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SECCIÓN I • Hendiduras
25
Ortodoncia en labio hendido y
manejo del paladar
Álvaro A. Figueroa, Alexander L. Figueroa, Gerson Chinchilla y Marta Alvarado
corrección quirúrgica de los defectos de los tejidos blandos y duros, así

SINOPSIS
como los efectos secundarios de la hendidura sobre el desarrollo maxilar, el
soporte dental y la alineación dentariooclusal. El papel del ortodoncista en
■ Los pacientes con fisuras orofaciales se tratan mejor mediante un enfoque de equipo.
el manejo de las fisuras es esencial ya que el ortodoncista ayuda al cirujano
■ Es fundamental una estrecha colaboración entre el ortodoncista y el cirujano.
durante todas las etapas del cuidado reconstructivo: en las primeras etapas,
durante el cuidado de pacientes con fisuras orofaciales.
con la ortopedia prequirúrgica nasal y maxilar; durante la etapa de dentición
■ Los ortodoncistas deben adoptar un enfoque de desarrollo
de transición, con alineación de los segmentos maxilares y la dentición en
Tratamiento de pacientes con fisuras orofaciales.
preparación para el injerto de hueso alveolar secundario; durante la
■ En la infancia, el ortodoncista puede ayudar al cirujano con moldeo nasoalveolar y ortopedia
dentición permanente y los últimos años de la adolescencia, obteniendo
maxilar.
relaciones dentarias y oclusales satisfactorias; y, también, preparar la
■ En la etapa de dentición primaria, el ortodoncista puede corregir mordidas cruzadas
dentición para rehabilitación protésica y cirugía ortognática, si así se
posteriores y anteriores de leves a moderadas.
requiere. Además, ha sido papel del ortodoncista monitorear el crecimiento
■ En la dentición de transición, el ortodoncista prepara el arco maxilar antes del injerto óseo y
craneofacial y el desarrollo dental, así como los efectos del tratamiento en
el reposicionamiento premaxilar.
estos pacientes mediante el uso de la roentgencefalometría.
■ En la dentición permanente completa, el ortodoncista finaliza la alineación del arco.
y coordinación.
■ El ortodoncista apoya al cirujano durante la planificación, preparación de aparatos y Con este enfoque, el manejo del paciente hendido ha evolucionado
seguimiento de pacientes que requieren cirugía ortognática y/u osteogénesis por
dramáticamente en los últimos años. La razón de los mejores resultados se
distracción durante la adolescencia.
basa en refinamientos en las técnicas quirúrgicas primarias y de acabado,
■ El ortodoncista trabaja en estrecha colaboración con otros especialistas en pediatría. así como en el momento oportuno y la incorporación de otros procedimientos
odontología, prostodoncia, cirugía oral y plástica para rehabilitar las condiciones dentales, como ortopedia prequirúrgica, tics de ortodoncia y nuevos enfoques
orales y faciales de pacientes con fisuras orofaciales.
protésicos que utilizan prótesis unidas con resina y/o implantes
■ La aplicación de nuevos métodos quirúrgicos y de ortodoncia tridimensionales. osteointegrados.
Es probable que las modalidades de diagnóstico y tratamiento para pacientes con hendiduras Según nuestra experiencia, los pacientes tratados dentro del contexto
orofaciales mejoren los resultados del tratamiento.
del enfoque multidisciplinario pueden obtener excelentes resultados
■ El movimiento ortodóncico de los dientes primarios y permanentes a través de un relacionados con el habla, la oclusión ideal, la estética labial satisfactoria y
injerto óseo colocado recientemente puede mejorar la osteogénesis.
el equilibrio esquelético (Fig. 25.1 ). Sin embargo, es la deformidad nasal
hendida secundaria la que todavía le da al paciente los “estigmas de
hendidura”.
La figura 25.1 aparece sólo en línea.
Introducción En los últimos años, han aparecido nuevas modalidades de tratamiento
quirúrgico y de ortodoncia que pueden mejorar aún más los resultados en
El estado del arte para el manejo de pacientes con fisura bucofacial requiere pacientes con hendiduras orofaciales. En la infancia, esto incluye el uso de
el uso de un abordaje multidisciplinario, ya que intervienen diversas técnicas prequirúrgicas de moldeo nasoalveolar. En la dentición mixta, se
estructuras, tradicionalmente tratadas por varios especialistas. En la utilizan nuevos enfoques ortodóncicosortopédicos para corregir la hipoplasia
cavidad bucal, la hendidura afecta no sólo al paladar blando y duro, sino maxilar.
también a los alvéolos y la dentición. Finalmente, en la dentición permanente, el uso de nuevos aparatos y
La rehabilitación estructural de estos pacientes requiere la materiales dentales para facilitar el tratamiento de ortodoncia, junto con
Descargado para gency burbano (yenciburbano@msn.com) en Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud de ClinicalKey.es por Elsevier en septiembre 25,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Introducción 593.e1
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.1 (A–I) Fotografías faciales y (J–R) intraorales; Radiografías cefalométricas panorámicas (S – U) y (V – X) laterales de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral. El
El paciente fue sometido a una cirugía de labio y paladar en la infancia. Tenía un injerto de hueso alveolar en la dentición de transición. Tenía un diminuto diente número 7 que fue extraído y
sustituido por el número 6. Al final de la infancia, se observó deficiencia maxilar que persistió hasta la adolescencia. Tuvo una preparación ortodóncica de la dentición y se sometió a
Avance maxilar quirúrgico con fijación rígida. Su tratamiento fue exitoso, con resultados faciales, oclusales y esqueléticos satisfactorios. Continuado
593.e2 SECCIÓN I CAPITULO 25 • Ortodoncia en el manejo del labio leporino y paladar hendido
METRO norte oh
PAG q R
S t Ud.
W. X
V
Fig. 25.1, continuación
594 SECCIÓN I CAPITULO 25 • Ortodoncia en el manejo del labio leporino y paladar hendido
510 Los autores han utilizado este

con la aplicación de tornillos de anclaje óseo (BAS) para facilitar el moldeado por Grayson et al.
movimiento ortodóncico de los dientes. Además, el uso de osteogénesis por técnica desde 1995 y se han realizado algunas modificaciones.13
distracción para mejorar la posición del maxilar, en aquellos casos con Nuestra técnica es la siguiente: la placa de moldeo nasoalveolar se
hipoplasia maxilar severa, se ha convertido en un procedimiento bien fabrica utilizando una resina de ortodoncia fotopolimerizable. Se incorpora
aceptado. La disponibilidad de nuevas técnicas de diagnóstico como un alambre de bucle para sostener el conformador nasal (stent nasal), hecho
modelos digitales de cráneo y dientes, fotogrametría tridimensional (3D), de acrílico fotopolimerizable, para reposicionar las estructuras nasales.
tomografía computarizada (TC) de baja radiación, TC de haz cónico (CBCT) El stent nasal está cubierto con acrílico suave para evitar la irritación de los
y el desarrollo de protocolos digitales 3D para planificar la cirugía ortognática, delicados tejidos de la mucosa nasal. La cara palatina de la placa se cubre
están ahora a la vanguardia de los enfoques quirúrgicos y de ortodoncia con un revestimiento de tejido blando para obtener una adaptación perfecta
actuales. Los esfuerzos para mejorar las estrategias de tratamiento a los estantes palatinos superiores y a los cortes inferiores creados por la
quirúrgico y de ortodoncia desarrolladas para pacientes sin hendiduras hendidura (Figs. 25.2 y 25.3 ). Se requiere un ajuste exacto de la placa para
beneficiarán los difíciles problemas que presentan los pacientes con una retención adecuada, especialmente porque no dependemos de cinta
hendiduras y son una adición bienvenida a los protocolos de tratamiento adhesiva externa para mantener la placa en su posición. Utilizamos crema
actuales. Los avances en biología molecular y biotecnología, junto con una adhesiva para dentaduras postizas, después de secar la placa y la mucosa
mejor comprensión de su aplicación, han abierto las puertas a nuevos oral antes de su inserción. Se indica a los padres que limpien y reemplacen
enfoques de tratamiento en medicina y odontología. Estos incluyen el uso el adhesivo para dentaduras postizas una o dos veces al día. Los pacientes
clínico de sustitutos óseos homólogos y la aplicación de proteínas regresan semanalmente para realizar ajustes para aumentar la longitud del
morfogenéticas óseas. cable de soporte y remodelar el stent nasal. Mientras se realiza el moldeo
nasal, el pulido selectivo del acrílico medial a los estantes palatinos y la
adición de acrílico lateral a las apófisis alveolares reduce la distancia entre
En este capítulo se presentarán algunas de las nuevas estrategias los segmentos maxilares (fig. 25.4). Además, se puede utilizar cinta facial
quirúrgicas y de ortodoncia que benefician a los pacientes con fisuras. para aplicar presión transversal a los segmentos de la hendidura y ayudar
Se dirige al lector a publicaciones previas que tratan sobre el papel del con el proceso de estrechamiento de la hendidura y moldeo nasal (fig. 25.5).
ortodoncista en el tratamiento del paciente con fisura para complementar la
información presentada en este capítulo.1–4
Higos. 25.2–25.5 aparecen solo en línea.
Los resultados esperados de esta técnica incluyen la reposición de la
punta nasal hacia el lado no hendido con el enderezamiento de la columela
Infancia y la igualación de la altura de las cúpulas nasales tanto como sea posible.
En muchas ocasiones, el cirujano se enfrenta a un bebé que tiene una Además, el stent nasal se ajusta de tal manera que ejerza presión lateral
hendidura grave con marcadas distorsiones no sólo de los segmentos sobre la pared nasal lateral contra los tejidos blandos hiperplásicos caudales
maxilares sino también del cartílago de la nariz. Esta situación puede ocurrir al cartílago nasal lateral (v. fig. 25.5 ). Esto da como resultado una nariz
tanto en el paciente con labio y paladar hendido unilateral como bilateral. más recta con cartílagos nasales convexos y tejidos vestibulares
Desde 1995, hemos ofrecido el uso de moldeo nasoalveolar en el protocolo hiperplásicos de la pared lateral aplanados.
de tratamiento de aquellos pacientes con hendiduras que presentan
protrusión premaxilar, columelas hipoplásicas y distorsiones nasales de En el momento de la cirugía, el cirujano reparará el labio con
moderadas a graves, siguiendo los principios generales informados por reposicionamiento medial de la base de la nariz y estrechamiento de las
Grayson y asociados.5–10 Estos protocolos utilizan ortopedia premaxilar y cúpulas nasales con fijación de los tejidos vestibulares a la pared nasal
lateral. Creemos que este esfuerzo combinado proporcionará a estos
maxilar con el propósito adicional de no solo alinear los segmentos maxilar
y premaxilar, sino también reposicionar los cartílagos nasales antes de la pacientes mejores narices que requerirán revisiones secundarias menos
reparación de los labios. extensas. Los resultados obtenidos con esta técnica son consistentes y
predecibles y estas variaciones de la técnica de moldeo se han incorporado
con resultados favorables.
labio hendido unilateral
En los casos que comienzan con una distorsión nasal grave, apoyamos
La evaluación de la nariz hendida demuestra la presencia de cartílago nasal la moldura nasal con stents nasales posquirúrgicos utilizando stents nasales
distorsionado con desviación de la punta nasal hacia el lado no hendido y removibles disponibles comercialmente.13–15 El stent generalmente se
angulación severa de la colu mella también hacia el lado no hendido. mantiene en su lugar usando cinta facial (fig. 25.6 ) y se mantiene durante
Además, hemos observado que los tejidos blandos caudales al cartílago al menos 2 –3 meses o durante el tiempo que el paciente pueda afrontarlo
nasal lateral pueden ser hiperplásicos y prominentes. La reparación del labio cómodamente.
en estas condiciones, incluso con el reposicionamiento quirúrgico de los La figura 25.6 aparece sólo en línea.
cartílagos nasales, da como resultado una morfología nasal subóptima,
aunque la reparación del labio sea satisfactoria. Es por esta razón que ahora
labio hendido bilateral
nos hemos embarcado en el proceso de reposicionamiento ortopédico de
los cartílagos nasales, la columela, la punta nasal y la pared lateral del El paciente con labio y paladar hendido bilateral representa la condición
vestíbulo para brindarles a estos pacientes la mejor reconstrucción nasal más desafiante para el equipo reconstructivo. El premaxilar es
primaria posible con procedimientos quirúrgicos menos invasivos. técnicas. extremadamente protrusivo, el premaxilar y el prolabio pueden ser de
El procedimiento de remodelación nasal prequirúrgica infantil utilizando una tamaño variable, la columela es deficiente o casi inexistente, las hendiduras
placa intraoral modificada fue descrito por primera vez por Bennun y palatinas son más anchas de lo habitual y, ocasionalmente, las repisas
colaboradores en Argentina.11,12 Desde entonces, se ha popularizado en palatinas del maxilar superior están colapsadas.
los EE. UU. como nasoalveolar. Además, las cúpulas nasales están muy separadas y la proyección de la
punta disminuye (fig. 25.7 ). ha sido nuestra experiencia
Infancia 594.e1
A B
Fig. 25.2 Modelo dental de un lactante con fisura unilateral

labio y paladar (A) utilizados para fabricar un paladar acrílico
placa (B) a la que se une un cable largo y recto de acero inoxidable.
Se conecta un cable para fabricar el stent nasal necesario para
moldear las estructuras nasales (flechas) (C). El alambre es
C D medido en relación con la posición y la altura del
nariz (D).
A B
Fig. 25.3 El alambre se corta y se dobla, dejando una

“bucle de ajuste” (flecha inferior) y un bucle terminal
(flecha superior) para fijar la parte conformadora nasal del
stent (A). El extremo del cable está cubierto por una capa dura.
acrílico y forrado con acrílico suave para fabricar la nariz
conformador (flechas) (B). Paciente sin (C) y con
C (D) placa de moldeo nasoalveolar colocada, observe la elevación

D
de la fosa nasal hendida.
A B C
D mi F
Fig. 25.4 Fotografías faciales de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral antes (A), después del moldeo nasoalveolar y antes de la cirugía del labio, vista frontal (B) y ojo de gusano.
vista (C). Vistas intraorales antes (D) y después (E) del moldeado nasoalveolar. Obsérvese el estrechamiento de las hendiduras alveolar y palatina y la mejora de la forma nasal después del moldeado nasoalveolar y
antes de la cirugía de labios. Fotografía facial frontal después de moldeo nasoalveolar y cirugía de labios (F).
Infancia 594.e3
Fig. 25.5 Paciente con labio y paladar hendido unilateral sometido a moldeo nasoalveolar
(A) y con vendaje facial (B). Obsérvese el redondeo del cartílago alar alrededor del stent
nasal.
Fig. 25.6 Después del moldeo nasoalveolar y la cirugía de labios, se inserta un stent nasal (A).
Observe la cinta base que se adhiere a las mejillas, que se utiliza para asegurar la cinta del stent nasal (B)
y para evitar la irritación de la piel y el reemplazo frecuente de la cinta.
dentición de transición 595
que, en pacientes con labio y paladar hendido bilateral, con un premaxilar Se ha utilizado durante algunos años y no hay suficientes datos a largo
protrusivo, se vuelve imperativo que el premaxilar se reposicione en una plazo para demostrar los efectos de la técnica en las estructuras nasales
relación más favorable con los segmentos maxilares para lograr un cierre completamente desarrolladas. Sin embargo, algunos pacientes están en la
labial definitivo con una tensión mínima. Si no se hace esto, puede mitad de la adolescencia y la impresión clínica en este momento es que
producirse una mala reparación o un fallo con consecuencias desfavorables. necesitarán procedimientos de revisión nasal menos extensos cuando se
Para este propósito, hemos utilizado con éxito dispositivos ortopédicos complete el crecimiento facial (fig. 25.10).
premaxilares con un aparato intraoral que se retiene con adhesivo para La figura 25.10 aparece sólo en línea.
dentaduras postizas y tiene una correa elástica para la retracción
premaxilar.16,17 Este enfoque ha permitido al cirujano cerrar el labio
satisfactoriamente (Figs. 25.8 y 25.9). dentición primaria
Higos. 25,7–25,9 aparecen solo en línea. El tratamiento de ortodoncia en esta etapa se limita a la corrección de
En el paciente con labio y paladar hendido bilateral, el abordaje requiere ciertas mordidas cruzadas posteriores y mordidas cruzadas anteriores de
la reposición del premaxilar antes de la técnica de moldeado nasal. Durante grado leve a moderado.
los últimos 20 años hemos utilizado una placa intraoral de autorretención17
que ha sido modificada con respecto al diseño original.16 Esta modificación mordida cruzada posterior
permite ajustes fáciles y visitas menos frecuentes a los pacientes.
En el paciente con fisura, las mordidas cruzadas posteriores son de origen
tanto esquelético como dental. Son esqueléticos porque los segmentos
Grayson et al.6–8,10 han utilizado moldeo nasoalveolar para fisuras
maxilares suelen colapsarse después de la cirugía de paladar hendido,
bilaterales. El aparato estaba destinado a retraer el premaxilar, así como a
especialmente en la región canina. En la mayoría de los casos, este cambio
moldear el cartílago nasal y alargar la columela. El diseño de su placa
en la forma del arco ocurre antes de la erupción de los caninos primarios;
incluía retención mediante cinta extraoral y elásticos. Hemos modificado el
por lo tanto, en el momento de la erupción de estos dientes, el canino
diseño utilizando nuestros principios de aparato autorretenido13,16,17 para
primario del lado de la hendidura maxilar erupciona medialmente al inferior.
evitar el uso de cinta facial para sostener la prótesis. Se construye una
Además, esta relación temprana causa un desplazamiento palatino menor
placa de resina fotopolimerizable a la que se unen botones de ortodoncia o
del canino temporal superior y un desplazamiento labial del canino
alambres personalizados para la retracción del premaxilar con la banda
mandibular.3 Esta es una observación importante, ya que es la razón por la
elastomérica. Además, la placa se vuelve a revestir con acondicionador de
cual los pacientes con hendiduras en la dentición temporal rara vez tienen
tejidos blandos para una estrecha adaptación a los tejidos palatinos. Una
cambios oclusales o funcionales. Los pacientes en quienes se detecta un
vez completada la retracción y el reposicionamiento premaxilar, se modifica desplazamiento oclusal son aquellos que son candidatos para procedimientos
la placa añadiendo dos alambres que entran en cada vestíbulo nasal.
de expansión o rechinamiento dental selectivo.
La expansión se puede lograr fácilmente, pero debe tenerse en cuenta que,
una vez completada, a menos que se coloque un injerto óseo, debe
Los extremos de los cables se doblan formando un bucle y se cubren con conservarse hasta el momento de la reconstrucción alveolar con un injerto
un acrílico fotopolimerizable cubierto con un material suave que recubre la
óseo. Por esta razón, preferimos retrasar la expansión transversal en la
dentadura postiza (stents nasales). Además, se doblan bucles alrededor
dentición primaria hasta que el paciente sea mayor y justo antes de los
del nivel de la cara superior del prolabio para fijar una cadena elastomérica
que ha sido cubierta con un revestimiento de tejido blando para dentadura procedimientos de injerto óseo alveolar secundario que generalmente se
realizan en la dentición de transición.
postiza. El propósito de la cadena elastomérica a través del prolabio es
mantenerlo presionado, mientras que las puntas nasales en el extremo de mordida cruzada anterior
los alambres se elevan gradualmente, elevando y reposicionando
medialmente las cúpulas nasales y, al mismo tiempo, alargando la columela La mordida cruzada anterior de grado leve a moderado se puede tratar en
hipoplásica ( ver figura 25.8). La placa se utiliza las 24 horas del día, se las etapas de dentición temporal y de transición utilizando fuerzas de
retira diariamente para limpiarla y se mantiene en su posición con la ayuda protracción elástica aplicadas a través de una máscara facial.18–20
de una crema adhesiva para dentaduras postizas. Además, la cara palatina Sin embargo, si se observa que esta mordida cruzada está relacionada
de la placa se puede modificar añadiendo material en las caras laterales de con una hipoplasia maxilar esquelética de moderada a grave, el mejor
la placa y eliminando acrílico en las caras mediales. Esto permitirá un tratamiento para el paciente es mediante un abordaje quirúrgico. Si se
reposicionamiento suave y gradual de los segmentos maxilares, lo que dará considera que el avance maxilar es importante a una edad temprana debido
como resultado el estrechamiento de la hendidura. Esta técnica ha brindado a su gravedad, se puede instituir mediante osteogénesis por distracción.
al cirujano una situación mejorada no solo para obtener una reparación
labial adecuada, sino también para brindar una mejor situación para la
reconstrucción nasal primaria con remodelación de las cúpulas nasales y la
punta nasal y elongación de la columela hipoplásica. La principal ventaja de dentición de transición
este procedimiento es que elimina la necesidad de procedimientos
secundarios para el alargamiento de la columela en los primeros años de la Esta es la etapa de desarrollo en la que un paciente con fisura que afecta
infancia. Todos los pacientes en los que se ha utilizado esta técnica se han al alvéolo recibirá el siguiente procedimiento quirúrgico después de la
adaptado muy bien al uso del aparato y las familias han quedado muy reparación del labio y el paladar secundario. En la mayoría de los casos, la
satisfechas con los resultados (ver Fig. 28.9), así como con la facilidad con dentición alrededor de la hendidura presenta una mala posición grave, lo
la que se realiza la fase ortopédica. llevado a cabo. que limita el acceso quirúrgico al sitio alveolar (fig. 25.11). Para ello, se
debe reposicionar la dentición adyacente a la hendidura, preparando el
sitio de la hendidura para el injerto óseo alveolar secundario. La
El protocolo descrito ha sido bien tolerado por los pacientes y aceptado reconstrucción del alvéolo hendido y la cara anterior del maxilar se difiere
fácilmente por los padres. Este protocolo de tratamiento tiene hasta esta etapa, en un intento de
Infancia 595.e1
A B C
D mi
GRAMO h
Fig. 25.7 Fotografías (A) frontal, (B) de perfil y (C) intraoral de un paciente con labio y paladar hendido bilateral con premaxilar protrusivo y desviado. ella se sometió
reposicionamiento premaxilar con placa intraoral con cadena elastomérica (D, E, F). Vista frontal (G), perfil (H) y submental nasal (I) después del reposicionamiento premaxilar y
antes del moldeo nasal. Obsérvese la reducción de la asimetría y la protrusión premaxilar, así como la mejora de la forma nasal.
595.e2 SECCIÓN I CAPITULO 25 • Ortodoncia en el manejo del labio y paladar hendido
A B
C D mi
Fig. 25.8 Después del reposicionamiento premaxilar inicial, paciente con paladar hendido bilateral sometido a moldeo nasal. Observe dos stents nasales agregados a la placa con un anterior
cadena elastomérica (A, B). Mientras la cadena elastomérica sujeta el premaxilar y el prolabio hacia abajo y hacia atrás, los stents nasales elevan la punta nasal, reposicionando el conducto nasal.
cúpulas hacia la línea media y alargando la columela (C – E).
dentición de transición 595.e3
A B
C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.9 Fotografías frontal, de perfil y nasal de un paciente con labio leporino y paladar hendido bilateral sometido a tratamiento prequirúrgico de moldeo nasoalveolar y labio primario.
reparar. La comparación de fotografías de moldeo nasoalveolar antes (A–C) y después (D–F) ilustra la reducción de la asimetría y protrusión premaxilar, así como la mejora
de asimetría nasal. Se obtuvo una reparación labial y nasal satisfactoria poco después de la cirugía del labio (GI). Cuatro años después de la cirugía (J–L), la paciente mantiene una excelente línea de labios,
Relaciones nariz/labios, simetría nasal y proyección.
A B C
D mi F
Fig. 25.10 Seguimiento a largo plazo de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral tratado con tratamiento prequirúrgico
moldeado nasoalveolar y sólo reparación primaria de labio y paladar e injerto de hueso alveolar. Fotografías en primer plano de la
nariz antes (A) y después (B) del moldeado nasoalveolar y alimentación con la prótesis de moldeado nasoalveolar colocada
GRAMO
(C). Fotografías faciales antes del tratamiento (D), poscirugía a los 2 (E), 9 (F) y 16 (G) años de edad. Nota satisfactoria
resultado con una bonita línea de labios y una simetría nasal estable.
Liou y Tsai21 han introducido una técnica intraoral para el avance Esta acción constante da como resultado la activación del complejo de
ortopédico del maxilar. Utilizaron un sistema de resorte con alambres sutura circumaxilar y de esta manera se obtiene la protracción maxilar.22
altamente flexibles para aplicar una presión anterior constante al maxilar. La técnica se ha aplicado tanto a pacientes con hendiduras como a
Al mismo tiempo utilizaron un expansor de tornillo, que se activa pacientes sin hendiduras con resultados impresionantes, superiores a la
periódicamente. Una vez que el tornillo alcanza su límite, se gira hacia terapia con mascarilla facial convencional.21
atrás (contracción).
596 SECCIÓN I CAPITULO 25 • Ortodoncia en el manejo del labio y paladar hendido
A B C
Fig. 25.13 Paciente con labio y paladar hendido unilateral antes del tratamiento de ortodoncia en preparación para el injerto óseo (A), durante la expansión con expansor de cuatro hélices (B) y
después del injerto óseo con el canino del lado hendido erupcionado y el incisivo lateral hendido en clavija en erupción palatino (C). Observe la alineación del arco después de la expansión y la forma adecuada del arco después
expansión, injertos óseos y ortodoncia.
minimizar la restricción del crecimiento resultante del trauma quirúrgico y las cicatrices.23–25 con un expansor maxilar. El expansor comúnmente utilizado en nuestro protocolo es el expansor
de cuatro hélices (fig. 25.13). Rara vez utilizamos un expansor de tornillos a menos que se
La figura 25.11 aparece sólo en línea. observe que los tejidos palatinos están muy cicatrizados (fig. 25.14). Afortunadamente, con el
Si se determina que el paciente requiere tratamiento de ortodoncia para la preparación del uso de técnicas quirúrgicas más delicadas, esta última situación es poco común.
sitio quirúrgico, se debe iniciar con base en el desarrollo dental de los dientes permanentes a
mover y no en la edad cronológica.3,13,26 Se sabe que los pacientes con fisura presentan con
retraso en el desarrollo y la erupción dental.26,27 El tratamiento de ortodoncia no debe iniciarse La figura 25.12 aparece sólo en línea.
hasta el desarrollo radicular casi completo de los incisivos, sobre los cuales se colocarán los La expansión requerida para el injerto óseo alveolar debe proporcionar segmentos maxilares
brackets de ortodoncia (ver Fig. 25.11MO). bien alineados con un aumento mínimo en el tamaño del espacio alveolar. Los espacios
alveolares más anchos son difíciles de cerrar usando colgajos locales.28 En los casos en los
que el médico determina que la expansión requerida del maxilar o el reposicionamiento del
El cumplimiento de esta directriz dará como resultado cambios mínimos de resorción de las premaxilar creará un espacio más amplio entre los segmentos maxilares, los procedimientos de
raíces de los incisivos superiores. Si el tratamiento necesario para el injerto óseo secundario expansión e injerto óseo se posponen hasta adolescencia. En este momento, los segmentos
del maxilar superior se basa en el desarrollo dental y no en la edad cronológica, se añade una maxilares pueden movilizarse y aproximarse quirúrgicamente, lo que permite el cierre con
protección contra los efectos adversos de la cirugía sobre el crecimiento. Nuestros propios colgajos locales en el momento de la cirugía ortognática final.
estudios26 indican que el desarrollo y la erupción del incisivo lateral de la hendidura se retrasan
notablemente en comparación con un incisivo contralateral (v. fig. 25.11MO). Esta observación
permite la colocación de aparatos de ortodoncia en los incisivos restantes mientras el incisivo
lateral hendido aún no ha erupcionado. Cuando hay un incisivo lateral maxilar hendido viable, Una vez que los segmentos maxilares y la dentición se colocan en sus posiciones ideales,
esto asegura su preservación y soporte óseo adecuado para la erupción tanto del incisivo lateral se deriva al paciente para un injerto óseo alveolar secundario.29 La ortodoncia prequirúrgica en
como del canino después del injerto óseo. preparación para esta etapa reconstructiva se puede completar en un período de 6 a 12 meses.
Inmediatamente antes del injerto óseo, se retiran todos los aparatos sobre el paladar y se
segmentan las caras labiales del alambre de ortodoncia para el acceso quirúrgico. Además, los
dientes supernumerarios o primarios en el
La expansión del arco también se puede realizar con este aparato (Fig. 25.12), pero
ocasionalmente hay que apoyarlo.
A B C
Fig. 25.14 Vistas intraorales de un paciente con labio y paladar hendido bilateral con colapso del arco (A). Se utilizó un expansor de tornillo rígido (B). Después de la expansión (C), se nota la mejora.
sobre la forma del arco y la apertura de los espacios alveolares en preparación para el injerto óseo.
dentición de transición 596.e1
A B C
D mi F
GRAMO I
j l
norte
METRO
oh
Fig. 25.11 Paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral en la dentición de transición antes de la preparación ortodóncica para el injerto óseo alveolar (A–C), después del tratamiento de ortodoncia
(D–F), y después del injerto óseo (G–I). Observe la alineación del arco dental con un aparato de ortodoncia segmentario simple de borde. (J–L) Vistas oclusales en etapas similares. Nota
falta el incisivo lateral y el canino primario retenido en el área de la hendidura (flecha) (J). Este diente fue extraído antes de la cirugía. Obsérvese el arco alineado antes de la cirugía (K). Después
Después de la cirugía, el canino permanente hizo erupción a través del área del injerto óseo (flecha) (L). (M–O) Radiografías panorámicas en etapas similares: nota en la radiografía previa al tratamiento (M)
desarrollo completo de la raíz apical de los incisivos superiores (flecha única), canino primario retenido y falta del incisivo lateral (flecha punteada) y maxilar izquierdo no erupcionado
canino (flechas dobles). Durante la ortodoncia (N) y después del injerto óseo (O), observe los ápices de las raíces de los incisivos superiores intactos (flecha única) y la erupción del canino izquierdo superior.
a través del injerto óseo (flechas dobles) (O). Continuado
Al preparar el arco maxilar para un injerto óseo, sólo es necesario

abordar la mala posición de los incisivos y el colapso anterior del arco
maxilar. La primera etapa generalmente se obtiene mediante el uso de un
aparato de borde adherido (consulte la figura 25.11AL). El uso de nuevos
brackets de autoligado y arcos de alambre de ortodoncia altamente flexibles
permite un movimiento dental lento y altamente eficiente con un mínimo
trauma y riesgo de reabsorción radicular. A medida que los dientes se
mueven lentamente, el delgado hueso alveolar circundante se remodela,
PAG
manteniendo un soporte periodontal adecuado incluso para los dientes
adyacentes a la hendidura.
Fig. 25.11, continuación (P) Después del tratamiento se le dio una prótesis provisional al paciente.
paciente reemplazando el incisivo lateral faltante (flecha).
A B
C D
Fig. 25.12 (A–D) Expansión del arco maxilar y alineación dental en un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral con cicatrices graves y colapso. El tratamiento se logró en un
manera lenta con el uso de alambres altamente flexibles y un bracket de autoligado.
A B
Fig. 25.15 (A–D) Paciente con derecha

labio y paladar hendido unilateral con
incisivo lateral superior permanente y
canino presente. Después del injerto óseo el
canino erupcionó con gingival adecuado
apoyo. El incisivo lateral erupcionó más tarde.
espontáneamente (flecha) y se incorporó
en la arcada dental. Al finalizar
C D tratamiento el diente fue cosméticamente

engrandecido.
El sitio quirúrgico se extrae entre 8 y 12 semanas antes de la cirugía. Esto es conveniente realizar el injerto óseo en la dentición de transición o si se
proporcionará al cirujano tejidos gingivales intactos para una cobertura debe realizar en combinación con futuros procedimientos quirúrgicos
adecuada del injerto óseo. ortognáticos. Los pacientes en los que existe una marcada deficiencia
La presencia de hueso alveolar depende de la presencia de dientes. tisular, incluida hipoplasia maxilar y dientes faltantes congénitamente, son
Cuando el incisivo lateral está presente, con una corona y una anatomía probablemente candidatos para posponer el abordaje tradicional con
radicular adecuadas y en una posición favorable, se debe hacer todo lo injerto óseo alveolar secundario, y serán tratados más adelante en la
posible para preservarlo. Si el incisivo lateral erupciona a través del injerto dentición permanente en combinación con cirugía ortognática. Si se
óseo, habrá hueso alveolar adecuado disponible en la cresta alveolar, así considera importante preservar la dentición adyacente a la hendidura
como para el canino en erupción (fig. 25.15). Si falta el incisivo lateral alveolar, la ortodoncia está indicada, incluso en presencia de una falta de
permanente del lado hendido o es necesario extraerlo debido a su mala armonía esquelética. El propósito del tratamiento de ortodoncia es entonces
anatomía o posición (v. fig. 25.11JO ), entonces el canino en erupción preparar la dentición para el injerto óseo alveolar y también coordinar el
activa podría ocupar su lugar y preservar el alvéolo reconstruido. arco maxilar con el arco mandibular para una futura cirugía ortognática
que se realizará en la adolescencia. Este enfoque minimiza el tratamiento
de ortodoncia requerido antes de la cirugía ortognática en la adolescencia.
El tratamiento de ortodoncia se puede reiniciar entre 8 y 12 semanas
después de la cirugía de injerto óseo. Tan pronto como se logran las
relaciones dentales y del arco maxilar apropiados, se retiran los aparatos
de ortodoncia y se coloca al paciente en retención hasta que tenga una
dentición permanente completa. Es necesario conservar los dientes que Movimiento dental ortodóncico para regenerar
sufrieron una rotación severa antes del tratamiento. Los dientes ausentes
se pueden reemplazar temporalmente con una prótesis removible para
un injerto óseo liofilizado homólogo combinado
mejorar la estética y limitar los efectos sobre la producción del habla (ver con plasma rico en plaquetas para reconstruir
Fig. 25.11P ). la hendidura alveolar: “Enfoque ChinchillaAsensio”
Los pacientes tratados con el protocolo descrito anteriormente
completan la fase preparatoria del tratamiento de ortodoncia en la Los avances en biología molecular y biotecnología ahora ofrecen la
preadolescencia o principios de la adolescencia. Los pacientes son posibilidad de curación acelerada y regeneración de tejidos.30–38 En el
seguidos cada 6 meses para determinar su crecimiento craneofacial y Centro Infantil de Estomatología en Antigua, Guatemala, se han incorporado
desarrollo dental, especialmente la erupción del incisivo lateral superior y algunos de estos nuevos avances para el tratamiento de pacientes con
del canino en el lado hendido. Ocasionalmente, el canino maxilar está labio leporino y paladar hendido. El uso de hueso homólogo liofilizado
impactado y requiere exposición quirúrgica e incorporación de ortodoncia combinado con plasma autólogo rico en plaquetas, en combinación con
en el arco mientras el niño se encuentra en la dentición permanente completa. estimulación del injerto mediante movimiento ortodóncico de los dientes
Por lo general, se extraen los incisivos laterales superiores del lado de la primarios adyacentes a la hendidura (generalmente canino primario), ha
hendidura impactados o gravemente mal posicionados (v. fig. 25.11JL ). mostrado una incorporación favorable del injerto con excelentes resultados
Finalmente, si se determina que existe una falta de armonía esquelética clínicos.
anteroposterior, el equipo reconstructivo debe decidir si
A B
Fig. 25.16 Vistas frontal (A) y oclusal (B)

de un paciente con un unilateral derecho completo
labio y paladar hendido en dentición primaria.
Tenga en cuenta los brackets de ortodoncia en todos los maxilares.
dientes primarios y barra transpalatina utilizada para

mantener la expansión. frontales (C) y
vistas oclusales (D) de un paciente con bilateral
labio hendido y alvéolo en la dentición temporal.
Tenga en cuenta los brackets de ortodoncia en el maxilar
Se utilizan dientes primarios anteriores y barra transpalatina.
C D
para mantener la expansión.
Este protocolo único incluye la alineación ortopédica y ortodóncica del molares. Esta configuración proporciona suficiente estabilidad al aparato
arco desde los 4 años de edad. El injerto óseo se realiza entre los 5 y 8 (Fig. 25.16).
años de edad; y, 3 meses después del injerto, se inicia el movimiento La alineación de la dentición superior se completa con una serie de
ortodóncico de los dientes adyacentes al sitio del injerto para estimular la arcos de alambre desde altamente flexibles hasta rígidos. El proceso de
incorporación del injerto. nivelación y alineación inicial se ralentiza reemplazando las arcadas a
Hasta la fecha se han tratado de esta forma 66 casos, 54 de hendiduras intervalos no menores de 8 semanas, evitando el posible inicio de una
alveolares unilaterales y 12 bilaterales con un seguimiento de 7 años. rápida reabsorción radicular de los dientes primarios. Una vez que el
paciente tiene un arco de alambre pesado (calibre rectangular de 0,016 ″
Protocolo de ortodoncia – preinjerto × 0,022 ″ o más pesado) y los segmentos están estabilizados, se realiza
la derivación al cirujano. Los dientes primarios adyacentes a la hendidura
Ortopedia y ortodoncia preinjerto alveolar con reabsorción radicular, movilidad significativa o caries se extraen
al menos 2 meses antes de la cirugía de injerto óseo alveolar para permitir
El ortodoncista debe asegurarse de que la dentición esté sana antes del la curación del tejido gingival. Antes de la cirugía, se retira el arco de
tratamiento. Los pacientes pueden estar en dentición primaria completa o ortodoncia para no interferir con el acceso quirúrgico. Tanto en casos
en dentición de transición temprana para iniciar el protocolo. Como se unilaterales como bilaterales puede ser necesario reemplazar el arco
indicó anteriormente en el capítulo, los objetivos del tratamiento ortopédico inmediatamente después del procedimiento.
y ortodóncico en esta etapa son alinear los segmentos maxilares, corregir
las malposiciones dentales, mejorar la forma del arco y facilitar el acceso al
Protocolo quirúrgico
alvéolo hendido en el momento de la cirugía.
El diseño de incisión de Abyholm et al. se utiliza para acceder y preparar el
Se realiza una evaluación cuidadosa de la condición periodontal, el sitio de la hendidura alveolar.29 Una vez que se cierran el piso nasal y la
grado de desarrollo apical, la inclinación de la raíz y la proximidad de los cara palatina de la hendidura alveolar, se aplica una membrana plasmática
dientes primarios y permanentes a la hendidura alveolar. En los niños más de gelatina a las paredes cerradas de la hendidura alveolar. Se aplica en el
pequeños, se presta especial atención al estado de las raíces (resorción) defecto hueso homólogo liofilizado, mezclado con plasma rico en plaquetas
de los incisivos primarios superiores y de los caninos primarios adyacentes hasta formar una pasta maleable y fácil de manipular. Se aplican dos capas
a la hendidura alveolar.26,39–41 adicionales de membrana plasmática de gelatina sobre el hueso.31,32,35,36,42
Después de la expansión del arco maxilar, se utiliza una barra de arco
transpalatino con extensiones anteriores para la retención, asegurándose Para cerrar el borde alveolar se utiliza una sutura de colchonero horizontal
de mantener las extensiones fuera del sitio quirúrgico. Se colocan brackets para sujetar una o dos de las membranas de fibrina y, de esta forma,
de ortodoncia estándar de tamaño apropiado (es decir, brackets de incisivos conseguir un sellado hermético. Después del cierre, se inyecta plasma
mandibulares) en tantos dientes anteriores como sea necesario. Los tubos líquido adicional en el sitio de la hendidura alveolar (fig. 25.17).32,42
están diseñados en las bandas de barra transpalatinas del segundo primario.
A B C
D mi F
Fig. 25.17 “Protocolo quirúrgico de Asensio”. (A) Incisión

y cierre del suelo nasal. (B) Inserción de plasma
membrana. (C) Mezcla de liofilizados homólogos
Hueso y plasma líquido. (D) Compactar el injerto en
la hendidura alveolar. (E,F) Colocación de dos plasmas
h membranas. (G) Cierre de la solapa. (H) Líquido
GRAMO
inyección de plasma.
Protocolo de ortodoncia – postinjerto Se utiliza con frecuencia en pacientes periodontalmente

comprometidos, casos que requieren implantes dentales
Los pacientes son evaluados 4 y 20 días después del injerto óseo alveolar. y rehabilitación protésica34,35,37,46 (Figs. 25.19, 25.20 y 25.21).
A los 3 y 6 meses se obtienen radiografías del sitio.
Completar el tratamiento de ortodoncia postinjerto puede tardar entre 6 y
Pueden ocurrir dos situaciones, las cuales se basan en el desarrollo 8 meses. La duración total del tratamiento puede ser de entre 12 y 18
dental del paciente y la presencia de enfermedades primarias y/o
meses, incluyendo ortodoncia e injertos óseos. Después de este período,
o dientes permanentes, supernumerarios o incisivos en forma de clavija.
los pacientes se someten a un seguimiento de rutina hasta que estén listos
1. La hendidura de los incisivos central y lateral permanente, para su tratamiento de ortodoncia final en la adolescencia, como se
el incisivo lateral supernumerario o en forma de clavija puede hacer muestra más adelante en este capítulo.
erupción espontáneamente; y posteriormente el canino
permanente maxilar también erupciona de forma natural (fig. 25.18). Resultados y beneficios
2. Si la posición de la hendidura del canino maxilar es alta en el hueso, el
canino primario se mueve hacia y a través del sitio de la hendidura Hasta la fecha, 66 pacientes con hendiduras alveolares (52 unilaterales, 14
alveolar recientemente reconstruida. Esto se realiza mediante bilaterales), entre 5 y 8 años de edad, han sido tratados con éxito con este
ligeras fuerzas ortodóncicas (60grs) con un resorte abierto de níquel enfoque. La edad promedio para el injerto óseo fue de 61 años.
titanio. El movimiento del canino primario a través de los 2 años. Alrededor del 52% de los casos se sometió a
injertos óseos regenera el hueso recién injertado y aumenta el injerto óseo durante la dentición primaria y el resto durante la dentición
volumen óseo de la cresta alveolar. Esto es posible debido a la temprana de transición. Aunque muchos de los pacientes eran más jóvenes
capacidad del ligamento periodontal para generar hueso durante que el tiempo habitual para el injerto óseo alveolar secundario tradicional,
el movimiento dental ortodóncico.43–45 También se toleraron el tratamiento de ortodoncia sorprendentemente bien. Se dedica
puede mover un lateral supernumerario o en forma de clavija con una cantidad significativa de tiempo a educar a los niños y a los padres
una longitud de raíz adecuada a través del injerto óseo para el sobre la importancia de una buena salud bucal, la higiene y el excelente
mismo propósito. cuidado de sus aparatos de ortodoncia.
Mover dientes para regenerar hueso es un procedimiento
A B
C D
Fig. 25.18 (A) Radiografía oclusal inicial de un paciente de 5 años y 7 meses con labio hendido/paladar hendido unilateral izquierdo. Nótese la ausencia del lateral permanente maxilar contralateral.
incisivo y rotación del incisivo central del lado hendido hacia la hendidura. (B) Seis meses después de la alineación del arco y antes del injerto óseo. (C) Después de la exfoliación del maxilar
incisivos centrales primarios, el incisivo superior del lado hendido está erupcionando en el injerto óseo con mejor alineación. (D) La radiografía oclusal demuestra la ortodoncia.
aparato y puente óseo adecuado para soportar el movimiento dental ortodóncico.
Los beneficios de este enfoque son numerosos, entre ellos la ausencia de un lugar de longitud adecuada (Fig. 25.22A). Se han medido radiográficamente la altura vertical y el
extracción y la eliminación de la morbilidad en el sitio donante; aprovechar la capacidad grosor de la cresta ósea alveolar para que estén cerca de la longitud de la raíz de los
regenerativa osteogénica del ligamento periodontal durante el movimiento dental caninos temporales (11 mm) y del grosor de su diámetro (56 mm).
ortodóncico; proporcionar y mantener el nivel del hueso alveolar vertical y horizontal hasta
que erupcionen los dientes permanentes; facilitar la erupción de los dientes (incisivos (Figura 25.22B). Además, en algunos casos se han obtenido biopsias para descubrir los
laterales y caninos) de forma natural en el hueso alveolar reconstruido; permitir que el caninos para una incorporación más rápida del canino al arco y han revelado hueso
incisivo lateral y/o canino maxilar permanente siga el movimiento ortodóncico del canino trabecular viable (fig. 25.23).
primario, mejorando así la erupción natural; obtener el cierre de la fístula oronasal;

proporcionar encía adherida adecuada para apoyar la erupción dental y la salud La evidencia radiográfica disponible demuestra que el canino primario generalmente
periodontal; y, finalmente, posiblemente mejorar la autoestima a medida que los niños no se ve afectado por la reabsorción radicular acelerada después de haber sido movido
pequeños puedan asistir a la escuela sin el estigma de una maloclusión relacionada con distancias entre 5 y 8 mm (fig. 25.24). El proceso de reabsorción y exfoliación radicular no
la hendidura, especialmente la alineación dental anterior del maxilar. suele ser diferente al observado en pacientes sin fisuras. Sin embargo, en algunos
casos, se observa una exfoliación prematura junto con una erupción más temprana del
canino del lado hendido.
Para que el protocolo tenga éxito, el arco maxilar debe estar alineado, la hendidura Otras Consideraciones
alveolar no debe ser demasiado ancha para permitir el cierre con colgajos locales y la raíz
del canino primario (que se moverá al sitio del injerto) debe ser de Las posibles desventajas de este enfoque pueden incluir la necesidad de seleccionar a
los pacientes en un momento en que las raíces de sus
A C
B
Fig. 25.19 Representación esquemática del

Protocolo ortodóncico/quirúrgico. (A) Caso con un
hendidura alveolar unilateral en la dentición temporal,
con un lateral permanente microdóntico del lado de la hendidura
mi
D incisivo. (B) Colocación de aparatos de ortodoncia
en los dientes primarios superiores. (C) Cierre de
hendidura alveolar con hueso homólogo liofilizado
y plasma rico en plaquetas. (D,E) Injerto óseo
Estimulación y regeneración mediante ortodoncia.
Movimiento del canino primario hendido. Nota la
migración mesial natural del permanente
canino del lado hendido maxilar tomando la posición de
el incisivo lateral permanente que falta. (F)
Someterse a una ortodoncia final con espacio
cierre. (G) Resultado final con sustitución de
F el incisivo lateral permanente faltante por el
GRAMO
canino.
Los caninos primarios maxilares están intactos. Los pacientes tratados bajo este protocolo tienden a técnica. Sin embargo, obtener plasma es relativamente sencillo para muchos equipos. Una vez cubierto
ser más jóvenes, por lo tanto, se deben aplicar técnicas de manejo adecuadas para permitir que los el costo del equipo de procesamiento, los costos son mínimos. El hueso liofilizado homólogo se
pacientes jóvenes acepten, toleren y cooperen con el tratamiento de ortodoncia. Es necesario realizar encuentra fácilmente a través de proveedores médicos.
exámenes radiográficos tempranos y educar a los profesionales de la salud que los derivan. El costo y
el acceso al hueso homólogo liofilizado y al equipo para procesar el plasma pueden afectar la decisión En pacientes con hendiduras más anchas, la apertura piriforme puede requerir una colocación
de utilizar este ósea más alta para soportar la base alar. No es seguro que el injerto óseo realizado de esta manera
pueda proporcionar suficiente hueso para este fin. Sin embargo, si la nariz
A B
Fig. 25.20 Movimiento mesial (flechas) del canino primario del lado de la hendidura a través de la hendidura alveolar recientemente injertada en un caso en el que falta la hendidura lateral del maxilar permanente
incisivo. Se utiliza un resorte de níquel titanio (60 grs) para mover el diente. Vista lateral (A), vista oclusal (B).
A B
Fig. 25.21 Vistas oclusales del caso mostrado en la Fig. 25.20. (A) Después del movimiento del canino primario del lado hendido a través del injerto alveolar, se coloca un incisivo lateral en forma de clavija.
estalló espontáneamente. Nótese en el lado izquierdo o no hendido la ausencia de un canino permanente. Este diente requirió extracción debido a una raíz corta anormal. (B) Después
Extracción del incisivo en forma de clavija del lado hendido, el canino permanente erupcionó espontáneamente y se movió ortodóncicamente a la posición del lateral maxilar faltante.
incisivo. Obsérvese un arco maxilar consolidado y bien alineado.
Si el piso se trata adecuadamente durante la reparación primaria del labio, Hendidura alveolar reconstruida. Los beneficios funcionales y estéticos han
esto puede no ser un factor. Aunque este enfoque se utiliza en pacientes sido favorables y se demuestran en el siguiente caso de labio leporino y
sin hendiduras para desarrollar hueso en preparación para la colocación de paladar hendido unilateral completo (fig. 25.25 ).
dispositivos osteointegrados, no se sabe si se crea suficiente hueso para
soportar un futuro implante en la región de la hendidura alveolar. Sin La figura 25.25 aparece sólo en línea.
embargo, el objetivo principal de este abordaje temprano es permitir la
migración de los propios dientes del paciente y, de esta manera, eliminar la
necesidad de reemplazos protésicos. dentición permanente
Este enfoque ha tenido éxito en la rehabilitación de la hendidura alveolar.
La integración del injerto posiblemente se ve mejorada por la estimulación En el momento de la dentición permanente casi completa o completa, el
osteogénica del movimiento ortodóncico del canino hendido primario dentro ortodoncista debe realizar el tratamiento de ortodoncia definitivo para el
del injerto, así como a través de la erupción dental natural de los dientes paciente con fisura. Los objetivos no son diferentes a los de los pacientes
adyacentes. Ha dado como resultado niveles óseos satisfactorios tanto en sin fisuras, pero se deben tener en cuenta ciertas condiciones durante la
la dimensión vertical como horizontal, así como niveles adecuados de encía planificación del tratamiento. Estos incluyen requisitos de longitud de arco y
adherida y condición periodontal saludable de los dientes adyacentes al necesidad de extracciones dentales en casos de apiñamiento severo;
integridad de la dentición y soporte
A B
Fig. 25.22 (A) Exploración CBCT con medición de la raíz longitudinal del canino primario superior del lado hendido antes de la cirugía de injerto óseo. La longitud promedio de este diente es
11 milímetros. (B) Sección coronal que demuestra un ancho anteroposterior de 5,37 mm del puente óseo después del injerto óseo y el movimiento del canino primario a través de él. La media
El diámetro bucolingual del canino es de 5,5 mm.
dentición permanente 602.e1
mi
Fig. 25.25 (A) Radiografía panorámica de una paciente de 6 años con labio leporino y paladar hendido unilateral izquierdo completo en la etapa temprana de dentición de transición. Le falta el
segundo premolar superior derecho y tiene un incisivo lateral superior permanente en el lado de la hendidura. El canino primario del lado hendido tenía una corona de acero inoxidable y tenía
signos de reabsorción radicular temprana en comparación con el canino contralateral. Este diente estaba programado para extracción. (BE) Fotografías intraorales frontales. (B) Vista previa al tratamiento.
(C) Durante la expansión y alineación dental del arco maxilar. (D) Después de la alineación del arco y la erupción del incisivo lateral en forma de clavija y antes del injerto óseo. (MI)
Movimiento ortodóncico del incisivo lateral en forma de clavija a través del injerto óseo. Después de la mesialización completa, el paciente fue colocado en retención para permitir la erupción de la
dentición permanente y finalizar el tratamiento de ortodoncia. (F) Un año después se reinició el tratamiento, se extrajo el incisivo lateral en forma de clavija y el canino permanente del lado
hendido se movió a la posición de incisivo lateral. Todos los dientes posteriores de ese cuadrante se movieron hacia adelante para consolidar el arco. Observe los tejidos gingivales adecuados
y las relaciones oclusales ideales. Continuado
GRAMO h
I j
Fig. 25.25, continuación (G–J) Vista oclusal del arco maxilar durante varias etapas del tratamiento. (G) En dentición de transición temprana antes del tratamiento. (H) Maxilar
expansor y brackets de ortodoncia para alinear el arco y la dentición antes de la cirugía de injerto óseo. Obsérvese la erupción del incisivo lateral del lado de la hendidura maxilar en forma de clavija después
Extracción del canino primario con corona de acero inoxidable. (I) Después del injerto de hueso alveolar, el incisivo lateral del lado hendido se ha movido a través del injerto junto al
Incisivo central maxilar del lado hendido. Observe el espesor de la cresta alveolar y la barra transpalatina utilizada para la retención después de la expansión. (J) Etapas finales del tratamiento de ortodoncia
después de la extracción del incisivo lateral del lado de la hendidura superior en forma de clavija y la incorporación del canino superior del lado de la hendidura en su posición. El arco maxilar está bien alineado y
Se han consolidado espacios.
dentición permanente 603
A B
Fig. 25.23 (A) Vista del sitio alveolar injertado 12 meses después de la erupción de los dientes permanentes adyacentes en un caso en el que se movió el canino primario para estimular y
regenerar el injerto. El canino permanente del lado hendido había retrasado la erupción. (B) Se hizo necesario exponerlo y moverlo hacia el arco con fuerzas ortodóncicas. El
El hueso extraído se examinó histológicamente y reveló hueso denso y bien trabeculado.
estructuras, especialmente para dientes adyacentes a la hendidura con relaciones caninos y molares de clase I con resalte y sobremordida
alveolar; posiciones dentales inusuales, como impactaciones; ideales (Figs. 25.1 y 25.27A ). Si falta el incisivo lateral de la fisura, el
transposiciones dentales; dientes faltantes congénitamente o dientes clínico debe decidir si este diente necesita ser reemplazado con una
severamente anormales que pueden necesitar ser extraídos requiriendo prótesis o el espacio cerrado con tics de ortodoncia o con un abordaje
reemplazo ya sea con una prótesis o con cierre de espacios ortodóncico, combinado quirúrgicoortodóncico.
especialmente en la región de la hendidura; líneas medias dentales El reemplazo protésico suele reservarse para aquellos casos en los
maxilares y mandibulares y su relación con la línea media facial; y las que existen relaciones caninas ideales de clase I y resalte y
relaciones anterior/posterior, transversal y vertical del maxilar y la sobremordida. En estos casos, si la anatomía de los dientes adyacentes
mandíbula entre sí y con la cara.1–3,13 al espacio dental es sólida, se puede utilizar una prótesis adherida o un
La introducción de nuevos alambres flexibles y aparatos de dispositivo osteointegrado.1–3,13,47,48
autoligado permite que las fuerzas fisiológicas generen respuestas En aquellos casos en los que falta un incisivo lateral, en los que el
favorables de remodelación ósea y de tejidos blandos, especialmente canino superior ha migrado hacia adelante y está erupcionando en la
cresta
en aquellos dientes con mal posición severa adyacentes a la hendidura (figs. alveolar injertada (v. fig. 25.29), se debe considerar sustituir el
25.12).
y 25.26). Se debe hacer todo lo posible para completar el caso. incisivo lateral por el canino y moverlo.
A
B C
Fig. 25.24 (A) Secuencia radiográfica que demuestra la hendidura alveolar antes del injerto óseo. Obsérvese el canino primario del lado de la hendidura primaria con un soporte y adyacente al
hendido. (B) Movimiento ortodóncico del canino primario para estimulación y regeneración ósea del injerto óseo. Obsérvese la preservación de la raíz canina primaria y
Migración mesial espontánea del canino permanente. (C) Movimiento completo del canino permanente hacia la posición del permanente del lado de la hendidura maxilar faltante.
incisivo lateral.
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.26 Vistas secuenciales intraorales oclusal y frontal de un paciente adulto con labio leporino y paladar hendido unilateral reparado. Antes del tratamiento, observe el maxilar severamente colapsado.
arco y apiñamiento en ambos arcos. Había un incisivo superior izquierdo en clavija. Debido al severo apiñamiento, las extracciones dentales de los dientes número 4, 7, 21 y 28 (flechas) se hicieron
necesario. Desde el inicio del tratamiento se utilizaron alambres altamente flexibles y un sistema de brackets de autoligado (A, B, C). Poco después de nivelar la condición gingival del
el incisivo central izquierdo superior estaba sano. Después de una mayor alineación y cierre del espacio, la condición gingival permaneció saludable (D, E, F). El espacio fue desarrollado para incorporar
diente número 13 en el arco (A, D, G, J). Luego del alineamiento dental, se corrigió la oclusión con cirugía ortognática y la condición gingival se mantuvo saludable.
(J, K, L).
todos los dientes posteriores hacia adelante. En caso de no extracción, el con un implante osteointegrado (ver Fig. 25.27). Otras consideraciones
lado de la hendidura se terminará con relaciones de clase II; sin embargo, incluyen decidir cómo manejar el incisivo superior del lado hendido que
si se extrajeron los premolares inferiores, la oclusión del lado hendido falta, así como la forma, tamaño y color del canino y el contorno gingival en
debería finalizar con relaciones de clase I (v . fig. 25.1 ). En casos con un el área de la hendidura.3 Si se planifica adecuadamente, tanto la prótesis
resultado no ideal del injerto óseo, es posible que el médico desee mover como y las opciones de ortodoncia para tratar el incisivo lateral del lado
el canino hacia adelante hacia el sitio del injerto para mejorar la morfología hendido que falta pueden proporcionar resultados sobresalientes (Figs.
ósea, en lugar de reemplazar el incisivo lateral con un dispositivo 25.1, 25.15 y 25.27A ).
osteointegrado o una prótesis que podría necesitar un injerto óseo adicional. En situaciones en las que la hendidura alveolar es demasiado ancha
En los casos en los que el canino ha migrado hacia adelante a la posición para el injerto óseo convencional, el médico puede optar por desplazar
de incisivo lateral y existen relaciones molares ideales de clase I, el canino quirúrgicamente todo el segmento maxilar posterior del lado de la hendidura
podría reemplazarse. hacia adelante y colocar el canino en la posición del segmento lateral faltante.
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k
Fig. 25.27 (A–I) Vistas intraorales de un paciente con labio y paladar hendido unilateral izquierdo, al que le faltaba el incisivo lateral superior del lado hendido, tenía el canino superior
sustituyendo el incisivo faltante, y tenía un canino primario retenido (flecha única). Como estaba presente una oclusión posterior ideal, se decidió no cerrar el espacio con
ortodoncia, sino sustituir el canino primario por un implante osteointegrado (doble flecha). Obsérvese una oclusión y una estética satisfactorias después del tratamiento. (J, K) Nota en el
Radiografía panorámica previa al tratamiento (J) la presencia del canino superior izquierdo permanente en la posición del incisivo lateral faltante (flecha) y el primario retenido
canino (flecha punteada). Después del tratamiento (K), observe la sustitución del canino primario por un implante osteointegrado (flecha).
incisivo. Esto asegura no sólo el cierre del defecto alveolar, sino también el mejores relaciones oclusales. En el pasado, los movimientos intraarcada
cierre de la brecha dental creada por la falta del incisivo lateral superior del
eran difíciles ya que el ortodoncista dependía de los dientes adyacentes y
lado de la hendidura.3,13,49 Después del injerto óseo, no es raro encontrar de la cooperación del paciente utilizando elásticos o aparatos extraorales
que el canino superior del lado de la hendidura tiene un camino de erupción para el control del anclaje. Con la introducción de los BAS, también
inusual y está impactado. Estos dientes deben tratarse quirúrgicamente conocidos en ortodoncia como dispositivos de anclaje temporal, se ha
exponiéndolos para que el ortodoncista pueda incorporarlos a la arcada mejorado la capacidad del ortodoncista para lograr movimientos dentales
dental (fig. 25.28). significativos.50 Los BAS permiten el control anteroposterior y vertical de un
solo diente o grupo de dientes durante el tratamiento de ortodoncia. La
En algunas situaciones es necesario mover los dientes para cerrar los solicitud de BAS es un trámite sencillo de oficina. Después de finalizar el
espacios de extracción o reposicionar los dientes dentro del arco para obtener tratamiento de ortodoncia,
los BAS se eliminan simplemente sin secuelas negativas (fig. 25.29). Garantiza la aceptación, el cumplimiento y la cooperación del paciente y
su familia con el protocolo de tratamiento.
El manejo de ortodoncia siguiendo el "enfoque de desarrollo", como se
describió anteriormente, permite al médico aprovechar los cambios de Cirugía ortognática y procedimientos de
desarrollo y crecimiento. Además, permite al paciente y a su familia distracción para el paciente hendido.
reconocer la necesidad de distintas fases del tratamiento de ortodoncia, lo
que también permite suficientes fases de descanso entre etapas. Este Las discrepancias esqueléticas y dentales entre el maxilar y la mandíbula
enfoque no son infrecuentes en pacientes con fisuras. Estos
A B
C D
mi F
Fig. 25.28 (A–F) Vistas intraorales de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral izquierdo al que le faltaban congénitamente el incisivo lateral superior derecho y un incisivo izquierdo en forma de clavija.
uno (flecha). Se extrajo el incisivo clavija y se impactó el canino superior derecho, que necesitó exposición quirúrgica para poder incorporarlo al arco. Nota
Relaciones gingivales y oclusales satisfactorias obtenidas después del tratamiento.
GRAMO h
Fig. 25.28, continuación (G, H) Radiografías panorámicas antes (G) y después (H) del tratamiento. Nótese la posición elevada del canino maxilar izquierdo (flecha) y su incorporación al
arco dental.
las discrepancias pueden ocurrir en los planos sagital, transversal y Generalmente se acepta que los pacientes con hendiduras orofaciales
vertical. Si las discrepancias son de moderadas a graves, es mejor tienen mandíbulas de tamaño normal o ligeramente más pequeñas.51
tratarlas con un enfoque combinado quirúrgico/ortodóncico. Este Por esta razón, en la mayoría de los pacientes con hipoplasia maxilar,
enfoque da como resultado mejoras funcionales y estéticas sustanciales el cirujano puede optar por realizar una corrección sagital con cirugía
en el paciente con hendiduras (ver Fig. 25.1 ). limitada al hueso maxilar. En los casos en que haya
A B
C D
Fig. 25.29 (A–D) Vistas intraorales de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral derecho, mordida cruzada anterior y apiñamiento maxilar y mandibular grave. lateral maxilar
Se extrajeron los incisivos y primeros premolares mandibulares. Después de consolidar el arco maxilar, se utilizó un tornillo de anclaje (flechas) para ayudar con el canino y el incisivo.
retracción. Obsérvese el cierre del espacio y la corrección de la mordida cruzada anterior.
Tabla 25.1 Valores obtenidos del software de planificación virtual que representan los movimientos deseados en tres dimensiones de las distintas estructuras maxilares, mandibulares y dentales.
Punto Nombre Anterior posterior Izquierda derecha Arriba abajo

RESPUESTA
Espina nasal anterior 8,00 mm anteriores 1,28 mm a la izquierda 0,98 mm arriba
A Un punto 7,53 mm anteriores Quedan 1,09mm 1,30 mm arriba
ISU1 Línea media del incisivo superior 6,00 mm anteriores 0,50 mm restantes 1,00 mm arriba
U3L Canino superior izquierdo 6,12 mm anteriores Quedan 0,54mm 1,55 mm arriba
U6L Molar anterior superior izquierdo (cúspide mesiovestibular) 6,19 mm anteriores Quedan 0,56mm 1,92 milímetros arriba
U3R Canino superior derecho 6,12 mm anteriores Quedan 0,52 mm 2,85 mm arriba
U6R Molar anterior superior derecho (cúspide mesiovestibular) 6,21 mm anteriores Quedan 0,55mm 3,41 mm arriba
ISL1 Línea media del incisivo inferior 2,94 mm posteriores 4,53 mm derecha 3,72 mm arriba
l6L Molar anterior inferior izquierdo (cúspide mesiovestibular) 1,03 mm posteriores 5,11 2,15 mm derecha 0,80 mm arriba
L6R Molar anterior inferior derecho (cúspide mesiovestibular) mm posteriores 2,30 mm derecha 3,72 mm arriba
B punto B 1,73 mm posteriores 1,15 5,15 mm derecha 3,30 mm arriba
pogo Pogonión mm posteriores 5,66 mm derecha 3,24 mm arriba
Obsérvese el avance de 6 mm del incisivo superior y el movimiento del pogonion hacia la derecha 5,66 mm.
una mordida abierta esquelética y una marcada deficiencia o asimetría Aunque el enfoque tradicional ha proporcionado resultados satisfactorios,
mandibular, se debe realizar un abordaje con dos mandíbulas. La ventaja puede ser inexacto para movimientos complejos y requiere un grado
de este abordaje quirúrgico/ortodóntico es que, con una sola operación, el sofisticado de competencia adquirido a través de la experiencia. Delegar
equipo reconstructivo puede proporcionar al paciente relaciones oclusales este enfoque no es posible y el cirujano y el ortodoncista necesitan dedicar
cercanas a las ideales, con una función y una estética notablemente mucho tiempo de laboratorio a planificar la cirugía y preparar las férulas
mejoradas. quirúrgicas necesarias.
Para asegurar el éxito, se requiere una estrecha cooperación entre el
ortodoncista y el cirujano. Es responsabilidad del ortodoncista apoyar al Importantes investigaciones y avances tecnológicos han permitido la
cirujano, para que al momento de la cirugía se puedan obtener relaciones precisión de VSP, especialmente la incorporación de modelos dentales
oclusales adecuadas. Esto, a su vez, añadirá estabilidad al procedimiento digitales precisos a partir de modelos de yeso en el modelo maxilofacial
ortognático. obtenido mediante tomografías computarizadas y CBCT.57–59 A medida
La planificación de la cirugía ortognática en el paciente con fisura no es que los enfoques de VSP se vuelven más familiares y accesibles para los
diferente de la que se realiza en el paciente con una deformidad dentofacial médicos, la planificación y la construcción de férulas quirúrgicas, guías
no hendida. Esto incluye un examen clínico detallado y la recopilación de quirúrgicas y la ejecución de cirugía maxilofacial compleja requerida por
registros pertinentes antes del tratamiento de ortodoncia y nuevamente pacientes con hendiduras deberían mejorar y se deberían obtener resultados
antes de la cirugía. Todos los pacientes con hendiduras palatinas que se predecibles y exitosos de forma rutinaria (Figs. 25.30 y 25.31; Tabla 25.1).
someten a cirugía de avance maxilar tienen riesgo de insuficiencia Además, el médico debe poder delegar aspectos importantes de los
velofaríngea (VPI); por lo tanto, se requiere una evaluación por parte del procedimientos de planificación y fabricación de la férula.60,61 Este
logopeda del equipo antes y después de la cirugía para analizar los riesgos enfoque le brinda al médico una aproximación cercana al resultado
potenciales y la corrección posoperatoria del VPI, si es necesario. Luego deseado, pero debe ser consciente del conocimiento limitado sobre las
de obtener todos los registros necesarios, el ortodoncista realizará un respuestas de los tejidos blandos ( labio, nariz y estructuras velofaríngeas)
análisis cefalométrico y un trazado quirúrgico de predicción para determinar en relación con el movimiento esquelético, especialmente en pacientes
los movimientos quirúrgicos requeridos. Esto se puede hacer trazando con hendiduras. Aún se necesita investigación adicional sobre las
manualmente las radiografías o utilizando imágenes computarizadas: respuestas 3D de los tejidos blandos faciales después de la cirugía maxilo/
planificación quirúrgica virtual (VSP) y análisis cefalométrico. mandibular. Se enfatiza que es el médico y no la computadora quien tomará
el tratamiento final y las decisiones quirúrgicas. Los avances tecnológicos
Con la introducción de la tecnología de software digital 3D VSP, basada en computarizados en 3D de VSP permiten la evaluación diagnóstica del
tomografías computarizadas y, más recientemente, CBCT, se ha médico en los tres planos del espacio, proporcionando una evaluación
desarrollado un nuevo enfoque para ayudar a los cirujanos y ortodoncistas posquirúrgica que antes no era posible. Estos incluyen cambios en el
en la planificación de la cirugía craneomaxilofacial.52–56 Este enfoque volumen de las vías respiratorias después de la cirugía maxilar y
utiliza datos digitales de las exploraciones, que a su vez es gestionado por mandibular62–64 y cambios volumétricos del hueso después de un injerto
un software especializado para crear un modelo virtual 3D del esqueleto óseo alveolar.65,66
craneofacial. Los movimientos quirúrgicos deseados se pueden realizar
digitalmente. A partir de los datos digitales se puede construir mediante Sin embargo, recientemente ha resurgido un enfoque de “primero la
estereolitografía un modelo físico del cráneo o de las férulas quirúrgicas. cirugía, después la ortodoncia”.67,68 El enfoque deseado, especialmente
Este enfoque evita el uso de la planificación prequirúrgica tradicional que para el paciente con fisura, es el opuesto: “primero la ortodoncia”, seguida
incluía el uso de un arco facial y articuladores dentales para planificar y de la cirugía y la ortodoncia final. Antes El texto continúa en la p. 613
realizar la cirugía modelo.
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.30 Exploraciones tridimensionales previas al tratamiento (A–C) de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral izquierdo completo reparado con hipoplasia maxilar y
asimetría mandibular. Un avance maxilar Le Fort I de dos piezas (verde), con osteotomías divididas sagitales bilaterales simultáneas (azul) para corregir la asimetría
se planificaron (D – F) para el paciente. (G – L) Sistema de posicionamiento ortognático. Diseño virtual de guías de perforación removibles de base oclusal para colocar orificios de referencia por encima del
línea de osteotomía (GI). Las guías se fabricarán con resina dura mediante estereolitografía. Las aberturas redondas de las guías se utilizarán para colocar una guía de perforación de metal.
para la colocación exacta de los puntos de referencia. Utilizando el plan virtual de avance postmaxilar, las guías de posicionamiento final (JL) se diseñan y fabrican como se indica.
arriba. Estas guías son más largas que las guías de perforación ya que se fabrican con el maxilar superior en la nueva posición avanzada deseada. Las perforaciones más pequeñas en las guías finales.
se utilizan para localizar los puntos de referencia para asegurar la posición exacta del avance del maxilar y también para la fijación temporal con tornillos óseos. Una vez asegurado, rígido medial
se aplica la fijación con placas y tornillos, se retiran las guías y se fijan los contrafuertes maxilares. Continuado
METRO
norte oh PAG
q R S
t Ud.
Fig. 25.30, continuación (M) Ubicación de los puntos de referencia en los contrafuertes maxilares donde el hueso es lo suficientemente grueso como para soportar la fijación con tornillos. Valores de nota para el espesor del hueso.
sobre las perforaciones o puntos de referencia previstos. Fotografías faciales (N–P) e intraorales (Q–U) de una mujer de 16 años con un labio leporino unilateral izquierdo reparado
y paladar después de la ortodoncia inicial y la cirugía de injerto óseo alveolar. Obsérvese el labio superior retrusivo, el labio inferior prominente y la asimetría esquelética mandibular hacia la izquierda. Intraoralmente,
tenía mordida cruzada anterior e izquierda, mordida abierta anterior, faltaban los dientes #5 y 10, la línea media dental mandibular estaba a la izquierda de la superior y había leve
menor hacinamiento.
Fig. 25.30, continuación La radiografía panorámica (V) confirma la falta de los dientes #5 y
10 y dientes impactados #17 y 32. La radiografía cefalométrica (W) revela W.
hipoplasia maxilar y prognatismo mandibular leve.
A B C
D mi F
Fig. 25.31 (A–C) Fotografías faciales antes de la cirugía.

(D – H) Vistas intraorales después de la alineación ortodóncica de
ambas arcadas y antes de la cirugía. Diente #11
sustituye el incisivo lateral izquierdo faltante (#10). Nota
descompensación de la dentición con empeoramiento de la
mordida cruzada anterior. Los arcos están alineados y
GRAMO h coordinado; La línea media mandibular está a la izquierda de

el superior. Continuado
I j
METRO norte oh
Fig. 25.31, continuación (I) Trazado cefalométrico superpuesto a la radiografía cefalométrica prequirúrgica. (J) Trazado de predicción que demuestra el maxilar planificado
avance, retroceso mandibular y genioplastia. Los números generados por computadora se ven a la derecha. (K) Tenga en cuenta la similitud con los obtenidos durante la cirugía virtual.
planificación. (L) Transformación por computadora de la fotografía facial lateral que demuestra el cambio facial mejorado previsto. Fotografías faciales (M – O) e intraorales (P – T)
después de cirugía. Obsérvese la mejora de la retrusión del labio superior y la asimetría esquelética mandibular. Las fotografías intraorales demuestran excelentes relaciones oclusales con
Corrección de la mordida cruzada anterior e izquierda. Los resultados clínicos son similares a los planes virtual y cefalométrico.
PAG q R
S t
Fig. 25.31, continuación
Durante la cirugía, el ortodoncista debe colocar todos los dientes dentro con disyunción septal y pterigomaxilar; (3) la colocación de un halo
de los huesos basales de soporte con los incisivos superiores en una craneal con un sistema de tornillos de distracción ajustables externos;
posición ideal con respecto al plano palatino y los incisivos mandibulares (4) distracción; y (5) retención rígida y removible, como se presentó
en una inclinación axial ideal con respecto al plano mandibular. anteriormente.
Ambos arcos deben estar coordinados adecuadamente para permitir Esta técnica se ha aplicado tanto a niños pequeños como a
una interdigitación oclusal ideal en el momento de la cirugía. Además, el adolescentes y adultos, con excelentes resultados funcionales y estéticos
ortodoncista debe crear espacios interdentales para facilitar la (Figs. 25.33 y 25.34). La estabilidad del procedimiento ha sido notable y
instrumentación, si se prevén osteotomías interdentales. superior a la reportada para los abordajes quirúrgicos ortognáticos
El aparato de ortodoncia se utiliza durante el período de fijación convencionales.73,75–78 Los cambios en los tejidos blandos también
intermaxilar e inmediatamente después de la cirugía para terapia elástica han sido superiores a los reportados cuando se utilizan técnicas
posquirúrgica (fig. 25.32 ) y detalle de la oclusión. La estrecha quirúrgicas ortognáticas convencionales en pacientes con
cooperación entre el ortodoncista y el cirujano durante las etapas de hendiduras.79,80 El mecanismo velofaríngeo de estos pacientes se ve
planificación y tratamiento de ortodoncia inicial debería producir mínimamente afectado, especialmente en aquellos pacientes con
resultados oclusales, funcionales y estéticos favorables (véanse las colgajos faríngeos que informan una mejor articulación y resonancia.
figuras 25.1 y 25.32 ). Los pacientes sin colgajos faríngeos que requieren avances importantes
En pacientes en quienes la deficiencia maxilar es grave y donde hay pueden tener incompetencia velofaríngea posterior a la distracción que
cicatrices importantes o colgajos faríngeos existentes, los procedimientos requiere tratamiento con un colgajo faríngeo u otro tipo de
ortognáticos convencionales no son confiables debido a la falta inherente faringoplastia.81,82 Hasta la fecha, no hemos visto efectos negativos
de estabilidad y la alta tendencia a la recaída.69,70 Cuando se realizan sobre el desarrollo dental; aunque, cuando se realiza en niños menores
procedimientos convencionales en pacientes jóvenes con En la hipoplasia de 6 años, hemos observado, en ocasiones, rotación de un yema del
maxilar grave, se debe esperar hasta la adolescencia para la corrección segundo molar permanente como resultado de aumentos en la longitud
quirúrgica, ya que estas técnicas se basan en una fijación rígida que del arco posterior o traumatismo quirúrgico.
requiere hueso sustancial para la colocación del hardware. Además, las
yemas de los dientes no erupcionados podrían lesionarse durante la Se han utilizado dispositivos internos en pacientes con hipoplasia
aplicación de placas de fijación rígidas. Para pacientes jóvenes con maxilar menos grave. El dispositivo utilizado por los autores es un
deficiencia maxilar grave, hemos utilizado osteogénesis por distracción dispositivo híbrido (anclaje esquelético y dental) con la principal ventaja
con un dispositivo de distracción externo rígido (RED) y dispositivos de no requerir una segunda operación para su extracción.
internos para pacientes con deficiencias leves a moderadas. La técnica El dispositivo se ha utilizado con éxito, con excelentes resultados
de distracción maxilar utilizando un dispositivo RED ha sido descrita funcionales y estéticos83 (figs. 25.3525.37 ).
previamente71–75 Higos. 25.35–25.37 aparecen solo en línea.
y consta de cinco pasos: (1) la fabricación de una férula intraoral que se La distracción maxilar ahora ofrece una solución para la difícil
utiliza para entregar las fuerzas de distracción al maxilar a través de los deformidad por hipoplasia del maxilar hendido. Además, la técnica se
dientes; (2) una osteotomía alta completa de Le Fort I ha ampliado a otros pacientes con síndrome
Crecimiento y tratamiento de ortodoncia. 613.e1
Fig. 25.35 Vista intraoperatoria (A) de la colocación de un distractor maxilar interno

híbrido (huesodental) para el avance maxilar Le Fort I. Vista intraoral (B) del brazo activador
después del cierre de la incisión. Tenga en cuenta que el brazo horizontal del distractor
está conectado a través de una férula metálica intraoral (flechas). Radiografías
C cefalométricas (C) y panorámicas (D) que muestran las placas de soporte, el vástago vertical
ajustable y extraíble y el brazo distractor horizontal.
A B
Fig. 25.36 Después de la distracción y

consolidación el dispositivo se retira en el
ambiente de oficina; los brazos horizontales son

sin cables y retirado de la vertical
tallos (A, B). El tallo vertical es

desenroscado de la placa de contrafuerte y
remoto. Queda la pequeña herida vestibular.
C D
cerrarse espontáneamente (C, D).
Crecimiento y tratamiento de ortodoncia. 613.e3
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.37 Fotografías faciales de antes (A–C) y después (D–E) de un paciente con labio y paladar hendido unilateral derecho e hipoplasia maxilar moderada sometido a Le Fort I.
avance maxilar utilizando un dispositivo de distracción interno ajustable y extraíble. Observe la mejora de la convexidad facial y de las relaciones entre labios y nariz después del tratamiento. intraoral
vistas antes (G – I) y después (J – L) del tratamiento. Observe la mordida cruzada anterior y las relaciones de clase III antes del tratamiento. Los caninos maxilares se utilizaron para reemplazar los laterales faltantes.
incisivos; se completó con resalte y sobremordida positivos y relaciones molares clase II. Continuado
METRO
norte
oh PAG
Fig. 25.37, continuación Radiografías cefalométricas y panorámicas antes (M, O) y después (N, P) del tratamiento. Nótese la hipoplasia maxilar moderada y el perfil cóncavo antes
tratamiento, así como los segundos molares superiores aún en erupción. Después del tratamiento, se avanzó el maxilar, mejorando el perfil esquelético y de tejidos blandos, así como el perfil anterior.
relaciones dentales. Obsérvese la erupción continua de los segundos molares superiores (flecha horizontal) y las placas de soporte que quedan después de retirar el distractor (flecha vertical)
después del tratamiento.
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.32 Vistas intraorales de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral derecho al que le falta el incisivo lateral derecho superior y mordida cruzada anterior (AC). Después del hueso alveolar
injerto y alineación ortodóncica (D – F), el paciente se sometió a un avance maxilar con corrección de la línea media (G – I). Tenga en cuenta el uso de elásticos en el aparato de ortodoncia para
Fijación y asentamiento oclusal después de la cirugía. Después del tratamiento se obtuvieron relaciones oclusales satisfactorias. Nótese la sustitución del incisivo lateral superior derecho faltante por
el canino, con relaciones molares derechas de clase II y relaciones molares y caninas izquierdas de clase I (JL).
afecciones, como los síndromes de Apert y Crouzon, y deformidades Si este potencial no se ve afectado negativamente por los procedimientos
traumáticas. reconstructivos requeridos por el paciente, es probable que se obtenga un
resultado favorable. El tratamiento de ortodoncia se simplificará si mínimas
alteraciones del crecimiento afectan al paciente.
Crecimiento y tratamiento de ortodoncia. Se desea simplificar y acortar el tratamiento de ortodoncia, que suele ser la
intervención terapéutica más larga para muchos pacientes con fisuras, ya
Es imperativo reconocer que el crecimiento facial anormal presentará un que esto disminuirá la carga de atención (p. ej., paciente, familia, proveedor,
desafío adicional para el equipo reconstructivo. sistema de salud pública, sociedad).
Se entiende que los pacientes con hendiduras tienen patrones de crecimiento
facial diferentes a los observados en personas sin hendiduras. Los equipos de hendiduras deben esforzarse por obtener resultados
Sin embargo, los pacientes con hendiduras tienen un potencial de crecimiento significativo. Si óptimos evaluando críticamente sus protocolos e incorporando métodos probados.
Conclusión 615
A B
C D
Fig. 25.33 Vistas de la férula intraoral con ganchos extraíbles utilizada para la distracción del maxilar y la parte media de la cara con distracción externa rígida. Tenga en cuenta los tubos cuadrados (flechas sólidas)
y ganchos de retención para mascarilla (flecha quebrada) (A). Vista oclusal que muestra las barras labiales y palatinas soldadas a las bandas de los primeros molares y la posición de los tubos cuadrados.
(flechas) (B). Durante la cirugía, se colocan tornillos de anclaje óseo y se dejan caer alambres de suspensión para mejorar la estabilidad anterior de la férula (flechas) (C). Ganchos extraorales con
ojales de tracción insertados a través de los tubos cuadrados de la férula (flechas discontinuas) (D).
estrategias para el manejo de sus pacientes. Se acepta que la cirugía

probablemente creará cicatrices importantes en el maxilar infantil, lo Conclusión
que provocará una atenuación del crecimiento. Se debe prestar
especial atención a aquellos protocolos que minimicen las cicatrices Aquí se ilustra la importante contribución del ortodoncista al
en el maxilar anterior (es decir, retrasar el injerto óseo alveolar y tratamiento quirúrgico ortodóncico integral del paciente con fisuras.
minimizar las cicatrices palatinas al evitar daños al cuerpo La función del ortodoncista es apoyar al cirujano en todos los aspectos
maxilar).84,85 Esto, a su vez, resultará en una menor necesidad de del crecimiento craneofacial, el desarrollo dental, la oclusión y la
Procedimientos de ortodoncia extensos y complejos. Finalmente, planificación del tratamiento para que se puedan obtener resultados
cabe destacar que la atención de los pacientes con hendiduras ideales. Con la incorporación del moldeado alveolar nasal y la
orofaciales no termina en la adolescencia; continuará a lo largo de la osteogénesis por distracción maxilar, se han ampliado los protocolos
vida del individuo. A medida que los pacientes envejecen, sufrirán los tradicionales para el tratamiento de las fisuras. Además, la
cambios faciales esperados en los tejidos blandos y duros que se incorporación de nuevos avances tecnológicos en ortodoncia, como
observan en la población sin fisuras. Además, pueden ser más arcos de alambre de ortodoncia altamente flexibles, aparatos de
susceptibles a cambios desfavorables debido a cirugías previas y las ortodoncia de autoligado, BAS y la accesibilidad a nueva tecnología
cicatrices resultantes. La dentición maxilar, adyacente a la hendidura, y fabricación de planificación quirúrgica virtual, facilita las
es probablemente más susceptible a problemas periodontales debido intervenciones de tratamiento requeridas. Se espera que estas
a anomalías dentales (raíces cortas, coronas con formas anormales), innovaciones brinden a los médicos nuevas estrategias para el difícil
niveles óseos más bajos de lo normal después de un injerto de hueso manejo del paciente con hendiduras y brinden al paciente resultados
alveolar, tratamientos de ortodoncia previos, restauraciones dentales sobresalientes. El plan de tratamiento del paciente debe desarrollarse
y problemas relacionados con Higiene dental deficiente (generalmente en torno a las necesidades anatómicas, funcionales y de desarrollo
durante los primeros años de la adolescencia). El equipo de del paciente. La estrecha cooperación entre el cirujano y el
hendiduras debe hacer todo lo posible para seguir a los pacientes a ortodoncista es imperativa para un resultado exitoso.
largo plazo, con el fin de asesorarlos y permanecer como un recurso,
brindando tratamiento adicional cuando sea necesario.
A B C
D mi F
GRAMO h I
j k l
Fig. 25.34 (A–F) Fotografías faciales de un paciente con labio leporino y paladar hendido bilateral con deficiencia maxilar grave al que se le realizó una osteotomía alta de Le Fort I y
avance con distracción externa rígida (A,D). Vistas frontal y de perfil antes (B,E) y después (C,F) de la distracción. Observe la espectacular mejora del equilibrio facial después
tratamiento. Vistas intraorales antes (G–I) y después de la distracción (J–L) . Nótense las relaciones severas de clase III antes del tratamiento y la restauración de una oclusión funcional y estética después
tratamiento.
Conclusión 617
METRO norte
Fig. 25.34, continuación Antes del tratamiento (M) , observe la hipoplasia maxilar vertical y horizontal. Después del tratamiento (N), la cantidad de avance se indica con la flecha horizontal. Las flechas verticales
indican el hueso recién formado. Obsérvese la ausencia de elementos de fijación, la corrección de la tendencia preoperatoria a la mordida abierta, así como las relaciones dentales anteriores.
El contenido adicional para este capítulo se puede encontrar
en línea en http://www.expertconsult.com
Mordida cruzada se sometió a reposicionamiento premaxilar con una placa intraoral (D) con una cadena elastomérica
anterior Dentición de anterior (E). (F, G) Fotografías frontales, (H) de perfil y (I) intraorales después del reposicionamiento
transición Fig. 25.1 (A–I) Fotografías faciales y (J–R) intraorales; Radiografías cefalométricas premaxilar y antes del moldeado nasal. Obsérvese la reducción de la asimetría y la protrusión
panorámicas (S – U) y (V – X) laterales de un paciente con labio leporino y paladar hendido premaxilar, así como la mejora de la forma nasal.
unilateral. El paciente fue sometido a una cirugía de labio y paladar en la infancia. Tenía un Fig. 25.8 Después del reposicionamiento premaxilar inicial, paciente con paladar hendido bilateral
injerto de hueso alveolar en la dentición de transición. Tenía un diente diminuto número 7 sometido a moldeo nasal. Observe dos stents nasales agregados a la placa con una cadena
que fue extraído y sustituido por el número 6. Al final de la infancia, se notó una deficiencia maxilar elastomérica anterior (A, B). Mientras la cadena elastomérica sujeta el premaxilar y el prolabio hacia
que persistió hasta la adolescencia. Se le realizó preparación ortodóncica de la dentición abajo y hacia atrás, los stents nasales elevan la punta nasal, reposicionando las cúpulas nasales
y se le realizó avance quirúrgico maxilar con fijación rígida. Su tratamiento fue exitoso, con hacia la línea media y alargando la columela (CE).
resultados faciales, oclusales y esqueléticos satisfactorios.
Fig. 25.9 Fotografías frontales, de perfil y nasales de un paciente con labio leporino y paladar
Fig. 25.2 Modelo dental (A) de un bebé con labio leporino unilateral utilizado para fabricar una placa hendido bilateral que se sometió a un tratamiento prequirúrgico de moldeo nasoalveolar y
palatina (B) a la que se une un alambre de acero inoxidable (C) para fabricar el stent nasal necesario reparación primaria del labio. La comparación de fotografías de moldeado nasoalveolar antes
para moldear las estructuras nasales. (A – C) y después (D – F) ilustra la reducción de la asimetría y protrusión premaxilar, así
Fig. 25.3 El alambre para fabricar el stent nasal se deja largo (A), se mide con respecto a la altura como la mejora de la asimetría nasal. Se obtuvo una reparación labial y nasal satisfactoria poco
de la nariz, se corta y se dobla, dejando un “bucle de ajuste” (flecha inferior) y un bucle terminal después de la cirugía del labio (GI). Cuatro años después de la cirugía (JL), el paciente mantiene
(flecha superior) para fije la parte conformadora nasal del stent (B). El extremo del cable está excelentes la línea de los labios, las relaciones nariz/labios, la simetría nasal y la
cubierto con acrílico duro y revestido con acrílico suave para fabricar el stent nasal (flechas) (C). proyección.
Paciente sin (D) y con (E) placa de moldeo nasoalveolar colocada. Fig. 25.10 Seguimiento a largo plazo de un paciente con labio y paladar hendido unilateral tratado
con moldeo nasoalveolar prequirúrgico y sólo reparación primaria de labio y paladar e injerto de
Fig. 25.4 Fotografías faciales de un paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral hueso alveolar. Fotografías en primer plano de la nariz antes (A) y después (B) del moldeado
antes (A), después del moldeo nasoalveolar y antes de la cirugía del labio, vista frontal (B) y nasoalveolar y de la alimentación con la prótesis de moldeado nasoalveolar colocada (C).
vista de ojo de gusano (C). Vistas intraorales antes (D) y después (E) del moldeado nasoalveolar. Fotografías faciales antes del tratamiento (D), poscirugía a los 2 (E), 9 (F) y 16 (G) años de
Obsérvese el estrechamiento de las hendiduras alveolar y palatina y la mejora de la forma nasal edad. Observe un resultado satisfactorio con una bonita línea de labios y una simetría nasal estable.
después del moldeado nasoalveolar y antes de la cirugía de labios. Fotografía facial frontal
después de moldeo nasoalveolar y cirugía de labios (F). Fig. 25.11 Paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral en la dentición de transición
Fig. 25.5 Paciente con labio leporino y paladar hendido unilateral sometido a moldeo antes de la preparación ortodóncica para el injerto óseo alveolar (A–C), después del
nasoalveolar (A) y con vendaje facial (B). Obsérvese el redondeo del cartílago alar alrededor tratamiento ortodóncico (D–F) y después del injerto óseo (G–I). Observe la alineación del arco
del stent nasal. dental con un aparato de ortodoncia segmentario simple de borde. (JL)
Fig. 25.6 Después del moldeo nasoalveolar y la cirugía de labios, se inserta un stent nasal (A) y Vistas oclusales en etapas similares. Obsérvese la falta del incisivo lateral y el canino
se fija con cinta adhesiva (B). Observe las cintas de base que se adhieren a las mejillas (A), primario retenido en el área de la hendidura (flecha) (J). Este diente fue extraído antes de la
utilizadas para asegurar la cinta del stent nasal y para evitar la irritación de la piel durante el cirugía. Obsérvese el arco alineado antes de la cirugía (K). Después de la cirugía, el canino
reemplazo frecuente de la cinta. permanente hizo erupción a través del área del injerto óseo (flecha) (L). (M–O) Radiografías
Fig. 25.7 Fotografías (A) frontal, (B) de perfil y (C) intraoral de un paciente con labio y paladar panorámicas en etapas similares: observe en las radiografías previas al tratamiento (M,N)
hendido bilateral con premaxilar protrusivo y desviado. Ella el desarrollo completo de la raíz apical de los incisivos superiores (flecha única),
canino primario retenido y falta el incisivo lateral (flecha punteada) y canino izquierdo superior no Incisivo central maxilar del lado hendido. Observe el espesor de la cresta alveolar y la barra
erupcionado (flechas dobles). Después de la ortodoncia y el injerto óseo (O), observe los ápices transpalatina utilizada para la retención después de la expansión. (J) Etapas finales del
de las raíces de los incisivos superiores intactos (flecha única) y el canino izquierdo superior en tratamiento de ortodoncia después de la extracción del incisivo lateral del lado de la hendidura
erupción a través del injerto óseo (flechas dobles). (P) Después del tratamiento, se le colocó al superior en forma de clavija y la incorporación del canino superior del lado de la hendidura en su posición.
paciente una prótesis provisional que reemplazó el incisivo lateral faltante (flecha). El arco maxilar está bien alineado y los espacios se han consolidado.
Fig. 25.12 (A–D) Expansión del arco maxilar y alineación dental en un paciente con labio leporino y Fig. 25.35 Vista intraoperatoria (A) de la colocación de un distractor maxilar interno híbrido (hueso
paladar hendido unilateral con cicatrices graves y colapso. El tratamiento se logró de forma dental) para el avance maxilar Le Fort I. Vista intraoral (B) del brazo activador después del cierre
lenta con el uso de alambres muy flexibles y un bracket de autoligado. de la incisión. Tenga en cuenta que el brazo horizontal del distractor está conectado a través de
una férula metálica intraoral (flechas). Radiografías cefalométricas (C) y panorámicas (D) que
Fig. 25.25 (A) Radiografía panorámica de una paciente de 6 años con labio leporino y muestran las placas de soporte, el vástago vertical ajustable y extraíble y el brazo distractor
paladar hendido unilateral izquierdo completo en la etapa temprana de dentición de transición. horizontal.
Le falta el segundo premolar superior derecho y tiene un incisivo lateral superior permanente en el Fig. 25.36 Después de la distracción y consolidación, el dispositivo se retira en el consultorio;
lado de la hendidura. El canino primario del lado hendido tenía una corona de acero inoxidable y los brazos horizontales se desconectan y se retiran de los vástagos verticales (A, B). El vástago
tenía signos de reabsorción radicular temprana en comparación con el canino contralateral. Este vertical se desenrosca de la placa de contrafuerte y se retira. Se deja que la pequeña herida
diente estaba programado para extracción. (BE) Fotografías intraorales frontales. (B) Vista vestibular se cierre espontáneamente (C, D).
previa al tratamiento. (C) Durante la expansión y alineación dental del arco maxilar. (D) Fig. 25.37 Fotografías faciales de antes (A–C) y después (D–E) de un paciente con labio leporino
Después de la alineación del arco y la erupción del incisivo lateral en forma de clavija y antes y paladar hendido unilateral derecho e hipoplasia maxilar moderada al que se le realizó
del injerto óseo. (E) Movimiento ortodóncico del incisivo lateral en forma de clavija a avance maxilar Le Fort I utilizando un dispositivo de distracción interno ajustable y extraíble.
través del injerto óseo. Después de la mesialización completa, el paciente fue colocado en Observe la mejora de la convexidad facial y de las relaciones entre labios y nariz después del
retención para permitir la erupción de la dentición permanente y finalizar el tratamiento de tratamiento. Vistas intraorales antes (G–I) y después (J–L) del tratamiento.
ortodoncia. (F) Un año después se reinició el tratamiento, se extrajo el incisivo lateral en forma Observe la mordida cruzada anterior y las relaciones de clase III antes del tratamiento. Los
de clavija y el canino permanente del lado hendido se movió a la posición de incisivo lateral. caninos superiores se utilizaron para reemplazar los incisivos laterales faltantes; se completó con
Todos los dientes posteriores de ese cuadrante se movieron hacia adelante para consolidar el resalte y sobremordida positivos y relaciones molares clase II. Radiografías cefalométricas y
arco. panorámicas antes (M, O) y después (N, P) del tratamiento. Obsérvese la hipoplasia maxilar
Observe los tejidos gingivales adecuados y las relaciones oclusales ideales. (G–J) Vista moderada y el perfil cóncavo antes del tratamiento, así como los segundos molares maxilares aún
oclusal del arco maxilar durante varias etapas del tratamiento. (G) En dentición de transición en erupción. Después del tratamiento se avanzó el maxilar, mejorando el perfil esquelético
temprana antes del tratamiento. (H) Expansor maxilar y brackets de ortodoncia para alinear el arco y de tejidos blandos, así como las relaciones dentales anteriores. Obsérvese la erupción
y la dentición antes de la cirugía de injerto óseo. Obsérvese la erupción del incisivo lateral continua de los segundos molares superiores (flecha horizontal) y las placas de refuerzo que
del lado de la hendidura maxilar en forma de clavija después de la extracción del canino primario quedan después de retirar el distractor (flecha vertical) después del tratamiento.
con corona de acero inoxidable. (I) Después del injerto de hueso alveolar, el incisivo lateral del
lado hendido se ha movido a través del injerto junto al
Acceda a la lista de referencias completa en línea en http://www.expertconsult.com
8. Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, et al. Moldeado nasoalveolar prequirúrgico en Los autores presentan el uso de distracción externa rígida para corregir la
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moldeado nasoalveolar prequirúrgico. Los autores concluyen que el moldeado 75. Paresi R Jr, Felsten L, Shoukas J, et al. distracción maxilar
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618.e2 SECCIÓN I CAPITULO 25 • Ortodoncia en el manejo del labio y paladar hendido
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corrección quirúrgica de los defectos de los tejidos blandos y duros, así

Fig. 25.1, continuación

5­10 Los autores han utilizado este

Fig. 25.2 Modelo dental de un lactante con fisura unilateral

Fig. 25.3 El alambre se corta y se dobla, dejando una

C (D) placa de moldeo nasoalveolar colocada, observe la elevación

Al preparar el arco maxilar para un injerto óseo, sólo es necesario

Fig. 25.15 (A–D) Paciente con derecha

C D tratamiento el diente fue cosméticamente

Fig. 25.16 Vistas frontal (A) y oclusal (B)

dientes primarios y barra transpalatina utilizada para

Fig. 25.17 “Protocolo quirúrgico de Asensio”. (A) Incisión

Protocolo de ortodoncia – post­injerto Se utiliza con frecuencia en pacientes periodontalmente

primario, mejorando así la erupción natural; obtener el cierre de la fístula oronasal;

Fig. 25.19 Representación esquemática del

Punto Nombre Anterior posterior Izquierda derecha Arriba abajo

A Un punto 7,53 mm anteriores Quedan 1,09mm 1,30 mm arriba

B punto B 1,73 mm posteriores 1,15 5,15 mm derecha 3,30 mm arriba

pogo Pogonión mm posteriores 5,66 mm derecha 3,24 mm arriba

Fig. 25.31 (A–C) Fotografías faciales antes de la cirugía.

GRAMO h coordinado; La línea media mandibular está a la izquierda de

Fig. 25.35 Vista intraoperatoria (A) de la colocación de un distractor maxilar interno

Fig. 25.36 Después de la distracción y

ambiente de oficina; los brazos horizontales son

tallos (A, B). El tallo vertical es

estrategias para el manejo de sus pacientes. Se acepta que la cirugía

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