POSICIONAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA

SOBRE LA ANTISEPSIA DE LA PIEL EN LA

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA
CIRUGÍA UROLÓGICA

Autores: Dres. J.M. Cózar y M. Esteban

Copyright AEU 2019

INDICE: Pag.
1. Introducción ................................................................................................................. 3
2. Infección en el sitio quirúrgico (SSI) ............................................................................. 6
3. Valoración del riesgo de SSI.......................................................................................... 9
4. Prevención y monitorización de las SSI ...................................................................... 10
5. Factores de riesgo en las SSI....................................................................................... 12
6. Microbiología de la piel y área urogenital y su relación con infecciones del sitio
quirúrgico en Urología. ................................................................................................... 13
7. Medicamentos o biocidas en la antisepsia de la piel ................................................. 15
8. Comparativa de cualidades de los antisépticos de la piel del sitio quirúrgico. .......... 19
9. Evidencia del uso de clorhexidina alcoholica en la prevención de infecciones del sitio
quirúrgico........................................................................................................................ 20
10. Preparación prequirúrgica de la piel en cirugía urológica ....................................... 21
10.1. Epidemiología de la cirugía urológica ................................................................ 21
11. Lavado de manos. Historia y su importancia en las infecciones en el sitio quirúrgico
(SSI). ................................................................................................................................ 23
12. Preparación pre-quirúrgica de la piel en urología: recomendaciones generales y
formas de aplicación de la clorhexidina alcohólica. ....................................................... 25
12.1. Recomendaciones generales para la antisepsia de la piel antes de la cirugía .. 25
12.2. Aplicadores de un solo uso. Presentaciones disponibles y ventajas del uso de
aplicadores de un solo uso de clorhexidina alcohólica. ............................................. 26
12.3. Dónde y cómo aplicar la antisepsia según el tipo de cirugía urológica ............. 27
12.4. Recomendaciones del uso de clorhexidina alcohólica en guías de práctica
clínica .......................................................................................................................... 28
13. Otras HAIs: infección del tracto urinario (ITU). ........................................................ 29
14. Innovaciones del uso de clorhexidina alcohólica en catéteres urinarios ................. 31
15. Anexo 1: Resultados de la encuesta. ........................................................................ 32
16. Anexo 2: Tablas......................................................................................................... 33
17. Bibliografía: ............................................................................................................... 42

2
1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas a la atención médica (HAI) se definen como ”infecciones que
se producen después de la exposición en entornos hospitalarios y / o centros de
atención médica”. Estas se ubican entre las 10 principales causas de muerte en los
Estados Unidos. Sólo en el año 2002, 1.7 millones se vieron afectados por las HAI, y
99,000 de ellos murieron como resultado (1). Y según los datos de la red de vigilancia de
HAI en Europa, más de 3,2 millones de pacientes se infectan al menos una vez después
de la exposición en centros de salud en toda la Unión Europea cada año [2]. Un total de
37.000 de ellos mueren como consecuencia directa de la infección [3].

Por lo tanto, las HAI son una gran preocupación para los pacientes, profesionales de la
salud y responsables políticos debido a los riesgos que supone para el paciente
(morbilidad y mortalidad) y los costes asociados a su atención. Esto se une a la
resistencia a los antimicrobianos (RAM), que es una grave amenaza para la salud pública.
Los porcentajes de organismos que exhiben RAM, especialmente la resistencia a
múltiples antibióticos, continuaron aumentando en Europa en 2012.

Así, los datos de la Red Europea de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos

(EARS-Net) muestran grandes variaciones en los porcentajes de RAM en Europa según:
el microorganismo, agente antimicrobiano y región geográfica. Como la aparición de
staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) que se estaba estabilizando, o
incluso disminuyendo, en varios países europeos. Con una tendencia creciente
significativa de resistencia combinada a múltiples antibióticos tanto en escherichia coli
como en klebsiella pneumoniae en más de un tercio de los países de la UE / EEE. Por lo
que las opciones para el tratamiento de pacientes que están infectados con este tipo de
bacterias resistentes a múltiples medicamentos se limitan a solo unos pocos antibióticos
de última generación, como los carbapenems, limitando aún más las opciones para el
tratamiento de pacientes infectados. Por lo que se debe aumentar los esfuerzos
continuos para promover el uso prudente de los agentes antimicrobianos y las medidas
integrales de control de infecciones, que son medidas fundamentales para reducir la
selección y el control de la transmisión de bacterias resistentes a los antimicrobianos.

Según el ECDC durante el 2012 de todos los pacientes un 6% está infectado con al menos
por 1 HAI, en el que un 23 % de estas HAIs están presentes a la admisión del paciente.
Siendo los tipos más frecuentes de HAI: las infecciones del sitio quirúrgico presente en
la admisión (33%), durante la hospitalización se producen (16%), infecciones del tracto
urinario en admisión (12%) y en hospitalización (21%), neumonía en admisión (16%) y
en hospitalización (26%),infecciones torrente sanguíneo e infecciones gastrointestinales.
(FIG. 1)

Así, las iniciativas para prevenir y controlar las HAI requieren muchos recursos y no
siempre está claro qué intervenciones son económicamente adecuadas. Hasta la fecha,
las iniciativas se centran principalmente en medidas preventivas clave para las HAI como:
la higiene de las manos, la detección, el aislamiento y la descolonización, el equipo de
protección personal, la limpieza y la descontaminación, y la administración de
antibióticos.

3
Por lo que los sistemas de salud y los hospitales individuales han utilizado considerables
recursos financieros y humanos de manera heterogénea para tratar de abordar las HAI.
Todo ello unido a un momento de austeridad en la economía europea hace que una
evaluación de la literatura económica existente sea pertinente para resaltar aquellas
áreas que ya cuentan con una sólida base de evidencia económica y aquellas que
deberían ser el objetivo de futuras iniciativas de investigación.

Las principales causas de las HAI en Europa son staphylococcus aureus (MRSA) resistente
a la meticilina y clostridium difficile, y bacterias gramnegativas cada vez más resistentes.
La literatura publicada resalta los efectos que tienen las HAI en los resultados de los
pacientes, las dificultades para reducir la incidencia de estas infecciones y los enormes
beneficios clínicos y económicos potenciales si se pudiera lograr una reducción.

FIGURA. 1

https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/healthcare-associatedinfections-european-hospitals

En el mes de Enero de 2019, la AEU realizó una encuesta dirigida a Jefes de Servicio y
Responsables de Unidades de Urología Quirúrgica. El objetivo de la misma era conocer
la situación actual en materia de antisepsia de la piel previa a la cirugía en los Servicios
de Urología españoles. En el mes de Mayo de 2018 se da por finalizada la encuesta y se
analizan los resultados (Anexo 1). Se obtiene respuesta por parte de 107 Urólogos, de
los cuales el 85% eran Jefes de Servicio o Responsables de Unidad, siendo la mayor parte
de ellos pertenecientes a Hospitales terciarios o de referencia (55%). Al analizar los
resultados se observa que la mayoría de los encuestados utilizaban la povidona yodada
para la desinfección de la piel (50%), y reconocían no disponer de información clínica
sobre cuál de los antisépticos incluidos en la encuesta era mejor para la seguridad del

4
paciente (65%). Un número elevado de respuestas (60%) refieren la utilización de
biocidas para realizar la desinfección de la piel antes de las cirugías y solo un 10% utilizan
un medicamento, aunque un porcentaje importante (30%) indican no conocer este dato.
Cuando se pregunta acerca del sistema usado para la antisepsia, la gran mayoría de los
participantes contestan utilizar botellas multidosis (80%). El 40% de los urólogos que
respondieron desconocen el riesgo que supone que las soluciones alcohólicas usadas en
la desinfección no se sequen adecuadamente (incendios). Este es un dato muy
importante a tener en cuenta. En la desinfección de la piel, el paso de soluciones
yodadas (sin riesgo de ignición) a soluciones alcohólicas (con alto riesgo de ignición si las
mismas no se secan adecuadamente antes del procedimiento) representa un riesgo muy
importante de incendios en los quirófanos.

Además, como dato relevante para la AEU, a la pregunta de cuál consideraban el mejor
medio para recibir información sobre la adecuada antisepsia de la piel en urología, el 70%
de los participantes consideraba que éste era su Asociación (AEU).

Por todo ello, en una implicación con este problema tan importante de seguridad del
paciente y teniendo en cuenta los resultados de la encuesta, la Asociación Española de
Urología ve necesario realizar recomendaciones clínicas basadas en la evidencia sobre
la antisepsia de la para la prevención de las infecciones en el sitio quirúrgico (SSI), las
que mayor mortalidad y morbilidad producen de todas las infecciones nosocomiales
(4).

5
2. INFECCIÓN EN EL SITIO QUIRÚRGICO (SSI)

Definimos infección en el sitio quirúrgico (SSI) como una infección que ocurre en
pacientes quirúrgicos en el sitio de la operación (5). Estas infecciones se producen
después de procedimientos invasivos en las capas superficiales o profundas de la
incisión o en el órgano o espacio que fue manipulado o traumatizado, como el espacio
peritoneal, el espacio pleural, el mediastino, o el espacio articular. Representando
aproximadamente el 15% de todas las infecciones asociadas a la salud y el 37% de las
infecciones adquiridas en el hospital de pacientes quirúrgicos (6,7). Así, las SSI pueden
involucrar, según la clasificación del CDC en función de la profundidad de la infección,
las capas superficiales (piel y tejido subcutáneo) o profundas (fascias y músculos) de la
incisión (dos tercios), o el órgano o espacio manipulado o traumatizado (un tercio) (7).
Siendo en los países occidentales la frecuencia de estas infecciones del 15 al 20% de
todos los casos, con una incidencia de 2 a 15% en cirugía general (8,9,10). Estas SSI son
complicaciones quirúrgicas graves que ocurren en aproximadamente el 2% de los
procedimientos quirúrgicos, aunque las tasas varían mucho según el tipo de
procedimiento (11). El estudio EPINE 2015 en España sitúa la SSI con una prevalencia del
2,28%, representando un 25,72% del total (12) de las HAI.

Estos problemas son graves y costosos, y se asocian con un aumento de la morbilidad y

la mortalidad, así como con una hospitalización prolongada (13,8). Ya que las SSI pueden
ir desde una secreción de una herida hasta una afección potencialmente mortal. Están
asociadas con una morbilidad considerable que se asocia con: estancias postoperatorias
más prolongadas con un aumento en la duración de 3,3 a 32,5 días, siendo el promedio
de estancias hospitalarias de 4 a 7 días, y con procedimientos quirúrgicos adicionales
que tiene el doble de probabilidades de morir, el doble de probabilidades de pasar
tiempo en una unidad de cuidados intensivos y cinco veces más probabilidades de ser
readmitidos después del alta (14,15,16).

Los costos de atención médica aumentan sustancialmente para los pacientes con
infecciones en el sitio quirúrgico. La gravedad de los efectos depende de la extensión
del procedimiento quirúrgico, el país y el método utilizado para calcular los costes
(8,10,17–19). En los Estados Unidos al menos 780,000 infecciones en el sitio quirúrgico
ocurren cada año, con tasas tan altas como 13% para la cirugía de colon de alto riesgo
(20, 21). Tales infecciones resultaron en 3.7 millones de días hospitalarios en exceso y
US $ 1.6-3,000 millones en costes hospitalarios por año (16, 22). En el Reino Unido, el
coste en exceso se calculó en alrededor de £ 1594 por infección (8). En la Unión Europea,
las infecciones en el sitio quirúrgico tienen un coste económico de € 1.5–19.1 mil
millones por año (10).

Un problema encontrado a la hora de realizar este análisis ha sido el contrastar los datos,
ya que las estadísticas europeas sobre las infecciones en el sitio quirúrgico (SSI), durante
los registros a través del ECDC en el periodo 2013-2014 en 15 Estados miembros de la
UE y un país del EEE, informaron SSI para siete tipos de procedimientos quirúrgicos
dónde no se encuentra la cirugía urológica, y en el que estos debían notificarse como un
criterio de evaluación de la calidad en la cirugía. Aparte de convertirse en un mecanismo
para mejorar las medidas preventivas dentro de los procedimientos urológicos ya que

6
su prevalencia se ha utilizado como un marcador para la calidad de los cirujanos y
hospitales (24). Pero algún estudio en urología muestra una incidencia de SSI para
cirugía urológica del 2 al 12%, en el que el 5% se considera que es el estándar de calidad
para intervenciones quirúrgicas (25).

Así en el ECDC (2013-2014) se informó de 18.364 SSI de un total de 967.191

procedimientos quirúrgicos, en el que no se incluyen los urológicos. El porcentaje de SSI
por cada 100 procedimientos quirúrgicos varió entre 0.6% a 9.5%, dependiendo del tipo
de procedimiento. En el periodo 2011-2014 se observó una tendencia significativamente
mayor en el porcentaje anual de SSI en las operaciones de colicistectomía (26).

En el año 1984, Altemeier WC et al publican el “Manual on control of infection in surgical

patients (2nd ed.) (27) que incluye una Clasificación de la contaminación en la herida
quirúrgica. Esta se muestra en la TABLA 1 (Anexo 2).

Por lo que atendiendo a esta clasificación, y en relación con el informe global EPINE 2017
en España, la prevalencia de pacientes con infección quirúrgica en herida limpia-
contaminada, donde encontramos la cirugías de genitales y urinarias no infectadas,
fue del 6,54% (incluyendo las respiratorias y digestivas) para un total de 3.881
procedimientos, en los que intervinieron un total de 313 hospitales y 61.673 pacientes.
Por lo que la tasa de SSI varía del 1% a 5% en el mes posterior a la cirugía (28).

En la revisión realizada por Xinli Li et al (29) en la que analizaron 354.528 procedimientos

quirúrgicos llevados a cabo en los Veterans Affairs (VA) Hospitals, encontraron 6.538
casos de infecciones del sitio quirúrgico, lo que supone un 1,8 %. Aquí se incluyen varias
especialidades quirúrgicas. Es interesante el hecho de que la tasa en la especialidad de
Urología es la más baja con un (0,7 %), comparada con Cirugía General (2,9 %),
Neurocirugía (1,3 %), Cirugía Ortopédica (0,8%), Otorrinolaringología (1,6%), Cirugía
Plástica (1,7 %), Cirugía Torácica (2,3 %) y Cirugía Vascular (3 %). Por lo que para definir
un caso de SSI, se debe conocer la Clasificación de la CDC en relación a la profundidad
de la infección (26):

a) Incisional superficial: La infección ocurre dentro de los 30 días posteriores a la

operación e involucra solo la piel y el tejido subcutáneo de la incisión y al menos uno
de los siguientes:

• Drenaje purulento con o sin confirmación de laboratorio, desde la incisión

superficial.
• Organismos aislados de un cultivo obtenido asépticamente de líquido o tejido de
la incisión superficial.
• Al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o
sensibilidad, hinchazón localizada, enrojecimiento o calor y el cirujano abre
deliberadamente el calor y la incisión superficial, a menos que la incisión sea
negativa para el cultivo
• Diagnóstico de SSI incisional superficial realizado por un cirujano o médico de
cabecera.

7
b) Incisión profunda: La infección ocurre dentro de los 30 días posteriores a la
operación si no hay implantes, se deja en el lugar o dentro de los 90 días si el
implante está en su lugar y la infección parece estar relacionada con la operación y
la infección involucra tejido blando profundo (por ejemplo, fascia, músculo) de la
incisión y al menos uno de los siguientes:

• Drenaje purulento desde la incisión profunda, pero no desde el componente

órgano / espacio del sitio quirúrgico
• Una incisión profunda se abre espontáneamente o es abierta deliberadamente
por un cirujano cuando el paciente presenta al menos uno de los siguientes
signos o síntomas: fiebre (> 38 ° C), dolor o sensibilidad localizada, a menos que
la incisión sea de cultivo negativo
• Se encuentra un absceso u otra evidencia de infección que involucra la incisión
profunda en el examen directo, durante la reoperación o en el examen
histopatológico o radiológico
• Diagnóstico de SSI incisional profundo realizado por un cirujano o médico de
cabecera

c) Órgano/espacio: La infección ocurre dentro de los 30 días posteriores a la operación

si no se deja ningún implante en su lugar o dentro de los 90 días si el implante está
en su lugar y la infección parece estar relacionada con la operación y la infección
involucra cualquier parte de la anatomía (por ejemplo, órganos y espacios) que no
sea la incisión que se abrió o manipuló durante una operación y al menos uno delos
siguientes:

• Drenaje purulento de un drenaje que se coloca a través de una puñalada en el

órgano / espacio
• Organismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente en
el órgano / espacio
• Un absceso u otra evidencia de infección que involucre el órgano / espacio que
se encuentra en el examen directo, durante la reoperación o en el examen
histopatológico o radiológico
• Diagnóstico de SSI de órgano / espacio realizado por un cirujano o un médico de
cabecera.

8
3. VALORACIÓN DEL RIESGO DE SSI

Como parte fundamental, cuando queremos abordar este tipo de infecciones en el sitio
quirúrgico deberemos valorar el Índice de riesgo básico de SSI (30), que es el utilizado
en la Red Nacional de Seguridad de Salud de los Estados Unidos (NHSN) y asigna a los
pacientes quirúrgicos en categorías basadas en la presencia de tres factores de riesgo
principales [31-37]:

• Operación que dura más que las horas de punto de corte de duración, donde el
punto de corte de duración es aproximadamente el percentil 75 de la duración
de la cirugía en minutos para el procedimiento operatorio, redondeado al
número entero de horas más cercano.
• Clase de herida contaminada (clase 3) o sucia / infectada (clase 4). Clasificación
Altemeier.
• Clasificación ASA de 3, 4 o 5, según TABLA 2 (Anexo 2).

La categoría de riesgo de SSI del paciente es el número de estos factores presentes en

el momento de la operación.

Y otro valor a tener en cuenta, en la escala de riesgo básico es la duración de

operaciones como describe NHSN, en el que se debe añadir, en caso de reintervención
dentro de las 72 h. posteriores al procedimiento primario, esta duración adicional.

Dentro del NHSN sólo se contempla las siguientes intervenciones en urología: Kidney
transplant (KTP), Kidney Surgery (NEPH), Prostate surgery (PRST) or Abdominal surgery
(XLAP). Por lo que sería necesario incluir algunas intervenciones más específicas: el
estudio de Blayne Welk et al valoró el impacto de enseñanza sobre la duración de las
operaciones urológicas comunes. Este establecía una media de tiempo de operación en
unos 75 min en intervención de circuncisión, siendo esta la de menor tiempo, hasta unos
250 min en intervención de prostactectomía radical abierta (93). Por lo que la media de
tiempo en los procedimientos urológicos sería de 2,7 h, así que, siguiendo el protocolo
propuesto de la ECDC, debería redondearse a las 3 h.

Con todo lo descrito anteriormente, sería interesante plantearse la inclusión de las

intervenciones urológicas dentro del protocolo de SSI Europeo, como una medida para
valorar el riesgo básico de estas. En una medida para avanzar en la calidad del
procedimiento quirúrgico en cirugía urológica, seguridad del paciente, y en el estudio
de las resistencias antimicrobianas, para homogeneizar estas medidas a nivel nacional,
mejorando la prevención de SSI, y por consiguiente, la calidad de nuestros
procedimientos.

9
4. PREVENCIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LAS SSI

El estudio sobre la eficacia del control de la infección nosocomial (SENIC) mostró que
alrededor del 6% de todas las infecciones nosocomiales se pueden prevenir con una
intervención mínima (38,39). Los métodos simples que se pueden usar para limitar el
riesgo incluyen, según la WHO:

• Evaluación completa de todos los pacientes quirúrgicos antes de la operación

• Reducción de la hospitalización preoperatoria
• Evaluación y tratamiento de infecciones remotas
• Reducción de peso (para pacientes obesos)
• Cese del consumo de tabaco
• Control de la hiperglucemia
• Restauración de las defensas del huésped
• Disminución de la contaminación bacteriana endógena
• Métodos apropiados de depilación
• Administración de profilaxis antimicrobiana apropiada y oportuna
• Confirmación de asepsia adecuada y antisepsia de piel e instrumentos
• Mantenimiento de una técnica quirúrgica meticulosa y minimización del trauma
tisular
• Mantenimiento de la normotermia durante la cirugía
• Tiempo de funcionamiento reducido
• Vigilancia efectiva de las heridas.

Se ha demostrado que los sistemas de vigilancia efectivos y la retroalimentación a los

cirujanos sobre sus tasas de infección mejoran la prevención de la infección en el sitio
quirúrgico (40–42). Las tasas pueden reducirse en un tercio o más con programas y
personal capacitado en control y vigilancia de infecciones (33). Estudios realizados en
Brasil, los Países Bajos, el Reino Unido y los Estados Unidos, refieren que las tasas de
infección en el sitio quirúrgico se redujeron en un 33-88% cuando se utilizó un sistema
de retroalimentación específico del cirujano, con estrategias como la vigilancia y el
control organizados, un personal adecuadamente capacitado, educación y políticas
estandarizadas de control de infecciones (43-47). Siendo el período de seguimiento
mayor de los dos años.

Este tipo de sistemas permitiría hacer proyectos de investigación en condiciones de

mayor homogeneidad, lo que permitiría disminuir las variables, y por consiguiente,
mejorar las estrategias definidas en los estudios. Lo que garantizaría mejoras en las
intervenciones relacionadas con la prevención de las SSI. Además de conseguir una
mayor implicación por parte del personal en el diseño de estas como parte del equipo
multidisciplinar que interviene en el proceso de cuidados, poniendo al paciente en el
centro de la atención sanitaria.

Una forma de monitorizar y registrar la tasa y gravedad de las infecciones del sitio
quirúrgico es utilizar el sistema de puntuación de ASEPSIS diseñado por Wilson et al

10
(48), dándole un valor al inspeccionar el sitio quirúrgico en cinco de los primeros 7 días
después de la cirugía, TABLA 3 (Anexo 2).

Las escalas de puntos para obtener información adicional sobre el tratamiento de la

herida, los hallazgos del cultivo y el retraso en la descarga son:

a) Tratamiento con antibióticos para la infección de la herida (tratamiento

adicional): no se administra = 0, se administra = 10
b) Drenaje de pus bajo anestesia local (tratamiento adicional): no realizado = 0,
hecho = 5
c) Desbridamiento de la herida bajo anestesia general (tratamiento adicional): no
realizado = 0, hecho = 10
d) Aislamiento de bacterias patógenas: ninguna = 0, presente = 10
e) Permanecer como paciente hospitalizado: no prolongado = 0, prolongado = 5

Score ASEPSIS Descripción

0 – 10 Curación satisfactoria

11 – 20 Perturbación de la curación

21 – 30 Infección menor de la herida

31 - 40 Infección severa de la herida

> 40 Infección severa de la herida

11
5. FACTORES DE RIESGO EN LAS SSI

• Las características del paciente como: infecciones coexistentes en un sitio corporal

distante, colonización (en particular, colonización nasal con S. aureus), diabetes,
consumo de esteroides sistémicos, obesidad (índice de masa corporal ≥ 30 kg / m2),
edad, estado nutricional deficiente, transfusión de sangre perioperatoria y estancia
preoperatoria prolongada (49,50,51–59). Así como estancia hospitalaria
postoperatoria prolongada (39,60,61).

• Las características de la operación: La preparación preoperatoria tiene un papel

demostrable en la prevención de infecciones como: la ducha antiséptica, el rasurado,
la preparación de la piel y la antisepsia de lavado de manos y antebrazos son pasos
que pueden reducir las tasas de infección, los agentes antisépticos apropiados, la
técnica de fregado y la duración del lavado (tanto de la piel del paciente como de las
manos y antebrazos del equipo quirúrgico) quo producen una disminución en el
recuento de colonias de bacterias (62-66). (67-68).

• Los factores intraoperatorios como: el entorno de la sala de operaciones

(ventilación adecuada y limpieza de las superficies ambientales), la esterilización de
los instrumentos, el atuendo quirúrgico designado (incluidas las máscaras, las tapas
y las cubiertas para zapatos) y las cortinas y trajes de lavado estériles (incluidos los
guantes y batas estériles) también aumentan la probabilidad de reducir la
contaminación de la herida quirúrgica (69).

• La profilaxis antibiótica tiene la mayor evidencia para apoyar su uso en la

prevención de la infección del sitio quirúrgico.

12
6. MICROBIOLOGÍA DE LA PIEL Y ÁREA UROGENITAL Y SU RELACIÓN CON
INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO EN UROLOGÍA.

La piel es sin duda el albergue de múltiples microorganismos que pueden causar

enfermedades: bacterias, hongos y parásitos se encuentran sobre ella, y su reducción a
la hora de realizar procedimientos quirúrgicos es crítica para disminuir infecciones
relacionadas con el sitio quirúrgico, bien sea tras incisión o bien sea tras punción para
acceso vascular.

Los microorganismos responsables de las infecciones asociadas al sitio quirúrgico (SSI)

en urología suelen tener relación con la flora microbiana normal de la piel y área
urogenital, así como con gérmenes patógenos presentes temporalmente sobre la misma
y en el ambiente sanitario: son éstos el blanco de la mayoría de antisépticos disponibles
en el mercado, así como la diana en la profilaxis antibiótica periprocedicidimiento.

La piel contiene alrededor de 106 bacterias por centímetro cuadrado, residiendo la

mayoría de ellas (80%) en las primeras cinco capas de la epidermis, estando las restantes
(20%) en estructuras de los anejos cutáneos (glándulas sebáceas, sudoríparas y folículo
piloso) (70,71).

Los gérmenes más frecuentemente hallados en piel, son bacterias GRAM positivas entre
las que destacan las del género staphylococcus, así como ciertos Estreptococos,
enterococos, bacterias corineiformes y en menor medida, bacterias gram negativas del
género acinetobacter. Los hongos presentes en la epidermis se encuentran en forma de
blastoconidias pertenecientes al grupo malazesia y raramente candida glabrata. Es rara
la presencia de parásitos unicelulares, en su mayoría del grupo demodex (70).

La colonización de la piel depende de las características particulares de cada zona

topográfica del cuerpo, y de acuerdo a ésta también varía el predominio de ciertos
grupos de microorganismos, a saber:

• La región perianal se encuentra más colonizada por micrococos, enterococos y

corineiformes así como por S. aureus, acinetobacter y candida spp.
• La vulva presenta más bacterias del género staphylococcus coagulasa negativos,
lactobacilos micrococos, bacterias corineiformes y enterococos. Pueden haber
blastoconidias de candida spp en forma saprófita.
• En pene destacan, además de los mencionados, ciertos anaerobios, que abundan
más en la mucosa balanoprepucial de penes no circuncidados versus
circuncidados.
• Sólo el segmento distal de la uretra posee baja colonización de bacterias
presentes en piel así como e. coli, enterobacterias y enterococos, siendo el resto
de la misma, estéril.

Sin embargo, la microbiología de los gérmenes asociados a SSI es diversa y muestra

además otros patógenos, entre las que destacan bacterias como escherichia coli,
enterococus spp, pseudomona aeruginosa, klebsiella spp, hongos como candida

13
albicans y formas resistentes de cocos gram positivos inicialmente mencionados (Tabla
4) (70-72). Tanto la formación de biopelículas (comunidades de microorganismo que
crecen embebidos en una matriz de polisacáridos adheridos a una superficie inerte
como dispositivos implantables o tejido vivo) como el desarrollo de formas de
resistencia bacteriana hacen difícil su erradicación con antibioterapia (73,74),
complicando la terapéutica y modificando la morbimortalidad asociada a las SSI. Ver
TABLA 4 (Anexo 2).

En general, el porcentaje de SSI detectadas después del alta hospitalaria en Europa para
el año 2012 fue del 55% (todos los tipos de operaciones combinadas). Dónde los
microorganismos más frecuentemente aislados en los episodios de SSI fueron (4):

• Cocos grampositivos (50%): S. aureas (19,5 %), enterococcus spp. (14,5%) y

Coagulase-negative staphylococci (12,1%).
• Enterobacterias gram- negative (32%):Escherichia coli (16,5%).
• Bacilos no fermentativos gramnegativos (7%): pseudomonas aeruginosa (5,4%).
• Anaerobios (4%): bacteroides spp (2%).
• Otras bacterias u hongos (7%).

Es por ello que la adecuada higiene con sustancias antisépticas en piel y área
urogenital constituye una de las principales medidas en la prevención de infecciones
relacionadas con procedimientos quirúrgicos y el desarrollo de SSI; donde el
antiséptico ideal tenga:

1) Amplio espectro antimicrobiano que cubra los microorganismos mencionados.

2) Inicio de acción rápida.
3) Larga duración de actividad antimicrobiana.
4) Alta eficacia en presencia de sangre y materia orgánica.
5) Buena tolerancia con menor cantidad de efectos adversos.

14
7. MEDICAMENTOS O BIOCIDAS EN LA ANTISEPSIA DE LA PIEL

Dentro de la Unión Europea, la clasificación de los desinfectantes no es uniforme.

Dependiendo de la utilización prevista, los desinfectantes para la piel utilizados para
evitar las SSI pueden ubicarse en diferentes marcos legales, ya que son productos
considerados como ”productos frontera.” TABLA 5 (Anexo 2)

Según el artículo 2 de la Directiva de especialidades farmacéuticas 2001/83/CE (76), en

los casos en que, teniendo en cuenta todas sus características, un producto pueda estar
incluido en la definición de “especialidad farmacéutica” y dentro de la definición de un
producto cubierta por otra legislación comunitaria, deberán aplicarse las disposiciones
y requisitos de la Directiva de especialidades farmacéuticas.

La Comisión reconoció que la determinación de una frontera clara entre la Directiva

98/8/CE sobre productos biocidas y la Directiva 2001/83/CE sobre especialidades
farmacéuticas es un asunto crucial y que, en los casos de los productos frontera, existe
la necesidad de proporcionar directrices específicas y ejemplos prácticos (76).

No obstante, mientras que existen directrices sobre la distinción entre productos

biocidas y otros tipos de productos (p. ej., cosméticos, dispositivos médicos), la
distinción entre productos biocidas y especialidades farmacéuticas con respecto a la
clasificación de desinfectantes utilizados para la “desinfección de la piel preoperatoria”
sigue siendo poco clara. Algunas autoridades nacionales europeas han proporcionado
directrices a los fabricantes para ayudarles a determinar cómo su país tratará este tipo
de productos.

En un primer intento por aclarar esta situación en particular, la Agencia Química Europea
(European Chemical Agency, ECHA) (75) ha reconocido que “todos los productos para la
desinfección de la piel dañada o no dañada antes de un procedimiento médico a un
paciente (como por ejemplo, la desinfección antes de cirugía y la desinfección antes de
inyección) serán considerados siempre como productos médicos (especialidades
farmacéuticas)”.

A pesar de esto, las definiciones legales de biocidas y especialidades farmacéuticas no

se interpretan de manera uniforme en los estados miembros. Mientras que las
autoridades sanitarias de la mayoría de estados miembros de la UE (p. ej., Alemania,
Bélgica, Reino Unido) consideran estos desinfectantes como especialidades
farmacéuticas, en línea con la posición de la ECHA (75), otros países (como Francia, Italia,
España) consideran todos los productos utilizados sobre la piel intacta como productos
biocidas, incluidos los antisépticos utilizados en pacientes.

15
 Clasificación de los antisépticos cutáneos preoperatorios como especialidades
farmacéuticas
País Directiva
“A guide to what is a medicinal product” Marzo 2016
Reino Unido (MHRA) www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/506397/
a_guide_to_what_ is_a_medicinal_product.pdf
Según la Ley de medicamentos alemana (AMG), también desde su 15ª Enmienda de
17 de julio de 2009, los antisépticos cutáneos y los desinfectantes de manos son
Alemania (BfARM) especialidades farmacéuticas.
www.bfarm.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/EN/pm2009-10-en.html
La Ley Nacional de Sanidad especifica: ”si un producto es susceptible de responder
Francia (ANSM) a la definición tanto de medicamento como de otras categorías de productos, en
caso de duda se considerará un medicamento”.
”Lignes directrices relatives à la frontière Biocide- Cosmétique-Médicament à usage
humain”. En este artículo se establece con claridad que el producto utilizado para la
Bélgica (AFMPS) desinfección de la piel antes del procedimiento quirúrgico es un medicamento.
www.faggafmps.be/sites/default/files/downloads/Borderline%20Hum%20Ver%202
009%20fr%20 final.pdf
La Food and Drug Administration (FDA) aprueba como medicamento la clorhexidina
alcohólica al 2%/70% en aplicador de un solo uso totalmente estéril BD ChloraPrep®
Estados Unidos (FDA) para la antisepsia de la piel.
www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=overview.process&App
lNo=020832

En España, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), en su

nota informativa del 29 de marzo de 2011, establece la consideración de biocidas a los
antisépticos para piel sana destinados al campo quirúrgico preoperatorio y los
destinados a la desinfección del punto de inyección: “Biocida: Tienen esta consideración
los antisépticos para la piel sana, incluidos los destinados al campo quirúrgico
preoperatorio y los destinados a la desinfección del punto de inyección, así como los
desinfectantes de ambientes y superficies utilizados en los ámbitos clínicos o quirúrgicos
que no entran en contacto con el paciente directamente, tales como los destinados a
pasillos, zonas de hospitalización, zonas de atención y tratamiento, mobiliario, etc.”

Mientras que esto puede considerarse como un mero problema de clasificación que sólo
afecta a la evaluación individual de los productos específicos, surge un problema más
general: que algunos de los estados miembros permiten y aceptan el uso de productos
biocidas como especialidades farmacéuticas, mientras que los primeros no tienen
autorización de comercialización según la legislación que regula las especialidades
farmacéuticas (y por tanto están sujetos a controles y normas diferentes).

a) Los biocidas no son medicamentos

Es indudablemente cierto que las estrictas normas y procedimientos de la UE sobre

productos biocidas garantizan un nivel alto, sino el más alto, de protección para la salud
humana, la salud animal y el medio ambiente. No obstante, existen diferencias clave
entre las especialidades farmacéuticas y los productos biocidas que explican por qué
estos últimos no se usan como medicamentos.

16
Estas diferencias hacen referencia a aspectos como registro, fabricación, control de
calidad, indicaciones médicas, farmacovigilancia y esterilidad.

Sólo a modo de ejemplo: mientras que el proceso de fabricación de especialidades

farmacéuticas está sujeto a un alto nivel de garantías en términos de seguridad, calidad
y eficacia, no hay requisitos específicos para el proceso de fabricación de biocidas.

b) Protección de los pacientes, los trabajadores y el medio ambiente usando el

producto adecuadamente autorizado

El uso de biocidas con fines médicos no sólo contradice el objetivo de los productos
biocidas y las indicaciones de las especialidades farmacéuticas, sino que plantea
también problemas desde el punto de vista de la seguridad del paciente y la seguridad
laboral, así como del medio ambiente y la resistencia antimicrobiana.

• Seguridad del paciente

Debido a que los biocidas y los medicamentos no están sujetos a los mismos tipos de
requisitos, el uso de productos biocidas como medicamentos puede perjudicar la
seguridad del paciente, ya que los biocidas no tienen autorización de comercialización
según la legislación que regula las especialidades farmacéuticas. Como destaca la
Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) (138), existen riesgos
para la salud asociados con esta práctica y “usar el producto autorizado adecuadamente
para su uso previsto específico, según las instrucciones de uso del fabricante, es la mejor
forma de minimizar el riesgo”. Asimismo, con la finalidad de matar organismos vivos,
algunos productos biocidas poseen un riesgo significativo para la salud y el bienestar
humano, y en varios estudios, se ha mostrado que pueden tener propiedades tóxicas,
carcinogénicas y de alteración endocrina. Los biocidas suponen un riesgo especial para
las mujeres embarazadas, fetos, niños pequeños y personas con enfermedad crónica
grave.

• Resistencia antimicrobiana

El antiguo Comité Científico de la Comisión Europea sobre Riesgos sanitarios

emergentes y recientemente identificados (European Commission Scientific Committee
on Emerging and Newly Identified Health Risks, SCHENIHR) hace hincapié en que, para
conservar el papel de los biocidas en el control de la infección y la higiene, es esencial
evitar la aparición de resistencias bacterianas y de resistencias cruzadas a través de un
uso apropiado y prudente de estos productos (139). Y añade que “debe resaltarse la
necesidad de un uso apropiado de desinfectantes y antisépticos y debe formarse a los
trabajadores sanitarios para que cumplan con políticas y prácticas claras y acordadas,
evitando el uso innecesario e incorrecto de biocidas”

Esto, aplicado al caso específico de la desinfección de la piel previa a los tratamientos

médicos, se traduce en la necesidad de limitar el uso de biocidas a aquellos casos en los
que es estrictamente necesario y no puede utilizarse en su lugar otra alternativa similar
o más adecuada, como un medicamento.

17
Adicionalmente, el uso indebido de antibióticos tras cultivos de sangre falsos positivos,
no sólo sitúa al paciente ante un riesgo de acontecimientos adversos graves sin beneficio
clínico, sino que contribuye a aumentar la resistencia antimicrobiana.

• Seguridad laboral

Los profesionales sanitarios pueden verse expuestos a los biocidas directamente

(exposición primaria, es decir, el trabajador/operador utiliza de forma activa el producto
biocida) o indirectamente (exposición secundaria, es decir, después del uso o aplicación
real de productos biocidas), con el consecuente riesgo que ello supone, ya que estos
productos pueden tener propiedades tóxicas, carcinogénicas y de alteración endocrina.
Según la Directiva 2004/37/CE sobre carcinógenos y mutágenos (140), el empresario
debe garantizar que se elimina o se reduce al mínimo el riesgo para la salud y la
seguridad de los trabajadores debido a sustancias peligrosas. Para cumplir con esta
obligación, la principal prioridad para el empresario es sustituir o eliminar el riesgo de
los biocidas, lo que puede realizarse usando desinfectantes alternativos o
sustituyéndolos por procedimientos, sustancias, preparaciones o productos menos
peligrosos.

Mientras que existen varias directrices europeas y nacionales en las que se proporcionan
instrucciones para trabajar de forma segura con las desinfecciones en el sector sanitario,
la UE carece de directrices específicas armonizadas sobre el uso seguro de biocidas en
el sector sanitario. La directriz de la DG de Empleo de la Comisión Europea proporcionó
una descripción general sobre la buena práctica para un trabajo seguro en actividades
de desinfección (141), pero en éstas no se trata de forma específica el uso de los biocidas
en el sector sanitario.

• Impacto sobre el medioambiente

El uso de biocidas también puede tener efectos adversos significativos sobre el medio
ambiente. En el sector sanitario, la eliminación de biocidas utilizados o no deseados
debe realizarse con precaución para evitar un daño grave y posiblemente duradero a la
naturaleza.

A la publicación de estas recomendaciones la Agencia Española del Medicamento y

Productos Sanitarios (AEMPS) estaba trabajando en el cambio de posicionamiento del
marco regulatorio de los antisépticos de la piel antes de cirugía a favor de
medicamentos el lugar de biocidas.

18
8. COMPARATIVA DE CUALIDADES DE LOS ANTISÉPTICOS DE LA PIEL DEL
SITIO QUIRÚRGICO.

En la TABLA 6 (Anexo 2) se presenta una evaluación comparativa de los antisépticos para

la desinfección de la piel utilizados en intervenciones quirúrgicas según sus cualidades
más relevantes. Los antisépticos más utilizados son: los alcoholes (por su asociación con
clorhexidina o povidona yodada), clorhexidina (CHX), y povidona yodada (PVP) (77,86).

Así mismo se incluye en la TABLA 7 (Anexo 2) el uso que, hasta el momento del desarrollo
de esta guía, se hacía de los antisépticos más utilizados en base al estudio de Arévalo JM
et al del año 1998 (77). Varios estudios recientes evidencian que, en el caso de la
antisepsia de la piel previa a la cirugía, la recomendación sería usar clorhexidina al 2%
+ alcohol isopropílico al 70% ya que ha demostrado ser la combinación de antisépticos
más efectiva.

19
9. EVIDENCIA DEL USO DE CLORHEXIDINA ALCOHOLICA EN LA
PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO.

Desde hace varias décadas, existe múltiple evidencia de la superioridad del uso de
clorhexidina alcohólica frente a povidona yodada en la prevención de infecciones en
el sitio quirúrgico. Su ventaja deriva del menor tiempo de acción, espectro que cubre la
mayoría de gérmenes que colonizan la piel, mayor efecto residual tras su administración
y menor irritación de piel así como de menos efectos adversos, TABLA 8 (Anexo 2).

En los estudios presentados se evalúa el uso de Clorhexidina al 2% en alcohol

isopropílico al 70% versus la presentación acuosa u alcohólica de povidona yodada,
mostrando la primera ser más efectiva en reducir tanto colonización microbiana como
incidencia de SSI. La mayoría de los resultados son producto del uso de aplicadores
estériles de un solo uso al momento de la preparación de la piel. Entre ellos, tanto Casey
y Elliot (91) (2015) como Tuuli (92) (2016) mostraron reducción con respecto a SSI tras
usar clorhexidina alcohólica con aplicadores estériles de un solo uso en cirugías
cardiotorácica y cesáreas, respectivamente.

El National Institute for Health and Care Excelence (NICE) publicó en Abril del 2019 la
Guía “Surgical site infections: prevention and treatment” NG125. En el apartado de
preparación antiséptica de la piel recomienda el uso de clorhexidina alcohólica 2%/70%
como primera elección, a menos que esté contraindicado o el sitio quirúrgico sea una
membrana mucosa. www.nice.org.uk/guidance/ng125 (142).

20
10. PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA PIEL EN CIRUGÍA UROLÓGICA

La patología urológica puede manifestarse en cualquier momento de la vida, pero su

incidencia es mayor en la edad avanzada. Esto hace que se asocie con un tipo de
paciente pluripatológico con problemas de tipo respiratorio, cardiovascular
(cardiosclerosis, insuficiencia cardiaca, hipertensión, arritmias, portadores de
marcapasos o desfibriladores internos) y metabólica (diabetes, trastornos
hidroelectrolíticos, insuficiencia renal). También nos encontramos a menudo con
lesionados medulares que precisan de cistoscopias o intervenciones de urología,
tendremos en cuenta que los estímulos quirúrgicos pueden conducir a un cuadro de
hiperreflexia autonómica.

Por lo que es necesario hacer una correcta evaluación preoperatoria e instaurar el

tratamiento adecuado o complementarlo durante la intervención quirúrgica. Y prever
posibles complicaciones y/o actuaciones como: hemorrágicas, preparación intestinal
para cierto tipo de intervenciones, trastornos de equilibrio ácido básico, o incluso las
SSI.

10.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA CIRUGÍA UROLÓGICA

La cirugía urológica se encuentra en aumento debido al envejecimiento de la población

que conllevara a nuevos desafíos de la atención médica, y dónde se espera que el
número de procedimientos en urología aumente en un 35% en los EEUU en los
próximos años. Según el estudio Sabaté et al (94) los procedimientos quirúrgicos
urológicos estarían en el quinto lugar entre las 15 especialidades de cirugía. En este
estudio se realizó una encuesta en 131 hospitales públicos y privados (Cataluña, España),
con una muestra de 23,136 pacientes mostrando los resultados recogidos en la TABLA 9
(Anexo 2).

Como se puede observar la cirugía urológica es una especialidad que abarca diferentes
técnicas quirúrgicas con diferentes abordajes y que en los últimos años ha sufrido una
notable evolución, debido sobre todo al desarrollo de métodos no invasivos para la
cirugía de la litiasis, técnicas láser, laparoscopia o cirugía robótica.

Así clasificaremos las técnicas quirúrgicas en varios grupos para abordar como tratar la
antisepsia en el sitio de intervención quirúrgica en urología:

• Cirugía endoscópica: RTU próstata y neoplasias de vejiga y las cistoscopias

diagnosticas o terapéuticas.
• Cirugía a cielo abierto sobre aparato urinario superior (riñón, uréter), e inferior
(vejiga, próstata, uretra y genitales).
• Cirugía de la litiasis: litotricia.
• Laparoscopia.
• Cirugía Robótica.
• Láser.

21
Uno de los objetivos es la desinfección de la piel que elimina y mata rápidamente la flora
de la piel en el lugar de una incisión quirúrgica planificada. Los antisépticos disponibles
actualmente no eliminan todos los microorganismos (95) y los estafilococos
coagulasegativos pueden aislarse incluso después de tres aplicaciones de agentes como
el yodo-alcohol en la piel (96). La FAD define un desinfectante para la piel como una
"preparación antiséptica de acción rápida, de amplio espectro y persistente que
reduce significativamente el número de microorganismos en la piel intacta"(97). No
hay un nivel claro de carga bacteriana en la piel que deba eliminarse o eliminarse antes
de la cirugía, y el 80% de las bacterias en el sitio quirúrgico se originan en la piel del
paciente (98). Por eso será necesario tomar precauciones a la hora de realizar la
preparación del área de rasurado y pintado del antiséptico, en concreto de la
clorhexidina alcohólica, a través de unas recomendaciones generales, así como la
posición del paciente y el tipo de intervención urológica a realizar.

22
11. LAVADO DE MANOS. HISTORIA Y SU IMPORTANCIA EN LAS
INFECCIONES EN EL SITIO QUIRÚRGICO (SSI).

Es bien conocido cómo una adecuada higiene de manos reduce la incidencia de

enfermedades cuyos mecanismos de transmisión están mediados por contacto tanto
directo como indirecto con microorganismos: desde mediados del siglo XIX, Semmelweis
observó mayor mortalidad posparto en mujeres que habían sido atendidas por médicos
en comparación con matronas, presumiendo que la causa de dicha diferencia radicaba
en que los primeros habían realizado previamente autopsias de cadáveres antes de
asistir el parto (127). Lister un par de décadas después estudió el uso de ácido carbólico
(un compuesto usado para tratar aguas residuales) como antiséptico en heridas
quirúrgicas observando franca disminución de la mortalidad asociada a infecciones
periprocedimiento. De allí, se han desarrollado a lo largo de los últimos 200 años
múltiples fórmulas antisépticas que han sido recomendadas a la hora del lavado
quirúrgico de manos en guías de práctica clínica elaboradas por la OMS, National
Institute for Health and Care Excellence (NICE), Association of periOperative Registered
Nurses (AORN), entre otras (128,129,130). Es por ello que se considera fundamental que
se cumplan los pasos necesarios que garanticen la inocuidad de las manos a la hora de
realizar procedimientos quirúrgicos, así como la selección de la técnica que muestre el
mayor grado de evidencia en ser la más inocua para los involucrados y la más efectiva
para eliminar la mayor cantidad de gérmenes.

Entre las técnicas del lavado de manos se encuentra:

• El tradicional frote de las mismas con agua y antisépticos alcoholados

(Clorhexidina al 4%) o iodóforos (Povidona iodada al 7%) durante 3-5 minutos
con o sin el uso de cepillo quirúrgico, llamada técnica tradicional.

• Realizar el lavado de manos tradicional para el primer procedimiento, seguida

sólo por del frote de manos con soluciones alcoholadas para procedimientos
subsecuentes durante el día (técnica dual).

A pesar de estar ampliamente recomendadas en guías de práctica clínica, algunos

estudios mencionan que la adherencia a las mismas es pobre (130), siendo la irritación
de la piel un factor importante que explica dicho fenómeno: La sequedad e inflamación
de la piel por los antisépticos usados, eliminación de ácidos grasos de la misma que
sirven de barrera protectora, reacciones alérgicas y el barrido de flora microbiana
normal son considerados causas de reacciones dermatológicas que descontinúen la
práctica rigurosa de higiene periquirúrgica y que representan una mella en la antisepsia
estricta que busca minimizar las infecciones en el sitio quirúrgico. Tras revisión
sistemática de la literatura, estudios demuestran diferencias con respecto al antiséptico
y técnica de lavado de manos escogida en términos de lesiones dermatológicas,
observándose menos lesiones cutáneas en el grupo que usó lavado de manos frotando
soluciones alcoholadas y sin cepillo quirúrgico, destacando la clorhexidina por ser menos
inocua y causar menos daño en la piel (131,132).

23
Sin embargo de momento no hay trabajos que muestren diferencias estadísticamente
significativas en la prevención de las SSI entre las diferentes técnicas de lavado de manos
(133).

Por lo que la recomendación es, Independientemente del antiséptico a utilizar para el

lavado de manos, que no se deben mezclar diferentes tipos de antisépticos a la vez
(129,130).

24
12. PREPARACIÓN PRE-QUIRÚRGICA DE LA PIEL EN UROLOGÍA:
RECOMENDACIONES GENERALES Y FORMAS DE APLICACIÓN DE LA
CLORHEXIDINA ALCOHÓLICA.

La preparación de la piel y mucosas objeto de intervención quirúrgica es fundamental

para prevenir SSI. Como se ha mencionado, la evidencia define a la clorhexidina
alcohólica al 2%/70% como el mejor antiséptico para reducir las SSI frente a la
povidona yodada en la preparación del campo quirúrgico en cirugía abdominal,
torácica, ginecológica y urológica.

Para garantizar su efectividad, es necesario cumplir con una serie de recomendaciones

generales que garanticen la máxima eficacia de dicho antiséptico (99 -105):

12.1. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ANTISEPSIA DE LA PIEL ANTES

DE LA CIRUGÍA

1) Está recomendado el baño o lavado del área quirúrgica la noche antes del
procedimiento y/o en la mañana de la cirugía. Si es necesario un efecto
descolonizante, se usará clorhexidina tras el baño/lavado. Hay que recordar que al
usar Clorhexidina (CHG) se deben tomar las siguientes precauciones:

• No debe mezclarse con jabón y champú ya que inactivan su efecto

antimicrobiano.
• No debe aplicarse lociones corporales después del baño, ya que se reduce el
efecto residual bacteriostático de la clorhexidina.

2) Si el vello debe ser rasurado, ha de ser removido con manquilla eléctrica y en el

momento más cercano a la cirugía. Se debe evitar el rasurado en la sala operatoria
y el uso de cuchillas que pudieran producir excoriaciones.

3) Los procedimientos abdominal-perineal requieren preparación de piel separadas:

• La preparación perineal debe realizarse primero para evitar salpicar y

contaminar el abdomen si tuviera que ser éste preparado primero.
• Una vez que se haya preparado el perineo, se debe cubrir el área con toallas
estériles durante la preparación abdominal.

4) La antisepsia de la piel antes de la cirugía debe realizarse con solución alcohólica

de clorhexidina al 2% /70% por su mejor acción directa y residual. Se deberán tener
en cuenta las siguientes recomendaciones adicionales :

a) La aplicación del antiséptico debe realizarse durante al menos 30 segundos. Se

pincelará cuidadosamente la piel, haciendo movimientos adelante y atrás (back
and forth), frotando y haciendo fricción en forma de bandas horizontales o

25
 verticales. Se cuidará de no dejar zonas de piel sin tratar como ocurre en el
siguiente dibujo. (104,145).

b) Son recomendables los aplicadores (de un solo uso y volumen apropiado a cada
procedimiento), a la antisepsia clásica (que hace uso de pinzas, gasa, batea, entre
otros). Esos aplicadores deben ser estériles solo si el antiséptico empleado lo
fuese también (doble esterilidad), y no importa su forma siempre que se
adapten a la zona donde actuarán.

c) La adición de colorantes a la clorhexidina alcohólica puede reducir su efecto

antimicrobiano. Por ello se recomienda que el colorante no se mezcle con la
clorhexidina alcohólica hasta el momento de su uso.

d) En el caso de usar un aplicador estéril de clorhexidina alcohólica se debe esperar

1 minuto antes de realizar incisión una vez aplicado el antiséptico. Si no se
utilizara un aplicador, el tiempo de espera antes de la incisión dependerá de la
cantidad de antiséptico utilizado.

e) El uso de aplicadores evita el acúmulo de la solución, minimizando el riesgo de

quemaduras químicas o térmicas (incluidos incendios en el quirófano) y la
inhalación de vapores alcohólicos. El riesgo de este efecto adverso es
especialmente alto cuando se pasa de un antiséptico no alcohólico (ej. Povidona
iodada) a uno alcohólico. Por eso se recomienda siempre el uso de aplicadores
cuando se use por primera vez una solución alcohólica como antiséptico.

f) El antiséptico utilizado para la desinfección de la piel (clorhexidina alcohólica)

deberá ser una especialidad farmacéutica no un biocida.

12.2. APLICADORES DE UN SOLO USO. PRESENTACIONES DISPONIBLES Y

VENTAJAS DEL USO DE APLICADORES DE UN SOLO USO DE CLORHEXIDINA
ALCOHÓLICA.

Tal como se ha indicado en el punto 9, estudios recientes han demostrado que la

antisepsia de la piel realizada con aplicadores estériles de un solo uso es más efectiva
en la reducción de SSI que cuando se aplicaba la técnica antiséptica tradicional. Los
mismos estudios demuestran una mayor eficacia de la clorhexidina alcohólica frente a
la povidona yodada, por lo que es importante mencionar la presentación de

26
clorhexidina alcohólica en aplicadores de un solo uso. En el momento del desarrollo de
esta guía, existían 3 presentaciones comercializadas con diferente volumen (3 ml / 10,5
ml / 26 ml), con o sin colorante (imagen 1).

Las ventajas del uso de aplicadores de un solo uso son las siguientes:

• El aplicador presenta una acción mecánica de fricción mejor (es más fácil
estandarizar la técnica).
• Permite una técnica “sin contacto” y maximiza la asepsia del procedimiento
preparatorio.
• Reduce la necesidad de materiales auxiliares.
• Mejora el cumplimiento con un procedimiento estandarizado.
• El aplicador permite un proceso apropiado de desinfección en “un solo paso”.
• El uso de un aplicador minimiza la cantidad de solución sobrante que puede
contaminar el medio ambiente, así como el riesgo de salpicaduras en el suelo del
quirófano.
• El aplicador permite realizar la mezcla del colorante en el momento de su uso.
• El aplicador permite un secado más rápido.

Por tanto, con un aplicador se distribuye mejor la solución antiséptica, se usa una
cantidad menor y se seca antes. Todas estas características de los aplicadores, cuando
se utilizan correctamente, disminuyen los riesgos de inflamabilidad en los quirófanos.
Con un aplicador de un solo uso, existiría menor variabilidad y menor número de
problemas.

12.3. DÓNDE Y CÓMO APLICAR LA ANTISEPSIA SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA

UROLÓGICA

En la TABLA 10 (Anexo 2) se muestra la técnica de aplicación de la antisepsia según el

tipo de cirugía a realizar (103), recordando que si esta se realiza con aplicadores estériles
de un solo uso, debe realizarse con movimientos delante-atrás en bandas horizontales-
verticales.

27
El uso de aplicadores de un solo uso no supone un mayor coste versus la técnica
manual, por lo que tendría mayor perfil de seguridad al mismo nivel de coste-
efectividad. TABLA 11 (Anexo 2) (104).

12.4. RECOMENDACIONES DEL USO DE CLORHEXIDINA ALCHÓLICA EN GUÍAS

DE PRÁCTICA CLÍNICA

Varias guías de práctica clínica recomiendan el uso de la presentación de Clorhexidina al

2%/ + alcohol isopropílico al 70% como antiséptico para la preparación de piel antes de
incisiones quirúrgicas, toma de hemocultivos e inserción y mantenimiento de catéteres,
entre ellas:
• CDC (EEUU 2011)
• EPIC-3 (Inglaterra 2014)
• OMS (2016)
• ACT 2017
• Consenso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e
Higiene para la preparación de la piel de 2017 (SEMPSPH)
• Monografías de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de 2017 (SEGO)
• Proyecto DIALSEPSIA de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y Sociedad
Española de Enfermería Nefrológica de 2018 (SEDEN)
• Protocolo Infección Quirúrgica Zero de 2017
• Posicionamiento en materia de antisepsia de la piel de la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria de 2017 (SEFH).

28
13. OTRAS HAIs: INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU).

La infección urinaria asociada a catéteres en los 7 días previos al inicio de la infección,

según el EPINE 2017 (28), representó en España un porcentaje 61,52%, y en los
pacientes que tuvieron una intervención quirúrgica y portaron un catéter urinario la
infección nosocomial representó un 18,96%.

Para un paciente con un Catéter Urinario (CU) una de las medidas preventivas más
efectiva es reducir la permanencia innecesaria de los catéteres (07). Los resultados
publicados en el American Journal of Infection Control (136), indican que actualmente
urge centrarse en la prevención de infecciones asociadas al CU, ya que la Infección del
Tracto Urinario (ITU) es responsable de más del 30% de todas las infecciones
relacionadas con la asistencia a la salud. No nos podemos olvidar, que la ITU puede
conducir a las bacterias por el torrente sanguíneo y provocar una bacteriemia,
estimándose que el 1- 4% de las personas con una ITU desarrolla bacteriemia (137). Los
pacientes están en riesgo de desarrollar una ITU tan pronto como es insertado el CU,
surgiendo en el 10-20% de los pacientes sometidos a un cateterismo permanente (108).

El catéter es un cuerpo extraño que disminuye los sistemas de defensa que protegen la
vejiga contra la infección, además el drenaje continuo en una bolsa colectora de orina
no permite que la vejiga se llene y se garantiza que exista una orina estancada de 100
ml, que hace que haya una multiplicación bacteriana continua (109-111).

Como la orina luego se escurre a través del catéter en lugar de tirar de la uretra, no se
puede frenar la migración de las bacterias del lugar de inserción del catéter a través de
la uretra. Las bacterias pueden entrar en la vejiga mediante dos mecanismos (111,112):

• La vía extraluminal, es la migración a lo largo de la superficie externa del catéter.

Esta vía es utilizada principalmente por microorganismos endógenos que
colonizan el tracto intestinal y el periné del paciente.
• La vía intraluminal, suelen ser gérmenes de origen exógeno que migran a la
vejiga por diversas causas: transmisión cruzada de la flora cutánea presentes en
las manos del personal sanitario, ruptura del circuito cerrado o contaminación
del drenaje urinario a nivel del orificio de vaciado de la orina.

La bacteriuria se desarrollará en el 26% de los pacientes con un catéter permanente

de 2-10 días, aumentándose la tasa de 3 a 10% por cada día que se mantenga (107,112).
Prácticamente el 100% de los pacientes a los 30 días del cateterismo tendrán bacteriuria
(109,111,112).

Existen una serie de factores de riesgo (113) para la aparición de ITU en pacientes
portadores de catéteres vesicales, y que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar
la valoración de estos pacientes en intervenciones quirúrgicas. Estos se presentan en la
siguiente tabla:

29
 Factores de riesgo para la aparición de ITU
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
Edad > 50 años Técnicas de inserción
Sexo femenino Cuidados del catéter urinario
Patologías de base (I.R, D.M, Inmunodepresión,
Sistema de drenaje y fijación
etc…)
Creatinina plasmática > 2 mg/dl en el momento
Duración de catéter urinario
del cateterismo

La principal estrategia para prevenir la ITU relacionada con el catéter es la extracción del
catéter cuando ya no se cumple con la indicación para la inserción (107,114,111).

La actualización de 2014 de la GPC (115) sobre prevención de la infección urinaria

asociada a catéter de la “Society for Health care Epidemiology of America” recoge entre
sus estrategias, que no se debe considerar de forma rutinaria para la prevención de la
ITU, la utilización de antimicrobianos sistémicos como profilaxis ni para la inserción,
recambio, ni mantenimiento de los CU. Además el uso de la terapia antimicrobiana
promueve el desarrollo de cepas bacterianas resistentes (107,111, 115, 116).

Tras la búsqueda se han encontrado un Best Practice (BP) (114), dos Ensayos Clínicos
Aleatorizados (ECA) (117,116) y una GPC (118 )que determinan que la retirada del CU se
debe realizar tras un período de drenaje libre y no con pinzamiento previo, ya que existe
de forma significativa, una mayor incidencia de ITU, así como una mayor disfunción
vesical posterior. Además, un pinzamiento prolongado puede provocar distensión y
daño isquémico de la mucosa de la vejiga e incrementar el riesgo de ITU asociada al CU.

En los CU de silicona, se recomienda que el balón se desinfle pasivamente, sin aspirar;

ya que previene la formación de un manguito, anillo o arrugas en el balón, que harían la
retirada del CU más traumática (119). En caso de que el conducto que comunica con el
globo esté deteriorado, podemos puncionarlo o cortarlo justo por encima de la válvula
de inflado del globo, nunca a la altura del meato, por el riesgo de que el CU se introduzca
en la vejiga (117,119).

30
14. INNOVACIONES DEL USO DE CLORHEXIDINA ALCOHÓLICA EN
CATÉTERES URINARIOS

Dentro de la innovaciones recientes que se presenta como una posible solución ante las
infecciones del tracto Urinaria la utilización de soluciones en spray de nanoparticulas de
clorhexidina, (120) previo a la inserción de catéter urinario como el de Foley. Este se usa
comúnmente para drenar la orina de la vejiga de los pacientes. Su uso prolongado causa
la unión de uropatógeno en la superficie de los catéteres, y dan como resultado la
colonización por biopelículas que conduce a la infección de la vejiga (Fisher et al. 2015;
Raman et al. 2014; Thallinger et al. 2014) que posteriormente causa la infección del
tracto urinario (ITU). Varios fármacos y agentes antimicrobianos han demostrado la
inhibición y prevención del acoplamiento de microorganismos en la superficie del
catéter (Jordan et al. 2015; Li et al. 2014; Phuengkham y Nasongkla 2015). La
clorhexidina (CHX) es un agente antimicrobiano notable debido a su amplio espectro
de eficacia antimicrobiana, perfil de seguridad y baja toxicidad. Sin embargo, el
recubrimiento de compuestos antibacterianos en la superficie del catéter proporcionó
solo una liberación a corto plazo. Además, el recubrimiento de vancomicina y cloropreno
libres en dispositivos médicos permanentes e implantes, textiles de hospital, catéter de
silicona y apósitos para heridas solo proporcionó inhibición antibacteriana a corto plazo.
El recubrimiento de CHX libre en los catéteres no proporcionó una cantidad suficiente
de CHX en la superficie del catéter (121-126)

Esta investigación preparó con éxito la producción de nanoesferas PCL cargadas con CHX
a 400 mg / lote y proporcionó el tamaño de las nanoesferas a 152 ± 37 nm. El método
de conservación adecuado para las nanoesferas mediante liofilización se realizó
mediante la adición de sacarosa al 2% p / v. La liberación in vitro de CHX se controló
hasta 14 días. Los resultados de este estudio sugieren el éxito del recubrimiento por
pulverización de las nanoesferas de poli (e-caprolactona) cargadas con CHX en la
superficie de los catéteres urinarios de Foley para inhibir la colonización y la formación
de biopelículas. Todo esto representa un avance en los diferentes dispositivos, y por
tanto, mejora la acción de estos productos en un futuro inmediato.

31
15. ANEXO 1: Resultados de la encuesta.

Encuesta realizada a 107 Jefes de Servicio y Responsables de Unidades de

Urología Quirúrgica
Pregunta Respuesta
¿Eres jefe de Servicio o Responsable de Unidad - No: (15,00%)
Quirúrgica de Urología? - Si: (85,00%)
- Sin datos: (0,00%)
¿En qué tipo de Hospital trabajas? - Terciario o de Referencia: (55%)
- Regional: (25%)
- Comarcal: (20,00%)
¿Qué antiséptico utilizas? - Clorhexidina Alcohólica 2%/70%: (40,00%)
- Clorhexidina Acuosa: (10%)
- Povidona Yodada: (50%)
- Otras: (0,00%)
¿Cuál es tu preferido? - Clorhexidina Alcohólica 2%/70%: (45%)
- Clorhexidina Acuosa: (15%)
- Povidona Yodada: (40,00%)
- Otras: (0,00%)
¿Cuál de dichos antisépticos es mejor para la seguridad - Clorhexidina Alcohólica 2%/70%: (45%)
del paciente en tu opinión? - Clorhexidina Acuosa: (15%)
- Povidona Yodada: (40%)
- Otras: 0 (0,00%)
¿Dispones de información clínica sobre cuál de dichos - No: (65%)
antisépticos es mejor para la seguridad del paciente? - Si: (20,00%)
- Sin datos: (15%)
¿El antiséptico que utilizas es un biocida o un - Biocida: (60%)
medicamento? - Medicamento: (10%)
- No lo sé: (30%)
¿Mides los resultados de infecciones post-operatorias - No: (70%)
de la herida? - Si: (0,00%)
- Sin datos: (30%)
¿Haces Trasplante Renal? - No: (40%)
- Si: (50%)
- Sin datos: (10%)
¿Qué antiséptico utilizas en el Trasplante Renal? - Clorhexidina Alcohólica 2%/70%: (50%)
- Clorhexidina Acuosa: (10,00%)
- Povidona Yodada: (40%)
- Otras: (0,00%)
¿Cuál de los siguientes sistemas utilizas para la - Botellas multidosis: (80,00%)
antisepsia de la piel? - Monodosis: (10,00%)
- Monodosis con aplicador: (10%)
¿Conoces los riesgos derivados del uso de antisépticos - No: (40,00%)
con soluciones alcohólicas en cirugías si los mismos no - Si: (60,00%)
se secan adecuadamente? - Sin datos: (00,00%)
¿Cuál consideras el mejor medio para recibir - Dirección del Hospital: (20%)
información sobre la adecuada antisepsia de la piel en - Colegio de Médicos: (5,00%)
urología? - Tu Asociación: AEU: (70%)
- Delegados de Laboratorio: (5,00%)
La decisión de utilizar un antiséptico u otro, y en un - De tu opinión basada en la experiencia: (15%)
formato u otro depende de: - De lo que pide Supervisora de Quirófano: (15%)
- De Farmacia: (20,00%)
- De Dirección de Hospital: (40,00%)

32
16. ANEXO 2: Tablas

TABLA 1. Clasificación Altemeier de la contaminación en la herida quirúrgica

Clase de contaminación de
herida
Herida limpia
Herida limpia-contaminada
Herida contaminada
Herida sucia o infectada
Descripción
Herida quirúrgica no infectada y no inflamada. No se ha penetrado en vía
respiratoria, digestiva ni urogenital no infectadas.
Heridas quirúrgicas en las que se ha intervenido en vías respiratorias,
digestivas, genitales o urinarias no infectadas y se ha realizado el
procedimiento bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual.
Incluye heridas abiertas, recientes y accidentales. Además, intervenciones
con incumplimiento de la técnica estéril o derrame de contenido del
tracto gastrointestinal, e incisiones sobre tejido inflamado no purulento.
Incluyen heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado retenido y
en las que existe infección clínica o perforación de vísceras.

TABLA 2. Escala ASA (American Society of Anesthesiologists)

Puntuación
Definición
ASA
A1 Paciente normal saludable
Paciente con enfermedad
o afección sistémica leve.
A2
Paciente con enfermedad
sistémica grave
A3
Paciente con una
enfermedad sistémica
A4 incapacitante que es una
amenaza constante para la
vida.
paciente moribundo del
que no se espera que
A5 sobreviva sin la operación
Ejemplos
Saludable, no fumador, no alcohol o mínimo
Enfermedades o afecciones leves solo sin limitaciones
funcionales sustantivas. Los ejemplos incluyen (pero no se
limitan a): fumador actual, bebedor de alcohol social,
embarazo, obesidad (30 <índice de masa corporal <40),
diabetes mellitus o hipertensión bien controlada,
enfermedad pulmonar leve
Limitaciones funcionales sustantivas; Una o más
enfermedades moderadas a severas. Los ejemplos incluyen
(pero no se limitan a): diabetes mellitus o hipertensión mal
controlada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥40), hepatitis
activa, dependencia o abuso del alcohol, marcapasos
implantado, reducción moderada de la fracción de eyección,
etapa final Enfermedad renal sometida a diálisis
programada regularmente, prematuro infantil edad
postconcepcional <60 semanas
Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): isquemia
cardíaca en curso o disfunción valvular grave, reducción
severa de la fracción de eyección, sepsis, coagulación
intravascular diseminada o enfermedad renal en etapa
terminal que no se realiza diálisis regularmente programada.
Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): rotura de
aneurisma abdominal torácico, traumatismo masivo,
hemorragia intracraneal con efecto de masa, intestino
isquémico frente a patología cardíaca significativa o
disfunción de múltiples órganos/sistema

33
 TABLA 3. Sistema de puntuación de ASEPSIS

Proporción de herida afectada (%)

Características de la herida
0 < 20 20-39 40-59 60-79 > 80
Secreción serosa 0 1 2 3 4 5
Eritema 0 1 2 3 4 5
Exudado purulento 0 2 4 6 8 10
Separación de tejidos profundos 0 2 4 6 8 10

TABLA 4. Microorganismos responsables de Infecciones del Sitio Quirúrgico más

comunes en Urología
Cocos GRAM positivos
Género Staphylococcus*: S. aureus, S. epidermidis
Género Streptococcus: S. pyogenes S. agalactiae S. pneumoniae
*Pueden aislarse cepas productoras de Betalactamasas
Bacilos GRAM negativos
Enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia spp,
Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa.
Hongos
Candida albicans

TABLA 5. Grupos de antisépticos y biocidas

Grupo Químico Clases Producto

Etóiiolico
Alcoholes
Isopropilico
Biguadinas Clorhexidina
Soluciones de Yodo
Halogenados Yodados
Yodoforos
Hexaclorofeno
Bifenoles
Fenoles Triclosán
Halofenoles
Cloroxilenol
Aniónicos Jabones
Tensioactivos
Catiónicos Derivados de amonio cuaternario
Nitrato de Plata
Sales de plata Sulfadiazina argéntica
Metales pesados
Mercuriales Mercurocromo
Mertiolato
Anilidas Triclocarbán
Propamidina
Diamidinas
Dibromopropamidina
Oxidantes Peróxido de hidrógeno

34
 TABLA 6. Comparativa de las cualidades de los antisépticos
Cualidades Alcohol isopropílico
Bactericida de potencia
intermedia. Activo frente a GRAM
(+), GRAM (-). Actividad moderada
frente a M. Tuberculosis y otras
Amplitud de
micobacterias. Su acción es
espectro variable frente a hongos y virus. Es
activo frente al virus del VIH y
citomegalovirus. Es inactivo frente
a esporas
Desnaturalizan las proteínas en
presencia de agua (ya que ésta
retrasa la evaporación y aumenta
el tiempo de contacto).
Mecanismo
de acción
Rapidez de Su acción es rápida
acción
Potencia la acción cuando se une a
otro antiséptico más efectivas son:
alcohol-N duopropenida, alcohol-
clorhexidina y alcohol etilsulfato,
Con povidona yodada. Es la que
menos reduce el número de
microorganismos sobre la piel. No
deja apenas acción residual y, al
terminar la intervención, se
Permanencia pueden encontrar más
de la acción microorganismos sobre las manos
(al retirar el guante) que antes del
lavado (82- 86). Se ha demostrado
que la clorhexidina durante 2
minutos seguida de una aplicación
de alcoholclorhexidina durante 30
segundos , es más eficaz y altera
menos la piel que el lavado con
clorhexidina durante 5 minutos
(85)
En Medicina sólo se emplean los
de bajo peso molecular: etanol o
alcohol etílico e isopropanol o
alcohol isopropílico. La actividad
depende de la concentración, por
Inocuidad
lo que el máximo de eficacia lo
local y obtienen los de 60-80 grados (60-
sistémica 80%), pues necesitan agua para
actuar.
Clorhexidina
Bactericida de potencia intermedia.
Es activo frente a GRAM (+), GRAM
(-), frente a virus con cubierta (VIH).
Medianamente activo frente a
Proteus, Pseudomonas y
M.tuberculosis. Inactivo frente a
esporas.
Absorción por difusión pasiva a
través de las membranas, es
extraordinariamente rápida tanto en
bacterias (134), como en levaduras
(135), consiguiéndose el efecto
máximo en 20 segundos. A
concentraciones Bajas: alteración de
la permeabilidad osmótica de la
membrana y una inhibición de
enzimas del espacio periplásmico. A
concentraciones altas: precipitación
de proteínas y ácidos nucleicos
Acción muy rápida. Efecto 20
segundos (15 a 30 seg.)
Duración 6 horas
• Digluconato es la más soluble en
agua y alcoholes.
• Apenas produce sensibilización y
no se absorbe a través de la piel
• Es buena a temperatura ambiente
y a un pH entre 5 y 8, pero muy
inestable en solución.
• Necesita ser protegida de la luz.
• Con el calor se descompone en
cloroanilina.
• La presencia de materia orgánica la
inactiva fácilmente.
35
Povidona Yodada
Bactericida de potencia
intermedia. Posee una elevada
actividad frente a bacterias
GRAM (+), GRAM (-), virus con
cubierta, virus sin cubierta y
hongos. Su actividad frente a
micobacterias es variable.
Poco activo frente a esporas.
Oxidante. Precipitante de
proteínas bacterianas y ácidos
nucleicos. Altera las membranas
celulares al unirse a los enlaces
C=C de los ácidos grasos.
Algo más lenta su acción 3
minutos
Duración 3 horas
Se inactivan menos por materia
orgánica, además de solubilizarse
mejor en agua y penetrar mejor
en las células (si llevan
surfactante unido al yodo). El
más conocido es la
polivinilpirrolidona yodada (PVP),
que contiene de 9 a 12% de yodo
disponible. Este se ve afectado
por la temperatura (test in vitro a
20ºC y por encima de esta sobre
los 37ºC funcionan peor.
 Su máxima acción se produce a
concentraciones del 70%.
Presentación
• Desinfección piel intacta antes
de inyecciones intravenosas o
intramusculares.
• Con adición de otros
antisépticos/desinfectantes: se
Indicación utilizan para antisepsia de piel en
urgencias, desinfección del campo
quirúrgico del enfermo y de las
manos del equipo quirúrgico
a) Sin adición de otros productos.
Antisepsia de piel en inyecciones,
preparación quirúrgica del
enfermo y lavado quirúrgico del
personal sanitario, ya que
producen un rápido descenso del
número de microorganismos en
Aplicación tiempos cortos.
b) Con adición de otros
antisépticos/desinfectantes:
Antisepsia de piel en urgencias,
desinfección del campo quirúrgico
del enfermo y de las manos del
equipo quirúrgico
Son líquidos estables pero
inflamables. La toxicidad se
incrementa con el número de
carbonos, por lo que no se suelen
usar más que el etílico o
isopropílico. Las mezclas de estos
con clorhexidina, Nduopropenida y
etilsulfato, tienen menor
graduación alcohólica, pero siguen
siendo inflamables, por lo que se
deben dejar secar completamente
si se utilizan en antisepsia del
Toxicidad campo quirúrgico y se va a utilizar
el bisturí eléctrico sobre éste.
• Solución alcohólica al 0.5% (100 ml
de clorhexidina al 5% + 100 cc de
agua destilada + alcohol al 96º/cps 1
l.).
• Solución acuosa al 0.05% (2,5 ml de
clorhexidina al 20% + agua destilada
cps 1 l.).
• Solución glicerina estéril al 0.25%
(2,5 ml. De clorhexidina 20% +
glicerina estéril cps 1 l).
• Solución acuosa o fisiológica al
0.02% (1 ml. De clorhexidina 20% +
agua destilada cps 1 l).
• Solución acuosa al 4% + detergente
no iónico.
• Crema al 1%.
• Desinfección piel sana.
Desinfección heridas y quemaduras.
• Irrigaciones oculares. Desinfección
uretral.
• Lubricación de catéteres vesicales.
• Irrigaciones pleurales, peritoneales
o vesicales.
• Lavado quirúrgico de manos.
• Baño preoperatorio. Antisepsia
vaginal.
• Antisepsia de la piel en solución
acuosa al 4% con base detergente
para el lavado corporal prequirúrgico
del paciente y lavado de manos
quirúrgico.
• Solución acuosa al 5%, para
antisepsia del campo quirúrgico.
• Sobre heridas a concentraciones de
0.1 ó 0,5% en solución acuosa.
• Ginecología, en quemaduras
(puede mezclarse con antibióticos de
acción sinérgica)
• Higiene bucal, no se suele emplear,
excepto si va unida a edulcorantes
potentes, pues es muy amarga.
Se han descrito escasísimas
reacciones alérgicas o de irritación
de piel y mucosas.
• No hay evidencias de
carcinogénesis.
• Se absorbe poco por la piel, ni
siquiera en quemados o neonatos, y
no hay evidencia de que esta mínima
absorción, si se produce, pueda ser
tóxica.
• A concentraciones altas se han
descrito casos de irritaciones
conjuntivales o corneales problemas
al utilizarla en la desinfección de
lentillas hidrófilas, pues la
concentran hasta más de 100 veces,
produciendo conjuntivitis.
• En aplicaciones bucales, se
combina con los cromógenos de la
dieta y produce tinción de los
dientes.
• No debe aplicarse sobre SNC,
meninges o en oído medio por su
neuro y ototoxicidad, que puede
llegar a producir sordera
36
• Solución jabonosa al 7,5% de
PVP-Y.
• Solución alcohólica al 10% de
PVP-Y.
• Solución acuosa al 10% de PVP
Y. Solución acuosa al 0.3% de
PVP-Y (30 cc de solución acuosa
de PVP-Y al 10% + agua cps 1 l.).
• Pomada o gel al 10% de PVP-Y.
• Solución isotónica al 0.1% de
PVP-Y (10 cc de solución al 10%
de PVP-Y + agua cps 1 l.).
• Solución acuosa al 5% de PVP-Y
(50 cc de solución acuosa al 10%
de PVP-Y + agua cps 1 l.).
• Es antiséptico para piel y
mucosas.
• Se usa para la desinfección
preoperatoria y técnicas de alto
riesgo.
Para antisepsia de piel y mucosas
para operaciones, heridas,
vaginitis, flebitis, prevención de
la gangrena, cuidados intensivos
e, incluso, en peritonitis y
pericarditis. Lavado del equipo
quirúrgico y del enfermo. No
tiene poder remanente.
• Aumento de captación de yodo
en recién nacidos (en madres
recibieron aplicaciones de este
PVP en Obstetricia), o en caso de
quemados adultos sanos (en
aplicación sobre mucosas).
Aumento del yodo sérico (hasta 4
veces con respecto a los
controles).
• Interferencia con la
cicatrización,
• Poco poder de dilución,
inactivación importante si la
presencia de materia orgánica es
alta.
 TABLA 7. Uso habitual de los Antisépticos más comunes (77)

INDICACIONES ANTISEPTICOS

Antisepsia de manos
Lavado de manos general Jabón neutro
• Solución clorhexidina al 4% en base detergente
Lavado de manos quirúrgico • Solución jabonosa PVP 7,5-10%
• Solución alcohólica N-dupropenida 2,3%
• Soluciones alcohólicas
Fricción de manos • Etilsulfato de mecetronio
(Complemento/sustitución/lavado) • N-duopropenida 2,3%
• Digluconato de clorhexidina
Antisepsia de la piel
Inyecciones/punciones Solución alcohólica clorhexidina 0,5%
Heridas/ulceras Solución acuosa clorhexidina 0,1-0,5%
Catéteres:
• Solución alcohólica clorhexidina 0,5%
Inserción
• Solución PVP 10%
Mantenimiento Limpieza + crema clorhexidina 0,5% + apósito
Higiene paciente quirúrgico (mismo día de la Lavado con solución clorhexidina 4% en base
intervención) Detergente
• Solución clorhexidina 5%
Campo quirúrgico
• Solución PVP 10%
Antisepsia de las mucosas
Colutorios orales Solución hexetidina 0,1%
Lavados vesicales Solución acuosa clorhexidina 0,02%
Antisepsia de las serosas
Lavados peritoneales/pleurales Solución acuosa clorhexidina 0,02%

37
 TABLA 8. Evidencia del uso de clorhexidina alcohólica en SSI

Autores
Objetivo Resultados
Fecha de publicación
Comparación de CHG2%/IPA en aplicador
CHG2%/IPA en aplicador redujo las IHQ después
Darouiche, Wall, Itani de un solo uso con PVP-I ac. (frotar y
de una cirugía limpia-contaminada en un 41 %
(87) aplicar) en 849 pacientes adultos
en comparación con frotar y aplicar povidona
(2010) sometidos a cirugía limpiacontaminada en
yodada.
6 hospitales.
Metanálisis de estudios clínicos Reducción de la SSI al usar clorhexidina en
Noorani, Rabey, Walsh que comparan clorhexidina y povidona comparación con povidona iodada (OR 0,68
(88) iodada en la reducción de infección de IC95% p=0.019)
(2010) sitio quirúrgico de heridas limpia-
contaminada.
Metanálisis para evaluar la eficacia de la Evidencia favorable para reducción de SSI con
Clorhexidina sola y Clorhexidina con Clorhexidina-alcohol sobre presentaciones
Maiwald, Chan (89) alcohol en la preparación prequirúrgica de acuosas en preparación de piel previo a cirugía y
(2012) piel, inserción de catéteres y toma de toma de hemocultivos. Mayor evidencia para
hemocultivos. Clorhexidina sola cuando se usa como
antiséptico previo a inserciones de catéter.
Comparación de CHG2%/IPA en aplicador CHG2%/IPA en aplicador estéril de un solo uso
de un solo uso con PVP-I ac. (frotar y fue superior a PVI alcohólica en la prevención de
Hannan, Higgings (90)
aplicar) en 849 pacientes adultos infecciones quirúrgicas al ser utilizado como
(2015) sometidos a cirugía limpia contaminada antiséptico preoperatorio en cirugía
en 6 hospitales. cardiotorácica.
Metanalisis comparativo entre Las soluciones acuosas de clorhexidina son
clorhexidina y povidona yodada para la mejores que las de povidona-Iodada, pero al
antisepsia de la piel poner soluciones alcohólicas en ambos
componentes, no encuentra diferencias
Privitera (143)
significativas en SSI ”dado el escaso número de
(2017) eventos”. Sin embargo, sí que encuentra
diferencias significativas en la colonización: RR=
0,45 (0,26 - 0,78) a favor de clorhexidina en
alcohol.
Evaluación sobre si el uso de CHG2%/ IPA CHG2%/IPA en aplicador era superior a la
en aplicador para la antisepsia cutánea povidona yodada alcohólica a la hora de
Tuuli (92) preoperatoria era superior al uso de prevenir las IHQ cuando se usaba como
2016) yodo-alcohol para la prevención de la antiséptico preoperatorio antes y después del
infección de heridas quirúrgicas después parto por cesárea.
del parto por cesárea.
OMS (129) Revisión sistemática Aconseja CA frente a la solución alcohólica de
(2016) povidona iodada.
Evaluación de la eficacia combinada de la CHG2%/IPA en aplicador era superior a PVI con
educación del personal y el uso de alcohol en la prevención de IHQ cuando se
Casey y Elliott (91) CHG2%/IPA en comparación con povidona usaba como antiséptico preoperatorio antes de
(2015) yodada con alcohol en la reducción de la la cirugía cardiotorácica, teniendo el mayor
incidencia de IHQ en la cirugía efecto sobre la reducción de infecciones en el
cardiotorácica sitio del injerto.
Documento de Consenso de la SEMPSPH La antisepsia es preferible hacerla con solución
“Antisepsia de la piel previa a la cirugía y a alcohólica de clorhexidina, por su buena acción
la inserción de catéteres: preguntas y directa y residual. No son necesarias
respuestas” concentraciones mayores del 2% si se aplica el
antiséptico varias veces. Si la CA lleva colorante
hay que demostrar que la tinción no reduzca
significativamente la acción de la clorhexidina,
Herruzo Cabrera R (144) por lo que la coloración debería ocurrir lo más
(2017) próxima posible al uso. Esto no excluye que
pueda haber fórmulas coloreadas desde fábrica
que sean activas durante 1-2 años, pero debe
comprobarse que se mantienen eficaces durante
ese tiempo. Se recomienda la aplicación
realizando presión, en movimientos adelante-
atrás en bandas horizontales y verticales, y el
uso de aplicadores específicos.

38
 TABLA 9. Resultados estudio Sabaté et al

Edad Duración Hombres ASA III UCC % Anest.

Media (minutos) (%) (%) (%) regional
Cirugía Urológica 61 60 87 38 10 65
Circuncisión 5 35 100 7,5 1 56
RTU vesical 71 50 83 53 5 78
RTU próstata 71 75 100 50 2 93
Cistectomía radical 71 342,5 86 50 92 69
Nefectomía 59 192 62 58 46 36
Otras cirugías 52 60 47 26 7,7 45

TABLA 10. Técnica de aplicación de la antisepsia según tipo de cirugía urológica

Posiciones en
Cirugía
Zona de pintado
Urológica/tipo
Cirugía
Desde unos 6 cm por encima
de la línea de los pezones
hasta la cresta ilíaca en la
zona anterior y desde la
Lumbotomía línea axilar hasta la cresta
(cirugía renal ilíaca por la posterior. Incluir
unos 6 cm más allá de la
línea media tanto por la
zona anterior como
posterior
Retirada del vejo Localización
Valorar la existencia de vello en la
zona torácica y abdominal.
Únicamente en el caso de
existencia de mucho vello, se
retirará una banda oblicua hacia
atrás de unos 15 cm que
comienza, por la parte anterior,
debajo de apófisis xifoides y
debajo de la escápula en la
posterior

CIRUGÍA ABDOMINAL
Unos 6 cm por encima de la Valorar la existencia de vello en
Laparotomía media línea de los pezones hasta la zona abdominal. Únicamente SI
parte superior de los muslos mucho vello, se retirará una
(Cirugía renal por
incluyendo el pubis banda de 10 cm de ancho en la
vía anterior, línea media abdominal (apófisis
cistectomía y esternal-reborde costal hasta
linfadenectomía sínfisis púbica). En todos los
retroperitoneal,...) casos, se retirará el vello pubiano,
sin incluir genitales.
Desde unos 6 cm por encima Valorar la existencia de vello en la
Laparotomía con de la línea de los pezones zona abdominal. SI mucho vello,
incisión subcostal hasta la cresta ilíaca. se retirará una banda de 10 cm
de ancho por debajo del arco
(Chevron).
costal
Desde la línea de los Si mucho vello, se retirará una
Cirugía del pezones hasta debajo de la zona del lado afecto por la cara
raíz del muslo, abarcando anterior y que empieza en la línea
trasplante renal y hasta unos 5 cm más allá de subcostal y baja hasta el pubis
del uréter inferior la línea media del abdomen llegando hasta la línea media del
abdomen.

39
 Desde la línea de los
pezones hasta la parte
superior de los muslos
Prostatectomía incluyendo el pubis
abierta
Desde el ombligo y hasta
RTU de próstata y aproximadamente la mitad
del muslo, incluyendo la
vejiga. Uretrotomía zona púbica y genitales.
interna.
Desde el ombligo y hasta
aproximadamente la mitad
Cirugía de del muslo, incluyendo la
Incontinencia zona púbica y genitales.
CIRUGÍA GENITAL
Desde al arco costal y hasta
Varicocele y aproximadamente la mitad
del muslo, incluyendo la
orquiectomía
zona púbica
inguinal
Desde al arco costal y hasta
aproximadamente la mitad
Hidrocele y Cirugía del muslo, incluyendo la
escrotal zona púbica
Zona del pubis y genitales.
Circuncisión y
Cirugía del pene
(excepto prótesis)
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Desde la zona mamilar hasta
Cirugía el pubis abarcando hasta
laparoscópica de unos 5 cm más allá de la
línea media del abdomen e
riñón y suprarrenal incluyendo genitales.
Desde la zona mamilar hasta
Cirugía el pubis, incluyendo
laparoscópica de genitales.
pelvis (Cistectomía,
Prostatectomía)
CIRUGÍA DEL PERINÉ
Desde al arco costal hasta
aproximadamente la mitad
del muslo, incluyendo zona
púbica, genitales y periné.
Cirugía uretral,
Esfínteres
artificiales y
Prótesis
Si mucho vello, se retirará una
banda de 10 cm de ancho
centrada en la línea media
abdominal desde el ombligo
hasta la sínfisis púbica. En todos
los casos, se retirará el vello
pubiano y de los genitales (por la
vasectomía que se realiza).
Únicamente se retirará el vello
púbico sin incluir genitales
Únicamente se retirará el vello
púbico y el de los genitales.
Se retirará una banda de 10 cm
de ancho por encima del pliegue
inguinal y hasta la mitad del vello
pubiano e incluyendo los
genitales.
Se retirará el vello pubiano y el
de los genitales
Únicamente retirar con tijera el
vello largo pubiano. Esto puede
ser realizado por el paciente en
su domicilio.
Desde el arco costal hasta el
pubis del hemiabdomen a operar.
Abdomen desde el arco costal
hasta el pubis.
Retirar el vello de pubis, genitales
y periné. En los casos de prótesis
de pene y esfínter, la retirada el
vello deberá realizarse
inmediatamente antes de la
intervención en el propio
antequirófano
40
 TABLA 11. Comparativa de coste: Técnica tradicional de antisepsia con povidona
yodada vs ChloraPrep® (clorhexidina alcohólica en aplicador de un solo uso)

Producto Cantidad Coste €

Povidona yodada (PVP) 10 %
40 ml. aprox. 0,30
(6€/litro)
Gasas
3 unidades 0,09
(0,03€/unidad)
Pinzas
Coste Pinza = 14€; nº aplicaciones = 150
Coste por uso = 14/150 = 0,09€ 1 unidad 1,97
Coste reprocesado = 45€ (recipiente) x 0,035 (espacio pinza) = 1,58€
Coste empaquetado = 0,30€
Bol
Coste cubeta Acero = 4,20€; nº aplicaciones = 150
Coste por uso =4,20/150=0,03€ 10 minutos 2,78
Coste reprocesado =45€ (recipiente)* 0,05 (espacio bol) =2,25€
Coste empaquetado = 0,50€
Tiempo preparación enfermera
1,49
(Salario = 1785€/mes)

Posibilidad de infección cruzadas ????? ?????

Coste Total técnica tradicional con povidona yodada 1 cirugía 6,63 €

Clorhexidina alcohólica en aplicador un solo uso ChloraPrep®
Presentación 26 ml. en envase clínico de 26 unidades
Código EAN Caja: 37613203027381 1 aplicador 7,20 €
Código Nacional: 702330
Precio unitario 4% IVA incluido
COSTE DIFERENCIAL (Técnica tradicional – ChloraPrep®) 1 cirugía 0,57 €

41
17. BIBLIOGRAFÍA:

1. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al.
Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals, 2002. Public
Health Rep 2007;122:160-6.
2. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Annual epidemiological
report on communicable diseases in Europe 2008. Chapter 2 – Healthcare-associated
infections, pp 16–38. Stockholm: ECDC; 2008.
3. Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS).
Surveillance of surgical site infections. Protocol version 9.1. September 2004.
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of
healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals.
Stockholm: ECDC; 2013. Available from:
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-
infectionsantimicrobial-usePPS.pdf.
5. Awad SS. Adherence to surgical care improvement project measures and post-
operative surgical site infections. Surg Infect. 2012 Aug; 13(4):234-7.
6. Smyth ET, Emmerson AM. Surgical site infection surveillance. Journal of Hospital
Infection, 2000;45:173–84. 9.
7. Horan TC, et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January
1986–June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infection
Control and Hospital Epidemiology, 1993;14:73–80.
8. Coello R, et al. Adverse impact of surgical site infections in English hospitals. Journal
of Hospital Infection, 2005;60:93–103.
9. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Report, data summary
from January 1992 through June 2004, issued October 2004. American Journal of
Infection Control, 2004;32:470–85.
10. Leaper DJ, et al. Surgical site infection—a European perspective of incidence and
economic burden. International Wound Journal, 2004;1:247–73.
11. TC Horan, DH Culver, RP Gaynes, WR Jarvis, JR Edwards, CR Reid infecciones
nosocomiales en pacientes quirúrgicos en los Estados Unidos, Enero de 1986 hasta junio
de 1992. Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales del sistema (NNIS) Infect
Control Hosp Epidemiol, 14 (1993), pp. 73 - 80
12. Asensio, A. et al Estudio EPINE-EPPS 2015. Informe Global de España. Sociedad
Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Disponible en:
http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/EPINE%202015%20INFORME%20GLOBAL%2
0DE%20ESPA%C3%91A%20RESUMEN.pdf

42
13. Dimick JB et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from
the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. Journal of the
American College of Surgeons, 2004. 199(4): p. 531–7.
14. Jodra VM, et al. Results of the Spanish national nosocomial infection surveillance
network (VICONOS) for surgery patients from January 1997 through December 2003.
American Journal of Infection Control, 2006;34:134–41.
15. Astagneau P, et al. Morbidity and mortality associated with surgical site infections:
results from the 1997–1999 INCISO surveillance. Journal of Hospital Infection,
2001;48:267–74.
16. Kirkland KB, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable
mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infection Control and
Hospital Epidemiology, 1999;20:725–30.
17. Jenney AW, et al. Cost of surgical site infections following coronary artery bypass
surgery. Australia and New Zealand Journal of Surgery, 2001;71:662–4.
18. Reilly J, et al. Procedure-specific surgical site infection rates and postdischarge
surveillance in Scotland. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006;27:1318–23.
19. Kasatpibal N, et al. Extra charge and extra length of postoperative stay attributable
to surgical site infection in six selected operations. Journal of the Medical Association of
Thailand, 2005;88:1083–91.
20. Dellinger EP, et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections.
American Journal of Surgery, 2005;190:9–15. 20.
21. Gaynes RP, et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992–1998:
the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clinical
Infectious Diseases, 2001; 33 (Suppl 2):S69–77.
22. Martone WJ, Nichols RL. Recognition, prevention, surveillance, and management of
surgical site infections: introduction to the problem and symposium overview. Clinical
Infectious Diseases, 2001;33(Suppl 2): S67–8.
23. McLaws ML, Murphy C, Keogh G. The validity of surgical wound infection as a clinical
indicator in Australia. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1997;67:675–8.
24. European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of
healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals.
Stockholm: ECDC; 2013
25. Alonso-Isa M et al. Infecciones de herida quirúrgica en urología. Análisis, factores de
riesgo y microorganismos asociados. Actas Uro Esp.2017;41 (2):109-116
26. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site
infections and prevention indicators in European hospitals - HAI-Net SSI protocol,
version 2.2. Stockholm: ECDC; 2017.
27. Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky WR. Manual on control of infection in
surgical patients (2nd ed.) Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1984. Citado por: European

43
Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections and
prevention indicators in European hospitals - HAI-NetSSI protocol, version 2.2.
Stockholm: ECDC; 2017. Disponible en:
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/HAI-Net-SSI-protocol-v2.2.pdf
28. European Centre for Disease Prevention and Control. Estudio EPINE-EPPS 2017:
“EPINE-Point prevalence survey of heathcare-associated infections and antimicrobial
use in acute care hospitals, ECDC, 2016-2017”.
29. Li X, Nylander W, Smith T, Han S, Gunnar W. Risk Factors and Predictive Model
Development of Thirty-Day Post-Operative Surgical Site Infection in the Veterans
Administration Surgical Population. Surg Infect (Larchmt). 2018 Apr;19(3):278-285. doi:
10.1089/sur.2017.283. Epub 2018 Feb 1.
30. Haley RW, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple
multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. American Journal
of Epidemiology, 1985;121:206–15.
31. Centers for Disease Control and Prevention. Surgical Site Infection (SSI) Event. 2017.
Available from:
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf
32. Gaynes RP. Surgical Site Infections and the NNIS SSI Risk Index: room for
improvement. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(3):184-5.
33. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of
Surgical Site Infection, 1999. Am J Infect Control 1999; 27:97-134. Available from:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf
34. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary
from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Available from:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nnis/2004NNISreport.pdf
35. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wound class,
operative procedure and patient risk index. Am J Med 1991;91(suppl 3B):152S-7S.
36. Altemeier WA, Burke JF, Pruitt BA, Sandusky WR. Manual on control of infection in
surgical patients (2nd ed.) Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1984.
37. American Society of Anesthesiologists. ASA physical status classification system.
2014. Available from:
http://www.asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/standardsguideline
s/asa-physical-statusclassification-system.pdf
38. Castella A, et al. Surgical site infection surveillance: analysis of adherence to
recommendations for routine infection control practices. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 2006;27:835–40.
39. Delgado-Rodriguez M, et al. Efficacy of surveillance in nosocomial infection control
in a surgical service. American Journal of Infection Control, 2001;29:289–94.
40. Haley RW. The scientific basis for using surveillance and risk factor data to reduce
nosocomial infection rates. Journal of Hospital Infection, 1995;30(Suppl):3–14.

44
41. Reilly JS. The effect of surveillance on surgical wound infection rates. Journal of
Tissue Viability, 1999;9:57–60.
42. Kasatpibal N, et al. Impact of surgeon-specific feedback on surgical site infection
rates in Thailand. Journal of Hospital Infection, 2006;63:148–55.
43. Haley RW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in
preventing nosocomial infections in US hospitals. American Journal of Epidemiology,
1985;121:182–205.
44. McConkey SJ, et al. Results of a comprehensive infection control program for
reducing surgical-site infections in coronary artery bypass surgery. Infection Control and
Hospital Epidemiology, 1999;20:533–8.
45. Reilly JS, Baird D, Hill R. The importance of definitions and methods in surgical wound
infection audit. Journal of Hospital Infection, 2001;47:64–6.
46. Schneeberger PM, et al. Surveillance as a starting point to reduce surgical-site
infection rates in elective orthopaedic surgery. Journal of Hospital Infection,
2002;51:179–84.
47. Starling CE, Couto BR, Pinheiro SM. Applying the Centers for Disease Control and
Prevention and National Nosocomial Surveillance system methods in Brazilian hospitals.
American Journal of Infection Control, 1997;25:303–11.
48. Wilson AP, et al. Repeatability of asepsis wound scoring method. Lancet,
1986;i:1208–9.
49. Velasco E, et al. Risk factors for infectious complications after abdominal surgery for
malignant disease. American Journal of Infection Control, 1996;24:1–6.
50. Hunter JG, Padilla M, Cooper-Vastola S. Late Clostridium perfringens breast implant
infection after dental treatment. Annals of Plastic Surgery, 1996;36:309–12.
51. Stuesse DC, Robinson JH, Durzinsky DS. A late sternal wound infection caused by
hematogenous spread of bacteria. Chest, 1995;108:1742–3.
52. Perl TM, Golub JE. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial
infection rates: treating S. aureus nasal carriage. Annals of Pharmacotherapy, 1998;
32:S7–16.
53. Kluytmans JA, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus as a major risk factor
for wound infections after cardiac surgery. Journal of Infectious Disease, 1995;171:2169.
54. Kluytmans JA, et al. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by
elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 1996;17:780–5.
55. Moller AM, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative
complications: a randomised clinical trial. Lancet, 2002;359:114–7.
56. Barber GR, et al. Direct observations of surgical wound infections at a comprehensive
cancer center. Archives of Surgery, 1995;130:1042–7.

45
57. He GW, et al. Risk factors for operative mortality and sternal wound infection in
bilateral internal mammary artery grafting. Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 1994;107:196– 202.
58. Kaye KS, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. Journal
of Infectious Disease, 2005;191:1056–62.
59. Weber TR. A prospective analysis of factors influencing outcome after fundoplication.
Journal of Pediatric Surgery, 1995;30:1061– 4.
60. Lee JT. Operative complications and quality improvement. American Journal of
Surgery, 1996;171:545–7.
61. Manian FA, Meyer L. Surgical-site infection rates in patients who undergo elective
surgery on the same day as their hospital admission. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 1998;19:17–22.
62. Paulson DS. Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower
wash. American Journal of Infection Control, 1993;21:205–9.
63. Seal LA, Paul-Cheadle D. A systems approach to preoperative surgical patient skin
preparation. American Journal of Infection Control, 2004;32:57–62.
64. Hardin WD, Nichols RL. Handwashing and patient skin preparation. In: Malangoni
MA, ed. Critical issues in operating room management. Philadelphia, Lippincott-Raven,
1997:133– 149.
65. Association of Operating Room Nurses. Recommended practices for skin preparation
of patients. AORN Journal, 1996;64:813–6.
66. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings.
American Journal of Infection Control, 1995;23:251–69.
67. Lynch W, et al. Cost–effectiveness analysis of the use of chlorhexidine detergent in
preoperative whole-body disinfection in wound infection prophylaxis. Journal of
Hospital Infection, 1992;21:179–91.
68. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical
wound infections after clean surgery. Cochrane Database Systematic Review,
2004:CD003949.
69. World Health Organization. 2009. “WHO guidelines for safe surgery- safe surgery
saves lives”. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44185/1/9789241598552_eng.pdf.
70. Roth RR, James W. Mycrobiology of the skin: resident flora, ecology infection,
American Academy of Dermatology 1989; 20(3):387-382
71. Florman, et al. Am Journ of Inf Diseases 3 (1):51-61,2007.
72. American Journal of Infection Control. 2004;32(8):470. System NNIS. National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January
1992 through June 2004, issued October 2004.

46
73. Giacometti A, Cirioni O, Schimizzi A, Del Prete M, Barchiesi F, Díerrico M, et al.
Epidemiology and microbiology of surgical wound infections. Journal of Clinical
Microbiology. 2000;38(2):918-22.
74. Edmiston Jr CE, McBain AJ, Roberts C, Leaper D. Clinical and microbiological aspects
of biofilm-associated surgical site infections. Biofilm-Based Healthcare- Associated
Infections: Springer; 2015. p. 47-67.
75. European Chemicals Agency, Guidance on the BPR: Volume II Efficacy - Assessment
and Evaluation (Parts B+C). 2017
76. Directive 2001/83/EC concerning Medicinal Products For Human Use:

https://circabc.europa.eu/sd/a/51ca9945-167d-411f-9763-92e634af9e1c/Biocides-
2002-01%20-%20Borderline%20with%20
77. Arévalo JM, Arribas JL, Calbo L, Hernández M' J, Lizán M, Herrruzo R. Guía del grupo
de trabajo sobre desinfectantes y antisépticos. Revisión 1998. Medicina Preventiva 1998;
4 (2): 38-43.
78. De Vries JH, van Dorp WT, van Barneveld PWC. A randomized trial of alcohol 70%
versus alcoholic iodine 2% in skin disinfection before insertion of peripheral infusion
catheters. J Hosp Infect 1997; 36: 317-20.
79. Graham M. Frequency and duration of handwashing in an intensive care unit. Am J
Infect Control 1990; 18: 77-81.
80. Fendler EJ, Dolan MJ, Hammond BS, Williams RA. Effects of topical alcohol gel use
on human skin. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 103. 81. Crabtree TD, Pelletier
SJ, Pruett TL. Surgical antisepsis. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and
preservation. 5dh ed. Philadelphia, ‘PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 919-34.
82. Hingst V, Juditzki Y, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand
disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect
1992; 20: 79-86.
83. Babb JR, Davies JG, Ayliffe GAJ. A test procedure for evaluating surgical hand
disinfection. J Hosp Infect 1991; 18 (suppl B): 41-9.
84. Hobson DW, Woller W, Anderson L, Guthery E. Development and evaluation of a
new alcohol-based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial
characteristics and brushless application. Am J Infect Control 1998; 26: 507-12.
85. Pereira LJ, Lee GM, Wade KJ. An evaluation of five protocols for surgical handwashing
in relation to skin condition and microbial counts. J Hosp Infect 1997; 36: 49-65.
86. Herruzo-Cabrera R, Vizcaíno-Alcaide MJ, Fdez-Aciñero MJ. Usefulness of alcohol
solution of N-duopropenide for the surgical antisepsis of the hands compared with
handwashing with Iodine-Povidone and Chlorhexidine: clinical essay. J Sur Res 2000; 94:
6-12.

47
87. Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ,
Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. Chlorhexidine-Alcohol versus
Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):18-26
88. Noorani A, Rabey N, Walsh SR, Davies RJ. Systematic review and metaanalysis of
preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine, in clean-contamined
surgery. Brit J Surg 2010; 97: 1614-1620.
89. Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-
analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis.
PLoS One. 2012; 7(9):e44277
90. Hannan M, Higgings A. The Combined Impact of Surgical Team Education and
Chlorhexidine 2% Alcohol on the Reduction of Surgical Site Infection following Cardiac
Surgery Surgical Infections 2015
91. Casey A. A comparison of the efficacy of 70% v/v isopropyl alcohol with either 0.5%
w/v or 2% w/v chlorhexidine gluconate for skin preparation before harvest of the long
saphenous vein used in coronary artery bypass grafting Ame Jour of Infect
2015;43(8):816-820
92. G.Tuuli, A Randomized Trial Comparing Skin Antiseptic Agents at Cesarean Delivery
N Engl J Med 2016; 374:647-55
93. Welk et alt. The impact of teaching on the duration of common urological operations.
2016; 10(5-6): 172-8
94. Sabaté S, et al. Anesthesia for urological surgery in a European region with 6. million
inhabitants (Catalonia, Spain). Journal of Clinical Anesthesia 2009; 21: 30-37.
95. Widmer AF, Frei R. Decontamination, disinfection, sterilization. In: Murray PR, et al.,
eds. Manual of clinical microbiology. Washington DC, ASM Press, 2007:138–164.
96. Garibaldi RA, et al. The impact of preoperative skin disinfection on preventing
intraoperative wound contamination. Infection Control and Hospital Epidemiology,
1988;9:109–13.
97. Tentative final monograph for health-care antiseptic drug products. Federal Register,
1994;59: 31401–52.
98. von Eiff C, et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia.
Study Group. New England Journal of Medicine, 2001;344:11–6.
99. Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, Miller HJ,
Awad SS, Crosby CT, Mosier MC, Alsharif A, Berger DH. Chlorhexidine-Alcohol versus
Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):18-26
100. Privitera GP, Costa AL, Brusaferro S, Chirletti P, Crosasso P, Massimetti G, et al. Skin
antisepsis with chlorhexidine versus iodine for the prevention of surgical site infection:
A systematic review and meta-analysis. AJIC 2017; 45: 180-189

48
101. Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, Talbot T, Rice TW, Bernard GR et al.
Chlorhexidine bathing and healthcare-associated infections: a randomized clinical trial.
JAMA 2015; 313: 369-378.
102. Herruzo R, VizcaÌno MJ, de la Cruz JJ. Informe de valoración de ChloraPrep. 2017.
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Disponible en:
http://www.sempsph.com/es/noticias/118072. html
103. Servicio Cántabro de Salud. Preparación del Campo quirúrgico y área
prequirúrgica en Urología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio de
Urología: Servicio de Medicina Preventiva y Seguridad del Paciente. Julio 2015.
Disponible en:
http://www.humv.es/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=1887
104. Navarro JF. Taller de Coordinadores de IQZ: 5 Medidas preventivas del proyecto
infección Quirúrgico Pero. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General
Universitario de Elche. 2017
105. Ficha técnica. ChloraPrep® Incoloro 20 mg/ml + 0,70 ml/ml solución cutánea.
ChloraPrep® Anaranjado 20 mg/ml + 0,70 ml/ml solución cutánea.
106. R. Herruzo, M.J. Vizcaino, J.J. de la Cruz. INFORME DE VALORACIÓN DE
CHLORAPREP®. Departamento de Medicina preventiva, Salud Pública y Microbiología de
UAM. La SEMPSPH.
107. National Clinical Guideline Centre (UK). Infection: Prevention and Control of
Healthcare Associated Infections in Primary and Community Care: Partial Update of NICE
Clinical Guideline 2. London: Royal College of Physicians (UK); 2012 Mar. (NICE Clinical
Guidelines, No. 139.) 10, Long term urinary catheters.
108. Basak T, Uzun S. Comparison of 2 techniques used to obtain sterile urine specimens
from urethral catheters. Clin Nurse Spec. 2013 Jul-Aug;27(4):194-197.DOI
10.1097/NUR.0b013e3182955756
109. Stickler DJ. Clinical complications of urinary catheters caused by crystalline biofilms:
something needs to be done. J Intern Med. 2014 Aug;276(2):120-129. Disponible en:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joim.12220/epdf.
110. Woodward S. Catheter valves: a welcome alternative to leg bags. Br J Nurs. 2013
Jun 13-26; 22(11):650, 652-4.DOI 10.12968/bjon.2013.22.11.650
111. Mohamed O, Vidalc E, Lama C, Barros C. Actualización del documento de consenso
sobre infecciones del tracto urinario. Avances en enfermedades infecciosas [Revista en
Internet]. 2012 13(1):2-36. Disponible en:
http://www.samfyc.es/pdf/GdTenfinf/201208.pdf.
112. Márquez Rivero PA, Álvarez Pacheco I, Márquez Rivero A. Evidence-based protocol
on the urinary catheter cares in intensive care units. Enferm Intensiva. 2012 ;23(4):171-
178. Disponible en:
http://www.elsevier.es/en-revistaenfermeriaintensiva-142-articulo-evidence-based-
protocol-on-the-urinary-cathetercares90165547

49
113. Menéndez González L, González Sánchez GM. Cuidados del catéter urinario
basados en la evidencia científica de Atención Primaria. RqR Enfermería Comunitaria
(Revista SEAPA). 2016 Febrero; 4(1):28-45.
114. JBI. Manejo de la sondas vesical permanentes de corta duración para la prevención
de las infecciones del tracto urinario. BestPractice Instituto Joanna Briggs. 2010
14(12):1-4. Disponible en:
http://www.evidenciaencuidados.es/BPIS/PDF/2010_14_12_BestPrac.pdf
115. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention
of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infection Control. 2010;31(04):319-
320.DOI 10.1002/14651858.CD001321.pub4
116. Lusardi G, Lipp A, Shaw C. Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder
drainage in adults. Cochrane Data base Syst Rev. 2013 Jul 3;7:CD005428.
117. Geng V, Cobussen-Boekhorst H, Farrell J, Gea-Sánchez M, Pearce I, Schwennesen T,
et al. Evidence-based guidelines for best practice in urological health care
catheterization in dwelling catheters in adults: urethral and suprapubic. EAU guidelines
office 2012. Disponible en:
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36631
118. Toward Optimized Practice. Diagnosis and management of urinary tract infection
in longterm care facilities. Clinical Practice Guideline January. 2015. Disponible en:
http://www.topalbertadoctors.org/download/401/urinary_tract_infection_guideline.p
df
119. Abasolo I, Arrieta R, Gómez Y, Múgica A, Rezola B, Sarasola JC, et al. Protocolo de
sondaje vesical uso, inserción, mantenimiento y retirada. Hospital universitario Donostia
2014. Disponible en:
http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/DUE/Protocolos/Tecnicas/SONDAJE%20
VESICAL OCTUBRE2014.pdf
120. Siriwan Srisang & Norased Nasongkla (2019) Spray coating of foley urinary catheter
by chlorhexidine-loadedpoly (ε-caprolactone) nanospheres: effect of lyoprotectants,
characteristics, and antibacterial activity evaluation, Pharmaceutical Development and
Technology, 24:4, 402-409, DOI:10.1080/10837450.2018.1502317
121. Fisher LE, Hook AL, Ashraf W, Yousef A, Barrett DA, Scurr DJ, Chen X, Smith EF, Fay
M, Parmenter CDJ, et al. 2015. Biomaterial modification of urinary catheters with
antimicrobials to give long-term broadspectrum antibiofilm activity. J Control Rel.
202:57–64. Fonte P, Reis S
122. Raman N, Lee M-R, Palecek SP, Lynn DM. 2014. Polymer multilayers loaded with
antifungal b-peptides kill planktonic Candida albicans and reduce formation of fungal
biofilms on the surfaces of flexible catheter tubes. J Control Rel. 191:54–62.
123. Thallinger B, Argirova M, Lesseva M, Ludwig R, Sygmund C, Schlick A, Nyanhongo
GS, Guebitz GM. 2014. Preventing microbial colonisation of catheters: antimicrobial and
antibiofilm activities of cellobiose dehydrogenase. Int J Antimicrob Agents. 44:402–408

50
124. Jordan RP, Malic S, Waters MGJ, Stickler DJ, Williams DW. 2015. Development of
an antimicrobial urinary catheter to inhibit urinary catheter encrustation. Microbiol
Discov. 3:1. 125. Li X, Li P, Saravanan R, Basu A, Mishra B, Lim SH, Su X, Tambyah PA,
Leong SSJ. 2014. Antimicrobial functionalization of silicone surfaces with engineered
short peptides having broad spectrum antimicrobial and salt-resistant properties. Acta
Biomaterialia. 10:258–266.
126. Phuengkham H, Nasongkla N. 2015. Development of antibacterial coating on
silicone surface via chlorhexidine-loaded nanospheres. J Mater Scie: Mater Med. 26:111.
127. Best M, Neuhauser D. Ignaz Semmelweis and the birth of infection control. Qual
Saf Health Care. 2004;13(3):233-234.
128. Lister J. Antiseptic principle in the practice of surgery. BMJ. 1967; 2(5543):9-12.
129. Global guidelines on the prevention of surgical site infection OMS 2016
Disponible en https://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/
130. Surgical SIte infection. Prevention and treatment NICE Guideline 2017. Disponible
en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/documents/draftguideline
131. Qin Lui Mehigan. The Effects of Surgical Hand Scrubbing Protocols on Skin Integrity
and Surgical Site Infection Rates: A Systematic ReviewAORN Journal
132. Grayson ML. Low rates of cutaneous adverse reactions to alcoholbased hand
hygiene solution during prolonged use in a large teaching hospital. Antimicrob Agents
Chemother. 2005;49(10): 4404-4405.
133. Gruendemann BJ, Bjerke NB. Is it time for brushless scrubbing with an alcoholbased
agent? AORN J. 2001; 74(6):859-873
134. Fitzgerald K A, Davis A, Russell AD. Uptake of 14C-chlorhexidine diacetate to E. coli
and P. aeruginosa and its release by azolectin. FEMS Microbiol Lett 1989; 60: 327-32.
135. Hiom SJ, Furr JR, Russell AD, Dickinson JR. Effects of chlorhexidine diacetate on C
albicans, C glabrata and S cerevisae. J Appl Bacteriol 1992; 72: 335-40.
136. Traynor K. ICU infection-prevention efforts could be better, study finds. Am J Health
Syst Pharm. 2014 Mar 15;71(6):444, 446.
137. Nazarko L. Catheter-associated bladder pain: it is not always infection. Br J
Community Nurs. 2014 Jan;19(1):6, 8-11.DOI 10.12968/bjcn.2014.19.1.6
138. UK Royal College of Surgeons and UK Medicines and Healthcare Products
Regulatory Agency. “Joint RCS/MHRA. Statement on use of Topical Chlorhexidine for
Skin Preparation Prior to Surgery. Disponible en:
https://www.rcseng.ac.uk/about-the-rcs/government-relations-andconsultation/joint-
rcs-mhra-statement-on-use-of-tropical-chlorhexidine-for-skin-prep/
139. Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR).
(2009). “Assessment of the Antibiotic Resistance Effects of Biocides”. Disponible en:
http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_021.pdf

51
140. Directive (EU) 2019/130 amending Directive 2004/37/EC on the protection of
workers from the risks related to exposure to carcinogens or mutagens at work.
Disponible en:
https://www.europeansources.info/record/directive-eu-2019-130-amending-directive-
2004-37-ec-on-the-protection-of-workers-from-the-risks-related-to-exposure-to-
carcinogens-or-mutagens-at-work/
141. European Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and
Inclusion. 2011. “Occupational health and safety risks in the healthcare sector”.
Disponible en:
http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=7167&langId=en
142. Surgical site infections: preSurgical site infections: prevention andention
andtreatmenttreatmentNICE guidelinePublished: 11 April
2019nice.org.uk/guidance/ng125
143. Privitera GP et al. Skin antisepsis with chlorhexidine versus iodine for the
prevention of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Am J Infect
Control. 2017 Feb 1;45(2):180-189. doi: 10.1016/j.ajic.2016.09.017. Epub 2016 Nov 9.
144. Herruzo Cabrera R et al. Antisepsia de la piel previa a la cirugía y a la inserción de
catéteres: preguntas y respuestas. Documento de Consenso de la SEMPSPH Revista
Española de Medicina Preventiva y Salud Pública. Vol. XXII, Nº 3, Año 2017
145. McDonald CP at al. Evaluation of donor arm disinfection techniques. Vox Sanguinis;
(2001) 80,135–141

52