SEGURO DE VIDA DE GRUPO

PES PARA SUS EMPLEADOS Y FAMILIAS CONTRIBUTIVO

Señor (a) CIUDAD Y FECHA DE EXPEDICIÓN NÚMERO DE PÓLIZA REFERENCIA DE PAGO

ELECTRODIG SAS CALI, 24 DE AGOSTO DE 2020 1366854−8 08397597936
CL 44 # 2 B NORTE 83 VIPASA INTERMEDIARIO CÓDIGO OFICINA DOCUMENTO NÚMERO

CALI MILTON FABIAN MEJIA MUÑOZ 45291 2531 97597936

2531 − 45291
TOMADOR NIT
ELECTRODIG SAS 9009317727
ASEGURADO

VER CERTIFICADO INDIVIDUAL DOCUMENTO ADJUNTO

BENEFICIARIO

VER CERTIFICADO INDIVIDUAL DOCUMENTO ADJUNTO

DIRECCIÓN DE COBRO CIUDAD TELÉFONO

CL 44 # 2 B NORTE 83 VIPASA CALI 5241863

COBERTURAS NRO. VALOR ASEGURADO PRIMA

ASEGURADOS

Vida 16 $530.000.000 $6.005

Inv., perdida o inutilización por EFG o Accidente 16 $530.000.000 $777
Muerte Acc. armas 16 $530.000.000 $3.432
Inv. Acc. con armas 16 $530.000.000 $926
Enfermedades graves 16 $265.000.000 $5.523
Bono para educación (por vida) 16 $53.000.000 $6.005
Bono adecuaciones hogar(invalidez) 16 $53.000.000 $777
Auxilio funerario 16 $53.000.000 $6.005
Auxilio por maternidad/paternidad 16 $5.300.000 $55.351
renta por hospitalizacion 16 $1.060.000 $1.137
Unidad de cuidados intensivos 16 $1.060.000 $42
renta por incapacidad 16 $530.000 $6.001

VIGENCIA DEL MOVIMIENTO DÍAS PRIMA MENSUAL I.V.A TOTAL A PAGAR

DESDE HASTA
29−FEB−2020 30−SEP−2020 214 $91.980 $0 $91.980
VALOR A PAGAR EN LETRAS
NOVENTA Y UN MIL NOVECIENTOS OCHENTA PESOS M/L

VIGENCIA DEL SEGURO FORMA DE PAGO FRECUENCIA DE AJUSTE TIPO DE AJUSTE PRODUCCIÓN ACTUAL PRODUCCIÓN PROYECTADA EN RENOVACIÓN
DESDE HASTA
30−SEP−2019 30−SEP−2020 MENSUAL DIARIO AJUSTE NORMAL $ 5.583.022 $6.622.571
DOCUMENTO DE:
RECIBO DE COBRO PENDIENTE POR PAGO
GRANDES CONTRIBUYENTES.
RESPONSABLES DEL IMPUESTO A LAS VENTAS RÉGIMEN COMÚN.
LAS PRIMAS DE SEGUROS NO ESTÁN SUJETAS A RETENCIÓN EN LA FUENTE DECRETO REGLAMENTARIO 2509/85 ART. 17. AUTORRETENEDORES RESOLUCIÓN N° 009965
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DEL SEGURO: "LA MORA DEL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOS CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN
CON FUNDAMENTO EN ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO Y DARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA PRIMA
DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓN DE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO".
EL PRESENTE CONTRATO SE RIGE POR LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES CONTENIDAS EN LA FORMA (F−14−11−0083−365) LAS CUALES SE
ADJUNTAN.
EL TOMADOR, ASEGURADO, BENEFICIARIO O AFIANZADO, SE OBLIGAN A ACTUALIZAR ANUALMENTE O AL MOMENTO DE LA RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA, LA
INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES Y SUS ANEXOS Y A ENTREGAR INFORMACIÓN VERAZ Y VERIFICABLE. A SU VEZ, LA
COMPAÑÍA TIENE LA FACULTAD DE CANCELAR EL CONTRATO, DE CONFORMIDAD CON LO AUTORIZADO POR EL RÉGIMEN LEGAL PROPIO DE CADA CONTRATO, EN
CASO DE DESATENCIÓN A ESTOS DEBERES.
104 − NEGOCIOS PERSONALES Y FAMILIAR
RAMO PRODUCTO OFICINA USUARIO OPERACIÓN COASEGURO MONEDA
FIRMA AUTORIZADA RECIBÍ (Firma Cajero o Cobrador Autorizado)
083 084 2531 43241 07 DIRECTO PESO COLOMBIANO
IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO SOLO ES VALIDO COMO RECIBO DE
NRO. PÓLIZA LÍDER DOCUMENTO DE COMPAÑÍA LÍDER OPERACIÓN PRIMA, SI ESTA FIRMADO POR UN CAJERO O COBRADOR AUTORIZADO POR
SURAMERICANA. SI SE ENTREGA A CAMBIO DE UN CHEQUE. LA PRIMA
RECIBO MANUAL SOLO SERA ABONADA AL RECIBIR SURAMERICANA SU VALOR.

PARTICIPACIÓN DE INTERMEDIARIOS
CÓDIGO NOMBRE DEL PRODUCTOR COMPAÑÍA CATEGORÍA %PARTICIPACIÓN PRIMA

45291 MILTON FABIAN MEJIA MUÑOZ SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. NATURAL 100,00 91.980

FECHA A PARTIR DE LA CUAL SE UTILIZA TIPO Y NÚMERO DE LA ENTIDAD TIPO DE DOCUMENTO RAMO AL CUAL PERTENECE IDENTIFICACIÓN INTERNA DE LA PROFORMA
01−02−2020 14−11 P 34 F−14−11−0083−365

PARA EFECTOS DE CUALQUIER NOTIFICACIÓN LA

DlRECClÓN DE LA COMPAÑÍA ES: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
NIT 890.903.790−5
RESPONSABLE DE IMPUESTOS SOBRE LAS VENTAS RÉGIMEN COMÚN
CALI

Seguros de Vida Suramericana S.A.

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TEXTOS Y ACLARACIONES ANEXAS

RECIBO POR CONVENIO DE PAGO COVID

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