CUMPLIMIENTO

ÍTEM PUNTOS POR VERIFICAR

SÍ NO
Se identifica que el personal cuenta con la formación y posee los conocimientos para realizar la
1
actividad de manera segura.

2 Se identifica que el personal se encuentra bien previo al inicio de la actividad.

3 Se completó los criterios SLAM

4 El IPERC tiene descrita la actividad a realizar / realizada.

5 El IPERC describe el lugar donde se realiza la tarea.

6 Se identifican en la planilla los nombres de todos los trabajadores que participan en la actividad.

7 Se identifican todas las firmas de los trabajadores en el documento.

Están descritos todos los peligros para la persona y el ambiente en la planilla. Aplica la técnica de
8
las 6A.
Están descritos todos los riesgos de seguridad, salud y medioambientales en la planilla. Aplica la
9
tecnica de las 6A.
Cada riesgo tiene su respectiva valoración. Se analiza, evalúa y determina el nivel del riesgo
10
utilizando la matriz de riesgo (frecuencia vs severidad).
Para cada riesgo de seguridad, salud y medioambiental se le ha establecido medidas de control
11 efectiva. Se considera la jerarquía para controlar los riesgos: Eliminación, Sustitución, controles
de ingeniería, controles administrativos y EPPs.
Se ha establecido el valor residual para cada riesgo luego de aplicada la(s) medida(s) de control
12
respectiva(s).
Se estableció la secuencia para controlar el peligro para la persona y el ambiente, y reducir el
13
riesgo.

14 Se identifica en la planilla medidas correctivas por parte de los supervisores.

15 Se identifica revisiones de la planilla por los supervisores.