Formulario de Adhesión

DEBITO DIRECTO EN BANCO O TARJETA DE CREDITO

Buenos Aires, .......... de .............................. de 20....

Señores
MEDICUS S.A.

De mi consideración:

El que suscribe ................................................................................... en mi carácter de

titular de la Cuenta Corriente Caja de Ahorro
CBU (Clave Bancaria Uniforme) *
Banco .................................................................. Sucursal ....................................................
o Tarjeta de Crédito Visa American Express Mastercard Diners
Nº ............................................................. Banco ...................................................................
autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales por la
contratación del servicio ofrecido por MEDICUS S.A. sean debitadas en forma directa y
automática de la cuenta citada precedentemente.
La presente autorización tiene validez desde la recepción de la misma por MEDICUS
S.A., hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla.
Asimismo faculto a MEDICUS S.A. a presentar esta autorización ante el Sistema
Nacional de Pagos a efectos de cumplimentar la misma.
Saludo a Uds. atentamente.

........................................................... .................................................................
Firma

Nº de asociado: ..............................................................
Documento (tipo y Nº) ..................................................
Teléfono Nº ....................................................................

* Si usted no conoce su CBU puede solicitarlo en su Banco.

Si usted lo desea llamando a nuestro Centro de Atención al Asociado al 0-800-333-7624, podrá

adherirse al sistema de débito de forma telefónica.

Este formulario podrá ser presentado en:

Agencias de Medicus
por fax al (011) 4129-5091/92/93/94/95
por correo a Casa Central, Dto. Administración de Asociados: Larrea 877 - 2º piso (1117) Cap. Fed.
por mail a admasoc@medicus.com.ar