Universidad Politécnica de Pachuca

Departamento de Actividades Deportivas y Culturales

Solicitud de Inscripción a Actividades Extracurriculares

Marca con una “X” la

Fecha de inscripción
extracurricular que cursa
18 09 23 x
DIA MES AÑO EXT.1 EXT. 2 EXT. 3
I. Datos personales.

Barrera Escárcega Cesar

Nombre:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Carrera (P.E.): Ing. Mecatrónica Matrícula: 2331123522 Cuatrimestre que cursa: 1
LIMA #318 Campestre Villas del Álamo Mineral de la reforma 42184
Dirección:
Calle No. Colonia Municipio; Estado C.P.
Teléfono: 7713418860 e-mail: cesarbaes@micorreo.upp.edu.mx Lengua materna: Español
En caso de emergencia llamar a: 7711110357 Parentesco: Papa
Teléfono emergencia: 7712571495 Número de seguridad social N.S.S: 35230554574
Extracurricular que cursara: Futbol americano ID del grupo: 125042

II. Información Médica.

Grupo y tipo
ORH+ ¿Es alérgico? Sí ( ) No ( X ) ¿A qué?
sanguíneo:
¿Padece de alguna
Sí ( ) No ( X ) ¿Cuál?
enfermedad crónica?
¿Qué lesiones importantes
Fractura Traumatismo Desgarre Distensiones Esguinces
ha tenido?
Otros: ¿Dónde? Grado de la lesión:
¿Toma
Sí No X ¿Cuál? ¿Por qué?
medicamentos?
¿Presenta algún problema de la visión? Sí X No ¿Cuál? Miopía
¿Tiene el pie plano? Sí No X ¿Ha sido operado alguna vez? Sí No X
¿De qué?
Alguna información adicional:

A NA

Cesar Barrera Escárcega

Nombre y firma de la o el estudiante Nombre y firma de la o el docente