Seguro de Vida y Accidentes Fecha solicitud 19/10/2023 Póliza Nº 4506795

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Datos del Asegurado

Tipo de documento DNI N° 41718519 Nacionalidad PERUANO

Apellido paterno Apellido materno Nombres

SALAS OVIEDO JUAN FRANCISCO

Fecha de Nacimiento 12/02/1987 Correo electrónico JUAN.F.S.OGMAIL.COM Teléfono 974152857

Domicilio Contractual será la dirección física ingresada en los sistemas de BANCO y el correo electrónico proporcionado en la presente solicitud/certificado.
Edad máxima de ingreso: A la firma de la solicitud/certificado, el Asegurado no deberá superar los 60 años y 364 días de edad
Relación del asegurado con el contratante: Cliente

Datos del beneficiario (En caso de muerte natural y accidental del asegurado):

Otros Beneficiarios

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Parentesco %

CESAR JURADO NATALI EVELYN 85697425 MADRE 0% 25.00%
DIAZ PILLACA JAVIER ELIAZ PADRE 0% 25.00%
DIAZ CESAR BRAYAN JOSUE 25369685 HERMANO 0% 25%
CESAR JURADO CARLOS 5248574 TIO 0% 25%
1%

Por las coberturas de invalidez, reembolso por emergencia médica accidental, reembolso por cáncer, renta hospitalaria y adelanto por
enfermedad terminal, el beneficiario será el propio Asegurado.

Resumen Informativo

Accidentes:
Reembolso por emergencia accidental: Hasta S/ 7,000.
Renta Hospitalaria: Hasta S/ 140 diarios desde el primer día.
Invalidez total y permanente: Hasta S/ 100,000.

Enfermedad:
Reembolso por cáncer: 80% de los gastos de tratamiento/hospitalización del primer cáncer.

Renta Hospitalaria: Hasta S/ 140 diarios desde el tercer día por enfermedad.

Fallecimiento:
Muerte Natural o Accidental hasta S/100,000.

Muerte Accidental en transporte público hasta S/150,000.

Reembolso por Gastos de Sepelio hasta S/ 2,000.

Coberturas y Sumas Aseguradas

Suma Cobertura
Cobertura Edad Límite
Coberturas Descripción asegurada Mínima
Máxima (*2) de Cobertura
(*1) (*2)

3 veces
$ 35,000 o S/ $ 1,500 o 60 años y 364
Muerte natural Muerte originada por causas naturales. el saldo
100,000 S/ 4,250 días
promedio

Reembolso para
Reembolso de los gastos de sepelio incurridos en US$ 750 o S/ US$ 750 o 60 años y 364
gastos de
cualquier funeraria a nivel nacional. 2,000 S/ 2,000 días
sepelio (*3)

Fallecimiento a consecuencia de un accidente no 6 veces

Muerte $ 35,000 o S/ $ 1,500 o 84 años y 364
ocasionado en Transporte Público Terrestre ni en el saldo
Accidental 100,000 S/ 4,250 días
TransportePúblicoAéreo. promedio
 Terrestre: Bajo la condición de pasajero, en un
medio de Transporte Público Terrestre con
licencia respectiva vigente otorgada por la
Muerte autoridad competente. Se excluye mototaxis.
Accidental en 10 veces el US$ 50,000 o S/ US$ 1,500 o 84 años y 364
Transporte público saldo promedio 150,000 S/ 4,250 días
(Terrestre o Aéreo) Aéreo: Bajo la condición de pasajero, en avión
operado por una empresa aérea comercial con
capacidad para más de 8 pasajeros (con licencia
vigente otorgada por autoridad competente).

Para los efectos de esta cobertura, únicamente

se considera invalidez: a) la Paraplejia o
Invalidez Total Cuadriplejia por fractura de la columna 6 veces
$ 35,000 o S/ $ 1,500 o 60 años y 364
y Permanente por vertebral; o, b) la pérdida total o funcional el saldo
100,000 S/ 4,250 días
Accidente de: (i) la visión de ambos ojos, (ii) ambos promedio
brazos o ambas manos; (iii) ambas piernas o
ambos pies; (iv) una mano y un pie.

Reembolsa los gastos médicos y/o de traslado en

Reembolso por
ambulancia, derivados de un accidente incurridos 1 vez el
Emergencia US$ 2,500 o S/ 84 años y 364
hasta las 48 horas posteriores a su ocurrencia. saldo (*4)
Médica 7,000 días
Gastos sustentados con facturas o boletas promedio
Accidental
originales a nombre del asegurado.

Reembolsa el 80% de los gastos incurridos hasta

1° año: US$
la suma asegurada máxima, tratamiento médico y/u
35,000 o S/
hospitalización a consecuencia de cáncer 1°año: 5
100,000 US$ 50
Reembolso por diagnosticado por primera vez, durante el primer veces el US$ 10 o S/ 65 años y 364
o S/ 140 por
Cáncer año de tratamiento. Si el tratamiento se saldo 28 por día días
día 2° año: US$
prolonga más de un año, el reembolso se otorgará promedio
1,500 o S/
hasta por un año adicional de tratamiento y
4,250 (*5)
hasta el límite indicado.

Cuando se diagnostica una esperanza de vida

menor a 6 meses. Este beneficio es solo para
Adelanto por 50% del
asegurados que cuenten con un saldo promedio US$ 5,000 o S/ US$ 500 o 60 años y 364
Enfermedad saldo
mayora US$ 1,000 o S/ 2, 800 a la fecha de 15,000 S/ 1,500 días
Terminal promedio
diagnóstico y se deduce del beneficio final a
otorgarse por muerte natural y/o accidente.

El pago de este beneficio no obliga al pago de la

Notas al Cuadro:
cobertura de muerte en caso se demuestre que no se
(*1) El beneficio será calculado tomando como referencia el
cumplieron todos los requisitos para acceder a dicha
saldo mensual promedio, el cual es equivalente al promedio
cobertura.
aritmético del saldo mensual de la Cuenta Afiliada de los
(*4) En esta cobertura, si el saldo promedio es inferior a
últimos seis (6) meses antes al siniestro. (*2) Según Cuenta
US$ 150 o S/ 420, el reembolso, sobre los gastos
Afiliada. Si la Cuenta Afiliada es en moneda nacional se
efectivamente incurridos, se otorga hasta un tope máximo
tomarán los límites en moneda nacional. Si la Cuenta Afiliada
de US$ 150 o S/ 420. (*5) En esta cobertura, si el saldo
es en moneda extranjera se tomarán los límites en moneda
promedio es inferior a US$ 300 o S/ 840 el reembolso sobre
extranjera. (*3) Este beneficio se descuenta de la cobertura de
los gastos efectivamente incurridos se otorga hasta un
muerte en cualquiera de sus formas.
tope máximo de US$ 1,500 o S/ 4, 250.

Sus indicaciones

Forma de pago Plan Mensual prima mensual S/9.90

Cuenta de cargo 999-80554750-0-62

ESTE SEGURO NO ES OBLIGATORIO: al firmar esta solicitud/certificado usted acepta pagar una prima mensual de S/ 9.90/ US$3.50 o anual de
S/ 99.00/US$.35.00 según el plan elegido, el cual será debitado de la cuenta, que haya autorizado.

Para uso exclusivo del Banco

Fecha de envío a proceso N° Agencia Vendedor Código

19/10/2023 LAB 004 ALONSO DIAZ 75385617