FORMULARIO PARA CANCELACIÓN DE SEGURO Y/O ASISTENCIA

Quito, …………………………..…..…… 2022

De mi consideración:

Yo ……………………………………………………………………………….…… con documento de identificación No....……………..………

solicito la cancelación del seguro y/o asistencia………………………………………………........................................................
…………………….…………….…………..……………………………………………………………por un valor de $........................................
Que me descuentan a través de mi cuenta o tarjeta No. …………………………………..…………………….…..…..……….………de
Banco Pichincha.

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Atentamente.

Firma: ……………………………………………………….

No. C.C / C.I. / Pas: …………………………………….

Teléfono: …………………………………………………..

Correo: ………………………………………………………

Estimado cliente es importante que conozca que los débitos son a inicio de cada mes y la facturación a mes
vencido, es decir, que muy probable que en el siguiente estado de cuenta se refleje nuevamente un cobro que
va a ser la última aportación que realice con respecto al seguro o asistencia, cualquier consulta adicional no
dude en contactarse con nosotros

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