ESCUELA SECUNDARIA OFIC. NO.

0016
“JUAN JOSE DE LOS REYES EL PIPILA”
TURNO MATUTINO C.C.T. 15EES0104M
CICLO ESCOLAR 2023-2024

FECHA: Miércoles, 17 de agosto de 2022

GRADO: 3° GRUPO: “ C ”

I. DATOS DEL ALUMNO

C.U.R.P: Nombre(s): Primer Apellido: Segundo Apellido:
AIAO090726HMCRLSA8 OSMAR ISAI ARRIETA ALVAREZ
Sexo: Fecha de nacimiento: Entidad federativa de nacimiento: Nacionalidad
MASCULINO 26/07/2009 ESTADO DE MEXICO MEXICANA
Marque con una “X” según corresponda SI NO Especificar al grupo indígena que pertenece y la lengua que habla.
Se considera perteneciente a un grupo indígena: X ¿Cual?
Habla alguna lengua indígena: X ¿Cual?
II. DOMICILIO DEL ALUMNO:
Calle: Número exterior Número interior: Código postal:
CERRADA SAN JUAN 9 N/A 56360
Estado: Municipio: Nombre de colonia: Localidad:
ESTADO DE MEXICO CHIMALHUACAN BARRIO XOCHITENCO SAN JUAN
Entre la calle Y la calle: Referencia
AV. SAN JUAN CALLEJON COLON LIENZO CHARRO “NOE Y ELENA”
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Nutrición
Desnutrición Leve Desnutrición Moderada Desnutrición Severa Sobre Peso Obesidad
Detección de Normal
Marque con nutrición
una “X” X
según SI NO Tipo de sangre
corresponda ¿Cuenta con servicio de salud? ¿Cual? IMSS
X O+
Teléfono particular: Teléfono celular: Correo electrónico: (usar minúsculas)
5550443384 5539533435 arrietaosmar9@gmail.com
Red social (Facebook) Nombre de usuario ¿Cuenta con alguna beca? (anota el nombre) SI NO X

Estatura (m): Peso (Kg): ¿Usa lentes? SI NO X

1.61m 51.500kg ¿Usa zapato ortopédico? SI NO X
¿El estudiante cuenta con los
SI NO Responda cada una de las preguntas
siguientes apoyos para su aprendizaje?
¿Cuántas personas viven en su casa?
Computadora de escritorio o portátil X incluyéndose
6
Tablet X ¿Tiene alguna alergia? SI NO X
Internet en casa X Descripción de alergia

Internet en celular X ¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI NO X

Televisión de paga X Descripción de enfermedad crónica
Padre Madre
Televisión abierta X Con quien vive:
Ambos X Otros
Padre X Madre
Radio X ¿Quién sostiene económicamente la casa?
Ambos Otros
Padece alguna discapacidad: SI NO X ¿Cual?

IV. DATOS DEL PRIMER CONTACTO

 C.U.R.P: Nombre(s): Primer Apellido: Segundo Apellido:
AAGR830414MMCLRC08 ROCIO ALVAREZ GARCIA
Sexo: Fecha de nacimiento: Entidad federativa de nacimiento: Nacionalidad
FEMENINO 14/04/1983 ESTADO DE MEXICO MEXICANA
Marque con una “X” según corresponda SI NO Especificar al grupo indígena que pertenece y la lengua que habla.
Se considera perteneciente a un grupo indígena: X ¿Cual?
Habla alguna lengua indígena: X ¿Cual?
Mencione el parentesco que tiene con el menor: MADRE
Ultimo nivel de estudios: Ocupación: Estado civil:
SECUNDARIA AMA DE CASA UNION LIBRE
Calle: Número exterior Número interior: Código postal:
CERRADA SAN JUAN 9 N/A 56360
Estado: Municipio: Nombre de colonia: Localidad:
ESTADO DE MEXICO CHIMALHUACAN BARRIO XOCHITENCO SAN JUAN
Entre la calle Y la calle: Referencia
AV. SAN JUAN CALLEJON COLON LIENZO CHARRO “NOE Y ELENA”
Teléfono particular: Teléfono celular: Correo electrónico: (usar minúsculas)
5550443384 5529925848 alva16500@gmail.com
Red social (Facebook) Nombre de usuario Es responsable del menor: SI X NO
Puede recoger al menor: SI X NO

V. DATOS DEL SEGUNDO CONTACTO

C.U.R.P: Nombre(s): Primer Apellido: Segundo Apellido:
AIGM860520HDFRLG04 MIGUEL ARRIETA GALICIA
Sexo: Fecha de nacimiento: Entidad federativa de nacimiento: Nacionalidad
MASCULINO 20/05/1986 CIUDAD DE MEXICO MEXICANA
Marque con una “X” según corresponda SI NO Especificar al grupo indígena que pertenece y la lengua que habla.
Se considera perteneciente a un grupo indígena: X ¿Cual?
Habla alguna lengua indígena: X ¿Cual?
Mencione el parentesco que tiene con el menor: PADRE
Ultimo nivel de estudios: Ocupación: Estado civil:
BACHILLERATO OBRERO UNION LIBRE
Calle: Número exterior Número interior: Código postal:
CERRADA SAN JUAN 9 N/A 56360
Estado: Municipio: Nombre de colonia: Localidad:
ESTADO DE MEXICO CHIMALHUACAN BARRIO XOCHITENCO SAN JUAN
Entre la calle Y la calle: Referencia
AV. SAN JUAN CALLEJON COLON LIENZO CHARRO “NOE Y ELENA”
Teléfono particular: Teléfono celular: Correo electrónico: (usar minúsculas)
5550443384 5529880836 alvarezaitan97@gmail.com
Red social (Facebook) Nombre de usuario Es responsable del menor: SI X NO
Puede recoger al menor: SI X NO
Declaro bajo protesta de decir verdad que todos los datos incluidos en la solicitud son verídicos.

NOMBRE Y FIRMA DEL PRIMER CONTACTO (RESPONSABLE DEL MENOR)

ROCIO ALVAREZ GARCIA_______________________________________

SR.(A)