PÓLIZA DE MICROSEGURO INDIVIDUAL DE FALLECIMIENTO POR ENFERMEDAD GRAVE O MUERTE ACCIDENTAL CON USO

DE MEDIOS ELECTRÓNICOS
MAPFRE México, S.A.
Av. Revolución No. 507, Col. San Pedro de los Pinos, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México C.P. 03800.
Con la firma de este documento otorgo mi consentimiento para adherirme al grupo asegurado respecto al seguro de fallecimiento por enfermedad grave ligado a un crédito
contratado con MAPFRE México S.A. de C.V. (EN LO SUCESIVO, LA "Compañía"), para que la compañía me haga llegar la documentación contractual del citado seguro en
formato PDF al correo electrónico: NO TIENE o a través del link enviado por SMS al número de celular: 9212027245.

Fecha de Inicio y Fecha Fin de Vigencia No. de Póliza Moneda

06/07/2022 28/02/2023 UF010931339 Pesos, moneda en curso legal de los Estados Unidos Mexicanos
Nombre Completo del Asegurado Fecha de Nacimiento
CHRISTIAN DAVID ALFONSO SULVARAN 07/06/1990
Domicilio: Calle, número y colonia, Municipio o Alcaldía, Entidad Federativa o Población
JAGUARES 5101
Coberturas Básicas Suma Asegurada o regla para determinarla Suma Asegurada Máxima
Fallecimiento $ 75,000.00 $ 75,000.00
Fallecimiento a Causa de Enfermedades Graves o
Muerte Accidental
$ 37,500.00 $ 37,500.00
Prima Neta Quincenal Gastos de Expedición Prima Total Quincenal Forma de Pago Periodo de Gracia
$ 21.00 $0.00 $ 21.00 Quincenal 30 días
Edad Mínima de Contratación Edad Máxima de Contratación Edad Máxima de Renovación

18 años 59 años y 364 días 75 años y 364 días

Nombre Completo de los Beneficiarios Porcentaje (%) Fecha de Nacimiento Parentesco

maria de los angeles cruz conde 100 04/04/1978 CÓNYUGE

¿Padece usted Cáncer? SI NO ¿Padece usted SIDA-VIH? SI NO

Nota Importante: Las coberturas de Fallecimiento y Fallecimiento a causa de Enfermedad Grave o Muerte Accidental
son excluyentes, por lo que solo se tendrá derecho al pago de aquella que sea procedente.

Enfermedades graves: cáncer, infarto al miocardio, diabetes mellitus tipo 1 y 2, síndrome de inmunodeficiencia
adquirida secundaria a virus de VIH (VIH SIDA), hipertensión arterial, enfermedad pulmonar, Covid-19.

Muerte Accidental: la que ocurre a más tardar dentro de los 90 días de ocurrido el accidente como consecuencia
directa de las lesiones causadas por el accidente.

Suicidio: sin importar la causa que dio origen, siempre que éste haya sucedido dentro de los primeros 12 (doce) meses
de Vigencia de la Póliza y/o del Certificado Individual, contados a partir de la Fecha de Inicio de Vigencia, sin importar
el estado mental del Asegurado.
Advertencia de Beneficiarios
En el caso de que se desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante
de los menores para efecto de que en su representación cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen
la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato
de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios durante la minoría de edad de
ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral,
pues la designación que se hace de Beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la
suma asegurada.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y
la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir
del día 18 de Agosto de 2010, con el número CNSF-S0041-0796-2010".
Lugar y fecha: COATZACOALCOS, VERACRUZ A 6 DE JULIO DEL 2022

Firma / Consentimiento del Asegurado: _________________________________________________________________

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