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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD

F-SST-021
Y SALUD EN EL TRABAJO
JAVIER RAMIREZ CONSTRUCCIONES S.A.S Versión:003
FORMATO SEGUIMIENTO A CASOS Página 1 de 2
MÉDICOS CON RESTRICCIÓN

DATOS GENERALES
FECHA:
NOMBRE: C.C.
EMPRESA:
OBRA:
CARGO: TELÉFONO:

DIAGNÓSTICO

ORIGEN
Laboral Común Sin calificar

RECOMENDACIONES

Tipo de recomendación
Temporal Definitiva Tiempo Incapacidad

Entidad que expide la recomendación:

Fecha de expedición de la recomendación:

Fecha en la que recibe la recomendación:

¿La entidad cumple con las recomendaciones? :

SI NO

Observaciones:

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ


Gustavo Sánchez Wilson Orozco Gustavo Sánchez
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD
F-SST-021
Y SALUD EN EL TRABAJO
JAVIER RAMIREZ CONSTRUCCIONES S.A.S Versión:003
FORMATO SEGUIMIENTO A CASOS Página 2 de 2
MÉDICOS CON RESTRICCIÓN

¿El Trabajador /a cumple con las recomendaciones?


SI NO
Observaciones

NOMBRE DEL TRABAJADOR/A FIRMA

______________________________
NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL SEGUIMIENTO FIRMA Y CARGO

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ


Gustavo Sánchez Wilson Orozco Gustavo Sánchez

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