UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

DIRECCION GENERAL DE ADMINISTRACION

UNIDAD DE FINANZAS

FORMATO Nº 4
DECLARACION JURADA DE GASTOS
(SUBVENCION ECONOMICA)

Yo,…………………………………………………………………………………………………………….,
identificado (a) con DNI Nº……………….. y cód. de matrícula Nº…………..., declaro
haber efectuado gastos por la suma de S/ …………….. (…………………………………..
con 00/100 soles), en el periodo de……… al…….. de……………………..del 20…..

Por los conceptos que a continuación detallo, de los cuales no cuento con
documentación sustentatoria (Facturas, Boletas de Venta, Tickets, etc.), y de
conformidad al Artículo 5° numeral 5.1. Disposiciones Generales de la Directiva Nº
02-2016-DIGA/UF.

FECHA CONCEPTO DEL GASTO IMPORTE S/

TOTAL S/.

En fe del cual firmo la presente DECLARACION JURADA DE GASTOS.

Cusco,……. de………….. del 20….

………………………………………..
Firma

Nombre: ………………………………………..
DNI Nº :…………………………………………
CELULAR:……………………………………….
CORREO ELECTRONICO:……………………………………….