ISBN DE LA OBRA

ISBN-13: 978-84-611-2176-2

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA (3ª edición)

ISBN-13: 978-84-612-6340-0

DEPÓSITO LEGAL
M-39369-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)

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MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual

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nal de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por
lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del pro-
pietario de los derechos de autor.
 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

A U T O R E S
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Autores principales
ALONSO BAU GONZÁLEZ Hospital Universitario de Getafe. Madrid
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SERGIO BARTOLOMÉ GARCÍA Hospital Universitario de Getafe. Madrid
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ Hospital Universitario de Getafe. Madrid
MARÍA MOLINA VILLAR Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid

Relación de autores
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LUIS BUZÓN MARTÍN (5)
ALFONSO JURADO ROMÁN (10) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10)
ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARCO SALES SANZ (22)
ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14)
CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ (22)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MERCEDES SERRANO GIMARE (8)
DAVID BERNAL BELLO (15) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (19)
DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) MONCEF BELAOUCHI (4)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) OLGA NIETO VELASCO (10)
ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (11)
ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10)
FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17)
GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
INMACULADA GARCÍA CANO (10) ROCÍO CASADO PICÓN (10)
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (16) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11)
JORGE ASO VIZÁN (10) SARA BORDES GALVÁN (11)
JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11)
JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) SILVIA PÉREZ TRIGO (11)
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (14) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7)

Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18)
Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)

] AUTORES [ 3
] ORIENTACIÓN MIR [ 5
 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

Í N D I C E
• TEMA 1 LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES)............9
1.1. GENERALIDADES........................................................................................................9
1.2. CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS.......................................................................9
1.3. CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO .................................................................10
1.4. COMPLICACIONES GENERALES DE LAS FRACTURAS .................................................11
1.5. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR ..............................................................13
1.6. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR................................................................17
1.7. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LAS LUXACIONES EN MIEMBROS.............................22
• TEMA 2 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL.............................................25
2.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................25
2.2. TRAUMATISMOS INFANTILES .....................................................................................25
2.3. TRASTORNOS DEL DESARROLLO ................................................................................26
• TEMA 3 TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS .......................................................28
3.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................28
3.2. ESTUDIO DIAGNÓSTICO.............................................................................................28
3.3. PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS ........................................................................................29
3.4. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE CADA TUMOR .........................................................30
• TEMA 4 LESIONES DE PARTES BLANDAS................................................................33
4.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................33
4.2. HERIDAS EN PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO ..................................................33
4.3. LESIONES MÚSCULO-TENDINOSAS AGUDAS .............................................................33
4.4. LESIONES VASCULARES .............................................................................................34
4.5. LESIONES LIGAMENTOSAS .........................................................................................34
4.6. PATOLOGÍA INFLAMATORIA NO TRAUMÁTICA .........................................................36
4.7. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN ..................................................................................36
• TEMA 5 LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO...............................................................37
5.1. ANATOMÍA ................................................................................................................37
5.2. LESIONES MEDULARES TRAUMÁTICAS ......................................................................37
5.3. LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL ................................................................................38
5.4. LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS......................................................39
5.5. LUMBOCIATALGIA .....................................................................................................41
• TEMA 6 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS .......................................41
6.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................41
6.2. TRAUMATOLOGÍA DEL RAQUIS .................................................................................41
6.3. PATOLOGÍAS DEL DESARROLLO DEL RAQUIS.............................................................43
• TEMA 7 ORTOPEDIA DEL ADULTO..........................................................................45
7.1. INTRODUCCIÓN .........................................................................................................45
7.2. DEGENERACIÓN ARTICULAR. SÍNTOMAS Y MANEJO.................................................46
7.3. NECROSIS AVASCULAR DE CABEZA FEMORAL DEL ADULTO .....................................47
7.4. HALLUX VALGUS .......................................................................................................47
• TEMA 8 MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ........................................47
8.1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIONES .................................................................................48
8.2. ATENCIÓN INICIAL .....................................................................................................48
8.3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA ........................................................................................48
8.4. ESTADO CIRCULATORIO ............................................................................................49
8.5. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO .......................................................................49
8.6. TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES ...........................................................................49
8.7. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Y DE EXTREMIDADES O PELVIS .............................49
8.8. TRAUMATISMO TORÁCICO .......................................................................................49
8.9. TRAUMATISMO ABDOMINAL.....................................................................................50

] ÍNDICE [ 7
 T r a u m a t o l o g í a
TEMA 1 LESIONES ÓSEAS
TRAUMÁTICAS
(FRACTURAS Y
LUXACIONES)
ENFOQUE MIR
Éste es el tema más importante, con el 50% de preguntas en el
MIR, concentraos en las fracturas con nombre propio más
comunes, fracturas de miembro superior y de cadera y luxacio-
nes de hombro, cadera y clavícula. También en las indicaciones
de tratamiento quirúrgico o conservador y, sobre todo, en las
complicaciones más típicas de cada fractura.
1.1.- Generalidades
Hablamos de fractura cuando encontramos una solución de
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se
produce cuando se aplica sobre hueso una fuerza mayor de la
que éste puede soportar.
Clasificación
Según mecanismo de producción
- Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el
hueso de forma que éste se deforma y, una vez superado su
nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede provo-
carse por un mecanismo directo o indirecto.
- Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos pun-
tuales o repetidos.
• Fractura patológica cuando un hueso se rompe ante un
traumatismo leve, por existir una patología que debilita su
estructura. Puede ser local como las neoplasias o los quistes
o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad de
Paget.
• Fracturas por estrés o fatiga, en las que el hueso se frac-
tura después de ciclos de microtraumatismos repetidos. Este
tipo de fracturas pueden ocurrir sobre hueso sano. La más
representativa es la fractura del cuello del 2º metatarsiano
por deambulación excesiva (fracturas del recluta o de
Deutschländer) y sobre hueso enfermo (zonas de Looser-
Milkman que aparecen en el raquitismo o la osteomalacia).
Según el trazo
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
(según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente por
flexión, suele asociarse a aparición de un tercer fragmento
(ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o un aplas-
tamiento o un mecanismo combinado provocan una fractura
multifragmentaria; y la torsión de hueso lleva un trazo espi-
roideo.
Abiertas y cerradas
En las cerradas no existe contacto del foco de fractura con el
exterior a través de una herida en la piel; las fracturas abiertas,
a su vez, están recogidas en la clasificación de Gustilo, de la
que hablaremos en el apartado de complicaciones de las frac-
turas.
Tipo de desplazamiento
(De los extremos óseos).
- Angulación: pérdida del alineamiento habitual de hueso
afectado; puede producirse en un plano frontal (varo, si la
parte distal se acerca a la línea media, o valgo, si se aleja) o
en un plano sagital (anterior/posterior).
- Rotación: giro del fragmento distal en el eje principal del
hueso.
] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
- Acortamiento: disminución de la longitud del miembro
debido a la contracción muscular.
- Translación: desplazamiento puro del fragmento distal sin
angularse ni rotarse.
Según el hueso afectado van a aparecer clasificaciones creadas
por distintos autores para cada localización pero no serán rele-
vantes para el examen MIR (salvo la de Garden en la cadera).
1.2.- Consolidación de las fracturas
- Consolidación primaria (“per priman”) o directa, cuando
los extremos óseos fracturados están afrontados de forma
anatómica y el foco de fractura no está sometido a ningún
tipo de movilización; prácticamente no observaremos callo de
fractura.
- Consolidación secundaria o indirecta (la más frecuente), en
la que los extremos óseos no están en contacto total.
Podemos reconocer las siguientes fases:
• Inicial o postraumática: hematoma importante en el
foco de fractura. Aparición de los primeros factores de cre-
cimiento óseo: IL-1 y 6, TGF-ß, PDGF y BMP (estas dos últi-
mas se usan ya en clínica para el tratamiento de los retardos
de consolidación).
• Aparición del callo de fractura: a partir del hematoma
inicial. Predominan los vasos sanguíneos sobre osteoblastos
y fibroblastos. Otro factor importante es el movimiento: si
hay reposo se estimula la aparición de osteoblastos, y si no
hay reposo, serán condroblastos y fibroblastos los que pro-
liferen.
• Osificación: a las 2-3 semanas comienza a degenerar la
matriz cartilaginosa y se deposita calcio. Tras la calcificación
aparecen células de la remodelación, condroclastos y osteo-
clastos.
• Remodelación: sobre las seis semanas, el hueso inicial
inmaduro o fibrilar (hueso que salvo en este momento sólo
aparece en el ser humano en la época fetal) (MIR 99, 95),
va siendo sustituido por hueso maduro mediante este pro-
ceso de remodelación que orienta las trabéculas óseas
según las exigencias mecánicas que sufra el hueso (Ley de
Wolff).
El proceso de consolidación está regulado por factores tanto
biológicos como mecánicos, éstos van a influir de la siguiente
forma:
- Biológicos: factores de crecimiento (TGF-ß y sobre todo
BMP) y proteínas de la matriz extracelular van a favorecer la
consolidación, así como cualquier otro factor bioquímico que
circule por nuestro organismo y de función anabolizante (hor-
mona de crecimiento, insulina, hormonas tiroideas...), ade-
más de vitamina A y D. En su contra, vamos a tener entre
otros la diabetes, corticoides (MIR 98, 230), citostáticos y la
indometacina (MIR 04, 17), además de la malnutrición,
enfermedades óseas (osteoporosis, Paget), la hipoxia local o
las infecciones.
- Mecánicos: son los más importantes, la distracción o ciza-
llamiento del foco dificultan e incluso impiden la consolida-
ción. Una carga axial controlada y terapias físicas como los
ultrasonidos, han sido efectivas para la mejora de la cicatriza-
ción ósea.
Cuando un hueso no es capaz de consolidar puede ser nece-
saria la aplicación de injertos o sustitutos óseos. Distinguimos:
- Autoinjerto (injerto autólogo): obtenido del propio pacien-
te (cresta ilíaca), se considera el mejor injerto posible, pero su
obtención implica morbilidad. Tiene propiedades osteogéni-
cas (contiene células formadoras de tejido óseo), osteoinduc-
toras (contiene factores de crecimiento que pueden estimular
la formación de hueso) y osteoconductoras (contiene un
9
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REGULADORES DE LA CONSOLIDACIÓN
FAVORECEN RETRASAN
- Factores de crecimiento - Citostáticos /
- GH / H Tiroideas / Indometacina
esteroides anabolizantes - Corticoides
- Insulina - Diabetes
- Vitaminas A y D - Malnutrición
BIOLÓGICOS
- Oxigenación - Hipoxia local
- Denervación
- Edad avanzada
- Infecciones
- Enfermedades óseas
- Carga axial - Distracción
MECÁNICOS
- Terapia física - Cizallamiento
Tabla 1. Factores que determinan la consolidación ósea.
entramado mineral sobre el que pueden disponerse los oste-
oblastos).
- Aloinjerto: obtenido de cadáver (congelado o liofilizado).
Tan sólo posee propiedades osteoconductoras. Puede trans-
mitir infecciones, producir reacciones inmunológicas, y al
necrosarse facilitar la infección quirúrgica. El aloinjerto óseo
está cayendo en desuso, sin embargo, cada vez se usan más
los aloinjertos liofilizados tendinosos (Aquiles de cadáver para
reconstrucción de LCA).
- Biomateriales: son distintas matrices cálcicas sintéticas. No
presentan riesgo de infección. Tan sólo tienen propiedades
osteoconductoras.
- BMP (sintéticas) y PDGF (obtenido de la sangre periférica
del paciente): suelen usarse en combinación con matrices cál-
cicas para aportar sus propiedades osteoinductoras.
- Células Madre (purificadas desde aspirados de médula
ósea): suelen usarse en combinación con matrices cálcicas
para aportar sus propiedades osteogénicas ya que pueden
diferenciarse a osteoblastos (en fase de investigación).
1.3.- Clínica, diagnóstico y tratamiento
Clínica
- Dolor importante.
- Tumefacción local.
- Impotencia funcional del miembro afecto.
- Hematoma local tras un tiempo (intervalo libre).
- Deformidad, dependiendo del desplazamiento de la fractura.
Diagnóstico
- Exploración clínica del paciente y un análisis del mecanis-
mo de producción del traumatismo. Para definir realmente las
lesiones debemos apoyarnos en pruebas de imagen.
- Radiografías: dos proyecciones como mínimo (AP y late-
ral), e incluir las articulaciones inmediatamente proximal y dis-
tal a la región afecta.
Existen varias proyecciones típicas del estudio de algunas par-
tes del cuerpo: radiografía axial de cadera, transtorácica para
húmero proximal, oblicuas para raquis, pie y mano, y después
una larga serie de proyecciones específicas menos importan-
tes (túnel carpiano, sesamoideos, acromioclavicular...).
- TAC: nos dará una mayor definición del trazo de frac-
tura y de la posición de los fragmentos. Es típica su utiliza-
ción sobre hueso esponjoso y fracturas conminutas. Se debe
plantear su realización ante fracturas de húmero proximal,
calcáneo, vértebras y pelvis, así como ante fracturas dudosas
y para planificar una intervención quirúrgica en fracturas arti-
culares.
- RMN: utilizada para observar las partes blandas.
10 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [
Además de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas,
medulares y articulares, nos es muy útil para valorar la exten-
sión tumoral y las zonas de inflamación. Tiene un valor funda-
mental en el estudio de lesiones meniscales y cartilaginosas.
- Ecografía: prueba de imagen a través de ondas sonoras
que ayuda a valorar el estado de partes blandas y el conteni-
do de cavidades. Puede contribuir al diagnóstico de lesiones
del manguito rotador, lesiones del tendón de Aquiles, her-
nias musculares, etc. Es muy importante para la valoración
articular en los niños (artritis séptica/displasia de cadera).
- Gammagrafía: prueba basada en la captación de la ener-
gía emitida por isótopos radiactivos; tiene una muy alta sen-
sibilidad pero poca especificidad. Contribuye al diagnóstico
de fracturas de estrés, del estudio de metástasis y del afloja-
miento protésico tanto mecánico como séptico.
Tratamiento
Inicialmente se empleará un tratamiento sintomático para con-
trolar el dolor, la inflamación y las posibles infecciones median-
te analgésicos, antiinflamatorios y técnicas de limpieza local y
administración de antibióticos (orientados según el germen
que sospechamos o que queremos cubrir).
Para el control del dolor va a ser imperativo un trata-
miento local de reducción e inmovilización del foco de
fractura:
- Reducción: alineamiento correcto de los extremos del
hueso fracturado. Se realiza por medio de la tracción longitu-
dinal del miembro afectado, de manera que las partes blan-
das colaboran a llevar los fragmentos óseos a su posición ori-
ginal. La reducción disminuye el edema y el riesgo de lesión
vascular.
- Inmovilización: tiene como objetivo mantener la reducción
hasta que se decida si el tratamiento definitivo va a ser orto-
pédico o quirúrgico.
Tratamiento ortopédico o conservador
Incluye desde la abstención terapéutica (analgesia/reposo)
hasta la aplicación de una tracción sostenida del miembro afec-
tado ya sea blanda (adherida a la piel) o transesquelética (el
peso actúa traccionando directamente a través de hueso),
pasando por todo tipo de vendajes, férulas de yeso, ortesis,
corsés o sindactilizaciones.
INDICACIONES
Analgesia - Fracturas de estrés
Reposo - Fractura de un arco costal
- Alteraciones importantes del estado general del paciente
Férulas
Yesos - Fracturas infantiles
Ortesis - Fracturas vertebrales
Corsés - Fracturas poco desplazadas, en algunos casos
- Fracturas de los dedos
Sindactilias
- Blanda: para las fracturas de cadera de forma provisional.
Su aplicación se discute al poco tiempo si se va a demorar la
Tracción cirugía porque es mal tolerada
- Transesquelética: para fracturas de fémur o de cotilo,
pudiendo emplearse como tratamiento provisional o definitivo
Tabla 2. Tratamiento conservador de las fracturas.
Tratamiento quirúrgico
Existen tres grandes modalidades:
- RAFI (reducción abierta y fijación interna): se aborda direc-
tamente el foco de fractura quirúrgicamente y se estabiliza la
fractura con placas, tornillos o cerclajes. Tiene la ventaja de
permitir reducciones muy perfectas (consolidación per pri-
man) pero desvitaliza la zona fracturada aumentando el ries-
go de pseudoartrosis e infección.
 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

- Osteosíntesis percutánea: se accede a la fractura a través 1.4.- Complicaciones generales de las fracturas
de pequeños orificios alejados del foco. La fractura se estabi-
liza con agujas, clavos intramedulares o placas mínimamente Óseas
invasivas. Consigue reducciones menos anatómicas (consoli- Fractura abierta
dación con cayo de fractura) pero tiene menos riesgo de Toda fractura cuyo foco se expone al medio ambiente a través
pseudoartrosis e infección. de una herida en la piel. Conllevan una mayor pérdida hemá-
- Fijación externa: no se accede en absoluto al foco de frac- tica, un mayor índice de fallo de consolidación y un mayor ries-
tura. La zona se estabiliza con un fijador que se ancla al hueso go de infección (generalmente por estafilococo, aunque tam-
en zonas alejadas de la fractura. No supone ninguna agresión bién por anaerobios, según el contexto del accidente).
para la zona fracturada por lo que es ideal para las fracturas La clasificación más utilizada para la valoración de este tipo de
abiertas con gran lesión de partes blandas y con daño vascu- lesiones es la Clasificación de Gustilo:
lar (donde además el riesgo de infección contraindica meter - Grado I: los fragmentos óseos lesionan la piel de dentro a
material de osteosíntesis). Suele ser un tratamiento provisio- fuera, siendo la herida menor de un centímetro. Tienen un
nal hasta que se controla el riesgo de infección, pero ocasio- escaso riesgo de infección. Generalmente es suficiente con
nalmente puede ser el tratamiento definitivo. una cobertura antibiótica con cefalosporinas de primera
generación además de una limpieza local intensa.
- Grado II: heridas inciso-contusas mayores de un centímetro
CORRESPONDENCIA DE TRATAMIENTO ADECUADO SEGÚN LESIÓN y menores de 10. Tras un desbridamiento y limpieza exhaus-
Placas - Fracturas diafisarias, sobre la cortical tiva pueden ser cerradas de forma primaria aunque deben
Tornillos - Fracturas articulares evitarse las osteosíntesis a través del foco de fractura.
- Fracturas diafisarias, síntesis intramedular (fémur, tibia, húmero)
Debemos usar cefalosporinas y aminoglucósidos combinados.
Clavos - Los bloqueos proximal y/o distal si suponemos que la conmi- - Grado III: presenta una herida mayor de 10 cm, habitual-
nución hará colapsarse el foco mente producida de fuera a dentro debido al mecanismo de
- Inmovilización de pequeños fragmentos fractura, y con gran lesión de las partes blandas adyacentes.
Agujas - Fracturas infantiles Suele requerir la asociación de cefalosporinas, aminoglucósi-
dos y penicilina. Según la lesión de partes blandas la dividi-
Cerclaje - Zonas que soportan tensión: rótula, olécranon
en banda - Fijación con alambres y agujas. Se usa para transformar la mos en:
a tensión tracción sobre el foco en compresión • IIIA: es posible la cobertura de hueso expuesto con los teji-
dos lesionados.
- Fracturas abiertas
- Fracturas contaminadas • IIIB: para la cobertura deberíamos incluir injertos y/o col-
- Fracturas con lesión vascular gajos.
- Fracturas intraarticulares • IIIC: la fractura asocia lesión vascular, el peligro de ampu-
Fijación - Fracturas complejas
externa - Control del sangrado en fracturas de pelvis hasta el tación es alto.
tratamiento definitivo
- Incluye un tipo de clavos o pines insertados en el hueso y uni-
dos entre sí mediante barras laterales o circulares interconec- RECUERDA
tadas
Recordad que incluimos también en el Grado III aquellas
Tabla 3. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. lesiones que, a pesar de no llegar a los diez centímetros,
presentan una contaminación importante, una lesión
vascular o si se trata de una herida por arma de fuego.
Indicaciones de la cirugía
Importante: debemos plantearnos la cirugía siempre y
cuando pueda mejorar la situación actual del paciente, Tratamiento (MIR 08, 87)
más allá de esta premisa, podríamos resumir estas indicaciones - Desbridamiento e irrigación profusa (es muy importante
en las siguientes: debido al arrastre mecánico que realiza de los gérmenes, influ-
- Según la fractura ye incluso la presión a la que sale el líquido contra la herida).
• Fracturas inestables: fragmentos óseos sometidos a fuer- - Antibioterapia intravenosa.
zas de tensión (olécranon, transversa rótula), o con foco - Profilaxis antitetánica.
conminuto. - Estabilización rígida de la fractura, que puede reali-
• Afectación articular (tendencia a la artrosis). Normalmente zarse como procedimiento de elección con la fijación
con más de 2 mm de escalón articular. externa (MIR 02, 90; MIR 99F, 103). Recientemente se ha
• Fracturas bilaterales de miembros. consensuado que incluso en fracturas III A, si es posible la
• Fracturas de miembros inferiores en personas mayores cobertura ósea tras un lavado y desbridamiento amplio,
(supone incapacitar al paciente durante mucho tiempo si no puede elegirse el sistema de osteosíntesis como si se tratase
se operan). de una fractura cerrada, especialmente con clavos intrame-
• Fracturas que asientan sobre una neoplasia. dulares no fresados.
- Lesión importante de partes blandas: la cirugía intentará la A pesar de estas directrices, en casos graves nos podemos
reparación ósea y músculo-tendinosa para una más rápida plantear la amputación primaria. Para ello se han desarrolla-
recuperación. do varias escalas de la que la más importante es la Escala
- Lesiones asociadas relevantes MESS (Mangled Extremity Severity Score), que incluye la edad,
• Síndrome compartimental. el estado vascular del miembro afectado, la estabilidad hemo-
• Lesión neurovascular. dinámica, el período de tiempo transcurrido desde el acciden-
• Fractura abierta. te y la energía del traumatismo inicial. El paciente candidato
• Politraumatizados. amputación podría ser aquel con un traumatismo de alta ener-
• Articulaciones "flotantes", es decir, aquella articulación gía, déficit de irrigación del miembro afectado de más de seis
con fracturas en las diáfisis proximal y distal a la misma. horas de evolución, con un precario estado hemodinámico y
- Fracaso de tratamiento conservador. edad avanzada.

] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 11

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- Cierre primario El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico:

GRADO I Menos de 1cm
de dentro a fuera
- Cefalosporinas - Pseudoartrosis atrófica: abordaje del foco para añadir injer-
- Clavos endomedulares / fijador externo to óseo, en ocasiones vascularizado, además de la osteosín-
- Cefalosporinas / aminoglucósidos tesis rígida.
GRADOII 1 cm - 10 cm - Cierre tras desbridar - Pseudoartrosis hipertrófica: es suficiente en principio con la
- Clavos endomedulares / fijador externo
estabilización, y si es posible, favorecer la compresión axial
- Cefalosporinas / aminoglucósidos / (como con el enclavado intramedular en la pseudoartrosis
Más de 10 cm penicilina hipertrófica de tibia) (MIR 02, 93).
GRADO III - Cierre por segunda intención
de fuera a dentro
- Fijador externo
Necrosis avascular
A - Es posible cubrir el Importante: en aquellos huesos en los que el riego sanguíneo
hueso
B - No es posible cubrir - Colgajos o injertos viene comprometido por el trazo de fractura. Suele ocurrir en
el hueso zonas que, ya de forma fisiológica, tienen un riego sanguíneo
C - Existe lesión - Reparación de vasos o amputación deficiente por estar cubiertos por cartílago en casi su totalidad.
vascular (MESS)
Es típico del polo proximal del escafoides carpiano, cuerpo
del astrágalo, cabeza femoral y humeral. Suelen provocar
Tabla 4. Clasificación y tratamiento de fracturas abiertas.
dolor y se aprecian cambios de densidad ósea en la radiología.
Alteraciones del proceso de consolidación Consolidación viciosa
El factor más importante es la inmovilización y tiene gran Incluye aquellas regeneraciones óseas que se alejan de la fun-
relevancia el estado vascular (huesos con mala vasculariza- cionalidad del miembro, es decir, posiciones no anatómicas
ción, tanto fisiológica como debido al traumatismo o la cirugía, (deformidades y limitaciones de recorrido articular) y cayos
tendrán mayores problemas para consolidar). hipertróficos que irritan los tendones o la piel.
Retraso de consolidación: cuando ésta tarda más tiempo del
habitual para cada fractura, aunque todavía puede producirse Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpáti-
(3-6 meses posfractura).
co-refleja = distrofia de Südeck
Ausencia de consolidación: falta de consolidación que no se
Su base parece ser la hiperactividad del sistema simpático (alte-
modificará salvo que actuemos desde el exterior (a partir de 9
ración de la serotonina) en respuesta a una lesión tisular.
meses posfractura, con 3 o más meses sin mejoría radiográfi-
Provoca un dolor intenso, alteraciones del sistema simpático
ca). Diferenciaremos la forma atrófica (extremos óseos afilados
(cambios tróficos cutáneos, trastornos del sudor local) y altera-
y delgados, debido a falta de vascularización) de la forma
ciones de la sensibilidad (MIR 99, 92), y viene rodeado por
hipertrófica (extremos óseos ensanchados en "pata de elefan-
importantes consecuencias de tipo psicológico.
te", debido a exceso de movimiento en el foco). Un ejemplo
Suele ocurrir en adultos (mujeres) y es más frecuente la afecta-
típico es la fractura intracapsular de la cabeza del fémur (MIR
ción de extremidades inferiores.
05, 91).
Hablaríamos de un tipo 1 cuando no se encuentra ninguna
Definiremos como pseudoartrosis aquella ausencia de conso-
lesión de tipo nervioso, y un tipo 2 cuando podemos objetivar
lidación (ambos términos suelen emplearse como sinónimos)
una lesión de nervio periférico que provoca la patología.
en la que se forma una nueva articulación con membrana
El diagnóstico es clínico y mediante la exploración física.
pseudosinovial y movimiento patológico local. También pue-
Clásicamente se distinguen tres fases:
den dividirse en sépticas o asépticas, según haya o no gérme-
- Aguda: 8-12 semanas. Trastornos de apariencia inflamato-
nes implicados en su causa.
ria, dolor intenso, rigidez articular y aumento del sudor.
Radiología normal.
- Distrófica: 3-6 meses. Clínica de déficit vascular y contrac-
turas fijas. Radiográficamente es típica la osteoporosis par-
cheada o moteada.
- Atrófica: 6-12 meses. Atrofia cutánea y muscular, deformi-
dades. En la radiología hay osteoporosis difusa.
Tratamiento: debe ser lo más precoz posible, sobre todo en
miembro superior, empleando fisioterapia, bloqueo de con-
ducción simpática (bretilio, reserpina, anestésicos), gabapenti-
na y asociaciones con antiinflamatorios potentes, calcitonina o
bifosfonatos. Ninguno de ellos es realmente efectivo por com-
pleto. Llegan a realizarse simpatectomías quirúrgicas e, incluso,
hay descritos casos de amputaciones.

Lesión nerviosa o vascular

Complicación importante que puede condicionar la evolución
y supervivencia de la extremidad afectada. Debemos tener en
cuenta que nos puede orientar el nivel de fractura sobre las
lesiones neurovasculares que podemos encontrar. Por lo tanto,
hay que recordar el tronco nervioso o arteria que pasan junto
a cada una de las fracturas más frecuentes.

Figura 1. Pseudoartrosis de fémur con enclavado endomedular.
Síndrome compartimental
Se produce cuando en un compartimento muscular
aumenta la presión de forma que se ocluye la circulación
capilar llevando a la necrosis muscular y nerviosa. Este aumen-
to de presión puede derivar de un aumento del contenido del

12 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

 T r a u m a t o l o g í a
compartimento (edema, hematoma, tumefacción muscular por
esfuerzo, reperfusión tras isquemia (MIR 99, 96), obstrucción
venosa o linfática) o de una limitación en la expansión del
mismo (yeso, suturas a tensión).
Es muy típica su aparición distal a fracturas de tibia (MIR 03,
224), donde es la más frecuente. Por orden de frecuencia, le
siguen la del codo del niño, la del calcáneo y luego la del
fémur.
Clínicamente, aparece primero un dolor en reposo, que de
forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los
músculos del compartimento afectado (MIR 97F, 212); des-
pués aparecen trastornos sensitivos (parestesias, anestesia). El
pulso distal suele estar conservado (MIR) (la afectación vascu-
lar es a nivel capilar), salvo que la causa sea una isquemia
aguda.
La confirmación del diagnóstico incluiría una medición de la
presión intracompartimental, cuyo valor se relaciona con la
presión diastólica, de forma que tendríamos una alteración de
la irrigación tisular cuando la presión intracompratimental
aumenta 30 mmHg y la diferencia entre presión diastólica y
presión compartimental es mayor de 30 mmHg (la presión
compartimental normal oscila entre 15-20 mmHg).
Aunque la simple sospecha clínica debe ser suficiente para
comenzar el tratamiento, que incluye inicialmente la retirada
de todo tipo de vendajes y yesos y la elevación del miem-
bro afectado (MIR 06, 90; MIR 00, 126; MIR 97, 104) y, si
no ceden los síntomas antes de 30 minutos, proceder a la aper-
tura quirúrgica de los compartimentos mediante fasciotomía
(MIR 08, 88; MIR 99, 96).
Secuelas
- Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular
(posible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobinuria
y retracciones musculares) e incluso nerviosa.
- Contractura isquémica de Volkman, por síndrome com-
partimental a nivel del antebrazo (compartimento muscular
anterior profundo), apareciendo deformidad en las articulacio-
nes de muñeca y mano (pronación del antebrazo y flexión de
todas las articulaciones excepto de las metacarpofalángicas).
- La aparición de un síndrome compartimental también
puede tener lugar en el ámbito deportivo debido al sobrees-
fuerzo muscular crónico. Suele afectar a la musculatura distal
de las piernas en deportistas (compartimento tibial anterior).
El tratamiento en este caso se basa en cese de la actividad
deportiva. Si el dolor es muy intenso puede estar indicada la
fasciotomía.
Embolismos
Liberación al torrente sanguíneo de aglomerados celula-
res de pequeño tamaño, que pueden provocar clínica a dis-
tancia por obstrucción de vasos sanguíneos. Los más impor-
tantes son los producidos por coágulos sanguíneos y por acú-
mulos de grasa.
Tromboembolismo
- Una de las complicaciones más frecuentes y graves.
- Factores de riesgo: edad avanzada, inmovilización prolon-
gada, alteraciones circulatorias, tabaquismo, obesidad...
- El origen más frecuente es una trombosis venosa profunda
de miembros inferiores.
- El émbolo suele impactar a nivel pulmonar dando una clíni-
ca de disnea y taquicardia.
- Diagnóstico de elección tenemos la gammagrafía combi-
nada de perfusión y ventilación o la T.A.C. helicoidal.
- La prevención incluye desde la compresión neumática de
miembros inferiores (MIR) hasta la administración de antico-
agulantes si no está contraindicado (alteraciones de la coa-
gulación, hemorragia activa), en cuyo caso se puede implan-
] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 13
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
tar un filtro en cava inferior. Se recomienda la profilaxis con
heparina de bajo peso molecular subcutánea en todos los
pacientes postpuberales con inmovilización rígida de miem-
bro inferior (férula o yeso).
Embolia grasa (MIR 08, 92; MIR 07, 92)
Se asocian a grandes quemados, fracturas cerradas de huesos
largos sobre todo de miembros inferiores (fémur) y fracturas
inestables de pelvis, aunque también puede aparecer en ciru-
gía mayor, masaje cardíaco y en ciertos trastornos sistémicos
(diabetes, anemia falciforme).
Clínicamente, tras un intervalo libre, en el que en ocasio-
nes se ha movilizado al paciente, se aprecia:
- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg).
- Alteraciones de conciencia.
- Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo, incluyen-
do conjuntivas.
- También nos podemos encontrar anemia y trombocitope-
nia, y grasa en la orina o el esputo (Criterios de Wurd) (MIR
07, 92; MIR 98F, 110).
La radiología nos ofrece una imagen torácica en "tormenta de
nieve".
El tratamiento incluye estabilización de la fractura, oxigeno-
terapia y corticoides a dosis altas.
Miositis osificante
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre
muscular. Suele aparecer en la cara de flexión de codo y
cadera después de traumatismos importantes (típico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con daño
neurológico tienen más riesgo de padecerla. En ocasiones apa-
rece tras traumatismos de poca intensidad que pasan inadver-
tidos (cuesta diferenciarlos de sarcomas osteogénicos). Suele
ser autolimitado (tiende a reabsorberse). La extirpación quirúr-
gica está contraindicada (puede empeorarla). Cuando un
paciente con antecedentes de miositis osificante va a ser some-
tido a una operación ortopédica puede realizarse profilaxis de
su aparición con indometacina o radioterapia.
RECUERDA
El síndrome compartimental tiene el pulso conservado a
diferencia de la isquemia.
La embolia grasa aparece en pacientes jóvenes
normalmente por traslados largos. Las fracturas son de
extremidades inferiores pero la clínica se centra en la
parte superior del cuerpo.
1.5.- Fracturas de la extremidad superior
Debemos intentar preservar al máximo la movilidad, para ello,
además de una buena reducción y control del miembro, las
inmovilizaciones serán cortas y durante 3-6 semanas como
mucho (excepto escafoides). Una inmovilización más prolonga-
da conlleva rigideces articulares y, con ello, pérdidas de función.
Cintura escapular y húmero
Clavícula
Se produce por traumatismos indirectos, por caídas sobre la
extremidad superior (muy típico de caídas desde moto, bicicle-
ta, esquí, etc.).
Es la más frecuente del miembro superior y cintura escapular y
es la fractura más frecuente del recién nacido.
Es importante el diagnóstico diferencial con la luxación acro-
mioclavicular.
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La porción más afectada es el tercio medio. Se desplaza el frag-
mento externo hacia abajo, empujado por el peso del brazo, y el
interno hacia arriba, por la tracción de esternocleidomastoideo.
Tratamiento
- Conservador (más frecuente): con un cabestrillo (Velpeau)
en las no desplazadas o con patología vascular importante del
brazo y vendaje en ocho en las desplazadas, mantenido 3-4
semanas. Si el vendaje en ocho provoca parestesias del brazo,
es suficiente con elevar los brazos para que éstas cedan. La
secuela más frecuente es el callo hipertrófico (estético) y la
más grave la lesión del paquete vascular subclavio. Pueden
ocurrir lesiones del plexo braquial y desgarros pleurales en
casos aislados.
- Cirugía: fracturas muy desplazadas, hombro flotante (aso-
cian lesión del cuello escapular) o de tercio externo, fracturas
bilaterales, fractura abierta, lesión vascular y ausencia de con-
solidación.
Figura 2. Fractura de la clavícula en el tercio extero-tercio medio, que es la zona
más frecuente.
Escápula
Poco frecuentes. Las del cuerpo requieren un traumatismo de
alta energía, por lo que se asocian a importantes lesiones
regionales óseas (costillas, miembro superior), nerviosas (plexo
braquial) y viscerales (pulmón), que se deben descartar. Su tra-
tamiento es conservador.
Las fracturas de cuello, glenoides, acromion o coracoides se
deben intervenir si son muy desplazadas o anguladas, pues
condicionan inestabilidad.
Húmero
Proximal
Es la región más frecuentemente fracturada, típica de adultos
mayores y ancianos (a diferencia de las luxaciones, que ocurren
sobre todo en jóvenes).
Clínicamente, es típica la aparición (a las 48 horas) del hema-
toma o equimosis de Hennequin (MIR), localizado por debajo
del deltoides y, en ocasiones, hacia la región lateral del tórax.
Para relacionar cada fractura con su tratamiento se divide el
húmero proximal en cuatro fragmentos: cabeza (cuello quirúr-
gico), troquiter (tuberosidad mayor), troquín (tuberosidad
menor) y diáfisis.
Según la Clasificación de Neer se considera no desplazada
aquella fractura con menos de 1 cm de espacio interfragmen-
tario y menos de 45º de angulación. Recordad el riesgo impor-
tante de necrosis avascular, sobre todo si asocia luxación.
Tratamiento
- Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador (ven-
daje de Velpeau 2 semanas y luego movilización progresiva).
14 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [
- Fracturas en 2 fragmentos:
• Tuberosidades (troquín o troquíter): osteosíntesis con tor-
nillo o cerclaje si desplazamiento >1 cm.
• Cuello quirúrgico: osteosíntesis con agujas placas o encla-
vado si el contacto es <50%.
- Fracturas en 3 fragmentos:
• Jóvenes: osteosíntesis (agujas, tornillos, clavos o placas).
• Ancianos: artroplastia u osteosíntesis, no hay acuerdo (si
se asocia a luxación nos inclinaremos por la artroplastia).
- Fracturas en 4 fragmentos:
• Jóvenes: intentar osteosíntesis. Existe gran riesgo de
necrosis y pueden necesitar una prótesis si esta aparece.
• Ancianos: artroplastia.
Las fracturas desplazadas del cuello anatómico (por su evolución
a la necrosis) y las fracturas con afectación de la superficie arti-
cular (por su evolución a la artrosis) se tratan con artroplastia.
Las artroplastias de húmero proximal que se implantan por
fractura son prótesis anatómicas parciales (no se protetiza la
glena). Cuando la artroplastia es por artrosis puede ser una
prótesis anatómica total o una prótesis invertida si está daña-
do el mangito rotador.
Como complicación más frecuente tenemos la limitación de
movilidad, por ello es imperativa una rehabilitación precoz e
intensa. La complicación más importante es la lesión vasculo-
nerviosa.
Diáfisis
Recordad la posible lesión del nervio radial (durante el
traumatismo o la manipulación) (MIR 02, 256; MIR 98F, 237),
sobre todo en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de
Holstein-Lewis). La lesión del radial puede tener lugar también
durante la formación del callo de fractura al ser rodeado por el
mismo (MIR 08, 85). Son frecuentes los casos de pseudoar-
trosis si la inmovilización no es correcta o si quedan angula-
ciones o diástasis del foco excesivas.
Tratamiento
- Conservador con férulas de escayola y yeso colgante de
Caldwell: fracturas espiroideas u oblicuas largas poco despla-
zadas y acortadas.
- Cirugía (ya sea con clavo intramedular, enclavijado en haz
o placas atornilladas): el resto. También se deben intervenir
los pacientes obesos (por la dificultad para la manipulación de
la fractura) y las fracturas bifocales.
Figura 3. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

Distal
Estas fracturas pueden ser de la paleta humeral (supracondíle-
as o supraintercondíleas), afectar a epicóndilo y epitróclea o a
los cóndilos.
Figura 4. Fractura supracondílea desplazada y estabilizada con un fijador externo.
pasiva bajo anestesia local por infiltración del foco. Si no está
limitada, tratamiento conservador.
- Conminutas (III): osteosíntesis si es posible, si no, resección
de la cabeza en pacientes ancianos con baja demanda fun-
cional y prótesis en pacientes jóvenes.
- Asociadas a luxación de codo (IV): debido a la inestabili-
dad local interesa preservar la cabeza radial (osteosíntesis), si
esto no es posible recurriremos a la prótesis de cabeza.
- Especiales: fractura de Essex-Lopresti: fractura de cabe-
za radial asociada a lesión de la membrana interósea (inesta-
bilidad longitudinal del antebrazo y riesgo de migración pro-
ximal del radio) y articulación radio-cubital distal. Actuaremos
como en un tipo IV.
Complicaciones
La más frecuente es la limitación de la movilidad (es importan-
te la rehabilitación precoz), también son importantes la inesta-
bilidad del codo y antebrazo, la migración proximal del radio y
la lesión del mediano en el codo (MIR), que ocasiona dolor cró-
nico de muñeca (MIR 04, 18).
En cuanto a las fracturas de cuello de radio, recordar que debe-
mos intervenir cuando la angulación es mayor de 30º para evi-
tar una posterior limitación funcional.

Las de la paleta humeral

- Tratamiento ortopédico con inmovilización en flexión cuan-
do no están desplazadas.
- Cuando hay desplazamiento (el fragmento distal se va hacia
posterior) o la fractura presenta extensión intraarticular del
trazo, requieren tratamiento quirúrgico, la osteosíntesis debe
ser muy estable para permitir la rehabilitación precoz.
Además de las complicaciones habituales (rigidez, falta de con-
solidación), pueden aparecer síndrome compartimental (lo más
frecuente, recordad que no se debe usar yeso completo), mio-
sitis osificante y lesiones nerviosas (nervio radial de forma
aguda y nervio cubital con la evolución a causa de un cúbito
valgo residual) o vasculares (arteria humeral).
Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son raras en adul-
tos. Se asocian a luxación de codo. Son quirúrgicas cuando el
fragmento impide la reducción de la luxación.
Cuando se fractura el cóndilo humeral, si se lesiona todo el
cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal) se debe sintetizar para evi-
tar artrosis postraumática; cuando la lesión se limita a un arran-
camiento osteocondral (fractura de Kocher-Lorenz) se puede
optar por extirpar el fragmento y realizar movilización precoz.
Figura 6. Fractura tipo I de cabeza de radio.

A B C Olécranon
Debido a estar sometidas a tensión y a interferir en el aparato
extensor del codo son fracturas que se deben intervenir. Se
emplean dos agujas que atraviesan el foco, sujetas con un
alambre al fragmento distal (fijación en obenque).
En ancianos se realiza extirpación y aproximación del tendón
tricipital.
Como en todas las fracturas del miembro superior, es impor-
tante la rehabilitación precoz para evitar la limitación de movi-
lidad.
Figura 5. A. Fractura supraintercondílea B. y C. Fractura supraintercondílea de
húmero distal en niño. A B

Fracturas de antebrazo
Cabeza y cuello de radio
Fractura por mecanismo indirecto tras caída sobre la palma de
la mano. Presentará dolor a la palpación directa y con la pro-
nosupinación y hemartros.
Clasificación (Mason)
- Fracturas marginales, no desplazadas (grado I): trata- Figura 7. A. Fractura olécranon B. Osteosíntesis de fractura olécranon con cer-
miento conservador con férula 2 semanas. claje más agujas.
- Desplazadas (II): osteosíntesis si está limitada la movilidad

] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 15

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RECUERDA
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzi.
Diáfisis
Cúbito
Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no hay
otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento se puede
tratar de forma ortopédica. Cuando hay desplazamiento del
foco o asocia una luxación de cabeza radial (fractura-luxación
de Monteggia) se emplea osteosíntesis.
Complicaciones
Lesión del nervio interóseo posterior (rama del radial), pseudoar-
trosis, déficit de prono-supinación y síndrome compartimental.
Figura 8. Fractura-luxación de Monteggia.
Radio
La fractura diafisaria suele asociar luxación de la cabeza cubital
(fractura-Luxación de Galeazzi), como la anterior, la síntesis de
la fractura reduce también la luxación.
Figura 9. Fractura-luxación de Galeazzi.
Cúbito y radio
Habitualmente se fracturan ambas diáfisis cuando el trauma-
tismo ocurre a nivel de tercio medio. Se observa una incurva-
ción en el antebrazo además de impotencia funcional (MIR 03,
221). Esta fractura, en adultos, requiere síntesis con placa y
tornillos para recuperar la curvatura fisiológica, de no ser así,
no se recuperará el rango correcto de prono-supinación.
El tratamiento ortopédico favorece la pseudoartrosis y la
sinostosis radio-cubital si no se sigue muy de cerca al paciente
(MIR 05, 89).
16 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [
Extremidad distal
Radio
Fracturas por mecanismo indirecto al caer sobre la mano. Se
afecta la metáfisis por lo que tendrán facilidad para la consoli-
dación, aunque muchas veces son inestables y requieren trata-
miento quirúrgico e incluso la aplicación de injerto o sustitutos
óseos debido al aplastamiento trabecular. Si se realiza un tra-
tamiento conservador, éste debe ser seguido muy de
cerca.
La complicación más frecuente es la consolidación en mala
posición, seguida de la compresión del nervio mediano. Otras
complicaciones posibles son la rotura del extensor largo del
pulgar y la distrofia simpaticorrefleja.
Según el trazo
- Fractura de Colles: fragmento distal hacia dorsal-radial-
supinación (dorso de tenedor). Típica de mujeres postmeno-
páusicas. Complicación: lesión del extensor largo del pulgar.
- Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia volar
(pala de jardinero o Colles invertido).
- Fractura-luxación de Rhea-Barton: fractura marginal de
radio distal, el fragmento se desplaza hacia volar (Barton ver-
dadero) o dorsal (Barton invertido) arrastrando al carpo.
- Fractura de Hutchinson o del chófer: arrancamiento de la
apófisis estiloides radial.
- Fractura de Gérard-Marchant: fractura de radio y cúbito
con desplazamiento lateral de ambos fragmentos distales.
Figura 10. Fractura de Colles.
REGLA NEMOTÉCNICA
Colles do/ra su media extensión larga
DOrsal
RAdial
SUpinación
MEDIAno
EXTENSOR LARGO del 1er dedo
Figura 11. Fractura de Rhea-Barton.
 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

Huesos del carpo

Un breve recordatorio de la anatomía del carpo: se compone
de dos filas de huesos, la primera incluye escafoides, semilunar,
piramidal y pisiforme; la segunda incluye trapecio, trapezoide,
grande y ganchoso. El único con una inserción muscular es el
pisiforme (músculo cubital anterior).
Fractura de escafoides (más frecuente)
Producido por caídas sobre la palma de la mano. La mayoría se
producen en el cuello del escafoides. Es típico el dolor a nivel
de la tabaquera anatómica, pero no es patognomónico (MIR
01F, 87).
El diagnostico se realiza con cuatro radiografías de muñeca.
El tratamiento inicial es conservador, con inmovilización en Figura 13. Radiografía de la fractura del 5º metacarpiano.
dorsiflexión 8-12 semanas, la primera mitad puede inmovili-
zarse también el codo para evitar la prono-supinación.
Falanges
A veces no se ve el trazo de fractura en un principio pero, debi-
Tratamiento conservador tras realizar un alineamiento correcto
do al riesgo de necrosis, con clínica sugestiva, se inmoviliza y se
del dedo (al flexionar cualquier dedo debe apuntar al tubércu-
repiten las radiografías en dos semanas.
lo del escafoides). Para evitar la rigidez se debe comenzar la
Ante inestabilidad se puede sintetizar con tornillos de compre-
movilización a las dos semanas. Se usa cirugía (agujas o mini-
sión.
placas) en fracturas muy desplazadas e inestables.
Las complicaciones más importantes son la distrofia simpáti-
co-refleja, la pseudoartrosis con la subsiguiente artrosis (se
trata quirúrgicamente (MIR 97, 115) mediante injerto cortico- 1.6.- Fracturas de la extremidad inferior
esponjoso de radio y fijación -técnica de Matti-Russe-) y la
necrosis avascular. La extremidad inferior cumple la función de contribuir al ortos-
Fractura de ganchoso tatismo y de transportar el peso corporal. Esto va a influir en el
Traumatismo directo tras una caída. Presenta dolor en la base tratamiento y las complicaciones de los traumatismos sobre
de la eminencia hipotenar. Es posible la aparición de clínica del estos miembros.
nervio y/o arteria cubital. La inmovilización será fundamental y, muchas veces, muy larga
para producir un buen callo de fractura capaz de resistir las exi-
Mano gencias mecánicas, aún a expensas de la pérdida de algún
Como recuerdo anatómico, la eminencia tenar incluye los mús- grado de recorrido articular.
culos: Separador corto del pulgar, Oponente del pulgar, Flexor
corto del pulgar y Aductor del pulgar (SOFA). Cintura pélvica
Metacarpianos Fracturas de pelvis
- Primer metacarpiano La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya
• Fractura-luxación de Bennett: fractura intraarticular de misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través del
la base del primer metacarpiano. Inestable por la tracción raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotiloi-
que realiza el separador largo del pulgar. Requiere fijación dea. Está formada por el sacro y los dos huesos ilíacos, que se
quirúrgica. estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacro-ilíacos
• Fractura de Rolando: fractura conminuta de la base del (estabilizador principal de la cadera); también forman parte del
primer metacarpiano. Impera la movilización precoz, pues sistema el isquion y el cóccix.
no es posible una reconstrucción anatómica. Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la pre-
- Resto de metacarpianos sencia en las cercanías de vasos y nervios importantes que pue-
• Fractura del boxeador: fractura del cuello del cuarto o den ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro y ciático
quinto metacarpianos por traumatismo a nivel de la cabeza (lesión nerviosa más frecuente). Así como vísceras contenidas en
del metacarpiano. Con tratamiento conservador consolidan su espacio: vía urinaria (es la más frecuente), recto o vagina.
bien. Hay que entender la pelvis como un anillo, de forma que se
• Fracturas diafisarias: cirugía cuando son inestables, múlti- considera inestable cuando la fractura afecta a dos puntos dis-
ples o en manos catastróficas (recordad que en una mano tintos de su estructura, que pueden ser óseos o ligamentosos.
catastrófica la primera actuación debe ser la osteosíntesis de
las fracturas).

A B C

Figura 12. Fracturas de metacarpianos: A. Fractura-luxación de Bennet

B. Fractura de Rolando C. Fractura del boxeador. Figura 14. Fractura de pelvis.

] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 17

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Las fracturas simples se resuelven, en su mayoría, por trata- Clínica

miento conservador con reposo en cama. Se incluyen varios - Dolor inguinal.
tipos: - Hematoma sobre trocánter mayor o genitales.
- Avulsiones: arrancamientos de la inserción de los potentes - Miembro acortado y en rotación externa (más marcada
músculos locales. Suele afectar a gente joven. en fracturas extracapsulares donde además hay tendencia a
• Espina ilíaca anterosuperior: el sartorio. la abducción, mientras que en las fracturas subcapitales hay
• Espina ilíaca anteroinferior: el recto femoral. tendencia a la adducción) (MIR).
• Cresta ilíaca: abdominales. - Impotencia funcional para la deambulación (MIR 01, 256).
• Tuberosidad isquiática: los isquiotibiales. Fracturas subcapitales
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vascularización
quirúrgica. de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
- Fracturas parcelares: más frecuente en la pala ilíaca. y necrosis avascular. Clínicamente se acompaña de incapacidad
Cuando afecta a sacro puede dar clínica de cola de caballo y para la deambulación, salvo que estén impactados los frag-
sobre cóccix, puede dejar como secuela dolor local crónico mentos (diagnóstico tardío en ancianos).
(coccigodinia).
- Fracturas anulares simples: fracturas de ramas isquiopú-
bica e iliopúbica, típicas de ancianos.
Las fracturas complejas se producen en traumatismos de alta
energía, dan lugar a inestabilidad horizontal (lesión de la por-
ción anterior de anillo) o vertical (más grave, supone lesión adi-
cional de estructuras posteriores).
Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
hipotensión sin otra causa de sangrado aparente que la pel-
vis, sospecharemos sangrado peritoneal y será necesaria la fija-
ción pélvica mediante fijación externa. Más adelante, se valo-
rará la osteosíntesis definitiva de las estructuras dañadas. En
caso de no cesar el sangrado se procederá a la embolización o
taponamiento directo de las arterias lesionadas.

Fracturas de acetábulo Figura 15. Trazos de fracturas subcapitales.

La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
isquion y pubis. Clasificación
Requieren una alta energía por lo que se asocian, en ocasiones, - Garden: se evalúa el desplazamiento entre cabeza y cuello,
a luxación de la cabeza femoral. siendo este desplazamiento un índice del sufrimiento vascu-
Diagnóstico lar. Hay cuatro grados:
Además de la sospecha (puede pasar desapercibido en poli- • I. Fractura incompleta no desplazada, impactada en valgo.
traumatizados), estudio radiológico que incluya radiografías • II. Completa, no desplazada, no impactada.
anteroposterior, alar y obturatriz. Se realiza TAC para preparar • III. Completa, desplazada en varo.
la cirugía y ante dudas sobre el trazo. • IV. Completa, totalmente desplazada.
Tratamiento
En principio requieren tracción y luego estabilización quirúrgi-
ca en caso de provocar inestabilidad articular o incongruencia
de superficies.
Otras indicaciones de cirugía son:
- Asociación con luxación de cadera no reductible.
- Interposición de fragmentos entre las superficies articulares.
- El desplazamiento entre los fragmentos de más de 2
mm (MIR).
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite,
por la prótesis total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis y
la necrosis de la cabeza femoral.

Fémur
Proximal
Son fracturas con gran incidencia en la población anciana y de
graves consecuencias socio-sanitarias, aumentando la morbili-
dad y mortalidad entre los que las padecen. Debe intentarse la
deambulación precoz, aunque la fractura suele curar al cabo
de unas 6-8 semanas.
A modo de recuerdo anatómico, decir que la vascularización Figura 16. Fractura de cadera tipo Garden IV.
de la cabeza femoral es precaria, a través del ligamento redon-
do (intraarticular) y arterias circunflejas (extraarticular). Como - Pauwels indica la posibilidad de pseudoartrosis en función
inserciones musculares, tenemos el psoas ilíaco en trocánter de la angulación del trazo con la horizontal debido a las fuer-
menor y los glúteos (menor y mediano) y los rotadores exter- zas de cizallamiento que actúan sobre los fragmentos. La
nos en trocánter mayor. El músculo psoas es el responsable de pseudoartrosis será muy frecuente en el grado III (angulación
la limitación para la extensión de cadera que tiene lugar tras un > 60º).
encamamiento prolongado (MIR 02, 92).

18 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

Tratamiento to frecuente de metástasis y existe el peligro de fallo del

En jóvenes cualquier desplazamiento es susceptible de osteo-
síntesis con tornillos (MIR 98, 226; MIR 98F, 105); en ancia-
nos (normalmente >70 años, según su estado general y calidad
de vida previa), con un Garden III o IV y/o Pauwels III, se opta
por hemiartroplastia (MIR 02, 89).
FRACTURAS SUBCAPITALES
GARDEN I Y II GARDEN III Y IV
< 60 años
Osteosíntesis con Resto de casos
tornillos canulados Buena situación
basal
Artroplastia
- <75 años: prótesis total
- 75-90 años: prótesis par-
cial convertible a prótesis
total (la más usada es la
Bipolar)
- >90 años: prótesis parcial.
Monobloque cementada
tipo Thompson
implante y pseudoartrosis.
Diáfisis femoral
Las fracturas de fémur reciben un tratamiento distinto según la
edad del paciente:
- Niños menores de 12 años, se tiende a ser conservador:
• Si la fractura es estable el tratamiento de elección es el
yeso.
• En fracturas inestables se usa tracción al cénit en menores
de 2 años y tracción en 90º-90º para los niños entre 2 y 12
años (MIR 99, 97).
- Mayores de 12 años se tratan con enclavado intramedular
(MIR 07, 86).
- En ocasiones, para niños entre 6 y 12 años se plantea ser
menos agresivo quirúrgicamente por lo que se puede usar un
fijador externo o enclavijado intramedular con tallos intrame-
dulares flexibles. Como mecanismo compensador de la frac-
tura en niños se suele producir un hipercrecimiento del miem-
bro afecto, de forma que se permiten ciertos acortamientos
iniciales, en contrapartida, debemos vigilar la aparición de
dismetrías posteriores.
- En el adulto, aparecen sobre todo en gente joven debido a
accidentes de tráfico. Se tratan en su mayoría con enclavado
intramedular (MIR 07, 86; MIR 01, 90) aunque, de entrada,
se inmovilizan con tracción transesquelética.

Figura 17. Tratamiento de las fracturas subcapitales de fémur.

Fracturas extracapsulares
Incluye las fracturas del macizo trocantéreo (pertrocantéreas) y
las subtrocantéreas. Las fracturas pertrocantéreas se produ-
cen sobre hueso esponjoso, por ello tienden a consolidar bien,
aunque las potentes inserciones musculares y la conminución
del foco pueden acarrear complicaciones. Suelen ocurrir en
pacientes más ancianos.

A B

Figura 19. Fractura de diáfisis femoral.

Figura 18. A. Trazos de fracturas extracapsulares B. Fractura pertrocantérica
C. Fractura subtrocantérica.
Complicaciones
Hemodinámicas por sangrado (entre 500 y 1500 ml de pérdi-
da) e incluso por lesión de los vasos femorales, embolia grasa
(más probable si en el tratamiento se usan clavos fresados) y
pseudoartrosis.

Entre las opciones de tratamiento tenemos los clavo-placa Rodilla

deslizantes o estáticos (en trazos puros pertrocantéreos) o los
clavos intramedulares (trazos invertidos o con extensión sub-
trocantérea). No está indicada de entrada la artroplastia en
este tipo de fracturas (MIR).
Las subtrocantéreas además de que requieren un enclavado
intramedular (proximal o completo según el trazo), son asien-
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por afectar a
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos intraarticulares o
bien por provocar inestabilidad o mala alineación al consolidar
una fractura extraarticular. Dada su situación de articulación de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (flexión,
extensión, varo, valgo, rotaciones), en la mayoría de los

] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 19

Manual A Mir www.academiamir.com

casos requieren reducción abierta y osteosíntesis para neo) por elongación.

evitar en lo posible la artrosis postraumática.
Fémur distal
Las fracturas supracondíleas o supraintercondíleas requieren
una fijación estable, siendo exigentes con la reducción, pues la
angulación residual puede dar lugar a trastornos de la marcha
invalidantes.
Una complicación grave es la lesión de la arteria poplítea por
un fragmento muy desplazado.
Rótula
Hueso sesamoideo del tendón del cuádriceps, fundamental en
la función del aparato extensor de la rodilla.
Al tratarse de fracturas intraarticulares, se impone la reducción
para evitar artrosis postraumáticas; la osteosíntesis se realiza
con tornillos o placas y, si el defecto es importante, se añade
injerto óseo o algún biomaterial de relleno.
Pueden complicarse con un síndrome compartimental (lo más
frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la artrosis.
En algunos casos, en niños, puede fracturarse la espina tibial
por tracción del ligamento cruzado anterior, dará una clínica
de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros habrá res-
tos de grasa.

Figura 20. Fractura transversal de rótula con pérdida de continuidad del apara- Figura 21. Fractura de la meseta tibial.
to extensor.
Tibia
Clínica Diáfisis tibial
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo siem- Son las fracturas diafisarias más frecuentes y las fractu-
pre de lesión ósea). ras abiertas más frecuentes. Tan sólo se consideran estables
¡Ojo! No confundir la fractura con la rótula bipartita constitu- las fracturas espiroideas largas, producidas típicamente por tor-
cional, con un islote óseo en el cuadrante superoexterno (hacer siones de baja energía.
radiografías de la otra pierna ante la duda).
Tratamiento
En fracturas longitudinales y aquellas con integridad de los ale-
rones rotulianos, es posible un tratamiento conservador (yeso
isquiomaleolar 6 semanas). En las fracturas transversales con
lesión de los alerones (típica la pérdida de la extensión activa),
la tracción que realiza el cuádriceps provoca la apertura del
foco, por lo que para la intervención el método de elección es
el cerclaje.
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si el
fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelectomía.
Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se extrae por
artroscopia.

Meseta tibial
Lo más frecuente es la lesión de la meseta lateral en atro-
pellos (valgo forzado).
Cuando se fractura la meseta medial (varo forzado), puede Figura 22. Fractura abierta de tibia.
asociar lesión del nervio ciático poplíteo externo (nervio pero-

20 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

 T r a u m a t o l o g í a
Complicaciones
Síndrome compartimental, pseudoartrosis (localización más
frecuente de pseudoartrosis) e incluso embolia grasa.
Tratamiento
- Conservador (yeso): en fracturas estables, no desplazadas,
rotadas ni impactadas y con menos de 10º de angulación tras
la reducción. Tras 4 semanas se puede cambiar el yeso por
una ortesis para comenzar la carga. Este sistema requiere,
además, un seguimiento continuo.
- Las fracturas que no cumplan los criterios previos (la gran
mayoría) deben intervenirse, mediante enclavado intramedu-
lar, salvo las fracturas abiertas IIIB y IIIC en que se emplea la
fijación externa.
Tobillo
El tobillo está formado por la cúpula del astrágalo contenida
entre los maleolos tibial y peroneo (mortaja tibio-peroneo-
astragalina). La estabilidad de esta articulación se debe al liga-
mento medial (tibioastragalino o deltoideo) y al ligamento late-
ral con tres fascículos (peroneoastragalino anterior, peroneoas-
tragalino posterior y peroneocalcáneo), así como a la sindes-
mosis tibioperonea.
Para que exista fractura de tobillo tiene que producirse una
rotura en el lado medial y otra en el lado lateral (ya sea una
fractura ósea o una rotura ligamentosa) por que la fuerza debe
entrar en la articulación por un punto y salir por otro. Esto
suele ocurrir por mecanismos de torsión (choque del astrágalo)
y con frecuencia se asocia a luxaciones de tobillo.
Figura 23. Fractura suprasindesmal tratada con tornillo-placa.
Clasificación
Se clasifican según el nivel de la fractura del peroné:
- Supresindesmales: es la más grave e inestable porque
implica que se ha roto la unión de tibia y peroné. Son siem-
pre quirúrgicas. Hablamos de fractura de Maissoneuve cuan-
do el peroné está roto en su tercio proximal y de fractura de
Dupuytren cuando lo está en su tercio distal.
] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 21
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
- Transindesmales: las más frecuentes. Las no desplazadas
se tratan con un botín de yeso 6 semanas, las desplazadas
requieren cirugía (reducción abierta y osteosíntesis).
- Infrasindesmales: no son auténticas fracturas de tobillo ya
que con frecuencia se presentan aisladas, sin ninguna lesión
en el lado tibial. Suelen verse en esguinces graves donde el
ligamento en vez de partirse arranca un fragmento del malé-
olo peroneo. No suelen requerir cirugía.
Pie
En cuanto a la anatomía, recordemos que la articulación
mediotarsiana se denomina de Chopart y la tarsometatarsiana
de Lisfranc. Ambas son importantes zonas de lesión del pie.
También que en el astrágalo no se inserta ningún músculo y
que el peroneo lateral corto acaba en la base del quinto meta-
tarsiano y el peroneo lateral largo en la base del primer meta-
tarsiano.
Astrágalo
Fracturas producidas por hiperflexión dorsal al encajarse el
astrágalo en la mortaja tibioperonea.
Las fracturas más importantes son las de cuello del astrágalo
que, además, dada su vascularización precaria, tienen un ele-
vado riesgo de necrosis avascular (MIR 99F, 102), por lo que
se impone una reducción anatómica quirúrgica y urgente,
salvo en las fracturas no desplazadas. Cuando aparece reab-
sorción ósea subcondral (signo de Hawkins) es criterio de buen
pronóstico para la supervivencia ósea y su consolidación.
En caso de que aparezcan necrosis avascular o pseudoartrosis,
puede ser necesaria la artrodesis de tobillo debido al dolor
invalidante o prótesis de tobillo en pacientes jóvenes.
Calcáneo
Fracturas asociadas habitualmente con caídas desde altura y
que pueden afectar, en el mismo episodio, a otros huesos
esponjosos de transmisión de carga como la columna vertebral
(MIR 95F, 141) o la meseta tibial.
Se denomina fractura articular o talámica a la que afecta a la
articulación calcáneo-astragalina. Su gravedad depende del
grado de hundimiento del tálamo, que se mide con el ángulo
de Bohler (visto en la radiografía lateral, mide entre 25º-40º y
puede llegar a 0º en las fracturas). Es importante la realización
de una TAC para valorar la extensión real de la lesión.
Las fracturas de calcáneo tienen una alta tasa de evolución a la
artrosis subastragalina, con dolor crónico del retropié, por lo
que es una opción la artrodesis subastragalina.
Si nos decidimos por la cirugía, por ser un hueso esponjoso
comprimido puede suele ser necesario el aporte de injerto.
Otras complicaciones son las talalgias, síndrome del túnel del
tarso o el síndrome compartimental.
Figura 24. Fractura de calcáneo con hundimiento del tálamo.
Mediopié y antepié
Pueden producirse fracturas de escafoides, cuboides, cuñas o
metatarsianos por traumatismo directo, aunque también por
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luxaciones de las articulaciones de Lisfranc y Chopart. Algunos autores hablan de luxaciones grado IV o V para refe-
Típicas de los metatarsianos son: rirse a casos extremos en los que la clavícula se luxa detrás del
- Fractura de base de quinto metatarsiano: por avulsión de acromion o desgarra el deltoides y se queda subcutánea. Estos
peroneo lateral corto. Se trata con férula. son los únicos casos en los que no hay duda de la necesidad de
- Fractura de Jones: fractura de la región metafisodiafisaria cirugía.
del quinto metatarsiano. Requiere inmovilización prolongada
u osteosíntesis pues tiende a la pseudoartrosis.
- Fracturas de estrés: pueden afectar al quinto metatarsiano
(diáfisis proximal) o al segundo metatarsiano (diáfisis distal),
conocida esta última como fractura del recluta o de
Deutchlander.
En cuanto a las fracturas en falanges basta con una sindactilia.
Salvo en fracturas graves en el pie se impone la movilización
precoz.

RECUERDA

Las fracturas intracapsulares de cadera tienden a la necrosis

y falta de consolidación, por eso en ancianos se coloca
directamente prótesis. Las extracapsulares consolidan bien
pero en mala posición, por lo que se tratan con tornillos Figura 25. Luxación acromioclavicular grado III.
tanto en jóvenes como ancianos.

1.7.- Características básicas de las luxaciones en

miembros

Cuando una articulación se somete a tensión por un desplaza-

miento forzado en uno de los planos del espacio, los elemen-
tos de contención se lesionan (esguince); pero, cuando fallan
por completo, y la fuerza traumática sigue actuando se produ-
ce la luxación, dando lugar a una incongruencia articular que,
de no retornar a la posición fisiológica, impedirá la función de
la articulación afecta. De esto último se deduce que (salvo las
luxaciones crónicas y la luxación acromioclavicular), estas lesio-
nes requieran una reducción e inmovilización urgentes,
independientemente de la necesidad de actuación quirúrgica
posterior.
Especial atención requieren las zonas con riesgo importante de
necrosis avascular (cabeza humeral y femoral), así como las
situaciones en las que no es posible reducir una luxación anti-
gua por la pérdida del espacio articular debido a la retracción
de partes blandas y a la fibrosis intraarticular (pérdida del
"derecho a domicilio").
Luxación acromioclavicular
Producción típica tras caídas sobre el muñón del hombro.
Importante la estabilidad de la zona por los ligamentos acro-
mio-claviculares (estabilidad horizontal) y coraco-claviculares
conoide y trapezoide (estabilidad vertical) (MIR 03, 231).
Recordar que el ligamento coracoacromial no interviene en la
estabilidad de la articulación.
La estabilidad vertical se ha perdido cuando aparece el signo de
la tecla.
Clasificación
- Grado I es un desgarro parcial.
- Grado II corresponde a la rotura de los ligamentos acromio-
claviculares.
- Grado III implica rotura adicional de los coraco-claviculares.
Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía anteroposterior
con peso colgando de los brazos.
Se emplea tratamiento conservador (vendaje de Velpeau o
cabestrillo) para los grados I y II. En el grado III puede optarse
por tratamiento quirúrgico o conservador (resultados a largo
plazo similares). En pacientes jóvenes con trabajos que requie-
ran mantener los brazos por encima de la cabeza podemos
inclinarnos por la cirugía.
Grado I Grado II Grado III
Figura 26. Grados de luxación de la articulación acromioclavicular.
Luxación esternoclavicular
La más frecuente es la anterior y la más grave la posterior (com-
presión de tráquea y grandes vasos). Tratamiento conservador
salvo gran inestabilidad, o deportistas de élite en que podemos
fijar con agujas.
Luxación gleno-humeral
La cabeza humeral no es totalmente congruente con la glenoi-
des, por ello existe el rodete glenoideo o labrum, que típica-
mente se desinserta cuando se produce la luxación y genera
secundariamente inestabilidad articular. También se debe
recordar que el tendón de la porción larga del bíceps se inser-
ta en la glenoides en la porción superior de dicho rodete.
Como estructuras nobles locales discurren la arteria axilar, el
nervio axilar (circunflejo) y el plexo braquial.
Anterior
Es la forma más frecuente. Clínicamente el brazo está en dis-
creta rotación externa y abducción. La cavidad glenoidea a la
palpación está vacía (hombro en charretera) (MIR 98F, 104).
Valorar antes y después de la reducción, pulso y sensibilidad
distal y también antes y después, realizar radiografías antero-
posterior y transtorácica.
Como lesiones anatomopatológicas encontramos la lesión de
Bankart (avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), respon-
sable de las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y la de
Hill-Sachs (fractura por impactación contra la glenoides ante-
rior de la cortical posterior de la cabeza humeral), esta última
es menos frecuente.
Ambas se asocian a la luxación recidivante.
La luxación recidivante de origen traumático aparece ante
mínimos traumatismos, es inestable, generalmente en una sola

22 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

A B A B

Figura 27. A. Lesión de Hill-Sachs B. Lesión de Bankart.

dirección y sólo en el brazo afecto. Los pacientes que sólo
hayan tenido un episodio de luxación se tratarán con inmovili-
zación 3 semanas y rehabilitación. Ante una luxación recidi-
vante (más de un episodio) está indicada la reparación quirúr-
gica artroscópica (MIR 04, 22).
Las luxaciones recidivantes atraumáticas se deben a laxitud
ligamentosa, suelen ser por tanto bilaterales y en cualquier
dirección, el tratamiento consiste en rehabilitación, salvo casos
excepcionales.
Dentro de las maniobras de reducción cerradas (primer intento
sin anestesia o con infiltración intraarticular) tenemos clásica-
mente las de Kocher (tracción-rotación externa-aducción-rota-
ción interna TREARI), Cooper (tracción+abducción progresiva)
e Hipócrates (tracción+contratracción axilar).
Si es irreductible (por rotura del manguito rotador, interposi-
ción del tendón bicipital o encastramiento de la cabeza hume-
ral), habrá que realizar el procedimiento abierto. Tras la reduc-
ción se inmoviliza entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana
y rehabilitación precoz).
Posterior
El brazo aparece bloqueado en rotación interna y aducción. La
radiografía anteroposterior aislada puede parecer normal o
mostrar sólo una fractura aislada de troquín. Para distin-
guirlo se realizan radiografías en el plano de la escápula. Se
asocia a ataques epilépticos y electrocuciones (MIR 00, 120).
Se inmoviliza en discreta rotación externa y abducción.
Una luxación es inveterada cuando lleva más de 3 semanas de
evolución, se pierde el "derecho a domicilio". En el hombro es
más frecuente en luxaciones posteriores y su tratamiento será
quirúrgico si lleva más de 12 semanas y entre 3 y 12 semanas
es posible la reducción cerrada.
Figura 28. Luxación posterolateral de codo A. Proyección anteroposterior
B. Lateral.
Luxaciones del carpo
Tras caídas sobre la mano en flexión dorsal, lo más frecuente
es la luxación del semilunar que provoca deformidad tipo
“dorso de tenedor” y, como complicación importante, puede
provocar la lesión del nervio mediano.
Se pueden lesionar todos los ligamentos, con lo que el semilu-
nar queda desplazado a volar con respecto al radio, o mante-
nerse el ligamento radiolunar dorsal, con lo que el semilunar
queda en su posición y los demás luxados a dorsal (luxación
perilunar del carpo).
Se recomienda el tratamiento quirúrgico, manteniendo la posi-
ción con agujas y reparando los ligamentos dañados.
Luxaciones de cadera
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes,
mientras que las fracturas son predominantes en ancia-
nos. Requieren un traumatismo de alta energía. La mayoría
(90%) son posteriores, tanto posterosuperiores (más frecuen-
te) como posteroinferiores.
Clínicamente, el miembro está acortado-rotación interna-fle-
xión de cadera-aducción ("bañista sorprendido").

Inferior
Muy rara, el brazo puede encontrarse en abducción de unos
30º o de unos 160º (en mástil o luxación erecta).

Luxación de codo
La segunda luxación en frecuencia en adultos, tras la de hom-
bro, y la primera en niños. Normalmente en sentido posterola-
teral (otras direcciones son menos frecuentes).
Puede asociar fracturas de coronoides o cabeza radial que si
comprometen la estabilidad puede que requieran osteosíntesis
o sustitución por prótesis y lesión de ligamento lateral.
Clínicamente, además del dolor y tumefacción, se encuentra
desestructurado el triángulo equilátero que forman olécranon,
epicóndilo y epitróclea (triángulo de Nelaton). Tras la reducción
por manipulación se inmoviliza con yeso 3 semanas.
Figura 29. Proyección anteroposterior de una luxación posterior de la cadera
Como complicaciones pueden aparecer lesiones de los nervios izquierda.
cubital o mediano, lesión de la arteria humeral y síndrome de
Volkman.
Complicaciones
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, lo

] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [ 23

Manual A Mir www.academiamir.com

que explica el elevado riesgo de necrosis avascular. También Luxación de rodilla

puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de las veces de
forma incompleta.
Cuando una luxación es anterior (pubiana -la más frecuente-) u
obturatriz, el miembro aparece alargado-rotación externa-
abducción pudiendo lesionar vasos y nervio femoral y obturador.
A En ocasiones el paciente llega con la luxación ya reducida, la
Lesión rara y grave, con riesgo importante de lesión vas-
cular en luxaciones anteriores (poplítea, con trombosis aguda
en las primeras 24 h) y nerviosa en las luxaciones posteriores
(ciático poplíteo interno). Esta indicado cálculo del flujo arterial
medido por doppler, y si este es menor que en el miembro
superior, debe realizarse arteriografía urgente (algunos
autores defienden la arteriografía de entrada).
sospecharemos ante un politraumatizado con inestabilidad
multidireccional. Requieren, en un segundo tiempo, la repara-
ción ligamentosa.

Luxaciones del mediopié

B C
Luxaciones de la articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana),
más frecuente, y de Chopart (mediotarsiana), producidas en
accidentes de tráfico o deportivos.
La primera, inestable y con fracturas asociadas habitualmente
(metatarsianos), requiere fijación quirúrgica más yeso. En la
segunda, por ser más estable, es suficiente con botín de yeso.

Figura 30. Imágenes de distintas técnicas diagnósticas de luxación posterior de

cadera: A. Radiografía B. Reconstrucción en 3D C. T.A.C.

Tratamiento
Reducción urgente bajo anestesia, tracción transesquelética 4
semanas y osteosíntesis en el caso de asociar fracturas de ace-
tábulo; también se emplea cirugía para las irreductibles o con
fragmentos óseos intraarticulares.
Recordad que pueden pasar desapercibidas en politraumatiza-
dos, sobre todo si asocian fractura de cotilo.

Luxación de rótula Figura 32. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección anteroposterior.

Normalmente se produce en pacientes predispuestos (genu
valgo, ángulo Q >10º, rótula alta, laxitud ligamentosa), la luxa-
ción es hacia lateral y, tras un primer episodio, suele recidivar.
Se asocia también con atrofia de cuádriceps.
El tratamiento incluye una reducción inicial en extensión y pos-
teriormente un fortalecimiento del cuádriceps; la cirugía se
reserva para exéresis de fragmentos osteocondrales y realinea-
ción del aparato extensor en los casos recidivantes.

Figura 33. Fractura-luxación de Lisfranc en proyección lateral.

Figura 31. Luxación de rótula.

24 ] LESIONES ÓSEAS TRAUMÁTICAS (FRACTURAS Y LUXACIONES) [

 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

TEMA 2 TRAUMATOLOGÍA
Y ORTOPEDIA
INFANTIL
ENFOQUE MIR
Las preguntas sobre lesiones infantiles llegan al 16% de las que
Tipo I Tipo II Tipo III
aparecen en el MIR, siendo el segundo más preguntado. Se cen-
tran en las fracturas típicas de la infancia, trazos típicos y epifi-
siólisis y en trastornos del desarrollo de la cadera (diagnóstico
diferencial). Algunas preguntas se refieren a las osteocondritis
y las deformidades de los pies.

2.1.- Introducción

No se debe considerar a los niños un equivalente al adulto en Tipo IV Tipo V

menor tamaño, el esqueleto infantil posee particularidades que
lo hacen distinto en cuanto a su estructura y fisiopatología.
Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiólisis.
En primer lugar, el hueso infantil posee un cartílago de creci-
miento (fisis), un periostio grueso y fuerte, estructura más
elástica y menos frágil que el adulto y una capacidad de rege- Fractura en tallo verde
neración aumentada que todavía se acelera más tras una frac- Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe una cor-
tura (esto también puede provocar dismetrías por sobrecreci- tical pero la otra, debido al grueso periostio, permanece
miento del miembro afecto). indemne. Son inestables y no se mantiene la reducción hasta
En segundo lugar, al tener huesos que están en creci- que no se rompa la otra cortical, maniobra que debe realizar-
miento, se pueden condicionar patologías del desarrollo tras se antes de la inmovilización.
un traumatismo como desviaciones articulares o acortamientos.
Y en tercer lugar, las fracturas van a tener matices distintos, apa-
reciendo fracturas específicas del niño, lesiones en las fisis y
dificultades diagnósticas por la falta de mineralización del hueso.
Además, se emplean tratamientos diferentes, más conservado-
res, merced a la capacidad de remodelación (aceptando reduc-
ciones no anatómicas que serían inaceptables en un adulto), y
a la ausencia de pseudoartrosis y rigidez articular tan típicas en
el adulto.

2.2.- Traumatismos infantiles Figura 2. Proyección anteroposterior de una fractura en tallo verde de cúbito y
radio.
Epifisiólisis
Son las lesiones traumáticas que afectan al cartílago de creci- Incurvación plástica
miento. Se clasifican según el trazo de fractura atraviese la fisis. Deformidades óseas en las que se observa un hueso incurvado
Su importancia radica en la posibilidad de que se cree un callo pero sin fractura. Requieren inmovilización hasta la vuelta a la
óseo a modo de puente a través de la fisis impidiendo su cre- normalidad.
cimiento, pueden aparecer desviaciones del miembro o
acortamientos con el crecimiento, debido al cierre prematuro Fractura en rodete
de la fisis (epifisiodesis). Las repercusiones serán mayores cuan- También llamada torus o en caña de bambú.
to menor sea el niño y en los huesos más activos (fémur distal).
Según Salter y Harris definimos cinco tipos, a mayor grado
existe un mayor riesgo de lesión permanente de la fisis:
- Tipo I: fractura paralela a la fisis.
- Tipo II: fractura paralela a la fisis hasta que aparece un trazo
hacia metáfisis. Es la más frecuente, aparece sobre todo en
radio distal, aunque también se ve en el cuello de radio.
- Tipo III: fractura paralela a la fisis hasta que aparece un
trazo hacia epífisis (MIR 04, 20).
- Tipo IV: fractura perpendicular a la fisis con trazo desde
metáfisis hasta epífisis.
- Tipo V: fractura paralela a la fisis con aplastamiento de la
misma.
En cuanto al tratamiento:
- Las fracturas tipo I y II se tratan con reducción e inmoviliza-
ción con yeso.
- Para las más graves se emplea la cirugía.
- Cuando aparece una epifisiodesis, se puede intentar resecar
el puente óseo, colocar una tracción o realizar la epifisiodesis
contralateral si estamos cerca del fin del crecimiento para evi-
tar dismetrías de los miembros. Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyección anteroposterior.

] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL [ 25

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Se producen por una compresión axial del hueso, principal-
mente el radio distal en caídas, que condiciona un aplasta-
miento trabecular junto a la metáfisis.
La zona afecta aparece ensanchada en la radiografía.
Tratamiento
Inmovilización con yeso.
Lesiones óseas específicas
Perinatales
La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la de
húmero.
Siempre tratamiento conservador.
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del plexo
braquial pues clínicamente pueden confundirse.
Lesiones del codo
Pronación dolorosa o codo de niñera
Cuando se lleva a cabo una tracción brusca en el brazo de un
niño menor de 3-4 años puede aparecer una subluxación de la
cabeza radial fuera del ligamento anular (MIR). La radiografía
suele ser normal y no está indicada (diagnóstico clínico).
El paciente viene con el antebrazo en pronación y dolor en el
codo que se mantiene en extensión media.
Requiere sólo la reducción (supinación y flexión), sin inmovi-
lización posterior (MIR 01, 85). Puede reducirse espontánea-
mente antes de 48 horas sin manipulación.
Fractura supracondílea
- Es de las más frecuentes en los niños.
- Es importante por la posibilidad de complicaciones (sobre
todo de síndrome de Volkmann y lesión de los nervios radial
e interóseo anterior; también se puede lesionar la arteria
humeral).
- Se produce por caída con el brazo extendido.
- Encontramos una angulación posterior del fragmento distal.
- En las fracturas no desplazadas: tratamiento conservador;
tras la reducción se deja el brazo en flexión completa. Especial
atención a la angulación pues una desviación en varo o valgo
del codo al consolidar dará restricciones de movilidad y posi-
ble lesión nerviosa tardía (lesión cubital en el cúbito valgo).
- En las desplazadas se interviene insertando agujas tras la
reducción, evitando la lesión del nervio cubital durante la
maniobra; después se mantiene el yeso.
Fractura de fémur
(Ver Fracturas del Adulto).
2.3.- Trastornos del desarrollo
Patología de la cadera
¡Muy importante! (ver tabla 1).
Línea de Hilgenreiner Índice
acetabular
patológico
mayor de 25º
Figura 4. Displasia de cadera (luxación congénita de cadera). Radiografía en
proyección anteroposterior.
26 ] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL [
Colapso cefálico
Figura 5. Radiografía anteroposterior de un paciente con enfermedad de Legg-
Perthes-Calvé.
Patología de la rodilla
Trastornos de la alineación
Cuando el miembro inferior sufre un mal alineamiento de sus
superficies articulares puede llevar, a largo plazo, a la degene-
ración articular y pérdida de función, por ello se deben detec-
tar y tratar a tiempo. Las más comunes son las siguientes:
- Genu valgo: el genu valgo marcado es fisiológico entre los
2 y los 7 años, a partir de ahí debe mantenerse en torno a 7º.
Se considera patológico por encima de 9º o ante una distan-
cia intermaleolar de más de 10 cm con las rodillas juntas.
Entre sus causas se encuentran los traumatismos, patologías
congénitas (hipoplasia de peroné o cóndilo femoral lateral) o
enfermedades sistémicas (artritis reumatoide). También
puede ser idiopático.
Tratamiento:
• Pacientes mayores de 10 años: cirugía (hemiepifisiodesis
temporal medial hasta la corrección).
• Adultos o con angulación femorotibial mayor de 20º:
osteotomía femoral de realineación.
- Genu varo: el genu varo fisiológico se produce hasta los 2
años y no requiere tratamiento. Entre las causas de genu varo
patológico las más frecuentes son la forma idiopática, el raqui-
tismo y la enfermedad de Blount (osteocondritis tibial defor-
mante). Si se produce a edad temprana suele ser bilateral.
Tratamiento: férulas de corrección. Si fracasan, en niños
mayores de 3 años, osteotomía femoral.
- Genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con una
angulación anterior. Generalmente es constitucional, aunque
puede deberse a patología intraarticular capsular, ligamento-
sa o de las superficies cartilaginosas.
- Hiperpresión rotuliana externa: también llamado dolor
femoropatelar del adolescente o condromalacia rotuliana.
Es motivo habitual de consulta por dolor de mujeres adoles-
centes. Aparece un dolor de comienzo insidioso en la cara
anterolateral de la rodilla que aumenta al subir o bajar esca-
leras, en flexión forzada y con la extensión contra resistencia.
Se debe a mal alineamiento del aparato extensor con ten-
dencia a la subluxación rotuliana fuera de la tróclea femoral.
Tratamiento: se recomienda la potenciación muscular del
cuádriceps, y si no se recupera, realizar una resección del ale-
rón rotuliano lateral e incluso, la realineación de la tuberosi-
dad tibial anterior.
Osteocondritis
También llamadas osteocondrosis, implican una patología de
los núcleos de osificación que incluye necrosis avascular y recal-
cificación (veremos en la radiografía el núcleo de osificación
más denso). En este apartado presentamos las osteocondritis
en la región de la rodilla.
- Enfermedad de König: osteocondritis disecante femoral
distal, afecta sobre todo al cóndilo medial, y puede generar
cuerpos libres intraarticulares.
- Enfermedad de Osgood-Schlatter: es una apofisitis por
tracción. Se produce en pacientes adolescentes con intensa
 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

DISPLASIA CONGÉNITA E. PERTHES EPIFISIÓLISIS FEMORAL

ARTRITIS SÉPTICA SINOVITIS TRANSITORIA (OSTEOCONDRITIS
DE CADERA PROXIMAL
DEFORMANTE JUVENIL)
EDAD RN RN Lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente

♀ Hematógena: ♂ ♂ ♂
- Laxitud familiar - Staphylococcus aureus - Infección respiratoria - Alt. de la coagulabilidad - Obesidad
FR - Presentación de nalgas - SBHGB previa - Retraso edad ósea - Alt. endocrinas
- Macrosomía - Alt. maduración sexual
- Oligohidramios

R.N.: - Cuadro séptico - Dolor en ingle o irradiado - Cojera con dolor ligero - Dolor crónico
- Barlow y Ortolani + Inmovilización del a rodilla - Limitación de la rotación - Dolor agudo tras
- Limitación abducción miembro - Marcha dolorosa y abducción traumatismo
- Asimetría de pliegues - Cojera - Talla baja - Limitación de la rotación
CL 12-28 m: cojera, marcha interna
Trendelenburg, asimetría - Flexión sólo es posible
MMII (coxartrosis en con la rotación externa
adultos)
- ECO (de elección) - ECO - Rx de exclusión - Rx (en tope de vagón) - Rx: cabeza desplazada
DG - Rx a partir de los 3 m. - Artrocentesis - ECO - ECO por debajo de la línea de
- Artrotomía - RM (precoz) Klein-Trethowan

- <6 m.: doble pañal y
ortesis
TRATAMIENTO - 6-24 m.: tracción y
tenotomías
- >24 m.: osteotomías
femorales y/o acetabulares
- Artrotomía urgente + - Sintomático - Buen pronóstico y tto. - Epifisiodesis (en las
Atb i.v. sintomático formas agudas inestables
- Mal pronostico*: reducción previa)
conservador - Osteotomía si está muy
Ortesis de centraje avanzado
osteotomía

*Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificaciones de la epífisis
(MIR 08, 192; MIR 02, 91; MIR 01F, 88; MIR 99F, 101; MIR 97, 259; MIR 97F, 202; MIR 97F, 210).

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de trastornos de la cadera en la infancia.

actividad física que someten a tracción continua la fisis de la

tuberosidad tibial anterior a través del tendón rotuliano.
Requiere reposo, en ocasiones con yeso en extensión. Puede
dejar como secuela una rótula alta o una tuberosidad tibial
muy prominente que molesta al arrodillarse.
- Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanssen: incluida den-
tro de las apofisitis de tracción. El dolor se localiza en el polo
inferior de la rótula.
- Enfermedad de Blount o Tibia Vara: también llamada
osteocondritis tibial deformante, afecta a la meseta tibial
medial provocando genu varo. Es bilateral en niños y unilate-
ral en jóvenes.
Pseudoartrosis congénita de tibia
El paciente presenta angulación tibial anormal y fractura pato-
lógica que no cura. Suele asociarse a neurofibromatosis.
Patología del pie infantil
Pie zambo
Es la deformidad más frecuente del pie infantil. Asocia hipo-
plasia de tibia y peroné y atrofia de la pantorrilla. El pie pre-
senta una deformidad en equino y varo del retropié y aducto
del antepié (MIR 04, 165).
El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR). Si
la deformidad es flexible basta con yesos correctores progresi-
vos pero si es rígida se impone la cirugía, a partir del sexto mes
de vida, realizando liberación de partes blandas y osteotomías.
RECUERDA
El pie zambo "SE VA":
Supino, Equino, Varo, Aducción
Pie plano
Podemos considerarlo lo contrario del pie zambo. Presenta una
pérdida del arco plantar longitudinal asociado a valgo del talón
y abducto del antepié.
- Flexible: típica del niño, se debe a hiperlaxitud. Se corrige
con la hiperextensión del primer dedo (prueba de Rose).
Desaparece con el crecimiento y rara vez requiere plantillas.
- Pie plano contracto doloroso: se debe a una coalición tar-
siana que es la unión congénita de dos huesos cualesquiera
del tarso (aunque las más frecuentes son la talocalcánea y la
taloescafoidea) da lugar a un pie plano-valgo doloroso.
Los síntomas aparecen a partir de la adolescencia en forma de
dolor, que aumenta con la actividad y la bipedestación, y un
aumento de la incidencia de esguinces de tobillo.
El valgo del retropié no se corrige al ponerse de puntillas. El
tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si fracasa, se
reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis subastragalina.

Figura 6. Pies zambos. Figura 7. Pie plano.

] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA INFANTIL [ 27

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Pie cavo tonía muscular y escleras azules a nivel ocular. La forma tar-
Existe una elevación del arco plantar idiopática o debida a día (enfermedad de Lobstein) presenta la clásica tríada
secuela tras pie zambo o patología muscular (neuropatía, de fracturas patológicas, escleras azules y sordera.
poliomielitis, parálisis cerebral). Cursa con metatarsalgias por
sobrecarga. Se trata con ortesis. Si fracasa se realizan osteoto- Tratamiento
mías de los metatarsianos. Se centra en las fracturas (enclavado intramedular con clavos
telescópicos, osteotomías para las deformidades y/o fijadores
externos), los problemas pulmonares y la prevención de hemo-
PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO rragias cerebrales.
- "Se va" (ver recuerda) - ↓ del arco plantar - ↑ del arco plantar
- Tratamiento: longitudinal - Dolor e hiperquerata- Acondroplasia
• Comenzar desde el - Tratamiento: sia plantar Enfermedad congénita por déficit hereditario de la osificación
1 día
er
• Flexible: corrige al - Tratamiento conserva- encondral (disminución de células germinales fisarias con
• Si es flexible, levantar el 1er dedo, dor; si no cede, Qx
corrección con yesos no tratamiento necrosis y fibrosis local a nivel de las fisis).
• Si es rígido, • Contracto doloroso:
tratamiento Qx tratamiento Qx
Clínica
Enanismo de extremidades, hiperlordosis lumbar, cráneo
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
abombado y nariz chata. El desarrollo cognitivo es normal.

Osteocondritis Tratamiento
Las siguientes son típicas del pie: Se ocupa de las complicaciones neurológicas que surjan, así
- Enfermedad de Sever: osteocondritis de la tuberosidad como de las deformidades óseas y de los alargamientos de las
posterior del calcáneo. extremidades.
- Enfermedad de Köhler: afecta al escafoides tarsiano.
- Enfermedad de Freiberg: también llamada de Köhler II,
afecta a la cabeza de los metatarsianos, sobre todo a la del
segundo. Es típica de mujeres por los zapatos altos y de punta
estrecha.
- Las demás son más frecuentes en varones. TEMA 3 TUMORES
MÚSCULO
Tortícolis muscular congénita
Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una ESQUELÉTICOS
fibromatosis local. Condiciona desviación lateral homolateral y
rotación contralateral de la cabeza. La mayoría se resuelve ENFOQUE MIR
durante el primer año con fisioterapia; para el resto se Estamos ante un tema preguntado frecuentemente en el MIR
puede realizar tenotomía distal del esternocleidomastoideo. (10% de las preguntas), sobre todo el tipo de tumor según loca-
Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos de lización y el diagnóstico diferencial según la edad, clínica y
ellos parece jugar un papel muy importante la falta de espacio pruebas de imagen específicas. Serán muy útiles las tablas resu-
durante la gestación (oligoamnios, gemelaridad...) y puede men y comparativas. Atención también a los tumores con un
asociarse a otras patologías de igual origen como la luxación tratamiento específico.
congénita de cadera.

Patología del miembro superior 3.1.- Introducción

- Deformidad de Sprengel: supone una elevación congéni-
ta de la escápula, en ocasiones por unión de la misma a apó-
fisis espinosas cervicales.
- Deformidad de Madelung: incurvación progresiva del
radio hacia la cara volar y cubital del antebrazo. Se debe a
una lesión de la fisis radial distal y provoca dolor local, defor-
midad y disminución de la movilidad. En casos muy sintomá-
ticos se realizan osteotomías de corrección.
- Osteocondritis: las osteocondritis más frecuentes en
miembro superior son:
• Enfermedad de Panner: osteocondritis del cóndilo
humeral lateral.
• Enfermedad de Kienbock: osteocondritis del hueso
semilunar, afecta a adultos jóvenes y cursa con dolor de
muñeca y pérdida de fuerza de prensión.
• Enfermedad de Preiser: osteocondritis del escafoides
carpiano.
• Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unión
esterno-clavicular.
Osteogénesis imperfecta
Es un trastorno de la osificación por fallo en la producción de
colágeno maduro. Cursa con fragilidad ósea (fracturas patoló-
gicas que provocan deformidades), infecciones respiratorias y
hemorragias cerebrales además de laxitud ligamentosa, hipo-
La patología tumoral músculo-esquelética tiene relativamente
poca incidencia en la población general:
- Principalmente se forman tumores benignos y pseudotumo-
rales. El osteocondroma es el más frecuente.
- Los malignos en su mayoría son metástasis (mama y
pulmón en adulto y neuroblastoma en niños).
- Menos frecuentes son los tumores óseos primarios, apare-
ciendo sobre todo en ancianos (mieloma); si aparece en una
persona joven suelen ser osteosarcomas.
- Existen los tumores con agresividad local: el más frecuente
es el tumor de células gigantes.
Sobre el tratamiento suele ser similar en muchos de los tumores
por lo que se debe prestar más atención a aquellos tratamien-
tos atípicos. En general, se realizará en los tumores malignos
una cirugía apoyada en tratamientos médicos coadyuvantes.
3.2.- Estudio diagnóstico
Localización
RECUERDA
La localización tumoral es de lo más preguntado en el MIR y
nos puede orientar inicialmente en cuanto al diagnóstico.

28 ] TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS [

 T r a u m a t o l o g í a
La mayor parte aparecen alrededor de la metáfisis, aun-
que existen zonas corporales o regiones concretas del hueso
por las que tienen predilección inicial ciertos tumores:
- Epífisis: ("EPI, BLAS y CLAS")
• Osteoclastoma (tumor de células gigantes) en adultos.
• Condroblastoma en niños (MIR).
• Fibrosarcoma, como forma maligna del osteoclastoma.
- Diáfisis: ("GEMMA estudia todo el DIA")
• Granuloma eosinófilo.
• Sarcoma de Ewing.
• Metástasis.
• Mieloma.
• Adamantinoma (tibia).
- Metáfisis: el resto, aunque, por frecuencia tenemos:
• Osteocondroma y quiste óseo esencial (benignos).
• Osteosarcoma (maligno en adultos jóvenes).
• Condrosarcoma (maligno en adultos mayores).
- Manos: encondroma.
- Vértebras: (Los MHeMOs tienen lumbago).
• Metástasis (MIR 04, 24).
• Hemangioma.
• Quiste óseo aneurismático.
• Mieloma.
• Osteoma osteoide.
- Huesos planos de calota y pelvis: osteoma.
- Sacro: cordoma.
Grupo poblacional
Lo más sugestivo es el grupo de edad al que pertenece el
paciente. Lo habitual es encontrar:
- Menores de 3 años: metástasis de neuroblastoma.
- Niños y adolescentes: sarcoma de Ewing, condroblastoma
(junto a fisis activas), quiste óseo esencial y aneurismático.
- Adulto joven: hemangioma, osteoclastoma, osteosarcoma,
osteoma osteoide.
- Adulto mayor: condrosarcoma.
- Anciano: metástasis, mieloma.
Clínicamente
Existen síntomas orientativos:
- Osteoma osteoide: dolor nocturno que cede con salicilatos.
- Osteoclastoma: crece durante el embarazo.
- Condroblastoma: dolor y derrame articular.
- Osteocondroma: bursitis y resalte tendinoso por rozamiento.
- Quiste óseo esencial: debut con fractura patológica.
- Quiste óseo aneurismático: dolor de aparición postraumática.
- Displasia fibrosa: asociación con alteraciones endocrinas
(síndrome de Albright).
Pruebas complementarias
Radiología simple
La más útil inicialmente, orienta sobre la agresividad de la
lesión (patrón permeativo, patrón lítico, reacción perióstica) o su
benignidad (bien delimitados, sin destrucción ósea adyacente).
- Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un halo
osteocondensante).
- Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de cebolla.
- Osteosarcoma: imagen espiculada “en Sol Naciente” o
“Fuego en Hierba”, despegamiento perióstico en Triángulo
de Codman.
- Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
- Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fibrosa y
osteoclastoma: multicavitados.
- Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imágenes
osteoblásticas). Imagen en "vértebra tuerta" por afectación
del pedículo vertebral.
- Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados.
- Adamantinoma: pompa de jabón.
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
RMN
Prueba de gran utilidad para valorar tanto tumores óseos como
de partes blandas así como su extensión local (para planificar la
cirugía y como control tras el tratamiento con quimioterapia).
Arteriografía
Para comprobar la vascularización tumoral y realizar la planifi-
cación quirúrgica, incluso para realizar embolizaciones selecti-
vas previas a la intervención.
Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuando la
muestra sea suficiente. Lo más rentable es la biopsia quirúrgi-
ca (una muestra pequeña o el tumor en bloque, esto último
sólo usado para las lesiones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes si no es un tejido muy diferencia-
do. Es la última prueba a realizar en el diagnóstico y debe evi-
tar la diseminación del tumor. En la cirugía definitiva se extir-
pará también la cicatriz de la biopsia.
Otros estudios
- TAC: pulmonar (también radiografía de tórax) y abdominal
dentro del estudio de extensión.
- Gammagrafía: para valorar los tumores con tendencia a la
multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, osteosarco-
ma, displasia fibrosa).
- Analíticas: para el seguimiento del osteosarcoma son útiles
los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. El cuanto a la genéti-
ca es típica de la mayoría de los sarcomas de Ewing la trans-
locación cromosómica t (cromosomas 11 y 22) (MIR).
Estadiaje
Desde hace unos años el sistema de estadiaje más usado es el
de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) que incluye 3 esta-
dios:
- Estadio I: tumor bien diferenciado.
- Estadio II: tumor mal diferenciado.
- Estadio III: cualquiera con metástasis.
RECUERDA
Al estadio se le añade una letra A o B según el tumor sea
intra o extracompartimental.
3.3.- Principios terapéuticos
Cirugía
La mayoría de los tumores se tratan con cirugía:
- Los tumores benignos se tratan mediante resección local o
curetaje (vaciamiento).
- Para los tumores malignos la cirugía es más agresiva. Según
la extensión de la resección, ésta puede ser: resección intra-
lesional (paliativa, para reducir volumen), marginal (todo el
tumor aunque sin márgenes efectivos), resección amplia
(tumor más un margen adecuado), resección radical (tumor
y todo el compartimento que lo incluye).
- En el extremo de estas cirugías se encuentra la amputación
a distintos niveles, según la extensión.
Para la resolución de los espacios que nos quedan tras una
resección agresiva se emplean desde megaprótesis tumorales
hasta plastias de rotación, aunque estas últimas se toleran muy
mal.
A la hora de plantear una cirugía debemos tener en cuenta el
pronóstico vital del paciente para evitar tanto el encarniza-
miento terapéutico innecesario como la mala calidad de vida
del paciente ante un pronóstico vital a largo plazo.
] TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS [ 29
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Figura 2. Imagen radiográfica de una quiste óseo aneurismático. Se observan

múltiples cavidades.
Figura 1. Radiografía anteroposterior de rodilla con megaprótesis tras resección
de un tumor. PSEUDOTUMORES (ALTERACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO)
COMPARATIVA
Quimioterapia QUISTE ÓSEO QUISTE ÓSEO
DISPLASIA FIBROSA
En los tumores malignos se emplea la quimioterapia pre y pos- ESENCIAL ANEURISMÁTICO
toperatoria para reducir el tamaño tumoral y reducir la posibi- - Niños y adolescentes - Dolor tras traumatismo - Fémur en cayado de
lidad de metástasis. Se administra, sobre todo, a pacientes con - FISIS - Vértebras, fémur dis- pastor
sarcoma de Ewing, osteosarcoma, osteoclastoma, tumores de - Debut: fracturas pato- tal, tibia proximal - Asocia: lesiones cutá-
lógicas - Tratamiento: neas + alt. endocrinas
partes blandas y mieloma óseo. - Rx: fracturas patológicas curetaje + injerto - Rx: bien delimitado +
- Tratamiento: - Recidivas frecuentes halo escleroso
aspiración + - Tratamiento:
Radioterapia relleno con corticoides curetaje + injerto
Menos utilizada que los otros tratamientos. Se emplea para el
manejo del sarcoma de Ewing, hemangioma y tumores de par- Tabla 1. Diagnóstico diferencial de lesiones pseudotumorales óseas.
tes blandas.
Defecto fibroso cortical
3.4.- Características básicas de cada tumor Hallazgo casual radiográfico, no requiere tratamiento.
Concretaremos de forma aislada: Granuloma eosinófilo
Pertenece al grupo de las histiocitosis, se forma por prolifera-
Pseudotumores ción de histiocitos no neoplásicos, junto a eosinófilos y células
Trastorno del crecimiento óseo que determina estructuras loca- inflamatorias. Afecta a niños y adolescentes. Radiológicamente
les anómalas que pueden confundirse con lesiones tumorales. provoca lesiones en sacabocados y vértebras planas. En su tra-
En sí mismos son lesiones benignas (quistes óseos, displasia tamiento se utilizan corticoides, radioterapia y quimioterapia.
fibrosa, defecto fibroso cortical, ganglión intraóseo, miositis
osificante, granuloma eosinófilo), aunque en el caso de las Tumores óseos benignos
osteomielitis y la enfermedad de Paget, se consideran de Osteocondroma
malignidad intermedia porque pueden acabar provocando la Tumor óseo benigno más frecuente (MIR). Afecta a las metá-
aparición de una neoplasia. fisis en forma de exostosis, por lo que puede dar lugar a com-
presión de estructuras vecinas provocando bursitis, lesión vas-
Quiste óseo esencial
Lesión típica de niños y adolescentes (MIR 04, 21), localizado
junto a las fisis (húmero y fémur). Se debe al estímulo de los
osteoclastos por prostaglandinas. En la radiología se muestra
bien delimitado, sin reacción perióstica e insufla corticales. No
da síntomas hasta que debuta con una fractura patológica
(MIR) que normalmente resuelve el cuadro. Si se detecta pre-
cozmente, se realiza aspiración y relleno con corticoides (MIR
98, 222) o bien curetaje y relleno con injerto óseo.

Quiste óseo aneurismático

Vértebras, fémur distal y tibia proximal. Múltiples cavidades
unidas entre sí y rellenas de líquido hemático. Se trata con
curetaje e injerto aunque, con frecuencia, recidiva.

Displasia fibrosa
Trastorno de la osificación que tiene lugar sobre todo a nivel de
fémur (deformidad en cayado de pastor), costillas y maxilar infe-
rior, aunque puede ser multicéntrico. Puede asociarse a lesiones
cutáneas y alteraciones endocrinas (pubertad precoz). En la
radiología aparecen bien delimitadas y con un halo escleroso.
Se trata con curetaje e injerto, estando contraindicada la radio- Figura 3. Radiografía anteroposterior de húmero. Se observa una lesión forma-
terapia. Es la lesión más frecuente en la costilla (MIR 07, 48). dora de hueso en la metáfisis.

30 ] TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS [

 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

culonerviosa o resortes tendinosos (MIR 00, 125). La cirugía se
reserva para las lesiones sintomáticas una vez acabado el creci-
miento. Las formas múltiples hereditarias pueden tener trans-
formación maligna.
Condroma
Tumores que afectan huesos tubulares de manos y pies en
adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o por fuera (con-
droma perióstico). En la radiografía aparecen calcificaciones
intratumorales. Puede formar parte de síndromes con condro-
mas múltiples (enfermedad de Ollier) y asociando también
angiomas de partes blandas (síndrome de Mafucci). Se realiza
curetaje e injerto de las lesiones sintomáticas.
observa osteólisis y neoformación ósea, así como reacción
perióstica (imagen en sol naciente, triángulo de Codman).
También se verán aumentadas la fosfatasa alcalina y la LDH
(signos de mal pronóstico, junto a las metástasis y la resisten-
cia a la quimioterapia). La biopsia muestra abundante tejido
osteoide.
Es agresivo localmente y metastatiza precozmente tanto a pul-
mones e hígado como al hueso cercano (metástasis satélite).
Para el tratamiento se emplea quimioterapia pre y postquirúrgi-
ca, siendo la cirugía agresiva (resección amplia o amputación).
Existen variedades de osteosarcoma de bajo grado, como el
parostal o el telangiectásico, que raras veces metastatizan.

Osteoma
Crecimiento óseo que puede ser simple, a nivel de pelvis o crá-
neo, o complicado, cuando asocia otras lesiones como pólipos
colónicos y fibromas (síndrome de Gardner), éste último
requiere colectomía y resección del osteoma si produce clínica.

Osteoma osteoide (MIR 07, 89)

Lesión que aparece sobre todo en varones adolescentes. Puede
localizarse en todos los huesos, aunque tiene predilección por
diáfisis de huesos largos, cadera y manos e incluso vértebras
(puede provocar escoliosis). Típicamente presenta dolor noc-
turno que mejora con salicilatos y aparece una imagen de
"nidus" en la radiografía. Si la clínica es importante se realiza
resección en bloque. El osteoblastoma es un tumor benigno
similar al osteoma osteoide pero más grande (MIR 05, 92).

Hemangioma óseo
Lesión lítica multilobulada que aparece en adultos mayores a
nivel de cráneo y raquis. Clínicamente, el dolor empeora con el
calor y la menstruación. Para el tratamiento se emplean el cure-
taje y la radioterapia.
Tumores óseos de malignidad intermedia
Osteoclastoma (tumor de células gigantes)
Afecta a adultos jóvenes, más frecuentemente mujeres, a
nivel de epífisis alrededor de la rodilla. Presenta una fase de
crecimiento durante el embarazo. Tiene un aspecto multicavi-
tado en la radiografía (MIR 98F, 103). Requiere para su trata-
miento desde un curetaje y relleno con nitrógeno o cemento,
hasta una resección amplia e irrigación con alcoholes. Su
potencial maligno estriba en la aparición de metástasis pulmo-
nares y la transformación local maligna hacia osteosarcoma, de
forma primaria o tras radioterapia. La recidiva local, de apare-
cer, lo hace antes de 3 años.
Figura 4. Imagen radiográfica que muestra reacción perióstica en sol naciente
en extremo distal de fémur.
Condrosarcoma
Tumor derivado de los condrocitos. Es típico de adultos mayo-
res y suele estar localizado sobre las metáfisis proximales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponentes están
los síndromes de Mafucci y Ollier, enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecimiento lento. Es frecuente la reci-
diva. En la radiografía se aprecia osteólisis y microcalcificacio-
nes pero carece de reacción perióstica (MIR 98F, 107).
Los más frecuentes son los de bajo grado (posible confusión
con un encondroma). Su tratamiento es esencialmente quirúr-
gico, porque es resistente otros tratamientos (aunque se aña-
den quimioterapia o radioterapia si la resección es incompleta
o imposible).

Condroblastoma
Tumor raro de predominio en niños y adolescentes (llegando A B
incluso a los 20-25 años), que afecta epífisis de rodilla sobre
todo aunque también de hombro y cadera. Puede provocar la
destrucción de la articulación. La radiología muestra una calci-
ficación fina intratumoral. Un 20% recidiva y existe la posibili-
dad de metástasis.
Dada la agresividad local el tratamiento requiere un legrado
intenso e irrigación con nitrógeno, alcoholes o suero salino.

Tumores óseos malignos

Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)
Tumor que aparece en metáfisis de adultos jóvenes, sobre todo
alrededor de las rodillas. Entre los factores predisponentes
Figura 5. A. y B. Condrosarcoma.
encontramos: retinoblastoma, condrosarcoma indiferenciado,
displasia fibrosa, radioterapia previa y enfermedad de Paget
(MIR 06, 255) (debido a estas dos últimas tenemos un segun- Sarcoma de Ewing
do pico de incidencia en los ancianos). Tumor de aparición temprana en niños y adolescentes, a nivel
En el paciente aparece una masa dolorosa. En la radiografía se de las diáfisis de huesos largos. Se cree que deriva de la cresta

] TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS [ 31

Manual A Mir www.academiamir.com

Tumores malignos de partes blandas

El sarcoma de partes blandas es más frecuente que el óseo. La
tasa de metastatización y recidiva local es muy elevada y el tra-
tamiento quirúrgico agresivo (resección amplia de todo el com-
partimento o amputación), junto a radioterapia (quimioterapia
en el rabdomiosarcoma) sólo ofrecen un aumento de la super-
vivencia relativo.
Los más frecuentes son el histiocitoma fibroso maligno
(tumor mixto óseo-partes blandas) y por edad, el liposarcoma
en adultos y el rabdomiosarcoma en niños.

>50 A
INFANCIA ADOLES- VARÓN VÉRTEBRAS
<10 A CENTE ADOLES- 20 A 50 A >50 A TORACO-
10-15 A CENTE LUMBA-
RES
- Cráneo y - Clínica sis- - Adulto - Afecta a - Maligno - Osteo-
esqueleto témica joven tibia primario blástica:
Figura 6. R.M.N de un paciente con un condrosacoma de rodilla. Se observa la axial (MEG, fie- - Dolor noc- - Rx: lesio- +frec. enf. Paget
- Rx: "saca- bre) turno que nes en - ↑ VSG, ↑ Cáncer
infiltración del tumor de las partes blandas y la extensión intraósea. bocados" - Masa mejora burbujas calcemia, próstata
- Tto.: dolorosa con salici- hiperγ- - Osteo-
neural primitiva. Clínicamente asocia masa dolorosa con corticoides - Rx: "pe- latos globuline- clástica:
+ RT + rióstica en - Rx: nidus mia Ca. tiroi-
malestar general e incluso fiebre (posible confusión con la QT capas de - Rx: ima- des
osteomielitis) y en la radiografía encontramos osteólisis irregu- cebolla" gen de Leucemias
- DD: osteo- osteopo- Linfomas
lar y reacción perióstica (MIR 00, 114) en capas de cebolla (no mielitis rosis - Mixtas
es patognomónica), el diagnóstico anatomopatológico es difí- - Radiosen- (+frec.):
cil. La aparición de metástasis es precoz. sible el resto
De cara al tratamiento hay que recordar su radiosensibilidad, Granul Sarcoma Osteoma Amanti- Metástasis
por ello la base del tratamiento es la cirugía con quimioterapia Eosinófilo de Ewing Osteoide noma Mieloma (los + frec.)
pre y postquirúrgica, junto a radioterapia.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los principales tumores de la diáfisis.
Mieloma múltiple (plasmocitoma)
Lesión derivada de las células plasmáticas. Es el tumor maligno
primario más frecuente. Aparece en ancianos y afecta mayor- Recordatorio
mente al esqueleto axial (cráneo, vértebras). Como comparativa dentro de las localizaciones y una vez estu-
La radiografía muestra lesiones en sacabocados y osteopenia diadas las características de los tumores podemos clasificar:
difusa con focos osteoblásticos. El estudio analítico revela
hipercalcemia y gammapatía monoclonal, en ocasiones tam- Epífisis
bién proteinuria de Bence-Jones. El diagnóstico definitivo lo da Infancia Adulto
el aspirado de la médula ósea. - Dolor y derrame - Sobre todo mujeres
El tratamiento incluye radioterapia agresiva y cirugía, la qui- (principal rodilla) - Crece en embarazo
mioterapia y las transfusiones mejoran la calidad de vida. - Rx: lesión redondeada cen- - Rx: multiloculado en
tral con calcificaciones burbujas de jabón

Cordoma Condroblastoma
Tumor de
Tumor raro, de crecimiento lento, que aparece en adultos células gigantes
mayores a nivel del sacro-clivus. Crece infiltrando tejidos Tratamiento:
vecinos, provocando lumbociáticas y trastornos urointestina- curetaje agresivo + N2 líquido
les. El tratamiento incluye cirugía y radioterapia.
Metáfisis
¿Lesión maligna?
Metástasis
Los tumores de más frecuente aparición de forma global en los
No Sí
huesos son las metástasis. Clínicamente, suele tratarse de un
paciente con un tumor primario conocido, en el que aparece
dolor a nivel raquídeo, pélvico o proximal de miembros. Menos Osteocondroma 10-20 años
habitual es encontrar una fractura patológica o dolores locales, - El benigno + frecuente - Dos picos:
- St. rodilla 10-20
sin conocerse la existencia de un tumor primario previo (MIR - Bursitis, resorte tendinoso 70 (Paget y RT previa)
97, 103). - Rx: exóstosis - St. rodilla
Por orden de frecuencia, provocan metástasis óseas los tumo- - Rx: perióstica en "sol naciente"
- M (pulmón)
res de: mama, pulmón, próstata, riñón y neuroblastoma (en - Tratamiento: Qx agresiva+QT
niños). El patrón radiográfico es osteolítico, salvo el del carci-
noma de próstata que es osteoblástico. 3º a 6º década
El método más útil para el diagnóstico es la gammagrafía ósea, - Proximal
- Rx: forma cartílago micro-
después podemos apoyarnos en datos analíticos (fosfatasa calcificaciones
ácida en carcinoma de próstata) o en estudios anatomopatoló- - RT y QT resistente
gicos dirigidos con aguja fina.
El tratamiento incluye medidas sistémicas (bifosfonatos para favo- Condrosarcoma Osteosarcoma
recer la mineralización ósea), quirúrgicas (tratamiento de las frac-
turas) e incluso cirugía profiláctica (ante la sospecha de fractura
Figura 7. Esquema para el diagnóstico diferencial de tumores óseos de epífisis
incipiente) y tratamiento oncológico específico (MIR 01F, 86). y metáfisis.

32 ] TUMORES MÚSCULO ESQUELÉTICOS [

 T r a u m a t o l o g í a
TEMA 4 LESIONES DE
PARTES BLANDAS
ENFOQUE MIR
Estamos ante un tema poco preguntado clásicamente en el
MIR, aunque los últimos exámenes lo han llevado al 4º puesto
entre los más preguntados del temario (9%). Se centran en las
lesiones de rodilla (meniscos y ligamentos) aunque hay algunas
preguntas sobre heridas, esguince de tobillo, epicondilitis, man-
guito rotador del hombro y enfermedad de Dupuytren.
4.1.- Introducción
Tras una fractura, los tejidos blandos que rodean a los huesos
tienen una gran importancia tanto en la consolidación como en
el mantenimiento de una correcta función articular, siendo
imprescindible su restauración tras la agresión durante el trau-
matismo. Además, la lesión de partes blandas sirve como puerta
de entrada a las infecciones, que pueden provocar desde la pér-
dida del miembro a la muerte del individuo por shock séptico.
Por otro lado, las lesiones de los elementos de contención arti-
cular conllevan la inestabilidad de la misma, con la consiguien-
te degeneración del cartílago articular y pérdida de función a
largo plazo, por ello se impone el diagnóstico y el tratamiento
precoz de estas lesiones aparentemente banales.
A B
Figura 1. A. Fractura abierta de tibia tratada mediante un fijador externo, con
importante avulsión de tejidos blandos B. Fractura de pilón tibial con inflama-
ción de los tejidos blandos periarticulares.
4.2.- Heridas en piel y tejido celular subcutáneo
La piel es el primer punto defensivo del organismo. Como
barrera biológica impide el paso de gérmenes y la pérdida de
calor y líquidos de forma incontrolada. Por ello, cuando tene-
mos una solución de continuidad a este nivel los peligros más
importantes son la infección, incluso en heridas pequeñas, y el
enfriamiento y deshidratación en las lesiones extensas.
Traumatismos cerrados
Cuando no existe solución de continuidad en la piel.
- Equimosis: extravasación de hematíes a los tejidos blandos,
sin fluctuación.
- Hematoma: colección sanguínea fluctuante por hemorragia,
puede necesitar cobertura antibiótica si es grande.
- Síndrome de Morel-Lavalle: disección entre el tejido celular
subcutáneo y el plano muscular por un derrame serohemático.
- Síndrome de aplastamiento: atrapamiento de un miembro
durante un período largo. La rabdomiólisis provoca liberación
de mioglobina y mioglobinuria, con un riesgo elevado de
daño renal.
Heridas
Lesiones cutáneas con solución de continuidad. Tipos:
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
- Abrasión: afecta epidermis.
- Herida incisa: herida habitualmente limpia con predominio
de longitud.
- Herida punzante: predominio de profundidad, peligro de
lesiones importantes profundas.
- Herida contusa: bordes irregulares y desflecados, requieren
desbridamiento para regularizar.
- Mordeduras: muy contaminadas, sobre todo las humanas
por Eikenella corrodens y las de gato o perro por Pasteurella
multocida, aunque pueden aparecer otros como estreptoco-
cos y estafilococos.
Tratamiento
Fracturas abiertas
Nos remitiremos a la clasificación de Gustilo (ver Capítulo 1).
Para las lesiones entre los grados I y II e incluso en las IIIA en
buenas condiciones se puede realizar un cierre primario de la
herida.
Heridas sin fractura
Se pueden suturar de forma primaria las heridas de menos de
6 horas de evolución si es limpia (hasta 24 horas si está bien
vascularizado el tejido, como en cara y manos); este tipo de
sutura es la mejor por apoyar una cicatrización por primera
intención.
Heridas con riesgo de infección
- Sutura primaria diferida: es la realizada a los 3-5 días de la
herida, tras comprobar que las curas y la antibioterapia no
han permitido que se infecte. Requiere, previo a la sutura,
una recruentación de los bordes.
- Cierre por segunda intención: consiste en no suturar una
herida. Se deben realizar curas periódicas (con o sin antibio-
terapia asociada) en espera de que la herida granule primero
y reepitelice después. No puede usarse para defectos muy
grandes y suele dejar gran defecto estético.
Complicaciones
- Infección: (la más grave). Se detecta precozmente por dolor
anormalmente intenso a nivel de la herida; después aparece-
rán signos inflamatorios y pus. El germen más frecuente
(salvo en mordeduras) es el Staphylococcus aureus. Los signos
radiográficos son más tardíos por lo que se prefiere la gam-
magrafía o el diagnostico de laboratorio (MIR 06, 93).
- Otras complicaciones son: adherencias entre planos, dehis-
cencia de herida, necrosis cutánea y cicatrización patológica.
4.3.- Lesiones músculo-tendinosas agudas
Habitualmente, las lesiones a nivel miotendinoso están produ-
cidas por un traumatismo de energía importante sobre un
músculo de estructura anormal debido a patología crónica
(sobreesfuerzo, infecciones, diabetes...). En el caso de las lesio-
nes tendinosas, el mecanismo de producción más frecuente es
un traumatismo directo, aunque también pueden aparecer
sobre una patología de base reumatológica.
Por frecuencia, se producen sobre todo roturas del manguito
de los rotadores del hombro (más frecuente la lesión del
suprespinoso, que impide iniciar la abducción, en caso de afec-
tación del infraespinoso se afecta la rotación externa), tendón
de Aquiles, tendón bicipital y aparato extensor de la rodilla
(tendón rotuliano o tendón cuadricipital).
Clínica
- Dolor brusco con un traumatismo "en pedrada" sobre la
zona lesionada.
- Impotencia funcional del músculo afecto.
] LESIONES DE PARTES BLANDAS [ 33
Manual A Mir www.academiamir.com
- Depresión a nivel de la disrupción miotendinosa (signo del
hachazo).
Para la rotura de tendón de Aquiles (o tendón calcáneo), se rea-
liza la maniobra de Thompson, que consiste en comprimir la
masa muscular de los gemelos para ver si se obtiene la flexión
plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una rotura completa.
Tratamiento
Sutura quirúrgica de los cabos seccionados. En ocasiones se
indica tratamiento ortopédico mediante férulas.
Existen lesiones tendinosas puras, que no afectan músculos:
- Lesiones de los extensores de los dedos de la mano, bien
traumáticas o bien sobre una artritis reumatoide:
• Dedo en martillo (lesión del extensor a nivel de interfalángi-
ca distal que impide la extensión activa de la última falange).
• Dedo en ojal o en "boutonniere" (lesión de la bandeleta
central del aparato extensor sobre la interfalángica proxi-
mal, aparece hiperextensión de IFD y flexión de IFP).
• Dedo en "cuello de cisne" (desequilibrio entre flexión y
extensión que lleva a flexión de la IFD y extensión de la IFP).
- Lesión de los tendones flexores: es habitual es heridas incisas.
• Lesión del flexor profundo: impide la flexión de la IFD.
• Lesión del flexor superficial: impide la flexión aislada de la
IFP si el resto de dedos permanecen en extensión.
Como último apunte sobre lesiones miotendinosas, recorde-
mos que una hernia muscular traumática se caracteriza por
desaparecer con la contracción activa (MIR 97F, 211).
A B
C
Figura 2. A. Dedos en “cuello de cisne”B. Dedos en ojal C. Dedos en martillo.
4.4.- Lesiones vasculares
Tienen lugar sobre todo a nivel de miembros superiores, aun-
que son más graves las de miembros inferiores por el mayor
calibre de los vasos. Cuando la lesión es venosa, es suficiente
con la compresión, las venas no suelen suturarse, salvo los
grandes troncos como la femoral.
El problema viene con la lesión arterial, caracterizada por un
sangrado de sangre roja reactivo al pulso y a presión elevada.
Existe un riesgo elevado de shock hipovolémico y de síndrome
isquémico del miembro (las "5 p": Pain (dolor), Palidez, Pulso
ausente, Parestesias y Parálisis).
La primera y fundamental medida a tomar es la compresión
local de la lesión, primero por presión digital y luego mediante
vendaje compresivo. Después, en quirófano se procede a la
34 ] LESIONES DE PARTES BLANDAS [
sutura o ligadura del vaso, según sea una rama importante o
una colateral.
Respecto a la irrigación del miembro superior, debemos
recordar que la arteria humeral es la prolongación de la axilar,
que se coloca medial al bíceps y que su rama más importante
es la humeral profunda que irriga a la parte posterior del brazo.
La arteria humeral se bifurca en radial y cubital a nivel de fosa
cubital. La arteria radial comienza aproximadamente un centí-
metro por debajo de la flexura del codo, y discurre por la cara
lateral del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente pal-
pable en el espacio comprendido entre el tendón del palmar
mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del radio
(MIR 08, 240). La arteria cubital va desde el centro del pliegue
del codo por el borde medial del brazo hasta el lado interno de
la región palmar.
4.5.- Lesiones ligamentosas
La cápsula, la membrana sinovial y los ligamentos que rodean
una articulación constituyen los elementos de contención de la
misma y contribuyen a la propiocepción. Su lesión se produce
al forzar la articulación más allá de lo límites fisiológicos de
movilidad. Debido a ello se produce una disrupción en su
estructura tisular que puede llegar a provocar la subluxación o
la luxación completa de la articulación, en caso de perpetuarse
el mecanismo lesivo.
Llamamos esguince a la lesión de uno de estos elementos:
- Grado I (dolor) cuando sólo hay una rotura fibrilar sin inte-
rrupción de su estructura.
- Grado II (dolor + tumefacción) cuando hay rotura parcial.
- Grado III (dolor + tumefacción + inestabilidad) cuando la
rotura es completa (es en estos casos donde está indicada la
inmovilización rígida e incluso la sutura o reinserción liga-
mentosa) y genera inestabilidad.
Inicialmente se tratan con vendaje compresivo o inmovilización
(según el grado), frío local, reposo y miembro elevado. Se pueden
usar analgésicos y antiinflamatorios. La rehabilitación muscular
local es fundamental para recuperar la estabilidad. Si quedara una
articulación inestable residual estaría indicada la cirugía.
Figura 3. Imagen radiográfica de una subluxación de la articulación IFP.
Mano
"Pulgar del esquiador" (o del guardabosques): es una
abducción-extensión forzadas del pulgar que lesiona el liga-
mento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica.
Esta lesión imposibilita la prensión de la pinza entre el pulgar y
el resto de dedos.
Para el diagnóstico se realiza, bajo anestesia local, una com-
probación del bostezo articular bajo control radioscópico (y se
compara con la otra mano).
 T r a u m a t o l o g í a
Puede no cicatrizar espontáneamente si se interpone la apo-
neurosis del músculo aproximador corto entre los dos cabos
ligamentosos seccionados (lesión de Stener). Por ello se reco-
mienda el tratamiento quirúrgico.
Figura 4. Pulgar con la lesión de Stener.
Rodilla
Importante: debido a la incongruencia anatómica entre los
cóndilos femorales y la meseta tibial, la articulación de la rodi-
lla requiere elementos de adaptación entre superficies y de
contención muy importantes y especializados como los menis-
cos, ligamentos cruzados y laterales y refuerzos capsulares.
Todos ellos pueden lesionarse mediante traumatismos directos
e indirectos dando lugar a incongruencia articular y degenera-
ción cartilaginosa.
Lesiones ligamentosas
- Varo o valgo forzados: lesión de ligamentos laterales.
- Rotación con el pie fijo en el suelo: lesión del ligamento cru-
zado anterior.
- Hiperextensión forzada: lesión del ligamento cruzado poste-
rior.
Un signo característico de las lesiones de rodilla (aunque
no siempre presente) es el derrame intraarticular (tume-
facción articular y "peloteo" rotuliano a la palpación), que
puede orientarnos en el diagnóstico de la estructura lesionada.
Lo aspiramos, si es importante y doloroso, y, según su aspecto,
sospecharemos:
- Derrame hemático sin restos de grasa: Lesión del ligamento
cruzado anterior (MIR 01F, 85) o lesión del la zona más peri-
férica del menisco (zona roja).
- Derrame hemático con restos de grasa: implica fractura.
Puede ser de meseta tibial, espina tibial o rótula, o incluso
fracturas osteocondrales.
- Derrame seroso: lesión meniscal. Suele ser un derrame sub-
agudo y puede poseer cierto tinte hemático cuando afecta al
tercio periférico meniscal.
Exploración
Signos orientativos de inestabilidad articular en el plano que
protegía la estructura lesionada.
Tras la orientación diagnóstica mediante la exploración se
puede recurrir a la realización de una RNM si existen dudas y/o
para la planificación quirúrgica (si ésta es necesaria) (MIR 03,
216):
- Ligamentos laterales: dolor local o bostezo articular (según
el grado de lesión) al forzar el valgo (LLI) o el varo (LLE) a 30º
de flexión, además habrá dolor a la palpación. No asocia
derrame articular (MIR 99F, 100).
- Ligamento cruzado anterior: serán positivas las pruebas de:
• Cajón anterior (desplazamiento hacia delante de la mese-
ta tibial sobre los cóndilos femorales ante la tracción a 90º
de flexión).
• Lachman (igual que antes pero a 30º de flexión, es muy
sensible a las roturas parciales).
• Maniobra de resalte o "pivot shift" (provocar la subluxa-
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
ción de la meseta lateral sobre el cóndilo femoral externo
forzando el valgo de extensión a flexión mientras se man-
tiene la rotación interna tibial, típico de las roturas comple-
tas) (MIR 06, 94).
- Ligamento cruzado posterior: será positiva la maniobra de
cajón posterior (o pseudocajón anterior).
Tratamiento de las lesiones de ligamentos cruzados
- Inicialmente conservador, mediante una inmovilización ini-
cial analgésica y rehabilitación posterior (la potenciación de la
musculatura cuadricipital y femoral puede evitar la clínica de
inestabilidad).
- Cuando los fallos articulares son frecuentes o la actividad
física realizada por el paciente es importante se puede proce-
der a la intervención quirúrgica para colocar una plastia ten-
dinosa de reposición de ligamento cruzado, mediante autoin-
jerto de isquiotibiales o de tendón rotuliano, habitualmente
por vía artroscópica.
Tratamiento de las lesiones de los ligamentos colaterales
Tan sólo la asociación de rotura del LLE y LCA se trata quirúr-
gicamente. En el resto de los casos suele bastar con medidas
antiinflamatorias y proteger la rodilla con una ortesis.
Lesiones meniscales
- Frecuentes en accidentes deportivos en jóvenes y en trau-
matismos leves en mayores con tejido meniscal degenerativo.
- El mecanismo suele ser un giro de rodilla con el pie apoya-
do y peso cargado sobre la pierna (MIR 08, 86).
- El lesionado con más frecuencia es el cuerno posterior
del menisco interno (MIR 07, 88; MIR 98F, 109).
Clínica
Dolor local importante, derrame seroso subagudo, a veces
con cierto tinte hemático. A medio y largo plazo se sigue una
historia de fallos articulares e incluso bloqueos de la exten-
sión de rodilla (casi patognomónico). En caso de meniscos
degenerativos el bloqueo articular puede deberse a un resto
meniscal libre (MIR 07, 88).
Las maniobras diagnósticas buscan provocar dolor o chas-
quidos del menisco lesionado. Normalmente, la rotación inter-
na da dolor en menisco externo y la rotación externa en menis-
co interno. Se puede realizar esta maniobra de giro a diferen-
tes grados de flexión (test de McMurray), a compresión o dis-
tracción articular (maniobra de Apley; si duele con la tracción
es una lesión ligamentosa, si duele con la compresión es una
lesión meniscal) o con el paciente sentado (maniobra de
Steinmann). Debemos valorar siempre la asociación con lesio-
nes ligamentosas (tríada desgraciada de O´Donoghue: LCA +
MI + LLI) (MIR).
El diagnóstico de imagen se basa en la resonancia magnética
e incluso la artroscopia diagnóstica.
Tobillo
Lesiones muy frecuentes que en su mayoría afectan al liga-
mento peroneo-astragalino anterior (corresponde al fascí-
culo anterior del ligamento lateral externo, los otros dos fascí-
culos -peroneo calcáneo y peroneo astragalino posterior- se
lesionan por este orden en traumatismos más graves). El liga-
mento medial o deltoideo se afecta raramente y cuando lo
hace debemos descartar una lesión proximal del peroné (frac-
tura de Maissoneuve).
El mecanismo habitual es la supinación (inversión) del pie.
Es muy típica la aparición de dolor brusco inicial seguido
de un período de latencia sin síntomas y después una
reagudización del dolor que preocupa al paciente pero
que es el curso natural de la clínica (MIR 01, 86; MIR 99F,
105).
Las maniobras conservadoras con hielo, elevación del pie,
inmovilización con vendaje compresivo o férula, según la gra-
vedad, y la realización de rehabilitación posterior de la muscu-
] LESIONES DE PARTES BLANDAS [ 35
Manual A Mir www.academiamir.com
latura peronea conllevan una buena evolución. Para casos que
dejan inestabilidad crónica sintomática se pueden llevar a cabo
reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar la ines-
tabilidad se pueden llevar a cabo radiografías del tobillo for-
zando el varo y midiendo el ángulo que se abre el tobillo (MIR
05, 93).
4.6.- Patología inflamatoria no traumática
Hombro
El cuadro inicial de hombro doloroso es muy frecuente e inclu-
ye patologías locales (artrosis, necrosis, secuelas traumáticas,
enfermedades inflamatorias) o referidas al hombro (patología
cervical, miocárdica, esofagitis péptica), aunque lo más habi-
tual es que la etiología sea la lesión de los tejidos blandos
periarticulares.
Cuando el cuadro se reduce a una tendinitis aguda del man-
guito de los rotadores es suficiente con antiinflamatorios y
reposo (MIR 01F, 91), pero en cuadros cronificados existen
otras alternativas terapéuticas:
Síndrome subacromial
Lesión del manguito de los rotadores (subescapular, supraespi-
noso, infraespinoso y redondo menor) por compresión crónica
a nivel del espacio existente entre el manguito y el arco forma-
do por el acromion y el tercio externo de la clavícula con el liga-
mento acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. La
lesión está apoyada en microtraumatismos repetitivos, vascula-
rización precaria local y un espacio estrecho por osteofitos o un
acromion en gancho (tipo III).
Clínica
Dolor de aparición progresiva y predominio nocturno con
movilidad activa limitada (arco más doloroso entre 80º y
120º de elevación). La desaparición del dolor con la infiltra-
ción anestésica confirma el diagnóstico.
Como pruebas de imagen su usan la ecografía y la resonancia
magnética.
Tratamiento
Descompresión subacromial (acromioplastia) más sutura del
manguito por cirugía abierta o artroscópica.
Tendinitis calcárea del supraespinoso
Formación de un depósito de calcio a nivel de los tendones del
manguito rotador en adultos mayores, que provoca una fase
de dolor intenso sobre todo nocturno que mejora en
pocas semanas. El tratamiento inicial es conservador, pudien-
do aplicar, si el cuadro se cronifica, desde infiltraciones a exé-
resis de la calcificación.
Capsulitis adhesiva u hombro congelado
Inflamación fibrosante de la articulación glenohumeral que
puede ser idiopática o asociada a diabetes mellitus. Aparece en
mujeres mayores de 40 años y provoca un cuadro de dolor y
limitación de la movilidad que acaba con rigidez en todos
los arcos de movimiento. Su duración es autolimitada y se
resuelve en un período variable de 6-24 meses. El tratamiento
se apoya en medidas conservadoras y fisioterapia intensa. Se
puede realizar un desbridamiento articular artroscópico.
Codo
Suele verse afectado por lesiones originadas por microtrauma-
tismos repetidos debido a maniobras ocupacionales o deporti-
vas, incluye:
- Epicondilitis o codo de tenista (dolor a nivel de la inser-
ción humeral de los músculos extensores-supinadores del
antebrazo).
- Epitrocleitis o codo de golfista (dolor en la inserción de
los músculos flexores-pronadores del antebrazo).
36 ] LESIONES DE PARTES BLANDAS [
- Bursitis olecraniana (por compresiones repetidas: codo del
estudiante).
El tratamiento inicial es conservador (MIR 08, 89), aunque en
el caso de las dos primeras pueden ser necesarias desde la infil-
tración local hasta la descompresión quirúrgica.
Mano
Gangliones de muñeca
Herniaciones de la sinovial articular a través de los huesos del
carpo, normalmente a nivel dorsal, dolorosos si el tamaño es
grande o si están en la cara volar del antebrazo. Pueden rese-
carse o puncionarse aunque es frecuente la recidiva.
Tenosinovitis estenosante de D’Quervain
Dolor a nivel radial de la muñeca por inflamación de la vaina
de los músculos extensor corto y abductor largo del pulgar. El
test de Finkelstein o de la tetera es positivo (dolor a la desvia-
ción cubital del puño cerrado englobando el pulgar). Para el
tratamiento se emplean medidas conservadoras o resección de
la vaina.
Dedo en resorte
Estenosis idiopática de la polea de un tendón flexor de un
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por la
vaina. Se trata con infiltraciones y si estas fracasan con apertu-
ra de la polea (polectomía).
Rodilla
Muchos de los cuadros dolorosos de la rodilla se deben a bur-
sitis o tendinitis. Las más frecuentes se producen a nivel de
bursa prerotuliana (rodilla de beata), bursa anserina (sobre la
pata de ganso: sartorio, semitendinoso y gracilis), tendinitis de
cintilla iliotibial (a nivel condíleo o trocantéreo) y dolor a nivel
de un quiste de Baker (quiste de sinovial de la rodilla en hueco
poplíteo debido a artrosis, lesión meniscal o artritis reumatoide
que puede romperse simulando una tromboflebitis). El trata-
miento es conservador.
Quiste de Baker
Figura 5. Quiste de Baker.
Pie
Tanto el espolón calcáneo como la fascitis plantar por micro-
traumatismos son causas frecuentes de dolor a nivel de la plan-
ta del pie. Suelen resolverse con reposo, plantillas de descarga
y antiinflamatorios.
Se pueden ver en la radiografía, en una segunda fase no infla-
matoria, como zonas de calcificación del tendón.
4.7.- Enfermedad de Dupuytren
Patología de etiología desconocida típica de la raza caucásica,
más frecuente en adultos mayores varones. Provoca la apari-
ción de bandas y nódulos fibrosos a nivel de la fascia palmar y
los dedos de la mano. Asocia microangiopatía local (acorta-
 T r a u m a t o l o g í a
Figura 6. Imagen radiográfica de un espolón calcáneo.
miento vascular).
Factores predisponentes
Factores hereditarios familiares, medicación antiepiléptica,
alcoholismo, microtraumatismos repetidos y diabetes. Puede
asociarse a otras patologías de etiología similar, como la enfer-
medad de Lederhose (planta del pie) y la enfermedad de La
Peyronie (pene).
Clínica
Se caracteriza por retracción cutánea progresiva con flexión de
los dedos, sobre todo del territorio cubital (típico el inicio en el
4º dedo).
Se indica la intervención quirúrgica ante contracturas
invalidantes con >20º-30º de deformidad. Se emplean fas-
ciectomías totales o parciales (en pacientes con mal estado
general que no toleren una intervención importante se puede
limitar la cirugía a fasciotomías percutáneas de las bandas
fibrosas (MIR97F, 216) aunque suelen recidivar un 25-75% de
los casos).
RECUERDA
Las lesiones del L.C.A. producen derrame hemático inmediato.
Las lesiones de los meniscos producen derrame seroso con
un tiempo de latencia.
Las lesiones de la meseta tibial dan lugar a derrames con
sangre y grasa.
Las lesiones de los ligamentos internos y externos de la
rodilla no producen derrame.
] LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO [ 37
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
TEMA 5 LESIONES DE LA
MÉDULA ESPINAL
Y SISTEMA
NERVIOSO
PERIFÉRICO
ENFOQUE MIR
Aunque no representa un tema muy preguntado (6%), se cen-
tra habitualmente en apartados muy concretos como el plexo
braquial y las compresiones nerviosas (sobre todo del mediano).
Del resto del temario se deben tener unas nociones aunque no
es preguntado. Fijaos también en que se ha incluido un aparta-
do sobre lesiones medulares y otro sobre raíces lumbares; en
este último debéis deteneros un poco más.
5.1.- Anatomía
La médula espinal se extiende entre el foramen magno y la
segunda vértebra lumbar; a partir de ahí sale la cola de caballo
con las raíces nerviosas distales (L2-S5).
Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro) se
unen en fascículos (cubiertos por el perineuro) y varios fascícu-
los (rodeados del epineuro) forman el nervio periférico. Tras
una lesión, la regeneración se produce a 1 mm diario aproxi-
madamente.
Básicamente tenemos tres tipos de lesión nerviosa:
- Neuroapraxia (la más leve): el nervio no está lesionado
pero debido a una contusión o compresión local se encuen-
tra edematizado o con una discreta desmielinización focal
que enlentece su actividad. Esta lesión es autolimitada en el
tiempo.
- Axonotmesis: sección de los axones con indemnidad del
tejido conjuntivo. La recuperación depende de la distancia
hasta el órgano diana. Si existe un obstáculo cicatricial al paso
de los axones se debe realizar una neurólisis local para favo-
recer la curación.
- Neurotmesis (la más grave): disrupción de axones y tejido
conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura precoz del
tejido conjuntivo (epi y perineuro).
Hasta la recuperación total de la función el tratamiento debe
acompañarse de una rehabilitación importante para evitar rigi-
deces articulares y atrofia muscular en la medida de lo posible.
5.2.- Lesiones medulares traumáticas
Suponen la existencia de una lesión importante sobre el raquis,
generalmente con fracturas desplazadas o fracturas-luxación
vertebrales, aunque también por isquemia local o crecimientos
tumorales. Tened en cuenta que hasta un 30% de los poli-
traumatizados presentan lesiones medulares o nerviosas no
diagnosticadas de entrada (el pronóstico será peor).
Shock medular
Se trata de la fase inicial después de una lesión medular. En
este momento inicial, los déficits neurológicos que se encuen-
tran se deben en parte a la ruptura de vías neuronales (irrever-
sibles) y en parte a disfunción de vías íntegras alteradas por el
traumatismo (reversible). Sabemos que un paciente está en
Shock Medular porque carece de reflejos distales a la lesión
(bulbocavernoso). Esta fase no está siempre presente y cuando
lo está dura siempre menos de 24-48 horas. Cuando el Shock
Medular pasa (reflejo bulboavernoso reaparece) los déficit neu-
rológicos que queden serán irrecuperables.
A continuación se enumeran los principales cuadros clínicos de
Manual A Mir www.academiamir.com

lesión medular completa según el nivel de la lesión. Recuerda nes motoras y sensitivas más típicas de cada raíz o par de raí-
que pueden existir lesiones parciales que generan otros cua- ces (MIR):
dros clínicos (ver manual de Neurología y Neurocirugía).

Pentaplejía RAÍCES NERVIOSAS

Lesión incompatible con la vida, se usa este término para refe- NIVEL MOTOR
rirse a las lesiones que tienen lugar a nivel del bulbo raquídeo.
C5 Deltoides L1 - L3 Psoas

Tetraplejía C5 - C6 Bíceps L2 - L4 Cuádriceps

Lesión medular a nivel cervical. Cuando cede la fase de shock C6 - C8 Tríceps L4 - L5 Isquiotibiales
ya podemos evaluar el alcance real de la lesión, ya que los sín-
tomas que no se hayan recuperado entonces tienden a ser C7 Abducción pulgar L4 Tibial anterior
irreversibles. C8 Abducción pulgar L5 - S1 Tibial posterior
Cuando tras la fase de shock están ausentes el tono rectal, la
sensibilidad perineal y el reflejo bulbo cavernoso (su recupera-
Tabla 1. Funciones motoras de las raíces nerviosas.
ción es importante para pensar en un mejor pronóstico) se con-
sidera la lesión como completa. La parálisis fláccida arrefléxica
inicial se convierte al cabo de pocas semanas en espástica e
hiperrefléxica por automatismo medular.
Hablamos de tetraplejía respiratoria cuando la lesión es alta
(C1-C4) y provoca trastornos del control del ritmo respiratorio.
La respiración es normal si la lesión es por debajo de este nivel.

Paraplejía
Lesiones medulares a nivel toracolumbar (distal a D1). Afecta a
la movilidad de los miembros inferiores. La parálisis también se
presenta de forma fláccida al principio y luego se vuelve espás-
tica.

Síndromes bajos
Lesiones que afectan los niveles L2-S2 y S3-S5, la diferencia
estriba en el tono muscular vesical.
La lesión L2-S2 presenta parálisis fláccida del miembro inferior
con ausencia del reflejo aquíleo. Asocia vejiga automática, con
eliminación de la orina involuntaria por aumento de la presión
intravesical.
La lesión S3-S5 asocia anestesia en silla de montar, función
motora normal, trastornos vegetativos a nivel sexual, intestinal
y urinario (vejiga átona, evacuación involuntaria por rebosa-
miento).

Tratamiento
El primer objetivo del tratamiento debe ser evitar la progre-
sión, para ello se realiza una inmovilización del raquis supues-
tamente lesionado (desde collarín rígido a sistemas de tracción
como el halo o el compás), movilización en bloque y adminis-
tración de dosis altas iniciales de corticoides (metilpredni-
solona).
La cirugía descompresiva urgente está indicada en los
Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las raíces nerviosas.
casos con progresión clínica. En los no progresivos la nece-
sidad de cirugía se plantea más adelante según la lesión verte-
bral. Además, debemos seguir las complicaciones intestinales, Las lesiones preganglionares
respiratorias, urinarias, etc. que surjan en la evolución. - Se producen a nivel del nacimiento de las raíces en la médu-
la, proximalmente al ganglio raquídeo sensitivo; en ellas se
5.3.- Lesiones del plexo braquial produce muerte neuronal y no son reparables.
- Se caracterizan por presentar habitualmente síndrome de
El plexo braquial se forma por las ramas anteriores o ventrales Horner (si hay lesión C8-D1), inmovilidad de brazo y muscu-
de las raíces C5-C6-C7-C8-D1 y van a controlar las funciones latura proximal al mismo (serrato, romboides, diafragma), así
del miembro superior. como signo de Tinnel ausente (la percusión nerviosa no pro-
Las lesiones se deben en su mayoría a traumatismos cerrados vocará parestesias en su territorio). Es posible una conducción
que provocan una separación forzada entre la cabeza y el sensitiva normal.
brazo (lesión superior) o entre el brazo y el tórax (lesión infe-
rior) (MIR 99F, 104). Las lesiones postganglionares
El diagnóstico se basa en la exploración clínica aunque se Son distales al ganglio raquídeo y potencialmente reparables.
apoya en la eletrofisiología y las técnicas de imagen (RNM, La inmovilidad afecta sólo al brazo, hay afectación motora y el
mieloTAC) para objetivar mejor la lesión. signo de Tinnel está presente. En estos casos la mielografía
A modo de recuerdo anatómico resumido veremos las funcio- sería normal.

38 ] LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO [

 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

Lesiones específicas función se centra en la musculatura básica que inerva y el terri-

Suelen presentarse tanto en accidentes como durante el parto torio cutáneo del que recoge la sensibilidad (recordad que en
(si es bilateral pensar en lesión intratecal). Pueden afectar al ocasiones una musculatura que reciba inervación de varios ner-
plexo proximal o al distal (peor pronóstico) (también está en vios puede presentar una actividad parcial).
pediatría ¡recuerda no duplicar información!): Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer los
grupos musculares y región sensitiva a las que llegan éstos:
Lesión proximal de Erb-Duchenne
La más frecuente, afecta a las raíces C5-C6 y presenta el brazo
inmóvil pegado al cuerpo con hombro en rotación interna, MOTOR
codo en extensión o ligera flexión y antebrazo pronado con Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor
muñeca en flexión (actitud en propina de camarero), así como
ausencia de los reflejos dependientes de dichas raíces (bicipital Supraescapular Supra e infraespinoso
y estiloradial). En los niños está ausente el reflejo de Moro, Musculocutáneo Bíceps, coracobraquial, braquial anterior
aunque conservan la prensión manual.
Radial (C5-C8) Extensión-supinación del miembro superior
Lesión distal de Dèjerine-Klumpke Mediano (C6-D1) Flexión-pronación del miembro superior
Se afectan las raíces C7-C8-D1, y deja inmóviles los músculos
intrínsecos de la mano y flexores largos de muñeca y dedos Cubital (C7-D1) Intrínsecos de la mano, cubital anterior, aductor del pulgar
(actitud de beso en mano). Los niños conservan el reflejo de
Moro y pierden la prensión manual. Pueden asociar síndrome Tabla 3. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro superior según
de Bernard-Horner por lesión del simpático cervical a nivel de el músculo afecto (MIR 06, 92).
D1.
En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces principales,
el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios femoro-
RAÍZ MECA- ACTITUD DEL REFLE- COMPLI- cutáneo (sensitivo cutáneo en cara anterior del muslo), crural y
NISMO MIEMBRO SUPERIOR JOS CACIONES
obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4, que da lugar a los ner-
Rotación interna, vios glúteos superior e inferior y tiene como rama terminal el
codo en extensión Moro
ERB- Distocia o ligera flexión, Alteración de ciático mayor. La inervación motora de dicho plexo se organi-
DUCHENNE C5 -C7 (-)
de antebrazo en Prensión la movilidad za según la siguiente tabla.
(LA + FRE- hombros pronación y diafragmática
CUENTE) (+)
muñeca en flexión
(propina de camarero) PLEXO LUMBOSACRO
Parto de Moro Obturador Recto interno y aductores
nalgas con Muñeca caída con Síndrome
DEJERINE- (+) Horner
KLUMPKE C8 -T1 el brazo en dedos semiabiertos Prensión Crural o femoral Psoas-ilíaco, cuádriceps
hiper- (peor
(-) pronóstico)
abducción Musculocutáneo Sartorio, pectíneo

Tabla 2. Tipos y características principales de las parálisis del plexo braquial. Glúteo superior Glúteos medio e inferior, tensor de la fascia lata
Glúteo inferior Glúteo mayor
El tratamiento de las lesiones nerviosas es inicialmente con- Ciático mayor Cara posterior muslo (flexión rodilla y extensión muslo)
servador, con férulas en posición funcional y movilización arti-
cular pasiva y activa en lo posible y medidas de protección Tibial (CPI) Cara posterior pierna y planta del pie
cutánea de zonas anestesiadas. Peroneo (CPE) Cara anteroexterna de pierna y dorso del pie
Se realiza una exploración quirúrgica de entrada si asocia lesión
vascular o fractura abierta y si el déficit neurológico aparece TRONCOS NERVIOSOS
tras la manipulación de reducción de una fractura. Para el resto Circunflejo Abducción brazo a partir de 60º
dejamos un intervalo de hasta 3 meses para la reparación (neu-
rolisis y sutura, injertos nerviosos), si no existe mejoría con Supraescapular Inicio abducción, rotación externa brazo
medidas conservadoras. A partir de los 12 meses la cirugía sólo Musculocutáneo Flexión del codo
será paliativa, mediante transposiciones musculares -igual que
para las lesiones preganglionares irreparables-, aunque aquí Radial Extensión del codo
también pueden realizarse transferencias nerviosas y tendino- Mediano Flexión-pronación de antebrazo
sas e incluso artrodesis en posición funcional.
La forma de peor pronóstico es la lesión completa del plexo Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca
braquial: se presenta con parálisis total fláccida arrefléxica. Obturador Aproximar pierna
Femoral Flexionar cadera, extender rodilla
5.4.- Lesiones de troncos nerviosos periféricos
Glúteos Extender-abducir cadera

RECUERDA Ciático Extender cadera-flexionar rodilla

Recuerda no duplicar información, hay cosas que están en

Tabla 4. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro inferior según
Neuro. Completa un tema y estúdialo sólo en una de las 2 el músculo afecto (MIR 97F, 214) y función de los principales troncos ner-
asignaturas. viosos de miembros superior e inferior.

La pérdida de función de un nervio periférico puede deberse a Se describen a continuación las lesiones nerviosas por
una lesión traumática aguda (sección en un accidente) o a una compresión más importantes:
compresión crónica (isquemia y fibrosis local). Esta pérdida de

] LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO [ 39

Manual A Mir www.academiamir.com
Síndrome del opérculo torácico
Compresión del plexo braquial y los vasos sanguíneos subcla-
vios entre el raquis cervical y el borde externo del pectoral
mayor.
La compresión suele producirse a nivel de una costilla
cervical o entre los músculos escalenos (se afectan plexo y
arteria pero no la vena), aunque puede deberse a radioterapia
(meses-años después) o a compresión por otras estructuras
menos frecuentes (clavipectoral, pectoral menor, región ante-
rior de cabeza humeral...).
Clínica
Dolor continuo o intermitente según la posición del brazo, falta
de fuerza (mano), alteraciones tróficas cutáneas, cianosis del
miembro, claudicación. NO se alteran los reflejos motores.
Como métodos diagnósticos de localización tenemos:
- Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clínica con el
descenso y retropulsión de los hombros la compresión es pro-
bablemente costoclavicular.
- Prueba de Adson: en inspiración se gira la cabeza al lado
afecto y se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso
radial cuando la compresión es interescalénica.
- Test de Hiperabducción de Wright: la hiperabducción
mantenida despierta los síntomas si se originan a nivel costo-
clavicular o detrás del pectoral menor.
- Además de las pruebas anteriores también podemos com-
primir a nivel interescalénico para reproducir los síntomas
o buscar soplos en la arteria subclavia.
- Pruebas complementarias: radiología simple, arteriogra-
fía, RNM, electrofisiología...
Tratamiento
El tratamiento inicial es fisioterápico, aunque no se descarta la
cirugía descompresiva si el tratamiento conservador no obtie-
ne resultados.
Compresión del nervio mediano
Síndrome del pronador
Compresión del mediano a nivel proximal, en la inserción dis-
tal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor común
superficial de los dedos. Tratamiento conservador o quirúrgico
según evolución.
Síndrome del túnel carpiano
Importante: compresión del nervio mediano a nivel distal en
el canal carpiano, túnel rígido por el que pasan además varios
tendones.
Es la neuropatía por compresión más frecuente del organismo.
Suele afectar a mujeres. El desencadenante suele ser un
aumento del contenido del canal, ya sea por sobrecarga fun-
cional (amas de casa, martillo neumático, informáticos...) o por
aumento real de volumen (gangliones, amiloidosis, hipotirodis-
mo, lipomas...). Puede ser secundario a traumatismo de muñe-
ca (MIR 07, 85).
Clínica
Aparecen de forma progresiva parestesias en la mitad radial de
la mano (tres primeros dedos y cara radial del cuarto) (MIR 07,
85; MIR 04, 253; MIR 04, 253), sobre todo nocturnas, y pér-
dida de fuerza progresiva con hipotrofia de la eminencia tenar
(recordad que el mediano inerva 1º y 2º lumbricales y separa-
dor corto-oponente-flexor corto del pulgar), esta última conlle-
va mal pronóstico.
Diagnóstico
El signo de Tinnel es positivo y la maniobra de Phalen (hiper-
flexión de muñeca que provoca parestesias) también es positi-
va. El estudio electrofisiológico da el diagnóstico definitivo.
Puede detectarse en sangre un aumento del factor reumatoide
(MIR 03, 256).
40 ] LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO [
Tratamiento
Inicialmente férulas nocturnas y reducción de actividad, aun-
que la cirugía descompresiva es una buena solución (apertura
del ligamento volar transverso del carpo).
En cuanto a las lesiones traumáticas, pueden producirse por
fracturas supracondíleas de húmero, luxación de codo, luxa-
ción del semilunar y fractura de Colles, además de por heridas
incisas y fracturas abiertas.
Compresión del nervio cubital
Este nervio inerva musculatura intrínseca de la mano (hipote-
nares, aductor del pulgar, 3º y 4º lumbricales) y el cubital ante-
rior en el antebrazo. También puede haber compresión proxi-
mal y distal.
Síndrome del túnel cubital (canal epitrócleo-olecraniano)
A nivel posterior del codo, el cubital pasa por un canal entre
olécranon y epitróclea, cubierto por una vaina fibrosa; es aquí
donde se puede producir la compresión (hay casos también de
compresión entre los vientres musculares del cubital anterior).
Encontraremos parestesias distales, pérdida de fuerza de cubi-
tal anterior, hipotenares, interóseos y aductor del pulgar (signo
de Fromment). Los test de Tinnel y Phalen son positivos.
Cuando falla el tratamiento conservador con férulas nocturnas
se realiza liberación y transposición subcutánea o submuscular.
Síndrome del canal de Guyón
Compresión del nervio cubital a nivel del pisiforme. La clínica
se reduce a la mano.
Las lesiones traumáticas se ven por heridas en la muñeca, frac-
turas de epitróclea y deformidades en cúbito valgo tras fractu-
ras supracondíleas de húmero.
Compresión del nervio radial
Aporta inervación motora a la musculatura supinadora-exten-
sora de la extremidad superior. Es lesionado frecuentemente
en fracturas de diáfisis humeral o fracturas-luxación de
radio proximal (rama interósea posterior del radial). La neu-
ropatía por compresión crónica tiene lugar a nivel de la arca-
da de Fröhse (arco fibroso proximal del músculo supinador) y
provoca parestesias y pérdida de fuerza de la musculatura que
inerva. La compresión aguda (del "sábado noche"), por com-
presión del miembro durante horas en la misma posición, tiene
buen pronóstico (es propia de alcohólicos).
Compresión del nervio axilar o circunflejo
Procede del tronco secundario posterior del plexo braquial
(como el nervio radial). Su lesión, frecuente en luxaciones de
hombro, provoca anestesia del muñón del hombro y parálisis
del deltoides y redondo menor.
Compresión del nervio femorocutáneo
También llamada meralgia parestésica. Ocurre con frecuen-
cia en personas obesas o con ropas ajustadas, la compresión
tiene lugar entre el ligamento inguinal y la espina ilíaca ante-
rosuperior. Provoca parestesias y dolor en la cara anterolateral
del muslo proximal (MIR) cuando se lleva un tiempo con la
cadera en flexión o caminando. Su tratamiento incluye desde
pérdida de peso a cirugía, pasando por infiltraciones.
Compresión del safeno
Cuadro que con frecuencia puede confundirse con lesiones
meniscales o patología patelofemoral puesto que aparece
dolor en la cara anterolateral de muslo distal y cara medial de
la rodilla. La compresión puede ser a nivel del conducto de
Hunter (canal de los aductores) o por neuromas en cara ante-
rior de rodilla tras heridas o cirugía.
 T r a u m a t o l o g í a
Compresión del ciático mayor y sus ramas
Debido a traumatismos pélvicos y de cadera (lesión del ciático
en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla (lesión del
nervio tibial o ciático poplíteo interno) y traumatismos de cabe-
za o cuello de peroné (lesión del nervio peroneo común o ciá-
tico poplíteo externo). Provocan parálisis de sus músculos
diana, compartimento posterior y planta del pie para el tibial y
compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo
común (aparece pie en equino).
Síndrome del túnel tarsiano
Compresión del nervio tibial posterior a nivel del canal retro-
maleolar medial. Cursa con dolor y parestesias en la planta del
pie y suele deberse a gangliones, consolidaciones viciosas de
fracturas o tenosinovitis. El signo de Tinnel es positivo.
Compresión de nervio interdigital del pie
Compresión a nivel de las cabezas metatarsianas que
provoca la aparición de un neuroma (neuroma de
Morton), típicamente entre 3º y 4º metatarsianos. Aparece un
dolor importante durante la marcha y la bipedestación, que se
agrava con la compresión lateral y el pinzamiento del espacio
interdigital. El diagnóstico suele ser clínico y ecográfico. El tra-
tamiento comienza con AINEs y plantillas blandas y puede lle-
gar a infiltraciones o extirpación del neuroma.
5.5.- Lumbociatalgia
Debemos distinguir la lumbalgia (dolor lumbar que se extiende
a glúteos y muslos proximales sin sobrepasar la rodilla) de la
lumbociatalgia o ciatalgia (dolor lumbar con irritación de una
raíz nerviosa que se extiende distal a la rodilla siguiendo una
metámera). La lumbalgia aislada es el segundo motivo de con-
sulta más frecuente en el mundo, su causa más frecuente es
desconocida, y cursa como un episodio autolimitado recurren-
te. Su tratamiento es conservador (analgesia, reposo, relajantes
musculares y rehabilitación).
Lumbociatalgia o ciática
Dolor lumbar irradiado a miembro inferior provocado por la
compresión de una raíz nerviosa. Por orden de frecuencia se
afectan las raíces S1 (hernia L5-S1), L5 (hernia L4-L5) y L4 (her-
nia L3-L4). Pueden observarse posiciones antiálgicas (escoliosis
ciática) y, a la exploración, la clínica aumenta con las maniobras
de Valsalva y al estirar la raíz afecta con las maniobras de
Lassegue (levantar la pierna ocasiona dolor irradiado al territo-
rio del nervio) y Bragard (levantar la pierna + dorsiflexión del
pie) (MIR 98F, 111).
Para el diagnóstico de localización de la compresión nos guia-
remos por los déficits motores/sensitivos que aparezcan:
- Raíz S1 (hernia L5-S1): déficit de flexión plantar (andar de
puntillas), anestesia o dolor en cara postero-lateral del muslo
y pierna y mitad externa del pie. Abolición de reflejo aquíleo
(MIR 07, 91; MIR 99, 91).
- Raíz L5 (hernia L4-L5): déficit para la flexión dorsal del tobi-
llo (andar de talones), anestesia o dolor en cara externa de la
pierna e interna del pie.
Tratamiento
Inicialmente sintomático: reposo absoluto en decúbito y anal-
gésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares (MIR 99, 93).
Para la fase crónica están contraindicados los relajantes mus-
culares, empleándose medidas posturales junto a analgésicos-
antiinflamatorios. En caso de fracaso del tratamiento conserva-
dor o clínica neurológica importante y cuando existe un sus-
trato anatomopatológico claro se plantea la intervención qui-
rúrgica (discectomía + artrodesis local). La única indicación
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
indiscutible de cirugía es la de déficit neurológico progresivo.
Cervicobraquialgias y cervicocefalalgias
Compresiones radiculares provocadas por hernias discales, que
reflejan la sintomatología a nivel de los miembros superiores
(raíces C5-D1) o hacia la cabeza (raíces C1-C4). Forman el
plexo cervical, que inerva musculatura del cuello, hombro
(romboides, trapecio) y diafragma y recoge inervación sensitiva
de la región occipital, nuca y región deltoidea superior. El tra-
tamiento inicial se basa en collarín de descarga y fármacos
(analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares), reser-
vando la cirugía para casos refractarios graves.
TEMA 6 TRAUMATOLOGÍA
Y ORTOPEDIA
DEL RAQUIS
ENFOQUE MIR
Las preguntas sobre raquis son muy poco frecuentes (5%), te
debes centrar sobre todo en las escoliosis (diagnóstico y crite-
rios quirúrgicos) y en las fracturas de atlas y axis. Pueden apa-
recer preguntas aisladas del resto del temario.
6.1.- Introducción
Desde el punto de vista traumatológico, la columna vertebral
cumple las funciones de protector de la médula espinal y la de
transmisor de la carga corporal hacia la pelvis. Cuando un trau-
matismo afecta a cualquiera de estas dos funciones, se plantea
la estabilización quirúrgica. Los datos más importantes sobre
los que fijarse, por tanto, serán las indicaciones de cirugía o de
tratamiento ortopédico y la localización típica de algunas frac-
turas.
Dentro de los trastornos del desarrollo lo más frecuente son
las desviaciones en los tres ejes del espacio, sobre todo la esco-
liosis idiopática y la enfermedad de Scheuermann, y la necesi-
dad de tratamiento ortopédico o cirugía, según su clínica y
evolución.
A modo de recuerdo anatómico, recordad que la columna se
considera compuesta por tres pilares, porción anterior del cuer-
po vertebral, porción posterior del cuerpo y el anillo posterior
(pedículos, láminas y apófisis con los ligamentos que los unen).
También que existen algunas vértebras con morfología especial:
- C1 no tiene cuerpo, es sólo un anillo.
- C2 presenta la apófisis odontoides para articular con C1.
- Las vértebras cervicales presentan su apófisis transversa
atravesada por la arteria, vena y nervio vertebral (atención a
las fracturas a dicho nivel).
En cuanto a la médula, ésta se extiende entre C1-C2 hasta L1-
L2, a partir de L2 sólo encontramos la cola de caballo. La
médula presenta dos engrosamientos, uno cervical a nivel de
C4-T2 y otro lumbar entre T10-L1, por lo que serán zonas con
un espacio comprometido y mayor riesgo de lesión.
6.2.- Traumatología del raquis
Ante un traumatismo importante se considera inestable una
fractura que afecta al menos a dos de los pilares de la colum-
na, siendo uno de ellos el central, o bien cuando la fractura se
acompaña de lesión de los elementos posteriores de estabiliza-
ción.
] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [ 41
Manual A Mir www.academiamir.com

Se impone por ello una valoración neurológica exhaustiva para por compresión axial, que no suele presentar clínica neurológi-
detectar la lesión. La valoración incluye funcionamiento mus- ca pues el canal medular es ancho.
cular, los reflejos motores y vegetativos (sobre todo el bulbo Se emplea un collarín rígido si no está desplazada. Si el des-
cavernoso) y la sensibilidad superficial y profunda. plazamiento entre las masas laterales es mayor de 7 mm, se
Como causas no traumáticas de fracturas, es decir, fracturas aconseja tracción con halo transesquelético.
patológicas, la más frecuente es la osteoporosis, provocando
acuñamientos vertebrales con clínica silente que dan lugar a Fracturas de Axis
cifosis progresiva. También pueden deberse a metástasis, sobre - Fractura del pedículo: es la denominada fractura de
todo en raquis lumbar y debido a tumores de mama, próstata Hangman o del ahorcado, se trata de una espondilolistesis
y pulmón. traumática. Independientemente del mecanismo, si hay pro-
En cuanto a las pruebas de imagen se realizan radiografías gresión clínica o inestabilidad secundaria se realiza artrodesis.
anteroposterior, lateral y oblicua. Para ver la odontoides se rea-
liza una radiografía transoral. Nos apoyaremos también en la
TAC para definir mejor las fracturas, la RNM para las lesiones
medulares y la electromiografía para comprobar la extensión
de la lesión nerviosa (MIR 08, 90).
Los tratamientos pueden ser:
- Ortopédicos, incluyendo collarín rígido, sistemas de trac-
ción transesquelética y corsés (distinto modelo según la altu-
ra de la fractura), según la localización y estabilidad de la
lesión.
- Quirúrgicos, mediante reducción del desplazamiento y fija-
ción (artrodesis), cuando existe inestabilidad o clínica neuro-
lógica.

Lesiones de raquis cervical

Figura 2. Fractura del ahorcado. Radiografía lateral.
Inestabilidad occipitovertebral
Lesiones frecuentes en niños, producidas en accidentes de trá-
fico. Suponen la lesión de los elementos estabilizadores entre
los cóndilos occipitales y el atlas. Tienen una elevada mortali-
dad.
Inestabilidad atlo-axoidea
Cuando son traumáticas, la mayoría son mortales. En la radio-
grafía vemos una distancia entre odontoides y atlas mayor de
5 mm. Se tratan mediante artrodesis posterior C1-C2.
En el síndrome de Down y la artritis reumatoide, así
como en infecciones locales de partes blandas en los
niños, encontraremos lesión degenerativa del ligamento trans-
verso. Habrá inestabilidad crónica y progresiva. Si es sin-
tomática se realiza la artrodesis antes de que la luxación pro-
grese y provoque clínica neurológica irreversible.
Habrá que tener especial atención cuando estos pacientes
sufran un traumatismo cervical, puesto que la inestabilidad de
base puede facilitar una lesión grave ante un traumatismo
banal (MIR 03, 217).
- Fractura de odontoides:
• Se pueden producir tanto por flexión como por extensión.
• No suele dar clínica neurológica.
• Tiende a la pseudoartrosis.
• Tipos, localización y tratamiento:
- Tipo I : punta de la odontoides, tratamiento ortopédico.
- Tipo II: cuello, la más frecuente y con mayor riesgo de
pseudoartrosis. Se tratan con tracción las no desplazadas y
cirugía mediante tornillo local o artrodesis C1-C2 las des-
plazadas.
- Tipo III: cuerpo del axis, tratamiento con halo-chaleco
(MIR 02, 88).
A B

Fracturas de Atlas
Cuando las fracturas afectan masas laterales o a un solo arco
se tratan de forma ortopédica.
Es importante la fractura de Jefferson: fractura estallido
Figura 3. A. Tracción con halo-chaleco B. Fractura del cuerpo del axis Tipo III.

Lesiones cervicales bajas

- Fracturas vertebrales
• Fracturas estallido de vértebras cervicales bajas (C3-C7):
asocian clínica neurológica y son inestables, por tanto, apli-
camos tracción y, seguidamente, artrodesis.
• Fracturas por compresión: se manejan bien con ortesis.

RECUERDA
La existencia de una lesión neurológica incompleta
progresiva es criterio de cirugía urgente.

- Fracturas apofisarias
• Apófisis transversas o espinosas: además de muy doloro-
Figura 1. Fractura de Jefferson.

42 ] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [

 T r a u m a t o l o g í a
sas, pueden presentar lesiones asociadas, por lo que se
debe realizar una TAC. Si no existen otras lesiones, es sufi-
ciente tratar con ortesis.
• Destaca la llamada fractura del cavador o del paleador
de arcilla, que consiste en una avulsión de la apófisis espi-
nosa de C7.
- Luxaciones facetarias: luxación de las carillas articulares
vertebrales; se reduce mediante tracción bajo control neuroló-
gico. Si no se reduce, habrá que intervenir quirúrgicamente.
- Esguince cervical
• Lesión de las partes blandas de la región cervical debido a
un desplazamiento brusco de extensión-flexión (latigazo
cervical).
• Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a hom-
bro y raquis dorsal.
• Inicialmente se aplica collarín, AINEs y relajantes musculares.
• Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabilidad,
pueden realizarse entonces radiografías funcionales (en fle-
xión y extensión) para intentar objetivarlo.
Fracturas de raquis toracolumbar
Se localizan sobre todo en el tránsito toracolumbar y son
producidas, en su mayoría, por un mecanismo de flexión.
Además de dolor, pueden asociar clínica intestinal (íleo paralí-
tico) y neurológica (más frecuente en las fracturas a nivel torá-
cico, aunque éstas se consideran más estables inicialmente). La
clasificación de Denis incluye los siguientes tipos de fracturas
según el mecanismo de producción:
Compresión axial
Fracturas por acuñamiento anterior, no suelen presentar lesio-
nes neurológicas.
Se consideran estables si se pierde menos del 40% de la altu-
ra anterior, la cifosis angular es menor de 20º y no están afec-
tados los elementos posteriores. Se tratan con reposo en cama
y corsé.
Para lesiones inestables el tratamiento es quirúrgico.
En jóvenes pueden presentar hernias de Smorl (herniación del
núcleo discal hacia la vértebra vecina) traumáticas.
Estallido
Fracturas en las que se afectan los pilares anterior y medio.
Pueden haber fragmentos óseos en el canal medular. En un
50% aparece clínica neurológica. Es indicación de cirugía la
presencia de clínica neurológica, o de fragmentos intracanal,
así como la reducción del canal medular a un 50% o una cifo-
sis mayor de 25º.
Figura 4. RMN de una fractura por estallido de T11 y T12 que afecta a pilar
anterior y medio e invade el canal medular.
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
Flexión-distracción
Lesión que se produce habitualmente por el cinturón de segu-
ridad, caracterizada por lesión de las columnas media y poste-
rior, tanto a nivel óseo (fractura de Chance) como ligamento-
so. La afectación ligamentosa o la presencia de clínica neuro-
lógica indican cirugía.
Fractura-luxación
Cuando se lesionan las tres columnas, aparecen luxaciones ver-
tebrales y asocia en la mayoría de casos lesiones neurológicas
muy severas. Se debe a tres posibles mecanismos: flexión-rota-
ción, cizallamiento y flexión-distracción. Casi todas necesitan
estabilización quirúrgica.
6.3.- Patologías del desarrollo del raquis
Malformaciones congénitas
Raquisquisis (disrafia dorsal)
Defectos de cierre del canal neural. Las cervicales y torácicas
altas son incompatibles con la vida; en el resto aparecen secue-
las del tipo cifoescoliosis, pie zambo, vejiga neurógena o hidro-
cefalia. Existe un aumento de la α-fetoproteína en el líquido
amniótico (posibilidad de diagnóstico precoz).
Síndrome de Klippel-Feil
Pacientes que presentan mal desarrollo y fusión de varios cuer-
pos vertebrales por lo que asocian cuello corto, implantación
baja del cabello, elevación de escápula, limitación de movilidad
cervical y, en ocasiones, lesión de pares craneales. Es asinto-
mática si afecta menos de tres cuerpos vertebrales.
Impresión basilar
Malformación que consiste en la elevación del agujero occipi-
tal hacia el interior del cráneo arrastrando con él vértebras cer-
vicales. Aparece clínica irritativa (cefalea, vértigo, nistagmus) y
síntomas periféricos por lesión de vías cerebelosas.
Escoliosis
Importante: se define como la presencia de curvas verte-
brales en el plano frontal (desviación >10º), aunque en
realidad se trata de una desviación en las 3 direcciones del
espacio con rotación vertebral y alteraciones en el plano fron-
tal y sagital.
Se pueden producir escoliosis falsas (actitud escoliótica) de tipo
postural o antiálgico, pero se detectan por la ausencia de
deformidad vertebral y rotaciones y porque desaparecen con la
flexión ventral del tronco (test de Adams).
En la escoliosis verdadera o estructurada se produce una rota-
ción vertebral sobre el eje axial acompañada del desarrollo de
curvas anómalas, que originan asimetría de la parrilla costal en
el test de Adams.
La deformidad es progresiva durante el crecimiento por lo que
tendrán peor pronóstico los pacientes que comienzan antes su
desarrollo. No ocasiona dolor (si éste aparece pensar en una
causa infecciosa o tumoral) y de no corregirse, los casos graves
producen una gran deformidad con repercusiones cardíacas y
pulmonares en la edad adulta (MIR 01, 180). Su progresión se
frena con la madurez esquelética salvo en los casos más graves
que pueden seguir progresando (>45º).
La forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil o
del adolescente), aunque puede ser congénita (malformacio-
nes vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), traumática, neu-
romuscular (distrofia muscular, parálisis cerebral, poliomieli-
tis…), secundaria a enfermedad de Marfan o displasias óseas,
raquitismo, etc. (MIR 05, 191).
Exploración física
Inspección de la actitud escoliótica, test de Adams, test de la
] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [ 43
Manual A Mir www.academiamir.com

plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae a sacro las INFANTIL JUVENIL (20%) ADOLESCENCIA (80%)
curvas están compensadas o equilibradas). Observaremos la
presencia de gibas, la altura de la cresta ilíaca y la corrección 3-9 años
EDAD <3 años (más frecuente en 10 años-madurez
con los movimientos (corrección de la giba dorsal con la incli- mujeres)
nación lateral o “bending”). También habrá que descartar la
presencia de lesiones cutáneas u otras deformidades para LOCALI-
Lumbar izquierda Torácica derecha Torácica derecha
ZACIÓN
orientar una posible etiología.
- 85% regresan - Curva >25º: ortesis - <30º: observación
Pruebas de imagen espontáneamente - Curva >40º: Qx - 30º - 45º: corsé
- 15% progresan - >45º y con potencial
Básicamente la radiografía, aunque se realiza RNM a pacientes (Mehta >20º; de crecimiento resi-
TTO.
con curvas atípicas, dolor o clínica neurológica. La más útil es Cobb >35º): dual (Risser) :Qx
la radiografía anteroposterior, en la que evaluaremos: Yesos correctores
y corsés
- Localización de la curva: se define en función de la situa- Si refractario: Qx
ción de la vértebra ápex de la curva, que es la más alejada de
la línea media. Así distinguiremos curva torácica (T2-T11), Tabla 1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de las escoliosis.
toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva (más
raro, con una curva mayor torácica y otra lumbar).
A B
RECUERDA
Lo más frecuente: curva torácica derecha y toracolumbares y
lumbares izquierdas.

- Ángulo de Cobb: ángulo que forman las perpendiculares a

la líneas paralelas a los platillos inferior de la vértebra inferior
y superior de la vértebra superior de la curva. Es normal si
<10º.
- Ángulo de Mehta: es el ángulo que forman las costillas
con el eje de la columna.
- Test de Risser: valora la madurez esquelética en función
del porcentaje de fusión del núcleo de crecimiento de la cres-
ta ilíaca. La escala va de 0 a 5. Los grados 4-5 consideran
completa la maduración esquelética, por lo que la curva es
poco probable que progrese. En grado 4 la osificación es del
100% y en el grado 5 se une el núcleo de osificación secun-
dario al hueso.
- Test de Inclinación Lateral (bending): valora la flexibilidad
de la curva. Se realizan radiografías en inclinación lateral y se
mide el porcentaje de corrección de la angulación de la curva Figura 5. A. Radiografía anteroposterior de columna toracolumbar que muestra
(ángulo de Cobb). Es rígida si no corrige, al menos, el 50% escoliosis de curva torácica derecha B. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis
de la angulación. mediante artrodesis.

Tratamiento
Puede ser observación, ortesis o cirugía. Dependerá de la mag-
nitud de la curva y del momento de instauración. Los corsés :
Milwaukee para curvas torácicas y Boston para curvas
toracolumbares y lumbares. Se usan para evitar la progresión
pero no hacen regresar la deformidad que ya está instaurada.
En cuanto a la cirugía correctiva, sí que va a devolver la alinea-
ción normal de la columna, aunque la artrodesis deja los movi-
mientos muy limitados e impide el crecimiento (la artrodesis no
se realiza cuando se debe intervenir a niños muy pequeños).
Cuando nos encontramos una curva muy rígida, debe de abor-
darse por una doble vía y realizar primero una liberación ante-
rior y después una artrodesis posterior.
Escoliosis idiopática (MIR 98, 257)
Ver Tabla 1.
Otros tipos de escoliosis
- Congénita (malformaciones vertebrales: hemivértebras,
fusiones...): al asociarse a otras malformaciones se realizará
un estudio completo de imagen con ecocardiografía, ecogra-
fía urinaria y resonancia del raquis. Requieren cirugía.
- Neuromuscular (enfermedades neuromusculares como la
polio o la isquemia perinatal): la escoliosis contribuye a empe-
orar la calidad de vida de estos pacientes, que, además, sue-
len tolerar mal los corsés, por lo que se recomienda la correc-
ción y artrodesis vertebral.
- Escoliosis del adulto: es aquella que se manifiesta a partir
de la madurez ósea, se debe a fenómenos degenerativos
severos (artrosis) sobre columnas previamente sanas, o más
frecuentemente, sobre columnas con curvas de origen idio-
pático leves que pasaron desapercibidas en la juventud.
Hipercifosis
Aumento de la concavidad anterior de la columna dorsal (nor-
mal entre 20º-40º). Este aumento puede ser homogéneo en
todo el raquis dorsal (hipercifosis arqueadas) o depender de un
segmento corto (hipercifosis angulares que suelen requerir
liberación anterior y artrodesis posterior).
Como ejemplos de hipercifosis arqueadas tenemos la forma
senil, la enfermedad de Scheuermann, las variaciones constitu-
cionales y la espondilitis anquilosante. De las formas arqueadas
el prototipo es la enfermedad de Scheuermann.
Las formas angulares aparecen en hemivértebras anteriores,
fracturas y tuberculosis vertebral (mal de Pott).
Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los núcleos epifisa-
rios vertebrales (también se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).

44 ] TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL RAQUIS [

 T r a u m a t o l o g í a
Es una deformidad rígida (no se corrige al intentar hiperexten-
der la columna) que puede afectar a nivel torácico entre T7 y
T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar entre L1
y L2 (consultan por dolor).
Como criterios diagnósticos radiográficos encontraríamos:
- Hipercifosis.
- Acuñamiento superior a 5º en tres o más vértebras conse-
cutivas.
- Irregularidad de platillos vertebrales.
- Nódulos de Smorl (herniación del núcleo).
- Pinzamiento del disco intervertebral.
- En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada.
Para el tratamiento se emplean corsés tipo Milwaukee y reha-
bilitación y se reserva la cirugía para las curvas mayores de 75º,
dolor incoercible y progresión a pesar del corsé.
Espondilolisis y espondilolistesis
RECUERDA
Espondilólisis
Fractura de la pars interauriculars vertebral.
Espondilolistesis
Desplazamiento anterior de una vértebra sobre otra.
Lo más frecuente es que se produzca debido a una
espondilólisis ístmica (MIR 01, 84).
Espondilolistesis ístmica
Propia de varones jóvenes, la lesión se localiza en la pars inter-
articulares entre L5 y S1 y suele deberse a una fractura de
estrés.
Provoca hiperlordosis lumbar con lumbalgia y contracturas de
músculos isquiotibiales que dificultan la marcha y la flexión del
tronco.
Para el diagnóstico se realizan radiografías lateral, anteropos-
terior (veremos superposición de L5 y S1) y oblicua (decapita-
ción del "perrito de La Chapelle"). La TAC puede objetivar la
fractura de la pars interarticulares.
Figura 6. Espondilolistesis ístmica. Radiografía lateral.
El tratamiento quirúrgico se emplea en pacientes con despla-
zamientos de grado III (desplazamiento 50-75%) o superior,
desplazamiento progresivo o clínica de dolor o déficit neuroló-
gico no controlados con ortesis y reposo físico.
Espondilolistesis degenerativa
Se debe a artrosis de la pars interarticular que se rompe o, más
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
frecuentemente, se elonga. Afecta a mujeres de edad avanza-
da debido a inestabilidad local a nivel de L4-L5, provoca dolor
y clínica neurológica por estenosis de canal, aunque raras veces
supera un grado II de desplazamiento. La cirugía se emplea
para la estenosis de canal si la clínica no se controla con trata-
miento conservador.
RECUERDA
Las escoliosis falsas o funcionales se corrigen con la flexión
del tronco. Las estructurales producen alteración de la
columna en los tres planos.
La artrodesis impide la progresión y corrige la curva;
los corsés no corrigen.
TEMA 7 ORTOPEDIA
DEL ADULTO
ENFOQUE MIR
Quizá el tema menos rentable de todos (5% de las preguntas),
las preguntas se limitan a criterios de indicación de artroplastia
y al diagnóstico de la necrosis avascular de cadera. Para recor-
dar las infecciones óseas os recomendamos repasar en
Reumatología la artritis séptica y la osteomielitis, de donde
os debéis quedar con los gérmenes más habituales y el trata-
miento empírico.
7.1.- Introducción
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan con
un hueso enfermo (no participan de forma primaria los trau-
matismos). Básicamente estamos ante cuadros degenerativos
entre los que la artrosis tiene una presencia destacada, porque
es una patología de prevalencia creciente con la edad de la
población.
Cuando una articulación se degenera de forma importante
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recuperar la
función.
La intervención que se realiza hoy con más frecuencia es la
artroplastia de sustitución articular. Antes de hablar de ella,
vamos a definir otros procesos quirúrgicos que pueden contri-
buir a la curación o, cuanto menos, actuar de forma paliativa
para retrasar el recambio articular.
Transposiciones de partes blandas
Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies articu-
lares. Se emplea en situaciones de trastornos de la alineación
articular, contracturas dolorosas o déficits nerviosos.
Osteotomías
Tiene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo
sobre la articulación afecta. Se basa en realizar cortes contro-
lados en el hueso para cambiar su alineación. Según la forma
en que se haga el corte pueden ser valguizantes, varizantes,
desrotadoras o combinadas. Muchas veces mejora la clínica
durante años (osteotomías valguizantes para rodillas varas con
gonartrosis medial).
Limpieza articular
Proceso paliativo que busca reducir los síntomas durante un
] ORTOPEDIA DEL ADULTO [ 45
Manual A Mir www.academiamir.com

tiempo, en espera de una actuación definitiva. Incluye resec-

ción de osteofitos y meniscos degenerados, liberación de adhe- A
rencias, reducción de volumen rotuliano, etc. Cuando existe
una patología propia de la membrana sinovial (condromatosis,
sinovitis vello nodular, artritis reumatoide) se realiza también
sinovectomía (casi todas por artroscopia).

Artrodesis
Consiste en anular de forma quirúrgica el movimiento de una
articulación, de modo que al eliminar el movimiento desapare-
ce el dolor. Esta fusión articular se realiza en una posición fun-
cional, es decir, una posición que le permita realizar una buena
parte de las funciones habituales de la vida diaria. Soluciona el
problema del dolor, pero elimina cualquier movilidad y es irre-
versible, salvo en contadas excepciones.
Como indicaciones, tenemos la artropatía neuropática, las
infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos en B C
anteriores intentos de artroplastia o aquellos que presentan
dolor y deformidad en localizaciones en que no se pueden
emplear prótesis articulares (muñeca, raquis, primer dedo de la
mano, tobillo, pie).

Figura 2. Radiografías anteroposterior y lateral de rodillas con artrosis. En ellas

se aprecian: A. Pinzamientos del espacio articular B. Esclerosis C. Osteofitos.

fármacos como asociaciones de corticoide + anestésico local

Figura 1. Artrodesis de la muñeca.
Artroplastia de resección
Resecar los extremos articulares y dejar que el espacio se relle-
ne de tejido fibroso (en la artroplastia de transposición, ade-
más, se interponen tejidos blandos en la articulación). Se elimi-
na el dolor y mantiene cierta función. Usado en procesos infec-
ciosos, fallo de artroplastias previas y pacientes con muy mal
estado general. De forma habitual se emplea en la cirugía del
hallux valgus y de la rizartrosis.
(no más de tres al año) o sustancias lubricantes como el ácido
hialurónico.
Cuando ha fallado el tratamiento conservador (mínimo admi-
nistrar durante seis meses) y hay progresión de la enfermedad
e impotencia funcional, está indicado el tratamiento quirúrgi-
co (MIR 04, 26; MIR 01, 89).
Sobre la artroplastia diremos que consiste en el recambio de
uno (prótesis parcial) o los dos (prótesis total) extremos articu-
lares por un implante metálico que se fija al hueso, con o sin
cemento, y que articula mediante un componente de metal,
polietileno o cerámica con la otra superficie articular.

7.2.- Degeneración articular. Síntomas y manejo.

Cuando una articulación se ve afectada por una degeneración

artrósica o por enfermedades sistémicas con fondo artrítico
(LES, AR), encontramos clínicamente una sintomatología dolo-
rosa y signos inflamatorios ocasionales producto de una incon-
gruencia articular progresiva (MIR 07, 87; MIR 05, 88).
Encontraremos disminución de la interlínea articular, pinza-
miento más marcado en la zona afecta (típica la degeneración
del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y creci-
miento secundario de osteofitos (un intento del organismo de
disminuir el dolor reduciendo movilidad). También se podrán
apreciar quistes óseos subcondrales y esclerosis subcondral
como respuesta del hueso adyacente a la articulación.
Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento médi-
co y conservador. Cuando nos encontramos ante una artrosis
primero se deben eliminar los factores de sobrecarga articular Figura 3. Radiografía anteroposterior de una prótesis de rodilla no cementada,
(sobrepeso, ayudas a la marcha, evitar ciertas actividades físicas sin recambio rotuliano.
excesivas y repetitivas). El paciente notará mejoría con la admi-
nistración de ciertos fármacos tipo analgésicos y AINE (MIR 07,
Indicaciones: artrosis primaria o secundaria, fracturas despla-
84).
zadas de cuello femoral, fracturas multifragmentarias de
No está demostrada la eficacia de otros compuestos adminis-
húmero proximal y rodilla en pacientes ancianos.
trados por vía oral que buscan la regeneración articular (sulfa-
Desventajas: tienen el precio elevado, la duración limitada y el
to de glucosamina, condroitín sulfato).
hecho de ser una cirugía agresiva con riesgos (infecciones,
El siguiente escalón incluye la administración intraarticular de

46 ] ORTOPEDIA DEL ADULTO [

 T r a u m a t o l o g í a y C i r u g í a O r t o p é d i c a

trombosis, inestabilidad, fracturas periprotésicas). CLASIFICACIÓN

DE FICAT RADIOGRAFÍA TRATAMIENTO
Contraindicaciones: procesos infecciosos y artropatías neuropá-
ticas (MIR 98F, 106) (en casos avanzados se realiza artrodesis).
Estadio I Normal
Actualmente, el mayor problema lo representa la duración limi- Descompresión
central (forage)
tada de la prótesis, pues aún en ausencia de complicaciones Estadio II
Remodelación
con o sin injerto
quirúrgicas, el componente articular de polietileno se desgasta (quistes y áreas esclerosas)
y libera partículas que provocan una reacción a cuerpo extraño Estadio III Aplanamiento de la superficie articular
y, por tanto, osteólisis y aflojamiento protésico que llevan a la Prótesis de cadera
Estadio IV Artrosis secundaria establecida
necesidad de recambio protésico y aporte de injerto. De ahí la
aparición de nuevos componentes articulares como la cerámica.
Tabla 1. Estadios de la necrosis aséptica de la cabeza femoral.

Figura 5. Radiografía anteroposterior que muestra esclerosis y colapso de la

cabeza femoral que sugieren una necrosis aséptica de la misma.

7.4.- Hallux valgus (MIR 07,90)

El hallux viene definido por el ángulo metatarsofalángico, que

Figura 4. Prótesis total de cadera. Se puede observar la parte cotiloidea de la
prótesis y la pieza que sustituye la cabeza temporal.
7.3.- Necrosis avascular de cabeza femoral del adulto
es aquel establecido entre el eje del primer meta y el eje de la
falange proximal.Cuando este ángulo es superior a 15º habla-
mos de hallux valgus.
Inicialmente el tratamiento consiste en analgesia, plantillas de
descarga y calzado ortopédico.
En casos con dolor persistente refractario realizamos trata-
miento quirúrgico. En pacientes con <25º y articulación pre-
servada es suficiente con una exosectomía y balance de partes
blandas (técnica de Mc Bride). En el resto de los casos hay que
recurrir a osteotomías (distintos tipos en función de grados de
angulación y afectación articular: Keller, Scarf, Chevron….).

Patología asociada a varones de edad media, que puede ser

idiopática, desencadenada por un traumatismo y asociada a
enfermedades que alteran la irrigación de la cabeza femoral
por afectar la microcirculación (anemia falciforme, descompre-
sión en buceadores, vasculitis, radioterapia local, enfermeda-
des por depósito graso, etc.) y asociada a corticoterapia (MIR
99, 90) y alcoholismo.
Clínicamente se presenta con una clínica inflamatoria discre-
ta, con limitación de movilidad y dolor sordo progresivo de
localización difusa. Ante la sospecha se buscan factores de ries-
go y se realiza estudio radiográfico de ambas caderas (70% de
casos bilaterales).
Para el diagnóstico se emplean inicialmente radiografías que
pueden mostrar signos de patología establecida (erosión de
superficie articular, quistes subcondrales) aunque el diagnósti-
co se debe apoyar en una RNM que mostrará en T2 una línea
de hipointensidad que rodea un área de hiperintensidad (signo
de la doble línea). Otras técnicas más invasivas se emplean para
los casos dudosos.
Esta patología puede confundirse con facilidad con la osteo-
porosis transitoria de cadera, patología más banal y relaciona-
da con el embarazo en la mujer, que es más aguda en su evo-
lución y unilateral. La radiografía revela sólo osteopenia local y
hay edema difuso en la RNM. El tratamiento será conservador.
TEMA 8 MANEJO DEL
PACIENTE POLI-
TRAUMATIZADO
ENFOQUE MIR
Este apéndice no es tema propio de traumatología como asig-
natura, sino un compendio entre varias de ellas. Se han realiza-
do en el MIR algunas preguntas tanto sobre la primera actua-
ción a realizar con un politraumatizado como sobre traumatis-
mos concretos a nivel torácico, abdominal o craneoencefálico.
Nos ha parecido apropiado insertar este temario de forma con-
junta con traumatología debido al origen común accidental de
todos ellos. Conocer de forma básica el manejo de estas pato-
logías puede ayudaros a acertar de forma rápida las cuestiones
relacionadas.
No es un tema para estudiar como los anteriores, sólo para fija-
ros en lo que se ha preguntado hasta ahora en el MIR sobre el
politraumatizado y tener una bibliografía resumida al respecto.

] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [ 47

Manual A Mir www.academiamir.com
8.1.- Introducción. Definiciones.
Politraumatizado
Paciente que presenta diversas lesiones traumáticas, de las cua-
les al menos una es una lesión, generalmente visceral, que
pone en peligro su vida. Es la primera causa de muerte entre
los menores de 44 años.
Tres períodos asistenciales con picos de mortalidad:
- Primer período, de minutos, tras un traumatismo (40% de
las muertes), evitables sólo con la prevención. Muerte provo-
cada por lesiones de cerebro-médula o cardíacas-grandes
vasos.
- Segundo período, de horas (50% de la muertes), evitables
con la asistencia inmediata. Muertes debidas a hemorragias
cerebrales, neumotórax, rotura visceral.
• Concepto de "Hora Dorada": período de pocas horas tras
un accidente durante el que el paciente, aún estando grave,
puede ser salvado aplicando de forma eficaz medidas de
atención médica urgente.
- Tercer período, de días (10% de las muertes), evitables con
un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muer-
tes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorgánico.
Triage
Clasificar al paciente en categorías según su estado clínico y
pronóstico vital (rápido, según ABC). En razón del plazo tera-
péutico determinaremos la prioridad de la atención y/o el
transporte, que no rebasarán el tiempo máximo a partir del
cual el paciente sufrirá daños irreparables.
CLASIFICACIÓN
Emergencias Asfixia, shock
Urgencias graves TCE, heridas viscerales, fracturas
abiertas, grandes quemados
Urgencias diferibles Quemaduras menores, fracturas cerradas
Sobre urgencia Tan graves que no debemos perder tiempo en
maniobras de salvamento inútiles habiendo más víctimas
Fallecidos - complementarias pertinentes analíticas y radiográficas (en el
Tabla 1. Clasificación de las urgencias según su gravedad.
Estabilización
Medidas básicas iniciales ante el politraumatizado, aunque des-
pués las veremos con detalle, una primera aproximación al
orden de actuación sería (MIR 05, 90; MIR 99, 99; MIR 98F,
108; MIR 97, 111):
1. Permeabilidad vía aérea.
2. Resolución de neumotórax a tensión y cierre de neumotó-
rax abiertos.
3. Oxígeno.
4. Compresión de hemorragias.
5. Cuidado de amputaciones y evisceraciones.
6. Administración de fluidos.
7. Inmovilización de posibles fracturas.
8.2.- Atención inicial
Valoración inmediata (ABCDE) (MIR 08, 91)
Importante
- Permeabilizar vía aérea controlando columna cervical:
inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir la vía
aérea, ventilar optimizando la maniobra asistidos por cánula
de Guedel. Mantener collarín cervical (tipo Philadelphia) (MIR
08, 258). Opción de intubación, mascarillas, etc.
48 ] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [
- Respiración: aparato respiratorio funcionante. Con la vía
libre, ante disminución de estado de conciencia se impone
intubación y ventilación mecánica (ojo con >35 o <10 rpm).
- Circulación: presencia o ausencia de latido cardíaco, si no
existe latido comenzar con RCP. Son elementos muy orienta-
tivos:
• Conciencia: si está consciente implica buena perfusión de
oxígeno cerebral.
• Pulso: presencia y a qué nivel se capta (pulso carotídeo
implica >60 mmHg, pulso femoral indica >70 mmHg y pulso
radial implica >80 mmHg).
• Hemorragia: comprimir, no usar torniquetes. Cuidado con
hemorragias ocultas (hipovolemia de origen desconocido).
- Evaluación neurológica: no es prioritario el diagnóstico de
lesiones intracraneales pero sí lo es el de la hipertensión intra-
craneal y su tratamiento agresivo. Valoración inicial realizada
mediante la Escala de Glasgow y la Reacción Pupilar a la Luz
(Pupilas si están isocoricas y la reactividad a la luz…).
Glasgow: Valoración de apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora.
- Extremidades. Sondas: retirada de ropa y evaluación de
miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes,
y, si no hay contraindicación, sonda nasogástrica y vesical.
Resucitación
Resolución de tres situaciones: parada cardiorespiratoria, insu-
ficiencia respiratoria y shock hipovolémico, siendo estas dos
últimas causa de la primera.
Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de resuci-
tación para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, drena-
je pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vías venosas peri-
féricas (infusión de 2000 ml de cristaloide) o una central (yugu-
lar, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y fémur, monitorizar
ECG y TA.
Evaluación secundaria
Una vez estabilizada la situación inicial se realiza una anamne-
sis de lo ocurrido y un examen exhaustivo en sentido cráneo-
caudal. Será el momento de monitorizar frecuencia ventilatoria,
pulsioximetría, presión arterial y ECG y se realizarán las pruebas
politraumatizado pedir de rutina raquis completo, tórax y pelvis,
además de otras radiografías dirigidas según la sospecha).
Para el transporte y movilización se maneja al paciente en blo-
que hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medu-
lar. También inmovilizaremos las extremidades sospechosas de
estar fracturadas.
Sedación y analgesia
Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes,
suprimiendo la actividad simpático-adrenérgica y facilitando las
maniobras diagnóstico-terapéuticas (analgésicos, sedantes,
antipsicóticos, relajantes musculares…).
8.3.- Manejo de la vía aérea
La primera medida es comprobar la permeabilidad de la vía
aérea, primero se libera la oclusión que provoca la lengua con
medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego se lim-
pia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor maniobra
es la tos natural, como acciones adicionales tenemos la manio-
bra de Heimlich.
Para mantener la vía aérea se inserta una cánula orofaríngea
(cánula de Guedel o tubo de Mayo). Para la insuflación de aire
se emplea el ambú (sistema balón-válvula-mascarilla).
Está indicado intubar a:
- TCE con Glasgow <8, pérdida de reflejo tusígeno, agitación
que requiera sedación, deterioro progresivo, trastornos de
 T r a u m a t o l o g í a
ritmo respiratorio, focalidad neurológica, ventilación dudo-
sa…
- Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuer-
zo respiratorio.
- Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales o de
vía aérea.
8.4.- Estado circulatorio
Definimos shock como la alteración del estado circulatorio que
conlleva una importante y generalizada disminución de la per-
fusión tisular que provoca lesión cerebral. En general es plurie-
tiológica y su base es un gasto cardíaco inadecuado por alte-
ración del volumen circulante, la bomba cardíaca o los vasos.
En general suele haber disminución del nivel de conciencia,
taquipnea, piel fría, hipotensión y disminución de la diuresis.
Manejo
1. Vía aérea permeable.
2. Mantener PaO2 >80 mmHg.
3. Control de hemorragias.
4. 2 vías venosas periféricas + fluidoterapia (suero salino ini-
cial y coloides si no remonta, incluso sangre) (MIR).
5. Monitorización (frecuencia cardíaca, tensiones, diuresis
(>50 ml/h), ECG, pulsioximetría, capnografía, presión intra-
craneal si Glasgow <9).
6. Según etiología: Importante
• Hipovolémico: responden a la reposición de fluidos y la
resolución de la causa de pérdida. Es típica la taquicardia.
Atención especial a los grandes quemados, heridas el
tórax/abdomen y fracturas de pelvis/fémur.
• Séptico: relación con el politraumatizado tras heridas abdo-
minales. Asocia fiebre y fases iniciales con normovolemia.
• Cardiogénico: Tenerlo en cuenta en derrames mediastí-
nicos y contusiones cardíacas. Encontraremos ingurgitación
yugular y ruidos cardíacos apagados.
• Neurogénico: por lesión medular/TCE o dolor intenso
que causan vasodilatación generalizada. Habrá bradicardia,
piel caliente y ansiedad (MIR 99F, 99).
8.5.- Traumatismo craneoencefálico
Curso progresivo durante las primeras 48 horas. Tras la lesión
inicial, se puede producir isquemia local y edema cerebral,
tanto citotóxico o intracelular (por hipoxia) como vasogénico o
extracelular (rotura de la barrera hemato-encefálica), conflicto
de volumen.
Afectación primaria
Puede conllevar:
- Conmoción cerebral: pérdida reversible de las funciones
cerebrales. Recuperación total en <12 horas, aunque puede
quedar cierta amnesia retrógrada.
- Lesión axonal difusa: coma de entre días o semanas.
Edema cerebral. Disfunción autonómica. Alta mortalidad.
Detectar y tratar las complicaciones.
- Hematoma epidural: se expanden con rapidez. Peligro
para la vida. Típico el período lúcido previo a cefalea, vómi-
tos, confusión, vértigo y finalmente coma con dilatación
pupilar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere
cirugía descompresiva urgente.
- Hematoma subdural: evolución larvada, típico en ancia-
nos, alcohólicos y HTA. Misma clínica pero lenta. Tratamiento
según velocidad de evolución.
- Hemorragia subaracnoidea: cefalea y signos meníngeos.
LCR hemorrágico. Descompresión si son extensas.
- Hematoma intraparenquimatoso: clínica según localiza-
y C i r u g í a O r t o p é d i c a
ción. Evacuación quirúrgica salvo si son profundos y sin hiper-
tensión intracraneal severa.
Afectación secundaria
Hipotensión (valor pronóstico más desfavorable), hipoxemia,
hipertensión intracraneal, herniación cerebral, edema cerebral,
vasoespasmo (pico de incidencia al 7º día del accidente).
4 espontánea
3 al hablar
APERTURA OCULAR
2 al dolor
1 sin respuesta
5 orientada
4 confusa
RESPUESTA VERBAL 3 inapropiada
2 incomprensible
1 nula
6 obedece
5 localiza el dolor
RESPUESTA MOTORA 4 retira al dolor
3 flexión al dolor
2 extensión al dolor
1 nula
Tabla 2. Escala del coma de Glasgow (MIR 06, 86).
Clasificación
- Leve: Glasgow 13-15, asintomático o ligero mareo/cefalea,
scalp cuero cabelludo.
- Moderado: Glasgow 9-12, alteración de conciencia, cefa-
lea progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatis-
mo, vómitos.
- Grave: Glasgow<8, descenso del Glasgow de 2 o más pun-
tos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (general-
mente una hora), disminución de conciencia progresivo, foca-
lidad neurológica, fractura o herida penetrantes.
8.6.-Traumatismos maxilofaciales
El manejo incluye permeabilización de la vía aérea, profilaxis anti-
tetánica, dieta líquida, analgésicos y antiinflamatorios potentes y
profilaxis antibiótica con amoxicilina/ác clavulánico. El tratamien-
to de las fracturas ortopédico o quirúrgico dependerá del trazo
y localización de la misma y las lesiones asociadas.
8.7.- Traumatismo raquimedular y de extremidades
o pelvis
(Ver manual de Traumatología y Cirugía Ortopédica).
8.8.- Traumatismo torácico
Las lesiones que podemos encontrar son óseas (costillas, ester-
nón) y viscerales (pulmones, corazón, grandes vasos).
Riesgo inminente de muerte
- Neumotórax a tensión: efecto de válvula unidireccional.
Aparece disnea, dolor, cianosis, inestabilidad, hipomotilidad
torácica. Insertar rápidamente aguja en 2º espacio intercostal
medioclavicular y conectar a drenaje.
- Neumotórax abierto: movimientos respiratorios sin inter-
cambio aéreo. Aplicar gasa vaselinada sobre la herida para
hacer efectiva la respiración. Tubo de drenaje lejos de la heri-
da. Puede asociar hemotórax.
- Hemotórax: moderado entre 300 y 1500 ml y masivo a par-
tir de 1500 ml. Se deben colocar tubos de drenaje. Como indi-
caciones de toracotomía, tenemos coagulación de la hemo-
rragia, aspiración de >300 cc/h en 3 h consecutivas o >1500
] MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [ 49
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cc en 24 h y la entrada en shock al colocar el tubo. Se debe

asociar a la evacuación una correcta resposicón de fluidos. Traumatismos abdominales:
explorar si son abiertos o cerrados
- Volet costal: movimiento costal paradójico de una sección
torácica que incluye 3 o más costillas fracturadas. Disminuyen Abiertos Cerrados
la capacidad vital y la capacidad residual funcional. Mantener
3 semanas respiración con presión positiva, además de reali-
zar una estabilización quirúrgica. Por arma Por arma Estables
blanca de fuego Inestables
- Taponamiento cardíaco: basta con 100-150 ml para su
producción. Clínicamente encontramos la Tríada de Beck:
sube la presión venosa central, baja TA y ruidos apagados. El Lavado perito- TAC o ECO: ¿Clínica de
pulso paradójico puede no aparecer. Kussmaul + (ingurgita- neal positivo: - Positivo: abdomen
Laparotomía Laparotomía agudo?
ción yugular en inspiración). Además de los cuidados básicos -Negativo:
es urgente la pericardiocentesis (mínimas extracciones mejo- Lavado perito- Observación
ran la clínica). Sí:
neal negativo: Laparo-
Observación tomía
Riesgo potencial de muerte
No: PLP:
- Rotura aórtica: el 90% mueren al instante; de los que lle- Laparotomía - Positiva:
gan al hospital la mitad muere en 24 h por rotura del pseu- Laparo-
doaneurisma (por esto se incluye en riesgo potencial de tomía
- Negativa:
muerte, los que llegan al hospital tienen probabilidades de Buscar
sobrevivir…). Lo más frecuente es la rotura a nivel del istmo. otra
Atención en la radiografía al ensanchamiento mediastínico y causa
el contorno aórtico anormal (lo más sensible). Es indicación
de cirugía urgente. Figura 1. Protocolo de actuación ante traumatismos con posible afectación
- Lesión traqueobronquial: rotura bronquial (en lado dere- abdominal.
cho lo más frecuente), aparece neumotórax y hemoptisis con
insuficiencia respiratoria, dolor, enfisema subcutáneo. Todo esto incluyendo un tratamiento básico según el ABCDE
Diagnóstico por broncoscopio. Intubación y cirugía recons- y aplicando sondas nasogástrica y vesical.
tructiva. - Lesión visceral: su diagnóstico requiere un alto índice de
- Rotura esofágica: rara pero importante, porque lo más fre- sospecha. Hígado, bazo, intestino delgado y colon son fre-
cuente es su producción iatrogénica. Aparece taquicardia, cuentemente lesionados.
roce pleural y fiebre. Se trata con drenaje pleural y mediastí-
nico y cirugía.

8.9.- Traumatismo abdominal

(Ver Cirugía General).

Se supone también traumatismo abdominal en todo politrau-

matizado hasta que se demuestre lo contrario. Tras la evalua-
ción ABCDE básica se deben valorar los signos-síntomas que
indiquen lesión abdominal, recordando la existencia de 3 cavi-
dades (peritoneal, retroperitoneal, pélvica). El diagnóstico es
complicado, pero lo más importante no es definir una lesión
concreta sino detectar el problema abdominal.
Como en todos los apartados previos, es importante el conoci-
miento sobre el mecanismo lesional para orientar la explora-
ción. Una exploración inicial normal no excluye la lesión.
Se buscan hematomas o heridas cutáneas, sangrado uretral o
rectal, puntos dolorosos, masas, defensa abdominal, tacto rec-
tal y auscultación de peristaltismo.
En las pruebas complementarias destacan:
- Analítica sangre: perfil general, leucocitosis, amilasa (pán-
creas).
- Analítica orina: hematuria.
- Rx (fracturas, aire intraperitoneal)/TAC/ECO (rápida valora-
ción visceral y líquido)/UIV (no en shock)/RNM.
- Punción-lavado peritoneal: gran utilidad. Antes, descom-
primir vejiga y estómago. No en embarazadas ni sobre cica-
trices de cirugía previa. Detecta sangre, leucos, amilasa, FA,
bilis, bacterias, alimento…
- Laparoscopia.
- Laparotomía exploradora: pacientes inestables, heridas
por armas, evisceraciones o evidencia de sangrado por otras
pruebas.

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