Salta, de....................................de 2.02......

CARTA DE AUTORIZACION DEL USUARIO

Señores
Caja de Seguridad Social
Del Consejo Profesional de Ciencias Económicas de Salta
De mi consideración:
El que suscribe................................................................................ en mi carácter
de titular de la tarjeta VISA Nº................................................................................................................ ……………
autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales de: PREVISION –
PRESTAMOS- PLANES DE PAGO- OBRA SOCIAL- COSEGUROS- SERVICIOS DE EMERGENCIA- OSDE-
SANCOR (Tachar lo que no corresponda), sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de
cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes reemplazos.
De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el Nº de
tarjeta antes mencionado.
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por el
establecimiento, hasta el vencimiento de la tarjeta y continuará con su renovación, hasta tanto solicite
fehacientemente, revocarla.
Asimismo, faculto a la CAJA DE SEGURIDAD SOCIAL DEL CONSEJO
PROFESIONAL DE CIENCIAS ECONOMICAS DE SALTA, a presentar esta autorización en VISA ARGENTINA
S.A. a efectos de cumplimentar la misma.
En el caso de que se produzcan 2 (dos) débitos fallidos por razones externas a
la Caja, se procederá a la baja del débito sin necesidad de comunicación previa.
Saludo a Uds. atentamente.

Matrícula Profesional: ......................Documento (Tipo y Nº): ..........................................................

Vencimiento de Tarjeta: ..........................................................
Cuota Inicio Débito: Previsión.: ............ Obra Social: ..........Coseguro........... OSDE…………
Préstamo:............. Plan de Pago: ........ Serv Emerg..........SANCOR ………..
Teléfono:……………………………Domicilio:………………...................................................
Correo electrónico:........................................................

Firma………………………………………
Aclaración de Firma:…………………………………………