BITÁCORA DE VERIFICACIÓN DE MANTENIMIENTO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA, FUGAS DE AGUA Y GAS EN LABORATORIOS

1/ JURISDICCIÓN SANITARIA 2/ COORDINACIÓN MUNICIPAL 3/ PERIODO DE VERIFICACIÓN

4/ UNIDAD APLICATIVA 5/ MUNICIPIO 6/ RESPONSABLE

FECHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PERIODO
7/ DIARIAMENTE
Revisar la instalación
eléctrica
Lámparas de todas las área
del laboratorio
Contactos de todas las
áreas
Revisar tubería de agua

Tarja

Lavamanos

Regadera

Revisión de tubería de gas

Mecheros

8/ SEMANAL

Purga de regadera

9/ DE ACUERDO AL REQUERIMIENTO

Reparación

Instalación eléctrica

Tubería de agua

Tubería de gas

10/ Observaciones

11/ RESPONSABLE DEL LABORATORIO 12/ TITULAR DE LA UNIDAD APLICATIVA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

208C0101100000L-523-21
 INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
“BITÁCORA DE VERIFICACIÓN DE MANTENIMIENTO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA, FUGAS DE AGUA Y GAS
EN LABORATORIOS” (208C0101100000L-523-21)
Objetivo: Registrar información referente al mantenimiento de instalaciones eléctricas, fugas de agua y gas en los
laboratorios vinculados a la Red Estatal de Laboratorios.
Distribución y Destinatario: El formato es llenado por la o el Responsable de la Bioseguridad en el Laboratorio y se
generará en dos tantos, original y copia, el original se resguardará en el servicio de laboratorio de cada unidad y la
copia se entregará la o al titular de cada unidad médica.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Anotar el nombre completo de la jurisdicción a la que pertenece el
1 JURISDICCIÓN SANITARIA
laboratorio.
Anotar el nombre de la coordinación municipal a la que corresponde el
2 COORDINACIÓN MUNICIPAL
laboratorio.

3 PERIODO DE VERIFICACIÓN
4 UNIDAD APLICATIVA
5 MUNICIPIO
Anotar el mes en la que se lleva a cabo la verificación del mantenimiento.
Anotar el nombre completo de la unidad a la que pertenece el laboratorio
que reporta los datos.
Anotar el nombre del municipio en el que se encuentra el laboratorio.

6 RESPONSABLE Anotar el nombre de la o del Responsable del Laboratorio.

Marcar en la casilla correspondiente a la fecha en la que se lleva a cabo la
7 DIARIAMENTE
revisión de la instalación específica (que requiera revisarse diariamente).
Marcar en la casilla correspondiente a la fecha en la que se lleva a cabo la
8 SEMANAL revisión de la instalación específica (que requiera revisarse semanalmente)
y solo en caso de que aplique.
Marcar en la casilla correspondiente a la fecha en la que se lleva a cabo la
DE ACUERDO AL
9 revisión de la instalación específica (que sea revisada de acuerdo a
REQUERIMIENTO
criterios específicos de tiempo).
Registrar derrames, accidentes y exposiciones reales o potenciales a
10 OBSERVACIONES
materiales infecciosos.
RESPONSABLE DEL
11 Nombre y firma de la o del Responsable del Laboratorio.
LABORATORIO
TITULAR DE LA UNIDAD
12 Nombre y firma de la o del Titular de la Unidad Aplicativa.
APLICATIVA