A continuación se presentaran distintas preguntas que estarán asociadas con tu vida

diaria por favor responde con la mayor sinceridad posible. Recuerda que no hay
respuestas positivas o negativas, en caso te encuentres sin pareja en la actualidad por
favor asócialo con la última relación en la que estuviste.
Nombres ___________________________ Edad: ____________________

Estado civil:

Casada o conviviente con enamorado comprometida soltera

Tienes Hijos: SI No

Ocupación:

Trabaja y Estudia Solo Trabajo Solo Estudio Ama de casa

Tiempo de relación:

Menor de 2 meses mayor a 3 meses mayor a 6 meses mayor a 1 año

Cuenta con 10 minutos para la realización de la prueba, responde con sinceridad dependiendo
las alternativas que se presentan, ante alguna duda por favor informarlo al evaluador para poder
ayudarla:

Casi usualmente Ocasionalmente Usualmente Casi nunca

siempre es verdad es verdad no es verdad es verdad
es verdad
1. ¿Cuándo se dirige a ti ¿te llama por un apodo que te desagrade y/o con groserías?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca

es verdad verdad verdad verdad es verdad

2. ¿Te Critica y descalifica a tu familia, a tus amigos o a los vecinos?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

3. ¿Se burla de tu cuerpo y exagera de tus defectos en público o en privado?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

4. ¿Te ha amenazado de muerte a ti y/o a tu hija(o) o familia si le dices que quieres

terminar con la relación?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

5. ¿No valora tu trabajo, dice que todo lo haces mal, que eres torpe o que no sirves para nada?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

6. ¿Te hace sentir inferior, tonta o inútil. Te ridiculiza, te critica o se mofa de tus creencias
(religiosas, políticas, personales)?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

7. ¿Te ha dicho que estás con otra persona, o que tus amigos quieren estar contigo?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

8. ¿En momentos de discusiones, tu pareja ha optado alguna postura como que "quisiera
golpearte" o ha golpeado la pared u otro objeto para contenerse?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad
9. ¿Te amenaza con contar o publicar cosas intimas, por lo que accedes a lo que él te pide?
(videos, fotos, conversaciones, etc.)

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

10. ¿Te culpa de todo lo malo que ocurre en la relación y/o en tu hogar?
Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es
es verdad verdad verdad verdad verdad

11. ¿Has sentido que no ha controlado su fuerza durante un juego golpeándote en alguna parte
de tu cuerpo (brazo, piernas, trasero, etc.) o con algún objeto?

usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

Casi siempre
verdad verdad verdad verdad
es verdad

12. ¿Controla tu móvil y tus redes sociales, te pide que elimines personas e incluso no te
comuniques con ellas?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

13. ¿Te dice cómo tienes que vestirte? ¿Si vas de alguna manera que no le gusta se molesta
contigo por lo que tienes que cambiarte de ropa?

usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

Casi siempre
verdad verdad verdad verdad
es verdad

14. ¿Todo el tiempo quiere saber qué haces y con quién estas?

Casi siempre es usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

verdad verdad verdad verdad verdad

15. ¿Te has sentido obligada o empujada a tener relaciones sexuales con tu pareja, cuando tú no
tienes deseos de hacerlo?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

16. ¿Te ha impedido que trabajes o te ha pedido que dejes de hacerlo, justificándose para
convencerte a hacerlo?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad
17. ¿Controla el dinero que gastas, tienes que pedirle el dinero a tu pareja o pides permiso a la
hora de comprar algo, ya sea para ti o para la casa?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

18. ¿Te ha hecho pensar que nadie más va a quererte si lo abandonas?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

19. ¿Sientes que tu pareja, te presiona y te obliga a hacer cosas; mediante frases como "Eso no te
enseño tu madre", "tu obligación es servirme sin que te lo pida"?

usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

Casi siempre
verdad verdad verdad verdad
es verdad

20. ¿Suelen tener problemas para poner límites y decir "No", justificando la forma de actuar de tu
pareja?

Casi siempre usualmente es Ocasionalmente es Usualmente no es Casi nunca es

es verdad verdad verdad verdad verdad

21. ¿Crees que tu pareja cambiará por el amor que te tiene?

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