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1
Ultrasonido neuromuscular
Francis O. Walker, MD Michael S.

Cartwright, MD Vanessa Baute,
MD
Departamento de neurologia
Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest
Winston-Salem, Carolina del Norte
Introducción
Este folleto está diseñado para principiantes como una introducción a la realización de la ecografía neuromuscular y una revisión
para quienes estén más familiarizados con la técnica. Se centrará en técnicas prácticas e interpretación. Hay una variedad de otras
fuentes de información disponibles para los estudiantes en el campo que deseen información sobre patología, valores de
referencia, anatomía y nuevas aplicaciones. 1-10 Esta revisión asume un conocimiento básico de la anatomía de nervios y músculos
y la medicina de electrodiagnóstico (EDX), y está diseñada para abordar preguntas y problemas que no se tratan en otras fuentes
de fácil acceso. Para aquellos con acceso a UpToDate® ( www.uptodate.com ), se encuentran disponibles una serie de imágenes
fijas y videoclips que demuestran la anatomía y kinesiología relevantes. 7
Seguridad del ultrasonido

La ecografía es un procedimiento notablemente seguro con pocos riesgos. La obtención de imágenes del nervio óptico debe realizarse con
precaución, ya que existen riesgos teóricos si se usa en exceso energía (p. Ej., Doppler color) en este entorno. El cristalino es sensible a la
energía del ultrasonido y, en dosis muy altas, puede producirse la formación de cataratas.
Al aplicar el gel, la punta del dispensador de gel no debe entrar en contacto con la piel o el transductor debido al riesgo de propagación
de microorganismos. Esto es de particular preocupación en entornos clínicos, donde la meticilina resistente Staphylococcus aureus ( MRSA)
u otras bacterias resistentes a los antibióticos están presentes y los pacientes pueden tener una resistencia reducida. Entre pacientes, el
transductor debe limpiarse con desinfectantes sin alcohol (las aplicaciones repetidas de alcohol pueden provocar la erosión de la
superficie del transductor). Todas las áreas del instrumento en contacto con el personal médico deben limpiarse al menos una vez al día.
Gel y transductor
Gel
El primer material que toca al paciente al realizar una ecografía neuromuscular es el gel de ecografía. El gel de ultrasonido
estándar es económico, por lo que se recomienda un uso generoso. El gel reduce la pérdida de energía sonora en la interfaz del
transductor y la piel, por lo que grandes cantidades aseguran una imagen óptima. El gel es lavable y no deja residuos en la ropa.
A menudo ayuda aplicar gel a
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2
la piel y el transductor antes de la obtención de imágenes. Si el plan es escanear segmentos largos de un nervio, entonces el gel se
puede distribuir en una línea continua de distal a proximal a lo largo del trayecto del nervio.
Tipos de transductores
El otro dispositivo en contacto con el paciente es la sonda del transductor. 1,2,5 Técnicamente, esta sonda es una serie de
elementos transductores individuales (a menudo numerados en cientos) dispuestos en una matriz convexa lineal o de forma y
contenidos en un pequeño dispositivo de mano. El cable que conecta el transductor al instrumento es grueso y representa los
numerosos cables, un par para cada elemento del transductor, que transporta información desde el cuerpo del instrumento hasta
el transductor. Un transductor típico costará entre $ 5000-7000 y, aunque los transductores modernos son relativamente
resistentes, no deben dejarse caer.
Casi todos los ultrasonidos neuromusculares se realizan con un transductor de matriz lineal fija con una superficie plana. Estos vienen en dos
formas: una sonda de palo de hockey (huella pequeña) o una sonda que se adapta más a la mano (huella más grande) (Figs. 1-3). Las sondas
de palo de hockey son de particular valor cuando se navega alrededor de estructuras óseas o fosas empinadas; las sondas más grandes
permiten vislumbrar áreas anatómicas más grandes.
Figura 1

3
Figura 1: Transductores y tamaño de la huella. Estos son dos tipos de transductores: a la izquierda, un transductor de matriz lineal fija
ancha, a la derecha, un transductor similar con una huella más estrecha (también conocida como sonda de palo de hockey). Tenga en
cuenta que la sonda de la izquierda generará un campo de visión más amplio, pero puede ser más difícil de usar al navegar alrededor de
elementos óseos como el nervio cubital en el codo o el nervio tibial en el tobillo.
Figura 2: Campo de visión de un transductor de matriz lineal fija (ancho). Ésta es una imagen axial (eje corto) del nervio mediano en la
muñeca tomada con el transductor de matriz lineal más ancho que se muestra en la Figura 1. Tenga en cuenta que la anatomía de todo el
túnel carpiano y la arteria cubital son evidentes (estructura circular oscura en la parte superior derecho). Se resalta el túnel carpiano. Consulte
la Figura 3 para comparar.
Figura 3: Campo de visión de una sonda de palo de hockey (estrecha). Ésta es una imagen axial (eje corto) del nervio mediano de la
misma muñeca tomada con la sonda del palo de hockey en la Figura 1. Tenga en cuenta que el nervio mediano está bien definido en ambas
imágenes (la estructura ovalada resaltada algo más oscura en el centro de ambas imágenes), pero que el ancho de la imagen es más
estrecho, lo que impide la apreciación de todo el túnel carpiano y la arteria cubital adyacente.

4
Sosteniendo el transductor
Los ecografistas deben sujetar la sonda entre el pulgar y los dedos índice y medio, utilizando el dedo meñique para tocar la piel como
punto de referencia táctil (Fig. 4). Es algo análogo a sostener un bolígrafo muy ancho, y los dedos deben estar cerca de la base del
elemento (en la lengua vernácula, ayuda a atragantarse con el bate ya que le da a las manos un mejor control del transductor). Es común
y se espera que se manche las manos de gel mientras se realizan los procedimientos. Los principiantes sostienen la sonda de muchas
formas extrañas. Esto es aceptable, ya que la prueba definitiva de la gestión de la sonda es la calidad de la imagen y, al igual que con un
bolígrafo, todos los usuarios finalmente identifican qué funciona mejor para ellos. Si uno observa con qué torpeza los estudiantes de
medicina manejan sus nuevos martillos de reflejos, se comprende que se necesita tiempo y paciencia para perfeccionar las técnicas
manuales.

5
Figura 4: Cómo sostener una sonda de ultrasonido. Esta fotografía demuestra cómo sostener una sonda para obtener imágenes
sagitales del nervio mediano en la muñeca. Tenga en cuenta que la sonda se sujeta hacia abajo a lo largo de su ancho más largo con los
dedos anular y meñique en contacto con la piel.
Colocación del transductor

Todos los transductores tienen una marca de algún tipo en un extremo que indica qué lado aparecerá a la izquierda en la imagen de la pantalla.
Por lo general, es más fácil que el lado izquierdo de la pantalla se corresponda con el lado izquierdo del generador de imágenes, ya que esto
fomenta la visualización de la anatomía en la pantalla alineada con la vista del paciente del generador de imágenes. El posicionamiento del
transductor de esta manera es útil para la guía de la aguja, de modo que la dirección del movimiento de la aguja en el espacio corresponde a su
movimiento en la pantalla.
Eje largo y corto

Las vistas más informativas de los nervios y los músculos suelen estar en sección transversal y son las más fáciles de dominar. Para la
mayoría de los nervios y músculos, el eje corto y vista axial y el eje largo y vista sagital son sinónimos; Sin embargo, esto es cierto solo si
los nervios y músculos están orientados de manera distal-proximal (es decir, mirar una costilla en la parte inferior del tórax en sección
transversal requeriría una vista que no sea verdaderamente sagital o axial, ya que necesitaría ser perpendicular al curso inclinado de la
nervadura). En tales casos, el término eje corto se referiría a una vista en sección transversal y eje largo a una vista sagital de la costilla.
Cabe señalar que las imágenes sagitales de nervios, vasos o tendones pueden llevar un poco más de tiempo para perfeccionarse que las
vistas axiales.
Colocación del paciente

Hay varias posiciones de imágenes estándar para problemas neuromusculares comunes. Para el síndrome del túnel
carpiano, es conveniente que el paciente se siente con una almohada sobre su regazo con las manos sobre la
almohada y las palmas hacia arriba. Esto permite obtener imágenes rápidas del nervio mediano en las muñecas, en
las palmas y seguirlo hasta la fosa antecubital y, cuando esté indicado, incluso más proximalmente. Esta posición es
conveniente para el cubital distal y gran parte del nervio radial también, aunque para obtener imágenes del nervio
radial proximal al surco espiral o al nervio cubital en el codo, generalmente es útil que el paciente esté en decúbito
supino, con el brazo extendido. lateralmente o superiormente. En el caso del nervio cubital, el codo se puede
enderezar o flexionar para obtener mediciones del nervio.
Para el plexo braquial, es más fácil tener al paciente sentado; la formación de imágenes se puede realizar desde detrás del paciente (una
posición que permite visualizar fácilmente la sonda y la pantalla) o desde la parte delantera del paciente. Para la extremidad inferior, es más
fácil colocar al paciente en decúbito supino, girando ligeramente hacia un lado para obtener imágenes de los nervios sural o peroneo
(peroneo). El nervio ciático se visualiza mejor con el paciente en decúbito prono. A veces, las posiciones estándar no son posibles para los
pacientes debido al dolor u otras limitaciones; Sería práctico adquirir cierta flexibilidad sobre cómo evaluar los nervios.

6
Física básica del ultrasonido

Los tejidos blandos transmiten la mayor parte de la energía sonora incidente, reflejándose solo en una pequeña parte. Estos
reflejos ocurren principalmente en interfaces entre tejidos o estructuras tisulares. La fuerza del eco depende de cuán diferentes,
en un sentido acústico, sean las capas de tejido. Al mapear la distribución de la superficie de estos ecos y sus latencias, se puede
construir un mapa anatómico bastante preciso de dónde ocurren. La profundidad de la fuente de un eco está determinada por su
latencia. El ultrasonido se basa en la suposición de que los sonidos viajan a través del tejido a una velocidad constante. Sin
embargo, dado que el sonido viaja un poco más rápido a través del músculo (un tejido más duro) que la grasa (un tejido más
blando), las imágenes tienden a ser un poco desfavorables ya que el grosor de la grasa se sobreestima ligeramente y el grosor
del músculo se subestima con este enfoque. Por lo tanto, 1,2,5
Cuando el ultrasonido golpea un hueso o una cavidad llena de aire, la mayor parte del sonido se refleja, lo que resulta en la pérdida de la
capacidad de obtener imágenes profundas del hueso o del aire. Sin embargo, no toda la energía del sonido incidente se refleja o transmite, una
parte se absorbe y esto genera calor, particularmente en ligamentos y huesos. El ultrasonido resulta bastante útil en este sentido, ya que puede
calentar estructuras más profundas sin un calentamiento excesivo en la superficie. Debido a esta característica, el ultrasonido se ha utilizado en
fisioterapia durante décadas.
Tenga en cuenta que el brillo de un eco está determinado por la intensidad de la energía sonora devuelta. Dado que la energía del sonido se
disipa a medida que uno se adentra más en el tejido, todos los instrumentos de ultrasonido amplifican los ecos de retorno tardío más que los
ecos de retorno temprano. Aunque esto normalmente genera imágenes de bastante buena consistencia, en presencia de ciertos tipos de
patología, el algoritmo automático de compensación de ganancia de tiempo empleado en los instrumentos para permitir esto a veces
generará artefactos.
Resolución y profundidad de la imagen

En su sentido más simple, la resolución del ultrasonido depende de la frecuencia del transductor utilizado. Las frecuencias más altas
proporcionan una mejor resolución pero una menor profundidad de penetración. Las frecuencias más bajas tienen menos resolución pero mejor
profundidad de penetración. Sin embargo, la frecuencia del transductor no es el único determinante de la resolución, ya que el software y el
hardware del instrumento también influyen significativamente en la calidad de la imagen. Además, algunos instrumentos proporcionan una
mejor resolución para determinadas estructuras que para otras. La física detrás de esto es compleja, y todos los fabricantes de instrumentos
tienen mejoras de instrumentación patentadas que dificultan la determinación de la resolución con solo observar las especificaciones del
instrumento. En general, los instrumentos más costosos generan mejores imágenes, pero no hay sustituto para la obtención de imágenes de
tejidos de interés para decidir si un instrumento es adecuado para las necesidades de uno. Tener un representante experimentado, con
conocimientos sobre ultrasonido neuromuscular, que demuestre que el instrumento puede garantizar que la configuración del instrumento esté
optimizada.
información adicional
Se encuentran disponibles discusiones más detalladas sobre la física del ultrasonido, y un conocimiento práctico de la física básica mejora
significativamente la capacidad de optimizar las imágenes. Por lo general, la física tiene más sentido a medida que uno adquiere experiencia
inicial con la tecnología y ayuda a comprender los artefactos e interpretar imágenes desafiantes. 1,2,5

7
Instrumentación
La mayoría de los principiantes encuentran confusa, si no abrumadora, la variedad de perillas y botones de un instrumento de ultrasonido (Fig. 5).
A veces, encontrar el interruptor de encendido / apagado es un desafío en sí mismo, ya que estos se colocan lejos de otros botones para evitar
apagados involuntarios. Algunos instrumentos se han simplificado demasiado al eliminar los controles para hacerlos más atractivos para los
principiantes, pero esto no está exento de problemas. Para aquellos que realizan principalmente procedimientos guiados por ultrasonido y que
carecen de una mano libre para ajustar la calidad de la imagen, estos instrumentos tienen un propósito (p. Ej., Para guiar las inyecciones por
parte de los anestesiólogos regionales). Aunque hay una serie de controles que no necesitan ajustes frecuentes, el fácil acceso a ellos y la
familiaridad con ellos mejora significativamente el uso diagnóstico del instrumento.
Atención
Aunque es tentador pensar en un corte de imagen de ultrasonido como equivalente a una tomografía computarizada o un corte de imagen
por resonancia magnética, este no es exactamente el caso. Los cortes de ultrasonido son algo convexos, y el punto más estrecho es
donde se ubican las zonas focales. Cuando se mira un nervio, generalmente se necesita solo una zona focal. La ventaja de una sola zona
es que mantiene alta la velocidad de fotogramas al tiempo que proporciona una resolución más alta para este punto; la resolución es mejor
en este sitio porque hay menos promediado de volumen. La desventaja es que el ecografista debe seguir ajustando continuamente la zona
a la profundidad del nervio cuando se obtienen imágenes del nervio en diferentes lugares de una extremidad. Varias zonas proporcionan
una mejor resolución general en todo el corte de tejido, pero la reducción necesaria en la velocidad de fotogramas hace que los
movimientos de la sonda sean menos fluidos. Además de manipular el transductor, ajustar la zona focal de la imagen son las dos tareas
principales en tiempo real necesarias para generar buenas imágenes con ultrasonido.
Profundidad
La profundidad de la imagen debe ser suficiente para capturar la estructura de interés e incluir una anatomía más profunda relevante para
enmarcar la estructura de manera adecuada. Al comparar imágenes en serie o de lado a lado, la configuración de profundidad debe ser
similar. El ajuste de la configuración de profundidad afecta la ampliación relativa de una estructura y esto puede sesgar ligeramente las
mediciones. Cuando se amplía una estructura, se tiende a medir un poco más grande. Por lo tanto, se debe mantener el aumento y la
profundidad estándar, o al menos no excesivos, cuando sea posible.
Centrado de la imagen
Al estudiar un nervio o músculo, es mejor colocar primero la estructura más relevante en el centro de la imagen. Para caracterizar
la anatomía y la patología con precisión, la patología tisular debe evaluarse en planos alrededor de la estructura. Mover la sonda
de manera distal y proximal, mientras se mantiene la estructura de interés en la vista central, es fundamental para evaluarla
completamente y su relación con las estructuras adyacentes. Si ya está en el centro de la imagen, es más difícil perderlo al mover
la sonda.
Potencia / ganancia
La potencia (la intensidad de la energía insonada) debe mantenerse en rangos bajos a moderados, como regla. Una potencia excesiva,
como en la estimulación nerviosa excesiva en los estudios de conducción nerviosa, no aporta nada a la imagen. Por lo general, el brillo de
la imagen se ajusta variando la ganancia o la sensibilidad.

8
El panel de compensación de ganancia de tiempo (Fig. 5) permite al ecografista ajustar los diferentes grados de atenuación de la energía del
sonido en diferentes niveles de tejido. Si los ecos distantes son demasiado débiles, mover las palancas hacia la derecha en la parte inferior del
panel de compensación de ganancia de tiempo iluminará la imagen. Si la información es irrelevante, se pueden mover hacia la izquierda y la
imagen se oscurecerá en ese nivel.
Figura 5: Pantalla y controles de una máquina de ultrasonido. Esta vista ilustra los muchos controles de un instrumento de ultrasonido de
alta gama (IU 22, Philips). A la derecha del panel de instrumentos (la parte con perillas, una bola de seguimiento y palancas), las palancas de
varias capas comprenden el panel de compensación de ganancia de tiempo.
Flujo de color / Doppler de potencia

La mayoría de los instrumentos, mediante el uso de Doppler, pueden proporcionar información sobre el flujo sanguíneo. El Doppler de flujo
de color resalta la dirección del flujo sanguíneo, con azul y rojo indicando direcciones opuestas. Aunque es importante en la ecografía
carotídea y cardíaca, rara vez es de interés en la ecografía neuromuscular, donde la atención se centra en la extensión del flujo sanguíneo
en el nervio o el músculo. Power Doppler (que generalmente se muestra como una naranja monocromática) es más sensible a la presencia
o ausencia de flujo que el flujo de color y proporciona una mejor indicación del volumen de flujo sanguíneo; sin embargo, la visualización es
solo cualitativa y no se expresa en unidades medidas. Hay un ajuste de configuración de ventana que permite al ecografista buscar flujo en
porciones más grandes o más pequeñas de la pantalla mientras retiene la imagen en escala de grises en tiempo real.

9
Comparación lado a lado

La mayoría de los instrumentos permiten la visualización y el almacenamiento de dos imágenes una al lado de la otra (Fig. 6). Esto facilita la
comparación de estructuras similares. El etiquetado de comparación de lado a lado se simplifica si una imagen del lado izquierdo del cuerpo se
mantiene a la izquierda y el lado derecho del cuerpo a la derecha.
Figura 6: Imágenes una al lado de la otra. Ésta es una imagen del tibial anterior en sección transversal (izquierda) y en sección
sagital (derecha). Observe cómo las dos imágenes se complementan con la aponeurosis brillante en el medio de ambas imágenes,
lo que demuestra la diferencia en la arquitectura muscular del eje corto al largo. La flecha al costado indica la profundidad del
músculo desde justo debajo de la superficie de la piel hasta la membrana interósea que conecta la tibia y el peroné.
Reproducción instantánea y video

Todos los instrumentos de ultrasonido almacenan y guardan continuamente los últimos segundos de datos. Si algo de interés aparece
transitoriamente, se retiene en la memoria a corto plazo del instrumento durante varios segundos. Esta práctica función permite al ecografista
capturar algo que acaba de suceder o ajustar una imagen justo antes de hacer una pausa. El ecografista puede volver atrás y seleccionar
qué marco proporciona el mejor contraste para la medición y el almacenamiento (consulte la discusión sobre anisotropía a continuación en
Medición del brillo muscular). Del mismo modo, los instrumentos están equipados para grabar videoclips de duración variable. Los radiólogos,
debido a la naturaleza de la mayor parte de su formación, se sienten más cómodos con las imágenes fijas y, a menudo, así es como revisan
los hallazgos adquiridos por un técnico. Este enfoque funciona bien para la patología anatómica de rutina en la mayoría de los tejidos
(tumores, quistes, etc.). Sin embargo, para la patología nerviosa y muscular, los videoclips cortos son ideales para trazar los tipos de cambios
que se encuentran comúnmente. Aunque las vistas de eje corto y largo se recomiendan tradicionalmente para los hallazgos patológicos, en la
práctica, un videoclip de varios fotogramas a menudo captura mejor la naturaleza de un problema que una sola imagen fija de eje corto o
largo.

10
Imágenes musculares
Los músculos tienen un aspecto característico, a veces descrito, en eje corto, como una noche estrellada. Sin embargo, con un
poco de experiencia, es fácil distinguir la grasa de los músculos y los músculos de los tendones. El músculo tiene una
arquitectura claramente estriada. En el eje largo, los planos de tejido fibroso aparecen como rayas lineales brillantes que
separan los haces de músculos más oscuros (Fig. 6). En el eje corto, las áreas de tejido fibroso intercaladas a veces son
puntiformes o curvilíneas y contrastan con los fascículos musculares mucho más oscuros que demarcan. El tejido graso tiene
áreas oscuras intercaladas con tabiques fibrosos y se ven casi iguales en los ejes corto y largo. Por supuesto, el músculo se
engrosa y se endurece (volviéndose mucho menos susceptible a la compresión por el transductor) con la contracción, y puede
seguirse hasta su origen e inserción.
Medición del tamaño del músculo

Aunque conceptualmente simple, medir el tamaño de un músculo es más complejo de lo que parece. 1,3,4,6 En su forma más simple, el
grosor del músculo se mide como lo indican las flechas en las Figuras 6 y 7. El músculo en reposo es comprimible; Para obtener una
medición precisa, es fundamental utilizar la presión más ligera posible para mantener la sonda en contacto con la piel suprayacente. Por
lo general, es útil usar primero una presión firme mientras se escanea para identificar el músculo de interés y el sitio óptimo para la
medición. A continuación, aligere la presión hasta que se pierda el contacto en un borde. Y, finalmente, la presión se puede aumentar
ligeramente para reanudar el contacto y la imagen se congela para la medición.
Se debe considerar cuidadosamente dónde medir exactamente un músculo a lo largo de su eje largo. La mayoría de los músculos se
engrosan centralmente y se adelgazan en su origen e inserción. En entornos de investigación, la mayoría de los investigadores han optado
por utilizar un porcentaje predeterminado de distancia entre puntos de referencia óseos para que las mediciones se puedan comparar entre
diferentes individuos. Para los pacientes individuales, al comparar una imagen con el lado contralateral, puede ser muy útil medir una
distancia establecida desde un punto de referencia de la superficie para guiar la colocación de la sonda.
La orientación de la sonda a lo largo del músculo debe determinarse antes de medir. Las formas de los músculos varían con sus posiciones en
relación con las estructuras óseas subyacentes. A menudo, la sección transversal completa de un músculo no se puede capturar en una sola
imagen de ultrasonido. Como tal, a menudo se sustituyen las medidas de espesor. Sin embargo, para un músculo de forma irregular, medir una
distancia entre dos puntos de la superficie requiere una referencia externa para asegurar parámetros de medición consistentes a lo largo del
tiempo y con el lado contralateral. Varios artículos entran en algunos detalles sobre los protocolos para medir el espesor con fines de
investigación, 3,4 y estos pueden servir como un punto de partida constructivo para aquellos que planean realizar una investigación para recopilar
información útil sobre el tamaño de los músculos.
Es importante tener en cuenta que el flujo sanguíneo muscular es muy variable y puede representar hasta el 10% del volumen de un músculo
(menos si se mide como área o grosor). Idealmente, los músculos se miden después de un período de descanso. Incluso unos pocos segundos
de movimientos rápidos pueden aumentar significativamente el flujo sanguíneo muscular. 11

11
Medición del brillo muscular

La anisotropía se refiere a la tendencia de un tejido a retrodispersar el sonido incidente. Algunos tejidos (es decir, tendones) reflejan el
sonido más como un espejo refleja la luz, con reflexión direccional pero relativamente poca retrodispersión. Los tendones tienen una alta
anisotropía, lo que significa en un sentido práctico que variar el ángulo del sonido incidente cambia significativamente el brillo de la
estructura. La luz del sol reflejada en un espejo es cegadora si el reflejo golpea a uno en los ojos, pero de lo contrario, pasa
prácticamente desapercibida. La mayoría de los tejidos tienen cierto grado de anisotropía, que suele ser máxima si el ángulo del sonido
incidente es perpendicular al tejido. A diferencia de una aguja de electromiografía (EMG), que registra la misma señal desde un punto
independientemente del ángulo de inserción utilizado para llegar a ese punto, el ultrasonido varía considerablemente con el ángulo en el
que el transductor apunta al tejido, o un punto específico en un tejido. Al medir el brillo del músculo, el ángulo de insonación debe
variarse 20 grados desde la perpendicular aparente en ambas direcciones; donde la imagen del músculo es más brillante es donde la
imagen es verdaderamente perpendicular y donde se debe evaluar su brillo.
Los ecografistas capacitados, cuando examinan a los pacientes, varían constantemente la posición de la sonda, tanto en la colocación sobre la
piel como en el ángulo en el que interroga las estructuras subcutáneas, incluso mientras toca exactamente el mismo punto de la superficie. La
práctica de variar continuamente el ángulo de insonación para optimizar las imágenes de nervios o músculos requiere algo de paciencia, pero el
tiempo dedicado a practicar esta habilidad es valioso.
Por supuesto, el brillo muscular depende de muchas variables además de la anisotropía. Es fundamental utilizar ajustes constantes de los
instrumentos (p. Ej., Potencia, ganancia, etc.) al comparar músculos de lado a lado o con estándares publicados; los cambios en la
configuración cambian significativamente el brillo aparente en el ultrasonido independientemente de la calidad del tejido que se examina.
Patología muscular
La mayoría de los músculos cuando experimentan cambios miopáticos o neurogénicos se vuelven atróficos y acumulan grasa y fibrosis, lo que
distorsiona su arquitectura celular interna altamente organizada. Esto conduce a un aumento de los sitios para la reflexión del sonido y, por lo
tanto, el músculo se vuelve cada vez más hiperecoico (más brillante). 3,4,6-17 ( Figura 7). Los principiantes pueden distinguir fácilmente las diferencias
de brillo entre los músculos con cambios crónicos de larga duración y los músculos normales, y con la práctica, incluso grados modestos de
cambios en la patología muscular son evidentes. Es posible cuantificar el brillo o la ecointensidad / ecogenicidad, pero esto requiere descargar
imágenes en programas de software y está más allá del alcance de este folleto. Por lo general, el tejido muscular se vuelve menos heterogéneo y
más homogéneo a medida que se vuelve más brillante. Además, esto a menudo hace que la penetración del sonido en la profundidad del hueso al
músculo sea menos efectiva, lo que también hace que el borde del hueso sea menos fácil de distinguir del músculo subyacente.

12
Figura 7: Músculo hiperecoico (más brillante) que indica patología. Esta imagen de lado a lado es de un tibial anterior
anormal de un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) tipo 1 moderadamente grave con pie caído a la izquierda
y de un sujeto de control normal a la derecha. La flecha inferior de la izquierda indica el grosor del músculo, mucho más pequeño
que el grosor del tibial anterior normal que muestra la flecha de la derecha. La flecha superior de la izquierda delimita el
engrosamiento agrandado y compensatorio de la capa de grasa subcutánea que recubre el músculo. Nótese la atrofia prominente
y el aumento de la ecogenicidad del músculo en CMT. También tenga en cuenta que el músculo es más homogéneo y que el
borde óseo de la tibia también está algo oscurecido en esta imagen.
Existen algunas diferencias en la ecografía de los cambios neurogénicos y miopáticos en un músculo determinado, pero pueden ser
sutiles. Aunque los expertos a veces pueden identificar tales diferencias en un solo músculo, la mayoría de los ecografistas no intentan
hacer esta distinción. En la práctica, la EMG con aguja suele ser superior a la ecografía para distinguir los cambios miopáticos de los
neurogénicos para un músculo específico. A veces, la distribución de los hallazgos patológicos en el músculo (p. Ej., Distal versus
proximal) proporciona pistas útiles sobre la etiología y, al igual que otros hallazgos con la ecografía neuromuscular, la integración de las
observaciones con la evaluación clínica y EDX (y otras pruebas relevantes) suele ser informativa.

13
El flujo sanguíneo en el músculo se ha estudiado muy poco. Ha habido algunos informes de que el flujo sanguíneo en reposo puede
aumentar en las miopatías inflamatorias durante su fase aguda y disminuir en respuesta al ejercicio en otros trastornos miopáticos.
Se necesita más investigación. 11
Fasciculaciones
Las fasciculaciones son fáciles de identificar. 12 La capacidad de obtener imágenes de ellos se mejora al aumentar la
velocidad de fotogramas del instrumento (generalmente al reducir el número de zonas focales y eliminar las funciones de
promediado para la resolución de la imagen, como la resolución X o la persistencia). En reposo, lo único que se mueve en el
músculo deben ser las pulsaciones arteriales, que son rítmicas y localizadas. Las fasciculaciones benignas son comunes en
el abductor del dedo gordo y, si no están presentes en reposo, a menudo están presentes después de 60 segundos de
contracciones vigorosas del pie. Las fasciculaciones de gran volumen (p. Ej., Área) son comunes en el síndrome
pospoliomielítico. Aparecen, en el eje corto, como movimientos focales en el músculo, a menudo con un movimiento de
torsión. Las fibrilaciones (el análogo mecánico de un potencial de fibrilación), aunque pueden verse con ultrasonido, requieren
un equipo especial con velocidades de cuadro y resolución excepcionalmente altas.
Puede ser ventajoso examinar los músculos en pacientes con sospecha de esclerosis lateral amiotrófica antes del examen EMG con
aguja. Los músculos proximales que se fasciculan a menudo tienen un mayor rendimiento diagnóstico de anomalías que los que no lo
hacen, y esto puede ayudar a reducir la cantidad de inserciones de EMG de aguja para alcanzar una certeza diagnóstica adecuada. No
existe una característica ecográfica específica de una fasciculación que pueda distinguir las que son benignas de las secundarias a un
trastorno neurogénico; sin embargo, las fasciculaciones benignas casi siempre se limitan a una distribución por debajo de la rodilla.
El músculo enfermo tiende a lucir más brillante y más pequeño en un examen de ultrasonido.
Medición de nervios
Los nervios tienen un aspecto característico en sección transversal. 1,6,7,9,10,20 Los nervios normales suelen ser redondos a ovalados con
una estructura en forma de panal que demuestra su arquitectura fascicular interna. Esta arquitectura detallada, por razones que no están
del todo claras, no suele ser tan evidente en el nervio cubital en el epicóndilo medial, el nervio mediano en la muñeca o el plexo braquial.
Los transductores e instrumentos de mayor resolución tienden a mostrar una mejor resolución de la arquitectura fascicular.
La medición de los nervios generalmente se toma como un área de sección transversal (CSA). Todos los instrumentos modernos tienen una
bola de seguimiento o un dispositivo similar para medir el área. El cursor debe trazarse a lo largo del borde hiperecoico interno (Figs. 3 y 9). El
diámetro de los nervios puede ser medido de manera confiable por expertos, pero dado que los nervios tienen formas irregulares, la CSA
puede ser una medida más consistente y confiable para el ecografista promedio.
El CSA del nervio es bastante constante a lo largo de una extremidad, a menudo con una ligera disminución de proximal a distal a medida que
se desprenden las ramas. Los cambios notables en la ecogenicidad (brillo) o el tamaño del nervio, a medida que se explora a lo largo del curso
de un nervio, a menudo indican una patología focal. Para evaluar con mayor precisión el tamaño del nervio, se necesitan mediciones. Para
medir el tamaño del nervio, debe obtenerse una imagen clara en el eje corto, asegurándose de que la sonda sea verdaderamente perpendicular
al curso del nervio. Casi todos los instrumentos tienen una bola de seguimiento que permite al ecografista rastrear justo dentro del epineuro
externo brillante del nervio; algunos instrumentos usan óvalos para aproximar el área, y estos también son bastante precisos. Las medidas del
eje largo del grosor del nervio son particularmente complicadas a menos que las realicen expertos.

14
Figura 8: Nervio cubital normal. Ésta es una imagen axial de un nervio cubital normal (U) en el epicóndilo medial (ME).
Contraste con la Figura 9.
Figura 9: Nervio cubital agrandado e hipoecoico (oscuro). Esta imagen es similar a la Figura 8, excepto que este paciente
tiene neuropatía cubital de larga duración en el codo. Observe que el nervio está significativamente agrandado en comparación
con el nervio normal y es más oscuro. Además, en este paciente el nervio se acerca a una posición entre el epicóndilo medial y la
superficie (subluxación) que algunos creen que lo hace más propenso a la compresión.

15
Figura 10: Primer interóseo dorsal anormal / normal. Esta imagen axial de un primer músculo interóseo dorsal atrófico y débil de la
izquierda es del paciente de la Figura 9. La imagen de la derecha es un músculo normal para comparar. Tenga en cuenta que el
músculo afectado está atrófico e hiperecoico en comparación con el músculo normal como se ve en la Figura 6.
Visualización de nervios a lo largo de su curso anatómico

Los nervios mediano, radial y cubital pueden seguirse desde la palma hasta la axila en la mayoría de los pacientes, y los nervios
peroneo y tibial en la mayor parte de la extremidad inferior. 1,20 Si se conoce el curso general del nervio y su relación con las estructuras
cercanas, es posible escanear los nervios rápidamente. La tendencia general de los principiantes, cuando escanean nervios distales y
proximales, es detenerse cuando el nervio se vuelve un poco difícil de reconocer en un punto dado. Sin embargo, la práctica muestra
que a veces es mejor adelantarse uno o dos centímetros para ver si el nervio vuelve a ser visible. Alternativamente, ayuda a acelerar,
regresando a un área del nervio donde es fácilmente reconocible y progresando nuevamente, a menudo con un ligero ajuste del
transductor para asegurar que el nervio esté bien centrado en la imagen y con la inclinación de la sonda a la mejor mejorar la
anisotropía nerviosa. Con la práctica, estos enfoques se vuelven más fáciles de entender y aplicar. También está disponible un atlas
detallado de los nervios más pequeños que aparecen en la ecografía. 21

dieciséis
Brillo nervioso
Medir el brillo de los nervios es más subjetivo de alguna manera que medir el brillo de los músculos, pero se pueden utilizar enfoques
similares para el análisis cuantitativo. La ecogenicidad nerviosa se puede medir con precisión, a diferencia de una evaluación
puramente cualitativa, si la imagen adquirida se descarga a un software específico, pero este enfoque cuantitativo rara vez se utiliza.
Con un poco de práctica, la apreciación subjetiva del aumento del tamaño del nervio con oscurecimiento progresivo del nervio se hace
evidente en trastornos como el síndrome del túnel carpiano o la neuropatía cubital en el codo.
Dónde medir
Seleccionar dónde medir un nervio requiere algo más que estimar el sitio probable de compresión. Algunos investigadores han recomendado
medir el tamaño de los nervios en ubicaciones anatómicas predeterminadas, pero esto puede ser problemático. Tiene más sentido medir un
nervio en el sitio donde está más agrandado. Esta es la forma en que se miden los aneurismas. En la experiencia de los autores, los nervios
medianos atrapados pueden estar hinchados al máximo distal o proximal al retináculo flexor (es decir, la muñeca o la palma) o los nervios
cubitales distales, proximales o en el epicóndilo medial. Es muy sencillo obtener imágenes continuas del nervio varios centímetros distales y
proximales a un sitio sospechoso de anomalía para determinar dónde está agrandado al máximo. Aunque se pueden tomar medidas adicionales
en puntos de referencia anatómicos específicos, para aquellos que las consideren útiles, más bien tiene sentido captar el grado de cambio de
tamaño de un nervio como el mejor indicador del grado de patología. Para fines de localización, es útil escanear el nervio a lo largo de su curso
para ver dónde regresa completamente a su tamaño normal. Sin embargo, es rápido e indoloro escanear el nervio, incluso si no se toman
medidas, por 10 cm o más proximal o distal a una lesión. Este enfoque se recomienda particularmente en circunstancias en las que se puede
anticipar otra patología del nervio proximal, por ejemplo, en traumatismos, mononeuritis múltiple, polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica (PDIC), neuropatía motora multifocal o neuropatía hereditaria con tendencia a la parálisis por presión. ayuda a escanear el nervio a lo
largo de su curso para ver dónde regresa completamente a su tamaño normal. Sin embargo, es rápido e indoloro escanear el nervio, incluso si no
se toman medidas, por 10 cm o más proximal o distal a una lesión. Este enfoque se recomienda particularmente en circunstancias en las que se
puede anticipar otra patología del nervio proximal, por ejemplo, en traumatismos, mononeuritis múltiple, polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica (PDIC), neuropatía motora multifocal o neuropatía hereditaria con tendencia a la parálisis por presión. ayuda a escanear el
nervio a lo largo de su curso para ver dónde regresa completamente a su tamaño normal. Sin embargo, es rápido e indoloro escanear el nervio, incluso si no se toman m
Patología nerviosa
La patología nerviosa casi siempre se asocia con agrandamiento del nervio y pérdida de ecogenicidad. También se puede asociar con un
aumento del flujo sanguíneo intraneural en el Doppler de potencia; Con la mayoría de los instrumentos actuales, los nervios normales rara vez
demuestran un flujo sanguíneo intraneural, por lo que su presencia suele ser un signo de patología. En algunos trastornos, como la enfermedad
de las neuronas motoras, los nervios en realidad pueden tener un tamaño algo reducido y, en ciertos casos de PDIC, los nervios pueden volverse
hiperecoicos y agrandados.
Vascularidad nerviosa
El Power Doppler se puede utilizar para evaluar la vascularización de los nervios. El flujo sanguíneo en los vasos nerviosos normales rara vez es
evidente, por lo que la presencia de un flujo sanguíneo identificable en el nervio suele ser un signo de patología. Los nervios agrandados en la
neuropatía compresiva pueden mostrar un aumento de la vascularización. La vascularización prominente puede ser un signo de neuropatía
lepromatosa o neurolinfomatosis. Los nervios enfermos tienden a ser más grandes y oscuros.

17
Valores de referencia
Los valores de referencia publicados están disponibles en muchas fuentes. 22-26 Sin embargo, antes de utilizar los valores
publicados, se recomienda a los ecografistas clínicos que midan una estructura en al menos 10 sujetos de control sanos de
forma bilateral y al menos en 10 pacientes de forma bilateral antes de integrar estos valores en la práctica clínica para
asegurarse de que tengan sentido. Los principiantes o principiantes deben comenzar midiendo todos los nervios tres veces
(obtenga tres imágenes separadas de tres aplicaciones de sonda separadas y mida cada una). Si está cerca, los números se
pueden promediar; si es dispar, descarte el valor atípico o adquiera algunas imágenes adicionales. Por lo general, las
mediciones repetidas deben estar entre 1 y 2 mm2 entre sí. Una vez que el ecografista encuentra consistentemente
mediciones repetidas con este grado de precisión, se necesitan menos imágenes por sitio y, finalmente, una buena medición
por sitio es suficiente. Incluso ecografistas expertos,
Informes
Los detalles de facturación, codificación e informes de la ecografía neuromuscular están fuera del alcance de esta guía, pero algunos puntos son
relevantes. Al facturar por ultrasonido, las imágenes deben capturarse, almacenarse y estar disponibles para su rápida recuperación con fines de
auditoría. Es útil proporcionar mediciones para documentar las anomalías del nervio que normalmente se registran como CSA. A veces, las
imágenes una al lado de la otra, que muestran simetría o asimetría de los hallazgos, son suficientes y útiles para documentar la patología o su
ausencia. La facturación en los Estados Unidos generalmente está determinada por la cantidad de imágenes de las extremidades.
Por lo general, un informe debe documentar qué nervios se tomaron imágenes, así como de qué lado y en qué lugar de su curso. Se
asume que los músculos se toman en imágenes en el punto de su vientre muscular a menos que se indique lo contrario. Los
informes deben incluir CSA medida y comentarios sobre ecointensidad, vascularización y movilidad, con espacio adicional disponible
para describir anatomía más compleja, variantes anatómicas u otros hallazgos para cada nervio. Para cada músculo, debe haber
espacio para registrar información cualitativa o cuantitativa con respecto al tamaño o grosor del músculo, la ecointensidad y las
fasciculaciones.
Se recomienda que la información de la ecografía se incluya junto con el estudio de conducción nerviosa y los
resultados de la EMG con aguja. Esto incluiría una descripción resumida por escrito de los hallazgos en cada una
de estas tablas, seguida de una interpretación general que integra información clínica, neurofisiológica y
ecográfica. Idealmente, la nota debería incluir los resultados de la entrevista del médico y el examen del paciente
también. Las imágenes no son obligatorias en el informe, pero deben estar disponibles en un formato de
almacenamiento electrónico o impreso para que los médicos y los que realicen ecografías posteriores las revisen
posteriormente, así como para fines de auditoría y facturación. Si es posible, las imágenes deben estar
disponibles en la historia clínica electrónica para el acceso de los interesados. Si eso no es posible,

18
Otras observaciones ecográficas relevantes para la práctica clínica
Estructuras musculoesqueléticas
Se pueden obtener imágenes mediante ecografía de una variedad de patologías interesantes de los ligamentos, huesos, tendones y
articulaciones, pero este material se trata en otros lugares como ecografía musculoesquelética y está fuera del alcance de este folleto. 27 Sin
embargo, dos estructuras de las que se pueden obtener imágenes fácilmente, especialmente en personas con manos más pequeñas, son el
túnel carpiano y el retináculo flexor (Figs. 2 y 11). Estos pueden medirse y analizarse, aunque hasta la fecha existe información de referencia
limitada sobre ellos.
Figura 11: Músculo retináculo flexor normal. Esta imagen del nervio mediano distal a la muñeca en la palma
muestra el nervio mediano sufriendo un ligero aplanamiento (que es normal) y demuestra el grosor del retináculo
flexor normal (resaltado).
Quistes
Los quistes ganglionares son comunes y, a menudo, se puede encontrar una conexión rastreable con una bolsa o sinovia
subyacente. Son uniformemente oscuros sin flujo sanguíneo en los estudios Doppler; a menudo son bastante firmes o duros
y difíciles de comprimir.
Edema superficial
El edema subcutáneo tiende a tener un aspecto característico con áreas de lóbulos hiperecogénicos intercaladas con áreas
semilineales verticales más oscuras que parecen expandir el tejido subcutáneo. La correlación clínica es sencilla.

19
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos a menudo se pueden encontrar en áreas comunes como el cuello y, a menudo, se pueden confirmar con palpación
clínica. Son estructuras ovaladas, a veces con cierta vascularización central. Los ecografistas neuromusculares generalmente pueden identificar
los ganglios linfáticos, pero no se espera que proporcionen evaluaciones detalladas.
Calcificación
La calcificación puede ocurrir en músculos (miositis osificante), piel (calcinosis cutis) o vasos sanguíneos. La presencia de calcio se
evidencia típicamente por rayas lineales profundas hasta la intrusión calcificante; a veces es evidente un reflejo brillante en la
calcificación misma, pero a menudo el material es demasiado pequeño para tener un borde definido.
Otro
Los ecografistas neuromusculares a veces encontrarán imágenes que sugieren una patología con la que no están
familiarizados. En tales casos, es apropiado indicar en el informe que han observado algo inusual y que puede ser
deseable realizar más imágenes con otras modalidades para investigar el proceso, si está clínicamente justificado.
Alternativamente, se puede llamar al médico remitente y discutir los hallazgos. No se espera ni es útil que los
ecografistas intenten interpretar los hallazgos fuera de su zona de confort.
Conclusiones
La ecografía neuromuscular es una tecnología relativamente nueva que es indolora, no invasiva e
informativa para los pacientes. Existe una curva de aprendizaje para familiarizarse con la técnica; por lo
general, los consultores de medicina de EDX comienzan dominando un nervio a la vez, comenzando con el
nervio mediano, progresando hasta el nervio cubital y luego hacia todos los demás nervios. Los músculos
generalmente se dominan de la misma manera, adquiriendo competencia en algunos músculos
comúnmente afectados por patología (p. Ej., El tibial anterior, que a menudo es anormal en la neuropatía) y
en el abductor del dedo gordo, que tiene una alta incidencia de fasciculaciones benignas. A esto le sigue el
dominio de otros músculos según lo permitan el tiempo y la experiencia. El proceso es de descubrimiento
continuo, que recuerda a la escuela de medicina y la residencia, y hace que el tiempo y el esfuerzo
involucrados valgan la pena.

20
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20 yo G 0 tu 7 re Leyendas

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MONOGRAFÍA AANEM
ECOGRAFÍA NEUROMUSCULAR EN NEUROPATÍAS COMUNES POR ATRAPAMIENTO
MICHAEL S. CARTWRIGHT, MD, MS y FRANCIS O. WALKER, MD
Departamento de Neurología, Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest, Piso Principal, Torre Reynolds, Winston-Salem, Carolina del Norte,
27157, Estados Unidos
Aceptado el 4 de mayo de 2013
RESUMEN: La ecografía neuromuscular implica el uso de ecografías de alta resolución ESTÁNDARES DE ULTRASONIDO NEUROMUSCULAR
para obtener imágenes del sistema nervioso periférico de pacientes con sospecha de
La evaluación del sistema nervioso periférico con ecografía se
enfermedades neuromusculares. Complementa bien los estudios de electrodiagnóstico al
proporcionar información anatómica sobre nervios, músculos, vasos, tendones,
realiza típicamente con una frecuencia alta (12-18 MH Z) transductor de
ligamentos, huesos y otras estructuras que no se pueden obtener con estudios de matriz lineal, aunque la obtención de imágenes de estructuras más
conducción nerviosa y electromiografía. La ecografía neuromuscular se ha estudiado
profundas, como el nervio ciático proximal, puede requerir un
ampliamente durante los últimos 10 años y se ha utilizado con mayor frecuencia en la
evaluación de las neuropatías por atrapamiento. Esta revisión se centra en el uso de la
transductor de frecuencia más baja (2 a 6 MH Z) y una interfaz
ecografía neuromuscular en 4 de las neuropatías por atrapamiento más frecuentes: curvilínea (Fig. 1). La estructura de interés siempre debe ser
síndrome del túnel carpiano, neuropatía cubital en el codo y la muñeca y neuropatía del
fotografiada en al menos 2 planos distintos, como el transversal y
peroné en la rodilla.
sagital, y las imágenes deben almacenarse (impresas o digitalmente).
Todos los transductores tienen una marca en un lado del transductor
Nervio muscular 48: 696–704, 2013
que corresponde a un lado específico de la pantalla de ultrasonido
(normalmente el lado izquierdo, aunque esta configuración se puede
cambiar). Es importante que el ecografista coloque siempre el
norte La ecografía euromuscular es un campo en rápida evolución en transductor de modo que la marca esté hacia la izquierda del
el que se utiliza la ecografía de alta resolución para diagnosticar, ecografista con imágenes de sección transversal y hacia la cabeza del
pronosticar y guiar la terapéutica en personas con afecciones paciente con imágenes sagitales. Esto hace que la interpretación de
neuromusculares. 1 La ecografía del músculo con fines de diagnóstico las imágenes publicadas sea más intuitiva.
se describió por primera vez a principios de la década de 1980 en
niños con distrofia muscular y atrofia muscular espinal. 2 En
1988, Fornage describió por primera vez el examen ecográfico de los Las mediciones de los nervios, utilizando los calibradores
nervios periféricos, 3 y en 1991, Buchberger y sus colegas fueron los integrados en el dispositivo de ultrasonido, a menudo se obtienen
primeros en evaluar la precisión de la ecografía neuromuscular para durante la evaluación de las neuropatías por atrapamiento. La medida
el diagnóstico de una enfermedad del nervio focal, el síndrome del más común es el área transversal del nervio. Esto se obtiene
túnel carpiano (STC). 4 Desde entonces, se han publicado más de 100 típicamente usando la herramienta de dibujo "a mano alzada" para
artículos sobre el uso de la ecografía neuromuscular para la trazar a lo largo de la epineurial hiperecoica (brillante)
evaluación de las neuropatías por atrapamiento focal, y el objetivo de
este informe es discutir y resumir su uso en 4 de las neuropatías por
atrapamiento más comunes.
Abreviaturas: CTS, síndrome del túnel carpiano

Palabras clave: neurofisiología clínica; ecografía del nervio fibular; nervio medio; nervio de cúbito;
neuropatía por atrapamiento
Publicado en 2013 por la Asociación Estadounidense de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstico.
Publicado por Wiley Periodicals, Inc. Este artículo es un trabajo del gobierno de los Estados Unidos y, como
tal, es de dominio público en los Estados Unidos de América.
Esta monografía fue revisada y aprobada por comités de la Asociación Americana de Medicina
Neuromuscular y Electrodiagnóstico. No se sometió a más revisión por pares por Músculo y nervio.
El Dr. Cartwright cuenta con fondos del NIH / NINDS (1K23NS062892) para estudiar la ecografía
neuromuscular.
FIGURA 1. A la izquierda hay un 17 MH Z transductor de matriz lineal y a la derecha hay un
Correspondencia a: MS Cartwright; correo electrónico: mcartwri@wakehealth.edu 5 MH Z transductor curvilíneo. El transductor de frecuencia más alta de la izquierda se usa
con más frecuencia en imágenes neuromusculares, pero el transductor de frecuencia más
VC 2013 Wiley Periodicals, Inc.
Publicado en línea el 16 de mayo de 2013 en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI 10.1002 / baja puede ser necesario para estructuras profundas, como el nervio ciático proximal.
mus.23900
696 Monografía AANEM MÚSCULO Y NERVIOS Noviembre de 2013

FIGURA 2. Las imágenes izquierda y derecha son iguales y muestran una vista en sección transversal del nervio mediano en la muñeca. La imagen de la derecha muestra el método de trazado que
se utiliza para obtener el área de la sección transversal del nervio.
borde del nervio, errando hacia el interior del borde (Fig. 2). En lugar aplastando o pellizcando, pero pronto se dio cuenta de que este no
de la técnica de "manos libres", algunos utilizan el programa de era el caso. Si bien el aplanamiento o pellizco del nervio a veces se
"elipse" disponible con la mayoría de los dispositivos de ultrasonido puede identificar con atrapamiento, el hallazgo mucho más común y
para ajustar una elipse sobre el nervio, que luego produce una reproducible es el agrandamiento del nervio proximal al sitio de
medición de área. En la vista transversal o longitudinal, el diámetro atrapamiento. Este agrandamiento es típicamente fusiforme, en lugar
del nervio se puede medir utilizando la herramienta de "línea recta". de discretamente focal, y es importante identificar el punto de
Es importante inclinar el transductor de manera que quede agrandamiento máximo cuando se evalúa el grado de agrandamiento
perpendicular al nervio al obtener la imagen de la sección transversal, del nervio (Fig. 4). Los puntos de corte más comúnmente utilizados
de lo contrario el área puede incrementarse artificialmente (Fig. 3). De para definir el agrandamiento del área de la sección transversal del
manera similar, al medir el diámetro de un nervio en el plano sagital, nervio incluyen: (1) un área con más de 2 desviaciones estándar por
es importante que el transductor se coloque para obtener imágenes a encima del valor de referencia medio y (2) un área 1,5 veces o más
través de la porción más gruesa del nervio, de modo que se obtenga que una porción no afectada del mismo nervio. 5 Si bien la causa del
un diámetro real y no se baje artificialmente (Fig. 3). agrandamiento del nervio no se comprende por completo, se
sospecha que es el resultado del bloqueo axoplasmático, que se
observa en modelos de atrapamiento y compresión nerviosa crónica. 6
HALLAZGOS COMUNES DE ULTRASONIDOS EN NEUROPATÍAS POR

ATRAPAMIENTO En
Cuando se utilizó por primera vez la ecografía para evaluar las Además, es probable que exista un componente inflamatorio y / o
neuropatías por atrapamiento, se pensó que quizás el hallazgo más vascular que contribuya al agrandamiento del nervio, ya que los
común sería el de nervios. corticosteroides inyectados cerca de un
FIGURA 3. (A) La medida del área de la sección transversal de un nervio. El transductor de la izquierda es perpendicular al nervio y el área de sección transversal más pequeña y precisa se
muestra debajo del nervio. A la derecha, el transductor está inclinado y no perpendicular, por lo que el área se alarga y aumenta artificialmente. ( B) El nervio (ovalado) se ve en sección
transversal y el transductor se coloca para obtener una imagen longitudinal del nervio. El transductor de la izquierda se coloca correctamente para obtener imágenes de la mitad del nervio,
lo que da como resultado un diámetro preciso. El transductor de la derecha está incorrectamente descentrado, lo que reduce artificialmente el diámetro medido del nervio.
Monografía AANEM MÚSCULO Y NERVIOS Noviembre de 2013 697

uniforme; hay una disminución de la movilidad en el STC y posiblemente un
aumento de la subluxación en la neuropatía cubital en el codo. 11,12
Las estructuras cercanas al nervio de interés deben evaluarse con

ultrasonido para determinar si existen explicaciones anatómicas para el
atrapamiento, como quistes, tumores, músculos aberrantes, etc.
Además, el músculo crónicamente denervado puede volverse
hiperecoico y atrofiado, por lo que la obtención de imágenes de los
músculos distales al atrapamiento, tanto los inervados por el nervio
afectado como los inervados por nervios no afectados, pueden ser
informativos.
Ahora que se han descrito los estándares ecográficos y los

hallazgos típicos en las neuropatías por atrapamiento, el resto de esta
revisión se centrará en la evaluación ecográfica neuromuscular de 4
de las neuropatías por atrapamiento más comunes.
MONONEUROPATÍA MEDIANA EN LA MUÑECA
La neuropatía por atrapamiento más común es la del nervio

mediano en la muñeca, que causa CTS. La incidencia bruta media
anual de STC es de 329 por 100.000 personas-año, y más de las tres
FIGURA 4. Se representa un nervio que pasa por debajo de un ligamento que causa una
cuartas partes de los casos afectan a mujeres. 13 Es una afección
compresión crónica. Cuando se produce un atrapamiento crónico, los nervios desarrollan
común asociada al trabajo, y los costos de atención médica solo en
un agrandamiento fusiforme en lugar de un agrandamiento discreto. Por lo tanto, es
importante medir el nervio en el sitio de máximo agrandamiento, que es el nivel C en esta los Estados Unidos superan los $ 500 millones por año. 14,15 La
imagen. mononeuropatía media en la muñeca es también la neuropatía por
atrapamiento que se estudia con mayor frecuencia con la ecografía, y
El agrandamiento del nervio puede revertir cierto grado de agrandamiento la evaluación ecográfica de esta afección se describe a continuación.
dentro de una semana de la inyección. 7,8
Si bien el agrandamiento del nervio proximal al sitio de

atrapamiento es el hallazgo ecográfico más común detectado en la
neuropatía por atrapamiento, se han informado otros hallazgos. Estos
incluyen cambios en la ecotextura del nervio (se vuelven hipoecoicos), Posición del paciente. Colocar al paciente en una posición que sea cómoda
forma (aplanamiento y pellizco en el sitio de atrapamiento), tamaño tanto para el paciente como para el examinador es importante para
del fascículo (agrandamiento de uno o múltiples fascículos dentro del todos los estudios ecográficos (Fig. 5). Para la evaluación de la
nervio) y vascularidad (aumento dentro del nervio). 8-10 Los cambios en mononeuropatía media en la muñeca, el paciente puede estar en
la movilidad nerviosa también se informan con atrapamiento, pero decúbito supino o sentado con las palmas hacia arriba y descansando
estos no son sobre el regazo o una almohada sobre el regazo. La posición supina
puede ser más cómoda para el paciente,
FIGURA 5. Las imágenes muestran las 2 opciones para el posicionamiento del paciente durante la ecografía neuromuscular de la muñeca. La posición supina puede proporcionar una mayor
comodidad al paciente y la posición sentada permite estudios bilaterales más eficientes.

FIGURA 6. (A) Vista sagital del nervio mediano en la muñeca. ( B) Una vista en sección transversal. ( C) Una vista en sección transversal en el antebrazo. Flecha, nervio mediano; C, huesos del carpo; T,
tendones flexores; FDS, músculos flexores superficiales de los dedos; FDP, músculos flexores profundos de los dedos.
particularmente para exámenes más largos, pero la posición sentada tiene una movilidad reducida en comparación con los controles sanos,
permite una evaluación más eficiente de ambas muñecas en casos de y la disminución del movimiento se puede cuantificar en los planos
lateral y distal-proximal. 11,19
mononeuropatía mediana bilateral en la muñeca. La posición sentada
también permite a los pacientes observar el estudio, lo que algunos En nuestro laboratorio, se utiliza una escala de clasificación para evaluar el
aprecian. movimiento del nervio mediano en aquellos con sospecha de STC (Tabla 1).
Otro hallazgo ecográfico neuromuscular que solo se ha estudiado de forma
sistemática en el STC es el aumento de la vascularización nerviosa,
Posición del transductor. Para obtener una vista sagital, el transductor se
detectada con la ecografía Doppler. Algunos estudios han informado que
alinea con el pliegue tenar (que típicamente también se alinea con el
este es un parámetro muy poderoso para el diagnóstico de STC, con una
dedo medio) y se coloca en la muñeca (Fig. 6). Para obtener una vista
precisión superior al 95%, 10 pero la configuración de la máquina y la
en sección transversal, el transductor se gira 90 grados y se alinea
dependencia del operador probablemente resulten en una menor precisión
con el pliegue distal de la muñeca. Por último, para obtener un área
durante el uso clínico de rutina.
de sección transversal proximal para la comparación, el transductor
se inicia en la muñeca y el nervio se traza proximalmente a la mitad
del antebrazo, donde se encuentra profundo a los músculos del fl exor
Aproximadamente del 10 al 15% de todos los individuos
digitorum super fi cialis y super fi cial al fl exor digitorum profundo. .
evaluados con ecografía neuromuscular tienen nervios medianos bifid
en la muñeca y del 5 al 10% tienen arterias medianas persistentes
que atraviesan el túnel carpiano (estas afecciones a veces, pero no
siempre, ocurren juntas) (Fig.7 ). 20,21 Los nervios medianos bífidos y
Valores de referencia. Se han publicado muchos valores de referencia las arterias medianas persistentes no son más comunes en el STC,
diferentes en los últimos 10 años para el área de la sección transversal del pero pueden cambiar el enfoque terapéutico, especialmente la
nervio mediano en la muñeca. Varios estudios, incluido un metanálisis, presencia de una arteria mediana grande persistente. 20 Otras
sugieren que un punto de corte superior a 10 mm 2 es sensible para el anomalías anatómicas que se han identificado con la ecografía
diagnóstico de STC, mientras que otros utilizan un punto de corte más neuromuscular como causantes o simuladores de STC incluyen
específico de más de 12 mm 2.9,16 Una relación entre la muñeca y el neuromas traumáticos, schwannomas, lipo fi bromatosos
antebrazo superior a 1,4 también es sensible y específica para el
diagnóstico de STC. 5 Al igual que con los estudios de conducción
nerviosa, se recomienda que cada laboratorio genere sus propios valores hamartomas, ganglio quistes
de referencia para los nervios evaluados comúnmente.
Tabla 1. Graduación del movimiento del nervio mediano en la muñeca. *
Hallazgos típicos de la ecografía neuromuscular. Agrandar- Descripción de

Calificación Evaluación de movilidad movimiento nervioso
La mención del área de la sección transversal del nervio mediano en el
pliegue distal de la muñeca es un parámetro preciso para el diagnóstico de 0 Disminuido El nervio mediano tiene un movimiento mínimo en
STC, con una sensibilidad y especificidad superior al 85% en varios todas las direcciones. El nervio mediano se
1 Ligeramente disminuido mueve libremente en el plano transversal pero

estudios. 17,18 No está tan bien caracterizado el cambio de ecotextura que
no se sumerge profundamente.
acompaña al CTS. El nervio mediano en el pliegue distal de la muñeca a
menudo se vuelve hipoecoico a medida que se agranda, pero se
2 Normal El nervio mediano se hunde profundamente y
desconoce la precisión de este hallazgo. 8 está rodeado por todos lados por los tendones
flexores.
* Se pide al paciente que flexione y extienda repetidamente los dedos y la muñeca mientras se mantiene
Hallazgos únicos de este síndrome de atrapamiento. De quieto el transductor de ultrasonido. Los grados descritos en la tabla se utilizan para describir el grado
de movimiento del nervio mediano.
interés, el nervio mediano en individuos con STC

FIGURA 7. La imagen de la izquierda muestra un nervio mediano bífido y la imagen de la derecha muestra una arteria mediana persistente (Power Doppler identifica el flujo en la arteria). Flecha,
nervio mediano; flecha curva, arteria mediana persistente; C, huesos del carpo; T, tendones flexores.
arterias medianas persistentes trombosadas, abscesos y tofo gotoso mesa de diagnostico. El ecografista se sienta detrás del paciente en
compresivo. 22-25
esta disposición.
NEUROPATÍA ULNAR EN EL CODO Posición del transductor. Para obtener una vista sagital, el en el
La incidencia anual bruta media de neuropatía cubital en el codo se coloca el transductor surco cubital (Fig. 9). Es 90 grados para
es de 24,7 por 100.000 personas-año, que es aproximadamente 1/13 Luego se puede rotar la vista obtener una ballesta. El transductor es
más común que la neuropatía mediana en la muñeca en la misma en sección en el entonces
población. 13,26 Más de dos tercios de los casos involucran a hombres, 26 avanzado distalmente a la mitad del antebrazo y proximalmente a la
y la evaluación por ultrasonido neuromuscular de esta condición se mitad del brazo, lo que permite obtener imágenes del nervio en el
describe a continuación. túnel cubital, a nivel del epicóndilo medial y en la región
supracondílea, que son los principales sitios de agrandamiento
máximo en neuropatía cubital en el codo. 27
Posición del paciente. Se pueden utilizar dos posiciones (Fig. 8). Uno es
Esto también permite realizar mediciones del área de la sección transversal del
con el paciente en decúbito supino y el brazo en abducción y flexión a
nervio cubital en los sitios no afectados por debajo y por encima del codo, que
la altura del codo. Es similar a la posición utilizada para los estudios
luego se pueden comparar con el sitio de máximo agrandamiento para generar
de conducción del nervio cubital y permite la evaluación del nervio
una proporción.
desde la muñeca hasta la axila, la evaluación dinámica durante la fl
exión completa y la extensión del codo y la reducción de la
redundancia en la piel o el nervio cubital que puede ocurren cuando el Valores de referencia. Se han publicado diferentes valores de referencia en
brazo está recto. La otra posición es con el paciente sentado, el brazo los últimos 10 años, con el límite superior de la normalidad para el nervio
en rotación interna y la palma de la mano sobre el cubital en todos los sitios cerca del codo, típicamente alrededor de 9-10
mm. 2.28–30 Una relación del sitio de máxima ampliación en comparación
FIGURA 8. Posicionamiento para imágenes del nervio cubital. La imagen de la izquierda muestra al paciente en decúbito supino, lo que puede resultar más cómodo, permite el examen desde la
muñeca hasta la axila y permite una evaluación dinámica durante la flexión y extensión del codo. La imagen de la derecha muestra al paciente en la posición de exploración sentada.

FIGURA 9. A la izquierda se muestra una imagen sagital del nervio cubital en el codo. La imagen de la derecha muestra una vista en sección transversal del nervio cubital en el codo.
Flecha, nervio cubital (en ambas imágenes); ME, epicóndilo medial; O, proceso del olécranon.
con un sitio no afectado superior a 1,4 también tiene una alta precisión de controles saludables. 12,33 Usamos la ecografía para evaluar la
diagnóstico. 27
hipermovilidad del nervio cubital en casos de neuropatía cubital en el codo,
ya que la información sobre esta afección puede afectar los estudios de
Típico Neuromuscular Ultrasonido Recomendaciones.
conducción nerviosa y la planificación quirúrgica. 32
El agrandamiento del nervio cubital es el hallazgo más común; una de

las series más grandes señaló que el agrandamiento es 80% sensible
y 91% específico para el diagnóstico. 31 Una proporción del sitio de NEUROPATÍA ULNAR EN LA MUÑECA
máximo agrandamiento en comparación con un sitio no afectado Desafortunadamente, no existen estudios epidemiológicos para
superior a 1,4 produjo una sensibilidad y una especificidad superiores determinar la prevalencia o incidencia de la neuropatía cubital en la
al 95%, pero ese estudio estuvo limitado por el sesgo del espectro. 27 muñeca, pero es probable que sea mucho menos común que la
mononeuropatía mediana en la muñeca y la neuropatía cubital en el
codo. Además, se cree que con mayor frecuencia es secundario a
anomalías anatómicas como traumatismos, quistes ganglionares y
Hallazgos únicos de este síndrome de atrapamiento.

arterias cubitales trombosadas, y también es más común en personas
Desde hace mucho tiempo se sospecha que la hipermovilidad del con STC. 7,8 La evaluación por ultrasonido neuromuscular de esta
nervio cubital, que hace que el nervio se rompa sobre el epicóndilo afección se describe a continuación.
medial, aumenta el riesgo de neuropatía cubital en el codo. La

subluxación (cuando el nervio se desplaza super fi cial al epicóndilo
medial) y la luxación o dislocación completa (cuando el nervio sale del
Posición del paciente. El posicionamiento es el mismo que para la evaluación de la
surco y se encuentra anterior al epicóndilo medial) con fl exión del
sospecha de STC, por lo que el paciente puede estar en decúbito supino o
codo se identifican y caracterizan fácilmente con ecografía. 32 Varios
sentado con los codos flexionados y las palmas hacia arriba (Fig. 5).
estudios han examinado este fenómeno con ultrasonido para
determinar si ocurre con más frecuencia en personas con neuropatía
cubital en el codo que en los controles, y la respuesta sigue siendo Posición del transductor. Para obtener una vista sagital, el transductor se
incierta, aunque la subluxación ocurre con frecuencia en coloca en la muñeca sobre la arteria cubital, y una vez que se
identifica la arteria, el transductor se mueve justo medial (Fig. 10). La
vista sagital del nervio cubital es un desafío. los
FIGURA 10. La imagen de la izquierda muestra el nervio cubital en la muñeca en vista sagital y la imagen de la derecha muestra la vista en sección transversal. Flecha, nervio cubital; flecha
curva, arteria cubital; P, hueso pisiforme; ADM, músculo abductor del dedo mínimo.

aumentar el riesgo de neuropatía filar en la rodilla. 37 La evaluación por
ultrasonido neuromuscular de esta afección se describe a
continuación.
Posición del paciente. El nervio fibular se puede evaluar con el paciente en

decúbito prono o supino, pero la posición de decúbito lateral permite
la evaluación más completa del nervio, desde la separación del nervio
ciático hasta el punto de cruce sobre la cabeza del fibro (Fig. 11).
Posición del transductor. Las imágenes pueden comenzar a nivel del nervio
ciático distal o sobre la cabeza fibular (Fig. 12). Obtener una vista
sagital del nervio fibular a medida que viaja cerca de la cabeza fibular
es un desafío, ya que el nervio discurre en ángulo. En la vista en
FIGURA 11. Colocación del paciente para obtener imágenes del nervio peroneo en la rodilla. El sección transversal, el nervio fibular debe obtenerse desde el nervio
paciente está en posición de decúbito lateral izquierdo para obtener imágenes del nervio peroneo
ciático hasta al menos la cabeza fibular, y posiblemente distal a ese
derecho.
punto, donde se divide en los nervios fibular superficial y profundo.
El transductor se puede rotar 90 grados y el nervio cubital se puede

identificar como una estructura redonda u ovalada medial a la arteria
pulsátil. A continuación, el transductor se mueve de forma proximal y Valores de referencia. Algunos estudios han proporcionado valores de
distal 1 a 2 cm en cada dirección para identificar el sitio de máximo referencia para el área de la sección transversal del nervio fibular y,
agrandamiento. en general, el límite superior de la normalidad para este nervio en la
fosa poplítea y en la cabeza fibular es de aproximadamente 20 mm. 2,38
El área de la sección transversal del nervio fibular suele ser un tercio
Valores de referencia. El límite superior de la normalidad para el área de la
de la del nervio ciático y la mitad de la del nervio tibial en la fosa
sección transversal del nervio cubital en la muñeca es de 8 mm. 2,28 pero
poplítea.
no se ha evaluado la utilidad diagnóstica de este punto de corte en la
rara entidad de neuropatía cubital idiopática en la muñeca.
Típico Neuromuscular Ultrasonido Recomendaciones.
El agrandamiento del nervio fibular cerca de la cabeza fibular no se ha

Hallazgos típicos de la ecografía neuromuscular. Idio- estudiado sistemáticamente en casos de mononeuropatía idiopática
La neuropatía cubital patológica en la muñeca es poco común y, por lo
en este sitio, aunque
tanto, no existen estudios sistemáticos de los hallazgos típicos del nervio
disminuido ecogenicidad posee estado
cubital en esta afección. Sin embargo, al igual que con otros síndromes de descrito en una pequeña cohorte de pacientes con mononeuropatía fi
atrapamiento, se cree que el nervio cubital aumenta de tamaño con el bular en la rodilla asociada con pérdida de peso. 39 No se han
atrapamiento en la muñeca y puede volverse hipoecoico. explorado posibles anomalías en la movilidad y la vascularización.
Hallazgos únicos de este síndrome de atrapamiento. Hallazgos únicos de este síndrome de atrapamiento. Algunos
La neuropatía cubital en la muñeca a menudo es secundaria a una Las personas con pie caído secundario a neuropatía filar en la rodilla
anomalía anatómica. Existen informes de casos y series que tienen quistes ganglionares intraneurales, que son cruciales para
describen quistes ganglionares compresivos y arterias cubitales identificar, ya que cambian.
dilatadas o trombosadas. 34,35 En la neuropatía cubital en la muñeca,
es importante hacer avanzar el transductor distalmente, visualizando
el hueso pisiforme y el nervio cubital justo distal al hueso pisiforme, ya
que la patología puede surgir en este sitio.
NEUROPATÍA FIBULAR DE RODILLA
Al igual que con la neuropatía cubital en la muñeca, no existen

estudios epidemiológicos completos sobre la prevalencia de la
neuropatía filar en la rodilla, pero se cree que es el síndrome de
atrapamiento más común de la extremidad inferior. 36 Condiciones
tales como cruzar y ponerse en cuclillas habituales, pérdida de peso
dramática, yeso e inmovilidad FIGURA 12. El nervio fibular en la cabeza del peroné, en sección transversal. Flechas,
nervio fibular; FH, cabeza del peroné.

de ultrasonido neuromuscular solo ha ocurrido durante la última
década, por lo que a medida que se gana más experiencia, se refinan
las técnicas y avanza la tecnología de ultrasonido, es probable que la
técnica continúe ganando importancia en la evaluación de las
neuropatías por atrapamiento, así como una amplia variedad de otras
enfermedades neuromusculares.
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179-187.
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regrese al nervio fi bular común. 42 Los quistes pueden ser bastante 11. Nakamichi K, Tachibana S. Movimiento restringido del nervio mediano en el síndrome del túnel
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Ultrasonido musculoesquelético (MSK)
John Norbury MD, RMSK Jeffrey Página 1
Strakowski MD, RMSK
Introducción Cuadro 4 para la extremidad superior y Cuadro 5 para la extremidad inferior. A

medida que se adquiere experiencia, se pueden obtener imágenes de estructuras
La ecografía musculoesquelética (MSK US) se puede definir en términos generales adicionales según se indique clínicamente.
como el uso de ondas sonoras para identificar patologías en tendones, ligamentos,
articulaciones, músculos y nervios. Si bien existe una superposición con la ecografía Patologías de tendones
neuromuscular (NMUS), MSK US se centra más en los trastornos ortopédicos,
mientras que la NMUS abarca los trastornos focales y generalizados del sistema Las lesiones masivas y la patología de tendones, ligamentos y articulaciones se
nervioso periférico y otros trastornos neuromusculares. Las ventajas de MSK US encuentran comúnmente en MSK US. Dos patologías tendinosas bien definidas son las
incluyen una excelente resolución espacial, un menor costo en comparación con otras roturas tendinosas y la tendinosis degenerativa. El uso del término tendinitis
modalidades como la resonancia magnética, la ausencia de riesgo de exposición a la generalmente se desaconseja en la mayoría de las situaciones, ya que la mayoría de
radiación, la facilidad de uso en el punto de atención y la capacidad de evaluar la los trastornos de los tendones se consideran degenerativos y no inflamatorios. Algunas
patología de forma dinámica en tiempo real. Los ejemplos de patología dinámica que personas aplican el término más general "tendonopatía" cuando se desconoce la
se pueden identificar incluyen pinzamiento de cadera o hombro. Las limitaciones de naturaleza del trastorno del tendón. Las tendonopatías tienden a mostrar
MSK US incluyen la incapacidad de evaluar completamente los trastornos articulares agrandamiento, hipoecogenecidad, pérdida de la arquitectura fibrilar y aumento de la
internos, como la patología del labrum en la cadera o el hombro, y la incapacidad de señal en las imágenes Doppler ( Figura 2). Los desgarros de tendones tienden a
evaluar las estructuras oscurecidas por el hueso. Quizás la mayor limitación de MSK presentar atrofia, irregularidad cortical de
US es su dependencia del operador. Una lista de consejos prácticos para comenzar

con MSK US se encuentra en Tabla 1.
el hueso subyacente y demarcaciones nítidas entre el tendón y el
espacio anecoico del desgarro. La anormalidad
en tendinosis sin desgarro tiende a estar menos demarcado. El papel del
examinador es distinguir el grado de tendinosis y la naturaleza del desgarro
cuando está presente. El desgarro puede ser de espesor parcial, longitudinal a
Transductores y movimientos de transductores lo largo del tendón o de espesor total. Un ejemplo de desgarro de tendón se
muestra en Figura 3.
Los transductores de matriz lineal de alta frecuencia son generalmente preferibles
para MSK US. Tabla 2 describe los movimientos comunes del transductor
utilizados para lograr una imagen óptima. Sostener el transductor en la base con
el pulgar y el índice a menudo ayuda a realizar movimientos finos y también puede
ser útil usar los dedos meñique y anular para estabilizar el transductor,
especialmente durante los movimientos dinámicos y los procedimientos de
intervención.
Figura 1. El túnel carpiano se muestra a la izquierda. Conmutación del transductor SFTVMUT en el aumento de la
Aspecto ecográfico de los tejidos
hipoecogenicidad de los tendones marcada por BTUFSJTLT *.
Los diferentes tejidos tienen una arquitectura ecográfica característica. Los

términos utilizados para describir estos tejidos incluyen hipoecoico (relativamente
oscuro), hiperecoico (relativamente brillante) y anecoico (negro). El
reconocimiento de los patrones ecográficos tanto en el tejido normal como en el
anormal es fundamental para la realización de MSK US. Tabla 3
describe los tejidos comunes que se encuentran en MSK US. Se pueden utilizar
estructuras muy llamativas, como puntos de referencia óseos y vasculares, para
ayudar a localizar tejidos de interés que son más difíciles de visualizar. Ejemplos de
esto incluyen el contorno óseo bien definido del surco bicipital y la arteria femoral
Figura 2. 5Si GFBUVSFT PG iUFOEPOPQBUIZw PG UIF DPNNPO FYUFOTPS UFOEPO PS iUFOOJT FMCPXw BSF
prominente. Varios tipos de estructuras de tejidos blandos tienen diferentes grados
TIPXO PO UIF MFGU DPNQBSFE UP UIF OPSNBM TJEF PO UIF SJHIU / PUF IPX UIF UFOEPO JT FOMBSHFE PO
de anisotropía. Esto se refiere al grado de artefacto creado por el transductor
UIF MFGU XJUI JODSFBTFE% PQQMFS GMPX BOE MPTT PG UIF GBTJDVMBS BSDIJUFDUVSF DPNQBSFE UP
colocado en una posición que no es completamente perpendicular al tejido. La
UIF BTZNQUPNBUJD SJHIU TJEF
desviación de una incidencia ortogonal de las ondas sonoras en relación con el
tejido da como resultado la pérdida de la señal que regresa al transductor. La
pérdida de detalle del tejido por este factor se conoce como artefacto anisotrópico.
Los nervios y los músculos tienden a tener menos anisotropía, mientras que los
tejidos más reflectantes, como los tendones y los ligamentos, tienen más. Un
ejemplo del efecto de la anisotropía sobre los tendones flexores del antebrazo se
puede apreciar en Figura
1. La habilidad para identificar estas estructuras se puede obtener con la práctica. Las
listas de verificación de estructuras de interés pueden ser útiles
en el desarrollo de una técnica de escaneo eficiente. Una lista de verificación de Figura 3. Esta imagen muestra una rotura del tendón de Aquiles con el proximal
estructuras básicas para un proveedor que aprende MSK US se enumera en tendón retraído a la izquierda y el tendón distal a la derecha.
Copyright © mayo de 2017
Página 2
Referencias:
1. Parámetro de práctica del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina para la realización de un examen de ultrasonido
musculoesquelético. 2012. http://www.aium.org/resources/guidelines/ musculoskeletal.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
2. Cartwright MS, Walker FO. Ecografía neuromuscular en neuropatías por atrapamiento comunes. Nervio muscular 2013 48 (5):
696-704.
3. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. I. Hombro.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/shoulder.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017. Pautas técnicas de ultrasonido
4. musculoesquelético de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. II. Codo.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/elbow.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
5. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. III. Muñeca.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/wrist.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
6. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. IV. Cadera.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/hip.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
7. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. V. Rodilla.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/knee.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
8. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. VI. Tobillo.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/ankle.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
9. Jacobson JA. Fundamentos de la ecografía musculoesquelética, 2ª ed. Filadelfia: Elsevier Saunders

2013.
10. Strakowski JA. Introducción a la ecografía musculoesquelética: primeros pasos. Nueva York: Demos Medical
2016.
Tabla 1.
Mesa . Principios básicos de la ecografía musculoesquelética.
• Utilice ajustes preestablecidos de la máquina (bloqueo musculoesquelético o nervioso)
• Comience con una configuración más profunda, luego ajústelo a superficial una vez que haya encontrado la estructura que desea visualizar Posición para la
• comodidad del paciente y del operador (mantenga el codo cerca de su cuerpo para no tener su propia patología musculoesquelética)
• Imágenes y estructuras de documentos en eje corto y largo (las articulaciones son a veces la excepción a esto) Realice el protocolo completo para
• cada articulación con la mayor frecuencia posible para aprender el rango de "normal" Compare de lado a lado con la función de pantalla dividida
•
• Utilice una configuración de "frecuencia profunda y baja" para estructuras profundas y una configuración de "frecuencia alta y superficial" para estructuras
superficiales
• Aumente la precisión del diagnóstico al correlacionarse con los hallazgos clínicos, radiográficos y de electrodiagnóstico.

Página 3
Tabla 2.
Movimientos del transductor * ota: posición incorrecta de la mano en el transductor utilizada con fines ilustrativos.
Movimiento Imagen
Corredizo
Maniobra de talón / dedo del pie o balanceo
Inclinar o alternar
Rotación
Compresión

Página 4
Tabla 3.
Tendón
Los tendones tienen una arquitectura fibrilar y son hiperecogénicos con una tendencia a exhibir una alta anisotrofia; deben evaluarse desde la unión
miotendinosa hasta el punto de inserción.
FCR flexor radial del carpo
Nervio
Los nervios tienen una arquitectura fascicular o folicular, su ecogenicidad se describe como relativamente más oscura o más clara que el brillo de las estructuras
circundantes, viajan con los vasos y deben tener un tamaño y una arquitectura fascicular generalmente consistentes con escaneo proximal y distal.

Página 5
Músculo
Los músculos tienen una arquitectura pennada en el eje largo o una arquitectura nocturna estrellada en el eje corto, se contraen con la activación muscular.
Ligamento
Los ligamentos tienen una apariencia compacta y estriada hiper o hipoecoica y su ecogenicidad relativa se ve afectada por el brillo del tejido
circundante, se identifican más fácilmente mirando entre las estructuras óseas que conectan
Ligamento cruzado anterior del LCA Ligamento colateral cubital UCL
Articulación
Las articulaciones se ubican utilizando puntos de referencia óseos, a veces el cartílago hialino se puede visualizar con una clásica "apariencia de vía de tren" que es hipoecoica.

Página 6
Cuadro 4.
Lista de verificación de la extremidad superior
Lista de verificación y protocolo básicos para la obtención de imágenes del hombro

Estructura
Tendón del bíceps Brazo en aducción y supinación
Subescapular Brazo girado externamente

Articulación acromioclavicular (AC) Neutral
Supraespinoso Posición grosera de "taza de té"
Infraespinoso y articulación glenohumeral (GHJ) Neutral
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes de muñeca y codo

Muñeca
Tunel carpal Anterior: arteria braquial, nervio mediano, tendón del bíceps
Canal de Guyon Lateral: epicóndilo lateral, tendón extensor común,
nervio interóseo posterior
Compartimentos extensores I a VI (Alternos "Longus y Brevis") Medial: epicóndilo medial, tendón flexor común, nervio cubital y UCL
Posterior: olécranon, tendón del tríceps
Cuadro 5.
Lista de verificación de miembros inferiores
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes de la cadera
Estructura t
Cadera medial: tendones aductores, sínfisis del pubis, nervio obturador Supino - Posición de la pata de rana
Cadera anterior: vasos femorales, nervio femoral, cápsula anterior de la articulación acetabular femoral, labrum anterior, Supino
origen del recto femoral, psoas e ilíaco, nervio cutáneo lateral del muslo
Lateral de la cadera: Tensor de la fascia lata, banda iliotibial, trocánter mayor, glúteo medio y menor. Acostado de lado
tendones, bolsa trocantérea

Cadera posterior: articulación sacroilíaca, piriforme, nervio ciático, tuberosidad isquiática, orígenes de los isquiotibiales En decúbito prono o de lado
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes de la rodilla

Estructura
Rodilla anterior: tendón del cuádriceps, rótula, tendón rotuliano, receso sinovial Sentado o supino
Rodilla medial: cuerno anterior del menisco medial, ligamento colateral medial, pes anserino, nervio safeno Sentado o supino
Rodilla lateral: cuerno anterior del menisco lateral, ligamento colateral lateral, banda iliotibial, Sentado, decúbito supino o acostado de
tendón poplíteo, nervio peroneo

Rodilla posterior: vasos poplíteos, cóndilos femorales, cuernos posteriores del medial y lateral lado Prono o acostado de lado
menisco, nervios tibial, peroneo y sural medial, tendones de los isquiotibiales y gastrocnemio, ligamento cruzado
posterior, localización del quiste de Baker.
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes del tobillo

Estructura
Tobillo anterior: articulación tibioastragalina, tendón tibial anterior, tendón extensor largo del dedo gordo, tendón extensor de los Supino
dedos, arteria tibial anterior, nervio peroneo profundo, ligamento astrágalo-peroneo anterior
Tobillo medial: tendón tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo, ligamento deltoides, vasos tibiales En decúbito supino con cadera en rotación
posteriores, nervio tibial externa
Tobillo lateral: tendones y retináculo del fibular largo, corto y tercio, ligamento del peroné calcáneo, vena safena En decúbito supino con cadera en rotación
menor, nervio sural interna
Tobillo posterior: tendón de Aquiles, unión del gastroc sóleo, tendón plantar, calcáneo y bursas retroaquilesas En decúbito prono o de lado
Pie: fascia plantar, placas plantares, tendones flexores de los dedos, región intermetatarsiana para el neuroma de Morton En decúbito prono, supino o sentado

ultrasonido euromuscular
Los folletos del taller se preparan como material didáctico de fondo para complementar las sesiones
prácticas del taller. Este folleto se preparó el 20 de mayo por ohn
orbury MD, MS y effrey Strakowski MD, MS. Las ideas y opiniones de esta publicación
pertenecen únicamente a los autores y no representan necesariamente las de AA EM.
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Ultrasonido musculoesquelético (MSK)
John Norbury MD, RMSK Jeffrey Página 1
Strakowski MD, RMSK
Introducción Cuadro 4 para la extremidad superior y Cuadro 5 para la extremidad inferior. A

medida que se adquiere experiencia, se pueden obtener imágenes de estructuras
La ecografía musculoesquelética (MSK US) se puede definir en términos generales adicionales según se indique clínicamente.
como el uso de ondas sonoras para identificar patologías en tendones, ligamentos,
articulaciones, músculos y nervios. Si bien existe una superposición con la ecografía Patologías de tendones
neuromuscular (NMUS), MSK US se centra más en los trastornos ortopédicos,
mientras que la NMUS abarca los trastornos focales y generalizados del sistema Las lesiones masivas y la patología de tendones, ligamentos y articulaciones se
nervioso periférico y otros trastornos neuromusculares. Las ventajas de MSK US encuentran comúnmente en MSK US. Dos patologías tendinosas bien definidas son las
incluyen una excelente resolución espacial, un menor costo en comparación con otras roturas tendinosas y la tendinosis degenerativa. El uso del término tendinitis
modalidades como la resonancia magnética, la ausencia de riesgo de exposición a la generalmente se desaconseja en la mayoría de las situaciones, ya que la mayoría de
radiación, la facilidad de uso en el punto de atención y la capacidad de evaluar la los trastornos de los tendones se consideran degenerativos y no inflamatorios. Algunas
patología de forma dinámica en tiempo real. Los ejemplos de patología dinámica que personas aplican el término más general "tendonopatía" cuando se desconoce la
se pueden identificar incluyen pinzamiento de cadera o hombro. Las limitaciones de naturaleza del trastorno del tendón. Las tendonopatías tienden a mostrar
MSK US incluyen la incapacidad de evaluar completamente los trastornos articulares agrandamiento, hipoecogenecidad, pérdida de la arquitectura fibrilar y aumento de la
internos, como la patología del labrum en la cadera o el hombro, y la incapacidad de señal en las imágenes Doppler ( Figura 2). Los desgarros de tendones tienden a
evaluar las estructuras oscurecidas por el hueso. Quizás la mayor limitación de MSK presentar atrofia, irregularidad cortical de
US es su dependencia del operador. Una lista de consejos prácticos para comenzar

con MSK US se encuentra en Tabla 1.
el hueso subyacente y demarcaciones nítidas entre el tendón y el
espacio anecoico del desgarro. La anormalidad
en tendinosis sin desgarro tiende a estar menos demarcado. El papel del
examinador es distinguir el grado de tendinosis y la naturaleza del desgarro
cuando está presente. El desgarro puede ser de espesor parcial, longitudinal a
Transductores y movimientos de transductores lo largo del tendón o de espesor total. Un ejemplo de desgarro de tendón se
muestra en Figura 3.
Los transductores de matriz lineal de alta frecuencia son generalmente preferibles
para MSK US. Tabla 2 describe los movimientos comunes del transductor
utilizados para lograr una imagen óptima. Sostener el transductor en la base con
el pulgar y el índice a menudo ayuda a realizar movimientos finos y también puede
ser útil usar los dedos meñique y anular para estabilizar el transductor,
especialmente durante los movimientos dinámicos y los procedimientos de
intervención.
Figura 1. El túnel carpiano se muestra a la izquierda. Conmutación del transductor SFTVMUT en el aumento de la
hipoecogenicidad de los tendones marcada por BTUFSJTLT *.
Los diferentes tejidos tienen una arquitectura ecográfica característica. Los

términos utilizados para describir estos tejidos incluyen hipoecoico (relativamente
oscuro), hiperecoico (relativamente brillante) y anecoico (negro). El
reconocimiento de los patrones ecográficos tanto en el tejido normal como en el
anormal es fundamental para la realización de MSK US. Tabla 3
describe los tejidos comunes que se encuentran en MSK US. Se pueden utilizar
estructuras muy llamativas, como puntos de referencia óseos y vasculares, para
ayudar a localizar tejidos de interés que son más difíciles de visualizar. Ejemplos de
esto incluyen el contorno óseo bien definido del surco bicipital y la arteria femoral
Figura 2. 5Si GFBUVSFT PG iUFOEPOPQBUIZw PG UIF DPNNPO FYUFOTPS UFOEPO PS iUFOOJT FMCPXw BSF
prominente. Varios tipos de estructuras de tejidos blandos tienen diferentes grados
TIPXO PO UIF MFGU DPNQBSFE UP UIF OPSNBM TJEF PO UIF SJHIU / PUF IPX UIF UFOEPO JT FOMBSHFE PO
de anisotropía. Esto se refiere al grado de artefacto creado por el transductor
UIF MFGU XJUI JODSFBTFE% PQQMFS GMPX BOE MPTT PG UIF GBTJDVMBS BSDIJUFDUVSF DPNQBSFE UP
colocado en una posición que no es completamente perpendicular al tejido. La
UIF BTZNQUPNBUJD SJHIU TJEF
desviación de una incidencia ortogonal de las ondas sonoras en relación con el
tejido da como resultado la pérdida de la señal que regresa al transductor. La
pérdida de detalle del tejido por este factor se conoce como artefacto anisotrópico.
Los nervios y los músculos tienden a tener menos anisotropía, mientras que los
tejidos más reflectantes, como los tendones y los ligamentos, tienen más. Un
ejemplo del efecto de la anisotropía sobre los tendones flexores del antebrazo se
puede apreciar en Figura
1. La habilidad para identificar estas estructuras se puede obtener con la práctica. Las
listas de verificación de estructuras de interés pueden ser útiles
en el desarrollo de una técnica de escaneo eficiente. Una lista de verificación de Figura 3. Esta imagen muestra una rotura del tendón de Aquiles con el proximal
estructuras básicas para un proveedor que aprende MSK US se enumera en tendón retraído a la izquierda y el tendón distal a la derecha.
Página 2
Referencias:
1. Parámetro de práctica del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina para la realización de un examen de ultrasonido
musculoesquelético. 2012. http://www.aium.org/resources/guidelines/ musculoskeletal.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
2. Cartwright MS, Walker FO. Ecografía neuromuscular en neuropatías por atrapamiento comunes. Nervio muscular 2013 48 (5):
696-704.
3. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. I. Hombro.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/shoulder.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017. Pautas técnicas de ultrasonido
4. musculoesquelético de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. II. Codo.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/elbow.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
5. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. III. Muñeca.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/wrist.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
6. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. IV. Cadera.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/hip.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
7. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. V. Rodilla.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/knee.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
8. Directrices técnicas sobre ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea de Radiología Musculoesquelética. VI. Tobillo.
https://essr.org/content-essr/uploads/2016/10/ankle.pdf. Consultado el 4 de mayo de 2017.
9. Jacobson JA. Fundamentos de la ecografía musculoesquelética, 2ª ed. Filadelfia: Elsevier Saunders

2013.
10. Strakowski JA. Introducción a la ecografía musculoesquelética: primeros pasos. Nueva York: Demos Medical
2016.
Tabla 1.
Mesa . Principios básicos de la ecografía musculoesquelética.
• Utilice ajustes preestablecidos de la máquina (bloqueo musculoesquelético o nervioso)
• Comience con una configuración más profunda, luego ajústelo a superficial una vez que haya encontrado la estructura que desea visualizar Posición para la
• comodidad del paciente y del operador (mantenga el codo cerca de su cuerpo para no tener su propia patología musculoesquelética)
• Imágenes y estructuras de documentos en eje corto y largo (las articulaciones son a veces la excepción a esto) Realice el protocolo completo para
• cada articulación con la mayor frecuencia posible para aprender el rango de "normal" Compare de lado a lado con la función de pantalla dividida
•
• Utilice una configuración de "frecuencia profunda y baja" para estructuras profundas y una configuración de "frecuencia alta y superficial" para estructuras
superficiales
• Aumente la precisión del diagnóstico al correlacionarse con los hallazgos clínicos, radiográficos y de electrodiagnóstico.

Página 3
Tabla 2.
Movimientos del transductor * ota: posición incorrecta de la mano en el transductor utilizada con fines ilustrativos.
Movimiento Imagen
Corredizo
Maniobra de talón / dedo del pie o balanceo
Inclinar o alternar
Rotación
Compresión

Página 4
Tabla 3.
Tendón
Los tendones tienen una arquitectura fibrilar y son hiperecogénicos con una tendencia a exhibir una alta anisotrofia; deben evaluarse desde la unión
miotendinosa hasta el punto de inserción.
FCR flexor radial del carpo
Nervio
Los nervios tienen una arquitectura fascicular o folicular, su ecogenicidad se describe como relativamente más oscura o más clara que el brillo de las estructuras
circundantes, viajan con los vasos y deben tener un tamaño y una arquitectura fascicular generalmente consistentes con escaneo proximal y distal.

Página 5
Músculo
Los músculos tienen una arquitectura pennada en el eje largo o una arquitectura nocturna estrellada en el eje corto, se contraen con la activación muscular.
Ligamento
Los ligamentos tienen una apariencia compacta y estriada hiper o hipoecoica y su ecogenicidad relativa se ve afectada por el brillo del tejido
circundante, se identifican más fácilmente mirando entre las estructuras óseas que conectan
Ligamento cruzado anterior del LCA Ligamento colateral cubital UCL
Articulación
Las articulaciones se ubican utilizando puntos de referencia óseos, a veces el cartílago hialino se puede visualizar con una clásica "apariencia de vía de tren" que es hipoecoica.

Página 6
Cuadro 4.
Lista de verificación de la extremidad superior
Lista de verificación y protocolo básicos para la obtención de imágenes del hombro

Estructura
Tendón del bíceps Brazo en aducción y supinación
Subescapular Brazo girado externamente

Articulación acromioclavicular (AC) Neutral
Supraespinoso Posición grosera de "taza de té"
Infraespinoso y articulación glenohumeral (GHJ) Neutral
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes de muñeca y codo

Muñeca
Tunel carpal Anterior: arteria braquial, nervio mediano, tendón del bíceps
Canal de Guyon Lateral: epicóndilo lateral, tendón extensor común,
nervio interóseo posterior
Compartimentos extensores I a VI (Alternos "Longus y Brevis") Medial: epicóndilo medial, tendón flexor común, nervio cubital y UCL
Posterior: olécranon, tendón del tríceps
Cuadro 5.
Lista de verificación de miembros inferiores
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes de la cadera
Estructura t
Cadera medial: tendones aductores, sínfisis del pubis, nervio obturador Supino - Posición de la pata de rana
Cadera anterior: vasos femorales, nervio femoral, cápsula anterior de la articulación acetabular femoral, labrum anterior, Supino
origen del recto femoral, psoas e ilíaco, nervio cutáneo lateral del muslo
Lateral de la cadera: Tensor de la fascia lata, banda iliotibial, trocánter mayor, glúteo medio y menor. Acostado de lado
tendones, bolsa trocantérea

Cadera posterior: articulación sacroilíaca, piriforme, nervio ciático, tuberosidad isquiática, orígenes de los isquiotibiales En decúbito prono o de lado
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes de la rodilla

Estructura
Rodilla anterior: tendón del cuádriceps, rótula, tendón rotuliano, receso sinovial Sentado o supino
Rodilla medial: cuerno anterior del menisco medial, ligamento colateral medial, pes anserino, nervio safeno Sentado o supino
Rodilla lateral: cuerno anterior del menisco lateral, ligamento colateral lateral, banda iliotibial, Sentado, decúbito supino o acostado de
tendón poplíteo, nervio peroneo

Rodilla posterior: vasos poplíteos, cóndilos femorales, cuernos posteriores del medial y lateral lado Prono o acostado de lado
menisco, nervios tibial, peroneo y sural medial, tendones de los isquiotibiales y gastrocnemio, ligamento cruzado
posterior, localización del quiste de Baker.
Lista de verificación básica para la obtención de imágenes del tobillo

Estructura
Tobillo anterior: articulación tibioastragalina, tendón tibial anterior, tendón extensor largo del dedo gordo, tendón extensor de los Supino
dedos, arteria tibial anterior, nervio peroneo profundo, ligamento astrágalo-peroneo anterior
Tobillo medial: tendón tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo, ligamento deltoides, vasos tibiales En decúbito supino con cadera en rotación
posteriores, nervio tibial externa
Tobillo lateral: tendones y retináculo del fibular largo, corto y tercio, ligamento del peroné calcáneo, vena safena En decúbito supino con cadera en rotación
menor, nervio sural interna
Tobillo posterior: tendón de Aquiles, unión del gastroc sóleo, tendón plantar, calcáneo y bursas retroaquilesas En decúbito prono o de lado
Pie: fascia plantar, placas plantares, tendones flexores de los dedos, región intermetatarsiana para el neuroma de Morton En decúbito prono, supino o sentado

/ FVSPNVTDVMBS 6MUSBTPVOE
8PSLTIPQ IBOEPVUT BSF QSFQBSFE BT CBDLHSPVOE EJEBDUJD NBUFSJBM UP DPNQMFNFOU IBOET PO
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BVUIPS T BOE EP OPU OFDFTTBSJMZZF UIPTIF "SFQSFTFOU" / SFQSFTFOU "/ SFQSFUIF".
Los folletos del taller se preparan como material didáctico de fondo para complementar las sesiones prácticas del taller.
Este folleto fue preparado en mayo de 2017 por John Norbury MD, RMSK y Jeffrey Strakowski MD, RMSK. Las ideas y
opiniones en esta publicación son únicamente las del autor (es) y no necesariamente representan las de la AANEM.
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Workshop E - Bundle 2019 - Electro-511-558.en - Es

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"EWBODFE 64 PG -PXFS -JNC / FSWFT

'BDVMUZ 4UFWFO 4IPPL.%

# BTJD 64 -PXFS -JNC / FSWFT

# BTJD 64 6QQFS -JNC / FSWFT

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Francis O. Walker, MD Michael S.

Seguridad del ultrasonido

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Copyright © julio de 2017

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Colocación del transductor

Eje largo y corto

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Física básica del ultrasonido

Resolución y profundidad de la imagen

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Flujo de color / Doppler de potencia

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Comparación lado a lado

Reproducción instantánea y video

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Medición del tamaño del músculo

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Medición del brillo muscular

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Copyright © julio de 2017

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5. Miele FR. Física e instrumentación de ultrasonidos. Miele Enterprises, Inc .; 2013.

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MONONEUROPATÍA MEDIANA EN LA MUÑECA

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Si bien el agrandamiento del nervio proximal al sitio de

698 Monografía AANEM MÚSCULO Y NERVIOS Noviembre de 2013

de referencia para los nervios evaluados comúnmente.

Tabla 1. Graduación del movimiento del nervio mediano en la muñeca. *