MES DEL FECHA DEL CARGO DEL

NOMBRE TRABAJADOR EMPRESA

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTADO
TIPO DE CONTRATO
VINCULADO
TEMPORAL
CONTRATISTA
MES EVENTO INVESTIGADO
ENERO SI
FEBRERO NO
MARZO ENVIADO A ARP
ABRIL SI
MAYO NO
JUNIO NO REQUIERE
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
EJECUTADO
SI
NO
PARCIAL
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
CONTACTO CON ELEMENTOS CORTOPUNZANTES
(9) OTRO. (Especifique)
AGENTE DEL ACCIDENTE
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(3) APARATOS
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4.4) RADIACIONES
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o su
(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
PCA
(1) CABEZA
(1.12) OJO
(2) CUELLO
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
(3.32) TÓRAX
(3.33) ABDOMEN
(4) MIEMBROS SUPERIORES
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) PIES
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS
NO APLICA
TIPO DE LESION
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)
(41) HERIDA
(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIPLES
(99) OTRO. (Especifique)
NO APLICA
ACCIDENTE/INCIDENTE
INCIDENTE
ACCIDENTE GRAVE
ACCIDENTE LEVE
ACCIDENTE SEVERO
ACCIDENTE MORTAL
FINCA
CARUBA NIÑA
SANTA ELENA
ARRAYANES
Abrazo
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TIPO DE SECCIÓN, ÁREA,
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
EVENTO PROCESO
O SALPICADURAS
s, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)

CIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA

por cuerpo extraño)

 CARACTERIZACION DE
DIAS
CAUSA U OCASIÓN TIPO DE ACCIDENTE TIPO DE LESION
PERDIDOS
CARACTERIZACION DE LA ACCIDENTALIDAD -
PARTE DEL
ACCIDENTE INVESTIGACION CAUSAS
AGENTE DEL ACCIDENTE CUERPO
INVESTIGADO ENVIADA A LA ARL INMEDIATAS
AFECTADA
 FECHA
CAUSAS BASICAS ACCION A IMPLEMENTAR EJECUCION RESPONSABLE
ESPERADA
 PLAN DE ACCION
FECHA REALIZADA OBSERVACIONES
EJECUTADO
 GRAFICA DE ACCIDENTALIDAD

MES
ENERO 1 MES
FEBRERO 2 2.5
MARZO
2
ABRIL
MAYO 1 1.5
JUNIO 1
JULIO 1
0.5
AGOSTO
0
SEPTIEMBRE
O O O IL O IO IO O E E E E
OCTUBRE NER RER ARZ ABR AY UN JUL OST MBR UBR MBR MBR
E EB M M J T
NOVIEMBRE F AG PTIE OC VIE ICIE
SE NO D
DICIEMBRE
TOTAL 5

EMPRESAS
5 EMPRESAS
0
6
0
0 5
TOTAL 5
4

ACCIDENTE /INCIDENTE
ACCIDENTE 5 ACCIDENTE/INCIDENTE
INCIDENTE 6
TOTAL 5
4
2
0
ACCIDENTE INCIDENTE
DIAS DE LA SEMANA
LUNES DIA DE LA SEMANA
MARTES
4
MIERCOLES 1
JUEVES 4 2
VIERNES
0
SABADO
DOMINGO
TOTAL 5

GENERO
MUJER 1 GENERO
HOMBRE 4
4
TOTAL 5 Column C
2

0
MUJER HOMBRE

AREA
OPERATIVA 5 OPERATIVA
ADMINISTRATIVA 6
TOTAL 5 4 Column C
2
0
OPERATIVA ADMINISTRATIVA

TIPO DE ACCIDENTE
CAIDA DE PERSONAS 1 TIPO DE ACCIDENTE
CAIDA DE OBJETOS
2
PISADA, CHOQUE O GOLPES 1
ATRAPAMIENTOS 1
SOBRESFUERZOS, FALSO MOV. 2 0
EXP. /CONTACTO TEMP EXTREMA
EXP./ CONTACTO ELECTRICIDAD
EXP./CONTACTO SUST. NOCIVAS 1
OTRO
TOTAL 5

TIPO DE LESION
FRACTURA TIPO DE LESION
LUXACION
3
TORCEDURA, ESGUINCE 1
2
CONMOSION /TRAUMA INTERNO
1
AMPUTACION/PERDIDA DE OJO
0
HERIDA
TRAUMA SUPERFICIAL
GOLPE,
CONTUSION/APLASTAMIENTO 3
QUEMADURA
ENVENENAMIENTO/INTOXICACION/
ALERGIA
EFECTO DEL TIEMPO/RELACION
CLIMA
ASFIXIA

EFECTO DE ELECTRICIDAD
EFECTO DE RADIACION

LESIONES MULTIPLES

OTRO 1
TOTAL 5

AGENTE DEL ACCIDENTE

MAQUINA/EQUIPOS 1
AGENTE DEL ACCIDENTE
2.5
MEDIOS DE TRANSPORTE 2
APARATOS 1.5
1
HERRAMIENTA,IMPLEMENTO/ 0.5
UTENCILIO 0
MATERIALES O SUSTANCIAS 2
RADIACIONES
AMBIENTE DE TRABAJO 2
OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

ANIMALES
AGENTES NO CLASIFICADOS POR
FALTA DE DATOS
TOTAL 5
 PARTE DEL CUERPO AFECTADA
CABEZA PARTE DEL CUERPO AFECTADA
OJO 1.2
CUELLO 1
0.8
TRONCO (ESPALDA,COLUMNA, 0.6
PELVIS) 0.4
TORAX 0.2
0
ABDOMEN 1 A O O S) X N S S S S S
BEZ OJ ELL LVI RA ME ORE NO ORE PIE IPLE TR
MIEMBROS SUPERIORES 1 U E I A I T O
CA C ,P TO BDO ER M ER UL S U
A A SU P F M L E
MANOS 1 N IN
UM S OS NES RA
L O R O E
MIEMBROS INFERIORES 1 ,CO M
BR M
B
A CI GEN
DA IE IE IC ES
PIES AL M M UB ION
SP S
UBICACIONES MULTIPLES 1 (E LE
O
LESIONES GENERALES U OTRA O NC
TR
TOTAL 5
TALIDAD

MES

Column C

IO LIO TO RE RE RE RE
UN JU OS EMB TUB EMB EMB
AG PTI OC VI ICI
SE NO D

EMPRESAS

Column C

IDENTE/INCIDENTE

Column C

INCIDENTE
IA DE LA SEMANA

Column C

ERO
Column C

HOMBRE

ATIVA
Column C

MINISTRATIVA

O DE ACCIDENTE

Column C
TIPO DE LESION

Column C

ENTE DEL ACCIDENTE

Column C
 DEL CUERPO AFECTADA

N S S S S S A
RAX ME RE NO RE PIE IPLE TR Column C
O DO R M IO A IO T O
E ER UL S U
AB SUP INF M E
S S ES
RAL
O
O
BR ON E
M
BR M A CI GEN
IE IC ES
M UB ION
S
LE