F 007 CSST 019

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud

Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo
CIUDAD : FECHA DD MM AA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS AFP ARL
Cargo Dependencia
Describa su jornada labora teniendo en cuenta ( Inicio-Culminacion de la jornada y las tareas realizadas dia a dia)

¿Con que equipos o herramientas labora en su dia a dia?

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?

¿Tiene usted algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

¿Cuantos días de incapacidad médica?

¿Cree que la seguridad y salud en el trabajo son importantes? ¿ Porque?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS
Firma del trabajador
C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE:
CARGO: CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
FECHA: 07/11/2023 Procesos
FECHA: 07/11/2023 FECHA: de / mm / AAAA
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo
CIUDAD : Bolivar- Valle del Cauca- Corregimiento de Primavera Valle FECHA 7 11 23
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
MARIN CHAVERRA DIEGO 1193427731
SEXO F M X EDAD (años) 27 Años ESTADO CIVIL Casado Soltero X U. Libre Separado
EPS NUEVA EPS AFP ARL
Cargo OFICIOS VARIOS Dependencia
Describa su jornada labora teniendo en cuenta ( Inicio-Culminacion de la jornada y las tareas realizadas dia a dia) -
La jornada comienza a las 7:00 Am y culmina a las 04:00 Pm, las tareas que realiza son cosecha y amarran el pimenton en la jornada laboral

¿Con que equipos o herramientas labora en su dia a dia?

Herramientas y equipos de trabajo son el azadon, cuchillo, tijeras y fibra y cuando se trabaja en la parte alta se utiliza la escalera

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

NO APLICA- ya que no presenta en estos momentos ningun tipo de enfermedad

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

No aplica ya que no presenta sintomas fisicos ni emocionales

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
No ninguno

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique
No aplica

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No X Porqué? Porque no ha tenido motivos o causas pertinentes
para consultar

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No X Porqué?

¿Tiene usted algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
Si, juego Futbol 3 veces por semana y le dedico mas o menos 2 horas y tambien refiere que le gusta tomar mucho alcochol

¿Cuantos días de incapacidad médica? NO APLICA

¿Cree que la seguridad y salud en el trabajo son importantes? ¿ Porque? Si, ya que nos brinda un compañía en los procesos de trabajo y asi
podemos evitar riesgos

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS
Firma del trabajador
C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE:
CARGO: CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
FECHA: 07/11/2023 Procesos
FECHA: 07/11/2023 FECHA: de / mm / AAAA

SEGUNDA ENCUESTA
F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo

CIUDAD : Bolivar- Valle del Cauca- Corregimiento de Primavera Valle FECHA 7 11 23

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
VALDERRAMA MARIN JHOAN 1114120371
SEXO F M X EDAD (años) 32 años ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre X Separado
EPS AFP ARL
NUEVA EPS
Escoger la materia prima y tambien se
Cargo encarga de la distribucion Dependencia
Describa su jornada labora teniendo en cuenta ( Inicio-Culminacion de la jornada y las tareas realizadas dia a dia)
La jornada de JHOAN comienza a las 8:00 Am o 9:00 am y finaliza dependiendo de el trabajo que se vaya a realizar ese dia, en algunos
casos se deja en viaje listo del dia anterior y se madruga para llevar el pedido a las ciudades donde se tiene las contrataciones
¿Con que equipos o herramientas labora en su dia a dia?
Se manipula la materia prima como pimenton, tomate en algunos casos frutas como maracuya y se hace el proceso de seleccionar y
empacar por sesiones y despues de esto se procede a hacer el viaje para los diferentes municipios como: La union, roldanillo, sevilla y la
ciudad de armenia

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

NIEGA
Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución
NINGUNO
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
En algunos casos dolor lumbar y dolor en la zona del hombro

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique
NO APLICA

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No X Porqué? Mantengo ocupado, solo me tomo unos
medicamentos para hacer caso omiso al dolor

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No X Porqué?

¿Tiene usted algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
Me gusta salir de paseo los fines de semana con mi familia y esto lo hago muy de seguido, no practico ningun deporte

¿Cuantos días de incapacidad médica? No aplica

¿Cree que la seguridad y salud en el trabajo son importantes? ¿ Porque? Si en la empresa VALFRUVER se esperar contar con mas personal
para asi hacer la vinculacion del personal de SST
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo
SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE:
CARGO: CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
FECHA: 07/11/2023 Procesos
FECHA: 07/11/2023 FECHA: de / mm / AAAA

TERCERA ENCUESTA

F 007 CSST 019

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo

CIUDAD : Bolivar- Valle del Cauca- Corregimiento de Primavera Valle FECHA 7 11 23

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
VALDERRAMA AGUDELO ALEXANDER 94386940
SEXO F M X EDAD (años) 45 años ESTADO CIVIL Casado X Soltero U. Libre Separado
EPS NUEVA X EPS AFP ARL
SUPERVISOR Y AYUDANTE EN ZONA DE
Cargo CARGA Y DEZCARGUE Dependencia
Describa su jornada labora teniendo en cuenta ( Inicio-Culminacion de la jornada y las tareas realizadas dia a dia)
La Jornada inicia a las 7:00 AM - Culmina a las 7: Pm, Alex es el encargado de supervisar dirigir y controlar todo el tema de
proovedores junto a Jhoan, todo el dia se la pasa volteando de aqui para alla para estar pendiente de pedidos, llamadas y ayuda en
las zonas de carga y descargue de la meteria prima ETC
¿Con que equipos o herramientas labora en su dia a dia? Celular, Computador y se encarga del desplazamiento hasta las zonas donde
se esta distribuyendo la materia prima

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

Si presenta una enfermedad la cual es gastritis y se encuentra en tratamiento medico

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

Fatiga
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
Refiere que puede ser por ingenir alimentos en horas descordinadas

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique No

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No X Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No X Porqué? CALCULOS

¿Tiene usted algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno? Practica el deporte de ciclismo y le
dedica un tiempo prolongado de 2 a 3 horas
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo
¿Cuantos días de incapacidad médica? 2 DIAS

¿Cree que la seguridad y salud en el trabajo son importantes? ¿ Porque? Si, porque es algo que ya se establecio para todas las empresas

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE:
CARGO: CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
FECHA: 07/11/2023 Procesos
FECHA: 07/11/2023 FECHA: de / mm / AAAA

CUARTA ENCUESTA
F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo

CIUDAD : Bolivar- Valle del Cauca- Corregimiento de Primavera Valle FECHA 7 11 23

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
CARTAGENA CARTAGENA WILLIAM FERNANDO 1115421573
SEXO F M X EDAD (años) 31 AÑOS ESTADO CIVIL Casado Soltero X U. Libre Separado
EPS NUEVA EPS AFP ARL
Cargo CONDUCTOR Dependencia
Describa su jornada laboraL teniendo en cuenta ( Inicio-Culminacion de la jornada y las tareas realizadas dia a dia)
La jornada labora comienza a las 7:00 AM y culmina a eso de las 6: 00 PM, las tareas que se hacen a diario son
transportar las frutas y verdudas a los lugares de destino teniendo en cuenta las ciudades y corregimientos principales como son : La
union,Roldanillo,Toro, sevilla, el dovio, y la ciudad principal armenia se hace todo el proceso de cargue y descague de las canastillas en el
corregimiento de ka union para llevarla al destino de BOGOTA Y CUNDINAMARCA

¿Con que equipos o herramientas labora en su dia a dia? La herramienta de trabajo mia es la turbo o la camioneta

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique NO

NINGUNO

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

NO NINGUNO
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
NO APLICA
¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique
NO APLICA
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo
¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No X Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No X Porqué?

¿Tiene usted algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
Jugar Futbol y tambien me gusta mucho la rumba
¿Cuantos días de incapacidad médica? NINGUNO

¿Cree que la seguridad y salud en el trabajo son importantes? ¿ Porque? Si, es importante contar con ella para tener un asesoria lo que se
debe hacer algunas veces en el trabajo

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE:
CARGO: CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
FECHA: 07/11/2023 Procesos
FECHA: 07/11/2023 FECHA: de / mm / AAAA

QUINTA ENCUESTA

F 007 CSST 019

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo

CIUDAD : Bolivar- Valle del Cauca- Corregimiento de Primavera Valle FECHA 7 11 23

AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN
RUIZ VALENCIA ANGUIE CAROLINA 1006316694
SEXO F X M EDAD (años) 27 AÑOS ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre X Separado
EPS NUEVA EPS AFP ARL
Cargo ADMINISTRADORA CONTABLE Dependencia
Describa su jornada labora teniendo en cuenta ( Inicio-Culminacion de la jornada y las tareas realizadas dia a dia)
La jornada de anguie inicia a las 8 Am y termina a las 5:00 PM ella es la encargada de todo lo que tiene que ver con presupuestos,
costos y demas
¿Con que equipos o herramientas labora en su dia a dia? Computador, registradora y tareas varias

¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

No aplica

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

Algunas veces dolor de cabeza y dolor lumbar inespecifico
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
De pronto si ya que el tiempo en el cual estoy sentada me tiende a doler un poco mas y los dolores de cabeza aveces por la falta de
iluminacion
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
Administracion en seguridad y salud en el Versión 01
trabajo
¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique NO
APLICA

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No X Porqué?

X

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No X Porqué?

¿Tiene usted algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
No practico deporte, en mi tiempo libre me dedico a compartir con mis familiares
¿Cuantos días de incapacidad médica? NO APLICA

¿Cree que la seguridad y salud en el trabajo son importantes? ¿ Porque? Si

es importante ya que con ella podemos minimizar un poco los riesgos de nuestros empleados y entender porque es importante en el
campo laboral

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE: Maria Paula David Valderrama NOMBRE:
CARGO: CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
FECHA: 07/11/2023 Procesos
FECHA: 07/11/2023 FECHA: de / mm / AAAA
A ENCUESTA
CERA ENCUESTA
ENCUESTA
 Edades
Edad Edad
Entre 18 a 27 2
Entre 32 a 45 3
Mas de 60 0

60%

SEXO
Sexo
Femenino Masculino
1 4

Sexo Femenino S

Consumo
Consumo de Bebidas embriagantes
Si No aveces 20%
2 2 1

40%
 ESTADO
Estado civil
Casado Soltero Union Libre
1 2 2

Estado civil Casado Estado civi

ENTIDADES PER

EPS 5
AFP 0
ARL 1

EPS

Deporte DEPO
Montar Bicicleta 1
Caminar 0
Futbol 3
No practica 1
No practica
20%

Futbol
 No practica
20%

Futbol
60%

Nivel Ed

Primaria 0
Secundaria 1
Bachiller 3
Tecnico- Profesional 1

Primaria Sec
Bachiller Tec

Antiguedad en
Antigüedad en la empresa 1 a 2 Años 3a

1 a 2 Años 1
3a4 2
5 a 7 Años 2
40%

Lesiones y molestian 1 Enfermedades O

Hormigueo 0
Adormecimiento 0
Dolor articular 0
Debilidad en los segmen 0
Dolor de cabeza 1
Dolor de cuello 0
Dolor muscular 3
Dificultad para moverse 0

Lesiones y molestian Hormigueo

Dolor articular Debilidad en lo
Dolor de cuello Dolor muscular
 Edades

40% Entre 18 a 27
Entre 32 a 45
Mas de 60

60%

SEXO

Sexo Femenino Sexo Masculino

Consumo de bebidas

20%

Consumo de Bebidas
embriagantes Si
40% Consumo de Bebidas
embriagantes No
Consumo de Bebidas
embriagantes aveces

40%
 ESTADO CIVIL

ado civil Casado Estado civil Soltero Estado civil Union Libre

ENTIDADES PERTENECIENTES

EPS AFP ARL

DEPORTE
Montar Bicicleta
20%

No practica
20%

Futbol
 No practica
20%

Futbol
60%

Nivel Educativo

Primaria Secundaria
Bachiller Tecnico- Profesional

Antiguedad en la Empresa
1 a 2 Años 3a4 5 a 7 Años

20%

40%

40%

Enfermedades Osteomusculares
 y molestian Hormigueo Adormecimiento
ticular Debilidad en los segmentos Dolor de cabeza
cuello Dolor muscular Dificultad para moverse