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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CS. DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA MÉDICO - QUIRÚRGICA II

APLICACIÓN DE PROCESO DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON

DIAGNOSTICO MEDICO DE TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR A NIVEL DORSAL DE T12 CLASIFICACIÓN
TIPO FRANKEL B, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL C.H.U “RUIZ Y PÁEZ SEGÚN
EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

PROFESORA: BACHILLER:
CHEILA GASCON GRISED ROJAS
C.I: 30.061.544

CIUDAD BOLÍVAR; FEBRERO DE 2023.

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INDICE.
OBJETIVO GENERAL…………………………………………………………………….3
OBJETIVO ESPECIFICO………………………………………………………………….3
MARCO TEORICO………………………………………………………………………...4
ESTADÍSTICAS……………………………………………………………………………8
VALORACIÓN OBJETIVA (EXAMEN FISICO)………………………………………...9
VALORACIÓN SUBJETIVA (TEORÍA VIRGINIA H)………………………………….12
LISTA DE PROBLEMAS…………………………………………………………………15
LISTA DE DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS…………………………………………...16
SOAPIE…………………………………………………………………………………….17
PLANES DE ATENCIÓN…………………………………………………………………19
CONCLUSIÓN………………...…………………………………………………………..26
RECOMENDACIONES…………………………………………………………………...27
BIBLIOGRAFÍAS…………………………………………………………………………28
ANEXOS…………………………………………………………………………………..29
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OBJETIVOS
• Objetivo General:
Se aplicará el proceso del cuidado de enfermería en adulto mayor de 23 años de
edad, con un diagnóstico médico de:
1. Politraumatizado
1.1.1. Traumatismo raquimedular a nivel dorsal de T12 clasificacion tipo Frankel
B
1.1.2. Traumatismo tronco abdominal cerrado en estudio
1.1.3. Rabdomiolisis A/D
1.1.4. Anemia moderada (hb: 6.49%)
Quien se encuentra hospitalizado en el servicio de: Traumatología; Del
Hospital “Ruíz y Páez” Estado Bolívar; Según el modelo Teórico de Virginia
Henderson.
• Objetivos Específicos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de
recolección de datos subjetivos y objetivos.
2. Identificar y formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas
de salud detectados.
3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir
los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
5. Observar y realizar evaluaciones de enfermería continuas para detectar el nivel de
evolución o mejoría del paciente.
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DESCRIPCIÓN BREVE DE LA ENFERMEDAD (CADA

DIAGNOSTICO MEDICO PLANTEADO)
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR A NIVEL DORSAL DE T12

FISIOPATOLOGÍA Y FISIOLOGÍA

El traumatismo raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumáticas que afectan las
diferentes estructuras de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles: estructuras óseas,
ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares y de la médula
espinal. El traumatismo raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumáticas que
afectan las diferentes estructuras de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles:
estructuras óseas, ligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas,
radiculares y de la médula espinal. La fisiopatología de la lesión de la médula espinal tiene
un proceso de daño primario y un proceso secundario. El proceso de daño primario incluye
el trauma mecánico inicial dado por la energía directa debido al desplazamiento de las
estructuras de la columna vertebral, tales como huesos, discoso ligamentos hacia la médula
espinal. Este mecanismo produce disrupción axonal, daño vascular y muerte celular
inmediata. La pérdida de la continuidad completa de la médula espinal es inusual, pero si
los cambios anatómicos persisten en el tiempo se podría perpetuar el daño. El proceso de
daño secundario comienza con cambios progresivos vasculares debido al trauma inicial que
llevan a edema e isquemia, y con esto a la liberación de radicales libres, alteración de la
regulación iónica del calcio, con excitotoxicidad como consecuencia. En el mecanismo de
daño secundario hay diferentes fases en el que varios de estos cambios ocurren. Una
consideración importante es que cada trauma tiene una causa y mecanismo único, por lo
que su evolución y pronóstico son diferentes y dependen de ellas. . (Macchiavello, 2020).
La primera fase del proceso de daño secundario es la fase inmediata, ocurre entre
las 0 y 2 horas desde el traumatismo. Se caracteriza por inflamación y hemorragia
generalizada de la sustancia gris central. La segunda, es la fase aguda, entre 2 y 48 horas a
partir del trauma, esta fase se caracteriza por la alteración de la regulación iónica,
excitotoxicidad, lesión mediada por liberación de radicales libres, aumento de la
permeabilidad de la barrera hemato-medular (BHM) secundario a mediadores de la
inflamación que exacerban la respuesta celular inmune. La tercera fase, es la fase
subaguda, ocurre entre 2 días y 2 semanas, se caracteriza por la respuesta fagocítica y se
inicia la formación de la cicatriz glial, además comienza a restaurarse la homeostasis. La
cuarta fase, la fase intermedia, entre 2 semanas y 6 meses, caracterizada por maduración
de la cicatriz glial y el crecimiento axonal regenerativo12 y la fase final, la fase crónica,
ocurre desde los 6 meses en adelante, está caracterizada por la maduración y estabilización
de la lesión, posteriormente, aparece la degeneración Walleriana. (Macchiavello, 2020).
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las lesiones de la médula espinal pueden provocar uno o más de los siguientes
signos y síntomas:

 Pérdida de movimiento
 Pérdida o alteración de la sensibilidad, incluida la capacidad de sentir el calor, el
frío y el tacto
 Pérdida del control de los intestinos o de la vejiga
 Actividades de reflejos exagerados o espasmos
 Cambios en la función sexual, sensibilidad sexual y fertilidad
 Dolor o una sensación intensa de escozor causada por el daño a las fibras nerviosas
de la médula espinal
 Dificultad para respirar, toser o eliminar las secreciones de los pulmones
Signos y síntomas de urgencia
Los signos y síntomas de una lesión de la médula espinal que constituyen una
emergencia después de un accidente incluyen los siguientes:
 Dolor de espalda intenso o presión en el cuello, la cabeza o la espalda
 Debilidad, descoordinación o parálisis en cualquier parte del cuerpo
 Entumecimiento, hormigueo o pérdida de sensibilidad en las manos, los dedos, los
pies o los dedos de los pies
 Pérdida del control de la vejiga o de los intestinos
 Dificultad para mantener el equilibrio y caminar
 Insuficiencia respiratoria luego de la lesión
 Posición extraña o torcida del cuello o la espalda. (Santini, 2021).
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
 Radiografías. Las radiografías pueden revelar problemas en las vértebras (columna
vertebral), tumores, fracturas o cambios degenerativos en la columna vertebral.
 Tomografía computarizada. Una tomografía computarizada puede proporcionar
una imagen más clara de las anomalías que se observan en las radiografías. Esta
exploración utiliza computadoras para formar una serie de imágenes transversales
que pueden identificar problemas en los huesos, en los discos y otros tipos de
problemas.
 Imágenes por resonancia magnética. La resonancia magnética utiliza un campo
magnético potente y ondas radioeléctricas para producir imágenes generadas por
computadora. Esta prueba es útil para observar la médula espinal e identificar
hernias de disco, coágulos sanguíneos y otros tumores que puedan comprimir la
médula espinal.

Unos días después de la lesión, cuando la inflamación disminuya un poco, el médico hará
un examen neurológico más extenso para determinar el nivel y la amplitud de la lesión.
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Esto implica evaluar la fuerza de los músculos y la capacidad para sentir toques suaves y
sensaciones de pinchazo. (Santini, 2021).

COMPLICACIONES
Entre las complicaciones más comunes se encuentran las respiratorias,
cardiovasculares (hipotensión ortostatica, disrreflexia autonómica y trombosis venosa
profunda), musculoesqueléticas (espasticidad, contracturas, dolor musculoesquelético,
osificación heterotopica neurogénica y osteoporosis)), entre otras (disfunciones vesicales,
ulceras por presión, dolor neuropático y disfunciones sexuales). Las implicaciones de las
complicaciones, generadas en todos los dominios abordados por el fisioterapeuta, hacen
que sea un profesional idóneo para el manejo de estos pacientes. (Santini, 2021).

TRATAMIENTO

Lamentablemente, no hay manera de revertir el daño a la médula espinal. Pero los

investigadores trabajan continuamente en tratamientos nuevos, que comprenden prótesis y
medicamentos que pueden promover la regeneración de las neuronas o mejorar la actividad
de los nervios que no se dañaron después de una lesión de la médula espinal. Mientras
tanto, el tratamiento de las lesiones de la médula espinal se centra en prevenir más lesiones
y en empoderar a las personas con una lesión de la médula espinal para que puedan volver a
tener a una vida activa y productiva.
Medicamentos. La metilprednisolona (Solu-Medrol) que se administra por via intravenosa
se ha utilizado como una opción de tratamiento para lesiones agudas de la médula espinal
en el pasado. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que los posibles
efectos secundarios, como coágulos sanguíneos y neumonía, del uso de este medicamento
superan los beneficios.
Inmovilización. Podrías necesitar tracción para estabilizar o alinear la columna vertebral.
Las opciones incluyen collarines blandos y diversos dispositivos ortopédicos.
Cirugía. A menudo es necesaria la cirugía para extirpar fragmentos de huesos, objetos
extraños, corregir hernias de disco o vértebras fracturadas que parecen estar comprimiendo
la columna vertebral. También puede ser necesaria una cirugía para estabilizar la columna
vertebral y prevenir futuros dolores o deformidades.
Tratamientos experimentales. Los científicos están tratando de encontrar maneras de
detener la muerte celular, controlar la inflamación y promover la regeneración de los
nervios. Por ejemplo, disminuir significativamente la temperatura corporal (un estado
conocido como hipotermia) durante 24 a 48 horas podría ayudar a prevenir una inflamación
perjudicial. (Bustos, 2016).
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Signos motores.
Debilidad o parálisis de las extremidades.
Signos sensitivos.
Ausencia o alteración de la sensibilidad del tronco o extremidades.
Pérdida del control de los esfínteres anal y/o vesical.
Signos superficiales.
Laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cabeza, dolor, defensa a la palpación
o al movimiento de la columna o del cuello. Todo paciente inconsciente debe ser manejado
como si tuviera un trauma de columna.
Función Respiratoria: Si se presenta insuficiencia respiratoria, debe iniciarse
inmediatamente respiración asistida con Ambú. Esto ocurre comúnmente por la parálisis de
los músculos intercostales y/o diafragma, o por trauma directo del tórax.
Función Cardiovascular. Los sitios de sangrado significativo deben ser tratados con
vendajes compresivos. El shock hipovolémico debido a pérdida de sangre debe tratarse
con la administración de fluidos. Shock neurogénico debido a la pérdida del control
simpático del tono vascular periférico de las extremidades, de tal manera que existe un
inadecuado retorno venoso al corazón. El más rápido y efectivo tratamiento es elevar las
extremidades inferiores del paciente. Si esto no es suficiente, pueden administrarse, 0.4 mg
de atropina intramuscular. Si la tensión arterial no responde no debe continuarse la
reposición de líquidos por el riesgo de aparición de un edema pulmonar o una sobrecarga
renal o cardiaca: en estos casos, si la tensión arterial sigue bajando, se procederá a la
administración de vasopresores, como la dopamina.
Inmovilización. El paciente debe ser colocado en posición supina, con la cabeza y el cuello
en posición neutra. Se requiere una inmovilización completa; las fracturas cervicales
pueden asociarse con fracturas a otros niveles. El método más sencillo y efectivo es
colocarlo sobre una tabla de madera. Los desplazamientos de la cabeza pueden evitarse con
bolsas de arena colocadas a cada lado de la misma. Deben fijarse las manos, tórax, rodillas
y tobillos.
Transporte: Todo paciente debe transportarse, después de ser inmovilizado, sobre una
superficie firme, con el objeto de disminuir la posibilidad de aspiración o shock; debe
transportarse en posición de Trendelenburg con 20 a 30 grados de inclinación. Inmovilizar
al paciente con colchón de vacío.
Control del shock espinal: Es más frecuente en los traumatismos cervicales y se traduce
por un buen estado de conciencia, de hipotensión arterial por pérdida del control
vasomotor, a diferencia del shock hemorrágico, el pulso es fuerte, no hay taquicardia y la
piel está seca. Como tratamiento son de gran valor la psicoterapia, el apoyo emocional y el
estímulo a estos pacientes que en forma súbita se paralizan.
Control de la vejiga: Se dirige en primer lugar a evitar la distensión vesical prolongada; se
coloca una sonda vesical con doble vía que facilite a la vez la irrigación con sustancias
antisépticas y la evacuación intermitente, una forma precoz de reeducación vesical.
Control de vías respiratorias, sobre todo en traumatismos cervicales y dorsales, a través
de oxigenoterapia, estudio en serie del equilibrio acido básico, respiración asistida hasta
traqueotomía. (Fernández, Cruz, García, 2017).
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ESTADÍSTICAS

Se estima que la incidencia es de entre 20 a 30 casos/año por cada millón de habitantes,

siendo los varones de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años de edad, el tramo más
afectado. En Estados Unidos la incidencia de TRM es mayor que en otros países, en 2022
fue de alrededor del 40 casos/año por millón de habitantes. Las causas más frecuentes son
los accidentes automovilísticos, (48%), las caídas (16%), la violencia (12%), los accidentes
deportivos (10%) y otras causas (14%)1. No existen estudios consistentes de incidencia de
TRM en Chile, pero en Valparaíso un estudio retrospectivo mostró que el tramo más
afectado es entre 15-29 años. Las lesiones medulares hacen referencia a una afectación de
la médula espinal y sus causas pueden ser traumáticas o también derivadas de
enfermedades como cáncer o de tipo degenerativo. (Bustamante, 2021).
Se calcula que entre 25.000 y 50.000 personas sufren cada año lesiones medulares,
cuyas consecuencias dependerán de la gravedad de la lesión y de su localización en la
médula espinal. La mayoría ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, y cerca del
25% están relacionados con el consumo del alcohol en nuestro medio. La mortalidad del
TRM ha ido disminuyendo debido a los avances en las unidades de cuidados intensivos, por
tanto, los sobrevivientes con secuelas han ido en aumento. Las consecuencias personales,
familiares, sociales y económicas de esta enfermedad, hacen que sea un tema relevante en
la actualidad. (Bustamante, 2021).
Aproximadamente 43% de las lesiones presentan un déficit neurológico completo,
18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome de
canal central cervical, 12% lesión radicular únicamente y 23% no tienen déficit
neurológico. Los pacientes con lesión medular completa tienen menos del 10% de
probabilidad de mejorar su escala funcional. En pacientes que preservan la función
sensorial pero no la motora por debajo del nivel de la lesión, la probabilidad de mejorar su
estado funcional es aproximadamente del 25%. Si se conserva parcialmente la función
motora y sensitiva, la posibilidad de recuperación es del 50%. (Bustamante, 2021).
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UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CS. DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
MÉDICO QUIRÚRGICA II
ALUMNO(A): GRISED ROJAS CEDULA: 30.061.544 SECCIÓN: 03 FECHA: 03-
10-2022
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA

APELLIDOS Y NOMBRES: V, R; EDAD: 23 SEXO: M, N° DE HISTORIA

CLÍNICA: 874090, FECHA DE NACIMIENTO: 28/12/62, LUGAR DE
NACIMIENTO: Valencia, Edo. Carabobo PROCEDENCIA: Las claritas FECHA DE
INGRESO: 01- 02- 23, SERVICIO: Traumatología, N° DE CAMA: 3-C

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 23 años de edad, natural de Valencia, Edo.
Carabobo y procedente de Las claritas, la cual presenta diagnóstico de px poli
traumatizado, quien es referido de centro de su localidad donde fue llevado por familiares
por presentar Limitación funcional de los miembros inferiores. Paciente refiere inicio de
enfermedad actual el día 31/01/23 en horas de la mañana, posterior a traumatismo directo
con objeto contuso tipo tronco a nivel de la columna dorso lumbar, comienza a presentar
limitación funcional de miembros inferiores, motivo por el cual es llevado a centro de su
localidad quien decide referir a esta institución donde es evaluado por equipo médico de
guardia quien decide su ingreso por conducta y tratamiento.

VALORAR HALLAZGOS
EVALUACIÓN Se evalúa paciente en regulares condiciones
GENERAL generales, normo térmico de constitución
endomorfico, a febril al tacto, en decúbito supino
obligado, facie simétrica, llenado capilar <3 seg. TA:
122/80mmHg, F.C: 80LPM, F.R: 12RPM, SpO2:
94%
PIEL Y UÑAS A la inspección: tez blanca, deshidratada, turgor y
elasticidad acorde con la edad, sin signos de
pigmentación (ictericia), se evidencia palidez
cutánea; a la palpación: dolorosa, Niega pruritos, sin
presencia de erupciones. A la inspección: uñas
limpias, textura lisa; a la palpación: llenado capilar <
3 segundos.
CABELLO Y A la inspección; cabello Liso, hidratado, castaño
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CRÁNEO oscuro, sin presencia de seborrea ni pediculosis.

. Cráneo Normocéfalo, Simétrico; a la palpación; no se
palpan tumoraciones, no se palpan
reblandecimientos. En ocasiones presenta inicio de
cefalea.
CEJAS, OJOS, A la inspección: A la inspección; hendidura
CONJUNTIVA palpebral, simétrica, Color marrón, Párpados
PALPEBRAL, simétricos, alineado, escleras anictericas sin lesiones
ESCLERÓTICA, ni secreciones, pupilas isocoricas, se evidencia
IRIS, PUPILA, cansancio en la vista, reactiva a la luz. Posee los 6
AGUDEZA movimientos oculares por par craneal II, IV, V, sin
VISUAL alteración de ellos.

OÍDOS Y A la inspección: Pabellones auriculares simétricos

AUDICIÓN normoimplantados, conducto auditivo externo
permeable, sin secreciones; a la palpación: sin dolor.

A la inspección: fosas nasales permeables, presencia

de aleteo nasal, húmeda; a la palpación: Sin dolor,
NARIZ Tabique nasal central, senos paranasales frontales y
maxilares no doloroso, sin presencia de masas.

A la inspección; comisura labial simétrica, mucosa

BOCA oral húmeda, sin presencia de halitosis y caries,
edentula parcial, amígdalas normales sin exudado.
CUELLO A la inspección: Ligeramente corto, móvil, tráquea
central, tiroides no visible ni palpable, con movilidad
activa y pasiva conservada; A la palpación: no
doloroso, sin presencia de masas o inflamación de los
ganglio linfáticos (adenopatías), pulsaciones
presentes.
A la inspección, tórax simétrico normo expansible,
columna desalineada, pared torácica intacta, a la
TÓRAX auscultación, ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitorax, vibraciones vocales presentes.
CORAZÓN Y A la auscultación, ruidos cardiacos presentes y
MAMAS regulares, sin soplos y sin galopes.
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A la inspección: Piel integra, sin presencia de

ABDOMEN edemas, simétrico; A la auscultación: ruidos
hidroareos presentes; A la palpación: Blando,
depresible, indoloro a palpación superficial y
profunda, no visceromegalias.
A la inspección; normo configurado externamente
GENITALES para su edad y sexo.

Miembros superiores: A la inspección; Simétricos,

largos, móviles, eutróficas, sin presencia de
enrojecimiento o edemas, vía cateterizada en
MIEMBROS miembro superior derecho; A la palpación: no
SUPERIORES E presenta dolor, ni tumoraciones.
INFERIORES - Px refiere: En ocasiones presenta dolor en
huesos y articulaciones.
Miembros inferiores: A la inspección; Simétricos,
inmoviles, eutróficos, presencia de enrojecimiento o
edematización en miembros; A la palpación: sin
dolor, ni tumoraciones. Fuerza muscular 0/5 en
miembros inferiores.
NEUROLÓGICO A la inspección; vigil, consiente, orientado en tiempo
(PLANOS DE y espacio, tono muscular conservado, Glasgow
ORIENTACIÓN) 15/15ptos, ASIA motor50/100, 25 ptos miembros
superior derecho, 25 ptos miembro superior
ixzquierdo, 0 ptos miembro inferior izquierdo, 9 ptos
miembro inferior derecho, ASIA sensitiva 04/112
ptos.
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VALORACIÓN SUBJETIVA (ESTABLECER LO QUE REFIERE EL

PACIENTE, DETERMINAR SI LA NECESIDAD SE ENCUENTRA
SATISFECHA O INSATISFECHA Y POR QUÉ)
ENTREVISTA SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRAR: Respirar normalmente: 8. Mantener la higiene personal y
Capacidad de la persona para mantener proteger los propios tegumentos:
sus intercambios gaseosos, con un nivel Capacidad de la persona para lavarse por
suficiente y con una buena oxigenación. sí mismo y mantener su higiene personal,
Px refiere “puedo respirar con normalidad”. así como a servirse de productos y de
utensilios para mejor mantener piel,
ANALISIS: El paciente no presenta cabellos, uñas, dientes, encías, orejas, etc,
ninguna anomalía ni alteración en el patrón y así sentir bienestar y mayor
respiratorio y mantiene un correcto conformidad consigo mismo.
intercambio gaseoso, por lo tanto es una Px refiere “ Como no puedo levantarme,
Necesidad satisfecha. me pasan trapitos por el cuerpo”
ANALISIS: Debido a que la paciente no
conserva su independencia para realizar su
higiene por sí sola o conservar su imagen
por sus propios medios y requiere de
ayuda para arreglarse o bañarse, la
necesidad se encuentra, Necesidad
Insatisfecha.
2. BEBER Y COMER: Beber y comer 9. Detectar y evitar peligros, y evitar
adecuadamente: Capacidad de la persona perjudicar a otros: Capacidad para
para beber y comer, masticar y deglutir. mantener y promover la propia integridad
Igualmente, tener hambre, y entonces, física y mental de sí mismo y de terceros,
poder absorber suficientes nutrientes como en conocimiento de los peligros
para capitalizar la energía necesaria para potenciales del entorno.
desarrollar la propia actividad. Px refiere “considero que este hospital está
Px refiere “Se me dificulta tragar debido a muy contaminado y me da miedo”
que estoy siempre acostado y en una
posición y no me hambre a veces” ANALISIS: Debido a que el paciente no
se siente seguro en su entorno y lo
ANALISI: el paciente no presenta ninguna considero un riesgo esta necesidad se
al momento de abastecerse de alimentos, o encuentra, Necesidad insatisfecha.
de ingerir líquidos, por lo tanto esta
necesidad se encuentra, Necesidad
satisfecha.

3. Eliminar adecuadamente desechos y
secreciones humanas: Capacidad de la
persona para en forma autónoma eliminar
orina y materia, asegurando su higiene
íntima. Igualmente, saber eliminar otros
desechos del funcionamiento del
organismo, manteniendo la higiene
corporal.
Px refiere “utilizo una sonda y en ocasiones Px rerfiere “ me llevo muy bien con mis
siento que me arde”
ANALISIS: El paciente presenta dificultad
para eliminar desechos y secreciones
adecuadamente, y utiliza una sonda vesical
para facilitar la eliminación por lo tanto es
una, Necesidad insatisfecha.
4. Moverse y mantener una buena
postura: Px: refiere: “no me puedo mover
ni sentar, me duele mucho el cuerpo “
ANALISIS: El paciente no posee la
capacidad para desplazarse solo requiere de
la ayuda de medios mecánicos para su
traslado o movimiento, por lo tanto esta
necesidad es, Necesidad Insatisfecha.
5.Dormir y descansar: Dormir y 12. Ocuparse para sentirse realizado:
descansar: Capacidad de la persona a
dormir lo suficiente como para sentirse
descansada, más repuesta, y con renovada
iniciativa. Igualmente, saber gestionar la
propia fatiga y el propio potencial de
energía y dinamismo.
Px refiere “no puedo dormir en las noches
me duele, siento incomodidad ”
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10. Comunicarse con los semejantes:
Capacidad para ser comprendido y
comprender, gracias a la actitud y
postura, a las palabras, y/o a un código.
Igualmente, capacidad para insertarse e
integrarse a un grupo social, viviendo
plenamente las relaciones afectivas y la
propia sexualidad.
compañeros nos la pasamos hablando”
ANALISIS: En vista de que el paciente
puede expresar sus sentimientos,
inquietudes y necesidades, esta necesidad
se considera, Necesidad satisfecha.
11. Reaccionar según las
propias creencias y valores: Capacidad
de la persona a explorar, conocer, y
promover, sus propios principios, valores,
y creencias. Igualmente, manejar esas
cuestiones a efectos de elaborar y
elucubrar el sentido que le desea dar a la
propia vida y a su paso por la sociedad.
Px refiere “Soy oyente, creo en Dios pero
no pertenezco a una religión”
ANALISIS: El paciente conserva sus
creencias y su fe a pesar de las
circunstancias. Necesidad satisfecha.
Capacidad de la persona para participar
e interesarse en alguna actividad creativa
y/o de interés social, así reforzando su
autoestima y su sentimiento de alegría y
auto realización personal. Igualmente,
cumplir algún tipo de rol en una
organización social, y darse a ello con
interés, dedicación, y empeño.
Px refiere “soy minero”
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ANALISIS: El paciente refiere limitantes y
alteración del patrón del sueño, esta
necesidad se encuentra, Necesidad
insatisfecha.
6. Vestirse y desvestirse: Capacidad de la
persona para vestirse y desvestirse, así
como para elegir y comprar su vestimenta.
Igualmente, capacidad e interés para
construir su propia identidad física y
mental a través de la vestimenta y de las
modas.
Px refiere “No puedo vestirme y necesito
ayuda y ando sin camisa por me cuesta
ponermela”
ANALISIS: En vista de que el paciente no
posee de autonomía para realizar sus
propias actividades, esta necesidad se
encuentra, Necesidad insatisfecha.
7. Mantener la temperatura corporal en
límites normales (37,2 °C): Capacidad de
la persona para abrigarse en función de la
temperatura del ambiente, y a apreciar los
propios límites en este sentido.
Px refiere “ no me siento caliente y la
enfermera viene seguido”
ANALISIS: en vista de que se le cuantifica
sus signos vitales al paciente
constantemente y mantiene su temperatura
entre valores normales, es una, Necesidad
satisfecha.
ANALISIS: A pesar de no tener una
profesión el paciente realiza labores en el
área de minería, por lo tanto esto se
considera, Necesidad satisfecha.
13. Recrearse y entretenerse: Capacidad
de la persona para distraerse,
entretenerse, y cultivarse. Igualmente,
interés de la persona para invertir tiempo
y energía en una actividad alejada de sus
problemáticas personales (por ejemplo,
un juego, un audiovisual, etc), obteniendo
con ello algún tipo de satisfacción
personal.
Px refiere “Utilizo el celular y mi mente se
mantiene distraída”.
ANALISIS: El paciente se mantiene
ocupado y entretenido, con las visitas y
uso de medios físicos (celular), Necesidad
satisfecha.
14. Aprender en sus variadas formas:
Capacidad de la persona para aprender
de otros o de la producción de algún
evento, y capacidad para evolucionar.
Asimismo, capacidad para adaptarse a un
cambio, y tener resiliencia como para
poder sobreponerse a períodos de dolor
emocional y a situaciones adversas.
Asimismo, poder transmitir algún tipo de
saber o de conocimiento. Aprender,
descubrir, y satisfacer curiosidades,
forma parte del desarrollo normal y de
una u otra forma contribuye a la propia
salud física y mental.
Px refiere “Todo paso repentinamente,
pero aprenderé a tener más cuidado a
partir de ahora”
ANALISIS: El paciente adquiere
conocimientos y aprende del entorno que
lo rodea, Necesidad satisfecha.
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LISTAS DE PROBLEMAS

 Movilidad Deteriorada
 Eliminación urinaria alterada
 Déficit de autocuidado: baño y vestir
 Patrón del sueño ineficaz
 Riesgo de infección
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LISTAS DE DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS

DIAGNÓSTICOS  Movilidad física deteriorada R/C integridad de la estructura ósea

REALES alterada M/P Dolor.
 Privación del sueño R/C disminución de la capacidad funcional M/P
expresa angustia.
 Déficit del autocuidado al bañarse R/C enfermedad musculo
esquelética.
 Eliminación urinaria alterada R/C infección del tracto urinario E/P
uso de sonda vesical.

DIAGNÓSTICOS
DE RIESGO  Riesgo de caídas R/C disminución de la fuerza de las extremidades
inferiores
 Riesgo de infección R/C alteración de integridad cutánea.

 Riesgo intolerancia a la actividad R/C disminución de la motivación

 Riesgo de lesión por presión R/C presión sobre prominencia ósea.

DIAGNÓSTICOS  Disposición para un mejor cuidado personal M/P px expresa el deseo

DE SALUD
 17

de mejorar el conocimiento de las estrategias de autocuidado.

 Disposición para una mayor comodidad M/P px expresa el deseo por

mejorar el sentimiento de satisfacción

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

FECHA HORA
06/02/23 10:00am
S= Px refiere “Me orino con facilidad y siento ardor”
O= Se evidencia paciente con síntomas de disfunción urinaria e
irritación de genitales y uso de sonda vesical.
A= Dx: Eliminación urinaria alterada R/C infección del tracto
urinario E/P uso de sonda vesical.
P= Se disminuirá disfunción urinaria.
 Realizar balance hídrico
 Identificar factores que contribuyen a episodios de
incontinencia
 Explicar al paciente sobre signos y síntomas de una
infección urinaria
 Administrar ciprofloxacina de 750mg VO c/12hrs según
orden médica
 Registrar la hora de la primera micción después del
procedimiento según corresponda
 Restringir los líquidos según orden médica
 Realizar cuidados perineales.

I=
 Se realizó balance hídrico
 Se Identificó factores que contribuyen a episodios de
incontinencia
 Se explicó al paciente sobre signos y síntomas de una
infección urinaria
 Se administró ciprofloxacina de 750mg VO c/12hrs según
orden médica
 18

Se registró la hora de la primera micción después del

procedimiento según corresponda
 Se restringió los líquidos según orden médica
 Se realizaron cuidados perineales.
E= Disminuyó disfunción urinaria en un periodo de 48 hrs.

FECHA HORA
07/02/23 10:00am S= Px refiere “no puedo moverme, me da miedo que cuando me
levante de esta cama me caiga sino pueden con mi peso”
O= Se evidencia paciente, con fractura a nivel dorsal, y
limitación de miembros inferiores e inmovilidad.
A= Dx: Riesgo de caídas R/C disminución de la fuerza de las
extremidades inferiores.
P= Se disminuirá riesgo de caídas en paciente encamado.
 Establecer relación enfermera paciente
 Ayudar con el autocuidado: transferencia
 Realizar cambio de posición: silla de ruedas
 Fomentar la mecánica corporal
 Orientar al paciente para que identifique los riesgos de su
entorno
 Restringir de zonas de movimiento
 Realizar terapia de ejercicios: control muscular.

I=
 Se estableció relación enfermera paciente
 Se ayudó con el autocuidado: transferencia
 Se cambió de posición: silla de ruedas
 Se fomentó la mecánica corporal
 Se orientó al paciente para que identifique los riesgos de
su entorno
 Se restringió de zonas de movimiento
 Se realizó terapia de ejercicios: control muscular.
E= Disminuyó riesgo caídas en paciente encamado durante
estancia hospitalaria.
 19

C. H. U NOMBRE Y APELLIDO: V,R

“RUIZ Y PÁEZ” HISTORIA N°:874090
CIUDAD BOLÍVAR SERVICIO: Traumatología
EDO. BOLÍVAR CAMA: 3- C
FECHA: 06-02- 23
HORA: 11am

PLAN DE ATENCIÓN

DIAGNOSTICO CRITERIO ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

DE DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA RESULTAD
O
Movilidad física Se mejorará 1. Para evaluar su Mejoro
deteriorada R/C movilidad 1. Controlar signos vitales. nivel de movilidad física
integridad de la física 2. Establecer relación funcionamiento deteriorada y
estructura ósea deteriorada y enfermera paciente. físico y la disminuyo
alterada M/P disminuirá 3. Ayudar con el homeostasis. integridad física
Dolor. integridad autocuidado: Baño y 2. Mejorar el alterada durante
física alterada vestir estado de salud estancia
durante 4. Cuidados de del paciente hospitalaria.
estancia tracción/inmovilización. haciendo su
hospitalaria. 5. Terapias de ejercicio: estancia más
movilidad articular agradable.
6. Administrar analgésicos 3. Para mantener
(Diclofenac de 75mg la piel limpia e
VEV c/8hrs previa hidratada y
O.M) prevenir
7. Colocar en posición infecciones o
 20

para aliviar el dolor a escaras.

nivel de la columna 4. Para mantener
(decúbito supino). una tracción
8. Orientar sobre el riesgo constante de
de caídas una extremidad
9. Realizar cuidados a inferior
paciente encamado. fracturada
asegurando así
una correcta
alineación.
5. Para preservar
la función
articular y
rango de
movimiento.
6. Se administrara
para aliviar el
dolor,
sensibilidad e
inflamación.
7. Para ayudar a
quitar presión
sobre los
músculos
abdominales
haciendo que
se relajen.
8. Para prevenir
consecuencias
o alteración en
el estado de
salud.
9. Para
restablecer y
conservar una
higiene optima,
la integridad de
la piel y sus
anejos y
prevenir la
aparición de
ulceras por
presión.

FIRMA: Rojas G. Enfermería UDO

 21

C. H. U NOMBRE Y APELLIDO: V,R

“RUIZ Y PÁEZ” HISTORIA N°: 874090
CIUDAD BOLÍVAR SERVICIO: Traumatología
EDO. BOLÍVAR CAMA: 3- C
FECHA: 06- 02- 23
HORA: 10am
PLAN DE ATENCIÓN

DIAGNOSTICO CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

DE RESULTADO ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA
Privación del Se restablecerá 1. Para evaluar su Se restableció
sueño R/C patrón del sueño 1. Controlar SV nivel de patrón del sueño
disminución de la ineficaz en un 2. Realizar funcionamiento ineficaz en el
capacidad periodo de 24 fototerapia: físico y la periodo de 24
funcional M/P horas. regulación del homeostasis. horas.
expresa angustia. biorritmo. 2. Para estimular la
3. Orientar al producción de
paciente sobre melatonina en el
mejorar estado cerebro.
ánimo. 3. Para identificar y
4. Crear un entorno entender las
 22

agradable. relaciones entre

5. Registrar y los pensamientos,
anotar el patrón y estado de ánimo,
número de horas conductas y
de sueño de reacciones físicas.
paciente. 4. Para que el
6. Disminuir paciente se sienta
niveles de en plena
ansiedad. comodidad y
7. Relajación facilite su
muscular relajación a la
progresiva. hora de dormir.
5. Para regular y
controlar el sueño
del paciente
estipulando un
horario.
6. Para liberar
endorfinas que
mejoren el sueño e
imagen personal.
7. Para reducir
tensión muscular.

FIRMA: Rojas G. Enfermería UDO

C. H. U NOMBRE Y APELLIDO: V,R

“RUIZ Y PÁEZ” HISTORIA N°: 874090
CIUDAD BOLÍVAR SERVICIO: Traumatología
EDO. BOLÍVAR CAMA: 3- C
FECHA: 07- 02- 23
HORA: 11am

PLAN DE ATENCIÓN

DIAGNOSTICO CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

DE RESULTADO ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA
Riesgo de lesión Se disminuirá 1. Controlar SV 1. Para evaluar su Se disminuyó el
por presión R/C riesgo de 2. Mantener nivel de riesgo de lesión
presión sobre lesiones por relación funcionamiento por presión
 23

prominencia ósea. presión sobre enfermera físico y la sobre

prominencias paciente homeostasis. prominencias
óseas en periodo 3. Ayudar con el ósea en un
de 48 horas. autocuidado 2. Para mantener una periodo de 45
4. Cambiar de correcta horas.
posiciones comunicación y el
contantemente al trato adecuado con
paciente. el paciente para
5. Monitorizar la que pueda
integridad manifestar si
cutánea bajo el inquietudes y
dispositivo de necesidades.
soporte 3. Para ayudar al
6. Recomendar la paciente con su
realización de higiene personal y
ejercicios. realizar
7. Observar si hay actividades que no
inicios no pueda hacer por su
verbales de cuenta.
incomodidad 4. Para evitar
8. Orientar al lesiones en una
paciente y sola área y
fomentar la disminuir el riesgo
actividad. de aparición.
5. Para vigilar la
aparición de
lesiones cutáneas.
6. Para evitar que los
músculos se
atrofien por la
disminución de
movilidad.
7. Para asegurarse de
que el paciente no
este presentando
lesiones y se
abstenga de
informarlas
8. Para mantener al
paciente
entretenido y no
permanezca tanto
tiempo en cama.
 24

FIRMA: Rojas G. Enfermería UDO

C. H. U NOMBRE Y APELLIDO: V,R

“RUIZ Y PÁEZ” HISTORIA N°: 874090
CIUDAD BOLÍVAR SERVICIO: Traumatología
EDO. BOLÍVAR CAMA: 3- C
FECHA: 07- 02- 23
HORA: 11am

PLAN DE ATENCIÓN

DIAGNOSTICO CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACIÓN

DE RESULTADO ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ENFERMERÍA
Déficit del Mejorará 1. Utilizar medios 1. Para regular Mejoro
autocuidado al autocuidado al físicos. temperatura y autocuidado al
bañarse R/C bañarse, en el 2. Realizar realizar higiene a bañarse en el
enfermedad lapso de una cuidados un paciente periodo
musculo hora. perineales. inmóvil: establecido.
esquelética. 3. Realizar compresas.
cuidados del 2. Para prevenir
cuero cabelludo. infección en el
4. Realizar baño en tracto urinario y
cama. daños en la piel,
 25

5. Mejorar la además de
imagen corporal promover la
6. Vigilancia de la comodidad.
piel. 3. Para prevenir
pediculosis,
activar la
circulación
sanguínea y
favorecer su
bienestar.
4. Para mantener la
piel sana,
controlar el olor y
aumentar
comodidad.
5. Para mejorar su
autoestima.
6. Para prevenir
infecciones,
aparición de
escaras u otros
daños físicos.

FIRMA: Rojas G. Enfermería UDO

 26

CONCLUSIÓN

Por medio del proceso de atención de enfermería, se logró la evaluación y

planificación de las acciones necesarias, para actuar. De tal manera, que el paciente mejoro.
Logro disminuir el dolor, uno de los motivos de su ingreso. Se logró la administración de
analgésico y antinflamatorio, logrando disminuir a gran medida las complicaciones de la
enfermedad actual. Gracias a la administración de medicamento e hidrataciones provoco el
aumento de la coloración de la piel (Leve palidez que presentaba) logrando el aumento de
oxigenación de los tejidos de manera eficaz.
Su estado de ánimo se vio afectado, pero se incorporó de buena manera a las actividades
recreativas que realice, indicando alto nivel de autoestima. Su movilidad se vio afectada
debido a la limitación funcional de miembros inferiores, mas sin embargo disminuyo la
presencia de los dolores musculares y articulares; logrando cierto nivel de movilidad (muy
leve), y mejor disposición.

El patrón respiratorio no se encuentra alterado, presento leve fatiga, esto se puede

dar debido a los niveles bajos de hemoglobina, pero mientras siga en observación se estarán
realizando las terapias y acondicionamiento necesario, como la administración de
concentrado globular y se le recomendó hierro para elevar niveles de hemoglobina.
También se logró evitar los posibles riesgos, y se restauró patrón del sueño ineficaz y se
eliminó la infección urinaria que presentaba en el tracto urinario debido al tiempo
prolongado de la sonda vesical. Aún carece de autonomía para realizar sus propias
actividades incluyendo el autocuidado más sin embargo empleo el uso de medios físicos
con ayuda de familiares para su aseo personal.
 27

Finalmente se valoró al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos subjetivos y objetivos, se Identificaron y formularon los
diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados, se planificaron
las acciones de enfermería que contribuyan a disminuir los problemas de salud detectados,
se ejecutaron las acciones de enfermería planificada, se logró aumentar el nivel de
eritrocitos y hemoglobina a 9mg/dl, se aseguró el consumo de líquido, se orientó al
paciente sobre su autocuidado, se logró evitar el riesgo que podía padecer durante su
estadía en el centro de salud, se Observaron y realizaron las evaluaciones de enfermería
continuas para detectar el nivel de evolución o mejoría del paciente.

RECOMENDACIONES

 Establecer y mejorar una dieta equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales.

En algunas ocasiones el enfermo tendrá un aporte nutricional complementario.
Deberá beber 1,5l. - 2 l. de líquidos al día. Si presenta dificultad para tomar
líquidos, los puede sustituir por gelatinas y espesantes.
 Estimular al paciente para que puede conseguir la mayor movilidad potenciando de
esta forma su autonomía.
 Mantener la alineación corporal repartir el peso por igual con el objetivo de evitar
contracturas musculares y dolor.
 Cuando realice un cambio postural hágalo levantando o rotando ligeramente al
paciente, no lo arrastre sobre las sabanas, produce heridas.
 Vigile los puntos de apoyo (talones, codos, rodillas, sacro, espalda, caderas,
genitales, orejas) y los apoyos de una zona del cuerpo con otra como son las caras
internas de las rodillas.
 Mantener constante vigilancia de la piel para prevenir escaras o úlceras por presión.
 Estar alerta ante cualquier signo de dolor por mantener tanto tiempo una sola
posición.
 Realice una buena higiene corporal, mantener constancia en el autocuidado para
mejor comodidad del paciente y además prevenir malos olores e infecciones.
 Hidratar la piel con masajes suaves, para evitar que los músculos se atrofien.
 A los pacientes con traumatismos raquimedular se le sugiere realizar una
movilización precoz que incluya la bipedestacioón.
 28

BIBLIOGRAFÍA

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accidentes de tráfico. Revista sanitaria de investigación. Disponible en:
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%20de,y%20evita%20las%20lesiones%20medulares (febrero, 2023).

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pacientes encamados. Efdeportes. Disponible en:
https://www.efdeportes.com/efd199/actividades-del-adulto-mayor-encamado.htm
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https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-
profesionales/medicina/condiciones-clinicas2/medicina-interna/neurologia/600-1-
10-2-021#:~:text=Manejo%20inicial%3A%20Debe%20iniciarse%20en,t
%C3%B3rax%20que%20comprometan%20mec%C3%A1nica%20ventilatoria
(febrero, 2023).

Bustamante, R. (15 de Noviembre del 2021). Traumatismo raquimedular. Revista Chilena de

Anestesia. Disponible en: https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv50n01-09/
(febrero, 2023).

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medular. Revista electrónica de portales médicos. Disponible en: https://www.revista-
portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-de-enfermeria-lesion-medular/
(febrero, 2023).

ANEXOS

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO

ESTUDIO FECHA: FECHA: FECHA Valores normales INTERPRETAC
01-02- 23 RESULT RESULTADO IÓN DE
RESULTADO ADO RESULTADOS
DE
LABORATORI
O
HEMATOLOGÍ  Eritrocitos: 4.40 Eritrocitos: 4.0- 6.5 Niveles de
A COMPLETA  Hemoglobina: 9,4 HG: 13.5-18 gr/%. hemoglobina
 Hematocrito: HCT: 45-47%. moderadamente
32.1 VCM: 80-100 fl. bajos, noveles de
 VCM: 73.0 HCM: 27-32 pg. hematocrito
 HCM: 21.4 CHCM: 32-36 gr/dl. ligeramente
 CHCM: 29.3 LEUCOCITOS: bajos, Velocidad
4.000-10.000 corpuscular
 Leucocitos: 8.790
LINFOCITOS: 18- media y
 Linfocitos: 24%
42%. concentración de
 Plaquetas: PLAQUETAS: hemoglobina
229.000 xmm3 150.000-400.000/mcl. está por debajo
 Seg. Neutrófilos: Seg. Neutrófilos: 50% de los valores
63% a 70% normales e
 Eosinófilos: 13% Eosinófilos: 2% a 6% indica anemia
 30

QUÍMICA  Glicemia: 186 Glicemia: Menos de ferropénica;

SANGUÍNEA  Urea: 31 140mg Conteo alto de
 Creatinina: Urea: 8y 22mg/dl Eosinófilos
0,61 Creatinina:0.7 a 1.3 puede deberse a
 Colest. Total: (61.9 a 114.9) una deficiencia
220 Colest. Total: 125 a de la glándula
 Triglicéridos: 200 mg/dl suprarrenal,
141 Trigliceridos: Menor niveles bajos de
a 150 creatinina;
ORINA además presenta
niveles altos de
SEROLOGÍA colesterol y eso
(ESPECIFICAR) ocasionas riesgos
OTROS cardiovasculares
ESTUDIOS .

ORDENES MÉDICAS
06/02/23 Servicio: Traumatología
10:00am HC: 874090

1) Mantener hospitalizado en el servicio de Traumatología.

2) Dieta completa.
3) Diclofenac 75mg vev c/8h sos dolor.
4) Irtopam 10mg VEV c/8h sos nauseas/vómitos.
5) Dipirona 1gr VEV c/6h sos Temp >38.5 °C
6) Laboratorios: hematología completa postransfuncional, glicemia, urea,
creatinina, PT, PTT, HIV, VDRL, tipiaje, CKMB, CPK, LDH, examen de
orina (pendiente).
7) Valoración por cirugía de columna.
8) Valoración por Nefrología
9) TAC de columna dorso lumbar en restauración 3D
10) Movilizar en bloque cada 12 horas
11) Control de signos vitales.
12) Avisar eventualidad.

03/02/23 1) Unidad de concentrado globular (pendiente).

1:00pm 2) Hidrocortisona 300mg VEV SOS reacción
3) Resto igual.
 31

06/02/23 1) Hidratación parenteral 3000cc de sol, 0,9% VEV OD a 42 gots por min.
2:00pm

HOJAS DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENT 06-02 07-02
OS
DOSIS-VÍA- 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
PRESCR.
Diclofenac 75mg 8
c/8hrs SOS
Dolor
Irtopan 10mg 1 7
VEV c/8hrs SOS 1
náuseas y vomito
Dipirona 1gr
VEV c/6h SOS
Temp > 38.5°C
Ciprofloxacina 9 9 9 9
750mg V.O
c/12hrs
 32

FIRMAS: Br.
MAÑANA Rojas G.
TARDE
NOCHE

+ : NO HAY EXISTENCIA DEL MEDICAMENTO

CLAVE: / : TRATAMIENTO CUMPLIDO
0 : TRATAMIENTO NO CUMPLIDO