DECLARACIÓN JURADA DE NO PERCEPCIÓN DE INGRESOS AFECTOS AL IMPUESTO A

LA RENTA DE QUINTA CATEGORIA LEY Nº27444

(FAVOR DE LLENAR FORMATO CON LETRA CLARA, LEGIBLE, LEER TODAS LAS INDICACIONES, SI TRANCRIBIESE EL
FORMATO A FAVOR DE NO ALTERAR EL CONTENIDO)

Yo, …………………………………………………………………………………………………….……, de Profesión

Técnico Operador de Maquinaria pesada línea amarilla, encontrándome habilitado
para el ejercicio de mi profesión, con DNI Nº………………….. y con domicilio legal y real
en …………………………………………………………………………………………………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO, que del periodo de Junio a Diciembre del …………… el(la)
suscrito(a) NO REALIZO LABORES REMUNERATIVAS AFECTAS AL IMPUESTO A LA RENTA
DE QUINTA CATEGORIA, adicionales a mis labores como ……………………………………………,
por tal motivo solicito la devolución del exceso de retención en forma Directa en mi
cuenta de Ahorros del Banco de Crédito Nº……………………………………………….

El(la) suscrito(a) asume toda la responsabilidad en caso la SUNAT detecte que mi

información es falsa, asumiendo la multa y mora que ello ocasione.

Lima, ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………

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Apellidos y Nombres
DNI Nº……………………………..