MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO Fecha de elab:

Código:

Nro. Serie:
INFORME MÉDICO- PSICOLÓGICO Página 1 de 2

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Fecha de atención:
 Nombres y apellidos completos:
 Nro. de documento identificación:
 Edad:
B. PRESUNCIÓN DE LOS HECHOS REFERIDOS POR EL USUARIO/A (se llenará cuando el usuario/a informe).

C. HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO.

Examinar todo el cuerpo: (Cráneo, cara, cuello, torax, mamas, abdomen, genitales, vagina, vulva, labios
internos, labios externos, introinto, clítoris, pene, escroto, prepucio, testículos, ano, periné, uretra,
miembros superiores, miembros inferiores) Registre la naturaleza de la lesión, el origen y describa:

D. HALLAZGOS A NIVEL PSICOLÓGICO

Indicar si al momento de la atención en emergencia la persona presenta: llanto fácil, cambio fácil de
humor, sentimiento de culpa, verborrea, ideación suicida, planes suicidas, aislamiento, irritabilidad,
sentimientos ambivalentes, pensamientos generalizados de temor, constante preocupación frente a una
persona, estado de tristeza permanente):

E. PROCEDIMIENTO REALIZADOS:
Detalle de exámenes complementarios:

F. DIAGNÓSTICO CIE: (Presuntivo o Definitivo).

G. INDICACIONES GENERALES: (Se generó nueva cita médica en que especialidad, necesita hospitalización,
tratamientos a seguir)
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO Fecha de elab:

Código:

Nro. Serie:
INFORME MÉDICO- PSICOLÓGICO Página 2 de 2

 DESCRIBIR EL NÚMERO DE DÍAS DE REPOSO MÉDICO GENERADO AL USUARIO/A:

NOMBRE CARGO SUMILLA

Elaborado por: