A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

NÚMERO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA
RUC CIIU DE
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA
ARCHIVO
MERAZAM CONSTRUCCIONES DISPENSARIO MEDICO
2290347990001 F4220.20 1050106713 1
INDUSTRIALES S.A. EXTERNO
PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)
AYUDANTE DE
VALDIVIESO CASTRO KEVIN FERNANDO M
MONTAJE

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2023 0 5 2 2

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

LUEGO DE LA VALORACION CARDIOLOGICA Y PULMONAR, SE EVIDENCIA QUE AL MOMENTO EL

TRABAJADOR GOZA DE BUEN ESTADO DE SALUD, POR LO CUAL SE LO CONSIDERA APTO PARA SUS

TAREAS LABORALES.

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica periódica SI X NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva X No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI X NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

CONTINUAR CON LOS CONTROLES DE SIGNOS VITALES EN EL DISPENSARIO MEDICO DEL SITIO

DONDE REALIZA SUS TAREAS LABORALES.

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y JOSE ANDRES SANCHEZ FIRMA Y
CÓDIGO 0924066756
APELLIDO ACEBO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO