FORM ATO

INFORM E DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES DE TRABAJ O

TI PO DE EVENTO : I NCI DENTE Ó CASI ACCI DENTE ACCI DENTE: SI N PERDI DA DE DI AS CO N PERDI DA DE DI AS
I. DATOS DE LA EM PRESA
NO M BRE O RAZÓ N SO CI AL TI PO DE I DENTI FI CACI Ó N

ACCI DENTE CHERNO BI L

NI T CC CE
DI RECCI Ó N PRIPIAT
DEPARTAM ENTO UCRANIA M UNI CI PI O

II. INFORM ACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TI PO DE VI NCULACI Ó N LABO RAL O FUNCI O NARI O CO NTRATI STA PASANTE O JUDI CANTE

EPS em s s anar ARL colm ena

PRI M ER APELLI DO SEG UNDO APELLI DO PRI M ER NO M BRE

TI PO DE I DENTI FI CACI Ó N NÚM ERO FECHA DE NACI M I ENTO FECHA DE I NG RESO

CC CE
JO RNADA DE TRABAJO HABI TUAL
CARG O

DI URNA NO CTURNA M I XT
DI RECCI Ó N DO M I CI LI O ZO NA

RURAL
URBANA
III. INFORM ACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
HO RA DEL TO TAL
FECHA DEL ACCI DENTE JO RNADA EN Q UE
ACCI DENTE TI EM PO SUCEDE DÍ A DE LA SEM ANA EN EL Q UE O CURRI Ó EL ACCI DENTE
( 0- 23 HO RAS) LABO RADO

dd mm aaaa M I NUTO S M I NUTO S LUNES M ARTES M I ERCO LES JUEVES

HO RAS HO RAS NO RM AL EXTRA
2 6 0 4 1986 12 20

ESTABA REALI ZANDO SU LABO R HABI TUAL? G ENERO I NCAPACI DAD

SI NO CUAL? CO RRESPO NDENCI A SI NO No DE DI AS

DI RECCI Ó N DO NDE O CURRI Ó EL ACCI DENTE:

PRIPYAT UCRANIA
PELI G RO S HI G I ENI CO S CO NDI CI O N DE SEG URI DAD
O RI G EN DEL PELI G RO

FI SI CO BI O LO G I CO S BI O M ECANI CO S PSI CO SO CI AL
Q UI M I CO S

M ECANI CO

ELECTRI CO

LO CATI VO
M ANI PULACI O N

O RG ANI ZACI Ó N
M O VI M I ENTO S

G RUPO SO CI AL
I LUM I NACI O N

TEM PERATURAS

VI BRACI O NES

CO NDI CI O NES
M O RDEDURAS,
RADI ACI O N

RADI ACI O N

EXTREM AS

JO RNADA DE
PI CADURAS,

G ESTI O N
PO STURAS

I NTERFASE
ESFUERZO

TRABAJO
RUI DO

VI RUS,

EPP
SUM I NI STRADO
TI PO DE ACCI DENTE

VI O LENCI A TRÁNSI TO DEPO RTI VO RECREATI VO O CULTURAL PRO PI O S DEL TRABAJO

IV. NATURALEZA DE LA LESIÓN (Se le c c ione e n e l re c ua dro c ua l o c ua le s )
FRACTURA
ENVENENAM I ENTO O I NTO XI CACI Ó N AG UDA O ALERG I A

LUXACI Ó N EFECTO DEL TI EM PO , DEL CLI M A U O TRO RELACI O NADO CO N EL AM BI ENTE

ASFI XI A
TO RCEDURA, ESG UI NCE, DESG ARRO M USCULAR, HERNI A O LACERACI Ó N DE M ÚSCULO O TENDÓ N SI N HERI DA
CO NM O CI Ó N O TRAUM A I NTERNO EFECTO DE LA ELECTRI CI DAD

AM PUTACI Ó N O ENUCLEACI Ó N ( Exclusión o pér dida del ojo) EFECTO NO CI VO DE LA RADI ACI Ó N

HERI DA LESI O NES M ÚLTI PLES

TRAUM A SUPERFI CI AL ( I ncluye r asguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuer po ext r año)

G O LPE, CO NTUSI Ó N O APLASTAM I ENTO O TRO . ( Especif ique)

Q UEM ADURA

V. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA AG ENTE DEL ACCI DENTE:
( CO N Q UÉ SE LESI O NÓ EL TRABAJADO R)

CABEZA M ÁQ UI NAS Y/ O EQ UI PO S

O JO M EDI O S DE TRANSPO RTE

CUELLO APARATO S

TÓ RAX HERRAM I ENTAS, I M PLEM ENTO S O UTENSI LI O S

TRO NCO ( I ncluye espalda, colum na ver t ebr al,
M ATERI ALES O SUSTANCI AS

ABDO M EN RADI ACI O NES

AM BI ENTE DE TRABAJO ( I ncluye super f icies de t r ánsit o y de t r abajo,
M I EM BRO S SUPERI O RES
m uebles, t ejados, en el ext er ior , int er ior o subt er r áneos)

M ANO S O TRO S AG ENTES NO CLASI FI CADO S

M I EM BRO S I NFERI O RES ANI M ALES ( Vivos o pr oduct os anim ales)

PI ES AG ENTES NO CLASI FI CADO S PO R FALTA DE DATO S

UBI CACI O NES M ÚLTI PLES O TRAS CARACTERÍ STI CAS DEL AG ENTE DEL ACCI DENTE:

LESI O NES G ENERALES U O TRAS

VI. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

VERSIONES
VERSIÓN O ENTREVISTA DEL FUNCIONARIO/CONTRATISTA VERSIÓN O ENTREVISTA DEL (L OS) TESTIGO(S), J EFE
ACCIDENTADO INM EDIATO, COORDINADOR O ENCARGADO

Evgeny Yashin er a un quí m ico de 40 años en la cent r al de Cher nóbil cuando se pr odujo el accident e del r eact or
nuclear en abr il de 1986, que pr ovocó evacuaciones m asivas, la m uer t e de 31 per sonas y enf er m edades de lar ga
inicialm ent e se m enciona que Dos t r abajador es de la cent r al m ur ier on por la explosión y el f uego.
dur ación par a ot r os m iles. Los ot r os, 22 t r abajador es y seis bom ber os, r ecibier on elevadí sim as dosis de r adiación y
sucum bier on en unos m eses.
" Todo el m undo hablaba de la explosión del sist em a de r ef r iger ación de em er gencia del r eact or " , declar ó a Not icias
O NU, r ecor dando un f at í dico viaje en aut obús al t r abajo el dí a del accident e.

VII. ANÁL ISIS DEL ACCIDENTE

ANEXAR ANALISIS DE M ETODOLOGIA

VI. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (v e r ta bla de c odific a c ión NTC 3 7 0 1 )

VIII. M EDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS

 FORM ATO

INFORM E DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES DE TRABAJ O

CO N PERDI DA DE DI AS ACCI DENTE G RAVE ACCI DENTE M O RTAL

I. DATOS DE LA EM PRESA
TI PO DE I DENTI FI CACI Ó N NÚM ERO

NU
CE xxxxxx
TELÉFO NO

ZO NA URBANA RURAL

II. INFORM ACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

G ENERO M ASCULI NO FEM ENI NO O TRO

colm ena AFP

PRI M ER NO M BRE SEG UNDO NO M BRE

FECHA DE I NG RESO CO RREO ELECTRO NI CO

JO RNADA DE TRABAJO HABI TUAL

TELEFO NO

TURNO S CELULAR
ZO NA DEPARTAM ENTO M UNI CI PI O

BO G O TA D. C

III. INFORM ACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

REQ UI RI O FUE FUE
ATENCI O N TRASL HO SPI T
DÍ A DE LA SEM ANA EN EL Q UE O CURRI Ó EL ACCI DENTE DE ADAD ALI ZAD
PRI M ERO S O A O
AUXI LI O S UNA
JUEVES VI ERNES SABADO DO M I NG O
SI NO SI NO SI NO

G ENERO I NCAPACI DAD LUG AR DO NDE O CURRI Ó EL ACCI DENTE:

No DE DI AS DENTRO DE LA ENTI DAD FUERA DE LA ENTI DAD

CAUSÓ LA M UERTE AL SI NO
PRIPYAT UCRANIA
CO NDI CI O N DE SEG URI DAD FENO M ENO S NATURALES CO NTRO L
PRECI PI TACI O NES
TECNO LO G I CO

ACCI DENTE DE

TERREM O TO
TRABAJO EN

I NUNDACI O N

RECEPTO R
PUBLI CO S

DERRUM BE
VENDAVAL
ESPACI O

FUENTE
SI SM O

M EDI O

TI PO DE ACCI DENTE

PRO PI O S DEL TRABAJO EN FUNCI O N SI NDI CAL

IV. NATURALEZA DE LA LESIÓN (Se le c c ione e n e l re c ua dro c ua l o c ua le s )
ENVENENAM I ENTO O I NTO XI CACI Ó N AG UDA O ALERG I A

EFECTO DEL TI EM PO , DEL CLI M A U O TRO RELACI O NADO CO N EL AM BI ENTE

ASFI XI A

EFECTO DE LA ELECTRI CI DAD

EFECTO NO CI VO DE LA RADI ACI Ó N

LESI O NES M ÚLTI PLES

O TRO . ( Especif ique)

V. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN:

M ECANI SM O O FO RM A DEL ACCI DENTE

CAÍ DA DE PERSO NAS

CAÍ DA DE O BJETO S

PI SADAS, CHO Q UES O G O LPES

ATRAPAM I ENTO S
SO BREESFUERZO , ESFUERZO EXCESI VO O FALSO

EXPO SI CI Ó N O CO NTACTO CO N TEM PERATURA EXTREM A

EXPO SI CI Ó N O CO NTACTO CO N LA ELECTRI CI DAD

EXPO SI CI Ó N O CO NTACTO CO N SUSTANCI AS NO CI VAS,

O TRO . ( Especif ique)

VI. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

VERSIONES
VERSIÓN O ENTREVISTA DEL (L OS) TESTIGO(S), J EFE
INM EDIATO, COORDINADOR O ENCARGADO

inicialm ent e se m enciona que Dos t r abajador es de la cent r al m ur ier on por la explosión y el f uego.
Los ot r os, 22 t r abajador es y seis bom ber os, r ecibier on elevadí sim as dosis de r adiación y
sucum bier on en unos m eses.

VII. ANÁL ISIS DEL ACCIDENTE

ANEXAR ANALISIS DE M ETODOLOGIA

VI. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (v e r ta bla de c odific a c ión NTC 3 7 0 1 )

VIII. M EDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS