOMBRE DEPORTIVO 6200
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF

Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.c) 7000

_______________________________________ ________________________________
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre : Huella Dactilar
Rut : Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 2HD6200013
Notas Explicativas
1.- Coberturas
1.a) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza
de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la
Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.m) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.n) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.o) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas
dentales.
1.p) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.- Definiciones
2.a) CLC: Clínica Las Condes; CAS: Clínica Alemana de Santiago

2.b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en
el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.d) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.g) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga
el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios
del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho
índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre
de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la
cobertura financiera que dicho arancel asegura.